Estándares Internacionales en Cirugía Laparoscópica

Colo-rectal.

Carlos E. Martínez JaramilloHospital Militar Central. Bogotá. D.C.

Universidad Militar Nueva Granada. Clínica Nueva.

Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal

Factible y segura :Primera Colectomía……1991.

Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 144 – 50.

Aspectos que se deben Estandarizar

- Adecuación de Salas Qx, equipos y materiales.

- Cirujano Adecuadamente entrenado.

- Selección de pacientes.

- Técnicas quirúrgicas.

- Evaluar resultados a corto y largo plazo.

Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal

BENEFICIOS: - Menor Morbilidad.- Menor Dolor.- Rápida Recuperación.- Menor Hospitalización.- Menor Inmunosupresión

Lacy A. Ann Oncol 2005; 16: 88 - 92. Motson RW. Br J Sur 2005; 92: 519 - 520.

Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal

- Reducción Mortalidad Peri-Operatoria.- Resultados Oncológicos ( Sobrevida,

Recurrencia ).- Costos.- Calidad de Vida- Mejores resultados estéticos.

Inomata M, Yasuda K, Oita University, Japon.Jpn J Clin Oncol 2009: 39 (8) ; 471 – 477.

Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal

INDICACIONES:

Pólipos*Enf. Diverticular **Enf. Inflamatoria Intestinal ***Prolapso Rectal ****HemangiomasCáncer de Colon ?. Cáncer de Recto ?.

* Joo Js. Wexner SD. Sur Endosc 1998; 12: 1341 – 4. ** Liberman MA, Rosenthal R. Surg Endosc 1996; 10: 15 – 18 . *** Young-Fadok , Cabanela RL. Surg Endosc 2001; 15: 450 – 454. **** Tomita H, Milsom JW. World J Surg 1999; 23: 397 – 405.

Procto-Colectomía TotalReservorio Ileal J.

Anastomosis Ileo-analIleostomía.

Colitis Ulcerativa. Proctocolectomía total y reservorio Ileal tipo J.Zoraida Suaresz.

Procto-colectomía totalReservorio Ileal J.

Anastomosis Ileo-Anal-Ileostomía temporal.

Poliposis Adenomatosa Familiar.Catalina Jaramillo Mejia.

Hemangioma Cavernoso de Recto.

Resección Ultra baja de recto y sigmoides.

Ileostomía temporal.

Hemangioma Cavernosode Recto.Yesica Campos.

Hemangioma Cavernoso de Recto

Cirugía Laparoscópica Oncológica Colo-Rectal

Japan Society of Endoscopic Surgery. J Jpn Soc Endosc Surg 2006; 5: 527 – 628.

Inomata M, Yasuda K, Oita University, Japon. Jpn J Clin Oncol 2009: 39 (8) ; 471 – 477.

Hasta el 2007 en Japon ……….. 43.000 Cirugías Laparascopicas Colo-Rec.En el 2007: 9.000 casos ……….65% fuerón Canceres Avanzados.

Cirugía Colo-RectalLaparoscópica Vs Cx. Abierta

Resultados a CORTO PLAZO

Resultados a LARGO PLAZO

Cirugía Colo- Rectal.Laparoscópica Vs Cx. Abierta

Resultados a CORTO PLAZO:- Filtraciones anastomóticas- Reintervenciones- Complicaciones de la Herida.- Pérdida de Sangre- Dolor Post-Operatorio- Tránsito Intestinal más temprano y Tolerancia de la dieta.- Estancia Hospitalaria.- Tiempo de reanimación en UCI.- Mortalidad.

Row D. Weiser M. Memorial Sloan-Ketering Cancer Center.Cancer Control. January 2010; 17: 16 - 24.

Cirugía Colo- Rectal.Laparoscópica Vs Cx. Abierta

Resultados a LARGO PLAZO:

- Menor Cicatriz Quirúrgica.- Calidad de Vida.

Row D. Weiser M. Memorial Sloan-Ketering Cancer Center.Cancer Control. January 2010; 17: 16 - 24.

Cirugía Colo- Rectal.Laparoscópica Vs Cx. Abierta.

Es Adecuada en Cáncer de Colon y Recto ?. Resultados Oncológicos a CORTO PLAZO:

- Número de Ganglios Linfáticos resecados.- Margen de sección Circunferencial o radial.- Margen de sección Distal o Proximal.- Escisión completa del meso-recto ( TME ).

Row D. Weiser M. Memorial Sloan-Ketering Cancer Center.Cancer Control. January 2010; 17: 16 - 24.

Cirugía Colo- Rectal.Laparoscópica Vs Cx. Abierta.

Resultados Oncológicos a LARGO PLAZO: ?

- Recurrencia en los puertos ?- Recurrencias ( Local y sistémica ).- Sobrevida a 5 años.- Sobrevida libre de enfermedad.- Mortalidad general, mortalidad por tumor.

Qué Estadios se deben operar por laparoscopia ?

Row D. Weiser M. Memorial Sloan-Ketering Cancer Center.Cancer Control. January 2010; 17: 16 - 24.

BASE DE DATOS CIRUGIA LAPAROSCÓPICA COLO-RECTAL

SERVICIO DE COLOPROCTOLOGIAHospital Militar Central.

Clínica Nueva.2005 - 2010

BASE DE DATOS CIRUGIA LAPAROSCÓPICA COLORECTAL

• Recolección de datos desde 2005 - 2010.

• Tutor asistió a 24 cirugías

• 131 pacientes incluidos

• Hospital Militar Central, Clínica Nueva, Clínica de la Policía, Fundación Cardio-infantil, Clínica de Marly, Hospital San José Infantil.

BASE DE DATOS CIRUGIA LAPAROSCÓPICA COLORECTAL

TERMINOLOGIA• Colectomía derecha: Ciego más ascendente sin ángulo hepático,

sección rama derecha de la cólica media.• Colectomía derecha ampliada: Sección de la cólica media a nivel

de la raíz.

• Resección anterior: Alta: En el promontorio o un poco pordebajo, sin abrir el fondo de saco peritoneal ( 18 -12 cm. delborde anal ).Baja: A nivel del repliegue peritoneal ( 6 a 11 cm. del bordeanal ). Ultra baja: A nivel de músculos elevadoresdel ano ( 1 – 5 cm. del borde anal ).

BASE DE DATOS CIRUGIA LAPARÓSCOPICA COLORECTAL

Género

Mujeres 64 49%Hombres 67 51%

RANGO DE EDAD

18 a 87 años (Promedio 63 años)

Patología Benigna 22 18%

PatologíaMaligna 102 82%

Patologías Benignas PATOLOGIA N

Plastrón apendicular 2

Vólvulos del sigmoides 7

Enfermedad Diverticular 6

Prolapso rectal 4

Síndrome adherencial 1

Hemangioma Recto 1

Colitis Ulcerativa 1

Patología : Cáncer de Recto

Cáncer Segmento n %

Recto n = 36 35 %

Superior 17 44 %

Medio 16 43 %

Inferior 3 13 %

PATOLOGIA: Cáncer de ColonCÁNCER n %

COLON n = 66 65 %

ASCENDENTE 32 48 %

TRASVERSO 6 9 %

DESCENDENTE 2 3 %

ANGULO ESPLENICO 4 6 %

ANGULO HEPATICO 8 12 %

SIGMOIDES 14 22 %

CONVERSION

TASA DE CONVERSION

n: 17 13 %

LESIONES / ADHERENCIAS

3 Casos 18 %

DOS CASOS DE SINDROME ADHERENCIAL Y UN CASO DE LESION VISCERA HUECA.

CONVERSION

TASA DE CONVERSION

n: 17 13 %

DIFICULTAD TECNICA 12 Casos 71 %

DIFICULTAD TECNICA: DIFICULTAD EN ANGULO ESPLENICO, URETER MUY DELGADO, MASA TUMORAL GRANDE, OBESIDAD MORBIDA, CUALQUIER DIFICULTAD TECNICA QUE IMPIDA EL ABORDAJE LAPAROSCOPICO

CONVERSION

TASA DE CONVERSION

n: 17 13 %

FALLA EN INSTRUMENTAL O EQUIPO

2 Casos 11 %

FALLA INSTRUMENTAL Y/O EQUIPO: INSTRUMENTOS CORTOS EN PACIENTES OBESOS, FALLAS EN EQUIPOS EN GENERAL.

PROCEDIMIENTOS vs Tiempo QxCIRUGÍA TIEMPO PROMEDIO (MINUTOS)

APENDICECTOMIA 40

BIOPSIA DE EPIPLON Y PERITONEO 50

COLECTOMIA DERECHA 142

COLECTOMIA DERECHA AMPLIADA 158

COLECTOMIA IZQUIERDA 265

COLECTOMIA IZQUIERDA AMPLIADA 180

COLECTOMIA SUBTOTAL 300

COLECTOMIA TRASVERSO 210

PROCEDIMIENTOS vs Tiempo Qx.

CIRUGIA TIEMPO PROMEDIO (MINUTOS)

PROCTOCOLECTOMIA TOTAL CON BOLSA ILEAL EN J CON ILEOSTOMIA DE PROTECCION 345

RECTOPEXIA 180

RESECCION ANTERIOR ALTA O PROCTOSIGMOIDECTOMIA 222

RESECCION ANTERIOR BAJA DE RECTO 240

RESECCION ANTERIOR ULTRABAJA DE RECTO CON ILEOSTOMIA 360

SIGMOIDECTOMIA 107

NEOADYUVANCIA n %

CANCER DE RECTO 14 82%

CANCER UNION RECTOSIGMOIDEA 2 11,7%

CANCER DE COLON 1 6%

ASA n %1 54 43%2 53 42%3 17 13%

Coomorbilidad y riesgo quirúrgico

Sangrado Quirúrgico

SANGRADO PROMEDIO RANGO VOLUMEN DE SANGRADO

186 cc. 5 cc. a 1000 cc.

PROMEDIO DE DIAS DE INICIO DIETA 3 DIAS

PROMEDIO DIAS DE HOSPITALIZACION 6 DIAS

Evaluar los Procedimientos

- Número de casos por año. ( Idealmente 4 a 6 casos por mes )

- Tiempo quirúrgico del procedimientoEjc: Colectomía derecha 1:15 – 1:30 hs

Sigmoidectomìa 1:30 – 2:00 hs.- Morbilidad y Mortalidad quirúrgica por el

procedimiento.- Estancia Hospitalaria.

Dr Peter Geis

La Cirugía Colo-rectalEs de las cirugías laparoscópicas

más complejas.

Se trabaja en 2 a 4 cuadrantes.

Habilidades y Destrezas

- Selección y Colocación de trócares- Selección y utilización de los Lentes- Manejo de la cámara, fuente de luz.- Manejo del Neumoinsuflador y presión intra-

abdominal- Ubicación de los monitores.- Adecuada mesa quirúrgica, colocación y

fijación del paciente.

CONTROL VASCULAR

- Armónico ( Ultrasonido ).- EnSeal ( Bipolar ) 5 mm. Johnson.

- Ligasure ( Bipolar ) 5 mm., 10 mm.- Endograpadoras vasculares.- Hemoclips.- Anudado intra y extracorpóreo.

Localizar y estadificar el tumor.

- Colonoscopia: Tamaño y localización del T.

- Estadificar el tumor con TAC Abdominalcontrastado ( Adherencia a órganos vecinos, Tamaño del T, Adenomegalias ).

-Tener un Rx. Colon por Enema previo ayuda a conocer la anatomía del colon y su longitud.

- Tatuar el tumor con tinta china ( excepto el ciego ).

- Tatuar la Cicatriz : - tumores de recto post-neoadyuvancia con respuestas macroscópicas cercanas al 100%; - Pólipos malignos resecados por colonoscopia.

Tatuaje del sitio del tumor

Ca Sincrónico de Recto y Sigmoide

Resección anterior baja de recto y sigmoides.

Tumor sincrónicoLuis E Robles

Tumor sincrónico de Recto y Sigmoides.Luis E. Robles.

Helena Salas Rosado.

Helena Salaz Rosado.

Ca de recto Post-NeoAdyuvancia

Ca Recto Post Neoadyuvancia.

Ca Recto Post-NeoadyuvanciaOscar Navarro.

Ca Recto Post-Neoadyuvancia.Oscar Navarro

Sitio de Resección de un Pólipo Maligno.

Sitio de Resección de Pólipo Maligno.Gabriel Turbay

Sitio de Resección de Pólipo MalignoGabriel Turbay

- Proteger le herida de extracción de la pieza quirúrgica.

- Lavar la Herida y los puertos con Iodopovidona.

Cirugía Laparoscopica Colo-Rectal

Srocchi L, Nelson H. Arch Surg. 2000; 135: 948 – 958. Lacy AM, Garcia Valdecasas. Sur Endosc. 1998; 12: 1039- 1042.* Fleshman J, Nelson H. Ann Surg 2007; 246: 655 - 664.

Recurrencia en los puertos ?

*

Ramiro Rodriguez

Leonor Calderon

Retro-Alimentación Positiva

Una Herramienta Nueva no Garantiza el Éxito.Debe ser adecuadamente empleada.Los buenos resultados estimulan el cambio.

Cx LAPAROSCOPICA COLO-RECTAL- QUIENES SE DEBEN ENTRENAR ?

- DONDE SE DEBE HACER esta Cx ?