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Domingo Orozco Beltrán Médico de Familia Centro de Salud Cabo Huertas Coordinador de la Estrategia de abordaje de la Cronicidad. Ministerio de sanidad. España Estrategias para la gestión de la cronicidad en atención primaria
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Domingo Orozco Beltrán
Médico de Familia
Centro de Salud Cabo Huertas
Coordinador de la Estrategia de abordaje de la Cronicidad.
Ministerio de sanidad. España
Estrategias para la gestión de la cronicidad en atención primaria
El caso de Antonio
•75 años•Diabetes mellitus tipo 2•Hipertensión arterial•Dislipemia•Cardiopatía isquémica•EPOC
•2 Hipoglucemiantes• Insulina• Estatina• 2 Hipotensores• Protector gástrico• Antiagregante• Dos Inhaladores
10 MEDICAMENTOS
5 PATOLOGIAS
• 20 visitas a AP• 6 visitas a Especializada• 4 Visitas a urgencias• Dos ingresos hospitalario• UHD tras el ingreso
ATENCION EN 2015
Antonio y El sistema de SaludCentro Salud Hospital
Urgencias
Servicios Sociales
Hospitales de larga estancia
Hospitalización domiciliaria
Oftalmologo
Cardiologo
Endocrino
Neumologo
Médico de familia
Enfermera de familia
Ejemplo de enfermedades crónicas(consulta de un medico de familia)
Número de
casos
Diabetes tipo 2 126
EPOC 64
Hipertensión 416
Asma 39
Dislipemia 420
Cardiopatia Isquem. 95
Insf. Cardiaca 68
Arritmias cardiacas 48
Embolia 18
Tabaquismo 410
Número
de casos
Alteración tiroides 73
Ulcera gast/duod 44
Cáncer de Colon 13
Depresión 133
Tras. Ansiedad 118
Esquizofrenia 23
Alzheimer 34
Sida 3
Colitis Ulc./Chron 10
En un cupo de 1500 pacientes. Diez J, Orozco D. Datos no publicados
Importancia de las Enfermedades Crónicas
80
Gasto sanitario
Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2010.
Observatorio del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
80
Consultas de At. Primaria
60
Ingresos Hospitalarios
75
Pacientes de urgencias
ESTRATEGIA PARAEL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD EN EL SNSMadrid 16 de Octubre de 2012
LÍNEAS ESTRATÉGICAS
• PROMOCIÓN DE LA SALUD
• PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD YLIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD DE CARÁCTERCRÓNICO
• CONTINUIDAD ASISTENCIAL
• REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA
• EQUIDAD EN SALUD E IGUALDAD DE TRATO
• INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN
LÍNEAS ESTRATÉGICAS
• PROMOCIÓN DE LA SALUD
• PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD Y LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD DE CARÁCTERCRÓNICO
• CONTINUIDAD ASISTENCIAL
• Enfermera gestoras de caso o enfermeras de enlace
• Continuador asistencial
• Modulo de historia clínica para cronicidad
• REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA
• Estratificación del riesgo
• Guías de practica clínica. GUIASALUD. Recomendaciones de No Hacer.
• Telemedicina
• Prescripción y dispensación electrónica
• Guías de comorbilidad
• EQUIDAD EN SALUD E IGUALDAD DE TRATO
• Intervención en poblaciones con mayor riesgo de discapacidad o fragilidad
• INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN
• Cultura evaluativa. Aportar nuevas evidencias.
• Indicadores de calidad para la evaluación de la atención a la cronicidad en el SNS
Propuestas para la mejora de la Enfermedad Crónica
IDENTIFICACION DE PACIENTES EN RIESGO
COMUNICACION
El Modelo Kaiser PermanenteNecesidad de nuevos modelos
Tomado de: Plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas de la Comunidad
Valenciana. Líneas de actuación. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Valencia, 2012.
Propuestas para avanzar hacia una atención continua, coordinada e integrada
IDENTIFICACION DE PACIENTES
EN RIESGO
ESCALA FARMAINDEX (CRGs)
CLINICAL RISK GROUPS (CRGs)Farmaindex
CRGs
1633
25
(44)
175
(228)
529
(580)
904
(781)
Fuente: Estrategia de atención al paciente crónico Comunidad Valenciana
Población según nivel de riesgo y gasto farmacéutico anual/paciente
48,6
3,4
22,3
14,5
15,8
28,9
13,2
52,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Poblacion Gasto farmaceutico
Riesgo Bajo
Riesgo Medio
Riesgo Alto
Riesgo Muy Alto
%
COMUNICACION
Propuestas para la mejora de la Enfermedad Crónica
Centro
de Salud
Hospital
Urgencias
La comunicación entre profesionales y
con el paciente
INTEGRACION : HISTORIA UNICA ELECTRONICA
Historia Clínica Única Electrónica
Continuidad Asistencial Atención Primaria y Hospital
Atención PrimariaAsistencia
Hospitalaria
ENFERMERA DE ENLACEDE HOSPITAL
NEUMOLOGO
ENFERMERA DE GESTIONDE ATENCION PRIMARIA
Centro SaludHospital
MEDICO DE FAMILIA
Hosp. domiciliaria
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
para INGRESOS PROGRAMADOS
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
para EL ALTA HOSPITALARIA
ENFERMERA DE ENLACEDE HOSPITAL
NEUMOLOGO
ENFERMERA GESTIONDE ATENCION PRIMARIA
Centro SaludHospital
MEDICO DE FAMILIA
A call for co-responsibility: shifting the healthcare paradigm for diabetes management
A call for co-responsibility: shifting the healthcare paradigm for diabetes management
1
2
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4
5
6
7
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Plan de Auto-cuidado 3.0
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Plan de Auto-cuidado 4.0
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Plan de Auto-cuidado 3.0 (efectividad)
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Plan de Auto-cuidado 4.0 (efectividad)
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Mi Plan de Auto-cuidado
El caso de Antonio
•¿Qué podemos ofrecer a Antonio en 2013?
Detectar en AP precozmente descompensaciones evitables
Vías de ingreso hospitalario mas agiles cuando se precisen
Continuidad asistencial al alta hospitalaria por el equipo AP
Mayor capacitación
Ingresos evitables
AtencionPersonalizada
al ingreso
Atención Personalizada
tras el alta
Mas Autonomía y Calidad de Vida
•¿Qué podemos ofrecer al Sistema de Salud?
Mayor satisfacción del paciente
Menor coste
Conclusiones
Debemos estratificar el riesgo de los pacientes de forma automatizada para mejorar la eficiencia, al adecuar la atención prestada a las necesidades del paciente.
La historia clínica única electrónica es una necesidad que permitirá mejorar la comunicación entre profesionales favoreciendo la seguridad de la atención.
Conclusiones
Para controlar la enfermedad crónica es necesaria la participación y compromiso del paciente.
La corresponsabilidad supone un trabajo conjunto entre profesionales y pacientes:◦ Valoración de la información del paciente y familia
◦ Valoración de la motivación del paciente y familia
◦ Toma de decisiones compartidas
◦ Paciente activo, comprometido y autónomo
¡MUCHAS GRACIAS!
Estrategias para la gestión de la cronicidad en atención primaria
