2 EPI Visión

Estudio de Cargade EnfermedadDra. Marisol Concha • Dra. Xi_na Agllilera '1 cols.

Dra. C. Albala. Dra P. Bed ••••• l. Dra. V. Día ••

Psic. C. Gon •••••• Dra. J. Gonú •••• E.U. A. Gllenoe•••

Dra. M. HorviD. Dra. L Jacllle. Dr. N. Mont8c:inos.

Dra. D. Rap. Sr. J. Salas. Sra. P. 5tev_s.

Demo. A. Pinto. Dr. F. Vio.

Asesores: Dr. R. Lo•• no. Dr. C. Mllrray.

aL

r

x=a

= discapacidad= valor del tiempo vivido a

diferentes edades= edad de inicio de la enfermedad= duración de la discapacidad o el

tiempo perdido por muerteprematura

= tasa de descuento

El entorno en que se desenvuelve el sistema desalud se modifica continuamente por cambiosen loscondicionantes demográficos, económicos,

socialesy geográficos. Estohace necesario implementarprocesos de adaptación de la oferta de servicios a lasnecesidades emergentes. Por otra parte, el conceptode salud cada vez esentendido y analizado desde ópti-casmás integrales, generándose toda una corriente depensamiento que privilegia los logros en calidad de viday no solo en sobrevida.

Estasituación ha generado la necesidad de introdu-cir nuevas perspectivas en los análisis de situación de sa-lud. Para ello. se han desarrollado indicadores que dencuenta del fenómeno de la muerte, pero que tambiénincorporan aspectos relacionados con la funcionalidad yla calidad de la vida. Dentro de estos indicadores se ins-criben los DALYS(Discapacity Adjusted Life Years), quese han traducido como AVISA.

Dentro de este contexto, el Ministerio de Salud lle-vó a cabo un estudio cuantitativo denominado Cargade Enfermedad y un Estudio Cualitativo o de Preferen-ciasSociales. El Estudio de Carga de Enfermedad tienecomo objetivo el determinar los principales problemasde salud de la población chilena en 1993.

El estudio se inició en Marzo de 1995, siendo desa-rrollado por una unidad dependiente del Ministerio deSalud, la que ha contado con la asesoría de la Burdenof Disease Unit de la Universidad de Harvard y con laparticipación de consultores nacionales para el desa-rrollo de temas específicos.

MetodologíaEntre los aspectos relevantes del marco teórico y

metodología están los supuestos técnicos que inclu-ye la medición de los AVISA: 1) Incorporar, hasta don-de sea posible, cualquier consecuencia para la saludque represente una pérdida de bienestar 2) Consi-derar como únicas características personales la edady el sexo, 3) Dar idéntica consideración a idénticasconsecuencias para la salud y 4) Utilizar el tiempocomo la unidad de medida para la carga de la en-fermedad.

El cálculo de los AVISA requiere de la definición decuatro parámetros básicos que se expresan en la si-guiente fórmula:

Duración del tiempo perdido a consecuenciade la muerte prematura: Esel tiempo que las perso-nas dejan de vivir cuando mueren en una edad previaa su esperanza de vida teórica. Secalcula de acuerdo auna tabla de vida estándar basada en los patrones demortalidad del país con mayor esperanza de vida ob-servada en el mundo: tabla de vida modelo West nivel26 (Coaley Demeny), que define una esperanza de vidaal nacer de 82.5 años para las mujeres y de 80 añospara los hombres.

Valor del tiempo vivido a diferentes edades:Los autores asignan un valor distinto al tiempo vividoa distintas edades, basado en los diferentes roles y losgrados de dependencia del individuo en relación conla edad. favoreciendo a las edades productivas. En lamedición de losAVISAse usaron losvalores de 0.16243y 0.04 para Cy P respectivamente.

Medición de los resultados no fatales: Consisteen la valoración del peso de la morbilidad medida entérminos de los años de vida que se pierden a conse-cuencia del padecimiento de una enfermedad y susse-cuelas. Requiere para su estimación del estudio deta-llado de la historia natural de lasenfermedades. infor-mación que seoperacionaliza en un 11 mapa 11 que avan-za desde la aparición del cuadro clínico hacia todas lasformas de discapacidad que cada enfermedad puedeocasionar.

La ponderación de las discapacidades, se realiza enbase a un estimador que permite la comparación de laseveridad de la discapacidad con la muerte. Para ellose utiliza una clasificación ad-hoc, definida por exper-tos, que cataloga lasdiscapacidades en seiscategoríasque representan grados crecientes de severidad. Laponderación varía entre O,ausencia de discapacidad, y1 que representa la muerte que es el grado máximode discapacidad.

Preferencia de tiempo (Tasade Descuento So-cial): La preferencia temporal es un concepto generalde amplia utilización, según el cual las personas prefie-ren los beneficios ahora y no en el futuro. Al aplicar latasa, los beneficios futuros en salud se descuentan ypor lo tanto se tiende a ponderar de una manera másequilibrada los beneficios actuales y futuros. Latasa dedescuento utilizada esdel 3% anual.

EPI Visión 3

Cálculo de los AVISAEl cálculo de los AVISA se realiza para cada enfer-

medad, las que constituyen la unidad de análisis delestudio. En la práctica la medición de los AVISA impli-ca la realización de tres grandes tareas: 1) la construc-ción del listado de enfermedades; 2) la medición de losaños de vida perdidos por muerte prematura y 3) lamedición de losAños de vida perdidos por discapacidad.

Lasenfermedades se clasifican en tres grandes gru-pos:Grupo 1:Transmisibles, Maternas y Perinatales; Gru-po 11: Enfermedades no transmisibles y Grupo 111:Traumatismos y Envenenamientos. Al interior de cadagrupo se define un listado de enfermedades de acuer-do a los siguientes criterios: magnitud, trascendencia,utilización de servicios y costos. El listado así definidocorresponde a las patologías para lascuales se estima-ron losaños de vida perdidos por muerte y discapacidaden Chile (alrededor de 100 enfermedades).

Cálculo de los AVPM: El cálculo se realiza para lasdefunciones agrupadas de acuerdo al listado de enfer-medades, ordenadas en cinco grupos de edad. Paracada grupo secalcula la edad promedio de defunción yla esperanza de vida estándar asociada a esaedad pro-medio. El valor resultante es capturado en la fórmulade los AVISA como L y sufre una ajuste por efecto delos otros parámetros (peso de la edad y tasa de des-cuento).

Calculo de los AVD: Para cada enfermedad incluidaen el listado, sobre la base de los antecedentes presen-tes en la literatura y al juicio de expertos, se realizaronestimaciones sobre: a) incidencia b) remisión, c)letalidad, d) prevalencia y e) severidad. De esta infor-mación se derivan los parámetros que requiere la fór-mula de los AVISA: edad de inicio, duración e inciden-cia de las enfermedades.

ResultadosLos resultados muestran que en Chile durante 1993

se perdieron un total de 1.769.557 AVISA, con una ra-zón de 128,5 AVISA por cada 1000 habitantes (144,7 enhombres y 112,6 en mujeres). El 45% de la pérdida esproducto de las muertes prematuras (AVPM) y el 55%por discapacidad (AVPD).

En todas las edades, los hombres pierden propor-cionalmente más AVISA que las mujeres (razón Hom-bre mujer de 1,25), diferencia que setiende a acentuarcon la edad. La pérdida de AVISA en ambos sexos seconcentra en las edades extremas de la vida.

En los niños y ancianos hay mayor carga por muerteprematura, en las edades medias predomina ladiscapacidad.

LasEnfermedades no Transmisibles (Grupo 11) son laprincipal causa de pérdida de AVISA, con un 73% deltotal, el segundo lugar lo ocupan los Traumatismos yEnvenenamientos (Grupo 111), con un 15% y en últimotérmino están las Enfermedades Infecciosas, Maternasy Perinatales, con un 10% (Grupo 1). Lasenfermedadesmal definidas son responsables del 2% de los AVISA.

En lasmujeres, sin embargo, los traumatismos y violen-ciasocupan el tercer lugar y su magnitud, medida en larazónl1000 hab. escinco vecesmenos que la observadaen los hombres.

La distribución de AVISA entre muerte prematura ydiscapacidad varía en los diferentes grupos de causas;en las enfermedades Infecciosas (grupo 1) y en losTraumatismos (grupo 111) predominan las muertes pre-maturas, en lasenfermedades No Transmisibles (grupo11), en cambio, dos tercios de los AVISA son pordiscapacidad.

Para todas las edades, y en ambos sexos, las enfer-medades No Transmisibles (grupo 11) son la primera cau-sa de pérdida de AVISA; en los niños y ancianos el se-gundo lugar lo ocupan lasenfermedades transmisibles.Los traumatismos y violencias son importantes en loshombres de 15a 44 años yen lasmujeres bajo los cincoaños.

Las principales causas específicas de años perdidospor 1000 habitantes, que indicarían los daños de saludprioritarios, se muestran en la tabla N° 1.

En la tabla se aprecia la preponderancia de las en-fermedades no transmisibles en la carga de enferme-dad, de las quince primeras causassólo dos correspon-den al grupo 1 (enfermedades transmisibles, maternasy perinatales) y una al grupo 111 (traumatismos y violen-cias).

El ordenamiento de las enfermedades que produ-cen mayor carga de enfermedad es claramente dife-rencial por sexo y, para un mismo sexo el perfil de pa-tologías también varía según el grupo de edad. (Ta-blas N°2 y N°3).

En ambos sexos las anomalías congénitas ocupan elprimer lugar; en los hombres la dependencia al alco-hol, los accidentes de tráfico por vehículo a motor y laenfermedad isquémica del corazón le siguen en rele-vancia. Por otra parte, en las mujeres los trastornosdepresivos (MAD) y las enfermedades de la vía biliarson problemas prioritarios de la mujer. Lasinfeccionesrespiratorias agudas bajas, la enfermedad hipertensivay la enfermedad cerebrovasculartienen una importan-cia similar para ambos sexos.

El Estudio de Carga de Enfermedad entrega ade-más las medición de AVISA para grandes grupos deedad, por sexo, de los cuales se presenta una breve sín-tesis:

Población de 0-4 años: En ambos sexos las cuatroprincipales causasde AVISA en orden de magnitud co-inciden: anomalías congénitas, afecciones perinatales,infecciones respiratorias agudas bajas, y sofocación. Lasofocación, el ahogamiento y los accidentes causadospor fuego en ambos sexos son responsables de la altaconcentración del grupo 111 a esta edad. Enambos sexosson relevantes diversos tipos de traumatismos y enve-nenamientosy la epilepsia. Lacarga de enfermedad deeste grupo de edad esmayoritariamente debida a muer-tes prematuras.

Población de 5 a 14 años: El asma bronquial y la

4 EPI Visión

epilepsia constituyen las dos primeras causasde AVISApara los dos sexos. En el hombre, destacan en ordendecreciente otras sicosis, los accidentes de tráfico a ve-hículo motor, la atrisión y los accidentes causados pormaquinaria y la enfermedad hipertensiva. En lasmuje-res,tiene mayor relevancia la enfermedad hipertensiva,las caries dentales y los trastornos depresivos (MAD).La leucemia produce una pérdida de AVISA importan-te en ambos sexos.Por otra parte, es importante desta-car que en la mujer la décima causa de pérdida de AVI-SA la constituye la obesidad, que se considera actual-mente el principal problema de nutrición en nuestropaís. En ambos sexos este grupo de edad es el queexperimenta menor pérdida de AVISA en relación a supoblación.

Población de 15 a 44 años: A diferencia de losotros estratos de edad, en el grupo de 15-44 años seobserva una importante dispersión del ordenamientode los AVISA de acuerdo al sexo. Esasí como en loshombres la primera causa corresponde a dependenciadel alcohol y psicosisalcohólica, con una razón de 13.3AVISA por 1000 hombres. Los43.866 años de vida per-didos por dependencia del alcohol representan el 11.56% del total de AVISA para los hombres de este grupode edad, a diferencia de las mujeres en las cuales estacausa sólo repr~senta el 2.67% del total (6.940 AVISA).En el sexo masculino, cinco de las primeras quince cau-sascorresponden a Traumatismos y Envenenamientos,los que en conjunto representan 23.89% de los AVISA,además de los accidentes de tráfico, dentro de este gru-po son importantes los homicidios y suicidios. Cinco delas quince primeras causas, corresponden a enferme-dades neuropsiquiátricas, que en conjunto represen-tan el 23.6% del total de AVISA. Entre ellas destacan lapsicosis,los trastornos depresivos, el desorden de estréspostraumático, y la dependencia a drogas. Estaúltimarepresenta el 2.24% del total con una razón de 2.54años por 1000 hombres.

Lostrastornos depresivos (MAD) son la primera cau-sade AVISA en las mujeres de 15 a 44 años y represen-tan el 12.34% del total de AVISA, seguida por las en-fermedades de la vía biliar y vesícula (10.36%), el asmabronquial(5.94%) y la enfermedad hipertensiva (5.71%).Lostraumatismos y violencias tienen escasa importan-cia, sólo aparecen los accidentes de tráfico en el lugar15. Destacan las enfermedades neuropsiquiátricas yaparece el cáncer de cuello de útero en el octavo lugar.

Población de 45 a 59 años: Eneste grupo predo-minan fuertemente las enfermedades del grupo 11 enambos sexos. La primera causade AVISA en mujeres esla artrosis y los trastornos de las vías biliares y en loshombres es la cirrosis y la enfermedad isquémica delcorazón. Lascardiovasculares en su conjunto aparecenen lugares importantes en ambos sexos. En la mujerestambién adquieren importancia los cánceres, mientrasen los hombres aún persisten los traumatismos y vio-lencias que tenían una fuerte presencia en el grupo deedad previo.

Población mayor de 60 años: En los mayores de60 el perfil de enfermedades prioritarias esmuy similarpara ambos sexos, al igual que lo que sucede con losmenores de cinco años. Predominan lasenfermedadescrónicas, pero aparece la infección respiratoria agudabaja en una alta posición en ambos sexos. Este es elúnico grupo donde aparecen dentro de los primeroslugares los signos síntomas y estados morbosos maldefinidos, que solo tienen carga estimada por mortali-dad. Como subgrupos tienen relevancia las enferme-dades cardiovasculares, las neuropsiquiátricas y los cán-ceres.

ComentariosAl incorporar el concepto de discapacidad losAVISA

dan relevancia a enfermedades que no son represen-tadas por otros indicadores, tal es el caso del glauco-ma, la artritis reumatoidea, y las enfermedadesneuropsiquiátricas (dependencia al alcohol, Alzheimer,desorden de estrés post-traumático, otras sicosisy epi-lepsia). Por otra parte hay problemas de salud que pro-ducto de lasacciones preventivas no están constituyen-do carga actualmente y que sin embargo seguirán sien-do prioridades de acción para el sector.

La medición de resultados no fatales involucra reali-zar un gran número de estimaciones sobre frecuenciay gravedad de las enfermedades, proceso en el cual sehizo evidente la escasa investigación epidemiológicaque existe en el país, especialmente en el área de lasenfermedades no transmisibles. Esto obligó a recurrirfrecuentemente a literatura internacional o a la expe-riencia en estudios previos de carga de enfermedad, loque constituye una Iimitante dadas las particularida-des que presenta en cada país las dinámica salud-en-fermedad.

Por otra parte, la metodología al nivel actual pre-senta limitaciones en el manejo de lasenfermedades ydiscapacidades concomitantes y otras relacionadas conla definición del parámetro del peso de la discapacidadque sería necesario mejorar y que representaron unobstáculo para la inclusión de nuevas enfermedades.Por lo tanto, al analizar los resultados de la mediciónde la carga de enfermedad, sedebe tener presente quedebido al desarrollo incipiente de la metodología y a laescasa investigación epidemiológica en el país, se handebido excluir algunas patologías que representan unano despreciable carga asistencial.

En relación a los usosrecomendados por los autorespara un estudio de carga de enfermedad, podemosconcluir que es el estudio constituye un avance en lafijación de prioridades; efectivamente ayuda a estable-cer las prioridades de investigación y ofrece una medi-da comparable de los productos o resultados de las in-tervenciones para la evaluación de programas.

El listado categorizado de problemas segun AVISAen Chile apunta a problemas de salud crónicos, de lar-ga evolución y alto costo de atención. Sise le conside-ra un método adecuado para definir prioridades, signi-

EPI Visión 5

Razón/10007.53

5.324.904.37

4.194.03.90

3.88

3.873.873.523.113.032.36

2.3460.19

128.50

red de atención que contemple establecimientosambulatorios de mediana y alta complejidad. Debie-ran ser consideradas también estrategias de prevención,con las que se obtendrán resultados en el largo plazo.

REFERENOASEstudio de Carga de Enfermedad. MINSAL 1996.

ÓTabla 1AVISA:15 Primeras Causas, Distribución Porcentual y

Razón por 1000 hab. Chile 1993AVISA ¡,' %103.654 5.8673.234 4.14

67.534 3.8260.172 3.40

57.700 3.2655.118 3.11,53.692 3.0353.498 3.02

53.361 3.0253.279 3.01

48.452 2.7442.889 2.42

41.710 2.3632.474 1.84

32.172 1.82828.941 46.84

1.769.557 100.00

'l("

EnfermedadAnomalías CongénitasInfecciones respiratorias agudas bajas

Enf ...lsquémica del CorazónEnf. Hipertensiva

Enf. CerebrovascularAsmaAccidente de tráfico

Dependencia de alcoholTrastornos vía biliarTrastornos depresivos-MAD

Artrosis y afinesAlzheimer y tipo Alzheimer

Afecciones perinatalesPsicosis

CirrosisSubtotal

TOTAL

fica que debería realizarse una fuerte reorientación delsistema de atención hacia los problemas del adulto, loque requiere aumentar la capacidad resolutiva de lared de atención. Como este tipo de problemas deman-dan de soluciones altamente costosas, se deberá apo-yar el desarrollo de estrategias de atención en contex-tos más costoefectivos, como es el desarrollo de una

ÓTabla N° 2L

OTabla N° 3AVISA: 15 Primeras Causas, hombres. AVISA: 15 Primeras Causas, mujeres.

Chile 1993 Chile 1993Enfermedad AVISA % Razón/1000 Enfermedad AVISA % Razón/1000

Anomalías Congénitas 51633,9 5,2 7,6 Anomalías Congénitas 52019,6 6,6 7,5Dependencias del Alcohol 46161,3 4,7 6,8 Trastornos depresivos - MAD 39643,8 5,1 5,7Acc. de tráfico vehículo motor 44243,8 4,5 6,5 Trast. de las vías bil. y ves. biliar 39324,4 5,0 5,7Enf. isquémica del corazón 41090,1 4,2 6,0 Inf. resp. agudas bajas 32974,1 4,2 4,7Inf. resp. agudas bajas 40259,6 4,1 5,9 Enf. hipertensiva 29829,0 3,8 4,3Enf. hipertensiva 30343,2 3,1 4,5 Enf. cerebrovascular 28159,3 3,6 4,0Asma 29762,1 3,0 4,4 Artrosis y Trastornos afines 26520,1 3,4 3,8Enf. cerebrovascular 29540,8 3,0 4,3 Enf. isquémica del corazón 26443,4 3,4 3,8Atrisión y acc. por maquinaria 28095,6 2,9 4,1 Asma 25356,3 3,2 3,6Afecciones Perinatales 24802,0 2,5 3,6 Alzheimer y tipo Alzheimer 24396,9 3,1 3,5Suicidio 24760,7 2,5 3,6 Desorden estrés postraumático 17011,3 2,2 2,4Cirrosis hepática 23954,4 2,4 3,5 Afecciones Perinatales 16907,8 2,2 2,4Homicidio y Violencia 23724,1 2,4 3,5 Psicosis 16415,7 2,1 2,4Artrosis y Trastornos afines 21932,8 2,2 3,2 Artritis reumatide 16348,5 2,1 2,4Glaucoma 20865,2 2, 1 3,1 Cuello de Útero 15627,7 2,0 2,2Subtota I 481169,7 48,8 70,7 Subtotal 406977,9 51,9 58,5Resto 368995,5 37,5 54,2 Resto 256225,6 32,7 36,8TOTAL 850165,1 TOTAL 663203,4