Estudios Casos-Control y Cohortes Retrospectivas en

BrotesAndrés G. (Willy) Lescano, PhD, MHS, MHS

Director GeneralCentro Nacional de Epidemiología, Control y Prevenc ión de

Enfermedades, CDC Perú

Presentación desarrollada en Emerge, Unidad de Investigación en Enfermedades Emergentes

y Cambio Climático Universidad Peruana Cayetano Heredia

Objetivo

Proponer estudios epidemiológicos comparativos

simples aplicables a investigaciones de brotes

Componentes de la Investigación

1. Estudio Epidemiológico:

CASOS versusNO CASOS (todos/muestra)

3. Vectores 5. Reservorios

2. Laboratorial

(sólo CASOS*)

4. Medio ambiente

* usualmente

Descriptivo

Descriptivo

Descriptivo

Descriptivo

Analítico / Comparativo

Estudio Epidemiológico

� Tradicionalmente enfocados sólo en los casos

� Descriptivos, no tienen comparación con personas sin enfermedad que permiten sacar conclusionesmás sólidas

� Con frecuencia no recogen información de factores de riesgo, más énfasis en datos clínicos o socio-demográficos

Importancia del grupo de comparación(control)

� Alta frecuencia de cefalea en un brote de fiebre de origen desconocido con síntomas respiratorios

� Aislamiento simultáneo de salmonela y E. coli en alimentos asociados a un brote de gastroenteritis

� Gran concentración de los casos de dengue alrededor de la carretera

Diseñosde EstudioEpidemiológicoComparativos(Analíticos)

Consideraciones para el diseño

� ¿Cuál es la pregunta a responder?– Usualmente factores de riesgo para identificar fuente o

mecanismo

� ¿Qué es posible hacer con los recursos disponibles?

� ¿Cómo encontrará a los casos? ¿Buscando en los contactos para identificar casos secundarios y terciarios?

� ¿Cómo seleccionar al grupo de comparación (no casos)?

Estudio epidemiológico

� Si puede, encueste a toda la población (incluyendo todos los no casos) y calcule la tasa de ataque, determinándola luego por sub-grupos según exposición (comió o no comió algo). Este es el enfoque de cohorte retrospectiva y permite calcular riesgos relativos

� Si sólo puede encuestar a una muestra de no casos aplique un diseño de casos y controles. Determine la frecuencia de exposición en casos y controles y calcule razones de momios (odds-ratios)

Enfoque de cohorte retrospectiva

� Determina la incidencia en toda la población en riesgo, incluyendo tanto sanos como enfermos

� Compara incidencia (riesgo) entre expuestos y no expuestos

� Útil en brotes pequeños, bien definidos. Frecuente en intoxicaciones alimentarios y ETAs

� Población en riesgo fácil de identificar: poblaciones cerradas (colegios, prisiones) o grupos bien definidos (asistentes a una cena, triatlón, etc.)

Expuestos

No expuestos

Enfermaron

No

enfermaron

Enfermaron

No

enfermaron

Estudios de cohorte tradicionales

Enfermaron

No

enfermaron

Enfermaron

No

enfermaron

Enfoque de cohorte retrospectiva

Toda la

población

Expuestos

No expuestos

Calcular tasa de ataque específicapara cada exposición:

EnfermóNo

enfermóTasa de ataque

Ketsup 4 10 29%

No ketsup 12 34 26%

Mayonesa 15 4 79%

No mayonesa 1 40 2%

Hombre 7 28 20%

Mujer 9 16 36%

Adulto 11 32 26%

Niño 5 12 29%

Riesgo relativo (RR) o Razón de Riesgos: Cuanto más riesgo (incidencia) tienen las personas

expuestas comparados a las personas no expuestas

RR = (15/19) / (1/41) = 78.9% / 2.4% = 32.4

Enfermó

Si No Total

Comiómayonesa

Si 15 4 19

No 1 40 41

Total 16 44 60

Expuestos tienen 32.4 veces más riesgo que no expue stos

Estudios de Caso-Control� Población poco definida o muy grande, o incidencia

es muy baja. Cohorte sería ineficiente o imposible

� Estima frecuencia de exposición en los casos y la compara con la exposición en un grupo pequeño de ‘controles’ sanos

� Ser cuidadoso al escoger controles:– No deben cumplir la definición de caso– Representativos de la población de donde

provienen los casos– Ejemplos: muestra aleatoria, amigos, vecinos,

familiares, personas con otra enfermedad, etc.– Cuantos? Todos los que se pueda, máximo 3

Enfermaron

(Casos)

No enfermaron

(controles)

Estudio de Caso-Control

Expuestos

No expuestos

Expuestos

No expuestos

OR = (15/1) / (3/29) = (15x29) / (1x3) = 435/3 = 145.0

Caso Control

Comiómayonesa

Si 15 3

No 1 29

Total 16 32

Odds-Ratio (OR) o Razón de Momios:Cuanta más exposición tienen los casos comparados a los no casos (controles)

Chances de enfermar es OR veces más alta en expuestos comparados a no expuestos

Chance de enfermar es 145.0 veces más alta en expue stos comparados a no expuestos

Cohorte vs Caso-Control

� Lo deseable es siempre comparar el riesgo de la enfermedad

� Cohortes comparan el riesgo; Caso-Control compara exposición

� OR es sólo una aproximación al riesgo relativo

� Si es factible implementarlo, un enfoque de cohorte retrospectiva es siempre la primera opción

Componentes de la Investigación

1. Estudio Epidemiológico:

CASOS versusNO CASOS (todos/muestra)

3. Vectores 5. Reservorios

2. Laboratorial

(sólo CASOS*)

4. Medio ambiente

* usualmente

Descriptivo

Descriptivo

Descriptivo

Descriptivo

Analítico / Comparativo

Otros AnálisisPosibles

Análisis de datos:(los tres ángulos)

� Tiempo

� Espacio

� Persona

Tiempo

Lugar Persona

Análisis de espacio� Distribución de casos/controles en el espacio:

– Ciudad– País– Hotel– Hospital– Colegio– Avión

� Registrar casos en mapas o planos

El cólera en Golden Square

El cólera en Golden Square

Mapas de densidad de puntos

(casos de TBC x provincias)

Permiten ubicar conglomerados

Usar con cautela:

Ajustar con denominadores

¿El riesgo es realmente bajo en Santa Cruz y alto en Bs As?

Mapas temáticos de área(Tasa por provincia)

– La frecuencia de la enfermedad se puede comparar sólo cuando se usan tasas

– ¿La tasa de notificación de TBC es realmente mayor en el norte?

Rates per 100.000 hab

No info

< n s d 1 0 . 0

1 0 . 0 - 1 9 . 9

2 0 . 0 - 3 9 . 9

4 0 . 0 - 5 9 . 9

6 0 . 0 y m á s

TUBERCULOSIS

ARGENTINA 2002

Cisticercosis en Tumbes, Peru

Prevalencia alrededor de una

tenia:

<50m: 57%

50-499m: 38%

500+m: 19%

Rickettsiosis en Pampa Grande, Tumbes (Quintana y Herrera, 2003)

Tuberculosis en un avión(Kenyon et al, 1996)

N Engl J Med. 1996 Apr 11;334(15):933-8

Mapeando el riesgo

Brote de Legionelosis en Murcia, España. García-Fulgueiras A, EID 2003

Razón de incidencia

estandarizada por barrio

Emerg Infect Dis. 2003 Aug;9(8):915-21

Análisis en el tiempo:Los funerales del cólera - Perú, 1994

Suarez et al, 2002Modelo esquemático de la transmisión del cóleraen el brote de San Antonio Bambamarca feb 1994

Caso índice procedente de la costaFuneral del Caso índiceasistentes participan delos ritos funerarios, consumen alimentos y agua ofrecidos por familiares del muertoBrote primario.

Transmisión secundariaintrafamiliar

Funeral del Caso secundario que acudió al primer funeralbrotes secundarios.Se presentaron 6 funeralescon estas características.

Susceptible

Caso de cólera clínico

Muerto por cólera

Análisis de Tiempo-Espacio

Dengue clásico en Isla de PascuaEnero-Mayo 2002

SEMANA 1

SEMANA 2

SEMANA 3

SEMANA 4

SEMANA 5

SEMANA 6

SEMANA 7

SEMANA 8

SEMANA 9

SEMANA 10

SEMANA 11

SEMANA 12

SEMANA 13

SEMANA 14

SEMANA 15

Curva epidémica por semana

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19Semana del brote

Cas

os

Curva epidémica cada 2 días

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109 115 121 127Dia

Cas

os

Casos sospechosos

0

(((((((((((((((((((((((((kilometers

25 50 Yemen

Jizan

Caso índice

Casos 1ª semana Arabia Saudita

Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio– Semana1

0

(((((((((((((((((((((((((kilometers

25 50 Yemen

Jizan

Caso índice

Casos 1ª semana

Casos 2ª semana

Arabia Saudita

Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio– Semana2

0

(((((((((((((((((((((((((kilometers

25 50 Yemen

Jizan

Caso índice

Casos 1ª semana

Casos 2ª semana

Casos 3ª semana

Arabia Saudita

Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio– Semana3

Yemen

Saudi Arabia

Jizan

0

(((((((((((((((((((((((((kilometers

25 50 Yemen

Jizan

Caso índice

Casos 1ª semana

Casos 2ª semana

Casos 3ª semana

Casos 4ª semana

Arabia Saudita

Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio– Semana4

0

(((((((((((((((((((((((((kilometers

25 50 Yemen

Jizan

Caso índice

Casos 1ª semana

Casos 2ª semana

Casos 3ª semana

Casos 4ª semana

Casos 5ª semana

Arabia Saudita

Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio– Semana5

Yemen

Arabia Saudita

Jizan

Fiebre del Valle Rift (Nichol et al, 2000)Análisis en tiempo/espacio, Ago-Nov 2000

Resumen

� Importante contar con grupo de comparación y hacer estudios epidemiológicos comparativos

� Es crítico escoger el tipo de estudio epidemiológiocadecuado

� Tiempo: análisis por ciclos de transmisión

� Lugar: mapas presentando tasas o mostrando casosy fuentes posibles de exposición