Evaluación de la Disnea en el Paciente Adulto Mayor

Dr. Fernando Coto Yglesias,

Especialista en Geriatría y Gerontología

Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología

Definición de DisneaLa Disnea Patológica ocurre

cuando se experimenta sensación de dificultad para respirar en reposo o con ejercicio mínimo.

Evidencia objetiva de oxigenación tisular inapropiada:◦Taquipnea.◦Cianosis.◦Alteración estado consciencia.

ClinGeriatrMed23(2007)307–325

Diagnóstico de la disnea puede ser difícil en los ancianos.

Cambios fisiológicos pueden alterar la percepción del paciente sobre la enfermedad.

Alta presencia de comorbilidades.Presentación atípica de

condiciones serias (p.e. SCA)Diagnóstico erróneo y

tratamiento equivocado (↑RAM y Mortalidad)

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Frecuencia del problemaEn USA para el año 2002 la frecuencia de

las PAM 65+ que consultaron a SEM por disnea 45.6/100 personas y los de 85+ 73.6/100 personas.

En las visitas a SEM los diagnósticos más frecuentes en las PAM fueron:1. Dolor Torácico.2. Arritmias Cardiacas.3. Insuficiencia Cardiaca.4. Síncope.5. Dolor Abdominal.6. Disnea.

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Origen de la Disnea

AnesthesiologyClin27(2009)673–686

La percepción de disnea cambia con la edad y el envejecimiento↓ elasticidad y retractibilidad bronquiolar

Cierre temprano VARI (↑ resistencias)

↓ # alveolos con adecuada

ventilación

Aparece un Mismatch

V/Q

↑ Gradiente A-a de manera basal

Otros cambios asociados al envejecimiento

↓ FEV1 de 1seg /10-30 ml por año, después de los 30 años (acelerado en fumadores).

Capacidad de Difusión ↓ después de los 40 años.

Cifosis y Artritis Costocondral.↓ Masa muscular en el diafragma.↓ Aclaramiento mucociliar.↓ Eficacia reflejo tusígeno.Inadecuada respuesta a hipoxemia e

hipercarbia.

Manejo Inicial es CrucialHistoria puede ser difícil de

obtener.Examen Físico enfocado en

Signos de Alarma:◦Retracciones.◦Diaforesis.◦Alteración consciencia.◦Hipotensión.◦Taquicardia.◦Taquipnea.

Diagnóstico Diferencial Enfermedades

Pulmonares:◦ TEP◦ EPOC◦ Asma◦ Neumonia◦ Neumotorax◦ Derrame Pleural◦ Trauma◦ Masa Pulmonar

Enfermedad Neuromuscular

Obstrucción VARS:◦ Angioedema.◦ Tumor◦ Compresión extrínseca

Enfermedades Cardiovasculares.

Caso 1 Femenina de 68 años de edad, consulta SEM porque se

quedó sin tx (inhaladores) para su asma. Hace 1 semana estuvo en SEM con crisis severa de

broncoespasmo, actualmente reporta disnea de intensidad usual.

Expediente revela múltiples visitas al SEM , varios internamientos, pero no intubaciones previas.

Presenta pulso 100x y Sat 91% AA. Al EF con sibilancias difusas, pobre entrada de aire, pero

no uso de musculos accesorios. Su mejor Flujo Pico es 110.

Desea egreso luego de 3 nebulizaciones SBT, “se siente bien”.

2 horas después en su casa tiene episodio severo de BE, los paramédicos deben intubarla, en el camino al hospital presenta un paro cardiaco y fallece.

EmergMedClinNAm28(2010)163–181

AsmaAfecta 6-8% de la población

general,◦Prevalencia se eleva al 12% en las

PAM.Menos 10% asmáticos son

severos.Mortalidad intrahospitalaria 17%

si requiere intubación,◦14% fallecen en exceso si

antecedente TET.Fallecimiento más frecuente en

asma severo, pero puede ocurrir en cualquier episodio no tratado adecuadamente.

Asma en los ancianosClasificación:

A. Asma de Inicio Tardío (AITa): “de novo” luego de los 65 años.

B. Asma de Inicio Temprano (AITe): continua la enfermedad que inició antes de los 65 años.

Diagnóstico es complejo:◦ Síntomas no específicos.◦ Comorbilidades.◦ Dx Diferencial con EPOC.◦ Alteración percepción síntomas.◦ Menor relación con atopia.

Fisiopatología AsmaAsma Temprano: componente

inflamatario tiene rol relevante(igual que jóvenes).

Asma Tardío: mecanismos no bien establecidos.◦↓ B-Adrenoreceptores en linfocitos.◦↓ respuesta B-Adrenoreceptores a

agonistas y antagonistas químicos.◦Alteración respuesta a esteroides.◦Alteración en permeabilidad epitelial.

En planes de tratamiento en los ancianos se debe tomar en cuenta:

1. Pérdida de la fuerza muscular y la coordinación, lo que dificulta uso de algunos dispositivos.

2. Trastornos de memoria.3. Dificultades visuales y auditivas.4. Dificultades en el sueño que pueden

afectar capacidad cognitiva.5. Trastornos depresivos.6. Artrosis en manos.7. Falta red de apoyo.

Dx Diferencial de Asma en PAM

Falla Ventricular Izquierda.Carcinoma Endobronquial.Reflujo Gastroesofágico.Fibrosis Pulmonar.Goteo Post-Nasal.Tromboembolismo Pulmonar.Sinusitis Crónica.

Particularidades del ManejoPor lo general son polimedicados:

◦↑ probabilidad de E2° y RAM.Tomar en cuenta función renal y hepática.“Resistencia” B2-Adrenoreceptores

respiratorios provoca respuesta más lenta y menos intensa a nivel pulmonar…pero no a nivel cardiovascular!!!

Se requiere tiempo: no acelerar el egreso.

Exacerbaciones SeverasPueden ser de inicio rápido o lento.

Lentas generalmente tardan 3 horas en desarrollarse y tardan más en resolver.

Tradicionalmente estas crisis cursan:◦ Inflamación

eosinofílica.◦ > Tapón de moco.◦ > Mudación epitelial.◦ MAYOR obstrucción en

VARI.

Rápidas se desarrollan antes de 3 h (*1h) y son rápidas de resolver.

Tradicionalmente cursan:◦ Inflamación

neutrofílica.◦ Mayor espasmo

músculo liso bronquial.Generalmente NO

antecedente de Infección o Desencadenante.

Problema: Asmático Severo EstableEs difícil predecir severidad de

crisis y su evolución.Disnea está “amputada” en asma

severo.◦Altera autoreporte de salud en crisis.◦Consultan tarde.◦Severidad de síntomas en

minimizada.Tabaquismo afecta aún más

disnea y respuesta a esteroides.

Identificando Asmáticos en Riesgo Historia de

medicamentos y uso de los servicios de salud.

NIH define asma severo:◦ Sintomas persistentes

que afectan la actividad física.

◦ Exacerbaciones frecuentes.

◦ Flujo Pico <60% del predicho para edad.

◦ Variación Diurna del Flujo Pico >30%.

La ATS desarrolló criterios: Mayores:

◦ Uso de esteroides ihnalados o sistémicos más 50% del año anterior.

Menores:◦ Uso diario de antag

receptor leucotrienos, B2 agonistas AP o teofilina.

◦ Uso diario de B2 agonista AR.

◦ FEV1 <80%◦ 1+ visitas SEM por año.◦ 3+ ciclos esteroides VO por

año.◦ Historia de asma casi-fatal

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Consideraciones de RiesgoCualquier paciente que sufre

exacerbación en contexto de multiples medicamentos respiratorios o bajo ciclo de esteroides debe ser considerado para hospitalización.

Factores de Riesgo Recaídas Asma:◦Visitas SEM frecuentes último año.◦Uso nebulizador en casa.◦Síntomas que duren más de 1 día.

Cuidado con Medicamentos B2- Agonistas:

◦ Isquemia miocardio.◦ Arritmias ventriculares.◦ Arritmias por

hipokalemia.◦ Hipertensión arterial.◦ Exacerbación Tremor.

Teofilina:◦ Arritmias.◦ RGE, náusea, vómito.◦ Insomnio, estimulación

SNC.◦ Niveles séricos

elevados.

Esteroides Sistémicos:◦ HTA, edema, ICC,

arritmias.◦ Hiperglicemia.◦ Aumento urea

(metabolismo proteico )◦ Miopatía◦ Delirium◦ Glaucoma.

INTERACCIONES:◦ B-bloqueadores.◦ AINES◦ Diuréticos.◦ IECA.◦ Agentes Colinérgicos.

Caso 2Paciente femenina de 74 años, consulta a SEM por

disnea severa de varios días de evolución y respiración sibilante.

Tiene historia de asma en la juventud, pero sin crisis “hace años”, no está bajo tratamiento y nunca ha sido intubada u hospitalizada.

Al EF tiene sibilancias espiratorias leves y está saturando 93% AA.

Rx Tórax muestra ↑ trama intersticial sin infiltrados francos.

Se inicia nebulización con SBT y se dan esteroides. Las sibilancias resuelven con 1 nebulización, pero la disnea no mejora --- se interna por crisis asma.

Laboratorios muestran anemia importante, estudio revela deficiencia de vitamina B12.

Anemia SintomáticaEs un problema que

aumenta con la edad:◦ 17% en mayores de 65

años.◦ 1/3 casos se debe a

deficiencia nutricional.◦ 1/3 se debe a

enfermedades crónicas.

NO hay un nivel de Hb que se asocie con disnea en PAM.◦ Hb 5g/dl (mínimo para

asegurar oxigenación).

Anemia que se desarrolla lento es mejor tolerada.

Función cardiaca conservada tolera mejor anemia.

Curr Opin Hematol 2005,12:123-128.

Anemia tiene mucho impacto sobre el desempeño físico muscular.

Curr Opin Hematol 2005,12:123-128.

ConclusionesLa disnea es un síntoma que

sufre alteración con el proceso de envejecimiento.

Toda PAM con disnea debe estudiarse de manera exhaustiva.

La disnea puede “engañar” en el manejo del asma.

No todo lo que silba es asma… pensar siempre en anemia.

PREGUNTAS?GRACIAS