EVALUACIÓN DE LOS NIVELES SÉRICOS DE CK BB EN …digeset.ucol.mx/tesis_posgrado/Pdf/Gabriel Ceja...

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULARCEREBRAL ISQUÉMICO VERSUS HEMORRÁGICO.

Tesis que para obtener el grado deMaestro en Ciencias Médicas

PresentaGabriel Ceja Espíritu

Médico Especialista en Medicina Interna

AsesorCarlos Enrique Tene PérezInvestigador Asociado "A"

Coasesor M. en C. Porfirio Díaz Dueñas

Colima, Col., noviembre del 2002

EVALUACIÓN DE LOS NIVELES SÉRICOS DE CK BB EN EL

UNIVESIDAD DE COLIMACENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS

C. DR. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ,COORDINADOR ACADÉMICO DE LA MAESTRÍAY DOCTORADO EN CIENCIAS MEDICASUNIVERSIDAD DE COLIMA,P R E S E N T E .

Estimado Dr. Trujillo:

Le informo que una vez revisa la versión final del trabajo de Tesisque realizó el Médico Especialista en Medicina Interna GABRIEL CEJAESPÍRITU, con el título “EVALUACIÓN DE LOS NIVELES SÉRICOS DE CK BBEN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULAR CEREBRALISQUÉMICO VS HEMORRÁGICO”, para obtener el Grado de Maestro enCiencias Médicas, y habiendo quedado debidamente incorporadas lassugerencias vertidas durante la presentación del Seminario de Avance, laconsidero concluida y doy mi consentimiento para que se continúe con lostrámites necesarios para la obtención del grado.

Sin otro particular, me despido enviándole un cordial saludo.

Tel. 01 (312) 316 11 29, Ext. 47451, Ext. Fax 47452c b

A mis padres Angelina y J. Guadalupe:

Que gracias a ellos soy, lo que soy,

y me han dado la oportunidad de existir.

DEDICATORIAS

A mi esposa Patricia:

Quien con su luz ha iluminado

Mi camino y me acompaña en mi

Andar hombro con hombro,

GRACIAS.

A mis hijos Carlos Gabriel y Kristian Alexander:

Quienes con su llegada a mi vida, le han dado

El complemento ideal y son el motor que me

Impulsa a seguir adelante.

Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico

Irmadolfo

AGRADECIMIENTOS

A mis asesores: Dr. Carlos E. Tene Pérez, y al Dr. PorfirioDíaz Dueñas, quienes con su paciencia y sabios consejos,

logramos consolidar este sueño.

A los pacientes: De quienes aprendemos día a día, gracias por-

su colaboración, y permitirnos tratar de entender un poco más

A Concepción Romero Pérez: por contribuir con su granito de

arena, a la elaboración de este trabajo.

Al Lic. Martín Vargas Elizondo: Por la aportaciones, en la

redacción de este trabajo.


sobre las enfermedades que aquejan a la humanidad.

Irmadolfo

-

ABREVIATURAS UTILIZADAS 1

RESUMEN EN ESPAÑOL 2

RESUMEN EN INGLES 3

INTRODUCCIÓN 4

ANTECEDENTES 5

DEFINICIÓN DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL 5a

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 5b EPIDEMIOLÓGICOS

FISIOPATOLOGÍA 6c

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 8d

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 9e

CLASIFICACIÓN 10f

DIAGNÓSTICO 10g

TRATAMIENTO 13h

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 15i DIFERENCilL

ALTERACIONES ENZIMÁTICAS 16j

CREATINQUINASA 16

DEFINICIÓN 16a

TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN DE CREATINQUINASA BB 17b

UTILIDAD DE LA CREATINQUINASA 17c

JUSTIFICACIÓN 19

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 19

OBJETIVOS 19

DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES 20

MATERIAL Y MÉTODOS 22

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 24

TAMAÑO MUESTRAL 24

ANÁLISIS ESTADÍSTICO 25ESTADíSTICO

CONSIDERACIONES ÉTICAS 25

Evaluación de los niveles séricos CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico

ÍNDICE

PÁGINA

RESULTADOS 26

Irmadolfo

DISCUSIÓN 29

CONCLUSIONES 31

ANEXOS 32

BIBLIOGRAFÍA 39


Irmadolfo

EVC Enfermedad vascular cerebral.

IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social.

ATPI Adenosín 5’ trifosfato.

ATPasa Adenosín trifosfatasa.l

L C R Líquido cefalorraquídeol

C K Creatín-quinasa.l1 CKMM1 Creatín-quinasa isoenzima del músculo esquelético.

1 CK MB Creatín-quinasa isoenzima del músculo miocárdico.ll CK BB Creatín-quinasa isoenzima del tejido cerebral.

1 DHL Lactato de deshidrogenasa.AsAT Aspartato de aminotransferasa.

ALAT Alaninoaminotransferasa.

H K Hexoquinasa.

G-6-PDH. Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

A D P Adenosín 5’difosfato.

N A D P Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato.

NADPH Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (reducido).

AMP Adenosin 5’ monofosfato

ABREVIATURAS UTILIZADAS

1

Evaluación de la niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico vs hemorrágico


EVC isquémico y hemorrágico.

Material y métodos: Prueba diagnóstica en 30 pacientes del IMSS Colima, con EVC y con 12

h. de evolución. Se determinó la CKBB por inmunoinhibición, clasificándose en “CKBB

elevado o no elevado”, se clasificó el tipo de EVC mediante TAC. Se definió sensibilidad,

especificidad, VP + , VP- de la CKBB.

Resultados: Veintiuno isquémicos y 9 hemorrágicos por TAC, 18 isquémicos y ’ 12

hemorrágicos por CKBB, prueba exacta de Fisher = 0.0006381. La U de Mann-Whitney para

CKBB p<0.05. El cuartil de 27.3-36.54 tiene mayor riesgo epidemiológico y estadístico de

EVC isquémico.

Conclusiones: En el EVC isquémico hay elevación de la CKBB en sangre. La sensibilidad y

especificidad se equipara a la TAC La determinación de la CKBB se realizó a las 12

siendo interesante continuar estudiando el comportamiento de la isoenzima al aumentar el

tiempo de evolución de la enfermedad.

RESUMEN

Objetivo: Determinar si los niveles séricos de CKBB establecen diagnóstico diferencial de

2

Irmadolfo

/

Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico VS hemorrágico

I

II1

SUMMARY

Objective: To determine if the serum levels of CKBB establishes differential diagnosis of1

ischemic and hemorrhagic EVC.

Material and methods: Diagnostic test applied in 30 patients of the IMSS Colima, with EVCI

and with 12 h. of evolution. The CKBB was determined by inmunoinhibition, being classified

in high or not high CKBB”, the type of EVC was classified by means of TAC. It was defined

sensibility, specificity, PV +, PV - of the CKBB.

1 Results: Twenty-one ischemic and 9 hemorrhagic for TAC, 18 ischemic and 12 hemorrhagic

for CKBB. Exact test of Fisher = 0.0006381. The U of Mann-Whitney for CKBB p<0.05. Thelquartil of 27.3-36.54 has bigger epidemic and statistical risk of ischemic EVC.

Conclusions: In the ischemic EVC there is elevation of the CKBB in blood. The sensibility

and specificity is on a leve1 wiht TAC. The determination of the CKBB was carried out to the

12 h., being interesting to continue studying the behavior from the isoenzima when increasing

t h e time of evolution of the illness.

3

Irmadolfo


INTRODUCCIÓN

La enfermedad vascular cerebral, es una entidad clínica que va en aumento en los

países industrializados, ocasionando importantes pérdidas económicas, las cuales son

condicionadas principalmente por las secuelas neurológicas. Por lo anterior, resulta necesario

realizar el diagnóstico en forma temprana, para brindar un tratamiento adecuado en tiempo y

forma a los pacientes que resultan afectados.

Con el presente estudio se pretendió encontrar una prueba diagnóstica que nos

pudiese orientar en forma temprana, y a menor costo, un diagnóstico más preciso de EVC.

Como en el infarto al miocardio, se realiza la toma sanguínea en las primeras 12 h. de iniciado

el evento, empleándose una técnica de laboratorio cuyo principio básico es la

inmunoinhibición.

En este sentido, se analizaron 30 casos de EVC, de los cuales 21 fueron isquémicos y

9 hemorrágicos por TAC. La séptima década de la vida fue la más afectada

predominantemente en hombres y con mayor frecuencia los eventos isquémicos más que

hemorrágicos, de la misma manera como es referido en la literatura nacional y mundial

Asimismo, se reporta un porcentaje de eventos isquémicos/hemorrágicos 70:30, que difiere un

poco de lo reportado en la literatura mundial, cuya proporción es de 85% de isquémicos y 15%

seleccifin

con base en los criterios de inclusión, sin permitir, por tanto, el acceso a toda la población con

EVC, cuyo comportamiento en relación al porcentaje es igual a la literatura mundial.

Se pretendió de igual manera, realizar el diagnóstico diferencial entre un EVC

isquémico y hemorrágico para iniciar un tratamiento más dirigido con base en su diagnóstico,

sin necesidad de esperar a la realización de la TAC, TAC, la cual constituye un estudio básico para

complementar el diagnóstico diferencial del EVC, pero su exactitud en los eventos isquémicos

es mayor hasta las 72 h. de iniciado el evento. Siendo esta demora precisamente el motivo que

me impulsó a tratar de encontrar un procedimiento que permitiese contar con un estudio de

laboratorio, que en las primeras 12 h. aportase los elementos suficientes para el diagnóstico

clínico.

4

de hemorrágicos. Esto puede atribuirse a que en el presente estudio se realizó una selección

Irmadolfo


I

ANTECEDENTES

EVENTO VASCULAR CEREBRAL

a) Definición

El evento vascular cerebral (EVC) se define como la alteración de la dinámica

vascular en el sistema nervioso central (1,2). La diversa sintomatología y evolución presentadas

por el EVC dependen de la etiología, severidad y amplitud de la región cerebral afectada. Los

pacientes que sobreviven a un EVC afrontan serias dificultades -tanto sociales como

financieras- derivadas de la pérdida en su capacidad para caminar ó hablar y del deterioro de

la autonomía en su cuidado personal (3).

b) Aspectos epidemiológicos

*Existen 1.5 a 4 casos de EVC por cada 1000 habitantes en el mundo, con pequeñas

variaciones en cada comunidad, y una prevalencia de 8 a 20 por 1000 personas de la

población(4).

El EVC es la tercera causa de muerte en Estados Unidos de Norteamérica y la

principal causa de secuelas neurológicas en poblaciones industrializadas(2,5). Puede causar la

muerte en 20 a 30% de los casos o producir secuelas neurológicas en 60% de estos (3). Se

calcula que se presentan 500,000 casos de EVC al año en el mundo.

En los países occidentales la isquemia y el infarto cerebrales constituyen el 85 a 90%

de todo el grupo de EVC. Diez a 15% de los casos de EVC son hemorragias intracraneales;

pero en regiones como Asia las hemorragias constituyen un porcentaje mayor(6). <

En México, a partir de 1970, el EVC se ha registrado dentro de las 10 principales

causas de muerte (séptima causa en esa década) con una tasa de 24.7 defunciones por cada 100

000 habitantes. En 1980, el EVC fue la sexta causa de mortalidad (tasa de 21.8 por cada 100

000 habitantes). Durante la actual década, el EVC se ha mantenido entre la sexta y séptima

causa de mortalidad(1,7).

/

I 5

l

Irmadolfo

Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico VS hemorrágico

En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), las enfermedades

cerebrovasculares ocuparon el cuarto lugar como causa de muerte (tasa de 23.48 por 100 000

derechohabientes usuarios) durante 1997 (8). La tasa de mortalidad por grupo etáreo se

observa en el cuadro 1.

Cuadro 1. Distribución de la mortalidad por enfermedad vascular cerebral en el

IMSS durante 1997 según el grupo etáreo.

Grupo etáreo Lugar que ocupa el EVC como

(años) causa de muerte

Tasa * I i

I 14 a24 Noveno

2 5 a 34

35 a44

4 5 a54

5 5 a 64

> de

Octavo

Sexto

Quinto

Quinto

64 cuarto

*por 100 000 derechohabientes usuarios.

Fuente: División de Informática. Coordinación de Salud Comunitaria. IMSS México.

En la Delegación Regional IMSS, Colima, el EVC ocupó el 5° lugar como causa de

mortalidad (tasa de 13.45 por 100 000 derechohabientes usuarios) (9) durante 1998.

c) Fisiopatología

Más que cualquier otro órgano, la viabilidad del tejido cerebral depende -minuto a

minuto- del adecuado aporte de suplemento de oxígeno y glucosa principalmente. Al

disminuir el flujo sanguíneo, se altera la función cerebral. Teóricamente, se describen, dos

niveles críticos de reducción del flujo sanguíneo cerebral:

1 .- Umbral para la falla de la función neuronal.

2 .- Umbral para la falla de la función de la membrana.

6

Irmadolfo

1


Como resultado de la hipoperfusión al tejido cerebral, se activan varios mecanismos de

protección que sirven para restablecer el aporte sanguíneo a la región isquémica. La región

isquémica se divide en tres zonas, según el grado de afección ocasionado: a) la zona más

isquémica en la cual hay muerte celular irreversible, b) la zona intermedia, que tiene el flujo

sanguíneo disminuido y en la cual puede recuperarse la función neurona1 y c) la zona de

penumbra e hiperemia, en la cual existe un proceso inflamatorio sin daño neuronal.

La zona de penumbra es el área cerebral en donde hay flujo sanguíneo inferior al

umbral de falla de la función neurona1 pero superior al de la membrana.

Durante la isquemia, la cual puede ser producida por obstrucción de un vaso o por

ruptura del mismo (hemorragia), existe aumento de calcio intracelular. Disminuye entonces la

producción de adenosín 5’ trifosfato (ATP), y se activa el sistema de cinasas. Esto ocasiona

pérdida de ATP. Como consecuencia, se alteran los sistemas de ATPasa de sodio-potasio,

sodio-calcio, lo cual provoca mayor entrada de calcio hacia la célula. La unión del calcio con

la calmodulina produce la liberación de neurotransmisores y la activación de fosfolipasa A2.

Esto produce más ácidos grasos y radicales libres, que activan la vía del ácido araquidónico,

formando prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Estas sustancias reducen el flujo

sanguíneo cerebral. Los neurotransmisores como el glutamato, permiten la apertura de los

canales de calcio no dependientes de voltaje, y aumentan el calcio intracelular y la entrada de

agua y sodio que tiene como consecuencia la formación de edema cerebral.

El EVC puede ser debido a un proceso intrínseco del vaso sanguíneo, como:

arteriosclerosis, lipohialinosis, inflamación, formación amiloide, disección por traumatismo o

espontánea, malformaciones en el desarrollo y dilatación aneurismática. El EVC puede

comenzar en un sitio remoto, como ocurre cuando un émbolo del corazón o de la circulación

extracraneal se aloja en un vaso intracraneal; dando como resultado las causas previamente

mencionadas y con ello un inadecuado flujo sanguíneo al tejido cerebral. Todo lo anterior

pone en riesgo la integridad neurona1 al no recibir los requerimientos metabólicos necesarios

para su viabilidad (10).

7

Irmadolfo


d) Etiología y factores de riesgo

Las causas mas frecuentes de enfermedad cerebro vascular son:

1. Trombosis arteroesclerótica.

2. Hemorragia cerebral hipertensiva.

3. Crisis isquémica transitoria.

4. Embolismo.

5. Rotura de aneurismas o malformación arterio-venosa (MAV).

6. Vasculitis.

7. Tromboflebitis.

8. Alteraciones hematológicas (policitemia, púrpura trombocitopénica).

9. Traumatismos de arteria carótida.

10. Aneurisma aórtico disecante.

ll. Hipotensión sistémica.

12. Jaqueca con déficit neurológico.

Los factores de riesgo mas frecuentes de enfermedad cerebro vascular son:

1. Hipertensión arterial.

2. Diabetes.

3. Obesidad e inactividad física.

4. Adicción a drogas.

5 . Hiperhomocistinemia.

6 . Fibrinógeno.

7 . Raza.

8. Factores hereditarios.

9 . Anticuerpos antifosfolípidos.

10. Placas ulceradas en la aorta.

11. Tabaco.

12. Anticonceptivos orales.

13. Alcohol.

14. Crisis isquémicas transitorias.

8

Irmadolfo


15. Lípidos.

16. Factores cardíacos.

e) Manifestaciones clínicas

La característica clínica más importante de las enfermedades cerebrovasculares es su

perfil temporal. Una de las manifestaciones más frecuentes de este tipo de enfermedad es la

hemiplejia. Esto, al igual que cualquier otro tipo de déficit neurológico producido por un EVC,

también puede ser causado por otras enfermedades (tumores, abscesos, enfermedades

desmielinizantes, trastornos endocrinos y hemodinámicos). Lo característico de las

enfermedades cerebrovasculares -y que orienta al médico clínico en su diagnóstico- es el

comienzo súbito y la rápida evolución del cuadro clínico. El déficit motor que ocasiona el

EVC se expresa al máximo en segundos, minutos, horas o en unos pocos días. De esta

evolución tan aguda es de donde deriva el nombre “accidente” que se aplicaba al EVC (11).

Los síntomas y signos más orientadores de enfermedad cerebro vascular son:

1. Déficit motor.

2. Déficit sensitivo.

3. Déficit motor y sensitivo.

4. Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinación, temblor).

5. Alteraciones del lenguaje.

6. Disfunciones corticales (amnesia, agnosia, praxia, confusión, demencia).

7. Vértigo, mareos.

8. Crisis epilépticas.

9. Alteración del sensorio.

10. Cefalea.

ll. Náuseas y vómitos.

12. Signos meníngeos.

13. Otros: signo de Babinski y signos de descerebración o decorticación.

9

Irmadolfo

Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral vs hemorrágico

f) Clasificación

Las enfermedades cerebro vasculares se pueden clasificar desde un punto de vista

anatómico, fisiopatológico y etiológico, tal como se muestra en el cuadro II. (1).

,Cuadro II. Clasificación de la enfermedad vascular cerebral.

I A R T E R I A L

Infarto cerebral

Aterotrombótico

Embólico

I Subaracnoidea

Fuente: El internista, primera edición 1997 McGraw-Hill Interamericana capítulo 162

La Organización Mundial de la Salud excluye como EVC a la isquemia cerebral

transitoria, hematoma subdural y la isquemia cerebral secundaria a procesos tumorales o

infecciosos (10) .

g) Diagnóstico

La evaluación inicial de un paciente con sospecha de enfermedad cerebrovascular,

debe incluir un examen clínico neurológico completo y además debe incluir lo señalado en el

Isquémica

Isquemia cerebral transitoria

Hemorrágica

Intracerebral o intraparenquimatosa

VENOSA

Infarto venoso

10

Irmadolfo

Irmadolfo


/ Tomografía axial computarizada de cráneol/I/

/ Estos estudios se realizan a fin de determinar no sólo el estado clínico actual, la

posible causa y complicaciones; permiten también determinar si el evento corresponde a un

proceso isquémico o hemorrágico. Esto es importante porque el abordaje terapéutico y el

pronóstico es distinto. Quince a 30% de los pacientes fallecen cuando se trata de lesione:

isquémicas y 31 a 58% fallecen cuando es una lesión hemorrágica (12).

Para establecer el diagnóstico diferencial entre enfermedad cerebrovascular isquémica

Cuadro III. Estudios necesarios en la evaluación inicial del paciente con EVC.

Biometría hemática, cuenta plaquetaria, tiempos de coagulación, fibrinógeno,

electrolitos séricos, glucosa, pruebas de funcionamiento renal y hepático.

Gasometría arterial

Electrocardiograma

Radiografía de tórax

5

Cabe destacar que desafortunadamente, estos recursos no están disponibles en la

mayoría de las unidades clínicas de segundo nivel del IMSS. En nuestro medio, se cuenta

solamente con la tomografía axial computarizada, la cual tiene dos limitantes:

l l

o hemorrágica, actualmente se cuenta con diversos estudios (ver cuadro IV).

Cuadro IV. Estudios de gabinete que permiten determinar el tipo de EVC.

Ultrasonido doppler de onda pulsada

Tomografía axial comutarizada de cráneo

Tomografía con emisión de positrones

Resonancia magnética nuclear

Arteriografía

Irmadolfo

Irmadolfo


a) Sólo puede demostrar hipodensidades en el 20% de los casos iniciales de isquemia

cerebral (1,3).

Es importante definir -lo más tempranamente posible- el diagnóstico entre estos dos

eventos, a fin de evitar la progresión del daño neurona1 y tratar de establecer medidas

Por otro lado, el tratamiento del EVC isquémico en la fase aguda es controvertido

debido a la falta de evidencia convincente de la existencia de algún fármaco que afecte

significativamente la evolución. Se recomienda por tanto mantener permeable la vía

respiratoria, sobre todo en pacientes con importante afección del estado de alerta. El oxígeno

sólo se utiliza en casos de descenso de los niveles de oxígeno, complicaciones respiratorias o

cardiacas. En pacientes con estado de coma, se debe colocar una sonda nasogástrica para

evitar la regurgitación de contenido gástrico y posible broncoaspiración, se debe de mantener

el balance hidroelectrolítico, la adecuada hidratación disminuye la viscosidad sanguínea; otra

Las crisis convulsivas pueden tratarse con difenilhidantoína. Se inicia por vía

intravenosa la impregnación a 15 mg/kg h, y se continúa con 7 mg/kg repartidos en 3 dosis.

El tratamiento para recuperar el flujo sanguíneo cerebral regional (reperfusion),

consiste en disolver el tromboémbolo arterial mediante el empleo de fibrinolíticos. t

Los fármacos más utilizados son los heparinoides y glucuronados, que tienen actividad

antitrombótica. Estos impiden que el coágulo aumente de tamaño. Su actividad se observa por

la medición del tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Los heparinoides tienen una actividad

selectiva contra el factor Xa.

tendientes a restablecer el aporte metabólico a la región afectada y áreas circunvecinas.

b) Requiere esperar, para su realización , un mínimo de 48 horas de evolución cuando

el infarto ya esta establecido para poder hacer la diferenciación entre evento isquémico o

hemorrágico(4,7).

medida recomendada es mantener la presión arterial apropiada.

12

Irmadolfo


La estreptocinasa, urocinasa y el activador del plasminógeno se han utilizado como

fibrinolíticos en la enfermedad vascular cerebral. Los estudios realizados con estos fármacos

señalan una reducción del deterioro clínico en 56% y de la muerte en 74%. La administración

intraarterial requiere confirmar el diagnostico de oclusión por angiografía. La recanalización

del vaso se observa hasta en 61% de los casos. La dosis de urocinasa o estreptocinasa es de

100 000 UI/h/ en cuatro horas. El activador del plasminógeno se administra a una dosis de

0.89 a 0.95 mg/kg en 60 a 90 minutos. El tratamiento se inicia a las seis horas de instalado el

episodio.

En la fase subaguda, el tratamiento está encaminado al uso de anticoagulantes,

especialmente la heparina. Esta no debe de administrarse a pacientes que tengan alguna

contraindicación (conversión hemorrágica en la tomografía, hipertensión no controlada o

hemorragia). La dosis utilizada es de 800 a 1 000 UI/hora (8 - 10 mg) en venoclisis continua

durante las primeras 48 a 72 h. A partir de entonces y hasta el séptimo día, la administración

es por vía subcutánea y la dosis se ajusta de acuerdo con el tiempo prolongado de

protrombina, hasta, un valor de 2 a 2.5 veces el valor basal. A partir del octavo día y durante

tres meses, se continúa el tratamiento con anticoagulantes orales a dosis ajustadas entre dos a

tres veces el valor del porcentaje normalizado internacional (INR), o bien con dosis bajas de

heparina de bajo peso molecular.

h) Tratamiento

El tratamiento de las hemorragias intracerebrales o parenquimatosas se basa en la

causa y el tamaño del hematoma. Existe poco beneficio con el tratamiento médico o

quirúrgico en la hemorragia de gran tamaño y deterioro importante del estado de conciencia

del paciente. En caso de un hematoma pequeño, independientemente de la localización, con

buen estado general del paciente y mínima afección neurológica, deben tratarse los factores

etiológicos para evitar recidivas. En la hemorragia de tamaño intermedio, se debe plantear el

beneficio del tratamiento quirúrgico. El incremento de la presión intracraneal es un factor de

mal pronóstico, por tal motivo su control es un factor determinante para justificar la

intervención evacuadora.

13

Irmadolfo


No están bien establecidas las indicaciones del tratamiento quirúrgico, pero debe

realizarse en el caso de hemorragia intracerebral lobar secundaria a un aneurisma o

malformación arteriovenosa y en caso de que el paciente empiece a deteriorarse. En otros

casos, la hemorragia de tamaño intermedio son discutibles y debe individualizarse cada caso,

tomando en consideración las condiciones clínicas del paciente, la edad, el estado neurológico

focal, y el grado de deterioro del estado de conciencia.

I

El tratamiento médico está encaminado a establecer las medidas generales comentadas

en el tratamiento del infarto cerebral.

En las hemorragias infratentoriales, se deben de poner en práctica las medidas de

soporte vital y tener una vigilancia estrecha del estado neurológico. No se justifica el uso de

corticoesteroides para el edema cerebral. El tratamiento quirúrgico, aun técnica estereotáxica

debe reservarse a los hematomas localizados, de contenido líquido, debidos a rotura de una

malformación arteriovenosa. No se recomienda en los casos de hemorragias hipertensivas.

En las hemorragias cerebelosas el tratamiento se basa en la vigilancia estrecha de la

evolución neurológica y el uso correcto de la cirugía. No está indicada la intervención

quirúrgica en los hematomas de pequeño y mediano tamaño en pacientes con buen estado de

conciencia, los pacientes con hematomas de gran tamaño y deterioro progresivo del estado de

conciencia deben ser intervenidos de inmediato. Es importante tener en presente que el coma

al momento del ingreso, siempre que no exista daño irreversible del tronco encefálico, no

principales complicaciones, el vasoespasmo y la nueva hemorragia, mediante los fármacos

antagonistas del calcio y antifibrinolíticos.

Antagonistas de canales de calcio. Tienen por objetivo evitar la presentación de

vasoespasmo arterial. El fármaco utilizado ahora es la nimodipina, que se administra

inicialmente por vía intravenosa a dosis de 15 microgramos/kg/h durante las primeras cuatro

contraindica la cirugía.

En la hemorragia subaracnoidea, el tratamiento médico específico se enfoca a sus dos

14

Irmadolfo


horas. Luego, la dosis es de 30 microgramos/kg/h durante dos semanas y a partir de la tercera

semana se administran 60 mg cada cuatro horas por vía oral.

Antifibrinolíticos. Su administración es controvertida, ya que pueden producir

vasospasmo arterial, por ello no deben administrarse solos, sino conjuntamente con los

antagonistas del calcio. El objetivo de estos medicamentos es evitar la lisis del coágulo que

cierra la fisura del aneurisma arterial para que no se produzca una nueva hemorragia. Se utiliza

el ácido tranexámico a la dosis inicial de 20 mg/kg cada cuatro horas en una solución

glucosada al 5% por vía intravenosa mediante microgotero y con duración de 10 minutos cada

dosis. La demostración de un aneurisma roto indica su intervención quirúrgica.

Es preciso señalar que estudios previos acerca del proceso de muerte neuronal, han

mostrado que una intervención temprana puede evitar la progresión hacia la muerte celular y

favorece la recuperación funcional de las células(2).

Como se puede observar, el tratamiento difiere entre un tipo de evento y otro, lo que

hace que la aplicación de un esquema terapéutico equivocado tenga consecuencias fatales para

si) Diagnóstico diferencial de la enfermedad vascular cerebral

El EVC constituye la causa más frecuente de debilidad unilateral muscular. Sin

embargo se debe hacer diagnóstico diferencial con otras causas (ver cuadro V).

l

l

15

Irmadolfo

Cuadro V. Diagnóstico diferencial de la enfermedad vascular cerebral.

Hipoglucemia

Parálisis posictal (parálisis de Todd)

Parálisis de Bel1

Encefalopatía hipertensiva

Hematoma epidura/subdural

Tumor/absceso cerebral

Migraña complicada

Encefalitis 4

Cetoacidosis diabética

Coma hiperosmolar

Meningoencefalitis

Fuente: Medicina de Urgencias, cuarta edición 1997 McGraw-Hill Interamericana capítulo 193

j) Alteraciones enzimáticas en eventos isquémicos

Actualmente es posible la determinación de enzimas que se encuentran elevadas ante

eventos morbosos que favorecen la elevación de éstas. Con ello se facilita el diagnóstico en

forma temprana y no invasiva de algunas enfermedades. Como ejemplos de ello están la

determinación de la isoenzima creatinin quinasa MB (CK MB) en el infarto agudo de

miocardio; la evaluación de transaminasas en el daño hepático; y la determinación de amilasa

en la pancreatitis (12). Se han descrito en líquido cefalorraquídeo (LCR) la detección de lactato

deshidrogenasa (DLH), aspartato aminotransferasa (AsAt), alanino aminotransferasa (ALAT),

y creatinin quinasa (CK) en pacientes que sufren de hipoxia cerebral (13).

CREATININ QUINASA

La CK es una enzima intracelular que se encuentra en el citoplasma y en las

mitocondrias. Está formada por dos subunidades. Cada una de estas subunidades tiene un


a) Definición

16

Irmadolfo

Irmadolfo


peso molecular aproximado de 40,000 daltons. Estas subunidades (B para cerebro, M para

músculo) se combinan para producir las isoenzimas de CK. Solamente existen 3 pares de estas

subunidades conocidas como M, B y Mi (14,15) las cuales se denominan entonces CK MM

(encontrada en tejido muscular)(16), CK BB (en tejido cerebral) (17,18,19,20) y CK MB (en tejido

miocárdico)(21,22).

b) Técnica de determinación de CK BB.

La determinación sérica de la actividad de la CK es comúnmente empleada como

auxiliar en el diagnóstico de infarto agudo del miocardio(23,24,25). Esta enzima puede elevarse

en muchos procesos patológicos como hipotiroidismo(26), embolia pulmonar(27), hipertermia

maligna(28,29,30), alcoholismo agudo y crónico(31), EVC(32), trauma generalizado(33) y una

variedad de miopatías(3).

Existen varios métodos para detectar isoenzimas de CK. El procedimiento descrito en

este proyecto está basado en la inmunoinhibición. El principio de esta técnica está

fundamentado en la incorporación de un anticuerpo dentro del reactivo de CK. Este anticuerpo

se inurá e inhibirá la actividad de la subunidad M de la CK-MB. Esto significa que solo se va

a medir la actividad en suero de la subunidad B. Si la actividad es multiplicada por un factor

de 2, se obtendrá la actividad de la CK-MB en suero (ver anexo 1).

c) Utilidad de la CK

Un aumento en la actividad sérica de las enzimas arriba descritas es índice de lesión

celular. La extensión y gravedad de la lesión y tejido involucrado, determinarán la magnitud

de la elevación de la CK y la isoenzima específica. Por ello la isoenzima MM se eleva en

lesiones del tejido muscular (trauma directo, miopatías congénitas) (12); la isoenzima MB

refleja lesiones del músculo miocárdico y la creatinin quinasa BB (CK BB) es

predominantemente de origen cerebral (15) . No es normal detectar CK BB en sangre ni en LCR(16,17). Esta enzima (CK BB) se eleva ante la presencia de tumores cerebrales (17) y en

infecciones del sistema nervioso central (10,11,14,16,18,19) como resultado de lesión celular.

17

Irmadolfo

En un estudio previo, Corea documentó, que los valores séricos de CK BB en sujetos

sanos son de 0.39 ± 0.2 U/L (34,35) posterior a estudio tomográfico. A su vez Pfeiffer,

demostró que los niveles séricos de CK BB pueden elevarse por la aplicación de medios de

contraste que son empleados en diversos estudios radiológicos (TAC y angiografía cerebral).

El nivel máximo de CK BB asociado a dichos procedimientos se encuentra en las primeras 4

horas después de iniciado el estudio radiológico(36).

Existen otros estudios que documentan que los cambios en la expresión de CK BB

pueden ser indicadores tempranos de estrés oxidativo en la neurona, condición presente en los

eventos isquémicos (20). Lo anterior nos hace suponer que la determinación de los niveles

séricos de CK BB, podría ser de utilidad como marcador enzimático en el diagnóstico


temprano de los eventos isquémicos.

18

Irmadolfo


JUSTIFICACIÓN

En la actualidad no existen estrategias terapéuticas completamente eficaces para el

tratamiento específico temprano del EVC. Lo anterior condiciona la mortalidad e invalidez

señaladas previamente.

Para poder establecer el tratamiento específico temprano a cada una de las dos

variedades de EVC, resulta fundamental la identificación temprana de los mismos. Hacerlo así

permitiría instituir un tratamiento adecuado, lo cual es importante si se considera que el

tratamiento equivocado influye negativa y directamente en el pronóstico y supervivencia del

paciente.

Si se contara con un marcador enzimático que orientara en forma temprana el

diagnóstico y tratamiento definitivo de la enfermedad vascular cerebral, se permitiría

disminuir la mortalidad y secuelas neurológicas de esta entidad patológica.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿La determinación de los niveles séricos de CK BB, permite diferenciar la

enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico de la hemorrágica?

OBJETIVOS

General

Determinar si los niveles séricos de CK BB, permiten establecer diagnóstico de la

enfermedad vascular cerebral, diferenciando entre los isquémicos y hemorrágicos.

Específicos

1. Determinar los niveles de CK BB en cada paciente con enfermedad vascular

cerebral para establecer su estado de “CK BB elevado o no elevado”.

19

Irmadolfo


2. Determinar el tipo de EVC mediante tomografía axial computarizada.

3. Determinar la proporción de eventos vasculares cerebrales de tipo isquémico y

hemorrágico cuando se tienen niveles séricos de CK BB elevados.

4. Determinar la proporción de eventos vasculares cerebrales de tipo isquémico y

hemorrágicos cuando se tienen niveles séricos de CK BB no elevados.

5. Comparar las proporciones de eventos vasculares cerebrales de tipo isquémico y

hemorrágicos entre pacientes con niveles séricos de CK BB elevados y no elevados.

6. Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor

predictivo negativo de la determinación de CK BB para el diagnóstico de EVC isquémico y

hemorrágico.

DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

a) Variable independiente

CK BB

Definición conceptual

La CK es una enzima intracelular que se encuentra en el citoplasma y mitocondrias del

tejido cerebral, (15) la cual es un indicador temprano de estrés oxidativo en la

neurona.

Definición operativa

Se consideraron niveles elevados de CK BB a aquellos niveles que fueron igual o

mayores de 22 UI/L.

Se consideraron niveles no elevados de CK BB a aquellos niveles que fueron menores

de 22 UI/L.

Indicador

Niveles elevados de CK BB.

Niveles no elevados de CK BB.

Clasificación de la variable por su naturaleza y escala de medición

Cualitativa, nominal, dicotómica.

Variable dependiente

Tipo de enfermedad vascular cerebral.

20

Irmadolfo


Definición conceptual

La isquemia cerebral es la reducción del flujo sanguíneo que dura desde varios

segundos a varios minutos. Si dura mas de unos pocos minutos tiene lugar un

infarto del tejido cerebral.

La hemorragia intracraneal puede ocurrir en el parénquima cerebral, espacio

subaracnoideo o en el espacio subdural o epidural. La mayoría de las hemorragias

se asocian a hipertensión, siendo menos frecuentes las hemorragias por

malformaciones arteriovenosas y hemorragias intratumorales. Las hemorragias

subaracnoideas suelen ser secundarias a la rotura de un aneurisma sacular o con

menor frecuencia por una malformación arterio-venosa.

Definición Operativa

Se consideró EVC hemorrágico cuando se observó en la tomografía craneal

simple y contrastada una imagen hiperdensa (densidad elevada=claro).

Se consideró EVC isquémico cuando se observó en la tomografía craneal simple y

contrastada una imagen hipodensa (densidad escasa=oscuro).

Indicador

EVC hemorrágico.

EVC isquémico.

Clasificación de la NNvariable por su naturaleza y escala de medición

Cualitativa. Nominal dicotómica.

21

Irmadolfo


MATERIAL Y MÉTODO

DISEÑO DEL ESTUDIO

Prueba diagnóstica.

UNIVERSO DE ESTUDIO

Derechohabientes del IMSS que ingresaron al servicio de urgencias y neurología

del Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 1, durante el periodo enero-diciembre

2001, con diagnóstico clínico de enfermedad vascular cerebral de menos de 12 horas de

evolución.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

a) De inclusión

1. Todo paciente con diagnóstico clínico de enfermedad vascular cerebral con

menos de 12 horas de evolución que acudió al servicio de urgencias

2. Que se internó al servicio de neurología del Hospital General de Zona y

Medicina Familiar No. 1 o permaneció en el servicio de urgencias.

b) De no inclusión

1. Que no aceptaron los familiares que el paciente se incluyera en el estudio.

2. Que por su gravedad se envió a un tercer nivel de atención médica antes de la

realización de los estudios.

3. Que acudió al servicio de urgencias después de 12 horas de iniciado con datos

clínicos de enfermedad vascular cerebral.

22

Irmadolfo


c) De eliminación

1. Paciente que falleció antes de la determinación de CK BB y/o la evaluación del

caso mediante tomografía axial computarizada.

2 . En quien se documentó, mediante tomografía axial computarizada, el

diagnóstico de otra enfermedad neurológica diferente del EVC como causa de

hospitalización (absceso cerebral, neoplasia cerebral).

3 . Que por cualquier motivo no se recabaron los resultados de CK BB y/o que no

fue posible realizar una evaluación mediante tomografía axial computarizada.

4. Paciente que cursó con isquemia cerebral transitoria, hematoma subdural oII

isquemia cerebral secundaria a proceso tumoral o infeccioso que se diagnosticó a

través de la tomografía axial computarizada.

5. En los que no se pudo realizar el diagnóstico definitivo a través de tomografía

axial computarizada.

~

23

Irmadolfo


DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

Se pidió consentimiento informado (anexo 2) al familiar responsable de todo

paciente con diagnóstico de enfermedad vascular cerebral que cumplió con los

criterios de selección y que ingresó al servicio de urgencias del hospital.

Se llenó el formato de recolección de datos (anexo 3).

Se realizó la toma sanguínea a las 12 horas de iniciado el cuadro clínico

(determinado mediante el interrogatorio a familiares durante la realización de la

historia clínica) a fin de determinar los niveles séricos de CK BB.

Las muestras se congelaron y almacenaron para su posterior procesamiento en el

laboratorio clínico del HGZ y MF No. 1 del IMSS

Se formaron dos grupos: Grupo A (pacientes con niveles de CK BB elevados y

Grupo B (pacientes con niveles de CK BB bajos).

A todos los pacientes se les realizó una tomografía axial computarizada de cráneo

después de las 24 horas de ocurrido el evento.

Tanto en el grupo A como en el grupo B, se determinó -mediante el estudio,,

tomográfico- si la enfermedad vascular cerebral era isquémica o hemorrágica. ,

Se comparó las proporciones de enfermedad vascular cerebral isquémica hemorrágica en pacientes con niveles de CK BB elevados y en el grupo depacientes con niveles de CK BB bajos.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Se determinó mediante la fórmula para comparación de proporciones

mismo, lo señalado por la literatura mundial en el sentido de que la proporción de EVC

isquémico es del 85% de los casos de EVC y se infirió que se tenían niveles elevados de CK

BB (igual o mayor de 22 UI/L) en dichos eventos. Cuando los niveles de CK BB no se

encuentran elevados (menor de 22 UI/L), consideramos que la proporción de EVC no isquémicos sería de 50%.

n= 18

Z de alfa= 1.96

24

Irmadolfo


Z de beta= 0.84PI= proporción esperada de niveles de CKBB en pacientes con EVC isquémicos 85%P2= proporción esperada de niveles de CKBB en pacientes con EVC no isquémicos 50%

Total de pacientes: 18 pacientes por grupo.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar los niveles de CKBB en

pacientes con EVC isquémico y hemorrágico por tomografía de cráneo.

La comparación de proporciones de evento vascular cerebral de tipo isquémico y

hemorrágico en el grupo de pacientes con CK BB elevada y CK BB baja se analizó mediante

la prueba exacta de Fisher.

Se determinó la sensibilidad y especificidad de los niveles de CK BB considerados en

escala nominal dicotómica (niveles elevados de CK BB VS no elevados). Se determinó también

la sensibilidad y especificidad para los distintos niveles de CK BB que fueron obtenidos en

nuestro estudio, a fin de fabricar una curva de características operativas para el receptor

(ROC) que permitió detectar el mejor punto de corte posible (hablando en términos de

sensibilidad y especificidad). Se graficaron curvas para evaluar el valor predictivo positivo y

acuerdo a las normas de la Ley General de Salud de la República Mexicana y la Declaración

de Helsinki (1964) enmendada en octubre 2000 (38). Se solicitó al paciente -o en su caso al

familiar- el consentimiento informado para ser incluido en el estudio.

el valor predictivo negativo de la prueba para las diferentes prevalencias de la enfermedad

documentadas en los antecedentes.

Local de Investigación con el número de registro 2001-101-0008. Este estudio se realizó de

El presente proyecto de investigación fue sometido a la consideración del Comité

CONSIDERACIONES ÉTICAS

25

Irmadolfo


RESULTADOS

Los pacientes con EVC isquémico fueron similares a los pacientes con EVC

hemorrágico en cuanto a características clínico epidemiológicas (Tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas y de laboratorio de pacientes con EVC

documentado por TAC.

EVC isquémico n=21 EVC hemorrágico n=9 Valor de pEdad (años) 71 ± l l 72± 10 0.47 *Genero (Femenino- 9/12 5/4 0.62 *masculino)CPK total (UI/L) 160±74 91.7 ± 72 0.029 * *CPK BB (UI/L) 28.9 ± 12.5 17.3 ± 14.8 0.029 ***x2**Kruskal-wallis

Se estudiaron 30 pacientes

Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a los niveles séricos de CKBB en:

a) CKBB elevado n = 18 (60%)

b) CKBB no elevado n = 12 (40%)

Por TAC en:

a) Isquémicos n = 21 (70%).

b) Hemorrágicos n = 9 (30%).

Los niveles de CKBB en sangre para todos los pacientes independientemente del tipo de EVC,

fueron de 21 ± 14 UI (intervalo de 4.5 a 54.5 UI).

26

Irmadolfo


NIVELES DE CKBB CON RELACIÓN A TIPO DE EVC

CKBB ELEVADO(igua1

ISQUÉMICO HEMORRÁGICO

o mayor de 22 U/L)

CKBB NO

Especificidad = 0.89 I.C. 51-99 VP-=66 I.C. 35-89

Valor global de la prueba 83 I.C. 65-94.

La determinación de sensibilidad, especificidad y odds ratio de la CKBB se realizó por

cuartiles (anexo 4).

Figura No. 1 Curva ROC, observamos la sensibilidad y especificidad de la determinación de

los niveles séricos de la CK BB.

La sensibilidad de la prueba con niveles de CKBB fue de 81 % [(IC 95% 57a 94), p

menor 0.001] y la especificidad de 89% [(IC 95% 51 a 99)].

27

17 1 18

ELEVADO (menor de 22 4 8 12

UI/L)

Total 21 9 30

TAC

Sensibilidad = 0.81 I.C. 57-94 VP+=94 I.C. 71-100

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo


Cuadro VI. Niveles de CKBB por cuartiles y su valor de P.

CUARTIL CK BB O R IC 95%

TOTAL,

9.325 - 27.2 3 0.452 - 19.928

27.3 - 36.54 1 6 1.385 - 141.485

36.55 - 59.6 3.2 0.346 - 35.371

VALOR P

0.249

0.01

0.74

Figura No. 2

NIVELES DE CKBB EN PACIENTES CON EVC ISQUÉMICO Y

HEMORRÁGICO

Los niveles séricos de CKBB en pacientes con EVC isquémico fueron mayores que los

niveles de pacientes con EVC hemorrágico 17 ± 8 ( IC 95% 14.4 a 21.3) VS 10 ± 8 (IC 95%

4.8 a 15.3) UI respectivamente, p menor de 0.05].

28

30

25

20

15

10

5

0

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo


DISCUSIÓN

La edad promedio de la población estudiada con EVC fue similar a los reportes de otros

trabajos de investigación(5), sin embargo la distribución de la presentación clínica en

isquémicos y hemorrágicos (70 y 30%) resultó diferente a las frecuencias reportadas por la

literatura mundial (85 y 15%)(4,10), esto debido a los criterios de inclusión que se tomaron en

cuenta para realizar el estudio, es decir algunos de los pacientes con EVC, no pudieron formar

parte de la misma a causa del momento tardío en que fueron detectados en el hospital.

De acuerdo al conocimiento de que se dispone actualmente se establece que, a mayor

edad, aumenta el riesgo para presentar un EVC(1,2,3,4,5). En el presente estudio no se obtuvo

valor estadístico para determinar la influencia de la edad y el sexo en las manifestaciones

isquémica o hemorrágica del EVC.

En general, la mayoría de los estudios previos se han relacionado determinando los

niveles de CKBB en líquido cefalorraquídeo(13,14,15,17,19). En ellos se ha observado una

elevación de los niveles de CKBB en los eventos isquémicos. En el presente estudio se

obtuvieron niveles séricos elevados de la CKBB, dato que concuerda con lo reportado por

Kloss R, et a1.(22) los cuales, documentaron que, al haber un evento isquémico a nivel neuronal,

existe liberación de esta enzima la cual puede ser cuantificada a nivel sanguíneo. Sin embargo,

en el presente estudio, hubo un caso de hemorragia cerebral asociado a niveles elevados de

CKBB (incluso el más alto de todos). Esta respuesta de niveles de CKBB en el contexto de

una hemorragia cerebral pudo deberse a que la lesión del paciente fue muy extensa

(demostrada por TAC). Consideramos que una explicación a este fenómeno sería que el

tamaño de la lesión condicionó un efecto de masa compresivo en el tejido cerebral con un

consecuente menor aporte de flujo sanguíneo al cerebro e isquemia cerebral importante;

además de daño celular, liberación enzimática, elevación de la CK y la enzima específica,

debido a la extensión y gravedad de la lesión del tejido involucrado.

La determinación de los niveles séricos de CKBB mediante inmunoinhibición, mostró

ser de alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del tipo de EVC. Lo anterior

29

Irmadolfo


permite sugerir que esta prueba podría ser útil como apoyo diagnóstico diferencial temprano

del EVC.

Sin embargo debe considerarse que -aquellos casos de EVC hemorrágico que dan efecto

de masa podrían acompañarse de niveles séricos de CKBB elevados dando resultados falsos

positivos. Por lo anterior, la determinación de los niveles séricos de CKBB como prueba

diagnóstica en el EVC deberá ser acompañada por una adecuada evaluación clínica de cada

caso en particular, a fin de poder ser considerada como parte de una evaluación integral.

La aportación de este estudio a la medicina clínica, radica en la toma de decisiones

basada en evidencias para definir el adecuado tratamiento, teniendo mayor certeza etiológica,

La determinación de la isoenzima CKBB, debido a su sensibilidad y especificidad,

puede ser equiparable como apoyo diagnóstico a la prueba estándar actual (tomografía

computarizada de cráneo). Es importante señalar que en este estudio la determinación de la

isoenzima se realizó a las 12 h. de iniciado el cuadro clínico, lo cual resalta la necesidad de

continuar estudiando el comportamiento de la isoenzima durante el tiempo restante de

evolución del cuadro clínico.

Se requieren estudios adicionales que permitan evaluar la utilidad de esta prueba en el

contexto de la práctica clínica común. Al implementar la prueba diagnóstica propuesta se debe

mantener un monitoreo permanente de cada paciente que permita dar mayor validez y

confiabilidad al estudio propuesto. Esto, en el sentido de que todo estudio debe ser valorado

por un estándar de calidad, lo cual es posible si se aplica con mayor frecuencia, si es

reproducido por otros investigadores y si persiste su eficacia al paso del tiempo.

buscando un objetivo final de lograr recuperar el mayor número de neuronas posibles, y de

esta forma disminuir las secuelas neurológicas de estos pacientes.

30

Irmadolfo


CONCLUSIONES

La determinación de niveles séricos de CPKBB constituye una prueba diagnóstica

altamente sensible y específica como parte de una evaluación para el diagnóstico diferencial de

evento vascular cerebral isquémico y hemorrágico .

La prueba diagnóstica propuesta tiene limitaciones que ameritan mayor estudio, la

principal de ellas es el caso de evento vascular cerebral en que exista un efecto de masa.

31

Irmadolfo


ANEXO 1

CK-MB (NAC-act.)

Método UV

MUESTRA:

Suero, plasma heparinizado o EDTA plasma.

REACTIVOS

Componentes

1. Tampón/Glucosa

Tampón Imidazol

Glucosa

Mg.-Acetato

EDTA

2. Enzimas/Coenzimas/Sustrato/Anticuerpo

A D P

AMP

Pentafosfato de Diadenosina

N A D P

H K

G6P-DH

N-Acetil-Cisteina

Fosfato de creatina

Anticuerpo (CK-MB)

4. Suero Control

PREPARACIÓN DE LAS SOLUCIONES

1 . Tampón/Glucosa

Concentración en la prueba

0,10 mol/l, pH 6,7

20 mmo1/l

10 mmol/l

2,0 mmol/l

2,0 mmol/l

5,0 mmol/l

10 micromol/l

2,0 mmol/l

= o >2,5 U/m1

= 0 >1,5 U/m1

20 mmol/l

30 mmol/l

Listo para usar. Estable hasta la fecha de caducidad cuando se conserva entre + 2 y

32

+ 8 C.

Irmadolfo


2. Enzimas/Coenzimas/Sustrato/Anticuerpo.

Cat. No. CK 1296

Reconstituir un vial de Enzimas/Coenzimas/Sustrato/

Anticuerpo 2 con 2.5 ml de tampón. Estable durante 21 días entre + 2 y + 8 C y 3

días entre +15 y + 25 C

Cat. No. CK 1553

Reconstituir un vial de Enzimas/Coenzimas/Sustrato/

Anticuerpo 2 con 20 ml de tampón. Estable durante 21 días entre +2 y + 8 C, y 3 días

entre +15 y + 25 C.

3. Suero Control

Abrir un vial de Suero Control cuidadosamente, evitando perdidas de material, y

reconstituirlo con exactamente 2 ml de agua bidestilada. Cerrar el vial y dejar reposar

durante 15 min., disolviendo el contenido completamente, removiendo suavemente,

CK -MB es estable en el suero durante 5 días cuando se conserva entre + 2 y + 8 C, 8

horas a + 25 y 4 semanas a -20 C cuando se conserva una sola vez.

PROCEDIMIENTO

Antes de realizar el ensayo para medir la actividad de la CK-MB en suero, es necesario medir

la actividad CK total utilizando el método de NAC activado.

CONTROL DE CALIDAD

Para exactitud y reproducibilidad:

Randox CKMB control Cat. No. CK1212 o

Randox Tri-Leve1 CKMB control Cat. N o . C K 2396

LINEALIDAD

El anticuerpo inhibe hasta concentraciones de 2000 U/I de CK-MM.

33


ANEXO 2

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN

EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA.

Colima, Col, a de de 2001

Por medio del presente acepto que participe mi familiar en el proyecto de investigación

titulado, “EVALUACIÓN DE LOS NIVELES SÉRICOS DE CPK BB EN EL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULAR CEREBRAL

ISQUÉMICO VS HEMORRÁGICO”, registrado ante el Comité Local de Investigación con

el número 2001-101-0008.

El objetivo de este estudio es determinar si es mayor la proporción de eventos

vasculares cerebrales de tipo isquémico cuando se tienen niveles séricos de CK BB elevados.

Se me ha explicado que mi participación o la de mi familiar a mi cargo será en que se

le tomen 4 ml de sangre a través de una punción venosa.

Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos,

inconvenientes (como son la sensación ligeramente molesta o dolorosa al momento de la

punción de la vena), molestias y beneficios derivados de mi participación o la de mi familiar a

mi cargo en el estudio (como sería la vigilancia estrecha del caso).

El investigador principal se ha comprometido a darme información oportuna sobre

cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para el tratamiento,

así como responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los

procedimientos que se llevaran acabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto

relacionado con la investigación o con el tratamiento.

Entiendo que conservo el derecho de retirarme o retirar a mi familiar a mi cargo del

estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención

médica que recibo del Instituto.

El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me identificará a mí o

a mi familiar a mi cargo en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de

que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial.

También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga

durante el estudio, aunque está pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a la permanencia

en el mismo.

34

Irmadolfo

Irmadolfo


Nombre y firma del paciente ó familiarresponsable.

Investigador principal.

Testigo Testigo

35

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Evaluación de los niveles séricos de CK BB en el diagnóstico diferencial del evento vascular cerebral isquémico hemorrágico

ANEXO 3

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DEL PROTOCOLO DE IINVESTIGACIÓN “EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE CK BB COMO PRUEBA

EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULAR CEREBRAL

ISQUÉMICO VS HEMORRÁGICO”

;FICHA DE IDENTIFICACIÓN I

Nombre

Edad Genero M F No. de afiliación

Domicilio Colonia

Municipio Teléfono

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Tabaquismo Alcohol

HAS Anticonceptivos hormonales

Cardiopatía Actividad física

Antecedente familiar

Diabetes mellitus Uso de drogas ilícitasI

Fecha y hora de inicio Fecha actual y hora

Peso Talla IMC Glasgow

RESULTADOS DE LABORATORIO

CPK BB

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO POR CPK BB 12hrs.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO POR TOMOGRAFÍA

36

Hipercolesterolemia Antecedente familiar

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo


Hemoglobina

Leucocitos

Sodio

Hematocrito

Plaquetas

Potasio

LABORATORIO COMPLEMENTARIO

Glucosa Colesterol

Creatinina

ELECTROCARDIOGRAMA

ANORMALIDADES ENCONTRADAS

37

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo

Irmadolfo


ANEXO 4

DETERMINACIÓN DE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, ODDS RATIO DE LA

CK BB POR CUARTILES

ELEVADOVALORES MAYORES

DE 9.325 CKBB NO ELEVADOTotal





TACISQUÉMICO HEMORRÁGICO SENSIBILIDAD=85.71

1 8 6 24 ESPECIFICIDAD=33.3

3 32 1 9

6 OR= 3.0030 VP+=75%

VP - = 50%

TACISQUÉMICO HEMORRÁGICO SENSIBILlDAD= 66.66

1 4 1 1 5 ESPECIFICIDAD=88.8

721

8 1 5 OR= 169 30 VP+=93%

VP - = 53%

TACISQUÉMICO HEMORRÁGICO SENSIBILlDAD= 28.57

6 1 7 ESPECIFICIDAD=88.8

38


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Interna 1998; 5: 2-16.

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39

IMSS.

Irmadolfo

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