Evaluación Metabólica de la Urolitiasis - endocrino.org.coa.pdf · de litiasis Aspectos...
34
Dr HAROLD H. GARCIA TOUCHIE Internista – Endocrinólogo Universidad del Rosario Centro Médico Norte – Cúcuta. Evaluación Metabólica de la Urolitiasis
Transcript of Evaluación Metabólica de la Urolitiasis - endocrino.org.coa.pdf · de litiasis Aspectos...
Dr HAROLD H. GARCIA TOUCHIE
Internista – Endocrinólogo
Universidad del Rosario
Centro Médico Norte – Cúcuta.
Evaluación Metabólica
de la Urolitiasis
CONFLICTOS DE INTERÉS
NINGUNO
Urolitiasis: Agenda
Aspectos Epidemiológicos
¿A quién hacer una evaluación metabólica?
Aspectos generales en la evaluación
metabólica.
Evaluación específica en los diferentes tipos
de litiasis
Aspectos preventivos/terapéuticos
Urolitiasis: Epidemiologìa
1/11 personas tendràn un càlculo renal en su vida
Màs de la mitad de los que tengan un càlculo,
tendràn otro en los 5-10 años siguientes.
Gran impacto en el individuo, en los sistemas de
salud, y aspecto laboral.
Costos de Dx, Tto, Prevenciòn en EEUU (2010)
U$ 5 mil millones.
Se asocia a otros trastornos sistèmicos
(Diabetes, Obesidad, Hipertensiòn Arterial)
Medical management of renal stones. Morgan MSC and Pearle MS.
BMJ 2016;352:i52. doi:10.1136/bmj.i52
Prevalencia de Urolitiasis en EEUU NHANES
Urolitiasis: Epidemiología
Prevalencia 1976-1980: 3.2 %
2007-2010: 8.8 %
Relación H/M: 3/1 – 2/1. Más en blancos.
Hasta 16% de hombres y 8% de mujeres tendrán en
su vida al menos un episodio sintomático de
urolitiasis
Más del 80% de los cálculos contendrán calcio,
usualmente oxalato de calcio
Scales CD y cols. Prevalence of kidney stones in the
United States. Eur Urol 2012; 62:160
Cálculos Renales
Evaluación Urolitiasis: Objetivo
EL TIPO DE EVALUACIÓN DEPENDE DE:
1. Severidad y tipo de litiasis
2. Primer cálculo ó litiasis recurrente
3. Presencia o ausencia de enfermedad sistémica
y/o factores de riesgo para cálculos recurrentes
4. Historia familiar de nefrolitiasis
Pak CY, Britton F, Peterson R, et al. Ambulatory evaluation of nephrolithiasis.
Classification, clinical presentation and diagnostic criteria. Am J Med 1980; 69:19.
IDENTIFICAR DE MANERA COSTO-EFECTIVA EL
DEFECTO QUE PERMITA ESTABLECER UNA TERAPIA
ADECUADA, Y EVALUAR EL PRONÓSTICO
Evaluación Metabólica en Urolitiasis
CÁLCULOS SIN CONTENIDO CÁLCICO
Ácido Úrico
Estruvita
Cistina
CÁLCULOS DE CONTENIDO CÁLCICO
Oxalato de Calcio
Fosfato de Calcio
¿Quiénes requieren una evaluación
metabólica?
Formadores de cálculos de ácido úrico y cistina.
Formadores de cálculos de calcio:
- con episodios previos de litiasis
- con múltiples cálculos
- con cálculos de difícil tratamiento
- en niños
- en paciente con riñón único
- con nefrocalcinosis o enfermedades óseas
- con enfermedades gastrointestinales
Tamizaje Básico en Urolitiasis Historia Clínica
Cálculos previos: Número de episodios, cirugías, composición del
cálculo.
Historia médica: Factores de riesgo: Diabetes, Obesidad, Gota ,
Condiciones Malabsortivas, Acidosis Tubular Renal, Sarcoidosis,
Hiperparatiroidismo, Trastornos Genéticos (Hiperoxaluria Primaria,
Cistinuria, Fibrosis Quística, Xantinuria).
Historia Dietaria: Ingesta de Calcio alta ó baja, ingesta excesiva de
proteína animal ó de sal, baja ingesta de líquidos, consumo limitado
de frutas y vegetales.
Historia Familiar de Nefrolitiasis.
Medicamentos asociados a formación de cálculos: Suplementos de
calcio, Vitamina C, Inhibidores de Anhidrasa Carbónica, Inhibidores de
Proteasa.
Medical management of renal stones. Morgan MSC and Pearle MS.
BMJ 2016;352:i52. doi:10.1136/bmj.i52
Tamizaje Básico en Urolitiasis Paraclínicos
Imágenes: Identificar anormalidades anatómicas
(riñón esponjoso medular, obstrucciones de la
unión uretero pélvica, riñón en herradura) y
evaluar la actividad metabólica (multiplicidad de
cálculos, nefrocalcinosis).
Test Sanguíneos: Creatinina, Sodio, Potasio,
Bicarbonato, Cloro, Calcio, A. Úrico, PTH
(opcional, si está indicada).
Orina: Análisis de Orina (pH, Cristales, Bacterias),
Urocultivo.
Análisis del Cálculo.
Medical management of renal stones. Morgan MSC and Pearle MS.
BMJ 2016;352:i52. doi:10.1136/bmj.i52
Evaluación de Urolitiasis Urianálisis
pH: > 7.5: Litiasis asociada a infección
< 5.5: Litiasis por Ac. Úrico
Sedimento Urinario: Cristaluria
Cristales de Ácido Úrico y Uratos Amorfos
Cristales de Fosfato de Calcio y Oxalato de Calcio
Cristales de Cistina
Cristales de Fosfato de Magnesio Amonio (estruvita) y
Carbonato de Calcio (apatita)
Urocultivo
Cristaluria en Urolitiasis
Cristales de Oxalato
Cristales de Cistina
Cristal de Estruvita
Cristal de Ác. Urico.
Cristaluria en Urolitiasis
A. Cistina B. Estruvita C. Oxalato de Ca Dihidrato D. Oxalato de Ca Monohidrato E. y F. Ácido Úrico.
Cristales y Cálculos de Estruvita
Evaluación de Urolitiasis Análisis del Cálculo: Prevalencia s/tipo
Oxalato de Calcio (70-80%)
Fosfato de Calcio (15%)
Acido Úrico (8%)
Fosfato de Magnesio Amonio (1%)
Cistina (<1%)
Kourambas J, Aslan P, Teh CL, et al. Role of stone analysis in metabolic evaluation and
medical treatment of nephrolithiasis. J Endourol 2001; 15:181.
Pak CY, Poindexter JR, Adams-Huet B, Pearle MS. Predictive value of kidney stone
composition in the detection of metabolic abnormalities. Am J Med 2003; 115:26.
Evaluación de Urolitiasis Análisis del Cálculo
OXALATO DE CALCIO
Formas: Monohidrato - Dihidrato
Puede acompañar: Ac. Úrico – Fosfato de Calcio
Conformación: “Nidus”: Fosfato de Calcio 5%
Cuerpo: Oxalato de Calcio 95%
Factores de Riesgo: - Bajo Vol. Urinario
- Aumento de Calciuria
- Aumento de Oxaluria
- Disminución de Citraturia
pH Independiente
Evaluación de Urolitiasis Análisis del Cálculo
FOSFATO DE CALCIO
Formas: Apatita (Carbonato Apatita)
Brushita (Fosfato Calcio Hidrógeno)
Puede acompañar: Oxalato de Calcio – Estruvita
Factores de Riesgo: - Bajo Vol. Urinario
- Aumento de Calciuria
- Disminución de Citraturia
- Aumento de Fosfaturia
pH Sensible: Orina Alcalina (pH > 6.5)
Evaluación de Urolitiasis Análisis del Cálculo
ACIDO ÚRICO
Formas: Cristal más común en Uratos
Otros: Urato de Sodio – Urato de Amonio
Puede acompañar: Oxalato de Calcio
Factores de Riesgo: - Bajo Vol. Urinario
- Aumento de Uricosuria
pH Sensible: Orina Ácida (pH < 5.5)
Evaluación de Urolitiasis Análisis del Cálculo
ESTRUVITA
Nombres: Fosfato Magnesio Amonio
“Triple Fosfato”
Pueden acompañar: Oxalato y Fosfato de Calcio
Factor de Riesgo: Solo se producen en presencia de
infecciones urinarias altas por bacterias productoras de
ureasa (Proteus – Klebsiella)
Ureasa: desdobla úrea en CO2 y Amonio, éste eleva el
pH (8.5-9.0) y disminuye solubilidad del fosfato.
Parámetros Dx en el Uroanálisis
• Bajo Volumen Urinario: < 2 L/d
• Hiperoxaluria: > 40 mg/d
• Hiperuricosuria: > 750 mg/d
• Hipocitraturia: < 300 mg/d
• Hipercalciuria Hombres > 300 mg/d
Mujeres > 250 mg/d
Evaluación de Urolitiasis
Nutritional Management of Kidney Stones (Nephrolithiasis). Han H, Segal AM,
Seifter JL, Dwyer JT. Clin Nutr Res 2015;4:137-152
Tratamiento Médico de la Urolitiasis
TRATAMIENTO NO ESPECÍFICO No detección de condiciones médicas asociadas
Terapia inefectiva ó que pueda empeorar la litiasis
-Restringir ingesta de calcio en hiperoxaluria
-Aumentar ingesta de calcio en hipercalciuria
absortiva
NO SE RECOMIENDA
TRATAMIENTO ESPECÍFICO Requiere de una evaluación metabólica
Terapia efectiva
Algoritmo de manejo de cálculos de Ca
Medical management of renal stones. Morgan MSC and Pearle MS.
BMJ 2016;352:i52. doi:10.1136/bmj.i52
Tratamiento farmacológico específico
en Urolitiasis
Medical management of renal stones. Morgan MSC and Pearle MS.
BMJ 2016;352:i52. doi:10.1136/bmj.i52
FACTORES DIETARIOS Y LITOGÈNESIS
PROMOTORES Oxalato Incremento en la excreción urinaria de oxalato
Sodio Incremento en la excreción urinaria de calcio
Proteína animal Incremento en la excreción urinaria de calcio y ácido úrico; reducción en la excreción urinaria de citrato
Vitamina C Incremento en la generación y excreción de oxalato
Carbohidratos Incremento en la excreción urinaria de calcio
INHIBIDORES Calcio Unión en el intestino al oxalato dietético; reducción del oxalato
urinario
Potasio Incremento en la excreción de citrato urinario
Magnesio Reducción en la absorción del oxalato dietario; inhibición de la formación de cristales de oxalato de calcio
ARMANDO L. NEGRI, FRANCISCO R. SPIVACOW, ELISA E. DEL VALLE
LA DIETA EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL BASES FISIOPATOLÓGICAS
MEDICINA (Buenos Aires) 2013; 73: 267-271
Recomendaciones dietarias para la
prevención de cálculos renales
Alimentos ricos en Oxalatos (mg/100 gr)
Espinaca 750
Remolacha 675
Acelga 645
Cacao 623
Pimentón 419
Germen de trigo 269
Frutos secos 187
Choc. Amargo 117
Perejil 100
Puerro 89
Uva 88
Batatas 56
Frambuesas 53
Café (polvo) 33
CONCLUSIONES
UROLITIASIS: TRASTORNO FRECUENTE
SE DEBE ESTABLECER LA PREVALENCIA
ESPECÍFICA PARA CADA PAÍS/REGIÓN
UNA EVALUACIÓN METABÓLICA BÁSICA ES
IMPORTANTE EN TODOS LOS PACIENTES
LA EVALUACIÓN METABÓLICA EXHAUSTIVA ES
FUNDAMENTAL EN LOS PACIENTES DE ALTO
RIESGO DE RECURRENCIA
LA PREVENCIÓN/TERAPIA DEBE SER
ESPECÍFICA PARA CADA TIPO DE LITIASIS
Cálculos de Cistina
Cistinuria: 1/7000 nacimientos
Cálculos de cistina: 1-2% de litiasis en general
5% en niños
Cistina: Homodímero del a.a. cisteína
Cistinuria: Disminución de la reabsorción tubular
proximal de la cistina filtrada
Clasificación Fenotípica: Según excreción de cistina de
los padres del niño afectado (I, II, III).
Clasificación Genotípica: Según genes afectados,
SLC3A1 y SLC7A9
Cálculos de Cistina Diagnóstico
- Cistina en el análisis del cálculo
- Historia familiar de cistinuria
- Identificación de los cristales hexagonales de cistina
en la orina (vistos en el 25% de los casos)
- Tamizaje con prueba Cianuro-Nitroprusiato positivo
con concentración de cistina >75 mg/L
- Excreción urinaria de cistina: Normal 30 mg/d En
cistunuria >400 mg/d, algunos >3600 mg/d
