EVALUACIN Y DIAGNSTICO NEUROPSICOLGICO

Qu es la evaluacin neuropsicolgica?

La evaluacin neuropsicolgica (tambin denominada evaluacin neurocognitiva) es un mtodo

diagnstico que estudia el funcionamiento cerebral y brinda informacin no provista por otros mtodos de

estudio, como el electroencefalograma, la tomografa computada o la resonancia magntica. Permite al

mdico y a otros profesionales comprender cmo funcionan las diferentes reas y sistemas del cerebro de

un paciente a travs de la medicin de sus capacidades cognitivas.

Cundo debe realizarse una evaluacin neuropsicolgica?

Habitualmente se recomienda la realizacin de dicha evaluacin neuropsicolgica cuando existen

sntomas o quejas relacionado con la memoria, la atencin, o el razonamiento. Algunos signos que requieren una evaluacin neurocognitiva son cambios en la concentracin, la

organizacin, el razonamiento, la memoria, el lenguaje, la percepcin, la coordinacin o la personalidad. El cambio puede deberse a cualquiera de muchas causas mdicas, neurolgicas, psicolgicas o genticas. Las pruebas o estudios sern tiles para entender la situacin especfica de cada paciente.

Qu aspectos se evalan?

Una evaluacin neuropsicolgica tpica implica la medicin de los siguientes aspectos:

La capacidad intelectual general

El aprendizaje y la memoria

Las habilidades visoespaciales

El temperamento y la personalidad

El lenguaje

La atencin y la concentracin

Las destrezas de ejecucin de alto nivel o funciones ejecutivas (por ej., secuenciacin,

razonamiento, resolucin de problemas) Algunas capacidades pueden estudiarse en mayor detalle que otras, dependiendo de las necesidades de cada paciente

Qu utilidad tiene la evaluacin neuropsicolgica?

Los resultados de los tests neuropsicolgicos son tiles en una variedad de situaciones:

Como caracterstica general, la evaluacin puede ayudar a identificar debilidades en reas o

funciones especficas (problemas de memoria vs problemas de atencin, p.ejemplo)

Es especialmente til para identificar la presencia y naturaleza de trastornos cognitivos precoces

o leves. Tiene una gran sensibilidad para detectar problemas leves de memoria que de otra

manera podran no ser obvios. Muchas veces, cuando los problemas son muy sutiles,

la EVALUACIN NEUROPSICOLGICA es la nica herramienta que permite detectarlos.

Por ejemplo, el perfil neurocognitivo puede ayudar a determinar si los cambios de memoria son

cambios normales debidos a la edad, o son ms bien el reflejo de un trastorno neurolgico.

Cuando se diagnostica una demencia, el perfil neurocognitivo permitir tipificar si se trata de una

Enfermedad de Alzheimer, una Demencia Fronto-Temporal, una Demencia Vascular, etc.

La evaluacin puede ser til tambin para identificar problemas asociados con enfermedades

mdicas que pueden afectar la memoria y la atencin , como la diabetes, las enfermedades

metablicas o infecciosas, o el alcoholismo.

Los resultados de las pruebas tambin pueden servir para ayudar a distinguir entre diversas

enfermedades, lo cual es importante porque el tratamiento apropiado depende de un diagnstico

preciso. Diferentes enfermedades darn como resultado diferentes patrones de puntos fuertes y

dbiles en las pruebas. Por lo tanto, los resultados pueden ser tiles para determinar cules

reas del cerebro podran estar involucradas y de qu enfermedades podra tratarse. Por

ejemplo, las pruebas pueden ayudar a diferenciar entre la ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, un

accidente cerebro vascular y la depresin.

La evaluacin neuropsicolgica permite tambin clarificar las causas de un trastorno cognitivo

dado (p.ej. depresin u otro trastorno emocional-conductual vs. patologa cerebral).

El desempeo de un paciente en las pruebas puede servir para planificar tratamientos, tomando

como base los puntos fuertes para compensar las debilidades. Los resultados ayudan a

identificar cules problemas deben ser los objetivos del trabajo y cules estrategias hay que

usar. Por ejemplo, los resultados de las pruebas pueden ayudar a planificar y monitorear la

rehabilitacin o a realizar el seguimiento de la recuperacin de destrezas despus de un

accidente cerebro vascular o de un traumatismo de crneo.

Los estudios han demostrado cmo los puntajes en pruebas especficas se relacionan con

capacidades de funcionamiento en la vida cotidiana, como administrar el dinero, manejar el auto

o estar en condiciones de retomar el trabajo. Los resultados obtenidos ayudarn al mdico a

entender y anticipar qu problemas podra tener el paciente en su vida diaria y tomar los

recaudos necesarios.

Por otra parte permite evaluar los efectos de una ciruga, en caso de ciruga de la epilepsia,

hidrocefalia, tumores, etc.

Es tambin til para evaluar los efectos de la toxicidad de ciertas terapias farmacolgicas (como

en enfermedad de Parkinson, epilepsia, esquizofrenia, p.ej.) y no farmacolgicas (p.ej., terapia

electro-convulsiva)

En qu casos se recomienda realizar una evaluacin neuropsicolgica?

rea de la clnica neurolgica

Dentro del rea de la clnica neurolgica existen un grupo de enfermedades neurolgicas en las que

esta evaluacin debera requerirse -en algunos casos como rutina. Se detallan a continuacin algunas de

ellas y el aporte que la evaluacin neuropsicolgica brinda en cada caso.

Tanto en el traumatismo de crneo como en el accidente cerebro vascular el objetivo de la evaluacin es

estudiar los dficits cognitivos que pueda presentar el paciente tanto para proveer informacin acerca de

la posible evolucin del cuadro y su pronstico, cuanto para el diseo y planificacin de estrategias de

rehabilitacin. Entre los dficits ms frecuentemente reportados se hallan los trastornos mnsicos, del

lenguaje, atencionales y de funcin ejecutiva.

En las demencias el aporte de la neuropsicologa es decisivo ya desde la etapa diagnstica, al punto que

elNational Institute of Neurological Diseases exige como criterio diagnstico la inclusin de una

evaluacin neuropsicolgica. En el caso de la demencia cortical ms frecuente, la enfermedad de

Alzheimer, pueden describirse cuatro utilidades bsicas de dicha evaluacin: a) deteccin precoz; b)

diagnstico diferencial (demencia cortical vs demencia subcortical, pseudodemencia u olvidos benignos

de la senectud) c) valoracin de la severidad y d) valoracin de la progresin (mediante evaluaciones

peridicas para observar su curso). Hay bateras especficas como el ADAS (Alzheimer Disease

Assessment Scale) desarrolladas especialmente para la deteccin de este tipo de demencia, que

permiten diferenciarlas claramente de otro tipo de deterioros cognitivos.

La frecuencia de dficits cognitivos en la esclerosis mltiple es muchas veces subvalorada por la

evaluacin clnica de rutina, pero a travs de una evaluacin neuropsicolgica sensible pueden ser

detectados en ms del 50% de los pacientes afectados, mostrando generalmente un perfil caracterstico.

Se ha observado que los trastornos cognitivos en la esclerosis mltiple correlacionan con un peor

desempeo laboral, una escasa participacin social, dificultades en la realizacin de actividades

cotidianas, y trastornos psicolgicos. Por lo cual la evaluacin neuropsicolgica puede colaborar

brindando al neurlogo informacin de utilidad en la planificacin del manejo clnico del paciente.

La enfermedad de Parkinson se acompaa -en una importante proporcin de pacientes- de un deterioro

cognitivo que se caracteriza por una falla en la memoria en la fase de evocacin (a diferencia de lo que

ocurre en Alzheimer en donde la falla se produce ya en el almacenamiento de la informacin), trastornos

atencionales, enlentecimiento psicomotor, baja fluencia verbal, depresin, que configuran tambin un

perfil caracterstico.

Si bien no todas las epilepsias cursan con trastornos cognitivos, una minora de estas, particularmente

las crisis parciales complejas y las epilepsias de difcil control, s presentan ciertas alteraciones en la

funcin cognitiva. Entre las disfunciones ms frecuentes se mencionan los trastornos de memoria, lentitud

en el procesamiento de la informacin, dificultades atencionales. Un rea donde el examen

neuropsicolgico es ineludible es en la ciruga de la epilepsia, en donde la evaluacin prequirrgica de la

memoria y del lenguaje resultan fundamentales tanto para el diseo de la reseccin a realizar, como para

el pronstico y la prediccin de los resultados del procedimiento quirrgico. Dado que muchas de estas

cirugas implican una reseccin del hipocampo (estructura que interviene en la funcin mnsica ), debe

evaluarse muy bien la reserva funcional del hipocampo del hemisferio que no va a ser operado, ya que de

l depender -tras la ciruga- la capacidad de memoria del paciente. Si se observara que hay riesgo de

amnesia global , se desaconsejar la ciruga.

En los sujetos HIV + asintomticos no es necesario incluir una evaluacin neuropsicolgica de rutina. Sin

embargo cuando existen encefalopata y dficits cognitivos en el curso del SIDA, hay un riesgo

aumentado de un deterioro rpido y de muerte. La documentacin de los dficits sospechados poseen

pues una significacin pronstica y pueden influir la decisin de usar ciertas drogas.

La exposicin a substancias neurotxicas suele generar quejas de dficits de concentracin, atencin y

memoria. Una evaluacin neuropsicolgica es necesaria en los casos de sujetos que trabajan con estas

sustancias , como los trabajadores agrcolas, o los expuestos a solventes u otros agentes industriales,

pintores, empleados de laboratorio, etc

En el campo de la psicologa y la psiquiatra

En el campo de la psicologa y la psiquiatra, tambin hay en la actualidad un mayor consenso en relacin

a las patologas en las que es altamente aconsejable realizar una evaluacin neuropsicolgica. Algunas

de estas patologas se detallan a continuacin.

Las investigaciones en esquizofrenia de las ltimas dos dcadas han puesto nfasis en la importancia de

la realizacin de una evaluacin neurocognitiva en pacientes con esta patologa, ya que se ha visto que el

dficit neurocognitivo es un aspecto nuclear de la patologa, est presente incluso antes de la aparicin de

los sntomas positivos, y es un elemento predictor de la respuesta al tratamiento y de la capacidad

funcional (laboral y social) a largo plazo.

En patologas como la depresin mayor, que cursa con trastornos cognitivos, la inclusin de una

evaluacin neuropsicolgica es en ocasiones decisiva para determinar si el dficit cognitivo que presenta

es debido a esta patologa afectiva, o si, en cambio, se debe a la presencia de un cuadro demencial.

En el trastorno por dficit de atencin (tanto en nios como en adultos) la administracin de una batera

neurocognitiva forma parte en algunos centros internacionales del protocolo diagnstico bsico, en donde

se pone el mayor nfasis en la evaluacin de la atencin y las funciones ejecutivas.

En casos de adiccin a sustancias, como el alcoholismo y la drogadiccin es importante evaluar la

presencia y el alcance de trastornos neuropsicolgicos como forma de determinar las consecuencias de la

adiccin en el funcionamiento cerebral, y para contribuir a la planificacin de un programa de

rehabilitacin.

En el trastorno por estrs post-traumtico, las dificultades de memoria y de atencin son una parte integral

de esta patologa, a tal punto que estn incluidos como criterio diagnstico en el DSMIV. Si bien las

quejas de dificultades cognitivas caracterizan a un grupo significativo de pacientes con PTSD, estas

quejas subjetivas no necesariamente indican un trastorno neurocognitivo objetivo. Por ello es que los

expertos recomiendan la realizacin de una evaluacin neurocognitiva en este grupo de pacientes, no

slo debido al impacto potencial adverso del compromiso cognitivo en las actividades de la vida diaria sino

tambin por los vnculos hallados entre la disfuncin cerebral y el trastorno neuropsicolgico.

ELECCIN DE MTODOS y TCNICAS

Los mtodos y tcnicas empleadas para la exploracin neuropsicolgica estn influenciados por los

siguientes factores:

1. Objetivos del evaluador (Ej: contexto clnico, investigacin.).

2. Tiempo disponible.

3. La sospecha diagnstica o entidad clnica a estudio ( TCE, PD, Alzheimer).

4. El estado del paciente.

5. Test o pruebas disponibles.

6. Disposicin de datos psicomtricos y normativos sobre las pruebas disponibles.

7. Preferencia y/o familiaridad del evaluador con los mismos.

ETAPAS

La exploracin neuropsicolgica es un proceso complejo que, generalmente, se puede realizar en

diferentes etapas o fases de aproximacin (J. Pea-Casanova, 2004):

1. Exploraciones bsicas (de screening o cribado cognitivo), realizadas con escalas breves, diseadas

para un rastreo rpido de diferentes funciones cognitivas, permitiendo detectar los sujetos que precisen

una evaluacin ms amplia y detallada posterior.

2. Exploraciones generales, realizadas con bateras (conjunto de pruebas) neuropsicolgicas, ms

amplias y estandarizadas, que evalan las principales funciones cognitivas y nos permiten realizar un

perfil de capacidades alteradas y preservadas.

3. Exploraciones especficas (exploraciones extensas), realizadas con bateras (conjunto de pruebas)

seleccionadas en funcin del problema clnico-etiolgico del paciente (enfermedad de Parkinson,

enfermedad de Alzheimer, alteraciones cognitivas en toxicomana, esclerosis mltiple.) o para la

evaluacin de una funcin y/o funciones concretas (memoria, lenguaje, funcin ejecutiva..).

4. Exploraciones ideogrficas (exploraciones nicas y extensas) diseadas y planificadas para la

valoracin de un caso y/o sujeto en concreto.

TEST NEUROPSICOLOGICOS

La creacin de un protocolo nico para la evaluacin neuropsicolgica es imposible. La eleccin de los

instrumentos de medida para la exploracin dependen de mltiples factores; el tipo y localizacin de la

lesin, las caractersticas del paciente, el objetivo y tiempo de evaluacin o las preferencias del evaluador.

La evaluacin debera ser nica y particular para cada paciente. Aun as, existen algunos test que han

demostrado su utilidad para la medicin de distintas funciones cognitivas.

EL DIAGNSTICO EN NEUROPSICOLOGA

El objetivo de un examen clnico es proponer un diagnstico. Existen diferentes tipos de diagnstico, aunque el diagnstico neuropsicolgico es un diagnstico sindromtico, es decir, intenta establecer a qu sndrome o sndromes corresponden las anormalidades halladas en un paciente con una disfuncin o dao cerebral.

Tipos de diagnstico

Diagnstico se puede definir como el acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observacin de sus sntomas y signos (Real Academia Espaola, 2001). En general, enfermedad se entiende como una entidad que altera el estado de salud; quizs entonces podra ser ms exacto definir diagnstico como el acto de encontrar los sndromes responsables de los sntomas y signos de un paciente. Sndrome corresponde a un grupo de sntomas (anormalidades reportadas por el paciente) y signos (manifestacin anormal hallada al examen; es decir, la semiologa), que aparecen en forma concurrente. En ocasiones se distinguen diferentes tipos de diagnstico: 1. Diagnstico sintomtico. Corresponde a las anormalidades reportadas por el paciente (por ejemplo, olvido de palabras). Es entonces un diagnstico de tipo descriptivo. 2. Diagnstico etiolgico. Se refiere a la causa de la anormalidad. Por ejemplo, cuando nos referimos a una afasia traumtica afasia corresponde al diagnstico sindromtico, y traumtica al diagnstico etiolgico; en otras palabras, se trata de un sndrome afsico causado por un trauma. Frecuentemente un elemento fundamental en el diagnostico etiolgico es la historia de la enfermedad: cmo se inici y cmo ha sido la evolucin del trastorno que presenta el paciente. Si una persona presenta trastornos en el lenguaje luego de un accidente automovilstico asociado con un trauma de crneo, evidentemente la etiologa es traumtica. En ocasiones, determinar la etiologa de una condicin patolgica es muy sencillo; en otras ocasiones, puede ser muy complejo. En realidad, las etiologas de dao cerebral son unas pocas, pero en cada una de ellas se pueden distinguir subtipos. _________________________________________________________________________ Accidentes cerebrovasculares Traumatismos craneoenceflicos Infecciones Neoplasias (tumores) Enfermedades asociadas con el desarrollo Enfermedades degenerativas Enfermedades metablicas Enfermedades nutricionales Trastornos consecuentes a drogas y agentes qumicos _________________________________________________________________________ Cuadro 1.4. Principales etiologas de patologa cerebral 3. Diagnstico topogrfico. Se refiere a la localizacin del proceso patolgico. Si hablamos de una afasia temporal, temporal se refiere a la localizacin del proceso patolgico; en otras palabras, se trata de una afasia relacionada con una anormalidad del lbulo temporal. La topografa de la lesin hace referencia a una anormalidad morfolgica, y en consecuencia, los mtodos para lograr un diagnostico topogrfico no son clnicos, sino ms exactamente mtodos que permitan visualizar el cerebro, como es la Tomografa Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magntica (RM), aunque los mtodos clnicos puede sugerir una patologa en un sitio especifico del cerebro. 4. Diagnstico sindromtico. Se refiere al sndrome en el cual concurren los sntomas y signos del paciente. El diagnstico clnico es un diagnstico sindromtico. Cada examen clnico busca ciertos sndromes. El examen clnico en neurologa busca hallar sndromes neurolgicos; el examen clnico en psiquiatra busca hallar sndromes psiquitricos; el examen clnico en neuropsicologa busca hallar sndromes neuropsicolgicos; etc.

____________________________________________________________________ Afasia Alexia Agrafia Acalculia Agnosia Apraxia Amnesia Sindrome disejecutivo Demencia __________________________________________________________________ Cuadro 1.5. Principales sndromes neuropsicolgicos Surge entonces la pregunta, y cules son los sndromes neuropsicolgicos, que tratamos de hallar en una evaluacin neuropsicolgica? Los sndromes neuropsicolgicos son los defectos cognoscitivos que pueden hallarse en caso de patologa cerebral, e incluyen entonces: afasia, alexia, agrafia, acalculia, amnesia, apraxia, agnosia, trastorno visoespacial, sndrome disejecutivo, demencia, etc. En cada uno de ellos existen subtipos (como existen subtipos de epilepsia en neurologa o subtipos de psicosis en psiquiatra). No existe un manual de sndromes neuropsicolgicos, aunque muchos de ellos se incluyen en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV, 1994) y en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (ICD-10, World Health Organization, 2007). Las decisiones diagnsticas deben tener en cuenta varios aspectos importantes: 1. Existe un criterio psicomtrico de anormalidad. Este criterio es simplemente probabilstico. Cuando el puntaje en una prueba es menor de dos desviaciones estndar por debajo de la media observada en otros sujetos similares al paciente (es decir, segn los datos normativos), se puede considerar que la probabilidad de obtener este puntaje es aproximadamente 2.2%; y el mnimo nivel de significatividad estadstica que se acepta es 5% (5% de probabilidad de que esta conclusin sobre la presencia de una ejecucin anormal sea errnea). En consecuencia, es usual decir que un puntaje en una prueba neuropsicologa es anormal, cuando se encuentra dos o ms desviaciones estndar por debajo de la media del grupo normativo. A veces se utiliza el trmino limtrofe para describir los puntajes que se encuentran entre una o dos desviaciones estndar por debajo de la media, los cuales sin ser normales, tampoco puede considerarse como significativamente anormales (disminuidos). 2. Existe tambin un criterio funcional de anormalidad. El criterio funcional se refiere a cmo funciona el paciente en su vida real. Si una persona presenta un trastorno en el lenguaje, el trastorno en el lenguaje debe manifestarse en su vida diaria; si una persona presenta una demencia, esa demencia debe manifestarse en la vida diaria, etc. Se han desarrollado diversas escalas comportamentales (particularmente en el rea de las demencias), con el objeto de poder sistematizar la informacin sobre el funcionamiento del paciente en la vida diaria (criterio funcional). 3. El criterio psicomtrico y el criterio funcional deben ser congruentes. Se espera que los defectos cognoscitivos que presenta un paciente interfieran en su funcionamiento laboral y social, dependiendo de la gravedad del defecto. 4. Un solo puntaje anormal no es suficiente para hacer un diagnstico. Por probabilidad estadstica, algunos sujetos de la poblacin general obtendrn puntajes menores que dos desviaciones estndar debajo de la media de la poblacin en una prueba cualquiera. 5. Se espera que los puntajes obtenidos en diferentes sub-pruebas sean congruentes. Es decir, si un sujeto falla en una prueba de denominacin, se espera que tambin falle en otras pruebas de denominacin; si un paciente presenta dificultades construccionales, es altamente probable que tambin presente dificultades espaciales; etc. El diagnstico en neuropsicologa analiza entonces la posible presencia de sndromes cognoscitivos.

CONCLUSIONES

El examen neuropsicolgico se propone determinar el nivel cognoscitivo de un sujeto, usual pero no necesariamente, asociado con una anormalidad cerebral. Aunque existen diferentes enfoques y procedimientos, su objetivo fundamental es siempre el mismo. Como rea derivada de la neurologa y la psicologa, la neuropsicologa utiliza procedimientos tomados de una y otra, lo cual en ocasiones ha llevado a proponer una distincin entre neurologa comportamental y neuropsicologa, segn el nfasis en el anlisis clnico o en la utilizacin de pruebas psicomtricas. Cuando se trata de hacer el seguimiento de un paciente o comunicar los resultados de un examen, es deseable utilizar pruebas estandarizadas y con propiedades psicomtricas suficientemente establecidas. La utilizacin de pruebas cuantitativas parte de una serie de principios desarrollados en la psicometra (teora de la medicin psicolgica), como son: confiabilidad, validez, sensibilidad, y especificidad. Se supone que cuando se aplica a una muestra suficientemente grande de la poblacin, los puntajes en una prueba presentan una distribucin normal; en consecuencia, se requiere tener presentes las propiedades de una distribucin normal para interpretar correctamente un puntaje (medidas de tendencia central, medidas de dispersin). En cada prueba es posible distinguir dos tipos de puntajes: directos y estndar (percentiles, puntajes z, etc.). Un puntaje en una prueba es slo un puntaje probable, por existir un error en la medida que debe tenerse presente. Antes de utilizarse clnicamente, una prueba debe ser estandarizada y normalizada. Aunque existen diferentes tipos de diagnstico, el examen neuropsicolgico al igual que en otras reas clnicas - intenta establecer un diagnstico sindromtico. Los sndromes neuropsicolgicos son los sndromes cognoscitivos/ comportamentales asociados con patologas cerebrales, como son afasia, amnesia, demencia, y otros.