MODELOS DE ASISTENCIA GERIATRICABases de la atencin sanitaria al ancianoSEMEG 2001

CLASIFICACION DE PACIENTESSin deterioro funcionalEn riesgo de deterioro funcionalEnfermedades agudasHospitalDomicilioFragilidadDeterioro funcional potencialmente reversibleDeterioro funcional irreversible

NIVELES ASISTENCIALES: basados en fases de la enfermedadUNIDADES DE AGUDOSUnidades ortogeriatricasUnidades de ictusUNIDADES DE RECUPERACION FUNCIONAL O CONVALECENCIAUnidad de media estanciaHospitales de diaUNIDADES DE SOPORTE DOMICILIARIOAsistencia geriatrica domiciliariaUnidades de cuidados domiciliarios y consultores de atencion primariaHospitalizacion a domicilioPADESEquipos de soporte y atencion domiciliaria (ESAD)Unidades de cuidados paliativos domiciliariasUNIDADES DE LARGA ESTANCIACentros de atencion sociosanitariaUnidades de cuidados paliativos con hospitalizacion

PACIENTE EN RIESGO DE DETERIORO FUNCIONALCaractersticas de la enfermedadLa mitad de los casos de deterioro funcional son por enfermedades agudasFragilidad basalEl 50% de los ancianos con algn grado de dependencia ingresan en el hospital en un periodo de dos aosEn los ingresos agudosSolo la mitad de los pacientes que sufren deterioro funcional con la hospitalizacin se recuperan posteriormente

DETERIORO FUNCIONAL Y HOSPITALIZACIONEstudio HOPE (Hospital Outcomes Project for the Elderly)

Evolucin de ABVDs durante hospitalizacinPeorIgualMejorTotalAl alta31%59%10%3 m.Peor41 %9 %23 %19 %Igual49 %87 %16 %70 %Mejor10 %4 %61 %11 %

6 m.Peor53 %34 % 34 %40 %Igual29 %43 % 33 %38 %Mejor18 %23 % 33 %22 %Clin. Ger. Med 1998;14:669-679 Arch. Int. Med. 1996;156:645-652

CAUSAS DEL DETERIORO FUNCIONALEl diagnostico medico es un pobre predictorCombinacion de enf. Aguda y morbilidad:Reacciones a frmacos 20-25%InmovilismoMalnutricinSistemas de clasificacion de riesgo YALEPresencia de lceras por decbitoMinimental < 20Incapacidad en 1 o mas ABDs previamenteEscasa actividad socialHARPEdad (84) Minimental

Development of Insidious Disability in Activities of Daily Living among Community-Living Older Persons (Am J Med. 2004;117:484491.)Fragilidad determinada por la velocidad de la marcha

PACIENTE CON INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLEFragilidad basalDeterioro funcional insidiosoCausasInmovilismoHospitalizacinEnfermedad agudaEnfermedad vascular cerebralFractura de caderaProcesos quirrgicosFrmacos

INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE: niveles asistencialesUNIDADES DE RECUPERACION FUNCIONALUnidad de Media EstanciaHospital de DaREHABILITACION DOMICILIARIAEn Servicio de RehabilitacinEn domicilioREHABILITACION EN RESIDENCIAS

INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE: Hospital de DaCaractersticas fundamentales:Centro diurnoEquipo interdisciplinario.Anciano frgil/ paciente geritricoIncapacidad funcional.Tratamiento integralValoracin geritricaFuncionesRehabilitacinMantenimientoValoracin multidimensionalTratamientos mdicos y de enfermeraEducacin sanitariaSocialesLos H.D.G mas eficaces son los que se encuentran en el mismo hospital que la unidad de agudos de geriatra

INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE: Unidad de media estancia y cuidados subagudosDefinicinVariabilidadCaractersticas de los pacientesEdad media 79 a.Estancia media 30-40 d.Mortalidad 10%Altas a domicilio 67%Grupos RUG: Rehabilitac. especial 67% Alta complejidad 16%Caractersticas del mdico y personal sanitarioAreas de experiencia clnicaSndromes geritricosPaciente quirrgico y ortopdico de edad avanzadaLesiones cutneasTratamiento del dolor y cuidados paliativosPatologas mas frecuentes en agudos: CV, respiratorios, infecc.Uso de frmacos en el ancianoRehabilitacin en geriatraIngreso del paciente: importancia de la comunicacinComplicaciones y relacin con la unidad de agudos

DETERIORO FUNCIONAL IRREVERSIBLE: niveles asistencialesUnidad de Coordinacin con Atencin PrimariaAsistencia DomiciliariaAtencin PrimariaAsistencia Geritrica DomiciliariaESADPADESCuidados paliativos domiciliariosHospitalizacin a DomicilioUnidades de Cuidados PaliativosUnidades de Larga Estancia-CSS-Residencias

CENTROS SOCIO-SANITARIOSNIVELES ASISTENCIALESUNIDAD DE AGUDOSDOMICILIO

CONTROVERSIASEl problema de la alternativaEficacia y eficienciaHeterogeneidad de los programasHeterogeneidad de los pacientesImplantacin en diferentes sistemas de saludFragmentacin del sistema sanitarioAdministracinPresupuestos-formas de financiacinQuienes sufren los problemas clnicos y los que ponen las soluciones no tienen la misma opinin que quienes administran los recursos

MODELOS DE ASISTENCIA GERIATRICASERVICIOS CON NIVELES ASISTENCIALESUNIDADES DE VALORACION-UFISSEQUIPOS CONSULTORES

UNIDADES DE AGUDOSAl altaMejora funcionalDisminucin institucionalizacinDisminucin sntomas depresivosDisminucin mortalidadDisminucin de estanciaDisminucin reingresos Ausencia de mejora funcional a los 3 m.Costes similares

Fuerte recomendacin para su creacin en USA

Landefeld y cols NEJM 1995;332:1338-1344Covinsky y cols JAGS 1997:45:729-734

UNIDADES DE MEDIA ESTANCIA, REHABILITACION O CONVALECENCIADeterioro funcional por hospitalizacin: 35%

Su ausencia aumenta los costes postalta (recursos sociales y atencin domiciliaria)

Disminucin de deterioro funcional, mortalidad, deterioro cognitivo e institucionalizacin a corto y largo plazo

Para su xito es fundamental cumplir los criterios de acreditacin (estructura, funcionamiento y calidad) as como la posibilidad de hacer seguimiento al alta

El ACVA y la fractura de cadera son las dos enfermedades agudas mas incapacitantes y que ingresan con mas frecuencia por lo que se han desarrollado unidades especficas.

Es el nivel asistencial con mayor nmero de evidencias que recomiendan su implantacinStuck y cols Lancet 1993;342:1032-1036Wieland y cols J. Gerontol 1994;49:M195-M200Rubenstein y cols N. Engl. J. Med 1984;311:1664-1670

HOSPITALES DE DIALos mltiples cuidados que reciben los pacientes dificultan su evaluacinDisminucin de mortalidad, deterioro funcional, institucionalizacin, dependencia severa a corto y largo plazoDisminucin de estancia hospitalariaResultados similares a otros niveles asistenciales alternativos con leve aumento de costesGran heterogeneidad de los estudiosSolo se ha analizado la funcin rehabilitadoraHornillos y cols. An Med Int 2000;17(MN2):26-36Forster y cols. Br. Med. J. 1999;318:837-841

UNIDADES ORTOGERIATRICASDismincin de mortalidad deterioro funcional institucionalizacin a corto y largo plazo

Especialmente en los ancianos frgilesCameron y cols Cochane Library 1999, n 1Cameron y cols Health Technol. Assess. 2000;4:1-83

UNIDADES DE ICTUSDismincin de mortalidad, deterioro funcional e institucionalizacin a corto y largo plazo (12 meses)

Reduccin de los costes globales

El xito se basa en la forma de trabajo, especializacin de los profesionales y educacin de profesionales, familiares y pacientes

Los mejores resultados se obtenan en las unidades establecidas en servicios de GeriatraStroke Units Trialists ColaborationBr. Med. J. 1997;314:1077-1083

UNIDADES DE VALORACION GERIATRICAEquipos consultores multidisciplinariosUnidades de valoracin

Mejora de la mortalidad a los 6 meses pero no a los 12 Mejora de la funcin cognitiva a los 6 m.No influencia en la situacin funcional, reingreso o institucionalizacin

Factores influyentesFalta de infraestructuraIncapacidad de intervencin directaEscaso cumplimiento de recomendacionesTiempo prolongado desde el alta hasta la revaloracinAusencia de seguimiento y control de los pacientesExcepcin: TraumatologaReuben y cols N. engl. J. Med. 1995;332:1345-1350

HOSPITALIZACION A DOMICILIOEstudios hetereogneosNo existen ensayos controlados

Alternativa atractiva para prevenir deterioro funcional y complicaciones por hospitalizacinLos criterios de exclusin coinciden con los de anciano frgil (comorbilidad, deterioro funcional y aislamiento social)Con frecuencia realizan funciones de apoyo al alta

No existen evidencias firmes para recomendar su implantacin en el mbito de la GeriatraShepperd S, Iliffe S. J. Public Health Med 1998;20-344-350Gravil y cols. Lancet 1998;351:1853-1855

CUIDADOS POSTALTA HOSPITALARIAEquipos de especialistas hospitalarios con primer control a las 48-72 h y seguimiento corto

Reduce reingresos y costes globales a largo plazoDisminuye riesgo de institucionalizacinSin repercusin sobre la situacin funcionalReduccin de la mortalidad solo en pacientes con insuficiencia cardiacaEl seguimiento hasta 15 y 30 das aumenta el beneficioNaylor y cols. Ann. Int. Med. 1999;281:613-620Nikolaus y cols. Age Ageing 1999;28:543-550

EQUIPOS DE SOPORTE Y ATENCION DOMICILIARIOSOrientados a pacientes con deterioro clnico o funcional avanzadoDifcil medir eficiencia por que los objetivos se limitan a la satisfaccin y calidad de vida de pacientes y familiaresNo se ha demostrado su eficacia en otras variablesLa tendencia es a coordinar los servicios hospitalarios y comunitarios con equipos especializados de apoyo domiciliarioLandi y cols. JAGS 1999;47:1430-1434Bernabei y cols. Br. Med. J. 1998;316:1348-1351

BENEFICIOS DE LAS INTERVENCIONES

RECOMENDACIONES FINALES* Eficiencia cuestionable. Datos favorables si seleccin previa de pacientes diana**Equipos especializados. Eficacia analizada por variables como calidad de vida, satisfaccin, etc