CONTRATO 4600009230

SERVICIO INTEGRAL DE MANTENIMIENTO,

LUBRICACIN Y ASEO INDUSTRIAL EN

CHANCADO 2 Y 3 EN

GERENCIA CONCENTRADORA

Incidente de Alto Potencial

05-11-2014

Contenido

Antecedentes Generales:

Comisin InvestigadoraCarta Gantt Identificacin del accidenteAntecedentes de los lesionadosContextoDescripcin del accidenteRecopilacin de Datos: Fotos del Accidente; acciones inmediatasOrganizacin de Datos: Diagrama sucesos y 5 Por Que?Anlisis Causal (Factores Directos) Antecedentes complementarios: Hallazgos SignificativosConclusionesGrafico de prioridades medidas preventivasAcciones Preventivas y Correctivas

1.- Comisin Investigadora

1.- David Ayala Miranda ./ Lder

2.- Waldo Acua Guerrero/ Codelco Secretario.

3.- Simn Toro Fernndez/ Administrador contrato Codelco.

4.- Manuel Moya Marincovich / Steel Programador CPHS.

5.- Santiago Honores Meza / Codelco suplente CPHS

6.- Marcos Castillo G / Codelco CPHS

7.- Kenny Cutipa G./ Prevencin de Riesgos Steel.

8.- Moiss Zapata Duarte. / Steel Trabajadores CPHS.

2.- Carta Gantt de Investigacin

3.- Antecedentes Generales

Identificacin del Incidente

Tipo de incidente: Atrapamiento por cada de mineral de Chancado en alimentador 5D.

Gerencia: Concentradora.

Superintendencia: Mantencin y Servicio.

Empresa: STEEL FERROVIAL SERVICIOS

N Contrato: 4600009230

Nombre Contrato: Servicio Integral de Mantenimiento, Lubricacin y Aseo Industrial en Chancado Secundario y Terciario

Fecha: 05 de Noviembre 2014.

Hora: 13:30 Horas aprox.

Lugar del Incidente: Alimentador 5 D; Chancado 2 y 3

Diagnostico Posta: Accidente Laboral

Diagnstico Mutual: Sin Tiempo Perdido.

4.- Antecedentes Generales

Identificacin del Lesionado (1/3).

Nombres del trabajador: Nelson Prez Villalobos

Edad: 49 aos

Nacionalidad: Chilena

Experiencia en el cargo: 4 aos y 3 das.

Cargo: Capataz.

Razn Social Empresa: Steel Ferrovial Servicios.

Nombre contrato: Servicio Integral de mantenimiento , Lubricacin y Aseo Industrial en Chancado Secundario y terciario en Gerencia Concentradora

Vigencia contrato: 02 de febrero del 2014 a 03 de Febrero 2016

Hora del accidente: 13:30 hrs. (aprox.)

Tipo de lesiones: Sin Tiempo Perdido.

4.- Antecedentes Generales

Identificacin del Lesionado (2/3).

Nombres del trabajador: Jos Gonzlez Caldern

Edad: 55 aos

Nacionalidad: Chilena

Experiencia en el cargo: 2 aos y 14 das.

Cargo: Soldador.

Razn Social Empresa: Steel Ferrovial Servicios.

Nombre contrato: Servicio Integral de mantenimiento , Lubricacin y Aseo Industrial en Chancado Secundario y terciario en Gerencia Concentradora

Vigencia contrato: 02 de febrero del 2014 a 03 de Febrero 2016

Hora del accidente: 13:30 hrs. (aprox.)

Tipo de lesiones: Sin Tiempo Perdido.

4.- Antecedentes Generales

Identificacin del Lesionado (3/3).

Nombres del trabajador: Ricardo Cea Torres

Edad: 47 aos

Nacionalidad: Chilena

Experiencia en el cargo: 1 aos y 7 meses.

Cargo: M 1 Mecnico.

Razn Social Empresa: Steel Ferrovial Servicios.

Nombre contrato: Servicio Integral de mantenimiento , Lubricacin y Aseo Industrial en Chancado Secundario y terciario en Gerencia Concentradora

Vigencia contrato: 02 de febrero del 2014 a 03 de Febrero 2016

Hora del accidente: 13:30 hrs. (aprox.)

Tipo de lesiones: Sin Tiempo Perdido.

5.- Antecedentes Generales .

Contexto.Equipo y/o Herramienta Involucrada.Condiciones Ambientales.

Reparacin de alimentador 5D.

Alimentador 5D.

N/A.

6.- Descripcin del Incidente

Al terminar los trabajo de cambio de corazas y planchas de desgaste al interior de alimentador 5 D, se comienza a sacar sello tipo guillotina, por lo cual se procede a cortar con oxicorte soldadura de plancha complementaria y puntales, cayendo sta, provocando deslizamiento de mineral atrapando parcialmente a los tres trabajadores que se encontraban en su interior.

7.- Recopilacin de Datos: Video y Fotografas del Incidente.

1

2

3

4

5

Guillotina de selladoPuntal oblicuoPuntal verticalAlimentadorPlancha complementaria de sellado

7.- Recopilacin de Datos: Video y Fotografas del Incidente.

7.- Recopilacin de Datos : Acciones Inmediatas.

NQU HACE?QUIN LO HACE?CUNDO LO HACE?1Se activa Plan de Emergencia por medio de llamado a consola de chancado secundario y terciario.Jefe de Terreno SteelInmediatamente2Se informa de inmediato lo sucedido a Administrador y Ejecutivo de negocios de Codelco, aplicando Plan RIIC.Administrador Prevencion de Riesgos. (Steel)Inmediatamente3Se Activa Circular 2345, realizando Auto suspensin de faena dando aviso a Direccin del Trabajo ( 6004200022) y SEREMI Calama (0552655506) / SEREMI Antofagasta (0552650300) y SERNAGEOMIN (0552222320-0552221465)Prevencion de Riesgos (Steel).Inmediatamente4Constitucin de comisin investigadora Gerente Concentradora Ejecutivo de negocio GSSO Codelco.06/11/20145Recopilacin de EvidenciasIntegrantes de comisin investigadora.Inmediatamente

8.- Organizacin de Datos: Diagramas de Sucesos.

11:00 hrs

Se retoma actividad y se designa a Nelson Prez trabajar al alimentador 5D

05/11/2014

11:30 hrs

Se realiza bloqueo y comienzo del trabajo.

05/11/2014

13:10 Hrs

Se termina montaje de coraza.

05/11/2014

13:30 Hrs.

Cede plancha complementaria y se produce deslizamiento de mineral.

13:30 Hrs.

Los trabajadores quedan atrapados en alimentador

Superintendencia de Chancado Secundario y Terciario.

13:35 Hrs.

Se da aviso a la consola del chancado 2 3.

13:35 Hrs.

Se aplica plan de emergencia divisional.

08:00 hrs

Se asigna la reparacin de planchas de desgaste de alimentador 5D

04/11/2014

09:30 hrs

Se realiza chequeo visual por fuera de alimentador .

04/11/2014

10:00 Hrs

Se realiza bloqueo del equipo 04/11/2014

11:00 Hrs.

Se instala plancha complementaria con puntales oblicuo y vertical para sellar abertura de guillotina en abertura de guillotina .

04/11/2014

10:30 Hrs

Se ingresa a alimentador y se toma fotografa por abertura de guillotina para verificar la existencia de carga.

04/11/2014

Se trabaja en a reparacin del alimentador durante toda la jornada (Hasta la 18:00)

04/11/2014

13:15 Hrs

Se comienza retiro de plancha complementaria.

05/11/2014

8.- Organizacin de Datos: 5 Por Que?

4

05 de Noviembre 2014

3

2

1

INCIDENTE

Trabajadores quedan atrapados parcialmente en alimentador.

Cede plancha complementaria

Deslizamiento de mineral de chancado en alimentador 5D

Se retoma actividad y se designa otro capataz (Nelson Prez) para trabajar en alimentador 5D

Se instala plancha complementaria con puntales oblicuo y vertical para sellar abertura de guillotina

Se corta en primer lugar puntal vertical, en vez de puntal diagonal

Desconocimiento de la secuencia para el retiro de puntales

No existe un programa de revisin, reparacin y cambio de guillotinas

El equipo se encuentra atollado.

Superintendencia chancado secundario y terciario solicitada reparacin y cambio de coraza alimentador 5D.

Existe un desgaste excesivo de la guillotina producto del material

Guillotina no sella completamente alimentador

Se asigna actividad a la empresa Steel Ferrovial.

5

Mineral acumulado sobre guillotina y plancha complementaria

No se vaci tolva para realizar reparacin dentro de alimentador

Se requiere reparar otro alimentador 5B.

El equipo esta fuera de servicio

No existe procedimiento especifico de trabajo

La organizacin no fue capaz de identificar que la actividad se ejecutaba de forma insegura

Falta de control operacional Chancado primario.

Por tamao y caractersticas de mineral que llega de chancado primario

Para evitar cada de material al interior del alimentador

La organizacin no considera necesario el vaciado de la tolva para ingresar a los alimentadores

Alimentador esta atollado

Por la existencia de mineral en condicin de carga suspendida.

Falla el nico alimentador operativo 5B.

Existen 3 alimentador atollado y 1 operativo.

La organizacin no desatolla los alimentadores.

La organizacin no cumple plan de mantenimiento.

Material sobremedida desde Chancado primario.

9.- Anlisis Causal (Factores Directos)

Incidente

Supervisor de mantenimiento de Codelco solicita la ejecucin del trabajo , sin verificar la presencia de carga en el alimentador

Trabajadores quedan atrapados parcialmente en alimentador.

5D

13:30 Hrs.

05/11/2014

Alimentador vacio para realizar trabajos

Acciones individuales /Equipo

Condiciones de entorno / Tarea

Factores Organizacionales

Defensas Ausentes / Fallidas

Trabajos bajo mineral atollado en condicin de carga suspendida

Supervisor Steel verifica el trabajo pero no realiza la evaluacin del riesgos sobre la existencia de carga.

Guillotina cierre al 100%, para posibles derrames de material.

Procedimiento no se ajusta a la actividad

Supervisor Steel no verifica la correcta confeccin de ART por el grupo de trabajo.

Capacitacin e induccin sobre la exposicin a riesgos en trabajos con espacio confinado , buzones, alimentadores y cargas suspendidas.

La Superintendencia chancado 2 y 3 por desconocimiento de normativa del DS. 72, Art. 255, no establece protocolo de operacional en ingreso a alimentadores

La organizacin no ha considerado la actualizacin en la evaluacin de los riesgos en espacio confinado

Supervisor de mantenimiento de Codelco vista el rea y no detecta la condicin

Prevencin de riesgos Steel no verifica la correcta confeccin de ART por el grupo de trabajo.

No se identifica equipo como espacio confinado

Guillotina presenta desgaste por extensin de ciclo de vida til y falta de mantenimiento.

La organizacin establece un plan de mantenimiento correctivo en base a inspecciones que no considera la guillotina

La organizacin no cuenta con un sistema que asegure que los buzones y alimentadores no tengan material colgado o atollado

Equipo de trabajo Steel, utiliza plancha de fierro para realizar cierre faltante de la guillotina.

Trabajo se ejecuta de forma habitual con la misma condicin

La cuadrilla de trabajo tena un conocimiento incompleto sobre la tarea.

La tarea no esta identificada en el Invec.

10.- Hallazgos Significativos

No se identifican los peligros y riesgos en alimentadores con carga y espacio confinado.No existe procedimiento especifico para la actividad, solo se trabaja con uno general, por lo cual no se identifica en forma apropiada todos los riesgos y sus medidas de control.No hay control efectivo de lnea de mando en terreno. No existe evidencia de control en la confeccin de la documentacin por parte de la lnea de mando.Falta de planificacin, ejecucin y control de actividades entre empresa contratista y Codelco.La induccin al personal esta incompleta ya que no se mencionan los riesgo de espacios confinados y trabajo en buzones y alimentadores con carga.No existe un sistema que asegure que los buzones y alimentadores no tengan material colgado o atollado.

11.- Conclusiones

La comisin investigadora concluye lo siguiente:

Todo lo ocurrido con la cadena de los hechos descritos, falla en control operativo, procedimientos de trabajo no adecuados a la tarea, desconocimiento y no respeto a la normativa de la empresa principal y otras que se puedan escapar en este anlisis, no existe duda que la empresa Steel Ferrovial Servicios y Superintendencia chancado secundario y terciario de Codelco Chuquicamata, deber evaluar, planificar e implementar mayor control sobre los trabajos a ejecutar y potenciar ms a las lneas de mando en herramientas de gestin y control en seguridad.

12.- Grafica de prioridades medidas preventivas

1.- Implementar sistema que elimine la presencia de material colgado o atollado. (444)2.- Elaborar plan de mantenimiento de guillotina.(344)3.- Revisin y/o Elaboracin de Procedimiento de Trabajo Especifico para la actividad involucrada.(244)4.- Mejorar planificacin, ejecucin, control de actividades entre empresa contratista y Codelco.(044)

12.- Grafica de prioridades medidas preventivas

4

3

2

1

0

0 1 2 3 4

0

1

2

3

4

(+) Prioridad

Urgencia

Impacto

Dificultad

(-)

13- Conclusiones

NACCIN CORRECTIVAJERARQUA DE CONTROLRESPONSABLEFECHA DE CIERRE1La organizacin debe exigir que cada vez que se realicen trabajos en los buzones, estos estn completamente vacios, y la guillotina este definida como barrera de contencin ante posibles derrames y no como un sistema de contencin de carga.IngenieraSuperintendencia Chancado Secundario y Terciario de Codelco ChuquicamataDefinicin DCH2Implementar sistema que detecta la existencia de material colgado o atollado aguas arriba. 3La organizacin debe considerar la guillotina como un elemto critico en la reparacin de los buzones y elaborar plan de mantenimiento para las Guillotinas.SustituirSuperintendencia de Ingenieria de Mantenimiento de Codelco Chuquicamata17-12-20144Revisin de Inventario de Riesgos Operacionales asociado al contrato.Administrar Steel Ferrovial Servicios20-01-20155Revisin y/o Elaboracin de Procedimiento de Trabajo Especifico para la actividad involucrada, estableciendo la prohibicin de trabajar en alimentadores o buzones con carga.AdministrarSuperintendencia Chancado Secundario y Terciario de Codelco Chuquicamata - Steel Ferrovial Servicios05-12-20146Realizar taller de Seguridad:1.- Identificacin de peligros especficos del contrato.2.- Modelacin de trabajador seguro a travs de metodologa lego serius play. AdministrarAdministrador de Contrato- GSSO Steel ferrovial servicios. 05-12-20147Re instruccin de ART a la lnea de mando.AdministrarSuperintendencia Chancado Secundario y Terciario de Codelco Chuquicamata05-12-20148Realizar un levantamiento de los espacios confinados, estos analizarlos dentro de la matriz de riesgos, generar controles y difundir.AdministrarSuperintendencia Chancado Secundario y Terciario de Codelco Chuquicamata20-01-20159La organizacin de considerar la bsqueda de proceso o sistema para el desatollo de buzones antes de hacer mantenciones dentro de ellos.IngenieraSuperintendencia Chancado Secundario y Terciario de Codelco ChuquicamataDefinicin DCH