Exacerbaciones de asma y epoc ¿se tratan IGUAL?
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EXACERBACIONES DE ASMA Y EPOC ¿SE TRATAN IGUAL? PROF DR RICARDO SEPÚLVEDA M [email protected] CAPACITACION 2018
Transcript of Exacerbaciones de asma y epoc ¿se tratan IGUAL?
Exacerbaciones de asma y epoc ¿se tratan IGUAL?PROF DR RICARDO
SEPÚLVEDA M
[email protected]
• FIBROSIS•Bronquectasia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ASMA Y EPOC
Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años
Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre
ASMA EPOC
• Exacerbaciones
CAPACITACIÓN IV Region 2016
Exacerbación de EPOC: Definición
Empeoramiento sostenido de la condición de un paciente que padece EPOC, que va más allá de su estado estable y de sus variaciones diarias, requiriendo tratamiento adicional
Rodríguez-Roisin R. Chest 2000;117:398S-401S Burge S and Wedzicha JA. Eur Respir J. 2003;21(Suppl 41):46s-53s
Síntomas: Empeoramiento disnea, tos, produc-ción esputo, purulencia, fiebre (> 38 C°) /nuevos signos Rx.
Dusser D y col. ERJ 2006; 27:547-555
Tiempo: 2/3 o más días de duración
Evento: Nueva prescripción o aumento en la dosis de ATB, corticoides /o BD
Niewhoener DE et al. Ann Int Med 2005; 147: 317-326
Exacerbaciones de EPOC - Definición
El paciente requiere un aumento en la medicación pudiendo manejarse en su ambiente habitual
Rodríguez-Roisin R. Chest. 2000;117:398-401S
MODERADA
(“Exacerbaciones”)
El paciente requiere un aumento en la medicación y percibe la necesi-dad de buscar asistencia médica adicional
SEVERA
El paciente/médico reconocen un obvio/rápido deterioro de su estado habitual requiriendo hospitalización
Exacerbaciones de EPOC Escala de severidad
Jones PW et al. Eur Respir J 2003; 21:68-73.
0
5
10
15
20
25
30
EPOC leve EPOC moderada-severa
Frecuencia anual de exacerbacionesFrecuencia anual de exacerbaciones
% p
estadios de EPOC
x=0.93/a x=1.64/a
ECLIPSE: Asociación de Severidad de la EPOC con la Frecuencia y Severidad de las Exacerbaciones durante
el Primer Año de Seguimiento
Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138
0.85/y
1.34/y
2.00/y
% P
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Tiempo (meses)
P ro
b ab
ili d
ad d
e so
b re
vi d
53.6%
34.5%
11.8%
Estudio doble ciego, randomizado, un año
Ipratropio 40 µg q.i.d. (179)
vs
Exacerbaciones luego de un año de tratamiento: Tiotropio vs Ipratropio
(Vincken W et al. ERJ 2002; 19 209-216)
p<0.008
p<0.048
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N ú
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n es
Efecto del tiotropio en las exacerbaciones
♦ Acción durante las 24 horas: Menos hiper-inflación
con menor stress celular y tisular con reducción de
citoquinas proinflamatorias
con mayor hiperinflación
LOS PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO DE LA
CRISIS OBSTRUCTIVA NO DIFIEREN MAYORMENTE
SI EXISTE DE BASE UN CUADRO ASMATICO O DE
EPOC.
AL TRATAMIENTO ESTAN MEJOR ESTANDARIZADAS
PARA LAS CRISIS DE LOS PACIENTES ASMATICOS,
PERO LOS EPOC UTILIZAN LOS MISMOS
MEDICAMENTOS
• MALA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO= EDUCACION
LAS EXACERBACIONES ASMATICAS
ASMATICO
FATAL
INICIAL
• CONSIDERAR SI NO RECUPERAN EN UNA HORA UN PEF DEL
75%. Y CONTINUAN MUY SINTOMATICOS
• POSEEN HISTORIA DE HOSPITALIZACIONES PREVIAS O
PROBLEMAS PSICOSOCIALES.
OBSTRUCTIVA
•1.- DESCARTE SI HAY FACTORES DE R, VITAL O PARO
CARDIO - RESPIRATORIO. (Paro CR, V. mecánica,
hospitalización últimos 12 meses, visitas S. Urg. Últimos 3 meses)
•2.- REGISTRE SEVERIDAD DEL CUADRO CRONICO. (capacidad funcional, uso esteroides, necesidad y adherencia al tto.)
•3.- EVALUE FACTORES DESENCADENANTES (Infecciones,
terapia insuficiente, descompensación CV, irritantes, alergenos,
medicamentos)
GRAVEDAD DE LAS CRISIS NORMAS PROGRAMA ERA
LEVE MODER. GRAVE R.VITAL DISNEA Caminar Hablar Reposo Bradicardico
F. RESP <30 <30 =>30 Hipotenso
F.CARD <100 100-120 >120 Agotado
PEF % TEO. >80% 50-80 <50 Letárgico
CONCIENCIA .
TERAPIA DE LA CRISIS OBSTRUCTIVA ( ASMA ; EPOC )
• O2 naricera : 4-5 lt ( saturación >90%); 2-3 lt (cuidado p CO2 )
• Salbutamol inhalador presurizado con aerocámara. 4 a 8 puff cada 20` x 3v (¿Nebulización?)
• Prednisona 0,5-1 mg/kg ( 1 dosis)(¿IV?)
¡¡EVALUAR TERAPIA EN 60 MINUTOS!!
SECUENCIA DE LA TERAPIA DE LA CRISIS OBSTRUCTIVA ( I )
1.- EVALUACIÓN INICIAL : HISTORIA
-RESPUESTA PARCIAL CONTINUAR TTO o DERIVAR
-EMPEORAMIENTO DERIVAR
• DPB o equivalente 500 ug cada 8 hrs
• Prednisona 0,5 mg/kg por 7 dias
• ATB en caso de infección bacteriana (Amoxicilina 500 mg c/8 hrs)
• Instrucciones en uso de inhaladores
• Control en CAP en 48 hrs
• Control por especialista si crisis grave , 2 o mas crisis en el último mes
Criterios de
Visitas repetidas a Urgencia.
severo.
Comienzo de nuevos síntomas: cianosis, edema.
Causa de exacerbación incierta.
• Continúan sintomáticos : 39/86 ( 45%)
CRITERIOS DE CALIDAD DE TERAPIA AL INGRESO EN S.U.
1. UTILIZAR SALBUTAMOL PRECOZMENTE Y EN DOSIS ALTA (400 ug cada 15 minutos en una hora con espaciador de 500 cc si usa IPDM) REPETIR SÓLO UNA 2ºvhora
2. SI LA RESPUESTA ES INSUFICIENTE CON IPDM,CONSIDERAR NEBULIZACION CONTINUA CON OXIGENO
3. AGREGAR IPRATROPIO EN CASOS SEVEROS O POBRE RESPUESTA
4. (0,5 mg 4 a 6 veces /hora)
5. ADMINISTRAR ESTEROIDES ORALES EN TODO ATAQUE DE ASMA ( Prednisona 40 a 50mg o si no deglute Hidrocortisona 100n mg cada 6 hrs ev.)
6. NEBULIZACION DE S. de Mg. NO ESTA INDICADO EN LAS CRISIS DE ASMA (Considerar dosis única de 1,2 a 2 gr ev en 20 minutos, en de crisis severas que no responden a terapia inicial)
Concepción Julio 2017
Asma con riesgo
predicho
Hipotensión (<100/60) PaCO2 ’normal’ (4.6–6.0 kPa)
Cianosis
Asma casi fatal previa Ej VM o acidosis respiratoria,
Hospitalización previa por asma especialmente si es en el último año
Requerimiento de 3 o mas clases de medicamentos antiasmaticos
Elevado uso de Beta Agonista
y Asistencia repetida a Consultas de Urgencia por Asma especialmente en el ultimo
año
como :
Inasistencia a las citas médicas
Frecuentes consultas de Urgencia domiciliarias
Alta voluntaria o disciplinaria de alguna hospitalización
Psicosis , depresión u otra psicopatía o intento de suicidio
Negación de la enfermedad
Obesidad mórbida
Asmáticos en riesgo de desarrollar una crisis fatal o casi fatal
EVALUCION DE SEVERIDAD DE UNA CRISIS
Concepción Julio 2017
Sin carácterísticas de asma severa
Crisis de asma severa Cualquiera de los siguientes:
- PEF 33–50% del mejor conocido o predicho
- Frecuencia respiratoria≥25/min
- Frecuencia cardíaca ≥110/min
ASMA Y EPOC TIENEN SINTOMAS SIMILARES, PERO…..
• Ambas presentan exacerbaciones gatilladas por infecciones y contaminación que reducen la capacidad física y que responden a esteroides sistémicos y BD.
• ASMA tiene mayor reversibilidad espirométrica
• EPOC presenta mayor disnea persistente
[email protected]
• FIBROSIS•Bronquectasia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ASMA Y EPOC
Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años
Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre
ASMA EPOC
• Exacerbaciones
CAPACITACIÓN IV Region 2016
Exacerbación de EPOC: Definición
Empeoramiento sostenido de la condición de un paciente que padece EPOC, que va más allá de su estado estable y de sus variaciones diarias, requiriendo tratamiento adicional
Rodríguez-Roisin R. Chest 2000;117:398S-401S Burge S and Wedzicha JA. Eur Respir J. 2003;21(Suppl 41):46s-53s
Síntomas: Empeoramiento disnea, tos, produc-ción esputo, purulencia, fiebre (> 38 C°) /nuevos signos Rx.
Dusser D y col. ERJ 2006; 27:547-555
Tiempo: 2/3 o más días de duración
Evento: Nueva prescripción o aumento en la dosis de ATB, corticoides /o BD
Niewhoener DE et al. Ann Int Med 2005; 147: 317-326
Exacerbaciones de EPOC - Definición
El paciente requiere un aumento en la medicación pudiendo manejarse en su ambiente habitual
Rodríguez-Roisin R. Chest. 2000;117:398-401S
MODERADA
(“Exacerbaciones”)
El paciente requiere un aumento en la medicación y percibe la necesi-dad de buscar asistencia médica adicional
SEVERA
El paciente/médico reconocen un obvio/rápido deterioro de su estado habitual requiriendo hospitalización
Exacerbaciones de EPOC Escala de severidad
Jones PW et al. Eur Respir J 2003; 21:68-73.
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EPOC leve EPOC moderada-severa
Frecuencia anual de exacerbacionesFrecuencia anual de exacerbaciones
% p
estadios de EPOC
x=0.93/a x=1.64/a
ECLIPSE: Asociación de Severidad de la EPOC con la Frecuencia y Severidad de las Exacerbaciones durante
el Primer Año de Seguimiento
Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138
0.85/y
1.34/y
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34.5%
11.8%
Estudio doble ciego, randomizado, un año
Ipratropio 40 µg q.i.d. (179)
vs
Exacerbaciones luego de un año de tratamiento: Tiotropio vs Ipratropio
(Vincken W et al. ERJ 2002; 19 209-216)
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♦ Acción durante las 24 horas: Menos hiper-inflación
con menor stress celular y tisular con reducción de
citoquinas proinflamatorias
con mayor hiperinflación
LOS PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO DE LA
CRISIS OBSTRUCTIVA NO DIFIEREN MAYORMENTE
SI EXISTE DE BASE UN CUADRO ASMATICO O DE
EPOC.
AL TRATAMIENTO ESTAN MEJOR ESTANDARIZADAS
PARA LAS CRISIS DE LOS PACIENTES ASMATICOS,
PERO LOS EPOC UTILIZAN LOS MISMOS
MEDICAMENTOS
• MALA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO= EDUCACION
LAS EXACERBACIONES ASMATICAS
ASMATICO
FATAL
INICIAL
• CONSIDERAR SI NO RECUPERAN EN UNA HORA UN PEF DEL
75%. Y CONTINUAN MUY SINTOMATICOS
• POSEEN HISTORIA DE HOSPITALIZACIONES PREVIAS O
PROBLEMAS PSICOSOCIALES.
OBSTRUCTIVA
•1.- DESCARTE SI HAY FACTORES DE R, VITAL O PARO
CARDIO - RESPIRATORIO. (Paro CR, V. mecánica,
hospitalización últimos 12 meses, visitas S. Urg. Últimos 3 meses)
•2.- REGISTRE SEVERIDAD DEL CUADRO CRONICO. (capacidad funcional, uso esteroides, necesidad y adherencia al tto.)
•3.- EVALUE FACTORES DESENCADENANTES (Infecciones,
terapia insuficiente, descompensación CV, irritantes, alergenos,
medicamentos)
GRAVEDAD DE LAS CRISIS NORMAS PROGRAMA ERA
LEVE MODER. GRAVE R.VITAL DISNEA Caminar Hablar Reposo Bradicardico
F. RESP <30 <30 =>30 Hipotenso
F.CARD <100 100-120 >120 Agotado
PEF % TEO. >80% 50-80 <50 Letárgico
CONCIENCIA .
TERAPIA DE LA CRISIS OBSTRUCTIVA ( ASMA ; EPOC )
• O2 naricera : 4-5 lt ( saturación >90%); 2-3 lt (cuidado p CO2 )
• Salbutamol inhalador presurizado con aerocámara. 4 a 8 puff cada 20` x 3v (¿Nebulización?)
• Prednisona 0,5-1 mg/kg ( 1 dosis)(¿IV?)
¡¡EVALUAR TERAPIA EN 60 MINUTOS!!
SECUENCIA DE LA TERAPIA DE LA CRISIS OBSTRUCTIVA ( I )
1.- EVALUACIÓN INICIAL : HISTORIA
-RESPUESTA PARCIAL CONTINUAR TTO o DERIVAR
-EMPEORAMIENTO DERIVAR
• DPB o equivalente 500 ug cada 8 hrs
• Prednisona 0,5 mg/kg por 7 dias
• ATB en caso de infección bacteriana (Amoxicilina 500 mg c/8 hrs)
• Instrucciones en uso de inhaladores
• Control en CAP en 48 hrs
• Control por especialista si crisis grave , 2 o mas crisis en el último mes
Criterios de
Visitas repetidas a Urgencia.
severo.
Comienzo de nuevos síntomas: cianosis, edema.
Causa de exacerbación incierta.
• Continúan sintomáticos : 39/86 ( 45%)
CRITERIOS DE CALIDAD DE TERAPIA AL INGRESO EN S.U.
1. UTILIZAR SALBUTAMOL PRECOZMENTE Y EN DOSIS ALTA (400 ug cada 15 minutos en una hora con espaciador de 500 cc si usa IPDM) REPETIR SÓLO UNA 2ºvhora
2. SI LA RESPUESTA ES INSUFICIENTE CON IPDM,CONSIDERAR NEBULIZACION CONTINUA CON OXIGENO
3. AGREGAR IPRATROPIO EN CASOS SEVEROS O POBRE RESPUESTA
4. (0,5 mg 4 a 6 veces /hora)
5. ADMINISTRAR ESTEROIDES ORALES EN TODO ATAQUE DE ASMA ( Prednisona 40 a 50mg o si no deglute Hidrocortisona 100n mg cada 6 hrs ev.)
6. NEBULIZACION DE S. de Mg. NO ESTA INDICADO EN LAS CRISIS DE ASMA (Considerar dosis única de 1,2 a 2 gr ev en 20 minutos, en de crisis severas que no responden a terapia inicial)
Concepción Julio 2017
Asma con riesgo
predicho
Hipotensión (<100/60) PaCO2 ’normal’ (4.6–6.0 kPa)
Cianosis
Asma casi fatal previa Ej VM o acidosis respiratoria,
Hospitalización previa por asma especialmente si es en el último año
Requerimiento de 3 o mas clases de medicamentos antiasmaticos
Elevado uso de Beta Agonista
y Asistencia repetida a Consultas de Urgencia por Asma especialmente en el ultimo
año
como :
Inasistencia a las citas médicas
Frecuentes consultas de Urgencia domiciliarias
Alta voluntaria o disciplinaria de alguna hospitalización
Psicosis , depresión u otra psicopatía o intento de suicidio
Negación de la enfermedad
Obesidad mórbida
Asmáticos en riesgo de desarrollar una crisis fatal o casi fatal
EVALUCION DE SEVERIDAD DE UNA CRISIS
Concepción Julio 2017
Sin carácterísticas de asma severa
Crisis de asma severa Cualquiera de los siguientes:
- PEF 33–50% del mejor conocido o predicho
- Frecuencia respiratoria≥25/min
- Frecuencia cardíaca ≥110/min
ASMA Y EPOC TIENEN SINTOMAS SIMILARES, PERO…..
• Ambas presentan exacerbaciones gatilladas por infecciones y contaminación que reducen la capacidad física y que responden a esteroides sistémicos y BD.
• ASMA tiene mayor reversibilidad espirométrica
• EPOC presenta mayor disnea persistente
