EXAMEN FISICO REGIONAL DEL ABDOMENRESUMEN DE ANATOMA DESCRIPTIVA Y TOPOGRFICALos lmites internos de la cavidad abdominal son: por arriba, la cpula diafragmtica; por debajo, el estrecho superior de la pelvis; por detrs, la columna lumbar, y por delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por msculos, aponeurosis, tejido celular subcutneo y piel. La pared abdominal tiene su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que reacciona fcilmente ante cualquier lesin visceral.

Los lmites externos del abdomen son: por arriba, el reborde costal, desde la base del apndice xifoides hasta la sptima vrtebra dorsal (D7), la llamada lnea toracoabdominal; por debajo, se limita externamente por otra lnea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vrtebra lumbar (L4), llamada lnea abdominopelviana. Este lmite inferior es ms bien artificial, ya que se debe considerar simultneamente la cavidad abdominopelviana, la cual es un ovoide de polo mayor diafragmtico y polo menor pelviano.

ANATOMA CLNICAEs indispensable la aplicacin de los conocimientos anatmicos a la clnica teniendo en cuenta lo prctico que resulta la proyeccin exterior, en la pared, de las distintas vsceras abdominales y sus zonas y puntos de mayor relieve sintomtico.

ZONAS DEL ABDOMENCon el fin de realizar la proyeccin exterior de las vsceras abdominales y sus zonas, la escuela francesa o latina ha ideado la divisin de la

Axilarposterior

ZonaXII

lumbo-

Abdominal

HipocondrioEpigastrio1/3 Post.

Flanco o vacoMesogastrio

Regin o fosa iliacaHipogastrio

Zona renal o lumbar interna

Fig. 5.1 Zonas de la pared anterior del abdomen Fig. 5.2 Zonas de la pared posterior del abdomen

segn escuela francesa segn la escuela francesa.

.

la pared exterior del vientre en nueve zonas a expensas de un trazado constituido de la forma siguiente:

Por delante se trazan dos lneas verticales ascendentes que partan del extremo externo de las ramas horizontales del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las costillas X. Se cruzan otras dos lneas horizontales, la superior, que una la costilla X derecha con su homnima izquierda, y la lnea horizontal inferior, que se extienda de una a la otra espina iliaca anterosuperior. Se obtiene as un tablero, un tanto irregular, que contiene en su rea los rebordes costales, el apndice xifoides y las porciones bajas laterales de las parrillas costales. Este tablero presenta las nueve zonas de proyeccin visceral abdominal ms importantes (fig. 5.1).

En la porcin superior y al centro, tenemos el epigastrio; a los lados, los hipocondrios derecho e izquierdo, a estos ltimos corresponden en su porcin externa, casi total-mente, las partes duras (ltimas costillas); pero profundamente, las porciones laterales altas de la cavidad abdominal.

En la porcin media, al centro, tenemos el mesogastrio o regin umbilical y a los lados, los vacos o flancos derecho e izquierdo.

En la porcin inferior tenemos, al centro, el hipogastrio y a los lados, las fosas iliacas derecha e izquierda.

Por detrs existe otro trazado, a expensas de dos lneas verticales laterales que van desde la costilla XII hasta el tercio posterior de la cresta iliaca, que con la lnea media vertebral forman cuatro zonas ms (fig. 5.2).

Por dentro, a los lados de la columna y limitadas por las lneas convencionales descritas, tenemos las zonas lumbares internas o renales; por fuera de dichas lneas

verticales convencionales, las zonas lumbares externas o lumboabdominales, que se continan sin lmites precisos hacia delante con las zonas de los flancos, descritas en la pared anterior.

La escuela anglosajona simplifica la anatoma clnica del abdomen utilizando solamente cuatro grandes zonas, formadas por verdaderos cuadrantes (fig. 5.3), a expensas del trazado de dos lneas convencionales: una vertical media y otra horizontal, que se cruzan exactamente en el ombligo.

Es necesario para el mdico conocer ambos sistemas de anatoma clnica, pues las descripciones y las localizaciones de los sntomas en la literatura mdica, igual se pueden referir a un sistema que al otro.

Fig. 5.3 Divisin del abdomen segn la escuela anglosajona.

CuadranteCuadrante

sup.sup.

derechoizquierdo

CuadranteCuadrante

inf.inf.

derechoizquierdo

PROYECCIONES VISCERALES POR ZONASNos referiremos al contenido de las nueve zonas topogrficas descritas por la escuela francesa (fig. 5.4), ya que resulta obvio el conocimiento de las proyecciones viscerales en los cuadrantes abdominales de los autores anglosajones.

1. Epigastrio. Lbulo izquierdo del hgado; una porcin de la cara anterior del estmago con parte del cuerpo, el antro y el ploro; epipln gastroheptico con la arteria heptica, la vena porta y los conductos cstico y coldoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; pncreas; arteria mesentrica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torcico. 2. Hipocondrio derecho. Lbulo derecho del hgado; fon-do de la vescula biliar; parte del colon transverso y ngulo heptico; extremidad superior del rin derecho y cpsula suprarrenal. 3. Hipocondrio izquierdo. Lbulo izquierdo del hgado; tuberosidad mayor gstrica; cardias; epipln gastrosplnico; bazo; extremidad superior del rin izquierdo y cpsula suprarrenal; pequea porcin del colon descendente y ngulo esplnico; asas del yeyuno y cola del pncreas. 4. Mesogastrio o zona umbilical. Epipln mayor; porcin baja gstrica; colon transverso; asas del intestino del-gado; mesenterio; cava y aorta. 5. Vaco o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo. 6. Vaco derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho. 7. Hipogastrio. Epipln mayor; parte del intestino delga-do; vejiga y urter, as como el tero en la mujer. 8. Fosa iliaca izquierda. Sigmoides; porcin baja del colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas. 9. Fosa iliaca derecha. Ciego y apndice; asas delgadas; psoas; genitales en la mujer; urter; vasos iliacos. En la regin posterior, tenemos: regiones lumbares (in-ternas o renales) que contemplan los riones derecho e izquierdo, la pelvis renal y el comienzo de los urteres.

EXAMEN FSICO GENERAL DEL ABDOMEN COMO UNIDADEn el estudio del examen fsico general del abdomen como unidad, desarrollaremos sucesivamente la semiotecnia del abdomen, es decir, el estudio de los distintos mtodos y de las maniobras utilizadas en la inspeccin, la palpa-cin, la percusin y la auscultacin del abdomen, considerados de conjunto los datos normales que se obtienen mediante la exploracin en sujetos presuntamente sanos (haciendo las observaciones pertinentes segn los tipos constitucionales).

1

5

4

6

27

9

3

8

Fig. 5.4 Proyeccin visceral por zonas de la pared anterior segn la escuela francesa: 1, epigastrio; 2, mesogastrio; 3, hipogastrio; 4 y 5, hipocondrios (derecho e izquierdo); 6 y 7, vacos (derecho e izquierdo); 8 y 9, fosas iliacas (derecha e izquierda).

TCNICAS DE EXPLORACINAunque las tcnicas bsicas de exploracin por lo general se utilizan realizando el orden secuencial de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, el abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia: inspeccin, auscultacin, percusin, palpacin superficial y palpacin profunda. Siempre se ausculta primero, porque la percusin y la palpacin pueden alterar los ruidos hidroareos intestinales. Se usa el diafragma del estetscopo para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Antes de la palpacin profunda realice una palpacin superficial.

La percusin y la palpacin pueden combinarse. Cuan-do examine un rgano debe hacerlo completamente, por ambos mtodos, antes de pasar al examen de otro rgano. Por ejemplo, cuando examine el hgado, primero percuta sus lmites y despus plpelo.

Antes de comenzar el examen, la vejiga del sujeto debe estar vaca. Pdale a la persona que orine; pues as nos aseguramos de no confundir una vejiga llena con un embarazo, una tumoracin o un quiste.

Debido a que muchos examinados pueden estar expectantes y ansiosos por el examen, se les debe explicar el proceder, para ganar su confianza, evitar interrogantes y aliviar su ansiedad.

La persona debe estar acostada boca arriba (en decbito supino o dorsal). El explorador utilizar una cama, o una mesa, casi rgida, en la que el sujeto tendr su cuerpo totalmente apoyado, el trax y la cabeza colocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel, los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados sobre el trax, y las piernas paralelas, con los miembros inferiores extendidos en ligersima flexin, para obtener el mayor reposo fsico, y por lo tanto, la relajacin mxima de la musculatura abdominal. Gran cantidad de personas tienden a poner los brazos hacia arriba, general-mente apoyando la cabeza, y/o entrecruzan los pies, lo que no se debe permitir, pues esto contrae el abdomen y hace el examen ms difcil.

Muchos profesores ensean a sus alumnos que la cama debe estar completamente horizontal y que se debe quitar la almohada, para evitar contractura abdominal. En la prctica observamos que cuando el sujeto se acuesta totalmente recto y sin almohada, se provoca extensin del cuello y contractura abdominal.

Coloque una pequea almohada en la cabeza de manera que la site al mismo nivel del trax y evite la ex-tensin del cuello, pero que no provoque su flexin. Si es posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una relajacin ms completa.

Si se trata de un enfermo, el examinador tambin debe tener en cuenta los sntomas del paciente, ya que si presenta falta de aire en el momento del examen, es muy probable que esta aumente al acostarse completamente horizontal.

A veces en maniobras especficas, el sujeto tendr que adoptar tambin otras posiciones: decbito lateral, ventral, especiales, as como la posicin de pie.

El examinador se debe colocar por el lado derecho, si es derecho, porque muchas de las tcnicas especiales del examen se relacionan con el hgado y otras estructuras del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado l de este lado, facilita la maniobra.

Antes de iniciar el examen pregntele a la persona si hay algn rea abdominal en la que sienta molestia o dolor. Estas reas deben examinarse ltimo y debe asegurrsele al paciente que el malestar existente no se agravar, o que es imprescindible causarle alguna molestia por breve tiempo, para poder arribar a un diagnstico, por lo que se hace necesaria su cooperacin.

Aunque el sujeto no tenga dolor, anmelo a que exprese inmediatamente la existencia de este o de alguna molestia durante el examen. Siga la expresin facial del paciente y su lenguaje corporal. Est especialmente receptivo a las expresiones faciales de dolor, molestia o ansiedad para tratar de determinar cul accin precipit el cambio en la expresin.

Mantenga al paciente tibio durante el examen para evitar tensin abdominal. Adems, la habitacin del examen, sus manos y el estetoscopio deben mantenerse tibios. Si es necesario, frote sus manos una contra otra para calentarlas, y el estetoscopio contra una de ellas, con una tela como la sbana, o colocndolo o frotndolo sobre su antebrazo por unos segundos.

Examine todo el abdomen siguiendo sistemticamente un mismo orden, para acostumbrarse a las sensaciones normales de cada zona. Es lgico pensar que si el enfermo ya ha referido la presencia de un dolor de localizacin definida no se debe comenzar por dicha zona, sino por el lugar ms alejado posible a la zona dolorosa. Si no hay dolor preciso, un mtodo de examen sistemtico pudiera ser: comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca de-recha, hipogastrio, para terminar en la regin umbilical y as, se habr recorrido en primera instancia todo el abdomen.

Ello es aplicable fundamentalmente a la percusin y a la palpacin, pero tambin puede utilizarse para la auscultacin. Otra variante de mtodo sistemtico de examen, empleado para la palpacin es comenzar a palpar con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube tambin por el vaco o flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el mesogastrio, despus el otro hipocondrio, luego bajamos por el vaco derecho a la fosa iliaca de ese lado y, final-mente, se palpa el hipogastrio. Use cualquier variante que le sea ms cmoda, pero acostmbrese a usar siempre la misma, para obtener mayor provecho.

ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL REGISTRO ESCRITOInspeccin: contorno, simetra, movimientos respira-torios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas.

Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos), sonidos vasculares.

Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales.

Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de lquidos.InspeccinEl vientre debe estar ampliamente descubierto y si es posible bien desnudo, para observar el abdomen en sus relaciones con las regiones vecinas, pero se deben tapar el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estn examinando estas, para evitar molestias y respetar el pudor.

En ocasiones, tambin se debe realizar la inspeccin abdominal con el sujeto de pie y quizs, en oportunidades particulares, en posicin sentada u otras especiales.

El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan todos los ngulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. El examinador debe realizar la observacin, de pie, si el sujeto se acuesta en mesa alta; sentado, si este se acuesta en cama baja.

Observe ya sea parado o sentado al lado derecho del paciente, el volumen, la forma, el relieve, la simetra, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrn respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden esttico con una completa relajacin, como en el orden dinmico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente (fig. 5.5).

Sentado, o inclinado mire el abdomen tangencialmente, para evaluar su contorno y los movimientos peristlticos.

El abdomen normal es simtrico, a cada lado de su lnea media. No hay aumentos de volmenes visibles. En individuos delgados pueden verse la pulsacin de la aorta abdominal en la lnea media y los movimientos peristlticos. No deben haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirrgicas. Pueden hallarse estras, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tu-mores abdominales y la enfermedad de Cushing. La respiracin es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende con la respiracin).

Los contornos alterados del abdomen son:

Fig. 5.5 Protrusin producida por hernias: a, hernia incisional; b, hernia umbilical.

ab

1. Distensin generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensin gaseosa. 2. Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovrica. 3. Distensin generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical. 4. Abdomen excavado: emaciacin, reemplazo de la grasa subcutnea con msculo. AuscultacinSe realiza para identificar los ruidos normales y pato-lgicos del abdomen. Se aprovecha la misma posicin acostada en que se encuentra el sujeto. Se podr realizar la auscultacin inmediata (casi desechada) y la mediata, bien con el estetoscopio simple, de tipo obsttrico, o con el estetoscopio biauricular, de uso comn.

Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el diafragma del estetoscopio. No es necesario or en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroareos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min.

Use la campana para or los sonidos vasculares y los roces del abdomen. Los sonidos vasculares y los roces no son hallazgos normales.

PercusinLa percusin del abdomen, en general, tiene mucho menos importancia que la palpacin. Se realiza con el enfermo acostado boca arriba y por excepcin, en otras posiciones. Con la percusin se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normal-mente de la naturaleza ms o menos slida de las vsceras intraabdominales. La tcnica seguida es la de Gerhardt o dgito-digital. Los golpes de percusin se difunden fcilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad.

No describiremos en detalle este mtodo, bien estudiado ya. En este captulo de percusin abdominal general quedan excluidas las tcnicas de percusin particular de rganos, que conoceremos ms adelante, en el captulo correspondiente al examen del sistema digestivo.

La percusin se hace recorriendo todo el vientre, con el propsito de tener una impresin de conjunto. Percuta sistemticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El so-nido predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los rganos slidos abdominales. El sonido timpnico indica gas en el intestino subyacente.

PalpacinEn el abdomen, la palpacin es de suma importancia, porque son muchos y muy tiles los sntomas objetivos que se pueden recoger. A su vez, no es nada fcil, pues todo depende de la habilidad manual del explorador y su preparacin (talento y razonamiento) para interpretar las sensaciones percibidas.

Remedando a Boas, diremos que es necesario palpar pensando y pensar palpando.

En los primeros momentos de formacin de la habilidad, usted tendr que pensar en la ejecucin correcta de la tcnica, paso a paso; pero no debe perder de vista en su aprendizaje, que el objetivo final es la valoracin de lo que se est examinando. As que trate de ir incorporando simultneamente, el pensamiento de lo que est buscan-do y el resultado de esa bsqueda.

Por otra parte, no se debe ser brusco o violento en la palpacin, pues al lastimar, se desencadena una contraccin refleja y temor, que impedirn hacer un buen examen.

A continuacin haremos algunas consideraciones generales sobre la palpacin abdominal, antes de su anlisis sistemtico.

Digamos que colocando una mano, o las dos, sobre el vientre y manejando los dedos de forma variable, se deprime y moviliza la pared del abdomen y de ese modo, se recoge una serie de sensaciones que informan ms o me-nos sobre el estado normal o patolgico de la pared, as como de los rganos incluidos en la cavidad abdominal.

Sin exagerar la nota imaginativa, para no caer en la virtuosidad que se cultiv en otra poca por Haussmann, Obratzow y otros (en la que no haba otros recursos complementarios), se pueden obtener grosso modo muchos sntomas fsicos de gran utilidad en el diagnstico.

La palpacin con percepcin consciente de lo que se toca, se logra por la estimulacin de receptores que corresponden respectivamente a la sensibilidad superficial y profunda. Al palpar, especialmente con los pulpejos de los dedos, se excitan los corpsculos de Meissner, que intervienen en la sensibilidad superficial. Los corpsculos de Paccini, los de Golgi y los husos musculares, de situacin ms profunda, son los elementos excitados para la sensibilidad profunda, que se ob-tiene al palpar con la palma de la mano y los dedos, y a una mayor presin que la realizada para adquirir la sensibilidad superficial.

El contacto de las manos y los dedos con la pared abdominal y su contenido, se puede realizar con mayor o menor presin abordando la pared con la mano de plano, o de un modo oblicuo para tratar de penetrar en la cavidad y obtener las sensaciones de resistencia o consistencia; o con la maniobra de desnivel, rastreo o deslizamiento.

En general, al palpar se encuentra: la pared abdominal propiamente dicha con sus elementos constituyentes, as como los rganos superficiales (cara superior y borde anterior del hgado, el intestino delgado, el colon y el ploro) y los rganos profundos (pncreas, aorta, ovarios, riones y ngulos del colon). La vescula biliar puede aparecer como superficial o profunda.

Siguiendo a Lombardi y Vitale, de la escuela argentina, consideremos no precisamente la palpacin superficial y profunda, sino los trminos de palpacin de la pared abdominal o del continente (generalmente de tipo superficial) y la palpacin de los rganos intracavitarios o del contenido (generalmente de tipo profundo), aun-que, en ocasiones, se puede palpar un rgano a expensas de una palpacin superficial, y la pared, a expensas de una palpacin profunda.

Finalmente, existe la sensacin particular de la llama-da tensin abdominal o grado de resistencia del abdomen de conjunto, en la que intervienen elementos de sensibilidad superficial y profunda, por lo cual se analiza particularmente.

Hechas estas consideraciones generales sobre la palpacin, analicemos sucesivamente los requisitos que deben ser cumplimentados para su realizacin:

Requisitos inherentes al examinado. Requisitos en cuanto al explorador. Maniobras aplicables en los casos de palpacin aparentemente imposible por hipertona parietal.

Palpacin de la pared abdominal o continente (palpacin superficial).

Tensin abdominal. Palpacin visceral, intracavitaria o del contenido (pal-pacin profunda).

Requisitos inherentes al examinado

El sujeto debe estar acostado con la mayor relajacin abdominal posible, como se explic al principio. Algunos mdicos prefieren que la persona flexione sus piernas y aun sus muslos sobre el abdomen, pero a veces, esto ayuda ms a que el abdomen se contraiga, que a relajarse. Cualquier movimiento del sujeto, al ponerse nervioso (de la cabeza, los miembros, etc.), determina contracturas musculares. La respiracin debe ser tranquila y amplia, con el pecho elevado para ayudar a la relajacin del abdomen.

A pesar de estas instrucciones, puede suceder que al iniciar el examinador la palpacin, a veces solo con el gesto de mover sus manos, el enfermo, por reflejo, a par-tir de un sitio afectado, de una zona dolorosa o estricta-mente como punto de partida psquica, establezca un estado de hipertona parcial o global, que dificulte o impida la palpacin.

Si el sujeto es muy sensible y padece de cosquillas o est muy ansioso por el proceder, comience palpando con la propia mano de este, debajo de la suya. Ms adelante veremos otras maniobras aplicables en estas circunstancias.

Requisitos en cuanto al explorador

Insistimos en que debe colocarse preferentemente a la derecha del enfermo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la camilla, o de pie si el enfermo est de pie. Sus brazos y ante-brazos deben formar un ngulo obtuso, no recto ni agudo, ya que en estas ltimas posiciones los movimientos de las manos estaran forzados y podran ocasionar contracturas musculares que le dificultaran la percepcin. Debe actuar con delicadeza para ganarse la con-fianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus manos deben tener una temperatura agradable; si fuere necesario podr calentarlas previamente; las uas deben estar recortadas. Debe palpar, no pinchar ni hacer presiones molestas o contraproducentes.

Maniobras aplicables en los casos de palpacin aparentemente imposible por hipertona parietal

Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco, para facilitar el deslizamiento manual.

Utilizar el mtodo de Galambos, que consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la otra mano (fig. 5.6).

Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general. Realizar la hipnosis del paciente. Palpacin de la pared abdominal o continente (palpacin superficial)

Palpe sistemticamente cada cuadrante o rea de toda la pared abdominal con la palpacin monomanual, para detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones.

Fig. 5.6 Mtodo de Galambos.

La palpacin superficial monomanual consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda segn el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presin suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. As se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la primera impresin de conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudan-do con los dedos en un plano oblicuo o de penetracin, as como con el borde cubital o radial (fig. 5.7).

Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdomen debe sentirse relajado con la espiracin. La contraccin muscular puede indicar ansiedad. Fjese adems, en la expresin facial del examinado.

Mediante esta operacin se capta si existen o no, alteraciones de los distintos planos que integran la pared. Se podrn explorar posibles abovedamientos localizados o masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies.

Para ello, mientras palpa la masa, pida al paciente que levante la cabeza y los hombros, como si tratara de incorporarse. Si la masa contina palpable, est en la pared abdominal. La tensin muscular provocada por esta maniobra no permite palpar las masas intraabdominales. Un mtodo alternativo puede ser realizar la palpacin de la pared, con los miembros inferiores en alto, descansando sobre la pielera de la cama, o sobre cualquier superficie que los mantenga elevados (fig. 5.8).

Se explora el espesor de la pared pellizcndola con los dedos (fig. 5.9); se examinan la piel, el tejido celular y aun los msculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada.

Debe palparse el msculo rectoabdominal, que com-prende dos grandes msculos centrales, a los lados de la

Fig. 5.7 Palpacin monomanual.

Fig. 5.8 Exploracin de la pared abdominal.

lnea media y unidos en ella, que se extienden desde el proceso xifoideo hasta la snfisis del pubis.

Con la palpacin superficial, estos msculos abdominales deben sentirse relajados, ms que contracturados o espsticos.

Se exploran tambin los orificios naturales, las posibles soluciones de continuidad de la pared y la lnea media abdominal. Palpando la lnea media, a veces puede notarse una separacin del msculo rectoabdominal, cuan-do la persona levanta la cabeza, especialmente en obesos o embarazadas. Puede palparse como un surco en la lnea media, pero esto no representa un problema significante. Tambin en la lnea media o a nivel de cicatrices operatorias, se exploran con los dedos y bordes de las manos las posibles eventraciones.

Adems, se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones inguinales, rea que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede acarrear errores diagnsticos costosos.

Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la palpacin y se reintegra, si es posible (reduccin de hernias), al interior de la cavidad abdominal.

Fig. 5.9 Exploracin del espesor de la piel.

ab

Fig. 5.10 Palpacin inguinal buscando hernias: a, palpacin abdominal; b, palpacin del anillo.

Se palpa el orificio detallando sus caracteres (fig. 5.10 a), y se hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible salida de rganos a travs de los orificios herniarios.

La palpacin especial del anillo inguinal buscando hernias (fig. 5.10 b) se realiza ms tarde, durante el examen de los genitales, y por eso se describen ms adelante, en el captulo correspondiente de esta Seccin.

Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpacin, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial.

La comprobacin de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se har mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor (ver fig. 5.9), o pasando sobre ella un alfiler (fig. 5.11), borde de la ua, mota de algodn, etctera. La reaccin del paciente puede ser verbal o a travs de la expresin facial.

Carnett, que ha estudiado particularmente el importante papel de la pared abdominal en la exploracin, aconseja, con el fin de comprobar si un dolor provocado en la pared depende de algn rgano intracavitario, que el enfermo levante la cabeza o los pies o que proyecte el vientreFig. 5.11 Exploracin de la sensibilidad parietal: la piel es explorada con un alfiler.

hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar el dolor y la reaccin hipertnica, si estn determinados por una alteracin de la pared abdominal. En todos estos casos de dolor parietal, este autor explora cuidadosamente la columna vertebral y los posibles defectos posturales del sujeto.

Tensin abdominal

Para la exploracin de este fenmeno de equilibrio entre la presin intracavitaria determinada por la distensin de las vsceras y la resistencia de la pared que trata de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos sitios del vientre, colocndola de plano y usando los de-dos para ejercer cierta presin contra la pared. La mano debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo y esta palpacin puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado, de pie, etc. Los datos normales varan en las distintas zonas y sern descritos con los datos normales que se obtienen en el examen fsico del abdomen.

Palpacin visceral, intracavitaria o del contenido (palpacin profunda)

Durante esta etapa de la palpacin abdominal, que es la fundamental, el sujeto se mantiene acostado en decbito supino; se emplea el decbito lateral, si se desea llevar un rgano a la lnea media, para de ese modo, hacerlo ms superficial y de mayor movilidad. La posicin de pie o la sentada, favorecen el descenso de las vsceras; se debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante para buscar mayor relajacin.

La palpacin visceral vara segn la respiracin, de modo que el mdico debe conocer la influencia fisiolgica de la respiracin (movimiento del diafragma y vsceras) en este sentido.

En la inspiracin, el diafragma baja, la presin intraabdominal aumenta y se dificulta la palpacin. En la espiracin, sucede todo lo contrario, la palpacin es ms fcil y aprovechable. Las vsceras se deslizan debajo de los dedos en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que es el ms adecuado. A veces conviene hacer respirar al enfermo profundamente para provocar el descenso, por ejemplo, del hgado en la inspiracin y proyectar ms este rgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede hacer variar la respiracin segn le interese, para una mejor palpacin visceral.

La palpacin visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano (monomanual) o con las dos manos (bimanual). La palpacin monomanual ya ha sido explicada anteriormente.

La palpacin bimanual es mucho ms rica en variedades y suministra mayor riqueza de datos. Describiremos los tipos generales de palpacin bimanual ms usados y dejaremos para el examen fsico particular, las maniobras de palpacin especiales para cada rgano.

Tipos de palpacin bimanual1. Con los dedos ndices en contacto. 2. Con las manos superpuestas. 3. Anteroposterior o de peloteo. 4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre. En la palpacin bimanual con los dedos ndices en contacto es preferible que diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor soltura (fig. 5.12). Las manos deben tener cierto grado de oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para ganar la profundidad necesaria en la palpacin de las vsceras al practicar el deslizamiento.

Fig. 5.12 Palpacin bimanual con los dedos ndices en contacto.

CorrectoIncorrecto

Fig. 5.13 Palpacin bimanual con las manos superpuestas.

La palpacin bimanual con las manos superpuestas(fig. 5.13) tiene como objetivo vencer cierta resistencia de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola mano, la de abajo.

La palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo, usada por Chauffard (fig. 5.14), es aplicable ms bien a los vacos. Con esta palpacin, la mano que est detrs empuja hacia delante las vsceras ofrecindolas a la mano que palpa. En todos estos tipos de palpacin, los dedos desempean un papel fundamental; se deben manejar con soltura, no fijarlos en posicin forzada, de flexin o de una verdadera garra que es perjudicial en un buena palpacin. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta cuatro dedos de cada mano.

Finalmente, siguiendo a Haussmann, recordemos la necesidad de practicar la maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los rganos, la que se facilita arrastran-do la piel por encima de la punta de los dedos para dejar all plegado el excedente de piel (fig. 5.15). De este modo se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movimientos respiratorios y as los dedos al deslizarse palpan los segmentosFig. 5.14 Palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo.

Fig. 5.15 Maniobra de deslizamiento de los dedos.

y aprecian las posibles alteraciones.

Se aconseja siempre hacer el deslizamiento para evidenciar la diferencia de niveles, colocando las manos perpendicularmente al dimetro mayor de la formacin anatmica que se palpa.

Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la palpacin del hgado y el bazo, que estn situados ms superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma.

Operaciones para realizar la palpacin profunda

1. Puede usarse la palpacin monomanual o la bimanual con los ndices en contacto. Utilizando la palpacin monomanual y con la misma posicin de la mano que para la palpacin superficial, palpe profundamente los cuadrantes abdominales, pero evite con los movimientos pinchar con los dedos; utilice toda la superficie flexora de los dedos, deprmalos todos a la vez, con un movimiento flexor de las articulaciones metacarpofalngicas. 2. Anime de nuevo al examinado a respirar lenta y pro-fundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. 3. Si el abdomen es difcil de deprimir repita la palpacin, colocando una mano sobre la otra (palpacin bimanual con las manos superpuestas). Los objetivos fundamentales de la palpacin profunda, o mejor, intracavitaria, son la valoracin de masas palpables y la existencia o no de dolor, no detectado previamente con la palpacin superficial.

Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su localizacin, tamao, forma, consistencia y movilidad. La localizacin debe abarcar, adems, si la masa est situada en la pared abdominal o est dentro de la cavidad abdominal.

Las estructuras abdominales que comnmente se mal interpretan como masas anormales incluyen la aorta, el msculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el promontorio sacro en las personas delgadas con una palpacin demasiado profunda y la snfisis del pubis, en los obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan usualmente como una estructura tubular, en oposicin a una estructura redondeada de una masa anormal.

Dolor. Aunque el abdomen no es normalmente doloroso, algunas personas refieren dolor en la palpacin profunda, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el colon sigmoides.

Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio, se explora tambin el dolor de rebote deprimiendo el ab-domen y rpidamente retirando sus dedos hacia arriba, tcnica que se detallar en la Seccin de Propedutica. El dolor de rebote puede indicar inflamacin del peritoneo.

MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN ABDOMINAL NORMALEjemplo de un examen abdominal normal, como parte de su chequeo mdico anual. El examen se registr como sigue:

Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con muscula-tura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones. Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares.

Percusin: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.

Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no masas palpables.