06-05-2015 Fecundacion-implantacion y Desarrollo Del Embrion
EXAMEN ECOGRAFICO EN LA GESTACION...
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EXAMEN ECOGRAFICO EN LA GESTACION NORMAL Dr.JORGE MUZZIO
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EXAMEN ECOGRAFICO EN
LA GESTACION NORMAL
Dr.JORGE MUZZIO
SISTEMATICA DE
EXPLORACION EN EL
PRIMER TRIMESTRE
EXPLORACION PRIMER
TRIMESTRE
SACO GESTACIONAL
• Presencia
• Localizacion
• Morfologia
• Tamaño según el diametro sacular medio
• Presencia de saco vitelino de tamaño y
morfologia normal
EXPLORACION PRIMER
TRIMESTRE
EMBRION
• Presencia
• Cantidad
• LEM
• Frecuencia cardiaca fetal
Saco gestacional ortotópico de 4 semanas
( evolución normal )
Saco gestacional ortotópico de 4 semanas
( evolución normal )
TrofoblastoTrofoblasto
Decidua Decidua
FFM
PRIMER TRIMESTRE
El saco vitelino es la
primera estructura
visible
en todas las gestaciones
y precede entre 4 y 7
dias la visualizacion del
embrion.
SACO
VITELINO
PRIMER TRIMESTRE
VESICULA VITELINA
EMBRION
CORION
EMBARAZO 13
SEMANAS
L.E.M
Saco vitelino
secundarioConducto vitelino
EMBARAZO GEMELAR 5 SEMANAS
BICORIAL-BIAMNIOTICO
MONOCORIALES-BIAMNIOTICOS
MONOCORIALES-MONOAMNIOTICOS
GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES
SIGNO LAMBDA-GEST.BICORIAL
BIAMNIOTICA
MONOCORIAL-BIAMNIOTICA
Bicorial-biamniótico
SIGNOS PARA DETERMINAR
SI UNA GESTACION ES
EVOLUTIVA O NO
Se debe identificar saco vitelino en todas las
gestaciones con un diametro medio de
vesicula gestacional de 20 mm con TA y de
13 mm si usamos TV
SIGNOS PARA DETERMINAR
SI LA GESTACION ES
EVOLUTIVA O NO
Debemos ver embrion en todas las
gestaciones con un diametro de vesicula
gestacional medio de 25 mm si usamos TA
y de 18 mm si usamos TV
SIGNOS PARA DETERMINAR
SI UNA GESTACION ES
EVOLUTIVA O NO
Con TV se debe identificar latido cardiaco en
todos los embriones con una LEM mayor de 6
mm.
“Muchos autores han propuesto
numerosos signos que ayudarian
a sospechar una mala evolucion
de la gestacion” asi tenemos:
PATOLOGIA DE LA
VESICULA GESTACIONAL
-Crecimiento lento.
-Cambios en la forma,limites imperfectos
presencia de entrantes y salientes.
-Pobre reaccion decidual menor de 2 mm.
-Mapa color pobre en la periferia del saco
gestacional.
-Insercion baja de la vesicula.
PATOLOGIA DEL SACO
VITELINO
-Alteraciones en el tamaño.Menor de 2 mm o
mayor de 8 mm en la 6a semana.
-Alteraciones en la forma.Saco vitelino doble
o de contorno irregular.
-Alteraciones en la ecogenicidad.Saco vitelino
hiperecogenico.
FFM
PATOLOGIA DEL EMBRION
HUEVO
ANEMBRIONADO
EMBRION
MUERTO
HMR
PATOLOGIA DEL AMNIOS
Y DEL CORION
Presencia de hematomas subcoriales.Entre la
decidua capsular y parietal.
Laguna triangular o en “luna creciente”que se
insinua en angulo agudo entre la pared ovular
y la cavidad uterina.
Localizado siempre por fuera de la corona
trofoblastica
AMENAZA DE ABORTO / HEMATOMA INTERDECIDUOTROFOBLÁSTICO
HH
Decidua refleja
Decidua refleja
Amenaza de abortoAmenaza de aborto
HH S
El diagnostico de placenta previa es
una de la metas mas importantes
vinculadas con la evaluacion
ultrasonografica de la placenta y la
ultrasonografia transvaginal
constituye el “gold standard” en el
diagnostico prenatal de PP.
PLACENTA POR VIA TV
Nos da informacion adecuada acerca del polo
inferior placentario,migracion y sitio de
implantacion de la placenta
Se ha informado que un 25% de
placentas previas son informadas
erroneamente o incorrectamente
precisadas por via transabdominal
cuando se compara el diagnostico
con el examen endovaginal
Se evaluo la placenta por via TV en
el 1er T.y se hallo un 6% de
placentas previas oclusivas
totales.Si el polo inferior placentario
supera en 16 mm o mas al orificio
cervical interno,la posibilidad de
que la placenta previa persista al
termino es elevada.Hill LM,DiNofrio DM,Chenney P
“Transvaginal sonographic evaluation of first.trimester placenta previa”
Ultrasound Obstet.Gynecol.1997;9:22-24
Se evaluo la localizacion placentaria
en mas de 2000 embarazos entre las
10 y las 16 semanas por via TV y se
concluyo que,cuando el polo inferior
de la placenta supera en 14 mm o
mas el OCI,se puede predecir una
placenta previa con una sensibilidad
del 75%Rosati P,Guariglia L.”Clinical significance of placenta previa detected at early routine transvaginal
scan”.J.Ultrasound Med.2000;19:581-585
EXPLORACION PRIMER
TRIMESTRE
UTERO Y ANEXOS
Descartar la presencia de patologia
anexial y/o uterina.
SISTEMATICA DE LA
EXPLORACION EN EL 2do Y
3er TRIMESTRE
EXPLORACION 2do Y 3er
TRIMESTRE
Numero de
fetos
Estatica
fetal
Vitalidad
fetal
Biometria
Liquido
amniotico
Placenta
Anatomia
fetal
EXPLORACION 2do Y 3er
TRIMESTRE
NUMERO DE FETOS
Gestacion unica Gestacion multiple
ESTATICA FETAL
EXPLORACION 2do Y 3er
TRIMESTRE
ESTATICA FETAL
Relaciones
intrinsecasRelaciones
extrinsecas
Actitud
fetalSituacion Presentacion Posicion
EN LA SITUACION TRANSVERSA
SIEMPRE DEBE MENCIONARSE
HACIA DONDE SE HALLA EL
POLO CEFALICO
( SIN EXCEPCION )
EN LA SITUACION TRANSVERSA
SIEMPRE DEBE MENCIONARSE
HACIA DONDE SE HALLA EL
POLO CEFALICO
( SIN EXCEPCION )
utero
feto
utero
feto
cuello
vagina
Presentacion cefalica Presentacion pelviana
Presentacion pelviana
incompleta
Presentacion pelviana
completa
SITUACION LONGITUDINAL
• Dorso anterior
• Dorso anterolateral izq
• Dorso lateral izq.
• Dorso posterolateral
izq.
• Dorso posterior
• Dorso posterolateral
der.
• Dorso lateral derecho
• Dorso anterolateral
der.
SITUACION TRANSVERSA
• Dorso superior
• Dorso anterior
• Dorso inferior
• Dorso posterior
¡NO CONFUNDIR¡
POSICION CON VARIEDAD
DE POSICION
VARIEDAD DE POSICION
SE REFIERE AL CONTACTO
DEL OCCIPITAL FETAL CON
PUNTOS PREDETERMINADOS
DE LA PELVIS MATERNA
EXPLORACION 2do Y 3er
TRIMESTRE
VITALIDAD FETAL
Actividad cardiaca Movimientos fetales
EXPLORACION 2do Y 3er
TRIMESTRE
Biometria fetalDBP FEMUR
Circunferencia
abdominal
Circunferencia
cefalica
DBP
El plano de medicion habitual del
DBP y la CC es el transtalamico
INDICE CEFALICO
DBPDFO
X 100
Menor de 76
Mayor de 81 BRAQUICEFALO
DOLICOCEFALOO
CIRCUNFERENCIA
CEFALICA
ABDOMEN
FETAL
BIOMETRIA
HUESOS LARGOS
OSTEOMETRIA
LIQUIDO AMNIOTICO
LIQUIDO AMNIOTICO
Constituye un elemento esencial para el
normal crecimiento y desarrollo del feto.
LIQUIDO AMNIOTICO
-Se produce a partir de la orina fetal y de la
secrecion de liquido pulmonar.
-Los sistemas encargados de regularlo son
la deglucion fetal y la barrera corioamniotica
APARATO
URINARIO
LIQUIDO
AMNIOTICO
APARATO
RESPIRATORIO
MEMBRANAS
CORION-PIEL
APARATO
DIGESTIVO
LIQUIDO AMNIOTICO
Provee al feto de:
-proteccion de traumas directos y de la
compresion del cordon umbilical
-contiene propiedades bacteriostaticas
-sirve como suplemento nutricional
-es necesario para el normal desarrollo del
sistema gastroint.,musculo esqueletico y
pulmonar
LIQUIDO AMNIOTICO
Su estudio puede resultar util para:
Determinacion de la madurez fetal y condicion fetal
Diagnostico de enfermedades geneticas,cromosomicas y metabolicas
La determinacion de la BR en el manejo de la enfermedad Rh
Identificacion de marcadores fetales(alfa fetoproteina,acetilcolinesterasa)
Diagnostico de enfermedades infecciosas
LIQUIDO AMNIOTICO
EVALUACION ULTRASONOGRAFICA
Metodo
cuantitativo
Metodo
subjetivo
LIQUIDO AMNIOTICO
TECNICA DE CHAMBERLAIN
Normal 3-7 cm
Oligoamnios < 1cm
Polidramnios > 8cm
TECNICA DE MAGANN y COLS.
Normal 15 a 50 cm2
Oligoamnios < 15 cm2
Polidramnios> 50 cm2
INDICE DE LIQUIDO
AMNIOTICO O INDICE DE
PHELAN
NORMAL ENTRE 8 Y 22
OLIGOAMNIOS < 8
POLIDRAMNIOS> 22
EMBARAZO 19 SEMANAS
3er.TRIMESTRE EL
ABDOMEN CONTACTA
CON LAS PAREDES
UTERINAS
POLIDRAMNIOS
Aumento patologico del volumen de LA para una
determinada edad gestacional
POLIDRAMNIOS
AGUDO
Se desarrolla en pocos dias
En forma rapida
Puede ser severo y
producir en la madre
trastornos importantes
CRONICO
Se inicia tardiamente
Con menor malestar
Diferentes resultados
perinatales de acuerdo
a su etiologia
POLIDRAMNIOS
ETIOLOGIAS
IDIOPATICAS
MATERNAS
FETALES OVULARES
POLIDRAMNIOS
Asociado a alteraciones maternas
Aproximadamente el 20%
-Diabetes
-Isoinmunizacion Rh
-Drogas(litio)
Aumento de la osmolaridad del LA
por un aumento de la glucosa.
Disminucion de la deglucion fetal.
POLIDRAMNIOS
CAUSAS FETALES
Frecuencia entre el 13 y 20%
Malformaciones del SNC:
-Defecto de cierre del tubo neural
-Hidrocefalia
-Hidranencefalia
-Holoprosencefalia
-Microcefalia
Alteraciones en la deglucion fetal
Poliuria por deficit horm.antidiuretica
POLIDRAMNIOS
CAUSAS FETALES
Malformaciones del aparato digestivo
-Atresia esofagica
-Estenosis duodenal
-Obstruccion del intestino delgado
-Volvulo intestinal
-Ileo meconialDisminucion de la absorcion gastrointetinal
POLIDRAMNIOS
CAUSAS FETALES
Malformaciones toraco-pulmonares
-Malformacion adenomatosa quistica
-Masas intratoracicas
-Quilotorax
Disminucion de la absorcion pulmonar y compresion
del esofago
POLIDRAMNIOS
CAUSAS FETALES
Malformaciones musculo-esqueleticas
-Displasias esqueleticas
-Artrogriposis
-Distrofia miotonica
Cursan con un torax estrecho
POLIDRAMNIOS
OTRAS CAUSAS
-Hidrops fetal no inmune
-Onfalocele
-Gastrosquisis
-Hernia diafragmatica
-Enfermedades infecciosas
-Tumores de cara y cuello
-Hendiduras faciales
-Sindrome gemelar transfusor-transfundido
POLIDRAMNIOS
CAUSA OVULAR
-Corioangioma
-Placenta circunvalata
-Aumento del grosor placentario
POLIDRAMNIOS
DE CAUSAS DESCONOCIDAS.
-El 60% de los casos no se encuentran
alteraciones fetales ni maternas que
justifiquen el polidramnios.
-Suele ser transitorio y moderado.
Polidramnios
Abdomen
OLIGOAMNIOS
Disminucion patologica del volumen de LA para
una determinada edad gestacional
OLIGOAMNIOS
CAUSAS
-Rotura prematura de membranas
-Malform.renales-Agenesia renal
-Enfermedad poliquistica inf
-Displasia renal multiquist.
-Obst.uretero-pielica bilat.
-RCIU
OLIGOAMNIOS
CAUSAS
-Embarazo prolongado
-Embarazo gemelar(tranfusion feto-fetal)
-Farmacos inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina(captopril-
enalapril)
Diagnostico
subjetivo de OH.
No se observa
ningun bolsillo
OLIGOAMNIOS
El oligoamnios severo puede crear en el feto
lo que se denomina secuencia del oligoamnios
o de Potter:
-hipoplasia pulmonar
-deformidades del sistema musculo-esquelet.
-facies de Potter
-RCIU
OLIGOAMNIOS
El feto puede presentar:
-nariz aplanada
-orejas de implantacion baja
-micrognatia
-anormalidades de posicion de los miembros
pie bot,contracturas,luxacion de cadera.
OLIGOAMNIOS
Cuando la rotura de membranas se produjo
antes de las 18 semanas y con oligoamnios
absoluto persistente existe una probabilidad
del 80% de sufrir hipoplasia pulmonar,que
disminuye a un 10% cuando la rotura
prematura de membranas se produce luego de
la semana 25.
OLIGOAMNIOS
La hipoplasia pulmonar obedece a :
-compresion del torax por el utero en ausencia
de LA que evita la distension de la pared y
la expansion pulmonar.
-ausencia de inhalacion de liquido hacia los
alveolos pulmonares y como consecuencia
inhibicion del crecimiento pulmonar.
EXPLORACION 2do Y 3er
TRIMESTRE
PLACENTA
Localizacion BiometriaGrados de
madurez
PLACENTA
La localizacion puede ser dificil por:
Interposicion de partes fetales
Fetos macrosomicos
Gemelares
Oligoamnios
Gran espesor de la pared abdominal
PATOLOGIASQUE CURSAN
CON DISMINUCION DEL
GROSOR PLACENTARIO
POLIDRAMNIOS
HTA CRONICA
RCIU
MUERTE FETAL
ANOMALIAS CROMOSOMICAS
PATOLOGIAS QUE CURSAN
CON AUMENTO DEL GROSOR
PLACENTARIO
Hidrops
Diabetes mellitus
Isoinmunizacion Rh
Toxemia
Abruptio placentae
Infeccion intrauterina cronica
Malformaciones fetales
Sindrome de transfusion entre gemelos
Anomalias cromosomicas
Sifilis
Tumores placentarios
PLACENTA
En base a los cambios evolutivos de estos tres
parametros se han propuesto clasificaciones de
la madurez placentaria siendo la mas aceptada
la de Peter Grannum(1979)
PLACENTA GRADO O
Se caracteriza por un
parenquima
homogeneocon las
placas corial y basal
isoecogenicas sin
identaciones
PLACENTA GRADO II
La placa basal se
identifica en su totalidad.
La placa corial se
visualizacon un perfil
muy ondulado y con
calcificaciones difusas.
Se observan tabiques que
penetran en el
parenquima desde ambas
placas pero sin confluir
entre si
PLACENTA GRADO III
Las placas basal y corial
aparecen fuertemente
ecorrefringentes con
tabiques que fusionados
entre si,dibujan los
cotiledones.
EXPLORACION 2do Y 3er
TRIMESTRE
ANATOMIA FETAL
-Estomago
-Riñones
-Vejiga
-Insercion del cordon umbilical y evaluacion
de la pared anterior del abdomen
-Miembros
-Evaluacion de la columna
EXPLORACION 2do Y 3er
TRIMESTRE
El momento ideal para la evaluacion detallada
de la anatomia fetal es entre las 20-24
semanas.
Luego de las 30-32 semanas la visualizacion
de algunos sectores de la anatomia fetal
pueden ser mas dificultosos.
PROTOCOLO OBSTETRICO
PACIENTE : FUM: 05 / 07 / 2000
EDAD : AMENORREA : sem .
FETO : Unico ( o Embarazo gemelar doble , triple , etc . ) .
SITUACION : Longitudinal o Transversa ( polo cef. hacia ) .
POSICION : Dorso - - - - - - - - - .
PRESENTACION : Cefalica / Podalica .
CINETICA CARDIACA : Positiva / Negativa . ( tronco, miembros , pseudorespir.)
LIQUIDO AMNIOTICO : En cantidad normal ,aumentado ,disminuido .
PLACENTA : Ubicación en sus 3 ejes espaciales , baja , previa , no previa .
MADUREZ PLACENTARIA : Grado - - - ( según que clasificacion ) .GROSOR : - - mm
BIOMETRIA :
DBP : mm / sem + / - ..... DOF : mm .
PERIMETRO CEFALICO : mm / sem + / - .....
DAPA : mm . DTA : mm .
PERIMETRO ABDOMINAL : mm / sem + / - .....
LONGITUD FEMORAL : mm / sem + / - 1.
PESO FETAL ESTIMADO ( a la fecha ) : Grs + / - 10 %
RELACION CEFALO ABDOMINAL :
RELACION FEMUR / PERIMETRO ABDOMINAL :
RELACION FEMUR / DBP :
INDICE CEFALICO : % .
MEDIR EL GROSOR SEGMENTARIO EN CESAREAS PREVIAS .
EXPLORAR Y DESCRIBIR LOS ANEXOS .
UBICAR ESPACIALMENTE , DESCRIBIR , MEDIR Y
TIPIFICAR EVENTUALES MASAS OCUPANTES .
SI EXISTEN MIOMAS DAR ADEMAS , SU UBICACIÓN EXACTA
Y SI ACTUAN O NO COMO TUMOR PREVIO ( SI SE INTERPONEN
ENTRE LA PRESENTACION Y EL CANAL DEL PARTO ) .
DESCRIBIR EL CUELLO EN LA INCOMPETENCIA ISTMICO
CERVICAL .
EXPLORAR EL ABDOMEN GLOBALMENTE .
