Exclusion al Derecho a la Salud: Funcion de los Profesionales de la Salud

Exclusión yderecho a la saludLa función de los de la salud profesionales

Conferencia IFHHRO-EDHUCASALUD 2006

EDHUCASALUD (Educación en Derechos Humanos con Aplicación en Salud) es una asociación civil conformada por profesionales de distintas disciplinas cuyo objetivo es sensibilizar, crear conciencia y educar en salud como un derecho humano y velar por su cumplimiento. Realiza acciones de formación, investigación, promoción, vigilancia y defensa de los derechos humanos en el campo de la salud, en coordi-nación con el Estado y otras organizaciones, para desarro-llar políticas públicas que aseguren el ejercicio efectivo del derecho a la salud y fortalecer la participación de la sociedad civil en este campo.

Edhucasalud es miembro de la Federación Internacional de Organizaciones de Derechos Humanos y Salud (IFHHRO).

www.edhucasalud.org

Exclusión y derecho a la saludLa función de los profesionales de la salud

Conferencia Ifhhro-Edhucasalud 2006


© EDUCACIÓN EN DERECHOS HUMANOS CONAPLICACIÓN EN SALUD-EDHUCASALUDCalle Elías Aguirre 126, Oficina 504, MirafloresLima 18–PerúTelefax: (51-1) [email protected] / www.edhucasalud.org

© FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE ORGANIZACIONESDE DERECHOS HUMANOS Y SALUD-IFHHRORoom 2.38. C/o Netherlands Institute of Human Rights, Janskerkhof 33512 BK Utrecht. The NetherlandsTel: (31 30) 253 8006Fax: (31 30) 253 [email protected] / www.ifhhro.org

Edhucasalud tiene como objetivo sensibilizar, crear conciencia y educar en salud como un derecho humano.Ifhhro promueve la cooperación internacional para la protección y promoción de los derechos humanos vinculados con la salud.El Programa «Mejorando la Salud de los Pobres: Un Enfoque de Derechos (Derechos en Salud)» es una iniciativa conjunta de CARE Perú y CARE Reino Unido, en el marco de un acuerdo programático entre este último y el DFID. Su propósito es facilitar una mejor relación entre el Estado y la sociedad civil, y así contribuir con el diseño e implementación de políticas públicas que contribuyan de manera eficaz a la realización del derecho a la salud de la población peruana, priorizando a las personas que viven en condiciones de pobreza y exclusión.

Primera edición:Lima, Perú. Agosto del 2007

Coordinación editorial:Miriam Egúsquiza Acero-Edhucasalud

Revisión de texto:Luis Andrade Ciudad

Traducción:Lida García Álvarez

Fotos:Archivo personal de autores y archivo de Edhucasalud

Diseño e impresión:Sonimágenes del Perú

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N.º 2007-09846ISBN: 978-603-45107-0-8

Edhucasalud e Ifhhro no comparten necesariamente las opiniones vertidas en la presente publicación, que son responsabilidad exclusiva de sus autores.

Contenido

Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Discurso.inaugural

Paul Hunt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Parte.1 ..MortaliDaD.Materna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Una.perspectiva.de.derechos.humanos.sobre.la.reducción.de.la.mortalidad.maternaAlicia Ely Yamin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Mortalidad.materna.y.reducción.de.la.pobreza:..un.enfoque.basado.en.derechosLynn Freedman. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

Muerte.sin.fin ..Experiencias.de.investigación.sobre.la.lucha.contra.la.mortalidad.materna.en.Chiapas,.MéxicoGraciela Freyermuth Enciso, Sergio Meneses Navarro .. . . . . . . . . . . . . . .61

Subregistro.de.la.mortalidad.materna.en.México:.aportes.desde.la.investigación.e.insumos.para.la.construcción.de.una.agenda.de.política.públicaPaola Sesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

Parte.2 ..DeterMinantes.sociales.De.la.saluD. . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Pobreza,.muerte.y.enfermedad:.una.perspectiva.europeaDavid Gordon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

Desarrollo.humano.y.determinantes.sociales.desde.la.perspectiva..de.género.en.la.lucha.por.la.igualdadMargarita Iglesias Saldaña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119

Determinantes.sociales.de.la.salud:.la.experiencia.de..participación.comunitaria.de.las.organizaciones.indígenas..del.estado.de.Acre,.BrasilMaria Elvira Toledo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

Desigualdades.socioeconómicas.en.la.autopercepción.de.la.salud.y.el.uso.de.los.servicios.de.salud.en.el.Brasil:.evidencias.tomadas.del.Estudio.Mundial.de.SaludCélia Landmann Szwarcwald, Francisco Viacava, Paulo Roberto Borges de Souza Júnior, Maria Angela Pires Esteves . . . . . . . . . . . . . . . .151

Movimiento.Mundial.de.Salud.de.los.Pueblos:.de.Savar.a.CuencaArturo Quizhpe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173

Parte.3 ..enferMeDaDes.olviDaDas.y.saluD.Mental. . . . . . . . . . . . . . . 181

¿Existe.alguna.esperanza.para.enfrentar.las.enfermedades.más.desatendidas.del.mundo?Gavin Yamey. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183

Monitoreo.de.acceso.al.tratamiento.para.enfermedades.olvidadasCamila Gianella Malca .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .201

La.tuberculosis.es.un.escándalo.mundial ..¿Y.en.el.Perú?Maria van der Linde .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .221

Aplicar.los.derechos.humanos.para.asegurar.la.dignidad.y.el.bienestar.de.las.personas.con.discapacidad.mentalAlicia Ely Yamin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235

La.eficacia.de.las.acciones.institucionales.en.la.administración.de.urgencias.psiquiátricas.en.Brasilia.y.Ciudad.de.MéxicoJanaina de C. Carvalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253

Los.«agentes».de.salud.mental ..Wiñastin,.una.propuesta.de.trabajo.comunitarioViviana Valz Gen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271

Parte.4 ..Políticas.globales.y.Derecho.a.la.saluD. . . . . . . . . . . . . . . 289

Comprender.la.participación.comunitaria.requiere.un.análisis.de.procesos.que.vaya.más.allá.de.la.comunidadPaul E. Farmer, J. Jaime Miranda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291

Cómo.monitorear.el.derecho.a.la.saludDavid Gordon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303

Pobreza,.enfoque.de.derechos.humanos.y.derecho.a.la.salud.Ana Angarita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317

Buscando.políticas.de.salud.más.inclusivas.y.sostenibles:.el.rol.de.la.participación.ciudadana ..Perú,.2004-2006Ariel Frisancho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331

Investigación.de.derechos.ciudadanos,.exclusión.social.y.globalidadÁlvaro Franco Giraldo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353

El.derecho.a.la.salud.en.la.experiencia.de.los.varones:.¿un.concepto.ambivalente.en.los.modelos.de.masculinidad.vigentes?Juan Guillermo Figueroa Perea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373

anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Programa.del.evento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395

Apéndice.gráfico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399

11.

PresentaciónPara.millones.de.personas.alrededor.del.mundo,. la. falta.de.acceso.a.ser-vicios.de.salud.adecuados.y.a.medicinas.conspira.contra. la.realización.del.derecho. a. la. salud .. En. la. mayoría. de. países. en. desarrollo,. los. gobiernos.carecen.no.solamente.de.recursos.suficientes.sino.también.de.la.capacidad.para.utilizarlos.adecuadamente ..Esta.situación.torna.imposible.que.puedan.garantizar.el.derecho.de.todo.individuo.a.disfrutar.de.los.estándares.de.salud.más.altos.que.sea.posible ..

A.pesar.de.ciertos.avances.notables.en.el.campo.social,.la.región.de.América.Latina.y.el.Caribe.continúa.siendo.la.más.inequitativa.del.mundo ..Millones.de.personas.no.tienen.acceso.a.servicios.de.salud.y.seguridad.social.apro-piados ..Adicionalmente,.la.exclusión.impide.que.gran.parte.de.la.población.acceda.a. recursos.para. la. lucha.contra.enfermedades. tales.como.el.VIH-sida,.la.tuberculosis.y.la.malaria ..

El.Perú.es.un.país.de. ingresos.medios.con. indicadores.de.salud.alarman-temente.pobres ..En.el.año.2004,.Paul.Hunt,.relator.especial.de. la.ONU.sobre.el.derecho.de.toda.persona.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud.física.y.mental,.expresó.en.su.informe.sobre.el.Perú.que.muchos.de.los.graves.problemas.de.salud.que.afectaban.a.la.población.peruana.estaban.íntimamente.ligados.a.la.pobreza.y.a.la.discriminación,.las.cuales.constituían.tanto.causas.como.consecuencias.del.estado.de.la.salud.en.el.país ..

La.sociedad.civil.tiene.una.función.trascendental.en.la.promoción.y.moni-toreo.de.políticas.públicas.orientadas.a.la.realización.del.derecho.a.la.salud ..Asimismo,.cumple.un.papel.vital.en.la.generación.de.conciencia.respecto.de.la.existencia.de.sectores.sociales.que.sufren.discriminación.y.exclusión ..Tan-to.la.Federación.Internacional.de.Organizaciones.de.Derechos.Humanos.y.Salud.(Ifhhro).como.la.Asociación.para.la.Educación.en.Derechos.Humanos.con.Aplicación.en.Salud.(Edhucasalud).son.expresión.de.la.voluntad.de.la.sociedad.civil.de.involucrarse.en.el.diálogo.constructivo.en.el.que.se.deben.basar.las.políticas.de.salud ..

Ifhhro.es.una.federación.compuesta.por.organizaciones.de.derechos.hu-manos.y.salud.de.14.países,.cuya.secretaría.tiene.su.sede.en.los.Países.Bajos ..Ifhhro.impulsa.la.cooperación.internacional.para.la.promoción.y.protección.

12

Presentación

de.los.derechos.humanos.en.el.ámbito.de.la.salud ..Para.ello,.enfoca.su.tra-bajo.en.la.función.de.los.profesionales.de.la.salud,.moviliza.el.conocimiento.médico.en. la. investigación.de.violaciones.de.derechos.humanos.y.contri-buye.en. la.organización.de. la.protección.de. trabajadores.de. la. salud.que.trabajan.en.la.promoción.de.los.derechos.humanos .

Edhucasalud.es.una.asociación.civil.peruana.fundada.en.1999.y.compuesta.por.profesionales.y.estudiantes.de.distintas.disciplinas ..Su.objetivo.principal.es.crear.conciencia,.educar.y.monitorear.el.derecho.a.la.salud ..Edhucasalud.es.miembro.de.Ifhhro.y.su.punto.focal.regional.en.América.Latina.desde.el.año.2005 .

Ifhhro. y.Edhucasalud. consideran.que. los.profesionales.de. la. salud. y. sus.organizaciones.son.actores.principales.de.la.sociedad.civil.en.la.promoción.y.protección.del.derecho.a.la.salud ..En.su.trabajo.cotidiano,.los.trabajadores.de.la.salud.son.testigos.de.violaciones.del.derecho.a.la.salud,.de.la.falta.de.servicios.de.salud.accesibles,.de.la.discriminación.sistemática.y.de.la.nega-ción.de.los.derechos.de.grupos.vulnerables ..Para.mayor.detalle,.el.trabajo.de. los. profesionales. de. la. salud. es. frecuentemente. obstaculizado. por. las.condiciones.inadecuadas.en.las.que.se.espera.que.atiendan.a.los.ciudada-nos ..Siendo.testigos.de.excepción.de.esta.situación,.los.profesionales.de.la.salud.deberían.movilizarse.a.fin.de.exigir.a.su.gobierno.la.implementación.de.las.condiciones.para.la.realización.del.derecho.a.la.salud.de.la.población ..Ésta.es.precisamente.el.área.en.la.cual. Ifhhro y Edhucasalud.realizan.sus.actividades:.la.función.que.pueden.cumplir.los.trabajadores.de.la.salud.y.la.influencia.que.pueden.ejercer.en. las.políticas.de.salud.y.en.el.monitoreo.sistemático.de.la.realización.del.derecho.a.la.salud ..

En.este.contexto,.ambas.instituciones.organizaron.la.conferencia.«Exclusión.y.derecho.a.la.salud:.la.función.de.los.profesionales.de.salud»,.que.se.realizó.en.Lima,.Perú,.del.11.al.13.de.octubre.del.2006 ..El.objetivo.principal.de.esta.conferencia.fue.promover.la.participación.de.los.profesionales.de.la.salud.y.sus.organizaciones.en.el.marco.de.los.derechos.humanos.y.la.salud.como.una. forma.de.afrontar. los.principales.problemas.de.exclusión.e. inequidad.en.este.ámbito ..La.conferencia.brindó.una.oportunidad.para.que.los.profe-sionales.de.la.salud,.sus.organizaciones,.los.funcionarios.públicos,.las.asocia-ciones.de.pacientes,.los.académicos.y.otros.grupos.de.la.sociedad.civil.de.todo.el.mundo.compartieran.sus.experiencias.de.trabajo.sobre.temas.de.inequidad.y.exclusión.en.salud.a.nivel.global,.regional.y.local ..

13.

Ifhhro-Edhucasalud

En.la.conferencia.participaron.alrededor.de.150.personas.de.más.de.20.paí-ses,.entre.los.cuales.podemos.mencionar.al.Reino.Unido,.Ecuador,.Chad,.India,. Autoridad. Palestina,. México,. Bangladesh,. Brasil,. Sudáfrica,. Estados.Unidos. y. Zimbabwe .. Organizaciones. tales. como. CARE. Perú,. Fondo. de.Población.de.las.Naciones.Unidas,.Centro.de.Investigaciones.y.Estudios.Su-periores.en.Antropología.Social.(México),.Physicians.for.Human.Rights.(Es-tados.Unidos),.Universidad.de.Cape.Town.(Sudáfrica),.Zimbabwe.Associa-tion.of.Doctors.for.Human.Rights.(Zimbabwe),.Partners.in.Health.(Estados.Unidos),.Universidad.de.Essex.(Reino.Unido),.Movimiento.por.la.Salud.de.los.Pueblos,.Fundación.Fiocruz.(Brasil).y.Observatorio.de.Equidad.y.Género.(Chile),.entre.otras,.estuvieron.representadas.en.la.conferencia ..

Los. organizadores. seleccionaron. cuatro. temas. principales. que. fueron.materia.de.discusión.en.sesiones.plenarias.y.mesas.redondas:.mortalidad.materna,. determinantes. sociales. de. la. salud,. enfermedades. olvidadas. y.salud.mental,. y.políticas. globales. y.derecho.a. la. salud ..El. formato.de. la.conferencia.permitió.a.los.participantes.abordar.cada.tema.desde.cuatro.perspectivas.distintas:.investigación,.monitoreo,.incidencia.y.participación.comunitaria ..

En.las.sesiones.plenarias.y.mesas.redondas,.expertos.nacionales.y.extranje-ros.presentaron.ponencias,.compartieron.sus.experiencias.e.intercambiaron.puntos.de.vista.con.los.participantes ..Para.mencionar.solamente.a.algunos,.la.Madre.Maria.Van.der.Linde.(Perú).y.la.doctora.Grace.Kodindo.(Chad).brin-daron.testimonios.de.primera.mano.sobre.su.lucha.constante.contra.la.falta.de.recursos.y.la.indiferencia.que.sufren.aquellos.que.viven.olvidados.por.el.Estado.y.la.sociedad ..Investigadores.como.Paola.Sesia.(Centro.de.Investi-gaciones. y.Estudios. Superiores.en.Antropología. Social,.México). y. Janaina.Carvalho.(Universidad.de.Brasilia,.Brasil).compartieron.los.resultados.de.sus.investigaciones.sobre.mortalidad.materna.y.salud.mental,.respectivamente ..Paul.Farmer.(Partners. in.Health,.Estados.Unidos),.analizó. las.dimensiones.de.la.participación.comunitaria ..Alicia.Yamin.(Physicians.for.Human.Rights,.Estados.Unidos),.gran.amiga.de.Edhucasalud,.colaboró.una.vez.más.con.nosotros.y.subrayó.en.sus.ponencias.la.importancia.de.introducir.un.marco.de.trabajo.de.derechos.humanos.en.las.políticas.de.salud ..La.dinámica.uti-lizada.en. la.conferencia.permitió. la. identificación.de.soluciones.prácticas.y.experiencias.exitosas ..

14

Presentación

Adicionalmente,.la.conferencia.sirvió.de.marco.para.la.realización.de.dos.actividades.fuera.de.programa:.Julian.Sheather.y.Kate.Adams,.de.la.Asocia-ción.Médica.Británica,.presentaron.una.herramienta.recientemente.desa-rrollada.para.el.monitoreo.del.derecho.a.la.salud ..Por.su.parte,.Paul.Hunt,.relator.especial.de.la.ONU.sobre.el.derecho.de.toda.persona.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud.física.y.mental,.y.Lynn.Freedman,.de.la.Mailman.School.of.Public.Health.de.la.Universidad.de.Columbia,.lanzaron.una.campaña.internacional.para.la.lucha.contra.la.mortalidad.materna ..La.reducción.de.la.mortalidad.materna,.quizá.el.más.«médico».de.los.Obje-tivos.del.Milenio,.busca.establecer.la.accesibilidad.de.atención.obstétrica.de.emergencia.en.un.sistema.integrado.y.funcional.de.salud ..Para.ello,.son.vitales. la.participación.y.el.compromiso.de. los.profesionales.de. la.salud ..Esta.campaña.busca.realzar.el.tema.en.la.agenda.internacional.y.asegurar.el.compromiso.de.los.mencionados.profesionales.con.la.reducción.de.la.mortalidad.materna ..

La.conferencia.fue.precedida.por.un.curso-taller.de.cinco.días.de.duración.sobre.derechos.humanos.y.salud,.titulado.«Monitoreando.el.derecho.a.la.salud.en.Latinoamérica» ..En.este.curso.participaron.alrededor.de.30.profe-sionales.de.la.salud,.funcionarios.y.servidores.públicos.y.miembros.de.orga-nizaciones.de.la.sociedad.civil.de.14.países.latinoamericanos ..El.curso.tuvo.la.finalidad.de.informar.a.los.participantes.acerca.de.los.instrumentos.existen-tes.para.monitorear.el.derecho.a.la.salud.en.la.región ..A.través.de.charlas,.talleres,.presentaciones.y.estudios.de.caso,.los.participantes.adquirieron.un.conocimiento.básico.de.las.normas.regionales.de.derechos.humanos.y.de.derecho.internacional.humanitario,.así.como.sobre.los.mecanismos.de.pro-tección.del.derecho.a.la.salud ..

La.organización.del.curso.y.de.la.conferencia.no.hubiese.sido.posible.sin.el.concurso.de.varias.personas.e.instituciones ..En.el.plano.nacional,.el.trabajo.de. los.organizadores. fue.considerablemente. facilitado.por.el.apoyo.entu-siasta.de.diferentes.instituciones.que.brindaron.los.recursos.económicos.y.logísticos.necesarios.para.ambos.eventos ..Queremos.expresar.nuestro.más.profundo.agradecimiento.a.nuestros. auspiciadores:.CARE.Perú-Programa.«Mejorando.la.Salud.de.los.Pobres:.Un.Enfoque.de.Derechos.(Derechos.en.Salud)»,.el.Fondo.de.Población.de.las.Naciones.Unidas.(UNFPA),.el.Mi-nisterio.de.Salud.del.Perú,.la.Organización.Panamericana.de.la.Salud,.la.co-operación.belga,.el.Consorcio.de.Investigación.Económica.y.Social.(CIES),.

15.

Ifhhro-Edhucasalud

el.Sistema.de.Naciones.Unidas.en.el.Perú.y.el.Colegio.Médico.del.Perú ..Asimismo,.agradecemos.a.la.embajada.del.Reino.de.los.Países.Bajos.en.el.Perú.por.su.apoyo.y.participación.en.el.evento.inaugural ..

En.el.plano.internacional,.la.participación.de.Paul.Hunt,.quien.tuvo.a.su.cargo.el.discurso.inaugural.y.participó.como.ponente.en.la.conferencia.y.el.cur-so,.fue.vital.para.asegurar.una.amplia.audiencia ..En.su.discurso,.el.profesor.Hunt.subrayó.la.importancia.de.trabajar.sobre.la.base.del.progreso.legal.y.conceptual.alcanzado.durante.los.últimos.años.en.el.campo.de.los.derechos.económicos,.sociales.y.culturales.—y.del.derecho.a.la.salud.en.particular—,.y.la.relevancia.de.aplicar.estas.visiones.a.temas,.países.y.contextos.especí-ficos ..Queremos.agradecer.al.profesor.Hunt.por. tomarse.el. tiempo.para.participar.en.la.conferencia.y.por.su.invalorable.apoyo ..

De.más.está.decir.que.ambos.eventos.no.se.hubiesen.realizado.sin.el.activo.rol.que.cumplieron.todos.y.cada.uno.de.los.ponentes.y.participantes ..A.ellos.va.nuestro.profundo.agradecimiento,.por.facilitar.en.todo.momento.nuestra.labor.y.por.contribuir.a.generar.el.ambiente.de.colaboración,.debate.y.diá-logo.constructivo.que.caracterizó.a.ambas.reuniones .

Con.relación.a.la.presente.publicación,.queremos.mencionar.el.importante.apoyo.brindado.por.el.Programa.«Mejorando. la.Salud.de. los.Pobres:.Un.Enfoque.de.Derechos.(Derechos.en.Salud)».de.CARE.Perú,.cuyos.repre-sentantes.nos.acompañaron.en.todo.el.proceso.de.coordinación.y.revisión.de.textos.para.esta.publicación,.del.mismo.modo.al.Fondo.de.Población.de.las.Naciones.Unidas.y.el.Observatorio.del.Derecho.a.la.Salud.del.Consorcio.de.Investigación.Económica.y.Social;.a.ellos.nuestro.más.profundo.agrade-cimiento .

Con.esta.publicación,.buscamos. llegar.a.una.audiencia.mayor ..Esperamos.que.el.compartir.las.ponencias.presentadas.nos.permita.continuar.promo-viendo.la.perspectiva.de.los.derechos.humanos.en.el.campo.de.la.salud.y.crear.espacios.de.reflexión.y.discusión ..

Adriaan.van.Es.Ifhhro

Gabriel.Arrisueño..Edhucasalud

Discurso inaugural

Paul Hunt

Paul Hunt

Relator Especial de Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Abogado, graduado en la Universidad de Cambridge (Inglaterra) y la Universidad de Waikato (Nueva Zelanda). Entre 1999 y 2000 ha sido relator de las Naciones Unidas en el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y miembro del panel consultivo del Informe de Desarrollo Humano del Progra-ma de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Ha sido director y profesor del Centro de Derechos Humanos de la Universidad de Essex, Inglaterra.

19.

Siempre.me.es.especialmente.grato.asistir.a.las.conferencias.de. Ifhhro,.no.sólo.porque.aprendo.mucho.de.ellas,.sino.también.porque.me.dan.

la.oportunidad.de.describir.brevemente.algunos.de.mis.trabajos.más.recien-tes,.contestar.preguntas.y. formular.comentarios.durante.nuestras.reunio-nes;.en.otras.palabras,.la.conferencia.significa.una.especie.de.rendición.de.cuentas.a.la.sociedad.civil .

Así.que.esta.tarde.comenzaré.con.un.breve.resumen.de.algunas.de.mis.actividades. más. recientes .. Luego. efectuaré. una. serie. de. observaciones.sobre.el.movimiento.de.salud.y.derechos.humanos,.seguidas.de.algunos.comentarios.sobre.el.papel.decisivo.de.los.profesionales.de.la.salud .

El.mes.pasado.presenté.a. la.ONU.mi. informe.sobre.Uganda.y. las.enfer-medades.desatendidas .1.Estas.enfermedades,.a.veces.conocidas.como.en-fermedades. «relacionadas. con. la. pobreza». o. enfermedades. «tropicales»,.incluyen.la.enfermedad.del.sueño,.la.oncocercosis.y.la.filariasis.linfática,.cau-santes.de. incapacidades.y.malformaciones.severas.y.permanentes.en.casi.mil. millones. personas. alrededor. del. mundo .. Estas. enfermedades. afectan.principalmente.a.las.personas.más.pobres.de.las.comunidades.más.pobres.del.mundo .

En.cierto.modo,.el.informe.sobre.Uganda.no.es.sobre.Uganda.sino.sobre.todos. los.países.que.padecen.debido.a.enfermedades.desatendidas ..Más.que.eso,.el.informe.explica.cómo.lograr.que.el.derecho.a.la.salud.funcione,.cómo.hacerlo. real. y.práctico ..En.este. sentido,.el. informe.va.más. allá.de.Uganda.y.más.allá.de.las.enfermedades.desatendidas ..Más.adelante.habla-remos.de.ello .2

En.enero,.emprendí.una.misión.a.Suecia ..Después.de.Uganda,.me.pareció.una.misión.a.otro.planeta ..Quise.echar.una.mirada.a.uno.de.los.mejores.sistemas.de.salud.del.mundo ..Además,.quise.examinar.las.políticas.interna-cionales.de.Suecia.que.se.relacionan.con.el.derecho.a.la.salud.en.los.países.

1 E/CN.4/2006/48/Add.2. Se puede acceder de manera más sencilla a estos informes a través de <http://www2.essex.ac.uk/human_rights_centre/rth.shtm>.

2 Las enfermedades desatendidas afectan principalmente a las comunidades desaten-didas. Fue el derecho a analizar la salud, así como la preocupación por los que se encuentran en situación de desventaja, lo que condujo a la identificación de este tema desatendido como un problema serio de derecho a la salud que demanda mucha mayor atención.

20

Discurso inaugural

en.vías.de.desarrollo ..Si.bien.el.sistema.de.salud.de.Suecia.es.formidable,.cuando.lo.analicé.desde.la.perspectiva.del.derecho.a.la.salud,.se.pusieron.en.evidencia.algunas.fallas ..Por.ejemplo,.si.bien.algunas.ciudades.suecas.han.presentado.proyectos. sobre. la. reducción.de.riesgos. (es.decir,.programas.sobre.el.intercambio.de.jeringas,.entre.otros),.éstos.no.se.encuentran.dis-ponibles.en.ninguna.otra.parte.del.país .

Existe.discriminación.contra.aquellas.personas.que.buscan.asilo,. las.cuales.no.disfrutan.del.mismo.nivel.en.servicios.de.salud.que.los.demás ..Para.los.indígenas. suecos. (los. samis),. la. crianza. de. renos. forma. parte. vital. de. su.cultura ..Obviamente,.arrear.rebaños.de.renos.en.las.montañas.y.bosques.a.millas.de.distancia.de.cualquier.parte.origina.riesgos.de.salud.específicos.relacionados.con.ese.trabajo ..Sin.embargo,.Suecia.no.cuenta.con.ninguna.política.de.salud.ocupacional.para.los.pastores.de.renos.samis .

En.pocas.palabras,.a.primera.vista,.se.podría.pensar.que.el.análisis.del.de-recho.a.la.salud.no.tiene.nada.útil.que.enseñar.a.un.país.como.Suecia ..Sin.embargo,.creo.que.el.informe.demuestra.que.no.es.así .

En.marzo,.culminé.un.informe.conjunto.sobre.la.bahía.de.Guantánamo .3.El.contenido.del.informe.de.salud.se.enfoca.en.las.responsabilidades.éticas.de.los.profesionales.de.la.salud.en.relación.con.los.interrogatorios.y.la.alimen-tación.forzada.de.los.detenidos ..El.informe.también.aborda.el.impacto.ne-gativo.de.la.detención,.en.todas.sus.dimensiones,.en.la.salud.mental.de.los.detenidos.en.Guantánamo ..Además,.pide.el.cese.de.la.alimentación.forzada.de.los.detenidos.en.pleno.uso.de.sus.facultades.mentales,.que.se.formulen.cargos.contra.los.detenidos.y.que.ellos.sean.juzgados.por.un.tribunal.inde-pendiente.o.que.sean.liberados,.y.que.Guantánamo.sea.cerrado .

En.mayo,.visité.Australia ..Allí.sostuve.conversaciones.y.promoví.un.impor-tante.y.detallado.informe.elaborado.por.el.Comisionado.de.Justicia.Social,.que. expone. un. enfoque. sobre. la. salud. de. los. aborígenes. basado. en. los.derechos.humanos .4

� E/CN.4/2006/120.4 Comisionado de Justicia Social a cargo de Temas Aborígenes y de la Isla de Torres

Strait, Social Justice Report: 2005, disponible en <http://www.hreoc.gov.au>.

21.

Paul Hunt

En.junio,.expresé.públicamente.mi.rechazo.a.las.sanciones.impuestas.por.donantes.en. los.territorios.palestinos.ocupados ..Sin.embargo,.debo.decir.a.su.favor.que.durante.muchos.años.fueron.los.donantes.quienes.financia-ron.el.sistema.de.salud.palestino ..Este.año,.después.de. la.elección.de.un.gobierno.de.Hamas.en.la.Ribera.Occidental,.estos.fondos.fueron.retirados.sin. primero. brindar. a. los. palestinos. la. oportunidad. de. suscribir. acuerdos.financieros.alternativos ..En.otras.palabras,.la.comunidad.de.donantes.impu-so.sanciones.humanitarias.a.palestinos.enfermos,.débiles.y.ancianos.que.ya.eran.altamente.dependientes.y.desfavorecidos ..Estas.sanciones.causaron,.y.continúan.causando,.un.terrible.daño.adicional.y.ponen.en.serio.riesgo.el.derecho.de.los.palestinos.a.acceder.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud.física.y.mental ..Esto.contradice.la.responsabilidad.de.los.donantes.de.brindar.asistencia.y.cooperación.internacional.en.temas.de.salud ..

En.setiembre,.presenté.un.informe.al.Consejo.de.Derechos.Humanos.que.describe.una.metodología.para.medir.y.monitorear.la.implementación.pro-gresiva.del.derecho.a.acceder.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud.física.y.mental .5.En.resumen,.el.derecho.a.la.salud.está.sujeto.a.una.imple-mentación.progresiva ..Esto.significa.que.lo.que.se.espera.de.un.gobierno.varía.a.través.del.tiempo ..Por.consiguiente,.necesitamos.encontrar.la.mane-ra.de.medir.y.monitorear.la.implementación.progresiva.de.modo.que.los.gobiernos.sepan.si.sus.políticas.están.cumpliendo.verdaderamente.con.los.compromisos.contraídos.en.relación.con.el.derecho.a.la.salud ..Basándose.en. el. trabajo. de. innumerables. expertos. y. consultas,. el. informe. detalla. la.manera.en.que.los. indicadores.y.parámetros.pueden.medir.y.monitorear.la.implementación.progresiva.de.las.diferentes.dimensiones.del.derecho.a.acceder.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud. física.y.mental ..Por.supuesto.que.la.metodología.no.es.perfecta.y.ciertamente.necesitará.más.trabajo.a.la.luz.de.la.experiencia,.pero.por.lo.menos.existe.una.metodología.sobre.la.que.se.puede.trabajar.para.lograr.una.implementación.progresiva,.uno.de.los.rasgos.críticos.e.ineludibles.del.derecho.a.la.salud .

El.mes.pasado.visité.el.Líbano.y.el.norte.de.Israel.para.evaluar.el.impacto.del.reciente.conflicto.sobre.el.derecho.a.la.salud.y.formular.recomenda-ciones ..Se.trató.de.una.misión.conjunta,.trabajé.con.otros.tres.expertos.independientes. de. la. ONU,. cada. uno. con. su. propia. visión. sobre. los.

� E/CN.4/2006/48.

22

Discurso inaugural

derechos.humanos .6.En.el.Líbano,.se.destruyeron.12.instalaciones.de.salud.y.38.sufrieron.serios.daños ..Las.ambulancias. fueron. impactadas.y.algunos.trabajadores.de.la.Cruz.Roja.libanesa.fueron.asesinados.o.resultaron.heri-dos ..Hoy.en.día,.cientos.de.miles.de.bombas.de.racimo.continúan.matando.y.mutilando.a.personas.en.el.sur.del.Líbano ..Durante.la.guerra,.aproximada-mente.un.tercio.de.Israel.fue.evacuado.y.cuatro.hospitales.sufrieron.daños ..No.puedo.describir. la.destrucción.y.el. sufrimiento,.pero.quiero.enfatizar.que,.en.ambos.países,.los.pobres.y.desprotegidos.fueron.los.más.afectados.por.el.conflicto ..En.nuestro.informe.concluimos.que.Israel.y.el.Hezbolá.eran.culpables.de.serias.violaciones.a.las.leyes.internacionales ..La.semana.pasada.presentamos.nuestro.informe.conjunto.al.Consejo.de.Derechos.Humanos ..Tengo.que.decir.que.fue.muy.criticado.por.muchos.Estados:.Arabia,.Israel.y.Estados.Unidos ..

Éste.no.es.más.que.un.recuento.global.de. lo.que.he.estado.tratando.de.hacer.en. los.últimos.doce.meses,.aproximadamente ..Por.ejemplo,.no.he.mencionado.algunos.trabajos.de.colaboración.muy.fructíferos.con.la.Aso-ciación.Médica.Británica.ni.el. lanzamiento.en.diciembre.del.Llamado.a.los.Líderes.a.Actuar.en.el.Tema.del.Derecho.a.la.Salud,.firmado.por.diversas.personalidades.como.Jimmy.Carter,.Bill.Clinton,.Fernando.Cardoso.(ex.pre-sidente.del.Brasil).y.Ernesto.Zedillo.(ex.presidente.de.México) ..Esta.iniciativa.dependía.en.gran.medida.de.Realizing.Rights:.Ethical.Globalisation.Initiative.(Implementación. de. Derechos:. Una. Iniciativa. de. Globalización. Ética),. un.organismo.no.gubernamental.liderado.por.Mary.Robinson ..

Puedo.decir.que.mi.trabajo.depende.totalmente.de.una.amplia.red.de.cola-boradores,.algunos.de.ellos.presentes.en.este.momento,.quienes.me.brin-dan.apoyo.y.asesoría.indispensables ..Ninguno.de.mis.trabajos.hubiese.sido.posible.sin.el.apoyo.especializado.de.un.reducido.equipo.de.colegas,.muy.trabajadores.ellos,.de.Ginebra.y.la.Universidad.de.Essex ..Les.estoy.profun-damente.agradecido .

Me.gustaría.hacer.unos.cuantos.comentarios.sobre.el.movimiento.por.los.derechos.económicos,.sociales.y.culturales ..Comentarios.que.no.sólo.son.breves.sino.también.muy.subjetivos ..Sin.duda,.otros.tendrán.una.visión.di-ferente .

6 A/HRC/2/7.

23.

Paul Hunt

En.otra.parte.he.expresado.que.existe.una.tendencia.a.tomar.los.derechos.económicos,.sociales.y.culturales.más.en.serio.que.nunca,7.como.se.puede.ver.a.nivel.internacional,.regional,.nacional.y.comunitario,.en.las.leyes,.polí-ticas,.programas.y.proyectos,.en.organizaciones.internacionales,.gobiernos.y.la.sociedad.civil ..Francamente,.a.menudo.me.veo.inspirado.por.el.domi-nio.y. la. familiaridad.de. la.sociedad.civil. local.con.respecto.a. los.derechos.económicos,.sociales.y.culturales,.lo.cual.también.sucede.aquí.en.el.Perú ..En.gran.medida,. las.organizaciones. internacionales.de.derechos.humanos.respetables.—tales.como.Amnistía.Internacional—,.que.históricamente.se.han.enfocado.en.los.derechos.civiles.y.políticos,.han.añadido.recientemente.a.sus.agendas.elementos.relativos.a.los.derechos.económicos,.sociales.y.cul-turales ..En.julio,.Amnistía.publicó.un.estudio.sobre.la.salud.materno-infantil.en.el.Perú ..Hasta.no.hace.mucho,.era. inconcebible.que.Amnistía.pudiera.publicar.un.informe.basado.en.un.análisis.detallado.del.derecho.a.acceder.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud.física.y.mental .8

Por.supuesto,.la.tendencia.a.tomar.más.en.serio.los.derechos.económicos,.sociales.y.culturales.es.cuestionada.y,.al.mismo.tiempo,.es.desigual.y.limi-tada ..Sin.embargo,.en.mi.opinión,.la.tendencia.es.inequívoca:.los.derechos.económicos,.sociales.y.culturales.están.en.ascenso .

También.se.ha.avanzado.en.otro.sentido ..El.derecho.a.la.salud.es.uno.de.los.derechos.humanos.más.complejos.y.amplios.del.código.internacional ..Antes.del.año.2000,.fue.mencionado.en.diversos.tratados.internacionales.y.constituciones.nacionales ..En.ese.entonces,.generó.cierta. jurisprudencia.y.literatura.académica.revolucionaria ..También,.algunos.grupos.empresariales.de.la.sociedad.civil.abordaron.el.derecho.a.la.salud.antes.del.año.2000 ..No.obstante,.en.ese.momento.existía.poco.consenso.sobre.el.perfil.y.el.con-tenido.del.derecho.a.la.salud,.existía.poco.consenso.puntual.sobre.lo.que.realmente.significaba .

En.el.año.2000,.eso.comenzó.a.cambiar ..Los.organismos.de.la.ONU.encar-gados.de.los.tratados.sobre.derechos.humanos.presentaron.documentos.que.exponían.lo.que,.en.su.opinión,.significaba.el.derecho.a.acceder.a.los.medios.de.

7 Paul Hunt, «Taking Economic, Social and Cultural Rights Seriously», Alternative Law Journal, vol. �1: � de setiembre del 2006, pp. 120-121.

8 Perú: mujeres pobres y excluidas. La negación del derecho a la salud materno-infantil, AMR 46/004/2006.

24

Discurso inaugural

salud .9.Por.supuesto,.estos.documentos.dejan.muchas.preguntas.sin.contestar ..Si.bien.tienen.peso,.no.son.definitivos ..Son.detallados.pero.no.completos ..Son.legales.pero.no.programáticos.o.funcionales ..No.obstante,.como.nunca.antes,.proporcionan.importantes.lineamientos.sobre.el.perfil.y.el.contenido.del.dere-cho.a.acceder.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud.física.y.mental .

Desde.entonces,.muchos.otros.actores.(Estados,.la.OMS,.la.sociedad.civil,.académicos). han. trabajado. sobre. estas. bases .. Utilizando. esta. inspiradora.obra,.mis.informes.han.buscado.desarrollar.una.manera.de.«desempaque-tar».el.derecho.a. la. salud.de. forma.que.sea.más.manejable,.más. fácil.de.alcanzar ..He.aplicado.este.enfoque.a.elementos.específicos.del.derecho.a.la. salud ..La.aplicación.más.detallada.de.este.enfoque.se.encuentra.en.mi.informe. sobre.discapacidades.mentales .10.Allí. encontrarán.un.«mapa».del.derecho.a.salud.que.no.se.limita.a.las.discapacidades.mentales.y.es.más.bien.de.aplicación.general .

Por. supuesto,.debemos.aclarar,. legal.y.conceptualmente,. lo.que.el.dere-cho. a. la. salud. significa,. pero.un.desafío.mucho.mayor. y.más. importante.es.descubrir.cómo.se.puede.lograr.que.el.derecho.funcione,.cómo.puede.ponerse.en.práctica .

Podríamos. recordar. la. famosa. frase. «El. diablo. está. en. los. detalles» .. Yo. he.llegado.a.la.conclusión.de.que.en.lo.que.respecta.tanto.a.los.derechos.eco-nómicos,.sociales.y.culturales.como.al.derecho.a. la.salud,.el.diablo.no.está.en. los.detalles.sino.todo. lo.contrario ..El.diablo.está.en. las.generalizaciones.excesivas .

Ya.hemos.llegado.tan.lejos.como.podemos.en.términos.de.derechos.eco-nómicos,. sociales.y.culturales,.a.nivel.abstracto.y.general ..Si.vamos.a.dar.los.siguientes.pasos.en.la.evolución.de.estos.derechos,.debemos.construir.sobre.la.base.del.progreso.legal.y.conceptual.alcanzado.de.manera.colectiva.en. los.últimos.años.y.aplicar.dichas.visiones.a.temas.específicos.en.países.específicos.y.en.contextos.específicos ..Ésta.es,.para.mí,.una.de.las.lecciones.que.debemos.aprender.del.trabajo.pionero.efectuado.en.relación.con.los.derechos.humanos.y.el.VIH-sida .

9 Por ejemplo, el Comentario General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC).

10 E/CN.4/200�/�1.

25.

Paul Hunt

Por.supuesto,.hacer.que.el.derecho.a.la.salud.sea.funcional.en.contextos.es-pecíficos.es.un.verdadero.desafío,.pero.es.más.probable.que.avancemos.de.esta.forma.que.si.nos.estancamos.en.burdas.generalizaciones.de.naturaleza.amplia.y.abstracta .

¿Puedo. dar. un. ejemplo?. Al. comenzar. estos. comentarios,. mencioné. mi.informe.para.la.ONU.sobre.Uganda.y.las.enfermedades.desatendidas:.la.enfermedad.del.sueño,.la.oncocercosis,.la.filariasis.linfática,.entre.otras ..

Al.examinar.las.enfermedades.desatendidas.de.Uganda.desde.la.perspectiva.del.derecho.a.la.salud,.hacemos.hincapié.en.la.importancia.de.diversas.res-puestas.de.nivel.político ..

En.primer.lugar,.se.recalca.la.urgencia.de.desarrollar.un.sistema.de.sa-lud.integrado.que.responda.a.las.prioridades.locales ..Las.intervenciones.verticales. enfocadas. en. una. enfermedad. en. particular. pueden. llegar. a.debilitar.un.sistema.de.salud.más.amplio ..Si.bien.podría.haber.lugar.para.algunas. intervenciones. verticales,. éstas.deben.diseñarse,.en. la.medida.de. lo. posible,. para. fortalecer,. y. no.para. debilitar,. un. sistema.de. salud.integrado .

En.segundo.lugar,.se.necesita.con.urgencia.que.los.equipos.de.salud.enfo-cados.en.los.pueblos.identifiquen.las.prioridades.de.salud.locales ..Su.cono-cimiento. local. sobre.el.predominio.de.una.enfermedad.en. la. comunidad.reforzará.las.perspectivas.proporcionadas.por.un.funcionario.de.salud.de.la.capital.de.la.región.o.del.país .

En.tercer.lugar,.claro.que.es.esencial.contar.con.más.profesionales.de.salud,.pero.también.son.necesarios.incentivos.para.asegurar.que.los.trabajadores.de.salud.estén.dispuestos.a.prestar.sus.servicios.en.estas.comunidades.olvi-dadas.de.lugares.remotos .

En.cuarto.lugar,.existen.mitos.y.conceptos.erróneos.sobre.las.causas.de.las.enfermedades.desatendidas ..Éstos.podrían.disiparse.mediante.campañas.de.información.accesibles.al.público .

En.quinto. lugar,.algunas.de. las.personas.que.padecen.enfermedades.des-atendidas.son.estigmatizadas.y.discriminadas ..Esto.también.puede.cambiar.con.información.basada.en.evidencias.y.con.educación .

26

Discurso inaugural

En. sexto. lugar,. la. comunidad. internacional. y. las. compañías. farmacéuticas.también.tienen.la.responsabilidad.de.llevar.a.cabo.acciones.de.investigación.y.desarrollo.sobre.la.base.de.las.necesidades.existentes.en.torno.a.las.enfer-medades.desatendidas .

En.sétimo.lugar,.se.deben.establecer.dispositivos.de.monitoreo.y.rendición.de.cuentas ..Los.mecanismos.actuales.de.rendición.de.cuentas.legislativas.y.judiciales.no.son.suficientes.para.aquellas.enfermedades.que.afectan.princi-palmente.a.los.más.desfavorecidos ..En.mi.informe.sugiero.una.manera.de.optimizar.la.rendición.de.cuentas.en.relación.con.las.enfermedades.desaten-didas.en.Uganda .

Mi.punto.principal.es.que.el.derecho.a.la.salud.posee.un.lado.preciso,.prác-tico,.constructivo.y.funcional.que.puede.contribuir.a.afrontar.problemas.de.salud.serios,.complejos.y.específicos ..Por.supuesto,.el.derecho.a. la. salud.no.ofrece.soluciones.mágicas ..También.es.verdad.que.se.podrían.identificar.aquellas.respuestas.a.nivel.político.frente.a.las.enfermedades.desatendidas.sin. tener.que.referirse.al.derecho.a.acceder.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud.física.y.mental ..Sin.embargo,.el.derecho.a.la.salud.puede.ayudarnos.a.identificar.estas.respuestas.y,.en.donde.ya.existen,.este.derecho.puede.reforzarlas .

Debido.a.su.evolución.en.los.últimos.años,.el.derecho.a.la.salud.está,.como.nunca.antes,.en.posición.de.determinar.las.decisiones.que.se.toman.a.nivel.de.políticas.nacionales.e. internacionales ..Si.se. integrase.con.el.sistema.de.formulación.de.políticas,.este.derecho.podría.ayudar.a.establecer.políticas.que.sean.sólidas,.sostenibles,. justas.y.significativas.para.aquellos.que.viven.en.la.pobreza .

Pero.en.este.punto.nos.encontramos.con.un.desafío.mayor .

No.hay.manera.de.hacer.que.el.derecho.a. la.salud. funcione.sin.el.com-promiso. activo. de. muchos. profesionales. de. la. salud .. Efectivamente,. los.profesionales.de. la.salud.dirigen. las.organizaciones.de.salud.claves.a.nivel.internacional,.así.como.los.ministerios.de.salud.de.todo.el.mundo ..Como.es.natural,.ellos.dominan.el.sector.de.la.salud,.pública.o.privada ..No.tendre-mos.oportunidad.alguna.de.poner.en.práctica.el.derecho.a.la.salud.sin.un.gran.número.de.profesionales.de.la.salud.bien.posicionados.que.entiendan.y.respalden.esta.iniciativa .

27.

Paul Hunt

El.avance.conseguido.durante.los.últimos.años.no.podría.haberse.logrado.sin.el.apoyo.activo.de.profesionales.de.la.salud.que.trabajan.a.nivel.comu-nitario,.nacional.e.internacional ..Mi.informe.sobre.Uganda.dependió.de.la.asesoría.especializada.de.profesionales.de.la.salud.de.la.OMS.y.del.Ministe-rio.de.Salud.de.Uganda ..Mi.informe.sobre.el.Perú.del.año.2004.dependió.del. apoyo.activo.de.profesionales.de. la. salud.en. las.más.altas.esferas.del.gobierno,.de.la.sociedad.civil.y.de.la.OPS .

Pero.seré.franco .

La.mayoría.de. los.profesionales.de. la. salud.de. los.ministerios.de.salud.ni.siquiera.ha.oído.hablar.del.derecho.a.acceder.al.más.alto.nivel.en.salud,.y.si.lo.han.hecho,.no.tienen.ni.idea.de.lo.que.esto.significa.a.nivel.conceptual.o.funcional ..Si.han.oído.hablar.de.éste,.probablemente.estén.preocupados.por.saber.si.es.algo.que.les.causará.problemas ..No.entienden.que.el.dere-cho.a.la.salud.es.un.recurso.que.pueden.usar.para.crear.buenas.políticas,.reforzar.los.sistemas.de.salud,.recaudar.más.fondos.del.Ministerio.de.Finan-zas.y.mejorar.sus.propias.condiciones.de.trabajo ..En.lo.que.respecta.a.las.organizaciones.internacionales,.el.derecho.a.la.salud.aún.no.se.aplica.de.ma-nera.consistente.en.la.mayoría.de.estos.organismos ..Muchos.profesionales.de.la.salud.que.trabajan.en.estos.organismos.internacionales.no.entienden.que.el.derecho.a.acceder.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud.física.y.mental.puede.ayudarlos.a.alcanzar.sus.objetivos .

En.los.casos.en.que.los.profesionales.de.la.salud.sí.tienen.una.idea.acerca.de.lo.que.significa.el.derecho.a.la.salud,.esta.idea.es.a.menudo.retórica ..La.retórica.es.importante.y.valiosa ..Pero.el.derecho.a.la.salud.es.mucho.más.que. retórica .. Basado. en. leyes. nacionales. e. internacionales,. el. derecho.a. la. salud. tiene.una.aplicación.práctica.que.puede. salvar. vidas.y. reducir.el. sufrimiento,. sobre. todo. el. de. los. más. vulnerables,. desfavorecidos. y.excluidos .

El.derecho.a.un.proceso.justo.no.habría.llegado.a.ser.aceptado.e.implemen-tado.de.manera.tan.generalizada.sin.el.apoyo.activo.de.los.abogados ..De.igual.modo,.el.derecho.a.la.salud.no.mejorará.las.políticas.y.los.sistemas.de.salud.sin.un.mayor.apoyo.de.los.profesionales.de.salud ..En.mi.opinión,.éste.es.uno.de.nuestros.más.grandes.desafíos:.cómo.educar.a.más.profesionales.de.la.salud.sobre.la.utilidad.práctica.de.los.derechos.humanos ..Y.éste.es.el.

28

Discurso inaugural

motivo.por.el.cual.Ifhhro.y.todas.las.organizaciones.que.la.conforman.son.sumamente.importantes .

Los. que. estamos. comprometidos. con. el. derecho. a. la. salud. estamos. in-volucrados.con.organizaciones. internacionales,.ministerios.de.salud,.otros.ministerios.relacionados.con.la.salud,.sectores.de.salud.públicos.y.privados,.compañías.farmacéuticas,.sociedad.civil.y.público.en.general ..Entre.nosotros,.hemos.desarrollado.un.marco.normativo.esencial ..Estamos.empezando.a.aplicarlo.de.manera.práctica.y. funcional ..Por.supuesto,.aún.queda.mucho.por.hacer,.y.nosotros.podemos.hacerlo,.siempre.y.cuando.podamos.per-suadir.a.más.profesionales.de.la.salud.a.hacer.su.parte .

Mortalidad Materna

Parte 1

una PersPectiva de derecHos HuManos sobre la reducción de la Mortalidad Materna

a HuMan rigHts PersPective on tHe reduction of Maternal Mortality

alicia ely yaMin

Alicia Ely Yamin

Se graduó en Derecho en la Escuela de Derecho de Harvard y obtuvo su maestría en Salud pública en la Escuela de Salud Pública de Harvard. Es directora de Investigaciones de Phy-sicians for Human Rights e instructora de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Ha realizado investigaciones y acciones de incidencia en derechos humanos con organismos no gubernamentales de América Latina y Estados Unidos por más de 1� años. Ha publicado varios libros y docenas de artículos sobre salud y derechos humanos, tanto en inglés como en español. Ha sido líder tanto en la conceptualización como en la operacionalización del derecho a la salud.

33.

Alicia Ely Yamin

resuMen

De.acuerdo.con.las. leyes. internacionales,. la.mortalidad.materna.ha.sido.reconocida.como.un.problema.de.derechos.humanos.que.im-plica.que.la.muerte.de.mujeres.debido.a.complicaciones.obstétricas.es.una.vergonzosa.injusticia.social.de.la.cual.se.debe.responsabilizar.a.los.gobiernos ..Sin.embargo,.los.profesionales.de.la.salud,.en.general,.permanecen.distantes.de.la.retórica.de.los.derechos.humanos,.de-bido.a.que.no.se.les.ha.hecho.comprender.cómo.se.relacionan.las.leyes.internacionales.ratificadas.por.sus.gobiernos.con.los.problemas.a.los.que.ellos.hacen.frente.en.su.trabajo.diario ..Este.artículo.tiene.por.objetivo.clarificar. lo.que.significa.afirmar.que. la.mortalidad.materna.es.un.problema.de.derechos.humanos,.y.no.sólo.a.nivel.conceptual,.sino.también.desde.la.perspectiva.práctica.de.los.programas.de.salud.y.de.la.defensa.de.éstos .

En.primer.lugar,.aplicar.un.marco.de.trabajo.basado.en.los.derechos.humanos.a.un.problema.como.la.mortalidad.materna.no.sólo.cambia.nuestra.idea.con.respecto.a.este.fenómeno.sino.también.nuestro.en-foque.estratégico ..Es.necesario.modificar.las.formas.tradicionales.de.comprometerse.con.el.trabajo.de.los.derechos.humanos.y.colaborar.activamente.con.los.profesionales.de.la.salud ..

En. segundo. lugar,.un.marco.de. trabajo.basado.en. los.derechos.hu-manos.alienta.la.participación.y.la.toma.de.decisiones.de.las.mujeres.afectadas.por.la.mortalidad.materna ..La.participación.de.la.comunidad.no.sólo.implica.la.capacidad.de.las.personas.de.trabajar.como.profe-sionales.de.la.salud.sino.también.la.capacidad.de.los.actores.locales.de.transformar.sus.intereses.en.prioridades.dentro.de.los.programas.de.salud.reproductiva ..Por.su.parte,.los.gobiernos.necesitan.conseguir.los.recursos.necesarios.y.brindar.a.las.mujeres.los.medios.para.participar.en.la.toma.de.decisiones.en.todos.los.niveles.que.afectan.su.salud ..

En.tercer.lugar,.dado.que.los.problemas.de.salud.son.frecuentemen-te.producto.de.las.desigualdades.sociales,.utilizar.un.marco.de.trabajo.que.se.base.en.los.derechos.permite.también.explorar.las.relaciones.entre.géneros.y.las.relaciones.de.poder ..Las.mujeres.afectadas.por.la.mortalidad.materna.no.mueren.simplemente.debido.a.complicaciones.

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Una perspectiva de derechos humanos sobre la mortalidad materna

obstétricas:.sus.muertes.indican.que.en.muchas.sociedades,.incluida.la.peruana,.no.se.valora.la.vida.de.las.mujeres.indígenas.de.las.zonas.rurales ..

En.cuarto.lugar,.un.marco.de.trabajo.basado.en.los.derechos.es.un.vehículo.que.permite.colocar.y.mantener.la.mortalidad.materna.en.la.agenda.política ..Cuando.se.reconozca.que.las.mujeres.tienen.de-recho.a.no.arriesgarse.a.morir.cada.vez.que.quedan.embarazadas,.el.gobierno.asumirá.la.correspondiente.obligación.de.incorporar.estos.derechos.en.sus. leyes,.políticas.y.programas,.enfocando.su. interés.en.temas.de.reproducción.que.incluyan.el.aborto.y.la.prestación.de.servicios.de.salud ..

En.quinto.lugar,.un.marco.de.trabajo.basado.en.los.derechos.va.más.allá.de.realizar.un.examen.de.la.discriminación.por.género.y.explora.temas.más.amplios.de.la.discriminación.social.y.la.marginalización.his-tórica.de.ciertos.grupos ..Por.ejemplo,.las.tasas.de.mortalidad.materna.son.significativamente.más.altas.en.las.áreas.rurales.que.en.las.urba-nas,.y.es.en.estas.áreas. rurales.donde.existe.una.mayor.población.de.mujeres.indígenas ..Al.reconocer.que.la.mortalidad.materna.es.un.tema.de.derechos.humanos,.estas.desigualdades.pueden.ser.abor-dadas.directamente ..Utilizar.una.perspectiva.basada.en.los.derechos.humanos.fomenta.el.crecimiento.de.la.democracia.y.reafirma.los.es-fuerzos.por.aliviar.las.desigualdades.sociales ..

A.pesar.de.las.fortalezas.del.paradigma.de.los.derechos,.los.esfuerzos.tradicionales.enfocados.en.los.derechos.humanos.aún.no.han.abor-dado.el.problema.de.la.mortalidad.materna.en.el.Perú ..Las.recomen-daciones.efectuadas.por. las.ONG.y. los.organismos. internacionales.siempre.se.han.enfocado.en.lo.que.los.gobiernos.deben.y.no.deben.hacer,.pero.muy.pocas.veces.han.explicado.cómo. implementar.es-tos.cambios.de.manera.práctica.y.sostenible ..En. lugar.de. tratar. los.derechos.humanos.como.un.tema.aislado,.es.necesario. incorporar.un.marco.de.trabajo.basado.en.el.derecho.al.diseño.de.programas.de.salud,.de.manera.que.los.médicos.puedan.reconocer.que.las.de-ficiencias.en.el.acceso.y.la.calidad.de.los.servicios.de.salud.ponen.en.riesgo.los.derechos.humanos.y.violan.los.derechos.de.la.mujeres.a.la.vida.y.la.salud .

35.

Alicia Ely Yamin

abstract

Maternal. mortality. is. recognized. as. a. human. rights. issue. under.international. law,.implying.that.the.deaths.of.women.from.obstetric.complications.equate.a.shameful.social.injustice,.for.which.governments.should. be. held. accountable .. Nonetheless,. health. professionals,. in.general,.remain.distanced.from.human.rights.rhetoric,.for.they.have.not.been.made.to.understand.how.the.international.laws.ratified.by.their.governments.relate.to.the.problems.they.encounter.in.their.daily.work ..This.paper.seeks.to.clarifywhat. it.means.to.say.that.maternal.mortality. is. a.human. rights.problem,.not. just. conceptually.but. also.from.the.practical.perspective.of.health.programming.and.conducting.advocacy .

First,.applying.a.human.rights. framework. to.a.problem. like.maternal.mortality. not. only. changes. our. understanding. of. the. phenomenon.but. also. our. strategic. focus .. It. requires. changing. traditional. modes.of. engaging. in. human. rights. work. and. actively. collaborating. with.health.professionals .. Second,. a.human. rights. framework.encourages.participation.and.decision-making.by.the.women.affected.by.maternal.mortality ..Community.participation.should.not.simply.encompass.the.ability.of.individuals.to.work.as.health.professionals;.instead,.local.actors.should. have. the. capacity. to. transform. their. interests. into. priorities.within. reproductive. health. programs .. National. governments. in. turn.need.to.make.available.the.necessary.resources.and.provide.women.with.avenues.to.participate.in.the.decisions.at.all.levels.that.affect.their.health ..Third,.given.that.health.problems.are.often.the.product.of.social.inequities,.employing.a.rights.framework.also.allows.for.an.exploration.of. gender. and. power. relations .. The. women. affected. by. maternal.mortality. are. not. dying. simply. due. to. obstetric. complications;. their.deaths.speak.to.the.fact.that.many.societies—including.Peru—do.not.value.the.lives.of.rural,.indigenous.women .

Fourth,. a. rights. framework. provides. a. vehicle. through. which. to.place. and. keep. maternal. mortality. on. the. political. agenda .. Once.it. is. recognized. that. women. have. a. right. not. to. risk. death. every.time.they.become.pregnant,.the.government.faces.a.corresponding.obligation. to. incorporate. these. rights. into. its. laws,. policies. and.

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programs.focusing.on.reproductive.issues.including.abortion.and.the.provision.of.health.services ..

Fifth,. a. rights. framework. goes. beyond. an. examination. of. gender.discrimination. to. explore. larger. questions. of. societal. discrimination.and.the.historic.marginalization.of.certain.groups ..For.instance,.ratios.of. maternal. mortality. are. significantly. higher. in. rural. areas. than. in.urban.ones,.the.former.of.which.is. largely.populated.by.indigenous.women ..By.recognizing.maternal.mortality.as.a.human.rights. issue,.these.disparities.can.be.addressed.squarely ..Employing.a.human.rights.perspective.encourages.the.growth.of.democracy.and.bolsters.efforts.to.alleviate.social.inequalities ..

Despite. the. strengths. of. a. rights. paradigm,. however,. traditional.human.rights.efforts.have.not.gone.far.enough.in.addressing.Peru’s.maternal.mortality.problem ..Recommendations.set.forth.by.NGOs.and. international.actors.have.discussed.what.governments. should.or.should.not.be.doing,.but.rarely.explain.how.to.implement.these.changes.in.a.practical.and.sustainable.manner ..Rather.than.treating.human. rights.as.an. isolated. theme,.a. rights. framework. should.be.incorporated. into. the. design. of. health. programs. so. that. doctors.can. recognize. how. deficiencies. in. access. to. and. quality. of. health.care.threaten.human.rights.and.violate.a.woman’s.rights.to.life.and.health .

Introducción

Hemos.escuchado.las.terribles.estadísticas.de.mortalidad.materna:.una.muerte.cada.minuto.de.cada.día ..Abogadas.y.abogados.internacionales.

hemos.proclamado.que.la.asombrosa.magnitud.de.la.mortalidad.materna.alrededor.del.mundo.constituye.un.problema.de.derechos.humanos ..Sin.embargo,.por. lo.general,. los.profesionales.de. la. salud.se.han.mantenido.desligados.de.la.retórica.de.derechos,.ya.que.no.se.les.ha.explicado.cómo.el.lenguaje.de.los.textos.jurídicos.internacionales.se.relaciona.con.los.pro-blemas.que.ellos.encaran.diariamente.dentro.de.sus.sistemas.nacionales.de.salud ..Efectivamente,.un.marco.jurídico.internacional.débil.se.presenta.como.poco.importante.para.el.director.de.un.hospital.rural.que.sabe.que.la.mayoría.de.las.mujeres.que.mueren.a.causa.de.complicaciones.en.su.

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Alicia Ely Yamin

establecimiento.de.salud.habrían.podido.ser.salvadas.si.hubiera.habido.aten-ción.obstétrica.disponible.en.un.centro.de.salud.u.hospital.más.cercano.a.sus.casas .

Hoy. me. gustaría. hablar. sobre. lo. que. significa. o. podría. significar. —tanto.para.profesionales.de. la. salud.como.para.abogados. internacionales.espe-cializados—.decir.que.la.mortalidad.materna.es.un.problema.de.derechos.humanos;.es.decir,.¿qué.significa.en.forma.conceptual.y.de.manera.práctica.dentro.del.diseño.de.programas,.capacitación.de.proveedores.y.proyectos.de.incidencia?

Quisiera.hacer.dos.cosas ..En.primer.lugar,.quiero.empezar.con.una.pers-pectiva.general.sobre.las.fortalezas.y.limitaciones.de.un.marco.de.derechos.para.abordar.el.problema.de.la.muerte.materna ..En.segundo.lugar,.quiero.enfatizar.que.es.crucial.encontrar.métodos.innovadores.para.integrar.a.los.derechos.humanos.dentro.de.los.componentes.técnicos.y.administrativos.tanto.de.los.programas.de.capacitación.sobre.mortalidad.materna.como.en.los.programas.de.monitoreo .

Perspectiva general de un marco de derechos

Fortalezas y criterios

La.aplicación.de.un.marco.de.derechos.a.un.problema.como.la.mortalidad.materna.cambia.no.sólo.nuestro.entendimiento.del.fenómeno.sino.también.nuestro.enfoque.estratégico ..También.les.puede.dar.palanca.a.los.esfuerzos.que.desplegamos.para.tratarlo ..En.primer.lugar,.definir.la.mortalidad.mater-na.como.un.problema.de.derechos.implica.reconocer.que.gran.parte.de.las.muertes.previsibles.de.aproximadamente.529 .000.mujeres.y.jóvenes.cada.año.no.es. simplemente.una. tragedia.de.enormes.proporciones ..Tampo-co.es.un.asunto.de.utilidades.perdidas,.como.lo.pondría.el.Banco.Mundial.—ya. sea. directamente. como. años. de. vida. ajustados. por. discapacidad. o.indirectamente,.a.causa.del.aumento.de.la.mortalidad.infantil.asociado.con.la.mortalidad.materna— ..Definir.la.mortalidad.materna.como.un.problema.de.derechos.humanos.requiere.reconocer.que.estas.muertes.representan.una.horrenda.injusticia.social.de.la.cual.se.debería.hacer.responsables.a.los.gobiernos.y,.de.hecho,.se.les.puede.hacer.responsables.según.los.tratados.a.los.que.voluntariamente.se.han.adherido .

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En.segundo.lugar,.un.marco.de.derechos.enfatiza.la.participación.y.la.toma.de.decisiones.por.parte.de.las.mujeres.afectadas ..En.un.enfoque.basado.en.derechos,.la.participación.de.la.comunidad.no.está,.por.ejemplo,.limitada.a.capacitar.a.algunas.personas.del.pueblo.para.que.sean.trabajadores.de.salud,.sino.que.también.determina.que.los.actores.locales.orienten.sus.propios.in-tereses.y.prioridades.hacia.programas.de.servicios.de.salud.materna.y.hacia.el.objetivo.de.lograr.que.el.gobierno.responda.con.recursos ..En.el.contexto.de.la.mortalidad.materna,.por.ejemplo,.un.enfoque.basado.en.derechos.no.significa.simplemente.la.capacitación.de.parteras.tradicionales.de.la.comuni-dad,.medida.que.no.ha.tenido.éxito.en.la.reducción.de.muertes.maternas.en.el.pasado.y,.a.menudo,.ha.sido.tomada.para.obviar.la.necesidad.de.que.todos. los.miembros.de. la.comunidad.estén.conscientes.de. las.señales.de.complicaciones.obstétricas .

¿Cómo.funcionaría.la.participación.en.la.práctica?.Por.ejemplo,.en.lugar.de.aceptar. la. aseveración. reiterada.de.que.el. problema.de.uso.de. servicios.yace.en.la.falta.de.demanda.por.parte.de.las.mujeres.campesinas,.las.per-cepciones.de.la.comunidad.con.respecto.a.la.prestación.de.servicios.podrían.—deberían—.ser.sondeadas.desde.el.principio ..Es.posible.que.se.descubra.que.las.mujeres.se.daban.cuenta.de.que.los.servicios.eran.deplorablemente.inadecuados.e.incapaces.de.resolver.emergencias,.y.no.que.ellas.no.querían.usar. tales. servicios. debido. a. razones. culturales. o. tradicionales .. Desde. el.principio,. se.podría.y. se.debería.emprender.una.evaluación.de. las.nece-sidades. conjuntas. entre. proveedores. y. miembros. de. la. comunidad,. para.sobre.esa.base.establecer.las.prioridades ..Se.debería.formar.una.comisión.compuesta.por.representantes.de.la.comunidad,.así.como.proveedores.del.servicio,. para. supervisar. el. tratamiento. y. examinar. los. casos. de. muertes.maternas .

En.tercer.lugar,.un.marco.de.derechos.permite.realizar.una.exploración.de.género.y.de. las. relaciones.de.poder.que.subyacen.a. las. tasas.de.muerte.materna,.que. son.persistentemente.altas ..Este.marco.va.más.allá.de.una.cuestión.de. calidad.de. la. atención .. Fundamentalmente,. las. cuestiones. de.salud.son.producto.de.relaciones.de.poder.en.la.sociedad ..Las.mujeres.que.mueren. no. están. muriendo. simplemente. porque. tienen. complicaciones.obstétricas,.sino.que.están.muriendo.porque.en.muchas.sociedades.de.la.región,.incluido.el.Perú,.se.le.da.poca.importancia.a.la.vida.de.la.mujer.rural.y.campesina ..La.inequidad.de.género.que.permea.nuestras.sociedades.se.

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Alicia Ely Yamin

ve.reflejada,.entre.muchos.otros.aspectos,.en.la.poca.importancia.que.los.sistemas.de.salud.dan.a.la.atención.para.emergencias.obstétricas ..

En.cuarto. lugar,.un.marco.de.derechos.proporciona.una.herramienta.va-liosa.para.colocar.y.mantener. la.muerte.materna.en. la.agenda.política.en.países.donde.éste.constituye.un.problema.de.salud.pública ..Precisamente.porque.implican.responsabilidad.del.gobierno,.los.derechos.han.sido.llama-dos.«cartas.del.triunfo».en.los.debates.sobre.políticas ..Por.ejemplo,.si.bien.los.grupos.de.personas.marginadas,.como.los.prisioneros,.lo.son.en.varios.países.y.muchos.regímenes.muestran.hacia.ellos.poca.compasión.o.genero-sidad,.existe.un.grupo.de.estándares.mínimos.internacionales.para.el.trato.de.prisioneros ..Por.ejemplo,.prácticamente.todos.los.países.del.mundo.han.aceptado,.al.menos.en.teoría,.que.el.trato.a.los.prisioneros.no.es.un.asun-to.discrecional,.sino.que.debe.cumplir.con.ciertas.normas.internacionales ..Del. mismo. modo,. una. vez. que. se. reconozca. que. las. mujeres. tienen. el.derecho.a.estar.libres.de.muertes.evitables.durante.el.embarazo.y.el.parto,.un.gobierno.tiene.la.correspondiente.obligación.de.llevar.ese.derecho.a.la.práctica.mediante.leyes,.políticas.y.programas.que.abarcan.desde.el.aborto.hasta.la.prestación.de.servicios .

Por.supuesto.que.clasificar.un.problema.como.una.cuestión.de.derechos.no.es.una.solución.mágica,.como.el.estado.deplorable.de.las.condiciones.de.las.prisiones.alrededor.del.mundo.lo.confirma ..No.obstante,.un.primer.paso.para.hacer.que.los.gobiernos.aborden.el.problema.de.la.mortalidad.materna. es. la. admisión. de. la. responsabilidad. gubernamental. en. torno. al.problema.(ésta.es.la.lucha.que.estamos.librando.en.Estados.Unidos.ahora.con.respecto.a.la.tortura) ..Además,.el.uso.de.estándares.jurídicos.interna-cionales.puede.ser.de.gran.valor.para.activistas.locales.y.organizaciones.no.gubernamentales.(ONG),.a.fin.de.impulsar.campañas.de.incidencia.política.y.hacer.presión.sobre.sus.gobiernos .

En.quinto.lugar,.más.allá.de.la.discriminación.de.género,.un.marco.de.de-rechos.también.tiene.un.enfoque.de.equidad.entre.poblaciones.distintas.de.mujeres.y.sobre.la.protección.de.las.poblaciones.que,.históricamente,.han.sido.marginadas.y.desfavorecidas ..Un.marco.de.derechos.nos.obliga.a.centrarnos.en.las.disparidades ..Las.mejoras.en.los.promedios.nacionales.no.son.suficientes ..Un.marco.de.derechos.está.particularmente.interesa-do.en.problemas.de.discriminación.y.en.la.protección.de.las.poblaciones.

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marginadas ..Con.respecto.a.la.mortalidad.materna,.acá.en.el.Perú,.como.todos.sabemos,.las.diferencias.entre.la.población.rural.y.la.urbana.pueden.ser.enormes,.y.coinciden.con.el.hecho.de.que. las.poblaciones. indígenas.habitan,.mayoritariamente,.en.las.zonas.rurales.y.más.alejadas.del.país ..

En.sexto.lugar,.una.perspectiva.de.derechos.humanos.crea.un.vínculo.entre.temas. relacionados. con.el. sistema.de. salud. y. cuestiones.más. amplias. de.democracia.social.sostenible ..El.sistema.de.salud,.como.bien.lo.plantea.Lynn.Freedman.en.el.informe.del.Proyecto.Milenio.sobre.salud.materna.e.infantil,.debe.ser.considerado.como.un.sistema.social.básico,.tal.como.el.sistema.de.justicia ..Éste.puede.contribuir.a.la.igualdad.y.la.democracia.en.un.país.o.puede.agravar.las.inequidades.presentes.en.esa.sociedad .

Limitaciones de un marco tradicional de derechos

A.pesar.del.gran.poder.de.un.paradigma.de.derechos,.los.enfoques.tradi-cionales.de.derechos.humanos.no.son.suficientes.para.avanzar.en.la.causa.de.la.maternidad.segura.aquí.en.el.Perú.o.alrededor.del.mundo ..Aun.cuan-do.los.informes.hablan.de.derechos.económicos.y.sociales,.las.estrategias.convencionales.de.los.derechos.humanos.todavía.involucran.generalmente.la.misma.metodología.aplicada.en.la.mayoría.de.los.casos.de.derechos.polí-ticos.y.civiles:.en.primer.lugar,.exponer.la.situación.factual.y,.en.segundo.lu-gar,.denunciar.el.comportamiento.del.gobierno.en.vista.de.las.disposiciones.aplicables.de. los. instrumentos. legales ..Las. recomendaciones. indican.a. los.gobiernos.lo.que.deberían.o.no.deberían.estar.haciendo,.pero.raras.veces.se.presta.atención.a.cómo.poner.en.práctica.o.mantener.el.cambio.real.de.los.programas.o.de.las.condiciones.sobre.el.terreno .

En.el.caso.de.la.mortalidad.materna,.el.cumplimiento.gubernamental.de.es-tos.derechos.requiere.importantes.obligaciones.programáticas ..Como.tales,.estos.derechos.no.se.prestan.simplemente.para.mostrar. los.problemas.o.denunciar.a.los.gobiernos.por.inacción.o.acción ..En.muchos.casos,.el.go-bierno.sabrá.que.su.razón.de.mortalidad.materna.es.inadmisiblemente.alta ..A.menudo,.estos.gobiernos.necesitan.tanto.de.orientación.como.de.críti-ca;.necesitan.entender.cuáles.deberían.ser.sus.prioridades.y,.precisamen-te,.cuáles.son.sus.deberes.programáticos.según.el.Derecho.internacional ..Aun.cuando.siga.habiendo.personas.que.mueran.por.causas.de.maternidad,.¿dónde.se.deberían.invertir.los.recursos.y.dónde.termina.la.responsabilidad.

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Alicia Ely Yamin

del.gobierno?.Y. lo.que.es.más. importante,. ¿qué.beneficio. trae.hablar.de.derechos.para.las.mujeres.en.el.campo.en.cuanto.al.cambio.de.la.forma.en.que.se.ofrecen.los.servicios.obstétricos?

No.hay.necesidad.de.mencionar.que.éstas.son.preguntas.que.deben.ser.respondidas.por.profesionales.de.la.salud ..Las.prioridades.en.la.reducción.de. la.muerte.materna.no.pueden. ser.establecidas.por.defensores.de. los.derechos.humanos,.que.por.lo.general.son.abogados.o.abogadas ..De.este.modo,.si.la.prestación.de.servicios.obstétricos.mejorados.es.una.parte.esen-cial.de.un.proyecto.de.derechos.humanos,.entonces.desde.el.principio.se.debería. incluir.a.epidemiólogos.y.planificadores.de.salud.en.el.diagnóstico.de.la.situación,.así.como.en.las.recomendaciones ..No.bastará.consultarles.posteriormente.o.pedirles.consejo.técnico .

Integración de los derechos humanos en otros aspectos de los programas de salud

Un.gran.desafío.para.desarrollar.programas.significativos.de.derechos.hu-manos.relacionados.con.la.mortalidad.materna.es.integrar.los.derechos.hu-manos.dentro.de.la.educación.sobre.gestión.y.los.aspectos.técnicos.de.un.proyecto.o.programa ..Una.perspectiva.de.derechos.humanos.no.significa.simplemente. ser. amable.o. respetuoso.con. las.pacientes ..El.derecho.a. la.salud.requiere.que.el.gobierno.tome.medidas.programáticas.elementales .

A.saber,.con.respecto.a.los.cuidados.obstétricos.esenciales.(COE),.sería.un. error. centrarse. exclusivamente. en. el. trato. que. las. mujeres. reciben.cuando.llegan.a.los.centros.de.salud ..Es.verdad.que,.en.muchos.lugares,.cuando.las.mujeres.llegan.a.los.centros.de.salud.se.las.trata.mal.y.a.veces.en.forma.terrible ..Aquí.en.el.Perú,.por.ejemplo,.sabemos.que.a.las.mu-jeres.quechuahablantes.que.vienen.de.la.sierra.se.les.habla.en.forma.des-pectiva.en.castellano,.a.menudo.se.les.exige.que.lleven.sus.propias.sába-nas,.son.obligadas.a.dar.a.luz.en.cuartos.extremadamente.fríos.y.sin.que.se.les.permita.emplear.la.posición.de.parto.de.su.elección.o.beber.o.comer.sus.alimentos.tradicionales.después.del.parto ..Pero,.asimismo,.es.verdad.que.la.evidencia.obtenida.por.los.grupos.de.mujeres.indica.que.ésta.no.es.la.única.razón.—ni.quizá.la.principal—.por.la.cual.las.mujeres.no.buscan.atención.médica.cuando.se.encuentran.en.una.emergencia.obstétrica ..Al.

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contrario:.las.mujeres.de.la.sierra.andina.repetidamente.afirman.que.no.van.a.los.centros.de.salud.porque.éstos.carecen.de.capacidad.para.resolver.sus.emergencias,.son.casas.de.la.muerte ..

Evidentemente,.desde.una.perspectiva.de.derecho.a. la.salud,. las.mujeres.tienen.el derecho.a.ser.tratadas.con.respeto.cuando.solicitan.atención.mé-dica,.y.cualquier.factor.de.discriminación.con.relación.al.tratamiento.es.una.violación. de. varios. instrumentos. internacionales .. Sin. embargo,. desde. la.perspectiva.del.Derecho.internacional,.estas.mujeres.también.tienen.dere-cho.a.que.sus.emergencias.se.resuelvan.a.través.de.los.COE.disponibles.y.accesibles.tanto.en.términos.geográficos.como.económicos ..Por.consiguien-te,.más.que.tratar.los.derechos.humanos.como.un.tema.separado,.varios.proyectos.han.adoptado,.tanto.en.los.materiales.de.capacitación.como.en.los.programas.mismos,.modelos.de.integración.de.estos.derechos.dentro.de.los.temas.técnicos.y.de.gestión .

Por.ejemplo,.las.tres.demoras.básicas.que.impiden.que.las.mujeres.busquen.atención.pueden.ser.vistas.desde.una.perspectiva.de.derechos.humanos,.así. como. desde. perspectivas. administrativas. y. técnicas .. Esas. demoras. se.relacionan.con.la.decisión.de.las.mujeres.de.buscar.atención.médica,.con.la.demora.en.llegar.al.lugar.de.atención.y.con.la.demora.en.recibir.la.atención.médica.una.vez.que.están.en.el.centro.de.salud ..Cada.una.de.estas.demoras.es.responsable.de.miles.de.muertes.evitables.cada.año,.e.involucra.un.gru-po.de.temas.sobre.derechos ..Cuando.las.normas.de.derechos.humanos.es-tán.explícitamente.vinculadas.a.los.problemas.fundamentales.de.esta.forma,.los.profesionales.de. la.salud,.que.están.más. familiarizados.con.cuestiones.administrativas.y.técnicas.que.con.cuestiones.legales,.pueden.identificar.su.relevancia.de.manera.más.sencilla .

Si.los.programas.de.capacitación.en.derechos.humanos.debieran.estar.re-lacionados.con.los.aspectos.técnicos.y.de.gestión.fundamentales,.entonces.el.monitoreo.de.éstos.también.tendría.que.estarlo ..Los.indicadores.usados.por.los.activistas.de.derechos.humanos.no.necesitan.ser.informaciones.sub-jetivas.sobre.el.tratamiento.en.manos.de.profesionales.de.la.salud ..Efectiva-mente,.los.mismos.indicadores.usados.en.el.monitoreo.de.la.salud.pública.pueden,.a.menudo,.ser.utilizados.también.en.el.monitoreo.de.los.derechos.humanos .

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Alicia Ely Yamin

En.el.caso.de.la.muerte.materna,.tenemos.las.pautas.de.la.ONU.sobre.la.disponibilidad.y.el.uso.de.los.COE ..Se.trata.de.seis.funciones.señales.para.que.un.establecimiento.sea.reconocido.como.de.cuidados.obstétricos.de.emergencia.básicos,.y.dos.funciones.señales.adicionales.para.distinguir.a.los.establecimientos.que.realizan.COE.completos.(generalmente,.los.hospita-les) .1.Los. indicadores.de.proceso.en. las.pautas.de. la.ONU.son.muy. ilus-trativos.acerca.de.si.un.gobierno.está.cumpliendo.con.sus.obligaciones.de.conducta.con.relación.a.los.programas.de.mortalidad.materna .

Además,.estos.indicadores.proveen.evidencia.acerca.de.si.el.gobierno.está.cumpliendo.con.su.obligación.de.proveer.los.COE.en.forma.no.discrimina-toria.y.equitativa.—dos.principios.cruciales.para.la.evaluación.de.los.dere-chos.humanos.en.el.país— ..Al.aplicar.los.indicadores.a.áreas.subnacionales.—por. ejemplo,. departamentos,. regiones—,. se. pueden. detectar. dispari-dades.en.la.disposición.de.estos.servicios.que.salvan.vidas ..Los.resultados.sobre.las.disparidades.entre.las.áreas.o.regiones.políticas,.junto.con.informa-ción.demográfica.relacionada.con.aquellas.poblaciones,.pueden.revelar.dis-criminación.en.la.disposición.de.los.COE ..Es.a.través.de.dichos.indicadores.que.el.derecho.a.la.salud.podrá.ser.monitoreado.efectiva.y.objetivamente.no.sólo.por.los.gobiernos.sino.también.por.las.agencias.internacionales.y.las.ONG.en.términos.que.sean.comprensibles.para.la.gran.mayoría.de.profe-sionales.de.la.salud .

Conclusiones

Resumiendo,.el.discurso.de.los.derechos.humanos.nos.da.una.razón.más.para.preocuparnos.sobre. la.mortalidad.materna.más.allá.del.papel. instru-mental.que.las.mujeres.desempeñan.en.la.crianza.de.los.niños.y.la.pérdida.de. su.productividad ..Un.marco.de.derechos.nos. indica.que. sus.muertes.evitables. son. una. injusticia. social. vergonzosa. e. indignante .. Un. marco. de.derechos.también.nos.recuerda.que.la.vulnerabilidad.tiene.muchos.rostros.y.nos.obliga.a.ver.más.allá.de.los.promedios.nacionales.hasta.las.diferencias.

1 Las seis funciones señales básicas son administrar antibióticos parenterales (intraveno-sos o por inyección); administrar medicamentos oxitócicos parenterales; administrar anticonvulsivos parenterales; realizar extracción manual de la placenta; realizar extrac-ción de los productos retenidos; y realizar parto vaginal asistido (extracción al vacío, fórceps). Las dos funciones señales adicionales son realizar cirugía (cesárea) y realizar transfusión sanguínea.

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entre.niveles.de.mortalidad.materna,.las.que.pueden.señalar.arraigados.pa-trones.de.discriminación .

Trabajar.sobre.la.mortalidad.materna.desde.la.perspectiva.de.los.derechos.humanos. supone. cambios. en. el. paradigma. del. trabajo. que. las. ONG. de.derechos.humanos.han.utilizado.por.mucho. tiempo,. tales. como.aceptar.compromisos.a. largo.plazo.para.proyectos.que.requieren.aplicación.pro-gramática.y.colaborar.con.profesionales.de. la.salud.desde.el.principio.del.proyecto .

Subyace.un.desafío.a.la.incorporación.de.los.derechos.humanos.a.progra-mas.de.capacitación,.así.como.a.iniciativas.de.monitoreo.y.evaluación ..Los.estándares.de.derechos.humanos.no.pueden.ser.aislados.de.los.problemas.de.gestión.o.las.medidas.técnicas.dentro.de.los.programas.de.reducción.de.la.mortalidad.materna .

En.fin,.definir. la.mortalidad.materna.como.un.problema.de.derechos.hu-manos.no.debería.ser.un.ejercicio.teórico.conducido.por.abogados.interna-cionales.en.salas.de.Nueva.York.o.de.Ginebra,.sino.que.tiene.—o.debería.tener—. implicaciones. concretas. para. la. forma. como. los. gobiernos. y. las.ONG.organizan,.manejan.y.evalúan.sus.programas.para.reducir.la.muerte.materna.acá.en.Puno,.Ayacucho.o.Loreto ..

Mortalidad Materna y reducción de la Pobreza: un enfoque basado en derecHos

Maternal Mortality and Poverty reduction: a rigHts-based aPProacH

lynn freedMan

Lynn Freedman

Directora del programa Averting Maternal Death and Disability (AMDD) y profesora de Población, clínica y salud de la familia en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Columbia. Es graduada en Derecho en la Universidad de Harvard, con maestría en Salud Pública en la Universidad de Columbia, y grado de bachiller en la Universidad de Yale. Fue directora del Law & Policy Project (Proyecto en Derecho y Políticas) en Mailman School of Public Health desde 1997. Ha sido una figura pionera en el campo de los derechos humanos y la salud, y ha desarrollado un amplio trabajo con grupos de mujeres, salud y ONG defensoras de los derechos humanos a nivel internacional. Desde la fundación del programa AMDD en 1999, ha liderado la iniciativa para incorporar un paradigma basado en el derecho en las estrategias y programas de mortalidad materna. Tiene una serie de publicaciones sobre temas relacionados con la mortalidad materna y los derechos humanos, con un énfasis particular en género y salud de la mujer. Ha sido asesora para el U. N. Millennium Project Task Force en Salud Materno-Infantil, así como autora principal del informe del Grupo de Trabajo titulado «Who’s Got the Power? Transforming Health Systems for Women and Children» («¿Quién tiene el poder? Transformando los sistemas de salud para las mujeres y niños»).

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Lynn Freedman

resuMen

El. tema. de. la. mortalidad. materna. hoy. en. día. constituye. un. punto.estratégico.para.afrontar.el.gran.desafío.de.la.salud.y.su.vinculación.con. los. derechos. humanos .. El. desafío. es. producir. un. cambio. que.trascienda.la.descripción.general.de.los.problemas.de.salud.en.térmi-nos.de.derechos.humanos.y.que.se.concrete.en.planes.específicos.de.acción.basados.en.los.principios.y.herramientas.de.los.derechos.humanos ..Las.intervenciones.técnicas.que.resultan.críticas.para.redu-cir.la.mortalidad.materna,.denominadas.atención.obstétrica.de.emer-gencia.(AOE),.requieren.un.sistema.de.salud.que.funcione.realmente.para.que.la.prestación.de.la.AOE.se.haga.de.manera.equitativa.y.en.la.debida.escala ..Los.indicadores.de.proceso.de.la.AOE,.que.han.sido.respaldados.por. las.Naciones.Unidas,. representan.una.herramien-ta.para.monitorear.el.avance.de. los.sistemas.de.salud.y,.por.ende,.el.cumplimiento.del.derecho.a.la.salud ..Los.sistemas.de.salud.en.el.enfoque.basado.en.los.derechos.humanos.son.considerados.como.instituciones.sociales.primordiales.capaces.de.responder.con.efectivi-dad.ante.los.diferentes.perfiles.de.desigualdad.que.existen.en.los.paí-ses ..El.ejemplo.de.Perú.como.un.país.que.experimenta.la.«exclusión.marginal».y.el.proyecto.CARE/AMDD.en.Ayacucho.como.un.caso.práctico.del.enfoque.basado.en.los.derechos.demuestran.que.los.de-rechos.humanos.pueden.convertirse.en.una.herramienta.poderosa.para.combatir.la.mortalidad.materna .

abstract

Maternal.mortality.presents.a. strategically. important.entry.point. for.addressing.the.big.challenge.in.health.and.human.rights.today:.moving.from.general.description.of.health.problems.in.human.rights.terms.to.specific.action.plans.for.solving.health.problems.based.on.human.rights.principles.and.tools ..The.critical. technical. interventions. for.reducing.maternal. mortality,. collectively. termed. Emergency. Obstetric. Care.(EmOC),.need.a.functioning.health.system.in.order.to.be.delivered.equitably.and.at.scale ..EmOC.Process.Indicators.endorsed.by.the.UN.provide.one.potential.tool.for.monitoring.progress.in.health.systems.functioning.and.so.in.the.progressive.realization.of.the.right.to.health ..

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Mortalidad materna y reducción de la pobreza: un enfoque basado en derechos

A. rights-based. approach. addresses. health. systems. as. core. social.institutions,. carefully. responding. to. the.different. profiles.of. inequity.that. exist. in. different. countries ..The.example.of. Peru. as. a. country.experiencing.«marginal.exclusion».and. the.CARE/AMDD.project. in.Ayacucho. as. an. example. of. a. rights-based. approach,. demonstrate.that. human. rights. can. be. a. powerful. tool. in. addressing. maternal.mortality .

Hoy.en.día,.el.gran.desafío.en.el.ámbito.de.la.salud.y.de.los.derechos.humanos. es. producir. el. cambio. de. la. generalización. hacia. la. acción.

concreta .. ¿Cómo.podemos.avanzar.del. análisis. a. la.estrategia,.de. la.des-cripción.del.problema.en.términos.de.derechos.humanos.a.un.plan.basado.en.los.principios.de.los.derechos.fundamentales.que.ayude.a.solucionar.el.problema?.¿Cómo.podemos.usar.las.herramientas.de.los.derechos.huma-nos.—no.solamente.la.normativa.sobre.derechos.humanos—.para.cambiar.nuestra.visión.del.mundo,.para.comprender.los.temas.de.salud.y.para.mo-vilizar.la.acción?.

El.tema.de.la.mortalidad.materna.representa.una.importante.estrategia.para.impulsar.el.campo.de.la.salud.y.los.derechos.humanos.porque:

1) La mortalidad materna —la muerte durante el embarazo y el parto— se relaciona con un aspecto fundamental de la condición humana..El.análisis.de.los.derechos.humanos.transforma.un.problema.que,.a.simple.vista,.parece. ser. un. fenómeno. natural. y. biológico. que. ha. sucedido. desde.tiempos. inmemoriales.—un.problema.esencial.de. salud.o. técnico— ..Sin.embargo,.cuando.reconocemos.que.actualmente.cada.muerte.ma-terna.se.puede.evitar.y.cuando.examinamos.los.patrones.de.ocurrencia.de.esas.muertes.en.diferentes.poblaciones,.entonces.emerge.un.cuadro.de.profunda.desigualdad,.y.la.mortalidad.materna.ya.no.se.ve.sólo.como.un.problema.técnico.sino.esencialmente.como.un.asunto.político ..Des-de.la.perspectiva.de.los.derechos.humanos,.lo.que.en.primera.instancia.parecía. ser. sólo.una. tragedia. individual. se. convierte.en.una.profunda.injusticia.social .

2) Representa una oportunidad política.. El. Objetivo. de. Desarrollo. del.Milenio.5.y.su.meta.para.reducir.tres.cuartas.partes.de.la.proporción.

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Lynn Freedman

de.mortalidad.materna.(PMM).en.el.año.2015.coloca.a. la.mortali-dad.materna.en.un.lugar.prominente.de.la.agenda.del.desarrollo.y.reducción.de. la.pobreza ..Más. aún,.ese.objetivo.ambicioso.da.una.alta.prioridad. al. desafío.de.proveer. servicios.equitativos. y.en. gran.escala ..Los.proyectos.piloto.y.las.intervenciones.“boutique”.no.serán.suficientes .. Ahora. los. gobiernos. deben. enfrentar. con. seriedad. los.problemas.de.escala ..

3) Se dispone de acciones específicas que son efectivas.. No. se. espera.una. cura. mágica. que. caiga. del. cielo. (o. del. laboratorio) .. Sabemos.qué. intervenciones.podrían.cambiar.de.manera.decisiva. la.mortali-dad.materna ..Se.deben.dirigir. los.mayores.esfuerzos.a.resolver.los.problemas.políticos.y. logísticos.de.acceso.y.equidad ..Los.derechos.humanos.ofrecen.perspectivas.distintivas.y.herramientas.para.enca-rar.esos.desafíos .

4) La mortalidad materna tiene una compleja relación con la pobreza. En.el.campo.de.la.salud.y.los.derechos.humanos.a.menudo.hacemos.men-ción.de.los.determinantes.sociales.y.económicos.de.la.salud.y.releva-mos.la.asociación.entre.una.condición.específica.de.salud.con.el.estatus.socioeconómico.de.las.personas.o.la.condición.cultural,.política.o.eco-nómica.de. las. sociedades ..Aunque.esto.ciertamente.es.una.parte.del.cuadro.que.configura. la.mortalidad.materna,.nuestra.comprensión.de.la.epidemiología.y.de.las.intervenciones.de.salud.que.se.requieren.nos.permite. ir. más. allá. de. la. simple. documentación. de. esta. asociación. y.emplear.la.mortalidad.materna.para.profundizar.el.análisis.de.la.relación.salud-pobreza.de.manera.que.podamos.transformar.con.gran.potencial.la.práctica.de.la.salud.y.los.derechos.humanos .

Mortalidad materna: epidemiología e intervenciones

Cada.año,.más.de.medio.millón.de.mujeres.mueren.durante.el.embarazo.y.el.parto.(OMS-UNICEF-UNFPa.2004) ..Casi. todas.esas.muertes. (99%).ocurren.en.África,.Asia.y.América.Latina.y.la.gran.mayoría.podría.haberse.evitado. si. esas. mujeres. hubiesen. tenido. acceso. a. servicios. de. salud. de.buena. calidad .. La. enorme. disparidad. tal. vez. se. exprese. mejor. con. el.riesgo. de. morir;. en. África,. el. riesgo. de. morir. en. el. parto. es. de. una.entre.16.mujeres.comparado.con.una.entre.2 .800.mujeres.del.mundo.

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desarrollado. (OMS-UNICEF-UNFPA. 2004) .. Dentro. de. los. países,. las.mujeres.pobres.tienen.mayores.probabilidades.de.morir.por.esta.causa.que.las.mujeres.adineradas.(Graham,.Fitzmaurice,.Bell.y.Cairns.2004:.23-27) ..

De.todas.las.muertes.maternas,.tres.cuartas.partes.se.deben.a.cinco.com-plicaciones.obstétricas.graves:.hemorragia,.sepsis,.complicaciones.del.abor-to,.hipertensión.en.el.embarazo.(por.ejemplo,.preclampsia,.eclampsia).y.el.trabajo.de.parto.prolongado.o.con.obstrucción ..Estas.complicaciones,.que.representan.una.amenaza.a.la.vida,.son.impredecibles.y.surgen.de.manera.inesperada ..La.mayoría.no.se.pueden.prevenir,.pero.pueden.ser.tratadas ..Casi.todas.las.mujeres.pueden.salvarse.con.un.conjunto.de.servicios.médi-cos.relativamente.simple,.conocido.como.atención.obstétrica.de.emergen-cia.(AOE) ..Estos.servicios.que.salvan.vidas.se.pueden.proveer.en.cualquier.centro. de. salud. y. hospital. modesto. que. cuente. con. asistentes. de. parto.debidamente.capacitados.(parteras,.enfermeras,.personal.técnico.calificado.o.médicos).que.tengan.el.equipo.y. los.medicamentos.necesarios ..Si.cada.parto.fuera.atendido.por.un.asistente.competente.y.hábil.y.la.AOE.tuviera.acceso. y. disponibilidad. universal,. virtualmente. se. podrían. evitar. todas. las.muertes.maternas ..

Para. la.prestación.de. la.AOE.de.buena.calidad,.es.vital.contar.con.un.sis-tema. funcional. de. salud .. En. el. campo. de. la. mortalidad. materna,. el. foco.de. atención.debe. cambiar. de. las. intervenciones. específicas. para.manejar.complicaciones.al.sistema.a.través.del.cual. las. intervenciones. lleguen.a. las.mujeres.que.las.requieren.para.sobrevivir.(Freedman,.Waldman,.De.Pinho.y.Wirth.2005) .

Comprensión de los sistemas de salud como instituciones sociales primordiales

En.ello. reside. la.clave.del.problema:.es. sencillo.describir. los.elementos.ideales.de.un. sistema.de. salud. funcional ..Pero.éstos.no. son.una. simple.aglomeración. de. recursos. técnicos. —edificios,. equipo,. medicamentos,.personal—.que.conjuntamente.crean.un.mecanismo.para.ofrecer. inter-venciones.médicas,.de.manera.similar.como.el.sistema.postal.entrega.car-tas ..Más.bien,.los.sistemas.de.salud.deben.ser.entendidos.como.institucio-nes.sociales,.como.parte.esencial.de.la.trama.social.y.de.la.vida.cívica ..La.

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Lynn Freedman

estructura.y.operación.del.sistema.de.salud.expresa.las.normas.y.valores.que.rigen.al.Estado.(Gilson.2003:.1453-1468) ..Así,.un.sistema.que.hace.que.los.servicios.dependan.de.la.capacidad.de.pago.de.la.población,.de.manera.implícita.legitima.la.exclusión.y.envía.un.mensaje.en.ese.sentido ..Por.esta.razón,.la.experiencia.de.las.personas.con.el.sistema.de.salud.de-fine.de.manera.significativa.su.interacción.con.las.estructuras.de.poder.que.moldean.sus.sociedades .

El.descuido,.el.abuso.y.la.marginación.por.parte.del.sistema.de.salud.se.han.asimilado.a.la.experiencia.de.ser.pobre ..Los.estudios.realizados.en.los.países.alrededor. del.mundo. constatan. esta. realidad. (Mamdani. y.Bangser. 2004:.138-153) ..Pero. lo. contrario. también.es. cierto ..Cuando.en.una. sociedad.democrática.hay.un.servicio.efectivo.de.salud.en.el.que.la.gente.demanda.y.recibe.la.atención.a.la.que.tiene.derecho,.entonces.éste.se.convierte.en.un.bien.de.la.ciudadanía.(Mackintosh.y.Tibandebage.2004:.1-20) ..Por.ese.motivo,.los.sistemas.de.salud.son.tan.importantes.como.el.sistema.de.justi-cia.o.de.educación.para.construir.sociedades.democráticas.en.las.cuales.los.derechos.humanos.se.respetan,.se.protegen.y.se.cumplen .

Análisis refinado de la exclusión

Construir.un.sistema.de.salud.sensible.a.los.derechos.requiere.prestar.una.atención.cuidadosa.a.la.equidad.y.a.la.naturaleza.de.la.exclusión.en.las.di-ferentes.sociedades ..Por.ejemplo,. la.Organización.Mundial.de. la.Salud.ha.introducido.una.útil.distinción.entre.las.sociedades.que.experimentan.«pri-vación.masiva».y.las.que.tienen.«exclusión.marginal».(Organización.Mundial.de.la.Salud.2005) ..Estos.escenarios.se.presentan.en.la.figura.1,.que.muestra.la.prestación.institucional.de.servicios.de.salud.por.quintil.de.ingreso.en.siete.países ..En. los.países.con.«privación.masiva».sólo.tienen.acceso.a.ellos. las.personas.adineradas;. la. gran.mayoría.de. la.población.carece.de.ellos ..En.situaciones.de.«exclusión.marginal»,. la.mayoría.tiene.acceso;.sólo.los.más.pobres.y.los.más.marginados.están.excluidos.de.la.atención.médica ..En.estas.dos.situaciones.contrastantes.son.muy.diferentes. las.necesidades,.posibili-dades.y.prioridades,.y.requieren.un.enfoque.basado.en.los.derechos.que.responda.de.manera.flexible.a.esas.condiciones.particulares .

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Figura 1 Perfiles de equidad

De la privación masiva a la exclusión marginal: subiendo la escalera de la cobertura

a.Los.quintiles.de.ingreso.proveen.un.índice.del.estatus.socioeconómico.del.nivel.familiar ..Dividen.a.la.población.en.cinco.grupos.(en.orden.ascendente.de.ingresos.de.1.a.5).y.usan.una.metodología.que.combina.la.información.de.las.características.del.jefe.de.la.familia,.la.propiedad.de.ciertos.bienes,. la.disponibilidad.de.servicios.y.datos.sobre.la.vivienda ..Fuente:.Organización.Mundial.de.la.Salud.2005 .

Para.dar.cifras.concretas,. tomemos.a.Chad,.el.país.que. fue.el. tema.de. la.dramática.película.Dead.Mums.Don’t.Cry.(«Las.madres.muertas.no.lloran»),.que.se.mostró.en.esta.conferencia.(BBC.2005) ..En.el.año.2000,.el.gasto.to-tal.de.Chad.en.salud.(incluido.el.presupuesto.del.gobierno,.la.ayuda.para.el.desarrollo.y.los.gastos.no.reembolsables).estuvo.por.debajo.de.20.dólares.per.cápita.al.año.(Banco.Mundial.2007),.mucho.menos.que.los.34.dólares.estimados.como.necesarios.para.un.paquete.esencial.de.atención.primaria ..Éste.es.un.país.con.privación.masiva ..Como.se.mostró.en.la.película,.las.mu-jeres.mueren.en.los.principales.hospitales.del.país.debido.a.la.total.carencia.de. insumos.básicos ..Y. la.mayoría.de. las.mujeres.con.complicaciones.que.ponen.en.peligro.su.vida.nunca.llegan.al.hospital ..En.Chad.se.estima.que.la.PMM.es.astronómica:.1 .100.muertes.maternas.por.100 .000.nacidos.vivos.(OMS-UNICEF-UNFPA.2004) .

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Lynn Freedman

En.cuanto.al.Perú,.su.gasto.en.salud.de.104.dólares.per.cápita.al.año.re-presenta.cerca.de.cinco.veces.más.que.el.de.Chad ..Para.la.mayoría.de.la.población.del.Perú,.la.PMM.está.bien.por.debajo.de.200 ..Pero.en.el.quintil.más.pobre,.la.PMM.es.de.800 ..Como.muchos.países.de.América.Latina,.la.desigualdad.se.debe.en.gran.medida.a.la.exclusión.marginal ..El.sistema.tiene.un.funcionamiento.básico,.pero.los.sectores.más.pobres.o.más.marginales.de.la.sociedad.están.excluidos.de.los.servicios.de.salud .

Figura 2 Proporción de mortalidad por quintil de ingreso en el Perú (2000)

Fuente:.C ..Ronsmans.y.W ..Graham.en.nombre.de.The.Lancet.Maternal.Survival.Series.Stee-ring.Group ..«Maternal.Mortality:.Who,.When,.Where,.and.Why» ..The.Lancet.368,.2006,.pp .1189-1200 .

Por.supuesto.que.el.simple.gasto.no.garantiza.la.equidad.ni.aun.la.PMM.más.baja ..Por.un.lado,.Estados.Unidos.gasta.más.de.6 .000.dólares.per.cápita.al.año.y.tiene.una.PMM.de.17 ..Canadá.gasta.la.mitad,.3 .000.dólares.per.cápi-ta,.y.tiene.una.PMM.de.6 ..Por.otro.lado,.es.indiscutible.que.un.país.que.gasta.menos.de.20.dólares.per.cápita.al.año.simplemente.no.tiene.los.recursos.financieros.en.el.sistema.de.salud.tanto.para.manejar.la.equidad.de.manera.adecuada.como.para.cumplir.los.derechos.humanos.(aunque,.sin.duda,.ha-brá.importantes.pasos.que.podrá.tomar.aun.con.limitados.recursos) .

54


Los.diferentes.perfiles. de.desigualdad.dentro.de. los.países. tienen. conse-cuencias.importantes.en.la.manera.como.concebimos.un.enfoque.basado.en. los.derechos.humanos ..La.maternid.ad. segura,. como.un.movimiento.mundial,.debe.hacer.que.su.discurso.y.recomendaciones.sean.más.incisivos.para.combatir.los.perfiles.de.privación.masiva.y.exclusión.marginal ..En.una.situación.de.privación.masiva,.el.sistema.a.menudo.se.encuentra.al.borde.del.colapso.total ..Se.debe.dar.la.más.alta.prioridad.a.la.infraestructura.básica.y.a.las.necesidades.en.recursos.humanos ..Por.el.contrario,.en.situaciones.de.exclusión.marginal,.donde.el.sistema.como.un.todo.cumple.sus.funciones.esenciales.pero.excluye.a.determinados.grupos.sociales,.se.debe.dar.prio-ridad.a.la.calidad.de.la.atención,.a.los.costos.que.representan.barreras.y.a.los.impedimentos.sociales.y.culturales,.incluida.la.discriminación.(Koblinsky,.Matthews.y.Hussein.2006:.1377-1386) .

Indicadores de avance gradual

Podemos.usar.el.concepto.de.avance.gradual,.tomado.de.la.normatividad.de.derechos.humanos,.para.priorizar.lo.más.urgente.en.determinado.país ..Si.los.sistemas.de.salud.son.la.clave.para.la.reducir.la.mortalidad.materna.y.la.desigualdad,.entonces,.en.la.práctica,.necesitamos.indicadores.que.puedan.revelar. cómo. están. funcionando. los. sistemas. de. salud .. Tales. indicadores.conforman. la.base.potencial. para.diseñar.mecanismos.que.permitan.que.la.sociedad.civil.y.el.mismo.sistema.de.salud.cimienten.su.capacidad.para.expandir.el.acceso.y. reclamar.y.hacer.cumplir. la. responsabilidad.que. tie-nen.los.diferentes.actores.dentro.del.sistema.de.salud ..De.esta.manera,.se.podrán.obtener.avances.graduales.en.los.derechos.humanos.relacionados.con.la.salud .

En.lo.que.respecta.a.la.mortalidad.materna,.ya.tenemos.una.herramienta,.los.indicadores.de.proceso.de.la.AOE.elaborados.por.las.Naciones.Unidas,.que.potencialmente. también. se.podrían.usar. como. indicadores.de.dere-chos.humanos.(Yamin.y.Maine.1999:.563-607) ..Los.indicadores.de.proceso.de.la.AOE.responden.las.siguientes.preguntas.claves:.

•. ¿Existen. suficientes. instalaciones. que. brinden. servicios. obstétricos. de.emergencia?.

•. ¿Están.bien.distribuidos?

55.

Lynn Freedman

•. Estos.servicios.que.pueden.salvar.vidas.¿son.usados.por.suficientes.mu-jeres?

•. Esas.instalaciones.de.salud.¿son.usadas.por.las.mujeres.que.realmente.lo.necesitan?

•. ¿Se.proveen.suficientes.servicios.críticos?

•. ¿Es.adecuada.la.calidad.de.los.servicios?

Para.cada.pregunta.hay.un.indicador.y.se.identifica.un.nivel.mínimo.acep-table.(véase.el.cuadro.1) ..Con.esos.datos.es.posible.calcular. la.necesidad.satisfecha.de.la.AOE .

Cuadro 1 El proceso de indicadores de las Naciones Unidas

y los niveles recomendados

Indicador Nivel mínimo aceptable

1. Cantidad de atención obstétri-ca de emergencia (AOE):AOE básica e instalaciones gene-rales que brindan el servicio.

Por cada �00.000 habitantes debe haber por lo menos � instalaciones de AOE (incluida al menos una insta-lación general que brinde el servicio de AOE).

2. Distribución geográfica de las instalaciones de AOE.

Todas las áreas subnacionales deben tener al menos � instalaciones de AOE (incluida al menos una instala-ción general que brinde el servicio de AOE) por cada �00.000 habitantes.

�. Proporción de todos los nacimientos en las instalaciones básicas y de AOE y en todas las instalaciones encuestadas.

La meta se debe establecer en la localidad.

4. Necesidad satisfecha de AOE: Proporción de mujeres con complicaciones serias que son tratadas en instalaciones de AOE y en todas las instalaciones encuestadas.

Al menos 100% de las mujeres que se estime que puedan tener compli-caciones obstétricas se tratan en las instalaciones de AOE.

56


Indicador Nivel mínimo aceptable

�. Porcentaje de cesáreas en los nacimientos esperados.

Las cesáreas representan no menos de �% y no más de 1�% de los naci-mientos estimados en la población.

6. Tasa de casos fatales por cau-sas obstétricas directas.

La tasa de casos fatales en mujeres que han tenido complicaciones obs-tétricas directas en instalaciones de AOE es menos de 1%.

Fuente:.Unicef-OMS-UNFPA.1997 .

El impacto del enfoque basado en derechos para reducir la mortalidad materna: el caso del proyecto CARE/AMDD en Ayacucho, Perú

Los.indicadores.mencionados.se.usaron.de.manera.efectiva.en.un.proyecto.llevado.a.cabo.por.Care.para.reducir.la.mortalidad.materna.en.Ayacucho ..El.proyecto.Femme.de.Care.formaba.parte.del.programa.para.evitar.la.muerte.materna.y.la.discapacidad.(Averting.Maternal.Death.and.Disability,.AMDD).de.la.Universidad.de.Columbia,.Nueva.York ..El.proyecto.de.Care.trabajó.en.instalaciones.de.salud.del.sector.público.y.también.con.los.gobiernos.locales.y.comunidades ..Para.sus. intervenciones,.pusieron.en.práctica.un.enfoque.basado.en.los.derechos.(Kayongo,.Esquiche,.Luna,.Frías,.Vega-Centeno.y.Bailey.2006:.299-307) .

El.proyecto.usó.los. indicadores.de.procesos.de.la.AOE.como.una.herra-mienta.de.monitoreo.y.evaluación.para.hacer.el.seguimiento.del.avance.y.efectuar.correcciones.a.lo.largo.del.proyecto ..En.la.investigación.se.incluye-ron.componentes.adicionales.como.la.evaluación.de.necesidades.de.la.AOE.para.establecer.el.estado.de.las.instalaciones.en.la.región;.auditorías.basadas.en.criterios.para. identificar.y.manejar.problemas.específicos.en. instalacio-nes.de.salud.que.funcionaban.de.manera.no.punitiva;.y.participación.de.la.comunidad.para.determinar.cómo.se.sentían.las.personas.y.qué.deseaban.en.relación.con.los.servicios ..Al.escuchar.a.las.mujeres.que.usaban.(o.no).las. instalaciones.e. iniciar.un.proceso.participativo. local.para. la.solución.de.

57.

Lynn Freedman

problemas,.el.proyecto.de.CARE.facilitó.cambios.que.tuvieron.un.impacto.sustancial.en.las.personas.que.recibían.atención.materna.en.Ayacucho ..Al-gunos.cambios.fueron.muy.simples ..Por.ejemplo,.las.sábanas.blancas.fueron.reemplazadas.con.sábanas.floreadas;.la.comida.que.se.servía.fría.se.reem-plazó.con.comida.caliente;.las.sillas.verticales.para.el.parto.se.convirtieron.en.una.opción.a.las.camas.horizontales ..Otros.cambios.modificaron.elementos.fundamentales.de.la.prestación.de.los.servicios ..Por.ejemplo,.el.desarrollo.participativo.de.nuevos.protocolos.clínicos,.los.sistemas.de.supervisión.de.apoyo.y.la.práctica.de.referencia.y.contrarreferencia ..

En.breve,.con.la.intervención.de.las.comunidades.y.del.gobierno.local,.me-diante.el.establecimiento.de.nuevas.relaciones.dentro.de. las. instalaciones.y.entre.las.diferentes.instancias.de.la.infraestructura.de.salud.(por.ejemplo,.con.el.Instituto.Materno.Perinatal.de.Lima).el.proyecto.de.CARE.contribuyó.a.poner.en.práctica.una.nueva.dinámica.de.obligaciones. y.derechos.que.permitió.construir.el.sentido.de.responsabilidad .

Una.evaluación.del.Ministerio.de.Salud.que.abarcó.cuatro.años.del.proyecto.demostró.que.el.enfoque.basado.en.derechos.tuvo.un.impacto.impresio-nante.en.la.disponibilidad,.uso.y.calidad.de.las.instalaciones.de.AOE.en.Aya-cucho.(véanse.las.figuras.3.y.4;.Seclén.2006) .

La.evaluación.también.usó.los.indicadores.de.procesos.para.comparar.los.progresos.en.Ayacucho.con.los.de.Puno,.una.región.con.condiciones.com-parables.desde.el.punto.de.vista.social.y.económico.y.con.una.tasa.similar.de.mortalidad.materna ..Tanto.Ayacucho.como.Puno.se.beneficiaron.de.las.me-joras.en.la.infraestructura.mediante.un.programa.del.Banco.Mundial,.pero.solamente.Ayacucho.se.benefició.con.las.mejoras.en.el.sistema.de.salud.a.través.del.proyecto.de.CARE.basado.en.el.enfoque.de.derechos.humanos ..

Los.resultados.de.la.comparación.demostraron.el.impresionante.impacto.del.enfoque.basado.en.derechos ..Al.final.de.los.cuatro.años,.el.porcentaje.de.necesidades.satisfechas.en.relación.con.la.AOE.en.Ayacucho.subió.de.30%.a.75% ..En.Puno,.en.la.fecha.de.la.evaluación,.el.porcentaje.de.necesidades.satisfechas.era.de. solo.32,9% ..Las. tasas.de.casos. fatales.en.mujeres. con.complicaciones.obstétricas.—indicador.de. la.calidad.de. la.atención—. fue.aún.más.sorprendente ..En.Ayacucho,.la.tasa.de.casos.fatales.bajó.a.0,4% ..En.Puno,.la.tasa.de.casos.fatales.lamentablemente.era.de.5,1% .

58


Figura 3 Cambio en el número de mujeres tratadas con

complicaciones, Ayacucho, Perú

Figura 4 Cambio en la tasa de casos de muerte, Ayacucho, Perú

59.

Lynn Freedman

Esta.evaluación,.uno.de.los.pocos.estudios.de.una.intervención.basada.en.dere-chos.humanos.y.aplicada.también.en.un.área.de.control,.demuestra.que.el.enfo-que.basado.en.los.derechos.no.es.sólo.un.juego.retórico ..Más.bien,.representa.una.vía.altamente.efectiva.para.que.los.sistemas.de.salud.puedan.encaminarse.hacia.la.funcionalidad.y.el.cumplimiento.de.los.derechos.humanos .

Todavía.hay.un.largo.camino.que.recorrer.en.el.desarrollo.de.un.enfoque.de.la.mortalidad.materna.basado.en.los.derechos.humanos ..En.particular,.necesitamos.más.herramientas.para.analizar.cuidadosamente.la.desigualdad.en.el.nivel.de.las.instalaciones.de.salud ..El.ejemplo.del.Perú.representa.un.impulso.para.quienes.están.tratando.de.reducir.la.mortalidad.materna.y.de.avanzar.en.la.práctica.de.la.salud.basada.en.los.derechos.humanos.con.el.fin.de.producir.cambios.definitivos.en.este.campo ..

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Muerte sin fin. exPeriencias de investigación sobre la lucHa contra la Mortalidad Materna

en cHiaPas, México

deatH witHout end: researcH exPeriences on figHt against Maternal Mortality in cHiaPas, Mexico

graciela freyerMutH enciso

con la colaboración de

sergio Meneses navarro

Graciela Freyermuth Enciso

Licenciada en Medicina en la Universidad Nacional Autónoma de México, con maestría en Medicina social en la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, doctora en Antropología social por la Universidad Autónoma de México. En 1986 se trasladó al estado de Chiapas después de haberse desempeñado como profesora-investigadora de la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Desde 1988 es investigadora del Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, unidad sureste. Actualmente es investigadora titular y miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Sus proyectos han estado vinculados a los problemas regionales. A partir de 199�, sus in-tereses se han centrado en la salud reproductiva y específicamente en la muerte materna en la región de Los Altos de Chiapas. Cuenta con varias docenas de artículos científicos y de divulgación. Entre sus libros se encuentran Médicos indígenas, médicos alópatas. Un encuentro difícil en Los Altos de Chiapas (199�), Refugiados guatemaltecos en México. La vida en un continuo estado de emergencia (199�), Los refugiados guatemaltecos. Una década de refugio en México (ed.) (1992), Las mujeres de humo. Morir en Chenalhó durante la maternidad (200�). Forma parte del Foro Nacional de Mujeres y Políticas de Población del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social y la Medi-ción de la Pobreza y del Comité Estatal por una Maternidad Voluntaria y sin Riesgos.

63.


resuMen

El.presente.ensayo.expone.un.breve.recuento.de.hallazgos.de.inves-tigación.sobre.muerte.materna,.a.partir.del.quehacer.académico.que.Graciela.Freyermuth.y.colaboradores.han.desarrollado.en.Los.Altos.de.Chiapas,.durante.los.últimos.veinte.años ..El.estudio.de.la.muerte.materna.se.enmarca.en.un.enfoque.de.derechos.con.énfasis.en.las.inequidades.socioeconómicas,.étnicas.y.de.género.que.representa.el.deceso.de.mujeres.indígenas.de.la.región.por.causas.evitables.y,.por.tanto,.injustas.e.inaceptables ..

Las.diversas.experiencias.de.investigación.que.aquí.se.comentan.brin-dan.una.mirada.del. problema.desde.múltiples. esferas:. la.magnitud.del.subregistro.y.mal.registro.de. la.muerte.materna;.el.papel.de. la.familia,.la.comunidad.y.las.redes.de.apoyo.social;.la.importancia.de.las.prácticas.y.representaciones.en.torno.a.la.maternidad;.el.seguimiento.de.los.presupuestos.públicos;.el.efecto.de.programas.federales.y.es-tatales.orientados.a.la.salud.materna;.la.disponibilidad,.accesibilidad.y.utilización.de.servicios.obstétricos;.y.el.conocimiento.de.la.población.indígena.de.la.región.sobre.las.complicaciones.del.embarazo,.el.parto.y.el.posparto,.así.como.las.opciones.para.su.atención ..El.texto.conclu-ye.con.una.reflexión.sobre.los.retos.pendientes.del.Estado.mexicano.para.abatir.la.muerte.materna.en.el.marco.del.nuevo.federalismo .

abstract

This.assay.presents.a.brief.summary.of.research.findings.on.maternal.mortality,. based. on. the. academic. work. developed. by. Graciela.Freyermuth. and. collaborators. in. Los. Altos. de. Chiapas,. over. the.last. twenty. years .. The. study. of. maternal. mortality. is. based. on. a.rights. approach. with. focus. on. socioeconomic,. ethnic. and. gender.inequalities.regarding.the.death.of. indigenous.women.in.the.region.due.to.avoidable.and,.therefore,.unfair.and.unacceptable.causes ..

The.various.research.experiences.commented.here.provide.an.insight.to. the. problem. from. multiple. areas:. the. extent. of. underreporting.and. misreporting. of. maternal. mortality;. the. role. of. the. family,. the.community.and.social.support.networks;.the.importance.of.practices.

64

Experiencias de investigación sobre la mortalidad materna en Chiapas

and. representations. in. terms. of. maternity;. the. follow-up. of. public.budgets;.the.effect.of.federal.and.state.programs.for.maternal.health;.the. availability,. accessibility. and. use. of. obstetric. services;. and. the.knowledge.of.indigenous.people.in.the.region.regarding.pregnancy,.delivery.and.post-partum.complications,.as.well.as.their.health.care.options ..The. text.ends.with.a. reflection.on. the.pending.challenges.of. the. Mexican. State. to. eradicate. maternal. mortality. within. the.framework.of.the.new.federalism .

Esta.presentación.busca.reflexionar.sobre.algunos.aspectos.problemáticos.para. el. objetivo.de. abatir. la.mortalidad.materna,. identificados. a.partir.

del.trabajo.de.investigación.que.estoy.realizando.en.Chiapas.desde.1986,.año.en.el.que.percibí.que.este.tipo.de.muerte.es.un.evento.cotidiano.pero.invisible .

Asumo,.teórica.y.metodológicamente,.que.la.mortalidad.materna.es.el.de-ceso. prematuro. de. mujeres. ocasionado. por. inequidades. de. género. y. la.constante.violación.de.sus.derechos.humanos ..De.acuerdo.con.Whitehead.(2000:.5),.el.término.inequidad.tiene.una.dimensión.ética.que,.en.este.caso,.se.refiere.a.las.diferencias.en.la.mortalidad.de.mujeres.por.causas.evitables,.por. lo.que.estas.muertes.deben.ser.consideradas. injustas.e. inaceptables ..Dichas.inequidades.pueden.basarse.en.a).la.desigualdad.de.oportunidades.para.el.acceso.a.servicios.médicos.de.calidad.y.culturalmente.competentes;.b).las.condiciones.de.vida.inadecuadas,.determinadas.por.factores.socioeco-nómicos.restrictivos;.c).la.exposición.a.riesgos.para.la.salud.por.contextos.de.vida.particulares,.tales.como.la.violencia,.el.estrés.y.el.trabajo.realizado.en.condiciones.inadecuadas;.y.d).la.inaccesibilidad.a.la.atención.médica.por.discriminación.étnica.o.de.género ..Las.normas.internacionales.de.derechos.humanos.proveen.un.marco.concreto.a.partir.del.cual.se.pueden.evaluar.las.políticas.públicas.y.los.programas.de.salud.desde.su.diseño.hasta.su.puesta.en. marcha .. Un. enfoque. de. salud. basado. en. derechos. incluye. principios.como. el. no. retroceso. y. el. progreso. adecuado,. la. no. discriminación. y. la.equidad,.la.participación.significativa,.la.rendición.de.cuentas.y.el.desarrollo.de.estrategias.multisectoriales.(Physicians.for.Human.Rights,.El.Colegio.de.la.Frontera.Sur,.Centro.de.Capacitación.en.Ecología.y.Salud.para.Campesinos-Defensoría.del.Derecho.a.la.Salud.2006:.49-64) .

65.


A.lo.largo.del.texto.se.hará.referencia.a.diversos.proyectos.de.investigación.afines.que.se.han.centrado.en.familias.indígenas.de.Los.Altos.de.Chiapas.y.el. sector.Salud ..Se.señalarán. las.preguntas.que.me.he.planteado.durante.los.últimos.veinte.años,.y.la.manera.en.que.estos.proyectos.se.han.enca-denado.en.la.interlocución.con.distintos.actores.del.ámbito.local,.nacional.e.internacional .

En.Chiapas,.más.de.25%.de.la.población.es.indígena,.y.diez.de.los.cincuenta.municipios.que.presentan.el.índice.de.desarrollo.humano.más.bajo.del.país.son.chiapanecos,.nueve.de.los.cuales.se.localizan.en.la.región.de.Los.Altos ..En.los.municipios.indígenas.prevalecen.las.condiciones.de.pobreza:.80,5%.de.ellos.están. clasificados. como.de.alta.o.muy.alta.marginación. (Instituto.Nacional. Indigenista-Programa.de. las.Naciones.Unidas.para.el.Desarrollo.2002);.en.las.regiones.indígenas,.27,77%.de.las.viviendas.no.disponen.de.agua.entubada;.60,94%.carecen.de.drenaje.y.45,29%.tienen.piso.de.tierra.(Comisión.Nacional.para.el.Desarrollo.de.los.Pueblos.Indígenas-Programa.de. las. Naciones. Unidas. para. el. Desarrollo. 2006:. 178) .. Además,. preva-lecen. inequidades.en.salud:. la.Secretaría.de.Salud.advierte.que. la. tasa.de.mortalidad.es.58%.más.alta.entre.niños.indígenas.que.para.la.infancia.en.el.resto.del.país,.y.que.el.riesgo.de.morir.durante.la.maternidad.es.tres.veces.mayor.para.las.mujeres.indígenas.respecto.al.promedio.nacional.(Secretaría.de.Salud.2001:.38) .

Al. entrar. en. contacto. estrecho. con. mujeres. indígenas. y. parteras. de. Los.Altos.en.1988,.me.percaté.de.que.la.mortalidad.materna.era.frecuente.y.se.veía.como.algo.normal.e.inevitable .1.

Empecé.haciendo.trabajo.de.archivo,.examinando.los.certificados.de.defun-ción.en.la.Secretaría.de.Salud.y.las.oficialías.del.Registro.Civil ..Encontré.que.en.el. caso.de.una.mujer. a.quien.yo.había. conocido,.que.había. fallecido.a.consecuencia.de.un.embarazo.ectópico.roto,.se.había.registrado.como.causa.de.muerte.una.gastroenteritis ..En.esos.años.también.llamó.mi.atención.que.la.propia.Secretaría.de.Salud.no.contara.con.certificados.de.defunción.de.la.re-gión.Los.Altos.y.que,.evidentemente,.el.número.de.fallecimientos.registrados.era.mucho.menor.al.que.se.podía.esperar.(Freyermuth.y.Fernández.1997;.

1 Entre 1988 y 1990, Graciela Freyermuth, como parte de la investigación en CIESAS-Sureste, trabajó en la Organización de Médicos Indígenas del Estado de Chiapas (OMIECH) y participó activamente en el proyecto de parteras indígenas.

66


Freyermuth.1999) ..Identifiqué,.de.este.modo,.los.problemas.relacionados.con.el.mal.registro.y.el.subregistro.de.muertes.maternas ..

El. trabajo.de.archivo.reveló.que.87%.de. las.mujeres.adultas. fallecidas.en.los.municipios.indígenas.de.la.región.entre.1989.y.1993.no.habían.recibido.atención.médica.antes.de.morir ..Se.reconocía.oficialmente.una.cobertura.de.los.servicios.de.salud.de.25%,.pero.la.mayoría.de.la.población.solamente.tenía.contacto.con.tales.servicios.a. través.de. las.campañas.de.vacunación.(Freyermuth.1993) ..Así,.me.planteé.investigar.cuáles.eran.los.factores.que.intervenían.en.el.hecho.de.que.las.mujeres.no.acudieran.a.los.servicios.de.salud,. identificar. el. número. de. ellas. que. fallecían. por. causas. maternas,. y.evidenciar.la.magnitud.del.subregistro.(Freyermuth.2003) ..

Descubrimos.un.subregistro.de.45%,.si.bien.éste.tendía.a.disminuir.a.través.de.los.años ..De.las.cuarenta.mujeres.incluidas.en.el.estudio,.solamente.cua-tro.habían.buscado.atención.en.las.instituciones.de.salud,.de.donde.habían.sido.dadas.de.alta.inclusive.un.día.antes.del.deceso ..Mediante.entrevistas.a.noventa.familiares.o.amigos.de.las. fallecidas,.reconocimos.que.para.com-prender.la.resistencia.a.la.búsqueda.de.atención.médica.durante.las.compli-caciones.de.la.maternidad.se.debían.considerar.tres.elementos:

a). Las.relaciones.intra-.e.interfamiliares ..Particularmente,.la.posición.de.la.mujer.en.el.interior.de.su.familia .

b). Las.prácticas.y.representaciones.en.torno.a.la.maternidad .

c). Las.disputas.en.el.campo.de.la.salud ..

Un. aspecto. fundamental. en. la. atención. de. las. complicaciones. durante. la.maternidad.es.el.posicionamiento.de. la.mujer.en. la. familia.y.de.su.familia.frente.a. la.comunidad ..El.posicionamiento.de. la.mujer.se.construye.día.a.día,.y.dependerá.de.la.composición.familiar,.de.la.relación.numérica.entre.mujeres.y.hombres;.de.la.valoración.que.se.tenga.de.las.mujeres.y.de.las.condiciones.económicas.de.la.familia ..

Las.características.de.la.familia.de.origen.de.la.mujer.son.importantes.para.su.salud,.ya.que.de.ellas.dependerán.la.fortaleza.de.sus.redes.de.apoyo.y.el.reconocimiento.que.tenga.esta.familia.en.el.ámbito.comunitario ..Las.familias.extensas.con.un.número.importante.de.varones.jóvenes.adultos.tienen.ma-yor.prestigio.que.aquellas.encabezadas.por.mujeres,.viudas.o.ancianos ..Las.

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familias.con.un.integrante.de.una.organización.productiva,.religiosa,.política.o.empleado.gubernamental.cuentan.con.más.capital.social.que.las.no.vincu-ladas.a.organización.alguna .

La.forma.en.que.se.concreta.el.matrimonio.es.también.fundamental.para.ampliar. o. restringir. las. redes. sociales. de. apoyo .. Estas. redes. pueden. ser.decisivas.para.la.supervivencia.de.las.mujeres.que.presentan.problemas.du-rante.la.maternidad ..Identificamos.dos.tipos.de.redes.de.apoyo:.las.cercanas.u.horizontales,.que.en.el.caso.del.ámbito.indígena.rural.se.generan.en.las.relaciones. familiares;. y. las. verticales,. que. permiten. a. los. sujetos. entablar.relaciones.puente,.que. se.establecen.a. través.de.vínculos.de.confianza.y.reciprocidad .. Los. espacios. en. los. que. se. construyen. estas. redes. son. las.organizaciones.productivas,. las.organizaciones. religiosas.y. las. instituciones.gubernamentales. y. no. gubernamentales .. Estas. relaciones. puente.pueden.determinar.que.la.familia.posea.información.vital.para.el.traslado.o.el.acceso.a.la.atención.especializada ..

Dos.aspectos.centrales.en.la.salud.de.la.mujer.durante.la.maternidad.son.las.relaciones.que.ella.mantenga.con.su.familia.política.—en.Los.Altos.de.Chia-pas,.la.mayoría.de.las.mujeres.casadas.tiene.una.residencia.patrilocal—.y.la.existencia.o.no.de.violencia.doméstica ..Este.último.factor.no.solamente.es.importante.porque.su.presencia.de.por.sí.pone.en.riesgo.la.vida.de.la.mujer.y.de.su.hijo.nonato,.sino.porque.de.suyo.revela.el.posicionamiento.de.la.mujer.en.el.interior.de.la.familia ..

Las.prácticas.y.representaciones.en.torno.a.la.maternidad.están.fuertemen-te.marcadas.por. la. cosmovisión.y,.por. tanto,.por. la. adscripción. religiosa ..De.esta.manera,.aunque.los.tradicionalistas2.identifican.al.embarazo.o.parto.como.la.causa.directa.de.la.muerte,.explican.las.complicaciones.por.causas.como.el.desprendimiento.del.alma,.la.envidia,.el.mal.echado,.la.vida.corta,3.

2 La religión tradicional o la costumbre es un sincretismo entre lo que fue la religión prehispánica maya y la religión cristiana impuesta por los colonizadores.

� La persona tsotsil está constituida por tres entidades, el cuerpo físico, el alma y uno o varios animales compañeros. La enfermedad se presenta cuando a cualquiera de estas entidades le ocurre algo, ya sea de manera fortuita u ocasionada por la animad-versión de alguna persona. Así, las complicaciones pueden presentarse porque algún enemigo hace un «mal echado» o por envidia. Sin embargo, hay personas que, desde que nacen, tienen una vida corta, y en esos casos es necesario, a través de peticiones, alargar la vida de su cuerpo físico.

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entre.otras ..Por.su.parte,.las.personas.adscritas.a.las.iglesias.identifican.que.la.muerte.está.vinculada.con.la.maternidad,.pero.es.causada.por.designio.divino ..A.pesar.de.que.existe.una.explicación.distinta.de.los.problemas,.la.estrategia.para.solucionarlos.es.similar:.para.ambos.grupos,.el.rezo.es.el.ele-mento.terapéutico.fundamental ..Sin.embargo,.las.redes.de.apoyo.pueden.intervenir.en.estos.casos.para.la.búsqueda.de.otras.opciones.de.atención,.sobre.todo.cuando.se.cuenta.con.conexiones.puente .

El.tercer.elemento.que.influye.en.la.forma.en.que.se.resolverán.las.com-plicaciones. son. las.disputas.que.se.producen.en.el. campo.de. la. salud ..El.cuidado.y. la.atención.durante. la.maternidad.es.un.campo.que.pertenece.fundamentalmente.a. las.mujeres:.madres,.abuelas,.suegras.y.parteras ..Sin.embargo,.la.maternidad.complicada.amplía.las.posibilidades.de.atención.por.parte.de.otros.agentes.de.salud,.sean.de.la.medicina.occidental.o.indígena,.aunque. la.pertenencia.étnica.del. agente.de. salud. tiene.gran.peso.al.mo-mento.de.tomar.decisiones.(Meneses.2005) ..Asimismo,. la.medicalización.del. parto. mediante. el. uso. frecuente. e. indiscriminado. de. fármacos. es. un.elemento.de.mayor.riesgo.en.estas.comunidades.indígenas.(Freyermuth.y.De.la.Torre.2002a) .

Si.bien.se.identificó.de.qué.manera.las.relaciones.de.género,.generacionales.y.étnicas.se.concatenaban.para.resolver.o.no.las.complicaciones.durante.la.maternidad,.aún.nos.preguntábamos.si.los.recursos.y.servicios.disponibles.en.los.centros.de.salud.eran.los.apropiados.para.atender.las.complicaciones.maternas.de.las.mujeres.indígenas ..Nos.percatamos.de.que.la.mayoría.de.las. parteras. indígenas. no. estaban. en. posibilidad. de. atender. hemorragias,.eclampsia.u.otra.complicación.obstétrica.seria,.limitación.compartida.por.los.médicos.de.las.clínicas.de.la.región,.dada.la.escasez.de.los.recursos.disponi-bles.y.las.deficiencias.en.su.formación.profesional .

El.contexto.regional.cambió.drásticamente.con.la.irrupción.zapatista,.levan-tamiento.que.colocó.a.Chiapas.en.el.escaparate.internacional ..Cuantiosos.recursos.federales.y.de.agencias.internacionales.llegaron.a.partir.de.1994 ..Las.necesidades.castrenses.llevaron.a.construir.carreteras.y.caminos,.comu-nicando.a.comunidades.y.regiones.otrora.inaccesibles .

En.el.segundo.quinquenio.de.1990.se. instrumentaron.varias.políticas.pú-blicas.que.modificaron.la.atención.de.la.salud.en.la.región ..El.sector.Salud,.

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en.el.contexto.de.la.certificación.de.la.cobertura.universal,.había.solicitado.préstamos. al. Banco. Mundial. para. consolidar. la. infraestructura. básica. y. la.organización.de.los.servicios,.particularmente.en.aquellos.estados.con.ma-yor.rezago,.entre.los.cuales.destacaba.Chiapas ..Así.se.inició.el.Programa.de.Ampliación.de.Cobertura.(PAC),.que.pretendía.proporcionar.servicios.bá-sicos.de.salud.de.primer.nivel.a.la.población.de.alta.y.muy.alta.marginación,.ubicada.en.asentamientos.aislados.y.de.difícil.acceso;.solucionar.problemas.locales.de.salud,.principalmente.de.municipios.con.población.dispersa.y.re-zago. en. infraestructura. básica. —era. el. caso. de. la. población. indígena. de.Chiapas—,.y.contribuir.a.la.descentralización.de.los.servicios.de.salud.(Se-cretaría.de.Salud.1996) ..Esto. llevó.a.monitorear.el.ejercicio.presupuestal.de.estos.programas.y.su.incidencia.en.la.mortalidad.materna.(Freyermuth.y.Sánchez.2002;.Freyermuth,.Sánchez.y.De.la.Torre.2002;.Freyermuth.y.De.la.Torre.2002b;.Freyermuth.y.De.la.Torre.2002c) ..

La.iniciativa.por.una.Maternidad.sin.Riesgo.de.19874.y.la.tercera.Conferencia.de.Población.de.1994,.en.El.Cairo,5.colocaron.a.la.mortalidad.materna.en.la.agenda.internacional ..En.setiembre.del.2002,.los.miembros.de.la.Organi-zación.de.las.Naciones.Unidas.adoptaron.la.Declaración.del.Milenio.para.el.Desarrollo,.que.incluye.la.meta.de.reducir.la.mortalidad.materna.en.un.75%.entre.1990.y.el.2015 ..Desde.1990.hasta.la.fecha,.México.la.ha.disminuido.en.28%,.por.lo.que.aún.está.lejos.de.alcanzar.la.meta .

Con.los.cambios.de.gobierno.en.el.ámbito.federal.y.estatal.en.el.año.2000,.se.modificó.la.política.dirigida.a.afrontar.la.mortalidad.materna ..Para.ambos.

4 Esta iniciativa surge como una preocupación del sistema de Naciones Unidas y de organismos no gubernamentales que habían ido descubriendo desde principios de la década de 1980 que, a pesar de la escasez de cifras en el ámbito mundial sobre las muertes maternas, las mujeres continuaban muriendo por embarazo, parto, puerpe-rio y aborto. De alguna manera, esto mostraba el fracaso de los programas materno-infantiles y las iniciativas de la atención primaria.

� La agenda de El Cairo incluye entre sus puntos: 1) crecimiento poblacional, desarro-llo sustentable, medio ambiente; 2) elevación de la calidad de vida (desigualdades y subdesarrollo); desarrollo humano (empoderamiento de las mujeres y las niñas); 4) derechos reproductivos; �) calidad de los servicios de salud reproductiva, y 6) par-ticipación de la sociedad civil y colaboración entre instituciones gubernamentales y no gubernamentales. En El Cairo se recoge la preocupación por una maternidad sin riesgos y se marcan objetivos y metas encaminadas a la disminución de la mortalidad materna y los embarazos no deseados, así como el acceso universal a los servicios de salud reproductiva.

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niveles.de.gobierno,.el.tema.apareció.como.prioritario.en.la.agenda.de.salud.y.cada.uno. impulsó.programas.específicos.para.abatirlo ..Sin.embargo,. los.logros.han.sido.limitados;.la.tasa.de.mortalidad.materna.bajó.de.72,6.en.el.año.2000.a.63,6.por.100 .000.nacidos.vivos.en.el.2006,.aunque.durante.los.últimos.tres.años.la.tasa.se.ha.estacionado.y.no.ha.disminuido.ni.tres.puntos.porcentuales ..

Los.hechos.anteriores.guiaron.el.diseño.del.trabajo.de.investigación.durante.los.últimos.años ..¿Por.qué.si.se.han.abierto.centros.de.salud.y.existe.inte-rés.de.los.gobiernos.para.disminuir.la.mortalidad.materna.ésta.no.ha.sido.combatida.contundentemente?.¿Los.servicios.de.salud.son.de.calidad?.¿La.población.los.utiliza?.¿Existen.suficientes.recursos.financieros.para.sostener.la.marcha.adecuada.de.estos.servicios?

Un.número.importante.de.mujeres.en.edad.reproductiva.están.adscritas.a. los.programas. focalizados.que. las.obligan.a.presentarse.en. las.clínicas ..Según.datos.oficiales,.el.número.de.consultas.prenatales.ha.aumentado ..Sin. embargo,. cuando. estas. mujeres. presentaban. una. complicación,. no.acudían. a. la. clínica,. sino. que. permanecían. en. sus. casas,. atendidas. por.parteras.y.curanderos ..Por.otro. lado,.aquellas. localidades.en. las.que.no.había.presencia.de.los.servicios.de.salud.ni.registro.de.muertes.maternas.no.eran.incluidas.en.las.acciones.focalizadas ..El.sector.Salud.seguía.la.estra-tegia.de.intervenir.solamente.en.aquellos.lugares.en.los.que.se.registraban.muertes.maternas.reiteradas ..Esto.llevó.a.impulsar.un.proyecto.de.investi-gación.enfocado.en.la.identificación.de.un.indicador.alterno.de.mortalidad.materna ..Se.conformó.un.grupo.interinstitucional.e.interdisciplinario.que.ha.trabajado.durante.varios.años.para.proponer.un.indicador.distinto.de.la.tasa.de.mortalidad.materna,.para.identificar.las.regiones.de.riesgo.(Fre-yermuth.2004) .

También.se.reconoció. la. falta.de.un.seguimiento.estrecho.de. las.mujeres.durante.el.parto.y.el.posparto ..El. sector.Salud. tenía.una.especie.de. falsa.seguridad.consistente.en.creer.que.si.las.mujeres.no.presentaban.problemas.durante.el.embarazo,.probablemente.tendrían.un.parto.y.un.posparto.sin.complicaciones ..En.el.contexto.de.la.apertura.democrática,.en.el.año.2000.se.propuso.a.las.autoridades.de.salud.de.la.región.que.establecieran.un.siste-ma.que.posibilitara.la.supervisión.de.las.mujeres.durante.el.parto.y.posparto,.propuesta.que.tuvo.poco.eco.en.los.servicios.de.salud .

71.


En.el.año.2003.acudí.a.Kuala.Lumpur,.Malasia,.a. la.conferencia.de. la.red.Averting.Maternal.Death.&.Disability. (AMDD) .. Esta. conferencia.me.per-mitió.conocer. la.propuesta.de. la.atención.obstétrica.de.emergencia.y.es-clarecer.lo.que.había.venido.documentando.pero.no.había.expresado.con.claridad.suficiente:.la.consulta.prenatal.no.es.suficiente.para.abatir.la.morta-lidad.materna ..Estudios.realizados.en.el.ámbito.nacional.e.internacional.han.mostrado.que.el.control.prenatal.per.se.no.es.suficiente.para.prevenir.esta.mortalidad ..Las.complicaciones.durante.la.maternidad,.aunque.susceptibles.de. tratamiento,.son.difíciles.de.pronosticar. incluso.por.especialistas ..Estu-dios.realizados.en.nuestro.país.han.dado.cuenta.de.esta.situación .6.A.pesar.de.esto,.la.política.de.salud.materna.se.ha.centrado.en.la.consulta.prenatal.como.la.estrategia.para.resolver.la.mortalidad.materna ..

Dado.que.en.Los.Altos.de.Chiapas.no.hay.posibilidades.de.contar.con.aten-ción.universal.del.embarazo,.parto.y.posparto.por.personal. calificado,. se.promovió.la.estrategia.de.AMDD,.que.en.el.2003.era.prácticamente.des-conocida.en.México ..Desde.entonces,.varios.grupos.han.incluido.esta.pers-pectiva.de.atención.en.su.trabajo.de.activismo.o.investigación .

Partiendo.de.esta.propuesta,.me.interesé.en.tres.líneas.de.investigación:.evaluar.la.capacidad.de.los.servicios.de.salud.para.resolver.urgencias.obs-tétricas,.conocer.los.recursos.que.se.canalizan.específicamente.a.la.aten-ción.materna,.e.indagar.hasta.qué.punto.los.programas.gubernamentales.han.tenido.impacto.en.los.conocimientos.y.las.prácticas.de.los.pobladores.

6 Núñez Urquiza, R. M. (asesora de Arranque Parejo en la Vida), citada en Ruiz Matus, Cuitláhuac (Dirección de Equidad y Género). «Calidad de la atención en los programas de Arranque Parejo en la Vida». Diálogo de Expertos en Salud Materna y Perinatal, organizado por Arranque Parejo en la Vida y Population Council, � al � de abril del 200�; Núñez Urquiza, R. M. «Utilidad de la vigilancia activa de las muertes maternas». Diálogo de Expertos en Salud Materna y Perinatal, organizado por Arranque Parejo en la Vida y Population Council, � al � de abril del 200�; Núñez-Urquiza, R. M. «Mortali-dad materna en México, 200�». Presentación en el curso «Equidad de género y salud reproductiva», Instituto Nacional de Salud Pública, � de agosto del 200�; Velasco, Vitelio (Dirección de Prestaciones Médicas, Unidad de Salud Pública, Coordinación de Salud Reproductiva, IMSS). «Atención prenatal con enfoque de riesgo». Diálogo de Expertos en Salud Materna y Perinatal, organizado por Arranque Parejo en la Vida y Population Council, � al � de abril del 200�; Manuel Lee, Gabriel R. (Comisión Nacio-nal de Arbitraje Médico, Conamed), «Sub y sobre utilización de prácticas médicas». Diálogo de Expertos en Salud Materna y Perinatal, organizado por Arranque Parejo en la Vida y Population Council, � al � de abril del 200�.

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de. la. región. respecto.de. la.urgencia.obstétrica ..En.el.2004.realizamos. la.evaluación.de.clínicas.de.primer.nivel.y.hospitales.que.proveen.de.atención.en.la.región.(Freyermuth.coord ..2004) ..Para.esta.evaluación.analizamos.las.estadísticas.disponibles.y.realizamos.observación.de.campo.en.clínicas.re-gionales.integradas.al.programa.federal.dirigido.a.disminuir.la.mortalidad.ma-terna ..Un.estudio.similar.fue.realizado.en.el.2006.(Meneses.y.Freyermuth.2007).a.fin.de.identificar.los.cambios.que.se.habían.logrado.con.la.inclusión.del.Seguro.Popular.en.la.región .

Si.bien.después.de.la.puesta.en.marcha.del.Seguro.Popular.han.mejorado.algunas.de.las.dimensiones.de.la.accesibilidad.a. los.servicios.de.salud.ma-terna.en.la.región,.todavía.no.se.garantiza.la.disponibilidad.de.los.servicios.mínimos.de.atención.obstétrica ..

Una.dimensión.fundamental.de.la.accesibilidad.en.el.contexto.indígena.es.la.cultural ..Abatir.barreras.culturales.para.la.accesibilidad.exige.el.cumpli-miento.de.una.condición.básica:.la.comprensión.lingüística ..A.pesar.de.que.la.mayoría.de.la.población.en.la.región.es.hablante.de.una.lengua.indígena,.los.servicios.de.salud.suelen.estar. faltos.de.personal.que.hable. los. idio-mas.originarios ..Un.aspecto.que.posiblemente.ha.mejorado.la.dimensión.cultural.de.la.accesibilidad.es.que.casi.todas.las.unidades.de.salud.cuentan.con.personal.originario.de.la.misma.localidad.ocupando.algún.puesto.de.trabajo ..

Para.mejorar.la.accesibilidad.a.los.servicios.hospitalarios,.en.la.mayoría.de.los.casos.el.personal.de.las.clínicas.se.encarga.de.conseguir.transporte.para.trasladar.a.una.paciente.al.segundo.nivel;.generalmente,.se.recurre.a.la.am-bulancia.que.cada.ayuntamiento.tiene.bajo.resguardo ..Aunque.se.han.esta-blecido.mecanismos.más.o.menos.eficientes.para.tener.acceso.al.vehículo,.en.algunos.casos.persisten.obstáculos.burocráticos.que.retrasan.el.traslado.oportuno ..

Según.la.opinión.del.propio.personal.de.las.clínicas,.en.casos.de.referencia.al.segundo.nivel.de.atención.los.pacientes.y.sus.familiares.experimentan.barre-ras.financieras.para.acceder.a.los.servicios,.independientemente.de.que.sean.afiliados.o.no.al.Seguro.Popular ..Por.ejemplo,.frecuentemente.se.pide.a.los.pacientes.y.a.sus.familiares.que.compren.algunos.medicamentos,.materiales,.equipos.de.venoclisis.y.soluciones. intravenosas,.pues.el.hospital. carece.de.

73.


tales. recursos .. También. el. personal. de. salud. entrevistado. mencionó. que.habitualmente.se.cobra.a.las.pacientes.o.sus.familiares.por.la.atención.hospi-talaria.y.los.estudios.de.laboratorio.y.gabinete,.inclusive.cuando.son.afiliados.al.Seguro.Popular;.además,.las.propias.usuarias.y.sus.acompañantes.tienen.que. solventar. sus.gastos.de.alimentación.y. transporte ..De.este.modo,. la.desprotección.frente.a.los.gastos.excesivos.que.representa.la.atención.hos-pitalaria.de.urgencia.sigue.siendo.una.importante.barrera.para.la.accesibili-dad.a.los.servicios,.aun.en.el.caso.de.las.mujeres.indígenas.afiliadas.al.Seguro.Popular ..Así,.si.bien.han.mejorado.algunos.aspectos.de.la.accesibilidad,.hasta.el.día.de.hoy.todavía.no.se.ha.garantizado.un.acceso.pleno.y.efectivo.de.las.mujeres.indígenas.de.Los.Altos.a.los.servicios.de.atención.materna,.espe-cialmente.los.de.urgencia ..

Por.otro.lado,.hay.deficiencias.en.la.calidad.de.la.atención ..El.personal.de.salud.posee.una.limitada.experiencia.profesional,.no.cuenta.con.los.conoci-mientos.y.habilidades.técnicas.necesarias.para.resolver.urgencias.obstétricas.y.muestra.una.elevada.movilidad .

También.se.mostró.que.las.mujeres.seguían.renuentes.a.acudir.a.los.servi-cios.de.salud,. inclusive.siendo.beneficiarias.del.programa.Oportunidades,7.lo.que.nos. llevó.a.preguntarnos.de.qué.manera.habían. incidido. sobre. la.población.las.actividades.de.educación.para.la.salud.que.el.sector.Salud.había.puesto.en.marcha.desde.1998.con.sus.programas.Progresa.y.Oportunida-des ..Se.esperaba.que.estas.mujeres,. luego.de.más.de.cinco.años,.por. lo.menos.hubieran.adquirido.elementos.para.ejercer.otro.de.sus.derechos:.el.de. la.decisión. informada,.que.implica.el.contar.con.información.completa.y.adaptada.a.la.usuaria.—es.decir,.culturalmente.competente—,.que.posi-bilite.la.elección.de.la.mejor.opción.en.caso.de.una.crisis.de.salud.como.la.urgencia.obstétrica .

Por.ello,.en.el.año.2005.emprendimos.una.investigación.cuyo.objetivo.pri-mordial.fue.indagar.sobre.los.conocimientos.y.las.prácticas.de.la.población.

7 A partir de 1998 se instaló en México el programa Progresa —ahora Oportunidades—, dirigido a la población pobre. En este programa se otorgan transferencias monetarias a la madre de familia, y se establecen corresponsabilidades de las beneficiarias a través de diversas actividades en la clínica y en la escuela. Por ello se dirige a población que se encuentra ubicada a una distancia apropiada de estos servicios y definida por su pobreza alimentaria y de capacidades.

74


en. torno. a. la. urgencia. obstétrica. (Freyermuth. 2006). y. al. «consumo». de.material. radiofónico .8. Se. encuestó. a. 417. personas,. 179. hombres. y. 238.mujeres.(la.muestra.incluía.a.mujeres.de.15.a.49.años.y.a.hombres.de.15.a.59.años);.57%.eran.menores.de.30.años;.18%.no.habían.tenido.instruc-ción.escolar;. la.mayoría. (53,2%). tenía.estudios. incompletos.o.completos.de.primaria;.23%.eran.solteros,.10%.viudos,.separados.o.divorciados,.y.el.resto.estaban.casados.o.vivían.en.unión.libre;.91%.eran.hablantes.de.lengua.tseltal,.16%.de.tsotsil.y.64%.de.español;.71%.habían.tenido.hijos .

El.50%.de.los.pobladores.de.este.municipio.no.identificaba.los.signos.de.urgencia.obstétrica.y,.por.lo.tanto,.no.acudían.a.los.servicios.de.salud.en.caso.de.que.éstos.aparecieran ..Además,.los.resultados.mostraron.que.las.parte-ras.siguen.desempeñando.un.papel.preponderante.en.la.atención.durante.la.maternidad ..Una.de.las.conclusiones.de.esta.investigación.reconoció.la.necesidad.de.incluir.a.los.hombres.en.las.actividades.de.educación.para.la.salud.respecto.a. los.temas.materno-infantiles ..Debemos.considerar.que.en.las.comunidades.indígenas.los.hombres.juegan.el.papel.preponderante.en.la.toma.de.decisiones ..Las.mujeres,.según.los.resultados,.no.cuentan.con.mayor.información.que.los.hombres;.por.lo.tanto,.ellos.también.de-ben.ser.capaces.de.reconocer.los.signos.y.síntomas.que.pueden.llevar.a.una.mujer.a.morir.durante.la.maternidad ..Este.involucramiento.permitiría.una. toma.de.decisión. informada.por. parte. de. la. población.masculina. y.facilitaría.el. traslado.y. la.demanda.de.servicios.en. los.casos.de.urgencia ..Asimismo,.reconocimos.que.51%.de. los.habitantes.no.conocen. las.op-ciones.disponibles.para.resolver.sus.problemas.ni.a.las.personas.claves.a.las.que.deberían.acudir ..Esto.mostró.que.Oportunidades.no.ha.favorecido.la.participación.ciudadana,.pues.a.pesar.de.que.la.ley.contempla.la.insta-lación.de.las.contralorías.sociales,.en.la.práctica.éstas.no.funcionan ..Así,.el.derecho.a.una.participación.popular.significativa,.que.abriría.a.la.población.la.posibilidad.de.incidir.y.de.tomar.decisiones.que.definan.o.determinen.su.bienestar,.está.lejos.de.cumplirse .

Lo.antes.mencionado.permite.comprender.las.dificultades.que.ha.afrontado.el.sector.Salud.para.lograr.un.progreso.adecuado.en.el.cumplimiento.de.la.Meta.del.Milenio.respecto.a.la.mortalidad.materna ..

8 Nos interesaba conocer el tipo de «consumo» de radio para posteriormente incluir una campaña a través de este medio de comunicación.

75.


Un balance

El.contexto.chiapaneco.se.ha.modificado.enormemente.durante.los.últimos.años,.así.como.la.forma.de.vida.de.los.indígenas.de.la.región ..Si.antes.de.1994.había.una.total.ausencia.del.Estado.en.las.comunidades.indígenas,.la.irrupción. zapatista. desencadenó. un. intenso. trabajo. de. organismos. inter-nacionales.y.no.gubernamentales ..Posteriormente,.como.una.respuesta.y.estrategia.gubernamental.frente.a.este.movimiento,.se.promovió.una.serie.de.programas.federales.a.través.de.los.cuales.se.realizaron.transferencias.en.efectivo.a.las.familias.beneficiarias ..Anteriormente,.los.programas.beneficia-ban.a.organizaciones,.y.era.a.través.de.ellas.que.se.pretendía.que.la.pobla-ción.en.su.conjunto.mejorara.sus.condiciones.de.vida;.al.mismo.tiempo,.esta.estrategia.corporativa.era.utilizada.con.fines.políticos.en.el.mantenimiento.del.statu.quo ..A.partir.del.inicio.de.Progresa.—ahora.Oportunidades—,.las.transferencias.se.empezaron.a.canalizar.directamente.a.las.familias,.lo.que.necesariamente.ha.modificado.la.actitud.de.la.población.respecto.a.las.insti-tuciones.—sobre.todo.las.de.salud—,.que.han.ampliado.enormemente.su.influencia.en.las.comunidades.indígenas;.sin.embargo,.ésta.no.ha.rendido.los.frutos.esperados,.ya.que.la.población.sigue.presentando.enormes.rezagos.que.se.hacen.evidentes.en.el.hecho.de.que.16.municipios.de.esta.región.se.encuentran.entre.los.100.municipios.con.el.menor.índice.de.desarrollo.humano.de.México.y.4.de.ellos.pertenecen.a.los.5.municipios.con.menor.ingreso.y.con.mayor.rezago.social.del.país .9.

Durante. la. década.de.1990,. los. recursos. financieros.del. sector. Salud.en.Chiapas.se.incrementaron,.pero.del.2000.al.2004.disminuyó.el.gasto.per.cápita.en.salud,.que.pasó.de.50.a.40.dólares.por.persona.al.año ..Sin.embar-go,.también.es.cierto.que.durante.ese.período.se.produjo.un.subejercicio.presupuestario ..Esto.quiere.decir.que.no.basta.contar.con.los.recursos,.sino.que.es.necesario.tener.la.capacidad.técnica.de.ejercerlos .

De.la.misma.manera,.la.presencia.estatal.en.los.municipios.indígenas.se.ha.hecho.más.evidente.luego.de.la.instauración.de.los.programas.de.descen-tralización.y.de.focalización ..Los.municipios.han.incrementado.sus.ingresos.de.manera.sustancial ..Sin.embargo,.existen.pocos.mecanismos.para.la.su-pervisión.y.la.rendición.de.cuentas .

9 Véanse <www.coneval.gob.mx/mapas/> y <www.indesol.gob.mx/docs/100mpio.xls>.

76


El.federalismo.en.México.ha.abierto.nuevos.retos ..La.federación.es.la.res-ponsable.de.normar ..Así,.el.gobierno.federal.promueve.una.serie.de.pro-gramas.en. los.estados ..Sin.embargo,. los.mecanismos.de.monitoreo.y.de.rendición.de.cuentas.son.limitados ..Esto.ha.posibilitado.que.respecto.a.los.grandes.problemas.de.salud.no.haya.una.definición.clara.de.las.responsabi-lidades.de.cada.gobierno.y,.por.tanto,.que.se.perpetúen.las.condiciones.de.inequidad.entre.estados,.regiones.y.municipios .


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subregistro de la Mortalidad Materna en México: aPortes desde la investigación e

insuMos Para la construcción de una agenda de Política Pública

underrePorting of Maternal Mortality in Mexico contributions based on researcH and inPuts for

designing a Public Policy agenda

Paola sesia

Paola Sesia

Doctora en Antropología social con especialización en Antropología médica por la Uni-versidad de Arizona en Estados Unidos, maestra en Salud pública por la Universidad de Berkeley, California, Estados Unidos. Es profesora-investigadora titular del Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social en Oaxaca, México, desde 1990. Sus intereses de investigación abarcan la salud reproductiva y la salud materna, género y salud, nutrición y seguridad alimentaria, política pública global, salud y pobreza, y política social y educación, sobre todo en contextos rurales e indígenas.

81.

Paola Sesia

resuMen

En.este. artículo. se.presenta.una. revisión.de.por.qué.es. relevante,.importante.y.necesario.estudiar.el.subregistro.de.la.muerte.materna.en.sociedades.con.perfiles.socioeconómicos.y.culturales.parecidos.a.los.que.presentan.México.y.los.países.de.América.Latina.en.general ..Se.relaciona.la.relevancia,.importancia.y.necesidad.de.realizar.estos.estudios. no. sólo. con. la. prevención. de. la. mortalidad. materna. sino.también.con.la.investigación.sobre.la.inequidad.social.y.la.promoción.de.los.derechos.humanos.en.salud ..

Se.identifican.siete.razones.por.las.cuales.es.fundamental.investigar.el.subregistro.de.la.muerte.materna:.1).contar.con.estadísticas.más.confiables,.2).corregir.los.mecanismos.de.selección.de.los.munici-pios.prioritarios.para.la.intervención.en.salud.materna.en.el.marco.de.una.política.pública.neoliberal.altamente.focalizada,.3).llamar.la.atención.sobre.los.y.las.indígenas.como.grupos.sociales.invisibiliza-dos,.4).identificar.y.corregir.los.problemas.y.factores.asociados.con.la.ocurrencia.del.subregistro.en.muerte.materna,.5).monitorear.a.las.instancias.públicas.encargadas.del.registro,.6).documentar.quié-nes.son.las.mujeres.que.fallecieron.por.muerte.materna.y.cómo.se.produjo.el.hecho.y.7).denunciar.y.corregir.el.subregistro.perverso,.derivado. de. la. visibilidad. de. la. muerte. materna. en. la. agenda. de.política.pública ..

Para.ilustrar.el.potencial.de.la.investigación.sobre.subregistro.en.muer-te.materna,.se.presentan.ejemplos.y.resultados.de.las.investigaciones.sobre.esta.problemática.que. la.autora.y.otros.estudiosos.del. tema.han.realizado.en.México.durante.los.últimos.cinco.años .

abstract

This. article. presents. a. review. of. why. it. is. relevant,. important.and. necessary. to. study. the. underreporting. of. maternal. mortality.in. societies. with. socioeconomic. and. cultural. profiles. alike. those.presented.by.Mexico.and.Latin.American.countries.in.general ..The.relevance,. importance. and. need. of. conducting. these. studies. is.

82

Subregistro de la mortalidad materna en México

related.not.only.to.the.prevention.of.maternal.mortality.but.also.to.the.research.on.social.inequality.and.the.promotion.of.human.rights.in.terms.of.health ..

Seven. reasons. why. it. is. essential. to. make. a. research. on. the.underreporting.of.maternal.mortality.are.identified:.1).to.have.more.reliable. statistics,. 2). to. correct. the. mechanisms. for. the. selection.of.high-priority.municipalities.for.maternal.health.care.interventions.within.the.framework.of.a.highly.focalized.neoliberal.public.policy,.3).to.draw.attention.to.indigenous.people.as.invisibilized.social.groups,.4).to.identify.and.correct.the.problems.and.factors.associated.with.the. occurrence. of. underreporting. of. maternal. mortality,. 5). to.monitor.public.entities.in.charge.of.the.reporting,.6).to.document.who. were. the. women. who. died. due. to. maternal. mortality. and.how.it.happened,.and.7).to.file.a.complaint.and.correct.the.perverse.underreporting,.resulting.from.the.visibility.of.maternal.mortality.in.the.public.policy.agenda ..

To. show. the. potential. research. on. underreporting. of. maternal.mortality,. the. author. and. other. researchers. present. examples. and.results.based.on.researches.made.to.this.problem.in.Mexico.over.the.last.five.years .

Introducción

Las.principales.preguntas.que.guían.mi.presentación.ante.ustedes.son.dos:.1).¿Por.qué.investigar.el.subregistro.de.la.mortalidad.materna?.2).¿Qué.

relación. tiene. la. investigación. sobre. subregistro.de. la.mortalidad.materna.con. la. investigación.sobre.desigualdad.en.salud.y.con. la.promoción.de. la.equidad.y.los.derechos.humanos.en.este.ámbito.de.acción?

Identifico.siete.razones.básicas.por.las.cuales.considero.que.la.investigación.del.subregistro.de.la.mortalidad.materna.es.importante,.relevante.y.signifi-cativa.no.sólo.para.la.promoción.de.la.salud.materna.sino.también.para.el.análisis.y.la.promoción.de.la.equidad.social.—de.género,.étnica.y.de.clase.social—,.así.como.para.la.promoción.de.los.derechos.humanos.vinculados.a.la.salud.para.los.grupos.sociales.más.vulnerables ..

83.

Paola Sesia

Las siete razones básicas

1) La primera razón se relaciona con la necesidad fundamental de contar con información epidemiológica y estadísticas vitales más confiables.

Necesitamos. información.epidemiológica.y.estadísticas. vitales.más.confia-bles.para:

•. Determinar.la.magnitud.de.la.problemática.de.la.muerte.materna.y.sus.tendencias.en.el.tiempo ..

•. Ubicar.esas.muertes.en.su.distribución.territorial .

•. Saber.quiénes.son.las.mujeres.que.fallecen.por.muerte.materna .

•. Conocer.el.sitio.de.ocurrencia.de. la.muerte;.si. las.pacientes.tuvieron.atención.médica.antes.de.morir.y.por.qué.causas.de.muerte.materna.fallecieron .

•. Evaluar,.mediante.un.indicador.de.impacto,.las.acciones.en.salud.mater-na.a.nivel.local .

Se.necesita.información.confiable.de.este.tipo.para.poder.diseñar.la.política.pública.sobre.salud.materna.e.implementar.programas.de.intervención.efi-caces,.dirigidos.a.abatir.la.morbilidad.y.mortalidad.maternas.sobre.la.base.de.conocimientos.reales.y.en.los.espacios.apropiados .

2) La segunda razón engloba la necesidad de rediseñar las estrategias de intervención en salud materna dentro de la política pública actual, que está altamente focalizada.

La.actual.política.de.intervención.en.salud.está.altamente.focalizada.en.un.marco.ideológico.neoliberal.que,.de.facto,.no.reconoce.el.derecho.al.ac-ceso.universal.a. los.servicios.de.salud,.sino.que.reduce.la.responsabilidad.del.Estado-nación.a.ofrecer,.de.manera.gratuita.o.semigratuita,.un.paquete.básico.de.servicios.a.las.poblaciones.consideradas.«pobres» .

Además.de.atentar.contra.el.derecho.universal.a.la.salud,.la.actual.política.focalizada. en. salud. materna. está. equivocada,. por. lo. menos. en. el. caso.de.México,. ya.que. la. selección.de. los.municipios. en. los.que. se.enfoca.prioritariamente.la.atención.en.salud.materna.se.realiza.sobre.la.base.de.

84


la. muerte. materna. registrada .. Esto. implica. que. donde. hay. subregistro,.es. probable. que. vayamos. a. tener. microuniversos. excluidos. de. esta.focalización .

La.identificación.de.estos.microuniversos.y.su.inclusión.en.los.programas.de.intervención.contribuyen.a.redirigir.los.recursos.disponibles.de.manera.más.apropiada.y.con.posibilidades.de.mayor.impacto ..Además,.permiten.revertir.profundas. inequidades.estructurales.de.exclusión,.promoviendo. los.dere-chos.de.toda.la.población.—sobre.todo.de.la.más.necesitada—.a.acceder.a.los.servicios.de.salud.materna .

3) La tercera razón por la que es importante estudiar, cuantificar y ubicar sociogeográficamente el subregistro está relacionada con el hecho de que éste constituye una forma importante de visibilizar a grupos poblacionales históricamente invisibilizados —y discriminados por esa invisibilización— por las estadísticas oficiales.

En. el. caso. de. México,. la. población. indígena. no. viene. registrada. como.tal.en.las.estadísticas.vitales.y.epidemiológicas ..Si.se.encuentran.mayores.números.absolutos.de.muerte.materna,.más.razones.de.muerte.materna.y.un.mayor.subregistro.en. las.poblaciones. identificadas.como.indígenas,.se.visibiliza.la.carga.de.discriminación.y.exclusión.a.las.que.éstas.han.sido.sometidas,. lo.que.promueve.una.mayor.sensibilización.hacia. la.urgencia.de. intervenir. y. revertir. estos. procesos. de. manera. específica. con. estas.poblaciones ..

4) La cuarta razón es que el estudio del subregistro de la muerte materna abre una ventana de oportunidad para identificar el cómo y el porqué se produce el subregistro, cuáles son los factores asociados y quiénes estuvieron implicados en éste —lo que incluye a la familia de la fallecida, a las autoridades locales y municipales, a los oficiales del Registro Civil y/o de los servicios y al personal de salud correspondiente—.

En.este.campo,.identificar.los.problemas.en.el.registro.de.muerte.materna.y.los.factores.asociados.al.subregistro.permite.no.sólo.entender.los.procesos.que.coadyuvan.para.que.éste.se.produzca.sino.buscar.pautas.para.mejorar.el.registro.en.el.futuro ..

85.

Paola Sesia

5) La quinta razón está relacionada con el hecho de que el estudio del subregistro es una forma importante de monitorear, a nivel social, a las instancias públicas encargadas de registrar y recopilar la información de estadísticas vitales y epidemiológicas.

Ejercer. la.auditoría.social.de.las. instituciones.públicas.es.un.derecho.de.la.ciudadanía.en.toda.sociedad.democrática ..En.el.caso.de.México,.las.instan-cias.que.se.deben.monitorear.respecto.a.la.muerte.materna.son.el.Registro.Civil,.el.Instituto.Nacional.de.Estadística,.Geografía.e.Informática.(InEGI)1.y.el.sector.Salud .

6).La investigación sobre subregistro no se limita a corregir números y tasas, sino que, además, incluye la posibilidad de obtener información importante acerca de las mujeres que fallecen (perfil), las circunstancias clínicas y sociales que condu-jeron a esas muertes, si hubo atención médica antes de los decesos, las causas médicas de la muerte materna y quién emitió el certificado de defunción.

En.cada.caso.estudiado.de.muerte.materna,.esta.información.ayuda.a.com-prender.qué.factores.condujeron.al.deceso.y.a.identificar.qué.barreras.de.todo.tipo.tuvieron.que.enfrentar.la.mujer.y.su.familia ..Esta.información.ayu-da.a.establecer.posibles.maneras.de.atender.el.problema .

7).Por último, la séptima razón para investigar el subregistro se deriva, pa-radójicamente, de la alta visibilidad que tiene la muerte materna como obs-táculo para cumplir las Metas del Milenio (ONU) y de su alta prioridad en la actual agenda pública nacional e internacional. La alta visibilidad y la alta prioridad generan un fenómeno perverso de omisión voluntaria en el registro de las causas de muerte. Este ocultamiento conduce al subregistro y permite evitar sanciones. Es indispensable, por tanto, entender estos procesos para poder corregirlos.

En.las.siguientes.páginas.voy.a.ahondar.sobre.estos.siete.puntos,.presentan-do.ejemplos.derivados.de.mi.propio.trabajo.de.investigación.sobre.muerte.materna.en.áreas.indígenas.en.el.estado.de.Oaxaca,.México .

1 El InEgI es un organismo federal autónomo que se encarga de recopilar, sistematizar y difundir la información estadística básica del país. Entre otras actividades, el InEgI se encarga de levantar el censo nacional cada diez años, así como de elaborar las esta-dísticas vitales mexicanas.

86


Número 1: Necesidad de contar con estadísticas más confiables

Existen.distintos.métodos.que.permiten. contar. con.estadísticas.más. con-fiables ..Estos.métodos.consisten.en.la.búsqueda.activa,.en.gabinete.o.en.el.campo,.de.casos.de.muerte.materna,.mediante.tres.medidas:.

•. Autopsias.verbales.a.nivel.comunitario .2

•. Revisión.de.las.muertes.hospitalarias .

•. Investigación.sistemática.de.todas.las.muertes.maternas.reportadas .

Este.último.método.equivale.a.que.el.sistema.de.salud.realice.una.vigilancia.epidemiológica.estricta ..Cuando.este.método.incluye.la.investigación.siste-mática.de.todas. las.muertes.de.mujeres.en.edad.reproductiva.por.causas.que.pueden.ser.sospechosas.de.muerte.materna,.se. le.da.el.nombre.de.«método.raMos»,.una.herramienta.valiosa.y.apropiada.para.detectar.el.sub-registro. y. corregir. las. estadísticas. oficiales. de. muerte. materna. (Dirección.General.de. Información.y.Evaluación.al.Desempeño,.Secretaría.de.Salud.2006) ..

En.México,.en.el.período.2002-2003,.la.Secretaría.de.Salud.federal.(SSA).implementó.el.método.raMos ..Así,.tanto.en.gabinete.como,.en.algunos.ca-sos,.mediante.trabajo.de.campo.(autopsias.verbales),.se.revisaron.los.certifi-cados.médicos.de.muerte.de.mujeres.en.edad.reproductiva,.y.se.encontró.un.promedio.de.mal. registro.de.20% .. Se. corrigieron. las. cifras. y,. gracias.a.este. trabajo,.se.elevó.el.número.oficial.de.mortalidad.materna.(Lozano.2004) ..Para.realizar.esta.corrección.del.subregistro,.fue.indispensable.que.a. nivel. federal. se. contara. con. la. voluntad.política. de. admitir. la. existencia.

2 La autopsia verbal a nivel comunitario implica el seguimiento de un caso de falleci-miento a través de la entrevista a uno o más parientes próximos de la fallecida. Estas entrevistas se realizan en el hogar de la fallecida y tienen la finalidad de reconstruir post mórtem las circunstancias clínicas y sociales que desembocaron en la muerte. La metodología de autopsias verbales viene siendo utilizada en el sector Salud para recabar la información clínica pertinente para determinar las causas médicas de la muerte. En el proyecto de mortalidad materna que realizamos en México como parte del Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (cIEsas), se realizaron autopsias verbales con el componente clínico y con el componente social por medio de equipos interdisciplinarios integrados por antropólogas y médicos y médicas.

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de.problemas.en.el.registro.y.de.querer.corregirlos,.aun.si.esto.implicaba.que.en.México.se.elevara.el.número.de.casos.oficiales.de.muerte.materna,.como.de.hecho.sucedió.(gráfico.1) .

Gráfico 1 Razones de MM calculadas por la Secretaría de Salud federal

1990-2006

Fuente:.Uribe.2005 .

Sin.embargo,.hay.limitaciones.en.la.aplicabilidad.del.método.ramos,.sobre.todo.en.los.estados.más.pobres,.más.marginados,.más.indígenas ..En.estos.lugares,. el. subregistro. de. muerte. materna. se. produce. no. sólo. porque.hay.un.mal. registro.de. las. causas. sino. también.porque.no. se. registra. la.muerte;.el.mal.registro.de.muerte.materna.se.produce.también.con.cau-sas.de.muerte.registradas.equivocadamente,.que.no.son.ni lejanamente.sospechosas.de.ser.muertes.maternas.y.que,.por.tanto,.no.serían.investi-gadas.por.el.método.raMos ..En.la.investigación.sobre.muerte.materna.en.Oaxaca,.por.ejemplo,.encontramos.que.de.las.28.muertes.maternas.que.habían.sido.registradas.como.muertes.por.otras.causas,.11.fueron.regis-tradas.por.causas.que.no.eran.sospechosas.de.muerte.materna.—diarrea.u.otros.tipos.de.gastroenteritis.infecciosa,.tuberculosis,.desnutrición,.tras-torno.mental,.neumonía— .

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Por.esta.razón,.es.muy.importante.construir índices alternos de riesgo mater-no.que.sean.aplicables.a.distintos.contextos.locales .

En.nuestra.investigación.se.han.adoptado.dos:

a).Tasa.de.muerte. femenina.en.edad.reproductiva. (TMFER).excesiva.con.respecto.al.promedio.estatal.(Sesia.2006,.con.apoyo.de.Cárdenas) ..

Se.consideran.especialmente.prioritarios.—tanto.para.la.búsqueda.activa.de.subregistro.como.para.la.inclusión.en.la.intervención.en.salud.materna—.los.municipios.que.presentan.marginación.muy.alta,.altos.porcentajes.de.po-blación. indígena.y.porcentajes.bajos.—menos.de.10%—.de. las.muertes.maternas.registradas.con.respecto.al.total.de.las.muertes.femeninas.en.edad.reproductiva.para.el.período .

b).TMFER.+.tasa.de.muerte.general.(TMG).+.razón.de.sexo.en.la.muerte.registrada.(RSexo).(Freyermuth.2006) ..El.índice.que.se.construye.a.partir.de.estos.indicadores.es.particularmente.útil.en.situaciones.de.profunda.discri-minación.de.género ..

Con. la.primera.metodología,.en.Oaxaca.se.seleccionaron.28.municipios,.de.los.cuales.21.eran.considerados.de.alto.riesgo.materno.o.«focos.rojos».y.7.como.municipios.«control» ..Posteriormente,.se.añadieron.2.municipios.indígenas.más,.por.solicitud.expresa.de.organizaciones.de.base.que.trabajan.en.ellos.y.que.estaban.interesadas.en.cuantificar.el.subregistro.localmente ..Se.realizó.un.trabajo.de.archivo.en.las.oficialías.del.Registro.Civil3.correspon-dientes.a.estos.30.municipios,.para.detectar. todas. las.muertes. femeninas.en.edad.reproductiva.acaecidas.durante.el.período.1998-2002 ..Se.realizó.un.apareamiento.de.las.actas.de.defunción.del.Registro.Civil.con.las.bases.de.estadísticas.vitales.del. InEGI,.de.las.cuales.se.obtuvieron.los.datos.refe-rentes.a.los.certificados.de.defunción,.y.sobre.la.base.de.esta.información.se.desarrolló.un.seguimiento.en.campo.de.cada.caso.de.muerte.femenina.en.edad.reproductiva ..A.través.de.la.metodología.de.autopsias.verbales.a.

� En México, las Oficialías del Registro Civil son las instancias encargadas de registrar y emitir documentos oficiales relativos a nacimientos, matrimonios, divorcios y muertes. Siendo una república federal, los registros civiles están descentralizados en las �2 entidades federales del país, además del Distrito Federal. Cada estado tiene sus leyes y normas dentro del Derecho Civil, que regulan la operación y el campo de acción de los registros civiles.

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profundidad.—en.las.que.se.contemplan.tanto.aspectos.clínicos.para.llegar.a.un.diagnóstico.clínico.post.mórtem.como.aspectos. sociales.de.contex-to—.y.con.la.formación.de.equipos.mixtos.de.antropólogas.y.médicos.de.ambos.sexos.encontramos.un.subregistro.altísimo.con.respecto.a.las.fuentes.oficiales:.entre.57%.en.las.oficialías.y.69%.en.el.InEGI.en.municipios.«focos.rojos»,.y.entre.42%.en.las.oficialías.y.75%.en.el.InEGI.en.municipios.«con-trol» ..Aun.si.los.porcentajes.no.se.diferencian.mucho.entre.los.dos.grupos.de. municipios,. los. números. absolutos. de. muertes. maternas. encontradas.fueron.mucho.más.altos.en.los.municipios.«focos.rojos».que.en.los.munici-pios.«control» ..Encontramos.también.subregistro.en.la.base.de.la.Secretaría.de.Salud.estatal,.base.que.se.crea.a.partir.del.seguimiento.pormenorizado.de.la.muerte.materna.como.una.estrategia.específica.de.vigilancia.epidemio-lógica:.entre.39%.y.42%,.lo.cual.llama.mucho.la.atención,.ya.que.esta.base.es.resultado.de.una.supuesta.pesquisa.sobre.muerte.materna.que.realiza.la.Secretaría.de.Salud ..

Número 2: La política pública focalizada y la selección equivocada de «municipios repetidores» de muerte materna como municipios «prioritarios» para la intervención

En.el.estado.de.Oaxaca,.encontramos.que.de.los.30.municipios.estudiados.—entre.ellos,.los.23.que.consideramos.como.de.«alto.riesgo.materno»—,.13.no. estaban. incluidos. como.municipios.prioritarios.en. la.política.de. in-tervención.en. salud.materna. en.el. 2003. y.18.no. estaban. incluidos. en. la.selección.del.2004 ..

Todos. estos. son.municipios. en. los. que.existe. una.marginación.muy. alta. y.cuyos.porcentajes.de.población. indígena. son. también.muy.altos .. Son.mu-nicipios.que.de.por.sí.sufren.una.carga.de.exclusión.derivada.del.aislamiento.geográfico,.la.falta.de.transporte,.la.alta.ruralidad,.el.bajo.índice.de.desarrollo.humano,.la.pobreza.y.la.baja.cobertura.de.servicios.de.salud ..Se.trata,.preci-samente,.de.municipios.que.presentaban.subregistro.de.muerte.materna.y.a.los.que.la.exclusión.del.registro.invisibilizó.y.excluyó.de.la.política.focalizada.de.intervención ..En.estos.casos,.se.trata,.entonces,.de.situaciones.de.doble.carga.de.discriminación,.ya.que.las.políticas.focalizadas.de.intervención.los.excluyen.de.la.atención.focalizada.justamente.por.el.subregistro.que.presentan ..

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Número 3: Visibilizar a las y los invisibilizados

La.categoría.identitaria.«indígena».no.se.maneja.como.variable.desagregada.en.las.estadísticas.oficiales.de.México ..Por.lo.tanto,.en.muerte.materna,.no.tenemos.datos. confiables. que. ilustren. la.magnitud. y. las. características. de.la.problemática.entre.las.mujeres.indígenas ..Sin.embargo,.la.Secretaría.de.Salud. federal. reportó.que.en. regiones. indígenas.de.Chiapas,.Guerrero.y.Oaxaca,.las.tasas.de.muerte.materna.de.1999.duplicaban.y.hasta.quintupli-caban.la.media.nacional.de.ese.año.(Secretaría.de.Salud.2001) ..

En.un.breve.análisis.que.hice.en.el.2003.como.parte.del.Comité.Promotor.por.una.Maternidad.sin.Riesgos.de.Oaxaca.acerca.de.los.datos.de.las.falle-cidas.de.muerte.materna.en.el.2002.—datos.oficiales.registrados.por.la.Se-cretaría.de.Salud.estatal—,.resultó.que.la.razón.de.mortalidad.materna.para.las.mujeres.fallecidas.que.residían.en.municipios.con.porcentajes.muy.altos.de.hablantes.de.lengua.indígena.de.Oaxaca.era.más.del.doble.que.la.misma.razón.para.mujeres.que.residían.en.municipios.con.porcentajes.muy.bajos.o.nulos.de.hablantes.de.lengua.indígena ..Se.encontró,.además,.que.la.causa.de.muerte.materna.por.hemorragia.era.mucho.más.común.en.municipios.indígenas.que.en.municipios.no.indígenas .

En. la. investigación.sobre.subregistro.de.muerte.materna.en.Oaxaca.para.el. período.1998-2002.encontramos.que.en. los.municipios. considerados.«focos. rojos». o. de. alto. riesgo. materno. —todos. ellos. municipios. indíge-nas—.había.características.diferenciales.marcadas.y.profundamente.inequi-tativas.en.cuanto.a.cómo.se.enfrentó.la.emergencia.obstétrica.y.se.manejó.la.muerte.con.respecto.a.municipios.no.indígenas.o.a.los.promedios.respec-tivos.estatales.o.nacionales:.

a) Razón de muerte materna ..En. los.municipios.«focos.rojos».se.encon-traron.razones.reales.de.muerte.materna.de.entre.348.(por.100 .000.nacidos.vivos.registrados).y.357.(por.100 .000.nacidos.vivos.estimados),.lo.cual.es:.i).1,6.veces.la.razón.encontrada.en.el.estudio.para.«otros».municipios.estudiados.durante.el.mismo.período;.ii).aproximadamente.4,5.veces.la.razón.de.muerte.materna.oficial.de.la.Secretaría.de.Salud.estatal.de.Oaxaca.durante.el.mismo.período.—y.hasta.el.2006—;.iii).aproximadamente.4.veces.la.razón.de.muerte.materna.para.el.estado.de.Oaxaca.calculada.por.la.Secretaría.de.Salud.federal;.iv).4,5.veces.el.promedio.nacional.2004.calculado.por.la.Secretaría.de.Salud.federal .

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b). Sitio de defunción ..Se.encontró.que,.en.estos.municipios,.74,7%.de.las.mujeres. fallecieron. en. sus. casas,. en. comparación. con. 66,7%. de. los.otros.municipios.estudiados ..De.acuerdo.con.datos.de.la.Secretaría.de.Salud.estatal,.de.las.muertes.maternas.oficialmente.registradas,.el.por-centaje.de.fallecidas.en.sus.casas.a.nivel.estatal.en.el.año.2000.fue.de.42,3%,.y.en.el.2005.fue.de.38% ..A.nivel.nacional,.el.porcentaje.es.de.17% ..El.fallecer.en.el.hogar.implica.que.la.mujer.no.tuvo.acceso.real.a.servicios.médicos.de.emergencia.obstétrica.—o.de.otras.urgencias.mé-dicas.en.caso.de.muerte.materna.por.causas.obstétricas. indirectas—,.por.múltiples.razones.posibles .

c). Atención durante el parto ..44,2%.de. las.mujeres.de.estos.municipios.indígenas.dieron.a.luz.solas.o.atendidas.por.un.familiar,.32,7%.fueron.atendidas.por.parteras.empíricas.y.sólo.21,2%.contaron.con.atención.médica.formal ..Estos.datos.contrastan.con.16,7%.de.las.mujeres.de.los.otros.municipios.que.se.atendieron.solas.o.con.un.familiar,.16,7%.con.partera.y.67,7%.en.estructuras.médicas ..Sin.emitir.juicios.de.valor.—es.preciso. tomar.en.cuenta.el.componente.de.preferencia.cultural.hacia.la.atención.con.parteras.y.fuera.de.las.estructuras.de.salud—,.llama.la.atención.que.un.porcentaje.altísimo.de.mujeres.—44,2%—.se.hayan.atendido.solas.o.con.un.familiar .

d). Atención médica antes de morir .. 64%. de. las. mujeres. de. municipios.indígenas. no. contaron. con. ninguna. atención. médica. antes. de. morir,.mientras.que.este.porcentaje.es.de.50%.en.otros.municipios ..En. los.datos.oficiales.de.muerte.materna.de.la.Secretaría.de.Salud.estatal.no.se.reporta.esta.información,.pero.sabemos.que,.en.el.año.2000,.50%.de.todas.las.muertes.maternas.registradas.ocurrieron.en.estructuras.de.salud,.mientras.que.para.el.2005.esta.cifra.fue.54% ..Estas.mujeres.por.lo.menos.llegaron.a.los.servicios.de.salud.antes.de.morir,.mientras.que.en.el.caso.de.las.mujeres.indígenas,.las.que.lo.hicieron.representan.un.porcentaje.mucho.menor ..

e). Causa de muerte materna ..Para.el.período.1998-2002,.58,1%.de.los.casos.de.muerte.materna.en.municipios. indígenas. se.debieron.a.he-morragia,.mientras.que.16,1%.de.las.mujeres.murieron.por.eclampsia ..En.el.2005,.la.Secretaría.de.Salud.estatal.reportó.que.el.porcentaje.de.mujeres.que.murieron.por.hemorragia.fue.43,4%,.mientras.que.23,7%.

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fallecieron.por.eclampsia ..A.nivel.nacional,.estos.porcentajes.fueron.de.18%. por. hemorragia. y. 36%. por. eclampsia. para. el. año. 2000,. y. de.26%.y.32%.para.el.2003 ..El.hecho.de.que.la.mayoría.de.las.mujeres.indígenas.de.Oaxaca.que.fallecieron.por.muerte.materna.lo.hicieran.por.hemorragia.indica.que.ellas.murieron.por.una.de.las.causas.de.muerte.materna.que.más.fácilmente.se.pueden.prevenir;.causa.que,.por.cier-to,. en. los. países. desarrollados. —donde. las. mujeres. tienen. acceso. a.servicios.de. salud. con.atención.de.emergencia.obstétrica.oportuna. y.de.calidad—.prácticamente.ha.desaparecido ..Las.mujeres.indígenas.se.siguen.muriendo.por.causas.totalmente.evitables,.por.las.que.nadie.se.tendría.que.morir.si.el.derecho.a.acceder.a.los.servicios.de.salud.—que.en.México.está.elevado.al.rango.constitucional—.se.respetara ..

f) Certificación de la muerte ..En.los.municipios.indígenas,.en.casi.40%.de.los.decesos,.el.certificado.de.defunción.fue.llenado.por.autoridades.ci-viles,.mientras.que.en.los.otros.municipios.las.muertes.siempre.fueron.certificadas.por.médicos ..En.el.estado.de.Oaxaca,.las.autoridades.civiles.están.facultadas.por.ley.a.llenar.certificados.cuando.no.hay.un.médico.presente;.sin.embargo,.ellas.no.tienen.la.competencia.profesional.para.emitir.diagnósticos.clínicos ..Hasta.en.la.certificación.de.la.muerte.hay.si-tuaciones.claras.de.desigualdad.y.exclusión.para.los.pueblos.indígenas .

La.investigación.sobre.subregistro.en.Oaxaca.arrojó.datos.mucho.más.pre-cisos.que.los.oficiales.sobre.la.problemática.de.muerte.materna.en.munici-pios.indígenas ..Los.datos.evidencian.no.sólo.que.el.riesgo.de.morir.es.muy.superior.sino.también.la.profunda.desigualdad.de.condiciones.que.afrontan.las.mujeres.indígenas,.con.respecto.al.resto.de.las.mujeres,.en.la.vivencia.de.la.maternidad.cuando.surgen.complicaciones.durante.el.embarazo,.el.parto.o.el.puerperio,.y.hasta. frente.a. la.muerte ..Resulta.evidente.que.datos.de.esta.naturaleza.permiten.abogar.por.políticas.diferenciadas.y.prioritarias.en.salud.materna.dirigidas.hacia.estos.grupos.poblacionales .

Número 4: Problemas y factores asociados con el subregistro de muerte materna

La.investigación.sobre.el.subregistro.de.la.muerte.materna.permite.explicar.cómo.se.produce.este.subregistro .

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Paola Sesia

Los.problemas.que.se.producen.en.el.subregistro.de.muerte.materna.son:.a).problemas.de.no.registro.y/o.no.certificación.médica.de.la.muerte.o.b).problemas.de.mal.registro.por.1).causas.de.muerte.materna.registradas.jun-to.con.otras.causas.no.maternas,.2).causas.de.muerte.materna.obstétricas.directas.registradas.como.indirectas.y.3).causas.de.muerte.materna.obsté-tricas.directas.registradas.junto.con.causas.de.muerte.materna.mal.ubicadas.(Lozano.y.Torres.Palacios.2006) ..

La. investigación. del. Centro. de. Investigaciones. y. Estudios. Superiores. en.Antropología.Social. (cIEsas).sobre.subregistro.en.Chiapas.y.Oaxaca. indica.que.este.problema.es.multifacético ..En.estos.estados.se.presenta.un.fuerte.problema.de.registro.tanto.en.las.actas.de.defunción.—las.del.Registro.Ci-vil—.como.en.los.certificados.de.defunción.—que.tendrían.que.ser.emitidos.por.médicos,.pero.que.en.estos.dos.estados.son.emitidos,.en.un.porcentaje.importante.y.sobre.todo.en.regiones.indígenas,.por.autoridades.civiles— ..De.acuerdo.con.la.normatividad,.un.acta.de.defunción.tendría.que.ser.emi-tida.sólo.después.de.que.los.declarantes.de.la.muerte.hayan.obtenido.un.certificado.de.defunción,.el.que.tiene.que.ser.emitido.por.el.médico.tratante.o.el.médico.del.sector.Salud.que.tiene.a.esa.localidad.o.municipio.bajo.su.cobertura.oficial ..En.ausencia.del.médico,.la.autoridad.civil.puede.hacerlo ..Sin.embargo,.el.procedimiento.normativo.no.se.respeta.en.todos.los.casos,.como.sucede.sobre.todo.en.Oaxaca ..En.ambos.estados.(Chiapas.y.Oaxaca).se.encontraron.muchas.discrepancias. entre. los. registros.de.una. fuente. y.otra,.más.allá.de.las.razones.explicables ..

Nosotras.(Freyermuth.y.Sesia).resumimos.los.problemas.en.el.registro.de.la.siguiente.forma:.

Problemas estructurales

•. Normatividades.estatales.obsoletas,.laxas.o.no.acordes.con.los.plantea-mientos.federales .

•. Baja.o.nula.presencia. institucional.—servicios.de. salud. y.Registro.Ci-vil— ..Por. ejemplo,. en.Oaxaca.hay.123.oficialías. con.570.municipios.para.casi.11 .000.localidades

•. Entrenamiento.deficiente.o.nulo.de.las.autoridades.civiles. locales.para.que.estén.en.capacidad.de.llenar.el.certificado.médico.en.ausencia.de.oficiales.profesionales.del.Registro.Civil.y/o.médicos.profesionales .

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•. Sistema.político.municipal.en.el.que.los.cargos.duran.de.uno.a.máximo.tres.años,. lo.cual. imposibilita. la.permanencia.durante.más. tiempo.de.autoridades.civiles.entrenadas.en.la.práctica .

•. La.ausencia.de.autoridades.posibilita.que.los.entierros.ocurran.al.mar-gen.de.las.normas.vigentes .

Problemas geográficos

•. Altísima.dispersión.y.fragmentación.en.el.territorio ..

•. Distancia.de.los.servicios .

•. Esto.es.más.grave.durante.las.temporadas.de.lluvia,.por.el.aislamiento.de.muchas.localidades.en.esta.época.del.año .

Problemas culturales

•. Desconocimiento.de.las.lenguas.indígenas.por.parte.de.los.prestadores.de.los.servicios ..

•. Desconocimiento.de.la.importancia.del.registro.por.parte.de.los.pobla-dores .

Problemas económicos

•. Costos.de.traslado.y.de.tiempo.para.registrar.una.muerte .

•. Costos.de.expedición.del.acta.de.defunción .

Problemas operacionales en el sector público (funcionarios, autoridades, prestadores de servicios de salud y oficialías del Registro Civil).

•. Horarios. limitados.de. los. servicios.públicos.de. registro. y. certificación.—por.ejemplo,.en.muchas.localidades.los.médicos.no.trabajan.los.fines.de.semana— .

•. La.muerte.materna.es.vista.como.una.causa.de.muerte.que.tiene.impli-caciones.políticas.y.técnicas.(véase.más.adelante.la.razón.7) ..

•. Impericia.o.poca.capacidad.técnica.en.el.diagnóstico.clínico.de.la.causa.de.muerte .

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Paola Sesia

•. Violaciones.voluntarias.o.involuntarias.a.la.normatividad ..

•. Errores.en.el.llenado,.la.captura.y.la.clasificación.en.registros.y.actas,.además.de.inconsistencias.entre.las.fuentes.de.información.y.el.registro .

La.identificación.de.estos.problemas.permite.no.sólo.entender.los.procesos.que.coadyuvan.para.que.se.produzca.el.subregistro,.sino.buscar.pautas.y.proponer.soluciones.para.mejorar.el.registro ..

Número 5: Monitoreo de las instancias públicas encargadas del registro

La.investigación.sobre.subregistro.de.muerte.materna.es.un.componente.importante.del.monitoreo.que.la.sociedad.civil.y.la.academia.pueden.realizar.de.manera.independiente.respecto.a.las.dependencias.públicas,.tanto.fede-rales.como.estatales,.encargadas.de.registrar.las.estadísticas.vitales,.certificar.las.muertes,.diseñar.las.intervenciones.en.salud.materna.e.implementar.los.programas.en.este.ámbito ..Permite.evaluar.acciones.en.salud.a.nivel. local.con.un.indicador.de.impacto ..A.través.de.este.monitoreo,.se.fomenta,.ade-más,.una.cultura.de.registro.más.transparente .

Éste.es.un.aporte.muy.importante.que.sugiero.realizar.tomando.en.cuenta.algunas.reglas.fundamentales:

•. Garantizar.que.el.trabajo.de.archivo.y.de.campo.se.realice.con.impar-cialidad,.responsabilidad,.profesionalismo.y.seriedad .

•. Presentar.los.resultados.a.las.autoridades.interesadas.de.una.manera.comprensible,.clara,.concisa.y.con.todos.los.soportes.de.la.evidencia .

•. No.caer.en.la.denuncia.estéril.sino.tratar.de.presentar.los.resultados.de.manera.constructiva,.como.un.aporte.para.mejorar.el.registro.en.el.futuro ..En.algunos.casos,.sin.embargo,.la.denuncia.es.imprescindible ..En.estos.casos,.hay.que.realizarla.a.través.de.los.medios.de.comunica-ción.para.darle.el.eco.necesario.y.ejercer.presión.sobre.las.instancias.públicas .

•. Establecer.alianzas.con.periodistas.y.medios.de.comunicación.sensibles.a.la.problemática,.así.como.con.organizaciones.de.la.sociedad.civil.que.trabajan.en.el.campo.de.la.salud.materna .

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•. Presentar.los.resultados.no.sólo.a.las.instancias.encargadas.del.registro.sino.también.a.otros.sectores.públicos.y.civiles.interesados ..

•. Presentar.propuestas.concretas.para.mejorar.el.registro.a.todos.los.sec-tores.interesados.e.involucrados.en.este.proceso ..

Número 6: Documentación de las muertes maternas

La.investigación.sobre.subregistro.documenta.las.circunstancias.que.llevaron.al.fallecimiento.de.la.mujer.no.sólo.en.los.aspectos.clínicos.sino.también.en.los.sociales ..Aquí.es.importante.subrayar.la.realización.de.autopsias.verbales.que. incluyan.no.sólo.el.diagnóstico.clínico.post.mórtem.sino. también.un.diagnóstico.social.de.las.razones,.los.factores.y.los.procesos.que.llevaron.al.desenlace.fatal.en.cada.caso .

Para. realizar. una. autopsia. verbal. que. incluya. el. componente. social,. es.importante. que. la. persona. o. los. equipos. de. personas. que. levanten. la.información.estén. capacitadas. en. realizar. entrevistas. en.profundidad.de.corte.antropológico.y.actúen.con.mucha.sensibilidad.y.tacto.cuando.traten.con. los. familiares,.ya.que.se.está.reconstruyendo.una.historia.de.muer-te. cuyo. recuerdo. es. por. lo. general. doloroso .. En. los. casos. de. muerte.que.ocurrieron.en. circunstancias. violentas,. abandono.o.negligencia. por.parte. de. los. familiares. inmediatos. —especialmente. el. esposo. y/o. los.suegros—.hacia. la. fallecida,.es. imprescindible.entrevistar.a. los. familiares.consanguíneos.de.ésta.—su.madre,.una.hermana,.etcétera—.para.poder.obtener.una.versión.más.verídica.de.los.acontecimientos ..Hay.que.tratar.de.obtener. información.acerca.de.cómo.surgió. la.complicación,.en.qué.circunstancias,.qué.personas.estaban.presentes,.cómo.reaccionó.la.mujer.en.ese.momento,.cómo.reaccionó.su.esposo.y/o.las.otras.personas.que.la.estaban.atendiendo,.qué.se.decidió.hacer.o.no.hacer,.qué.se.hizo.—o.no.se.hizo—.realmente.y.cuáles.son.los.porqués.de.las.acciones.tomadas.o.no.tomadas ..Contar.con.más.de.una.entrevista.a.los.distintos.familiares.contribuye.a.obtener.un.panorama.más.completo.de.los.acontecimientos,.basado.en.más.de.una.fuente.de.información .

La.información.que.se.genera.en.estas.entrevistas.ayuda.a.entender.la.relación.entre.pobreza.y.muerte.materna;.entre.subordinación.e.inequidad.de.géne-ro.y.muerte.materna;.entre.discriminación.étnica.—racismo.y.clasismo—.y.

97.

Paola Sesia

muerte.materna;.entre.violencia.familiar.e.institucional.en.contra.de.las.mu-jeres.y.muerte.materna;.entre.distribución.inequitativa.de.la.infraestructura.de.carreteras,.servicios.y.recursos.médicos.en.el. territorio.y.muerte.ma-terna;. entre. la. falta. de. acceso. geográfico,. cultural,. social. y. económico. a.servicios.médicos.de.calidad.y.muerte.materna;.entre.patrones.culturales.específicos.y.muerte.materna .

La.identificación.y.profundización.de.estas.relaciones.aporta.a.comprender.el. fenómeno.de. la.muerte.materna.en. toda. su. complejidad.y.diferencia-ciones,. lo.cual,.a.su.vez,.nos.da.pautas.para. la.búsqueda.de.soluciones.al.problema .

Número 7: Visibilidad de la muerte materna y subregistro perverso

Por.último,.voy.a.enfocar.la.sétima.razón.por.la.cual.es.importante.estudiar.el.subregistro.de.la.muerte.materna.hoy.en.día ..La.alta.visibilidad.y.la.alta.prioridad.de.la.muerte.materna.en.la.agenda.de.política.pública.está.gene-rando.fenómenos.perversos.que.consisten.en.registrar.la.muerte.por.otra.causa.—mal.registro—.que.no.sea.tan.visible,.que.sea.menos.vigilada.y.que.no.sea.objeto.de.sanciones ..Éste.es.un.fenómeno.de.ocultamiento.volunta-rio ..Hay.que.remarcar.que.la.vigilancia.epidemiológica.estricta.que.se.aplica.en.México.desde.diciembre.del.2004.es.una.medida.necesaria.para.poder.atacar. la.problemática.de.manera.profunda ..Sin.embargo,.en. los.ámbitos.estatales.de.Chiapas.y.Oaxaca,.el. seguimiento.estricto.y. la.presión.sobre.los.médicos.y.las.enfermeras.de.las.clínicas.y.de.los.hospitales.—así.como.sobre. los.auxiliares.de. salud.en.pequeñas.comunidades.y.hasta. sobre. las.autoridades.civiles.locales—.para.que.las.muertes.maternas.se.reporten.y.disminuyan.de.manera.drástica.se.producen.sin.que.los.gobiernos.estatales.ni.el. federal.otorguen. los.recursos.materiales.y.humanos.necesarios.para.que.realmente.se.pueda.abatir.la.muerte.materna .

En.Oaxaca.encontramos.varios.casos.perversos.en.los.que,.de.manera.deli-berada,.se.trató.de.ocultar.la.muerte.materna,.hecho.en.el.que.participaron.desde. las.autoridades.civiles.hasta.el.personal.médico.de. las.estructuras.de.salud ..En.una.entrevista.con.una.autoridad.civil.en.uno.de.los.municipios.de.alto.riesgo,.se.nos.dijo.abiertamente.que.había.una.política.no.escrita.pero.sí.

98


practicada.por.la.autoridad.municipal.orientada.a.evitar.a.toda.costa.registrar.una.muerte.materna.como.tal ..En.el.testimonio.se.declaró,.además,.que.las.propias.autoridades.de.salud.les.habían.aconsejado.evitar.el.registro.para.aho-rrarse.«problemas» ..Esta.reticencia.y.ocultamiento.se.producen.en.un.munici-pio.que.presenta.números.reales.muy.altos.de.muerte.materna ..El.subregistro.que.encontramos.es.altísimo:.entre.75%.y.100%.para.el.período.estudiado,.y.100%.para.el.2003.y.el.2004 ..

Esta.situación.es.extremadamente.grave.porque,.por.un.lado,.se.encubre.con.absoluta.impunidad.a.personal.médico.público.y.privado,.así.como.a.las.instituciones.responsables.de.estas.muertes,.mientras.que,.por.el.otro,.no.se.incluye.a.este.municipio.dentro.de.los.prioritarios.para.aplicar.la.política.focalizada. de. intervención. en. salud. materna .. De. este. modo,. se. crea. un.círculo.vicioso.muy.difícil.de.romper:.en.un.municipio.con.altos.números.y.razones.de.muerte.materna,.no.se.registra.la.muerte.materna.como.tal.por.temor.a.sanciones.y.represalias ..El.subregistro,.a.su.vez,. impide.que.este.municipio.sea.incluido.en.los.programas.de.intervención.en.salud.materna,.perpetuando.el.hecho.de.que.muchas.mujeres.sigan.falleciendo.durante.el.embarazo,.el.parto.y.el.puerperio,.en.gran.parte.por.impericia.o.negligencia.médica ..

En.Chiapas,.Freyermuth.(2006).encontró.que.no.sólo.la.muerte.materna.es.políticamente.poco.aceptable.como.causa.de.fallecimiento.—por.el.estigma.y.las.sanciones.que.supone—.sino.también.las.muertes.violentas.y.las.muer-tes.por.otras.causas.—como.las.gastroenteritis.infecciosas.agudas—,.que.en.teoría.ya.tendrían.que.estar.controladas .

En.estos.casos,.la.investigación.sobre.subregistro.cumple.la.importante.fun-ción.de.desenmascarar.estas.situaciones.de.ocultamiento.y.encubrimiento.a. través. de. la. documentación.de. cada. caso,. el. reporte. a. las. autoridades.competentes.y/o.la.denuncia.pública ..


dIrEccIón GEnEral dE InforMacIón y EValuacIón al dEsEMPEño, sEcrEtaría dE salud 2006. Proyecto para la medición del subregistro de mortalidad materna en

México, en 2002.(documentos.varios.sobre.el.método.raMos) ..

99.

Paola Sesia

frEyErMuth,.Graciela.2006. «Realidad. y. disimulo .. Complicidad. e. indiferencia. social. en. Chiapas.

frente.a.la.muerte.femenina» ..Ponencia.presentada.en.la.VII.Reunión.de.la.Sociedad.Mexicana.de.Demografía,.Guadalajara,.México,.6-8.de.setiembre ..

lozano,.Rafael.2004. «Subregistro. de. muertes. maternas. en. México» .. Dirección. General.

de.Información.en.Salud,.Subsecretaría.de.Innovación.y.Calidad,.SSA ..Presentación.en.el.Taller.de.la.Fundación.MacArthur.sobre.mortalidad.materna,.7.de.mayo .

lozano,.Rafael.y.Luis.M ..torrEs PalacIos

2006. «Búsqueda.intencionada.de.muertes.maternas» ..Presentación.en.el.Ta-ller.«Consenso.sobre.el.Indicador.de.Mortalidad.Materna»,.18.y.19.de.julio .

sEsIa,.Paola.2006. «Proyecto.“Muerte.materna.en.municipios. indígenas” ..Tercera.etapa:.

Validación.de.una.propuesta.metodológica» ..Tercer.informe.presenta-do.al.Consejo.Nacional.para.la.Ciencia.y.la.Tecnología.(conacyt),.9.de.febrero ..Documento.no.publicado .

sEcrEtaría dE salud.(SSA).2001. Programa Nacional de Salud 2001-2006 ..México .

urIBE,.Patricia.2005. «Intervenciones.y.retos.para.la.reducción.de.muertes.maternas.y.neo-

natales» ..Centro.Nacional.de.Equidad.de.Género.y.Salud.Reproducti-va,.SSA ..Presentación.en.el.Taller.de.Planeación.Estratégica.del.Comité.Promotor.por.una.Maternidad.sin.Riesgos,.México,.15.de.junio ..

deterMinantes sociales de la salud

Parte 2

Pobreza, Muerte y enferMedad: una PersPectiva euroPea

Poverty, deatH and disease: a euroPean PersPective

david gordon

David Gordon

Profesor de Justicia social en la Universidad de Bristol. Es director del Centro Townsend para la investigación de la pobreza internacional. Experto en el estudio de las causas de las inequidades y la pobreza. Tiene una gran experiencia internacional de trabajo en ese campo y ha publicado, como autor o editor, 17 libros y �2 artículos o capítulos sobre estos temas. Ha investigado y publicado en los campos de la medición de la pobreza, la relación causal de la pobreza en la enfermedad, criminalidad y pobreza, discapacidad en la niñez, medición para la lucha contra la pobreza y pobreza rural.

105.

David Gordon

resuMen

La.pobreza.es,.actualmente,.la.mayor.fuente.de.daño.social.del.mun-do ..Causa.más.muerte,.enfermedad,.sufrimiento.y.miseria.que.cual-quier.otro.fenómeno.social ..Hoy.en.día,.la.pobreza.es.un.azote.para.la.humanidad.más.dañino.que.la.peste.y.la.hambruna ..Sin.embargo,.no.hay.justificación.para.que.en.el.siglo.XXI.alguna.persona,.donde.sea.que.se.encuentre,.sufra.de.inanición.o.carezca.de.agua.potable.segura,.servicios.sanitarios.o.acceso.a. los.servicios.básicos.de.salud.y.educación ..Proveer.a.las.personas.pobres.de.todo.esto.no.tendría.ningún.impacto.significativo.(o.incluso.perceptible).en.el.estilo.de.vida.de.los.«ricos» ..La.pobreza.no.es.un.«hecho.fortuito».o.«inevitable».sino.más.bien.una.opción.política ..Lo.que.falta.no.es.dinero.suficiente.sino.la.voluntad.política.de.acabar.con.la.pobreza ..Esta.presentación.analiza.por.qué. las.desigualdades.en.salud.y. la.pobreza.persisten.y.aumentan.a.pesar.de.que,.durante.los.últimos.40.años,.los.gobiernos.se.han.comprometido.en.repetidas.ocasiones.a.hacer.frente.a.estos.problemas ..Se.abordan,.desde.la.perspectiva.de.la.investigación.eu-ropea,. las.acciones.que. los.encargados.de.formular. las.políticas,. las.comunidades,.los.profesionales.de.salud.y.la.población.pueden.llevar.a.cabo.para.reducir.las.desigualdades ......

abstract

Poverty. is. currently. the. World’s. largest. source. of. social. harm,. it.causes. more. death,. disease,. suffering. and. misery. than. any. other.social.phenomena ..Poverty.is.now.a.bigger.scourge.on.humanity.than.plague,. pestilence. or. famine .. Yet. there. is. no. need. for. any. person.in.the.21st.Century,.anywhere,.to.starve,.go.without.clean.drinking.water,.toilets.or.access.to.basic.health.care.and.education ..Providing.poor.people.with.all.these.things.would.not.have.any.significant.(or.even.noticeable). impact.on.the.lifestyles.of.the.‘rich’ ..Poverty. is.not.an.‘act.of.god’.or.‘inevitable’.it.is.a.political.choice ..What.is.lacking.is.not.sufficient.money.but.the.political.will.to.end.poverty ..This.talk.will.examine.why.health.inequalities.and.poverty.continue.to.persist.and.grow.when.governments.have.repeatedly.committed.themselves.to.tackling. these. problems. for. the. past. 40. years .. It. will. discuss,. from.

106

Pobreza, muerte y enfermedad: una perspectiva europea

the.perspective.of.European. research,.what. actions.policy.makers,.communities,. health. professionals. and. people. can. undertake. to.reduce.inequalities.in.health ..

Este.documento.se.enfoca.en.la.pobreza,.la.muerte.y.las.enfermedades.desde. la.perspectiva.europea,.que.es. a. veces.diferente,. en. cuanto. al.

énfasis,.que.la.de.Norteamérica.y.de.Sudamérica ..

En.el.año.1997,.se.eligió.en.Gran.Bretaña.al.primer.gobierno.laborista,.de.Blair,.el.cual.aplicó.un.conjunto.de.políticas.respecto.al.derecho.a.la.salud.muy.distintas.de.las.de.los.anteriores.gobiernos.conservadores ..El.ministro.de.Salud.de.ese.entonces.indicó:.«La.desigualdad.en.materia.de.salud.es.la.peor.desigualdad.de.todas ..No.existe.una.desigualdad.más.grave.que.saber.que.vas.a.morir.antes.por.no.tener.dinero».(Frank.Dobson,.1997,.secretario.de.Estado.del.Reino.Unido.para.temas.de.salud.1997-1999) .

La.figura.1.muestra.la.peor.desigualdad.de.todas.a.escala.mundial:

Figura 1 Edad de muerte por grupo etario, 1990-1995

107.

David Gordon

Fuente:.El.Estado.de.la.Población.Mundial.1998 .

Este.gráfico.muestra. la.edad.a. la.que. las.personas.morían.entre. los.años.1990.y.1995,. y. se.divide.en. las.personas.de. los.países. ricos.del.mundo.(primer.gráfico).y. las.personas.de. los.países.pobres.del.mundo.(segundo.gráfico) ..En. los.países.ricos.—tales.como.el.Reino.Unido,.el. resto.de. los.países.de.la.Unión.Europea,.Norteamérica.y.el.Japón—,.la.mayoría.de.las.personas.que.murieron.entre.1990.y.1995. tenían.más.de.75.años ..Ellas.tuvieron.vidas. largas.y.saludables,.y.murieron.a.edad.avanzada ..Lamenta-blemente,.no.sucede.lo.mismo.en.los.países.pobres,.donde.vive.80%.de.la.población.mundial ..En.esos.países,.se.corre.el.mayor.riesgo.de.morir.antes.de.los.50.años.de.edad ..

Se.estima.que,.entre.1990.y.1995,.55.millones.de.niños.pequeños.murie-ron.en.los.países.pobres.del.mundo ..Estas.cifras.se.basan.más.en.modelos.demográficos.que.en.datos.concretos,.debido.a.que.virtualmente.ningún.país.en.desarrollo.del.mundo.cuenta.con.un.registro.integral.de.las.muertes.infantiles.y.sus.causas ..En.muchos.lugares,.los.niños.nacen,.se.enferman.y.mueren,.y.su.existencia.sólo.es.conocida.por.sus.parientes.y.sus.comuni-dades.locales,.y.nunca.queda.consignada.en.un.registro.oficial ..Por.lo.tanto,.en.el.caso.de.la.mayor.desigualdad.en.materia.de.salud,.en.la.actualidad.no.contamos.con.un.adecuado.sistema.de.monitoreo.(López.et.al ..2001) .

108


Algunos. sostienen. que. todos. los. derechos. tienen. la. misma. importancia,.que.no.existe.jerarquía.de.derechos.y.que.todos.deben.implementarse.de.manera.progresiva ..Sin.embargo,.es.importante.no.olvidar.nunca.que.algu-nos.derechos.dependen.de.otros ..Estos.niños.nunca.ejercerán.su.derecho.al. voto,. nunca. tendrán. libre. expresión,. nunca. recibirán. educación:. están.muertos ..No.pueden.hacer.valer.sus.derechos.porque.su.derecho.a.la.vida.no.existe .

Cuando.observamos.este.tipo.de.estadísticas,. la. incidencia.es. importante ..Para.la.mayoría.de.las.personas,.es.muy.difícil.entender.el.concepto.de.10.u.11.millones.de.niños.al.año;.es.más.que.la.población.de.Lima ..La.mayoría.de.las.personas,.los.encargados.de.formular.las.políticas.y.las.personas.en.general.no.extraen.mucha.información.de.un.gráfico.como.éste,.de.manera.que.este.corto.video.de.la.Campaña para hacer que la pobreza sea historia.es.un.intento.por.explicar.lo.que.significa.este.tipo.de.estadísticas ..

Recuadro 1 Primer video presentado en esta comunicación

Video: Grupo de celebridades chasqueando los dedos.Voz de fondo: (Varios chasquidos de dedos). Un niño muere sin razón (un chasquido) como resultado de la extrema pobreza (un chasquido) cada tres segundos (varios chasquidos). Allí va (un chasquido). Otro más (un chasquido). Es la hija de alguien (un chasquido). Es el hijo de alguien. La cosa es (un chasquido) que todas estas muertes son evitables (varios chasquidos).Video disponible en <http://www.makpovertyhistory.org/video/>.

Uno.de. los. problemas. de.este. tipo.de.material. de. incidencia. es. que.no.explica.la.razón.por.la.que.estos.niños.están.muriendo ..La.figura.2.muestra.las.causas.de.esas.muertes .

109.

David Gordon

Figura 2 ¿Sólo los buenos mueren jóvenes?

Lo que mata a los niños Causas de muerte de niños menores de 5 años

Una.vez.más,.las.cifras.se.basan.en.modelos.epidemiológicos ..Sin.embargo,.muestran.que.estas.muertes. tienen.sólo.de.cinco.a. seis.causas.principales:.desórdenes. neonatales,. la. mayoría. de. los. cuales. podría. haberse. tratado. si.durante.el.embarazo.y.el.parto.se.hubiera.contado.con.profesionales.de.la.salud.capacitados;.diarrea,.neumonía,.malaria.y,.en.menor.grado,.sarampión ..La.parte.sombreada.de.este.gráfico.muestra.hasta.qué.punto.la.desnutrición.contribuyó.con.la.muerte.del.niño:.lo.hizo.en.aproximadamente.la.mitad.de.todas.las.muertes ..En.todo.el.mundo,.tres.de.cada.cuatro.niños.que.han.sido.tratados.por.los.servicios.de.salud.sufren.de.al.menos.una.de.estas.afecciones ..Todas.ellas. podrían. tratarse. con.unos. cuantos.nuevos. soles,.menos.de.un.dólar ..Al.menos.dos.tercios.de.estas.muertes.podrían.haberse.evitado ..

En.su.informe.de.1995,.la.Organización.Mundial.de.la.Salud.(OMS).describe.el.motivo.real.de.estas.muertes ..La.OMS.indica.que.el.mayor.asesino.y.la.mayor.causa.de.mala.salud.y.sufrimiento.en.todo.el.mundo.se.encuentra.casi.al.final.de.la.lista.de.clasificación.internacional.de.enfermedades,.con.el.código.Z59 .5:.pobreza.extrema.(Organización.Mundial.de.la.Salud.1995) ..

A.pesar.de.que. la.pobreza.niega.a. los.niños.el.derecho.a. la. salud.y.que.la.pobreza.y.la.mala.salud.se.encuentran.intrínsicamente.interrelacionadas,.

110


existe.escaso.debate.sobre.estos.conceptos,.particularmente.en.el.Derecho.internacional ..No.existe.el.derecho.a.no.ser.pobre ..No.obstante,.al.pregun-társele.a.Mary.Robinson,.ex.alta.comisionada.de.la.ONU.para.el.tema.de.los.derechos.humanos,.cuál.era.la.mayor.violación.de.estos.derechos,.siempre.señaló.la.extrema.pobreza .

La.razón.para.esta.extrema.pobreza.no.tiene.nada.que.ver.con.la.falta.de.dinero.o.de.recursos.en.el.mundo ..Si.se.divide.a.la.población.del.planeta.en.cinco.grupos,.el.20%.más.rico.—es.decir,.la.gente.que.vive.en.Europa.y.América.del.Norte,.y.en.otros.países.ricos—.tiene.83%.de.los.ingresos.y.la.riqueza.del.mundo ..El.20%.más.pobre.tiene.menos.de.1,5%.de.toda.la.riqueza.del.mundo ..Esta.desigualdad.es.cada.vez.peor ..En.la.década.de.1960,.el.20%.más.rico.tenía.30.veces.más.que.el.20%.más.pobre ..Hoy.en.día,.tiene.80.veces.más.que.el.20%.más.pobre ..El.mundo.es.más.rico,.pero.las.desigualdades.se.han.ampliado,.tal.como.se.muestra.en.la.figura.3.(Banco.Mundial.1999) .

Figura 3 Copa de distribución de los ingresos

111.

David Gordon

Hace.poco,.mis.colegas.y.yo.analizamos.los.datos.mundiales.sobre.infancia.para.Unicef,. y. creamos. las.primeras.estimaciones.confiables. sobre. la.po-breza.infantil ..Descubrimos.que.más.de.un.millón.de.niños,.la.mitad.de.los.niños.del.planeta,.experimentan.una.privación.severa.de.los.medios.nece-sarios.para.atender.las.necesidades.humanas.básicas,.y.que.30%.de.ellos,.650.millones,.son.absolutamente.pobres,.con.dos.o.más.privaciones.graves.(Gordon.et.al ..2003) .

Recuadro 2 Privación grave de los medios que se requieren para atender

las necesidades humanas básicas de los niños

- Casi un tercio de los niños del mundo vive en hogares con más de cinco personas por habitación o con piso de barro.

- Más de medio billón de niños (27%) no cuentan con servicios higiéni-cos en sus viviendas.

- Más de 400 millones de niños (19%) usan fuentes de agua (abiertas) inseguras o tienen que caminar 1� minutos para acceder a la fuente de agua.

- Aproximadamente uno de cada cinco niños de entre � y 18 años no tiene acceso a radio, televisión, teléfono o periódicos en su casa.

- 16% de los niños menores de � años en el mundo están gravemente desnutridos; casi la mitad de ellos se encuentra en el sur de Asia.

- 27� millones de niños (1�%) no han sido inmunizados contra ninguna enfermedad o han sufrido recientemente una enfermedad causante de diarreas y no han recibido ningún tratamiento o información médica.

- Uno de cada nueve niños entre los 7 y 18 años (más de 140 millones) tienen graves privaciones educacionales, nunca han asistido a la escuela.

Ésta.es.la.situación.del.mundo.a.inicios.del.siglo.XXI.y.ésta.es.la.causa.sub-yacente.de.todas.las.muertes.infantiles.y.de.la.violación.de.los.derechos.de.los.niños.a.la.salud .

El.marco.facilitado.por.las.convenciones.internacionales.sobre.derechos.hu-manos,.tales.como.la.Convención.sobre.los.Derechos.del.Niño,.es.un.instru-mento.útil.para.reducir.la.pobreza.y.mejorar.la.salud ..En.primer.lugar,.estas.convenciones.han.sido.suscritas.por.todos.los.países.del.mundo.y.se.puede.considerar.que.encarnan.los.valores.y.las.aspiraciones.universales ..En.segun-do. lugar,. tal. como.Mary.Robinson.ha. indicado:.«Un.enfoque.de.derechos.humanos.añade.valor,.ya.que.provee.un.marco.normativo.de.obligaciones.

112


que.tiene.el.poder.legal.para.hacer.responsables.a.los.gobiernos» ..Al.menos.en.teoría,.estos.derechos.pueden.convertirse.en.ley.y.el.derecho.a.la.salud.puede.consagrarse.en.la.legislación .

Finalmente,.un.enfoque.basado.en. los.derechos.humanos.aleja.el.énfasis.de.los.debates.sobre.la.pobreza.de.los.errores.personales.y.se.enfoca.en.el.error.de.las.estructuras.macroeconómicas.y.las.políticas.creadas.por.las.naciones.y.los.organismos.internacionales.—Organización.Mundial.de.Co-mercio,.Banco.Mundial,.Fondo.Monetario.Internacional,.etcétera— ..De.ahí.que. la.pobreza,.en.este.contexto,.ya.no.es.descrita.como.un.«problema.social».sino.como.una.«violación».de.derechos .

Esto.es.importante.porque.gran.parte.de.la.información.sobre.salud.pública.tiende.a.culpar.a.la.víctima.por.su.mala.salud ..La.información.sobre.la.salud.tiende.a.concentrarse.en.temas.como.el.no.fumar,.el.no.tomar.demasiado.alcohol,.hacer.más.ejercicio,.tener.una.mejor.dieta ..Así,. las.desigualdades.en.salud.se.enfocan.en.el.comportamiento.saludable.de.las.personas ..Una.perspectiva.basada.en.los.derechos.humanos.cambia.ese.enfoque ..Las.des-igualdades.en.la.salud.de.la.población.se.convierten.en.centro.de.atención.sobre. los.errores.de. los.gobiernos.que.no.proveen. los. servicios.ni.esta-blecen.las.políticas.orientadas.a.aliviar.la.pobreza.que.sean.necesarias.para.mejorar.la.salud.de.la.población ..Este.último.punto.es.el.más.importante.de.todos.en.cuanto.al.derecho.a.la.salud ..

Cuando.se.dirige.el.lente.de.los.derechos.humanos.hacia.las.desigualdades.de.salud,.es.necesario.analizar.cuánto.costaría.terminar.con.estas.desigual-dades.a.nivel.mundial.hoy.en.día ..Es.difícil.obtener.esta.información,.pero.en.1996.el.Programa.de.las.Naciones.Unidas.para.el.Desarrollo.(PNUD).estimó.que.el.costo.de.proveer.salud.básica.y.nutrición.a.todo.el.planeta.era.de.13.mil.millones.de.dólares.al.año.durante.10.años;.el.de.asegurar.la.educación.básica.para.todos.los.niños.era.de.6.mil.millones.de.dólares.al.año.durante.10.años,.y.el.proveer.todos.los.servicios.sociales.básicos.costaría.unos.40.mil.millones.de.dólares.al.año.durante.10.años,.tal.como.se.observa.en.la.figura.4.(Programa.de.las.Naciones.Unidas.para.el.Desa-rrollo.1997) .

113.

David Gordon

Figura 4 El precio de la vida

El costo de lograr el acceso universal a los servicios sociales básicos

NecesidadCosto anual

(en miles de mi-llones de dólares)

Educación básica para todos 6

Salud básica y nutrición 1�

Salud reproductiva y planificación familiar 12

Suministro de agua y saneamiento básico a bajo costo 9

Total por servicios sociales básicos 40

Si.bien.estas.cifras.parecen.altas,.particularmente.para.un.país.como.el.Perú,.es.necesario.ubicar.el.costo.en.el.contexto.de.la.economía.mundial .

Más.de.diez.millones.de.niños.pequeños.mueren.cada.año.en.el.mundo.y.en.más.de.la.mitad.de.estas.muertes,. la.desnutrición.es.una.causa.con-currente ..El. costo.de.evitar.estas.muertes.es. relativamente.pequeño:.13.millones.de.dólares.al.año ..En.comparación,.en.el.2002,.en.Estados.Unidos.se.gastaron.30.mil.millones.de.dólares.en.pizza.y.en.la.Unión.Europea.12.mil.millones.en. comida.para.perros. y. gatos. (Gordon.y.Townsend.2000;.Gordon.2004) .

Al.enfocar.el.derecho.de.los.seres.humanos.a.la.salud,.se.debe.abordar.la.distribución.de.los.recursos.y.eso.siempre.es.político ..El.Banco.Mundial,.la.organización. líder.en. lo.que.respecta.a.aliviar. la.pobreza,.señala.que,.por.ejemplo,.el.agua.no.es.un.recurso.infinito.y.eso.es.verdad ..También.indica.que.se.necesita.contar.con.un.mecanismo.para.distribuir.el.agua,.y.utilizar.el.mercado,.la.privatización.y.el.establecimiento.de.precios.es.una.forma.de.hacerlo ..Sin.embargo,.si.se.hace.de.esa.forma,.se.dice.que.hay.un.desper-dicio.del.agua.que.se.entrega.a.los.pobres.porque.ellos.no.pueden.pagarla,.a.diferencia.de.los.bancos.multinacionales,.que.sí.pueden.pagar.sedes.con.manantiales.bajo.el.sol.africano ..

114


A.continuación,.un.corto.videoclip.sobre.los.problemas.de.privatización.del.agua.en.África.del.Sur:

Recuadro 3 Segundo video presentado en esta comunicación

Video: Grupo de personas hablando, diapositivas con palabras e imáge-nes de personas y agua.Hombre 1: Nuestro gobierno, durante su campaña previa a las eleccio-nes, ofrecía: «Servicios básicos gratuitos para todos», pero si comienzan a privatizar el agua verán que, después de un tiempo, el agua se pondrá cara, la vida se pondrá cara, porque el agua es esencial para todo en la vida. Entonces empezarán los problemas. Diapositiva: Como resultado de la privatización del agua en África del Sur, las personas de las áreas más pobres ya no pueden pagar sus cuen-tas. Esto ha causado que miles de personas se hayan quedado sin sumi-nistro de agua. Mujer (del Banco Mundial): El agua es un recurso escaso y por lo tanto debe manejarse en forma responsable. La pregunta no es si el servicio de agua debe ser privado o no. El punto es que se debe operar con un senti-do financiero y con el objetivo de recuperar el costo del uso del recurso. Hombre 2: Es extraño, porque hablamos del factor de la globalización y esto es el resultado de ello, la privatización del agua. Se privatiza un servi-cio básico, un elemento básico para la supervivencia. Y me imagino que si se observa bien, usted probablemente se dará cuenta de dónde estamos en el mundo: los servicios básicos para sobrevivir se están privatizando. Diapositiva: En 1998, el Banco Mundial estimó que las ganancias de la pri-vatización del agua alcanzarían los 800 mil millones de dólares cada año.Mujer (del Banco Mundial): Pero lo que no es posible es seguir ponien-do al agua un precio cero y luego ver cómo se derrocha. Diapositiva: El agua es para siempre. Imágenes de fuentes de agua fren-te a bancos. Luego el video se corta y muestra imágenes de niños cargan-do agua en baldes de plástico. Hombre 3: El agua, como todos lo reconocen, no es un recurso infinito. Se deben tomar decisiones con respecto a la distribución del agua dentro de su finita capacidad y disponibilidad. Y los precios —es decir, lo que la gente paga por el agua— se convierten en una forma de hacerlo. Es necesario tener cierto tipo de herramienta para establecer precios. Éste es un tema muy político.

Al.hacer.frente.a.las.desigualdades.en.materia.de.salud,.¿qué.se.puede.hacer.y.qué.hacen.realmente.los.servicios.de.salud?.El.primer.requisito.es.enfrentar.

115.

David Gordon

las.desigualdades.de.salud ..Hacer.valer.el.derecho.a.la.salud.de.los.pobres.es.reconocer.el.problema.a.nivel.político.y.coordinar.las.acciones.en.todos.los.departamentos.del.gobierno ..El.segundo.requisito.es.el.compromiso.de.actuar.con.metas.específicas.y.mensurables.en.cuanto.a.las.desigualdades.en.materia.de.salud .

El. recuadro.4.muestra. la. información. facilitada.por.el.gobierno.del.Reino.Unido.a.la.OMS.para.enfrentar.las.desigualdades.en.materia.de.salud.y.en.lo.que.respecta.a.hacer.valer.el.derecho.a.la.salud.de.los.más.pobres .

Recuadro 4 Qué hacer frente a las desigualdades en materia de salud:

lecciones del Reino Unido

• Es necesario contar con un plan y con objetivos claros y mensurables.• Es necesario creer. Es necesario comenzar a actuar creyendo que se

puede hacer algo al respecto.• Es necesario contar con un plan gubernamental transversal para abor-

dar las desigualdades en materia de salud, incluido el Ministerio de Finanzas.

• Aunque este trabajo no trata únicamente sobre los servicios de salud, el sector Salud tiene un papel crucial que desempeñar.

• Un «gobierno unido» es muy importante, especialmente a nivel local. Es necesario tener en cuenta los mecanismos de planificación y finan-ciamiento.

¿Qué.pueden.hacer. los. servicios.de. salud?.Bueno,.una.de. las.principales.cosas.que.pueden.hacer.es.acabar.con.lo.que.se.conoce.como.la.«ley.de.cuidados.inversos».y.asegurar.un.acceso.equitativo,.servicios.de.salud.inclu-sivos.y.una.distribución.de.los.recursos.de.salud.de.manera.que.los.pobres.con.mayores.necesidades.de.salud.tengan.acceso.a.la.mayoría.de.los.servi-cios.de.salud ..

El. término.«ley.de.cuidados. inversos». fue.acuñado.por.un.médico.galés,.Tudor.Hart.(1971),.para.describir.la.observación.general.de.que.«la.dispo-nibilidad.de.buenos.servicios.médicos.tiende.a.variar. inversamente.con.la.necesidad.de.la.población.a.la.que.se.presta.el.servicio» ..Esto.significa.que.los.pobres.tienden.a.obtener.peores.servicios.y.más.escasos,.y.los.ricos.tienden.a.obtener.los.mejores.servicios.en.mayor.cantidad .

116


Un.objetivo.principal.de.las.auditorias.y. los.estudios.de.impacto.sobre.las.desigualdades.de.salud.debe.ser.identificar.el.mejor.método.de.distribución.para.distribuir.recursos.sobre.la.base.de.las.necesidades.de.la.salud.y.aliviar.así.los.problemas.causados.por.la.«ley.de.cuidados.inversos» ..

En.Gran.Bretaña.se.han.efectuado.investigaciones.sobre.las.desigualdades.en.materia.de.salud ..Primero,.el.informe.Black.y,.hace.poco,.la.investigación.Acheson ..Cuando.se.publicó.ese.informe,.Liam.Donaldson,.la.máxima.au-toridad.médica.de.Gran.Bretaña,.dio.a.conocer.sus.diez.principales.consejos.para.estar.sanos:

Recuadro 5 Diez consejos para una mejor salud. Liam Ronaldson, 1999

1 No fume. Si puede, deje de hacerlo. Si no puede, reduzca el número de cigarrillos.

2 Siga una dieta balanceada con muchas frutas y verduras.� Realice actividad física.4 Maneje el estrés; por ejemplo, tomándose las cosas con calma y dedi-

cando un tiempo a relajarse.� Si toma alcohol, hágalo con moderación.6 Si se expone al sol, cúbrase y proteja a sus niños de los rayos solares.7 Practique sexo seguro.8 Sométase a exámenes de despistaje de cáncer.9 Conduzca de manera segura: siga la reglamentación para carreteras.10 Aprenda el ABC de los primeros auxilios: vías respiratorias, respiración,

circulación.

Estos. son.buenos. consejos. que. todos.debemos. seguir .. Sin. embargo,. no.tienen.nada.que.ver.con.terminar.con.las.desigualdades.en.materia.de.salud.o.con.hacer.valer.el.derecho.a.la.salud,.si.bien.existe.un.comunicado.oficial.similar.en.muchos.países ..Para.terminar.con.las.desigualdades.en.materia.de.salud.y.hacer.valer.el.derecho.a.la.salud,.es.necesario.observar.los.factores.sociales.determinantes.de.la.salud ..Mis.colegas.de.la.Universidad.de.Bristol.y.yo.presentamos.otros.diez.consejos.para.hacer.frente.a.estos.problemas:.

117.

David Gordon

Recuadro 6 Diez consejos alternativos para la salud

1 No sea pobre. Si puede, deje de serlo. Si no puede, trate de no ser pobre por mucho tiempo.

2 No viva en un área con privaciones, múdese.� Haga lo posible por comprar un automóvil. 4 No trabaje en un empleo manual estresante y mal remunerado.� No viva en un basural, en una vivienda de mala calidad o en la calle.6 Sea capaz de pagarse unas vacaciones anuales.7 No sea un padre solo o una madre sola.8 Reclame por todos los derechos que le corresponden.9 No viva cerca de una carretera congestionada o de una fábrica conta-

minante.10 Use su educación para mejorar su posición socioeconómica.


Banco MundIal

1999. World Development Report: Entering the 21st Century. Washington,.D ..C .:.Banco.Mundial .

Gordon,.D .2004. «Poverty,.Death.&.Disease» .. En.P ..Hillyard,.C ..Pantazis,. S ..Tombs. y.

D ..Gordon.(eds .) ..Beyond Criminology: Taking Harm Seriously ..Londres:.Pluto,.pp ..251-266 ..

Gordon, d., s. nandy, c. PantazIs, s. PEMBErton y P. toWnsEnd

2003. Child Poverty in the Developing World ..Bristol:.The.Policy.Press .

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hart,.J ..T .1971. «The.Inverse.Care.Law» ..Lancet,.27,.1,.febrero.(7696),.pp ..405-412 ..

loPEz, a. d., o. B. ahMad, M. GuIllot, M. InouE, B. d. fErGuson y J. a. saloMon

2001. Listas de vida de 191 países para el año 2000: datos, métodos, resulta-dos ..GPE.Discussion.Paper.40 ..Ginebra:.Organización.Mundial.de. la.Salud .

118



1995. The World Health Report 1995: Bridging the Gaps ..Ginebra:.Organiza-ción.Mundial.de.la.Salud .

ProGraMa dE las nacIonEs unIdas Para El dEsarrollo

1997. Human Development Report 1997: Human Development to Eradicate Poverty ..Nueva.York:.Programa.de.las.Naciones.Unidas.para.el.Desa-rrollo .

desarrollo HuMano y deterMinantes sociales desde la PersPectiva de género en la lucHa

Por la igualdad

HuMan develoPMent and social deterMinants froM tHe gender PersPective in tHe figHt for equality

Margarita iglesias saldaña

Margarita Iglesias Saldaña

Historiadora, delegada por el Centro de Estudios de Género y Cultura en América Latina de la Facultad de Filosofía y Humanidades de la Universidad de Chile en el Observatorio de Equidad de Salud y Género en Chile.

121.


resuMen

Para.alcanzar.los.objetivos.de.desarrollo.humano.en.una.comunidad,.se.requiere.asegurar.una.vida.prolongada.y.saludable,.así.como.ga-rantizar.el.acceso.de.todas.las.personas.a.los.servicios.de.salud ..Una.buena.salud,.objetivo.válido.en.sí.mismo,.también.adquiere.relevancia.como. factor.de. formación,.mantenimiento.y.perfeccionamiento.de.los.seres.humanos,.e.influye.positivamente.sobre.el.sistema.educati-vo,.la.oferta.de.mano.de.obra.y.la.productividad.laboral ..Numerosos.estudios.demuestran.la.relación.que.existe.entre.el.estado.de.salud.de.una.población. y. sus. características. biológicas. y.psicosociales,. su.organización.económica.y.política,.su.historia.cultural.y.sus.procesos.demográficos,. factores.que.hay.que. tener.en.cuenta. al.determinar.la.tendencia.futura.del.proceso.salud-enfermedad ..Existe.una.fuerte.relación.entre. la.esperanza.de.vida.al.nacer.y.otros. indicadores.del.desarrollo. humano,. tales. como. el. nivel. de. ingresos,. la. educación,.la.ocupación,. la. calidad.y. la. tenencia.de. la. vivienda,. la. libertad.y. la.equidad.social,.entre.otros,.que.la.Organización.Mundial.de.la.Salud.(OMS).y.la.Organización.Panamericana.de.la.Salud.(OPS).han.deno-minado.determinantes sociales de la salud .

Como.afirma.Bernardo.Kliksberg.(1999),.la.desigualdad.reduce.la.es-peranza.de.vida:. «Cuanto.menor. la.desigualdad,.mejor.es.el. clima.de. confianza,.mayor. la. cohesión. social. y.mayores. son. las. tasas. de.esperanza.de.vida ..Los. investigadores.estiman.que.un.aumento.en.un.punto.en.la.desigualdad.puede.significar.dos.o.tres.puntos.más.de.ascenso.en.la.mortalidad.promedio» ..Kliksberg.cita.al.historiador.Ri-chard.Wilkinson,.quien.plantea.que.«la.desigualdad.es.el.mayor.riesgo.para.la.salud.pública.en.los.países.desarrollados».y.aún.más.determi-nante.en.los.países.pobres.o.en.vías.de.desarrollo .

La.salud.de.una.población,.más.que.de.sus.ingresos.medios,.depende.de.la.igualdad.en.la.distribución.de.éstos,.de.modo.que.una.subida.de.los.ingresos.concentrada.en.un.solo.sector.determinaría,.incluso,.un.menor.estado.de.salud .

La.salud.es.un.fenómeno.complejo.y.difícil.de.ser.mensurado.debi-do.a.que.está.enmarcado.en.un.contexto.socioeconómico.y.cultural.

122

Desarrollo humano y determinantes sociales desde la perspectiva de género

cambiante.en.el.tiempo.y.pautado.por.la.posición.que.cada.persona.o.familia.tiene.en.la.estructura.social ..Otro.aspecto.que.cobra.rele-vancia.sobre.las.condiciones.de.salud.es.el.creciente.impacto.de.los.valores. de. la. sociedad. de. consumo,. que. influyen. diferencialmente.en. las.aspiraciones,.deseos.y.hábitos.de. las.personas,.así. como. las.recientemente. aceptadas. diferencias. de. género. que. influyen. en. el.desarrollo.social .

Si.el.objetivo.es.medir. las.condiciones.de.salud.para.que. los. seres.humanos.puedan.demandar.sus.derechos.en.este.ámbito,.el.primer.paso.es.conocer.cuál.es.la.idea.de.salud.que.se.han.formado.las.per-sonas.y.vincularla.con.sus.condiciones.socioeconómicas ..Y.el.segun-do.paso.consiste.en.entrelazar.estas.conductas.con.el.conocimiento.y.con.las.prácticas.preventivas.que.para.el.cuidado.y.la.promoción.de.su.salud.realizan.tanto.las.personas.como.las.instituciones,.los.Estados.y.las.organizaciones.sociales .

Existe.un.desequilibrio.entre.las.estadísticas.que.maneja.el.sistema.asis-tencial.y.los.datos.que.se.refieren.a.la.salud.de.las.personas ..Se.puede.observar.una.disociación.de.información.entre.las.grandes.bases.de.da-tos.referidas.a.cómo.se.utilizan.los.servicios,.diagnósticos.y.tratamientos.—producidas.con.el.sesgo.de.la.mirada.del.proveedor.asistencial–.y,.por.la.otra.parte,.la.necesidad,.cada.vez.más.reconocida,.de.contar.con.información.declarada.por.las.personas.sobre.sus.problemas.de.salud.y.la.relación.entre.éstos.y.su.condición.socioeconómica.y.cultural.en.la.interacción.con.las.sociedades.y.sus.instituciones.desde.las.políticas.públicas.que.orientan.el.desarrollo.de.los.países .

El.Observatorio.de.Equidad.de.Género.en.Salud.en.Chile.busca.con-ciliar.los.intereses.de.la.población.organizada.a.través.de.la.elabora-ción.académica.de.la.información.para.proponer,.observar.y.controlar.el.cumplimiento.de.las.recomendaciones.formuladas.al.gobierno.y.al.Estado.de.Chile.en.materia.de.equidad.de.género.en.salud .

abstract

To.achieve. the.objectives.of. human.development. in. a. community,.it. is. required. to.ensure.a. long.and.healthy. life.as.well.as. to.ensure.

123.


access.of.all.people.to.health.services ..A.good.health,.a.valid.goal.per.se,.also.gains.relevance.as.a. formation,.maintenance.and.perfecting.factor.of.human.beings,.and.positively.influences.on.the.educational.system,. labor. supply. and. labor. productivity .. Various. studies. show.the. relationship. between. a. population’s. health. condition. and. its.biological.and.psychosocial.characteristics,. its.economic.and.political.organization,. its. cultural. history. and. its. demographic. processes .. All.these. factors.should.be. taken. into.consideration.when.determining.the. future. trend. of. the. health-disease. process .. There. is. a. strong.relationship. between. the. hope. of. life. when. being. born. and. other.indicators. of. human. development,. such. as. the. income. level,.education,. occupation,. quality. and. property. of. a. house,. freedom.and.social.equity,.among.others,.that.the.World.Health.Organization.(WHO). and. the. Pan. American. Health. Organization. (PAHO). have.called.social.determinants of health .

As.stated.by.Bernardo.Kliksberg.(1999),.inequality.reduces.the.hope.of.life:.«The.lower.the.inequality,.the.better.the.environment.of.trust,.the.greater.social.cohesion.is.and.the.higher.the.hope.of.life.rates.are ..Researchers.estimate.that.a.one-point.increase.in.inequality.can.mean.two.or.three.more.points.of.increase.in.average.mortality .».Kliksberg.quotes.historian.Richard.Wilkinson,.who.proposes.that.«inequality.is.the.greatest.risk.for.public.health.in.developed.countries».and.even.more.determining.in.poor.or.developing.countries .

A. population’s. health,. more. than. its. average. income,. depends.on. the. equality. in. the. distribution. of. such. income,. so. an. income.increase.focused.only.on.one.sector.would.even.determine.a.lower.health.condition .

Health.is.a.complex.and.difficult.phenomenon.to.be.measured.since.it. is. embodied. within. a. socio-economic. and. cultural. context. that.chan-ges.over.time.and.that.is.guided.by.each.individual’s.or.family’s.position.in.social.structure ..Another.aspect.gaining.relevance.on.health.conditions.is.the.growing.impact.of.consumer.society.values,.which.influence.differently.on.people’s.expectations,.desires.and.habits,.as.well.as.the.recently.accepted.differences.of.gender.that.influence.on.social.development .

124


If.the.objective.is.to.measure.health.conditions.so.that.human.beings.may.demand.their.rights.on.this.scope,.the.first.step.is.to.know.what.is.the.people’s.idea.about.health.and.link.it.to.their.socio-economic.conditions .. The. second. step. consists. of. linking. these. behaviors.to. knowledge. and. preventive. practices. made. by. both. people. and.institutions,.as.well.as.by.the.States.and.social.organizations,.for.the.care.and.promotion.of.their.health .

There.is.an.imbalance.between.the.statistics.managed.by.the.health.care.system.and.the.data.referred.to.people’s.health ..We.can.observe.a.dissociation.of.information.between.the.largest.databases.referred.to. how. services,. diagnoses. and. treatments. —produced. by. the.health.services.provider’s.bias—.are.used ..On.the.other.hand,.there.is.a.great.need,.more.and.more. recognized,.of.having. information.stated.by.people.regarding.their.health.problems.and.the.relationship.between. these. problems. and. their. socio-economic. and. cultural.condition.when. interacting.with.societies.and.their. institutions. from.public.policies.guiding.the.development.of.countries .

The. Observatory. of. Gender. Equity. in. Health. in. Chile. seeks. to.conciliate. the. interests. of. the. organized. population. through. the.academic.preparation.of.information.to.propose,.observe.and.control.the.fulfillment.of.recommendations.made.to.the.government.and.to.the.State.of.Chile.in.terms.of.gender.equity.in.health .

El acceso equitativo a servicios de salud es un derecho esencial de los seres humanos en nuestro tiempo,

y es una condición básica para asegurar la fortaleza de la democracia, la gobernabilidad de las naciones

y la legitimidad de los Estados...Citado.por.Bernardo.Kliskberg.en.Le Monde Diplomatique

Para.alcanzar.los.objetivos.de.desarrollo.humano.en.una.comunidad,.se.requiere. asegurar. una. vida.prolongada. y. saludable,. así. como.garanti-

zar.el.acceso.de.todos.a.los.servicios.de.salud ..Una.buena.salud,.objetivo.válido. en. sí. mismo,. también. adquiere. relevancia. como. factor. de. forma-ción,.mantenimiento.y.perfeccionamiento.de. los.seres.humanos.e. influye.

125.


positivamente.sobre.el.sistema.educativo,. la.oferta.de.mano.de.obra.y. la.productividad.laboral ..

Numerosos.estudios.demuestran.la.relación.que.existe.entre.el.estado.de.salud.de.una.población.y.las.características.biológicas.y.psicosociales,.la.or-ganización.económica.y.política,.la.historia.cultural.y.los.procesos.demográ-ficos,.todos.estos. factores.que.se.deben.tener.en.cuenta.al.determinar. la.tendencia.futura.del.proceso.salud-enfermedad ..Existe.una.fuerte.relación.entre.la.esperanza.de.vida.al.nacer.y.otros.indicadores.de.desarrollo.huma-no.—tales.como.el.nivel.de.ingresos,.la.educación,.la.ocupación,.la.calidad.y.la.tenencia.de.la.vivienda,.la.libertad.y.la.equidad.social,.entre.otros—.que.la.Organización.Mundial.de.la.Salud.y.la.Organización.Panamericana.de.la.Salud.han.denominado.determinantes sociales de la salud .

Como.afirma.Bernardo.Kliksberg:.

Cuanto menor la desigualdad mejor es el clima de confianza, mayor la cohesión social y mayores son las tasas de esperanza de vida. Los inves-tigadores estiman que un aumento en un punto en la desigualdad puede significar dos o tres puntos más de ascenso en la mortalidad promedio.

Kliksberg.cita.al.historiador.Richard.Wilkinson,.quien.plantea.que.«la.des-igualdad.es.el.mayor.riesgo.para.la.salud.pública.en.los.países.desarrolla-dos»,.y.que.es.aún.más.determinante.en.los.países.pobres.o.en.vías.de.desarrollo .

La.salud.de.una.población,.más.que.de.sus.ingresos.medios,.depende.de.la.igualdad.en.la.distribución.de.éstos,.de.modo.que.un.incremento.de.los.ingresos.concentrado.en.un.solo.sector.determinaría,.incluso,.un.retroceso.en.la.situación.general.de.de.salud .

La.salud.es.un.fenómeno.complejo.y.difícil.de.mensurar.debido.a.que.está.enmarcado. en. un. contexto. socioeconómico. y. cultural. que. cambia. en. el.tiempo.y.que.está.pautado.por.la.posición.que.cada.persona.o.familia.tiene.en.la.estructura.social ..Otros.aspectos.que.cobran.relevancia.sobre.las.con-diciones.de.salud.son.el.creciente.impacto.de.los.valores.de.la.sociedad.de.consumo,.que.influyen.en.forma.diferenciada.en.las.aspiraciones,.los.deseos.y.los.hábitos.de.las.personas,.y.las.recientemente.aceptadas.diferencias.de.género,.que.influyen.en.los.desarrollos.sociales .

126


Si.el.objetivo.es.medir.las.condiciones.de.salud,.para.que.los.seres.humanos.puedan.demandar.sus.derechos.en.este.ámbito,.el.primer.paso.es.conocer.cuál.es.la.idea.que.de.la.salud.se.han.formado.las.personas,.y.vincularla.con.sus.condiciones.socioeconómicas ..Y.el.segundo.paso.consiste.en.entrela-zar.esas.conductas.con.el.conocimiento.y.con.las.prácticas.preventivas.que.realizan.para.el.cuidado.y.la.promoción.de.su.salud.tanto.las.personas.como.las.instituciones,.los.Estados.y.las.organizaciones.sociales ..Las.universidades,.que.son.instituciones.centradas.en.la.creación.de.conocimiento,.la.reflexión.crítica.y.la.elaboración.de.propuestas.constructivas,.juegan.un.rol.importante.en.la.formación.y.transmisión.de.conocimientos.pertinentes.sobre.el.tema .

Existe.un.desequilibrio.entre.las.estadísticas.que.maneja.el.sistema.asistencial.y. los.datos.que.se.refieren.a. la.salud.de. las.personas ..Se.puede.observar.una.disociación.entre.las.grandes.bases.de.datos.referidas.a.la.utilización.de.los.servicios,.diagnósticos.y. tratamientos.—producidas.con.el.sesgo.de. la.mirada.del.proveedor.asistencial—.y.la.necesidad,.cada.vez.más.reconocida,.de. contar. con. información.declarada.por. las. personas. sobre. sus. propios.problemas.de.salud ..Tampoco.es.clara.la.relación.entre.estos.problemas.y.la.condición.socioeconómica.y.cultural.de. las.personas.que.los.sufren,.en.el.marco.de.su.interacción.con.las.sociedades.y.sus.instituciones.desde.las.políticas.públicas.que.orientan.el.desarrollo.de.los.países ..Es.en.la.creación.y.transmisión.de.esta.información,.así.como.en.la.búsqueda.de.los.orígenes.y.las.explicaciones.de.los.problemas,.que.las.universidades.pueden.jugar.un.rol.relevante.en.la.interrelación.de.las.instituciones,.las.organizaciones.y.los.movimientos.sociales .

El.Observatorio.de.Equidad.de.Género.en.Salud.de.Chile,.en.acuerdo.con.la.Universidad.de.Chile.y.la.Universidad.de.la.Frontera.para.sostener.el.Ob-servatorio.de.Género.y.Etnias.en.Salud,.busca.elaborar.académicamente.la.información.disponible.con.el.fin.de.velar.por.los.intereses.de.la.población.organizada.proponiendo,.observando.y.controlando.el.cumplimiento.de.las.recomendaciones.hechas.al.gobierno.y.al.Estado.de.Chile.en.materia.de.equidad.de.género.en.salud .

En.el. siglo.XX,. a. nivel. local,. regional. e. internacional,. las.mujeres.hemos.trabajado.arduamente.para.lograr.el.respeto.y.la.plena.vigencia.de.nuestros.derechos,.y.para.que.éstos.sean.reconocidos.como.derechos.humanos ..El.inicio.del.siglo.XXI.nos.encuentra.inmersas.en.esta.tarea .

127.


Uno.de.los.derechos.que.hemos.relevado.es.el.derecho a la salud,.que.im-plica.la.capacidad.de.gozar.de.un.óptimo.estado.de.bienestar.físico,.mental.y.social,.además.de.contar.con.las.condiciones.socioeconómicas.para.que.eso.suceda ..Asimismo,.en. la.última.década.del.siglo.que.recién.acaba,.se.consolidó.un.nuevo.paradigma,.el.de. los derechos sexuales y los derechos reproductivos,.que.forman.parte.intrínseca.de.los.derechos.humanos.y.cuya.plena.vigencia.y.reconocimiento.constituye.una.de.las.metas.más.relevantes.del.trabajo.que.hoy.realizan.las.organizaciones.de.mujeres .

Al.mismo.tiempo,.hemos.conceptualizado.el.derecho.a.la.salud.como.un.derecho.de.ciudadanía ..Pero.¿qué.se.entiende.por.ciudadanía.y.cómo.se.ex-presa.ésta?.¿Qué.implica.ser.ciudadanas.en.salud?.La.ciudadanía,.tal.como.se.comprende.hoy,.es.la.titularidad.y.el.ejercicio.de.los.derechos.ciudadanos;.es.decir,.los.derechos.civiles,.políticos,.económicos,.sociales.y.todos.los.que.han.ido.validándose.en.las.sociedades.modernas.como.derechos.de.segun-da.y.tercera.generación,.como.ha.sido.el.caso.de.los.derechos.sexuales.y.los.derechos.reproductivos ..Esto.implica,.en.teoría,.que.tanto.hombres.como.mujeres.debemos.ser.capaces.de.ejercer,.en.igualdad.de.condiciones.—y.desde.nuestra.libertad.y.autonomía—,.una.serie.de.derechos.relacionados.con.el.funcionamiento.y.el.desenvolvimiento.de.la.vida.en.sociedad .

También.significa.que.cuando.los.ejercitemos,.no.debemos.sufrir.ningún.tipo.de.discriminación,.coerción.o.violencia.de.parte.del.Estado.u.otras.entida-des,.ni.de.personas.o.grupos ..Por.el.contrario,.el.Estado.y.sus.instituciones.tienen. la. obligación. de. proveer. las. condiciones. para. que. estos. derechos.sean. efectivos. y. para. que. las. demandas. ciudadanas. en. esa. materia. sean.escuchadas ..

No.obstante,. la. historia. nos.muestra. que. la. ciudadanía. de. las.mujeres. fue.excluida.del.derecho.ciudadano.hasta.mediados.del.siglo.XX,.cuando.en.los.diferentes.países.del.planeta.conquistamos.el.derecho.político.al.sufragio.uni-versal ..Hemos.tenido.que.bregar.para.convertirnos.en.sujetas.plenas.de.dere-cho.al.igual.que.la.población.masculina ..Hoy.es.necesario.que.esa.ciudadanía.de.las.mujeres.se.exprese.en.una.participación.cada.vez.mayor.a.nivel.social,.político.y.cultural,.tanto.en.los.espacios.públicos.como.en.el.del.hogar,.que.es.íntimo.y.privado ..En.el.contexto.de.los.sistemas.democráticos,.la.participación.ciudadana.debe.dar.cuenta,.por.una.parte,.de.la.capacidad.de.las.personas.—mujeres.y.hombres—.de.plantear.propuestas.y.exigencias.para.mejorar.

128


el. funcionamiento.de. la. sociedad.y,.por.otra,.de.decidir. autónomamente.sobre.sus.vidas .

Sin.embargo,.las.personas.en.general.—y.las.mujeres.en.particular—.en-contramos.dificultades.para.ejercer.el.derecho.ciudadano.a.la.salud,.derecho.que.implica.exigir.al.Estado.las.condiciones.socioeconómicas.para.gozar.de.una.situación.óptima.de.salud,.responsabilidad.de.la.cual.no.puede.eximirse ..La.realidad.actual.demuestra.lo.contrario:.son.evidentes.las.restricciones.que.la.pobreza,.el.desempleo.y.las.desigualdades.sociales.imponen.al.acceso.a.la.atención.de.salud,.al.mismo.tiempo.que.el.Estado.abandona.su.rol.social.en.ésta.y.otras.áreas ..En.ese.sentido,.hay.que.considerar.los.procesos.de.refor-ma.sanitaria.que.responden.a.criterios.economicistas.y.no.a.la.búsqueda.de.la.equidad,.de.tal.forma.que.no.han.hecho.sino.ahondar.las.desigualdades.en.el.campo.de.la.salud,.entre.otros .

Al.mismo.tiempo,.proliferan. los.sistemas.de.salud.privatizados.que.venden.salud.sólo.a.quienes.pueden.pagarla,.y.una.de.cuyas.características.es.el.casti-go.que.imponen.los.planes.de.salud.privados.al.potencial.reproductivo.de.las.mujeres ..Por.ejemplo,.las.cotizaciones.de.las.mujeres.en.edad.fértil.son.más.altas.que.las.de.los.hombres.en.los.sistemas.privados.de.salud,.al.menos.en.el.caso.de.Chile ..Y.por.otro.lado,.para.quienes.continúan.siendo.usuarias.y.usuarios.del.servicio.público.de.salud,.la.escasez.de.recursos.implica.un.no-torio.deterioro.en.la.atención.de.salud,.en.la.cobertura.y.en.la.calidad.de.las.prestaciones .

Paralelamente,.subsisten.obstáculos.de.índole.cultural.y.religiosa.que.impi-den.a.las.mujeres.—en.especial.a.las.más.jóvenes—.el.acceso.a.la.informa-ción.y.la.orientación.en.salud.necesarias.para.protegerse.de.riesgos.o.para.prevenir. consecuencias. indeseables .. Esto.es.especialmente.notorio.en. lo.que.se.refiere.a.la.salud.sexual.y.a.la.salud.reproductiva,.pues.en.tanto.ambas.se.relacionan.con.la.sexualidad,.frecuentemente.son.objeto.de.represiones,.ocultamientos.y.tabúes .

Ordenamiento jurídico

Los.gobiernos,.en.el.plano.mundial,.han.asumido.compromisos.relaciona-dos.con.la.salud.integral.de.las.mujeres ..Para.ello,.han.ratificado.numerosos.instrumentos. jurídicos. internacionales.que. salvaguardan.el.derecho.de. las.

129.


personas.a.gozar.de.un.óptimo.estado.de.salud ..Nuestra.tarea.es.apropiar-nos.de.sus.contenidos.y.utilizarlos.en.toda.su.potencialidad .

Por.otra.parte,.sobre.todo.en.la.década.ya.señalada,.se.realizó.una.serie.de.conferencias.internacionales.de.Naciones.Unidas.en.las.que.la.condición.de.la.mujer.fue.analizada.a.la.luz.de.las.actuales.problemáticas ..De.estas.reu-.niones.surgieron.plataformas.y.programas.de.acción.de.importancia.crucial.para.el.avance.de.los.derechos.de.las.mujeres,.aunque,.lamentablemente,.carecen.de.fuerza.vinculante;.es.decir,.el.cumplimiento.de.sus.acuerdos.re-side.sólo.en.la.voluntad.política.de.los.gobiernos.que.los.han.firmado.y.en.la.presión.moral.de.la.comunidad.internacional.para.que.así.se.haga ..

Especialmente.significativas.fueron.la.Conferencia.Mundial.de.Derechos.Hu-manos. (Viena,. 1993),. la. Conferencia. Internacional. sobre. Población. y. De-sarrollo. (El. Cairo,. 1994),. la. Conferencia. Mundial. sobre. Desarrollo. Social.(Copenhague,.1995),.la.Conferencia.Mundial.de.la.Mujer.(Beijing,.1995).y.la.Declaración.de.Desarrollo.del.Milenio.(2000),.en.la.que.se.decidió.«promover.la.igualdad.entre.los.sexos.y.la.autonomía.de.la.mujer.como.medios.eficaces.de.combatir.la.pobreza,.el.hambre.y.las.enfermedades.y.de.estimular.un.desa-rrollo.verdaderamente.sostenible» ..Los.avances.conceptuales.que.emanaron.de.algunas.de.estas.cumbres.fueron.significativos ..Éstos.fueron.tributarios.del.lenguaje.y.del.pensamiento.feminista,.así.como.de.la.movilización.de.las.muje-res.organizadas,.que.incidieron.en.el.desarrollo.de.dichas.cumbres ..

Especialmente.en.las.conferencias.de.El.Cairo.y.Beijing,.así.como.en.la.De-claración.del.Milenio,.se.rompieron.esquemas.al.proponer,.en.el.área.de.la.sexualidad.y.la.reproducción,.un.lenguaje.y.una.conceptualización.que.reco-nocen.a.las.mujeres.como.sujetas.de.derecho,.como.seres.autónomos.y.con.capacidad.para.tomar.decisiones.sobre.sus.cuerpos.sin.ser.objeto.de.discrimi-nación,.violencia.ni.coerción ..Asimismo,.estas.reuniones.relevaron.el.término.apropiación,.condición.indispensable.para.que.las.mujeres.asuman.el.control.de.su.salud.y.participen.en.el.proceso.de.desarrollo.y.en.las.propuestas.de.políticas.públicas.en.ámbitos.como.la.salud.en.su.más.amplio.concepto .

Hoy.el.desafío.consiste.en.monitorear.la.implementación.de.los.acuerdos.de.estas.conferencias.internacionales.en.el.ámbito.de.la.salud.de.las.pobla-ciones.—y.particularmente.de. las.mujeres—.por.parte.de. los.gobiernos,.ejerciendo.el.control.ciudadano.de.las.políticas.públicas.desde.la.óptica.de.

130


las.mujeres.e.incorporando.un.enfoque.de.género ..Para.ello.se.desarrollan,.en.distintos.niveles,.iniciativas.de.monitoreo.y.seguimiento.desde.la.sociedad.civil;.por.ejemplo.el.proyecto.de.la.Red.de.Salud.en.siete.países.de.América.Latina.y.el.Caribe,.la.Defensoría.en.Salud.en.Venezuela.o.los.observatorios,.como.el.caso.de.Chile ..En.este.contexto,.el.Observatorio.de.Equidad.de.Género.en.Salud.es.un.instrumento.de.la.sociedad.civil.chilena.para.ejercer.seguimiento. y. evaluación .. Se. desarrolla. con. la. cooperación. técnica. de. la.OPS-OMS.en.el.marco.del.proyecto.Género,.Equidad.y.Reforma.de.Salud.en.Chile,.con.apoyo.de.la.Fundación.Ford.y.la.aprobación.y.participación.de.las.redes.y.organizaciones.de.salud.de.mujeres.en.Chile ..

La.finalidad.del.Observatorio.es.vigilar.las.políticas.de.salud.desde.la.perspec-tiva.del.derecho.equitativo.a.la.salud.de.mujeres.y.hombres,.sobre.la.base.de.la.elaboración.ordenada.y.sistematizada,.la.difusión.y.el.uso.de.informa-ción.confiable.y.académicamente.validada.a.través.de.instituciones.como.la.Universidad.de.Chile.y.las.organizaciones.no.gubernamentales.especializa-das.en.derechos.de.género.—entre.éstos.el.derecho.a.la.salud—.y.con.la.participación.interactiva.de.las.organizaciones.de.mujeres .


KlIKsBErG,.Bernardos ..f .. La inequidad en salud en América Latina: una cuestión crucial .. Biblioteca.

Digital.de.la.Iniciativa.Interamericana.de.Capital.Social,.Ética.y.Desarrollo ..Disponible.en.<www .iadb .org/etica> .

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deterMinantes sociales de la salud: la exPeriencia de ParticiPación coMunitaria de las organizaciones indígenas del estado

de acre, brasil

social deterMinants of HealtH: tHe coMMunity ParticiPation exPerience of indigenous organizations

in tHe state of acre, brazil

Maria elvira toledo

Maria Elvira Toledo

Graduada en Odontología. Especializada en Administración en Salud Pública, Epidemio-logía y Educación para la Salud. Cuenta con una maestría en Salud Colectiva. Es trabaja-dora en salud pública por el gobierno en la ciudad de São Paulo desde hace veinte años. Participó en la creación de los primeros consejos de salud en São Paulo. Socia fundadora de la organización no gubernamental Salud Sin Límites de Brasil. Actúa en proyectos so-ciales en el campo de la salud y actualmente desarrolla un proyecto de empoderamiento para el control social en salud de las organizaciones indígenas del estado del Acre.

133.

Maria Elvira Toledo

resuMen

Mucho.se.ha.discutido.sobre.los.factores.sociales.determinantes.que.deben.tomarse.en.cuenta.como.guía.obligatoria.al.momento.de.de-finir.las.políticas.intersectoriales.para.revertir.los.problemas.de.salud.de.la.población ..

Considerando.las.influencias.de.la.globalización.en.la.forma.de.deter-minar.e.implementar.las.políticas.nacionales.en.diversos.escenarios,.las.políticas.de.salud.asumen.una.posición.estratégica.en.la.correlación.de.las.fuerzas.que.intervienen.en.el.proceso.de.transformación.de.las.condiciones.de.vida.de.las.poblaciones .

En.el.Brasil,.buscando.una.estructura.adecuada.para.organizar.la.salud.pública,.que.supere.las.desigualdades.sociales.y.refleje.las.necesidades.relacionadas.con.la.salud.de.la.población,.se.desarrolló.en.la.década.de.1990.el.proceso.de.reforma.sanitaria.en.el.país,.la.legitimación.e.implementación.del.Sistema.Único.de.Salud.(SUS) ..Este.proceso.se.revisa.prestando.especial.consideración.a.la.vertiente.de.la.participa-ción.comunitaria.en.las.instancias.legales.de.control.social,.los.conse-jos.y.conferencias.de.salud ..

A.partir.del.año.2000,.para.garantizar.la.efectividad.de.la.práctica.en.los.consejos.de.salud,.se.inició.en.el.SUS.un.proceso.de.promoción.de.los.conocimientos.sobre.políticas.de.salud.a.nivel.nacional ..Ésta.fue.una.estrategia.para.el.fortalecimiento.de.la.acción.ciudadana.a.través.de.un.proceso.de.educación.permanente.de.los.representantes.co-munitarios.a.cargo.del.Control.Social.del.SUS .

Presentamos.un.estudio.en proceso.sobre.las.minorías.indígenas.orga-nizadas.que.utilizan.el.Subsistema.de.Salud.Indígena.vinculado.al.SUS,.estudio.llevado.a.cabo.por.la.organización.no.gubernamental.brasi-leña.Saúde.Sem.Limites.(SSL,.Salud.Sin.Límites) ..Éste.es.el.segundo.proyecto. realizado.en. sociedad.entre.SSL.y. la.Unión.de.Naciones.Indígenas.de.Acre.del.Sur.del.Amazonas,.y.su.objetivo.es.hacer.un.diagnóstico.de.la.situación.de.la.salud.indígena.en.la.región.y.asesorar.a.las.organizaciones.indígenas.locales.para.que.actúen.con.efectividad.en.las.instancias.oficiales.encargadas.del.control.social.de.la.salud .

134

Determinantes sociales de la salud: la experiencia de las organizaciones indígenas de Acre

De.esta.manera,.se.configura.una.nueva.práctica.orientada.a.la.for-mación. gradual. de. una. nueva. cultura. política,. donde. el. diálogo,. la.investigación,.el.monitoreo.y.la.negociación.deben.promover.la.cons-trucción.colectiva.de. la.democracia.y. la.ciudadanía.en.el.campo.de.la.salud ..

abstract

A.lot.has.been.discussed.on.the.social.determinant.factors.that.should.be. taken. into. consideration. as. a. compulsory. guide. when. defining.cross-sectoral.policies.to.reverse.people’s.health.problems ..

Considering.the.influences.of.globalization.on.how.to.determine.and.implement.national.policies.in.various.scenarios,.health.policies.take.on.a.strategic.position.in.the.correlation.of.forces.intervening.in.the.transformation.process.of.people’s.living.conditions .

In.Brazil,.while.looking.for.an.appropriate.structure.to.organize.public.health. that.overcomes. social. inequalities. and. reflects.people’s. health.needs,.a.health.reform.process.and.the.legitimation.and.implementation.of.the.Unique.Health.System.(SUS,.in.Portuguese).were.developed.in.the.country. in.the.1990s ..This.process. is.reviewed.by.paying.special.consideration. to. the. trend. of. community. participation. in. the. legal.instances.of.social.control,.advices.and.health.conferences ..

Since.the.year.2000,.a.nationwide.process.for.promoting.knowledge.on. health. policies. began. in. the. Unique. Health. System. to. ensure.effective. health. advice. practice .. This. was. a. strategy. to. strengthen.citizenship. action. through. a. permanent. education. process. by.community. representatives. in. charge. of. the. Social. Control. of. the.Unique.Health.System .

We.present.an.in-process.study.on.organized.indigenous.minorities.that.use.the.Indigenous.Health.Subsystem.related.to.the.Unique.Health.System .. This. study. was. conducted. by. Brazilian. nongovernmental.organization. Saúde. Sem. Limites. (SSL,. Health. Unlimited) .. This. is.the. second. project. jointly. implemented. by. SSL. and. the. Union. of.Indigenous.Nations.of.Acre. in.Southern.Amazon ..The.objective.of.

135.

Maria Elvira Toledo

this.project.is.to.make.a.diagnosis.of.the.indigenous.health.situation.in.the.region.and.provide.advice.to.local.indigenous.organizations.to.act.effectively. in.the.official.government.agencies. in.charge.of.social.control.in.health .

In. this.way,.a.new.practice.aimed.at.gradually. implementing.a.new.political.culture,.where.dialogue,.research,.monitoring.and.negotiation.must.promote.jointly.establishing.democracy.and.citizenship.in.health,.is.implemented ..

Durante. la.Asamblea.Mundial.de.Salud.que.se. llevó.a.cabo.en.el. año.2004,.se.propuso.la.creación.de.una.comisión.encargada.de.recomen-

dar.políticas.públicas.dentro.y.fuera.del.sector.Salud,.así.como.de.realizar.intervenciones.orientadas.a.mejorar.las.condiciones.de.salud.y.a.reducir.las.desigualdades ..De.este.modo,.la.Comisión.de.Determinantes.Sociales.de.la.Salud.(CDSS-OMS).fue.creada.en.marzo.del.año.2005 .

En.el.Brasil,.la.Fundación.Oswaldo.Cruz.(fIocruz).y.el.Ministerio.de.Salud.lideraron,.en.el.año.2006,.el.proceso.para.definir.una.agenda.de.actividades,.buscando.respuestas.sociales.organizadas.para.hacer.frente.a.los.determi-nantes.sociales.de.la.salud.(DSS).en.el.país .

Así,. la.CDSS-OMS.entiende.por.determinantes.sociales.de. la. salud,.en.un.sentido.conceptual,.las.políticas.orientadas.a.enfrentar.los.problemas.de.salud.de.las.comunidades.con.mayores.carencias.y,.por.lo.tanto,.más.vulnerables ..Estos.factores.proponen.abordar.las.causas.de.las.desigualdades.en.torno.a.la.salud.y.a.las.enfermedades ..Entre.las.causas.más.importantes.se.encuentran.las.condiciones.sociales.en.que.las.personas.viven.y.trabajan ..Los.DSS.apuntan.tanto.a.las.características.específicas.del.contexto.social.que.afectan.a.la.salud.como.a.la.manera.en.que.lo.hacen ..

La.elaboración.de.modelos.conceptuales.sobre.los.determinantes.sociales,.siguiendo.a.la.CDSS–OMS,.involucra.una.evaluación.de.valores morales,.que.incluyen.el.concepto.de.equidad.en.la.salud,.definido.como:.«La.ausencia.de.diferencias.injustas,.evitables.o.remediables.en.la.salud.de.las.poblaciones.o.de.grupos.definidos.con.criterios.sociales,.económicos,.demográficos.o.geográficos» ..En.contraposición,.se. indica.que. la. inequidad.en. la.salud.de.

136


las.personas.«se.traduce.en.un.fracaso.por.evitar.o.superar.desigualdades.de.salud.que.no.respetan.las.normas.sobre.derechos.humanos.o.que.son.injustas» .

Amartya.Sen1,.citado.en.el.documento.de.CDSS,.resalta.que.no.debemos.concentrar.nuestra.atención.únicamente.en.los.determinantes.sociales.de.la.salud.como.las.principales.causas.de.desigualdad.en.salud.sin.proponer.solu-ciones ..También.es.necesario.ofrecer.argumentos.que.apunten.a.establecer.propuestas.que.afecten.las.políticas.públicas,.a.fin.de.presionar.a.los.gobiernos.para.que.asuman.la.responsabilidad.de.reducir.las.diferencias.socioeconómi-cas.en.los.temas.de.salud,.convirtiendo.la.igualdad.en.la.salud.en.políticas .

Siguiendo. los. lineamientos.de.Sen,.Anand2.hace.un. importante.avance.en.la.reflexión.orientada.a.lograr.la.igualdad.en.la.salud,.afirmando.que.las.políticas.públicas.sí.deben.abordar.este.tema.y.no.únicamente.el.de.los.indicadores.médicos.de.la.salud ..El.autor.indica.también.que.la.salud.es.un.bien.especial,.ya.que.forma.parte.integral.y.directa.del.bienestar.de.una.persona,.además.de.que.le.permite.funcionar.como.agente ..

En.el.mundo.actual,.desde.inicios.del.siglo.XXI,.las.personas.de.diferentes.países. se. ven. forzadas. a. convivir. con. las. imposiciones.de.un. sistema. so-cioeconómico.globalizado ..Éste.incluye.una.serie.de.complejas.interferen-cias.en. las.diferentes.variables.sociales,.que.perpetúan. las.condiciones.de.vida.y.muerte.de.las.personas.en.sus.clases.sociales.de.origen,.sin.ninguna.perspectiva.de.alteración.positiva.de.esa.forma.de.vida ..

En.este.contexto,. la.búsqueda.de.un.modelo.confiable.de. igualdad.en. la.salud.debe.incluir.una.teoría.del.poder,.pues.se.observa.que.las.desigualda-des.en.salud.surgen.fundamentalmente.de.la.distribución.del.poder.y.de.los.ingresos.en.estatus.sociales.distintos .

Citando.nuevamente.a.Sen,.el.autor.aborda.el.tema.de.la.capacidad,. la.ra-cionalidad.y.la.libertad,.y.cuestiona.la.confluencia.de.estas.tres.variables.en.un.análisis.de.los.mecanismos.y.las.prácticas.de.manipulación,.exclusión,.desin-formación.y.retiro.del.poder.en.las.sociedades.contemporáneas,.tanto.en.las.autoritarias.como.en.las.autodenominadas.democráticas .

1 Citado en Solar e Irwin (200�).2 Citado en Solar e Irwin (200�).

137.

Maria Elvira Toledo

El.análisis.de.los.derechos.humanos.enfatiza.no.sólo.los.derechos.individua-les.sino.también.el.derecho.de.las.personas.a.participar.de.manera.informa-da.en.los.procesos.relacionados.con.la.toma.de.decisiones.que.afectan.sus.vidas.y.su.derecho.a.ejercer.la.libertad .

Es.importante.evaluar.las.implicaciones.existentes.en.los.conceptos.de.igual-dad.en.salud.y.de.proceso.de.toma.de.decisiones.de.la.sociedad ..¿Hasta.qué.punto.el.orden.social.y.la.estructuración.de.las.políticas.públicas.de.salud.han.incluido.la.participación.de.las.comunidades.o.de.otros.actores.en.la.toma.de.decisiones.relacionadas.con.la.salud.y.en.proyectos.de.igualdad.en.la.salud?.¿Cómo.se.estructurará.esta.participación?.¿Cuáles.serán.sus.objetivos.específi-cos?.¿En.qué.niveles.se.estructuraría.y.a.quién.se.incluiría.en.ese.proceso?

En.esa.lógica,.la.búsqueda.de.la.igualdad.social.involucra.necesidades.estruc-turales.que.se.lograrán.cuando.los.gobiernos.asuman.sus.responsabilidades.políticas,.formulando.programas.socioeconómicos.compatibles.y.democrá-ticos. insertos. en.un. contexto. social. globalizado,. en. los.que.el. análisis. de.diversos.modelos.de.factores.sociales.determinantes.es.primordial.para. la.búsqueda.de.alternativas.exitosas.en.los.programas.de.gobierno .

Se.elaboraron.varios.modelos.de.determinantes.sociales,.de.los.cuales.ci-tamos.el.modelo.propuesto.por.el.equipo.de.Igualdad.de.la.Organización.Mundial.de. la.Salud.(OMS).a. inicios.del.año.2000,.que.analiza. la. interre-lación.de.los.factores.y.las.políticas.globales.que.han.establecido.el.marco.mundial.de.desigualdades.sociales ..

En.el.contexto.social.analizado.por.la.OMS,.el.sistema.de.salud.—tema.de.la.presente.exposición—.ocupa.un.lugar.destacado.en.la.correlación.de.las.fuerzas.orientadas.a.enfrentar.las.desigualdades.sociales ..Por.lo.tanto,.es.uno.de.los.puntos.que.puede.presentar.alternativas.favorables.e.interactuar.en.forma.articulada.con.los.demás.factores.sociales,.para.así.proponer.caminos.relacionados.con.la.transformación.de.las.condiciones.de.vida.de.las.perso-nas.y.basados.en.la.concreción.de.las.medidas.resolutivas.de.los.programas.estratégicos.de.los.gobiernos ..

En.el.Brasil,. la.CNDSS.ha.propuesto.esas.alternativas.como.resultado.de.un.proceso.de.construcción.de.la.reforma.sanitaria.que.ya.tiene.al.menos.cuatro.décadas,.y.uno.de.cuyos.puntos.culminantes.fue.la.aprobación.de.la.Constitución.Federal.de.Brasil.en.el.año.1988 .

138


Esta.nueva.Carta.Magna.incorporó.por.primera.vez,.en.su.artículo.196,.definiciones.en.cuanto.a.la.salud.del.pueblo.brasileño,.definiendo.a.la.salud.como.«un.derecho.de.todos.y.un.deber.del.Estado,.garantizado.mediante.políticas.sociales.y.económicas.orientadas.a.reducir.el.riesgo.de.contraer.enfermedades.y.otros.daños.y.a.lograr.un.acceso.universal.e.igualitario.a.las.acciones.y.servicios.orientados.a.su.promoción,.protección.y.recupe-ración» ..

El Sistema Único de Salud brasileño (SUS)

En.el.año.1990.se.aprobaron.las.Leyes.Orgánicas.de.Salud.que.determinan.la.creación.de.un.Sistema.Único.de.Salud.(SUS).y.la.organización.de.servi-cios.de.acuerdo.con.la.Ley.8080.y.la.Ley.8042.en.vigor,.sobre.la.participa-ción.comunitaria.y.el.control.social .

Así,.a.finales.del.siglo.XX.se.inició.en.el.Brasil.la.construcción.de.un.nuevo.sistema.de.salud,.el.SUS,.como.respuesta.a.la.lucha.del.pueblo.por.un.modo.de.vivir.la.salud.que.considerara.una.forma.de.organización.específica.y.en.el.que.la.población.participara.en.la.administración.de.este.complejo.sistema ..

Este.sistema.contiene.los.siguientes.principios.doctrinarios:.

1. Universalidad

•. Acceso.garantizado.a.los.servicios.de.salud.para.todas.las.personas.in-dependientemente.de.su.color,.raza,.sexo,.ingresos,.ocupación.u.otras.características.individuales.o.sociales .

2. Equidad

•. Todos.tienen.derecho.a.los.servicios,.pero.las.personas.no.son.iguales.y.tienen.necesidades.diferentes ..«Tratar.de.manera.diferente.a.aquellos.que.son.diferentes» .

3. Integridad

•. Considerar.al.individuo.de.forma.integral,.atendiendo.todas.sus.necesi-dades.y.articulando.las.acciones.intersectoriales.de.las.distintas.áreas.que.repercutan.en.la.salud.y.la.igualdad.de.la.vida.de.las.personas ..

139.

Maria Elvira Toledo

También.define.los.siguientes.principios.organizativos:.

1. Regionalización y jerarquización

•. Organización.en.tres.niveles.de.complejidad.—primario,.secundario.y.terciario— .

•. Establecimiento.de.determinadas.áreas.geográficas.de.gestión .

•. Planeamiento.a.partir.de.criterios.epidemiológicos .

•. Definición.del.conocimiento.de.los.usuarios.que.recibirán.la.atención .

2. Descentralización y autoridad unitaria

•. Redistribución.del.poder.en.las.esferas.federales,.estatales.y.municipales.con.gestores.responsables.en.cada.nivel .

•. Condiciones.de.gestión:.técnicas,.administrativas.y. financieras.para. los.tres.niveles ..

•. Prestación.de.servicios.con.mejor.calidad .

•. Control.y.fiscalización.a.cargo.de.los.ciudadanos .

3 ..Participación comunitaria en la deliberación de las políticas y monitoreo de la gestión

•. El.SUS.fue.el.resultado.de.un.amplio.debate.democrático .

•. La.participación.de.la.sociedad.debe.ser.un.proceso.continuo .

•. La.estrategia.de.acción.se.concreta.a.través.de:

A).Consejos.de.salud

a). Son.órganos.de.deliberación.que.actúan.de.manera.participativa.en.todos.los.niveles.de.poder,.son.permanentes.y.representan.a.toda.la.sociedad .

b). Están.compuestos,.de.manera.paritaria,.por.representantes.de.los.usuarios.y.por.un.grupo.conformado.por.representantes.del.go-bierno,. trabajadores.de.salud.y.prestadoras.privadas.de.servicios.de.salud .

140


B).Conferencias.de.salud.

a). Son.foros.que.cuentan.con.la.representación.de.varios.segmentos.sociales;.formulan.estrategias,.controlan.y.evalúan.la.ejecución.de.la.política.de.salud ..

b). Deben. llevarse.a.cabo.cada.cuatro.años.en. todos. los.niveles.de.gobierno .

El SUS hoy, rumbo a su consolidación

En.el.año.2000,.se.inició.un.nuevo.período.de.reevaluación.de.los.prime-ros.diez.años.del.SUS,.en.el.que.la.estrategia.de.«Aprender.fomentando.la.participación.comunitaria.en.este.organismo». tiene.un.papel. fundamental.en. la. continuidad. del. éxito. rumbo. a. la. consolidación. de. este. bien. social.universal ..

La.estructura.legal.del.ejercicio.de.la.democracia.del.SUS.exige.hoy.en.día.la.capacitación.de.la.población,.que.históricamente.ha.demostrado.un.limitado.potencial.para.actuar.de.manera.efectiva.en.las.instancias.legales.de.control.social ..

También.se.debe.considerar.la.fuerza.de.los.ideales.neoliberales,.que.actúan.en.contraposición.al.desarrollo.social.de.la.salud.y.que.le.atribuyen.a.ésta.un.carácter.de.bien.privado.y.no.de.derecho.social ..

Después.se.aprobó.una.enmienda.constitucional.con.el.objetivo.de:

•. Ampliar.el.conocimiento.y. las. informaciones.de. la.sociedad.sobre. los.principios,.las.directrices.y.el.modo.de.organización.del.SUS .

•. Incrementar.la.efectividad.de.la.participación.comunitaria.en.el.proceso.de.seguimiento.y.evaluación.de.las.acciones.y.los.servicios.de.salud .

En.el.año.2005.se.concretaron.las.estrategias.para.satisfacer.la.necesidad.de.una.política.de.educación.permanente.que.garantice.los.derechos.sociales.en. las. instancias. legales.de.control.social. (consejos.gestores).—Directrices Nacionales para la Capacitación de Consejeros de Salud—.que.definen:

141.

Maria Elvira Toledo

•. Los.procesos.descentralizados .

•. Una.metodología.adecuada.y.participativa .

•. Un. funcionamiento.a. través.de.alianzas.con.universidades.y.asesorías.técnicas.de.la.sociedad.civil .

•. El.respeto.a.la.renovación.periódica.de.los.consejeros .

•. La.creación.de.material.didáctico.específico .

•. Mecanismos.de.seguimiento.y.evaluación.del.proceso .

•. La.inclusión.de.otros.sujetos.sociales.en.el.proceso,.además.de.los.con-sejeros.de.salud.o.de.ex.consejeros.con.experiencia.en.educación.de.la.población.y.participación.en.los.consejos.de.salud .

El.resultado.que.se.espera.obtener.a.partir.de.esta.estrategia.de.educa-ción.permanente.es.la.ampliación.de.la.concepción.de.ciudadanía,.y.del.concepto.y.la.puesta.en.práctica.de.la.democracia.para.los.brasileños .

Analizando el SUS ideal y el SUS real

•. El.SUS.garantizó.una.estructura.jurídica.sólida.para.la.participación.y.el.«control.social».a.través.de.los.consejos.gestores ..Sin embargo, aún no ha sido capaz de garantizar cambios .

•. La.universalización.igualitaria.del.acceso.a.la.salud.es.una.realidad,.pero ha sido excluyente entre los distintos niveles sociales .

•. A.nivel.general,.la.salud.ha.experimentado.avances.pero aún está frag-mentada y es socialmente desigual .

•. El.SUS.creó.un.paradigma.de.descentralización.social.sólida.a.nivel.mu-nicipal;.sin embargo, trajo también nuevas realidades que deben ser adap-tadas .

1.. Una.paradoja.de.la.descentralización.de.las.acciones.por.medio.de.las.transferencias.de.recursos.y.poderes.a.los.gobiernos.locales.es.que.ésta.tiende.a.fortalecer.a.las.elites.locales .

2 ... Realmente.se.generó.una.apertura.de.espacios.para.que.las.mayorías.pobres.exijan.a.las.elites.locales.asumir.su.responsabilidad en la gestión de

142


salud,.pero.es.necesario.mejorar.la.delegación.de.facultades.a.ese.grupo.de.la.población.para.elevar.la.efectividad.de.su.desempeño ..

3 ... Las.minorías.marginadas.continúan.con.problemas.de.reconocimiento.social.de.las.desigualdades.a.fin.de.lograr.equidad.en.la.salud ..

El SUS y la salud de los indígenas del Brasil. Estudio efectuado mediante la investigación participativa de la participación comunitaria de las comunidades indígenas del estado de Acre en el año 2006

La.asociación.Salud.Sin.Límites.(SSL.BR).es.una.organización.no.guberna-mental.brasileña.sin.fines.de.lucro.creada.en.el.año.1994,.cuya.misión.es.actuar. junto. a. las. comunidades. socialmente. excluidas. a. fin. de. promover.la.construcción.de.sistemas.oficiales.de.salud.democráticos,.culturalmente.adecuados.y.capaces.de.atender.sus.necesidades ..Esta.asociación.está.con-formada.por.un.grupo.de.miembros.con.experiencia.que.actúan.junto.con.profesionales. especializados. y. definen. los. lineamientos. y. directrices. de. la.institución .

A.fines.de.la.década.de.1980,.SSL.estableció.una.sociedad.con.la.Unión.de.Naciones.Indígenas.de.Acre.(UNI-AC),.una.organización.indígena.creada.en.el.año.1983.con.la.finalidad.de.apoyar.a.las.comunidades.indígenas.de.Acre.y.del.Sur.del.Amazonas,.en.la.Amazonía.brasileña,.y.que.sentó.precedentes.en.el.plano.de.la.política.nacional.al.buscar.una.salud.con.respeto.a.la.cultura.de.su.pueblo ..

En.el.período.comprendido.entre. los.años.1989.y.1996,.con.el. financia-miento. de. la. agencia. de. cooperación. inglesa. Health. Unlimited. (HU),. la.UNI-AC.y.la.SSL.desarrollaron.un.proyecto.de.atención.primaria.de.la.salud.de.los.pueblos.indígenas.del.valle.del.río.Juruá,.en.la.región.occidental.del.estado.de.Acre,.que. tenía.como.objetivos.promover. la. formación.de. los.miembros. de. las. comunidades. indígenas. para. que. actúen. como. agentes indígenas de salud,.en.la.atención.primaria.y.en.sus.propias.comunidades,.así.como.también.asesorar.a.las.organizaciones.indígenas.de.la.región.en.los.temas.relacionados.con.la.política.nacional.de.salud.para.los.indígenas ..En.ese.momento,.la.lucha.política.a.favor.de.la.salud.de.los.indígenas.buscaba.

143.

Maria Elvira Toledo

implementar.una.forma.de.organización.de.servicios.culturalmente.diferen-ciada,.incluida.constitucionalmente.en.el.SUS .

A.pesar.de.las.diversas.dificultades.de.este.primer.proyecto,.sus.bases.con-tractuales. se. cumplieron. con.éxito,. y. en. los. siguientes.diez. años,. SSL. se.estableció.en.otras.regiones.como.en.el.Amazonas.y.Pernambuco,.iniciando.nuevos.proyectos.de.acuerdo.con.su.misión.institucional ..

En.el.año.2005,.surgió.una.invitación.de.los.líderes.indígenas.de.Acre.para.que.la.SSL.reestableciera.sus.actividades.en.esa.región ..

Se.estructuró.un.nuevo.proyecto.de.acuerdo.con.las.nuevas.bases.vigentes.de.la.Política.Nacional.sobre.Salud.Indígena,.en.el.que.el.Estado.nacional,.a. través.del.Subsistema.de.Salud. Indígena,.asume.constitucionalmente. su.responsabilidad,. y. en. el. que. la. participación. de. la. comunidad. constituye.uno.de. sus.principios ..Los.objetivos.de.este.proyecto.están.orientados.a.promover:

1 ..Una.reevaluación.de.los.caminos.seguidos.por.los.pueblos.indígenas.y.sus.organizaciones.en.relación.con.los.temas.de.salud.en.los.últimos.diez.años.en.los.que.la.SSL.actuó.en.Acre .

2 ..El.reinicio.de. las.asesorías.a. las.organizaciones. indígenas.de.Acre.en. la.formulación.de.la.plataforma.de.sus.intervenciones.en.las.políticas.de.salud.del.indígena.en.la.región,.buscando.conferirles.poderes.a.la.luz.de.su.lucha.por.conseguir.derechos.ciudadanos.con.equidad.y.respeto.a.su.diversidad.cultural,.promoviendo.así.una.mejora.de.la.calidad.de.su.participación.en.las.instancias.oficiales.de.control.social ..

Este.proyecto.se.llevó.a.cabo.en.sociedad.con.SSL.y.un.consorcio.de.agen-cias.de.cooperación,.investigación.y.financiamiento;.la.HU,.que.formó.parte.de.una.red.panamericana.denominada.Red.Americana.Indígena,.Contribu-yendo.al.Otorgamiento.de.Poderes.en.Temas.de.Salud-Red.Raíces;.el.Insti-tute.of.Development.and.Search.(IDS).de.Inglaterra;.y.el.Centro.Brasileño.de.Investigación.(cEBraP) .

En.una.retrospectiva.histórica.de.ese.período,.es.importante.recordar.el.proceso.de.estructuración.de.la.Política.Nacional.de.Atención.a.la.Salud.de. los. Pueblos. Indígenas,. el. SUS .. También. se. creó. un. Subsistema. de.

144


Salud.Indígena.integrado.al.SUS,.el.cual.fue.implementado.legalmente.a.partir.del.año.1999,.y.cuya.estrategia.básica.gerencial.son.los.distritos.sanitarios.es-peciales.indígenas.(DSEI) ..Esta.propuesta.política.se.justifica.debido.a.la.especi-ficidad.de.las.diferencias.étnicas.y.culturales.de.los.pueblos.indígenas.del.país .

La.salud.de.los.pueblos.indígenas.del.Brasil,.así.como.la.de.los.demás.bra-sileños,.pasa.a.ser.competencia.del.Ministerio.de.Salud,.responsable.de.la.gestión.y.dirección.de.esta.política ..Sin.embargo,.en.el.caso.del.Subsistema.de.Salud.Indígena,.la.responsabilidad.de.la.ejecución.de.las.acciones.median-te.la.implantación.de.los.DSEI.recae.sobre.la.Fundación.Nacional.de.Salud.(funasa),.órgano.directamente.vinculado.al.Ministerio.de.Salud ..Se.crearon.34.distritos.en.todo.el.territorio.nacional,.gracias.a.inversiones.internas.y.ex-ternas.—como.las.del.Banco.Mundial—.con.montos.que.alcanzaron.hasta.cuatro.veces.los.planes.presupuestarios.anteriores ..

Los.DSEI,.al.constituir.la.base.del.Subsistema.de.Salud.Indígena,.incorporan.la.idea.de.sistemas.locales.de.salud,.incluso.en.lo.que.respecta.a.las.directri-ces.de.descentralización.de.los.servicios.a.las.áreas.indígenas,.manteniendo.la.organización.política.y.administrativa.centralizada,.respaldada.por.los.pre-ceptos. constitucionales. de. la. responsabilidad. federal. ante. las. poblaciones.indígenas .

Los.DSEI.son.responsables.de.asegurar.y.desarrollar.acciones.de.atención.básica.en. las. áreas. indígenas.de. su. territorio,. garantizar.a. los. indígenas.el.acceso.a.los.demás.niveles.de.atención.conectados.a.la.red.del.SUS.a.nivel.local.y.regional,.y.viabilizar.el.control.social3.por.medio.de.los.consejos.lo-cales.y.distritales .

Para.poner.en.funcionamiento.las.acciones.y.servicios.de.salud.en.las.áreas.indígenas.de. los.DSEI,. la.funasa.establece.una.política.de.tercerización.por.medio.de.convenios.con.organizaciones.de.la.sociedad.civil,.como.las.orga-nizaciones.no.gubernamentales,. las.prefecturas.y. las.universidades,.a. fin.de.viabilizar.la.disponibilidad.de.los.recursos.necesarios.para.la.prestación.de.los.servicios.y.el.desarrollo.de.las.acciones.de.salud .

� El uso de este término se refiere a las instancias colegiadas de carácter deliberativo, constituidas de acuerdo con la Ley 8142/90 —que dispone la participación de la co-munidad en la gestión del SUS— y formalizadas a nivel de los DSEI por medio de los consejos locales y distritales.

145.

Maria Elvira Toledo

El.proceso.de.distritalización.de.las.áreas.indígenas.fue.desarrollado.de.ma-nera.diferenciada.en.cada.región.del.país.en.términos.de.las.estrategias.pro-movidas.por.los.distritos.para.organizar.los.servicios.de.salud.en.el.territorio.distrital.y.asegurar.el.desarrollo.de.las.acciones.de.salud .

En.el.estado.de.Acre,.la.funasa.celebró,.en.el.año.2000,.un.convenio.con.la.organización.indígena.Unión.de.Naciones.Indígenas.de.Acre.y.del.Sur.del.Amazonas.(UNI.Acre),.antigua.socia.de.la.SSL.en.la.década.de.1990,.para.viabilizar.la.implementación.de.dos.distritos,.el.DSEI.del.Alto.Juruá.y.el.del.Alto.Purus .

A.pesar.de.que.los.DSEI.implantados.por.la.funasa.fueron.concebidos.como.una.base.para. la.estructuración.de.un.modelo.especial.de.atención.de. la.salud.de.los.pueblos.indígenas,.y.a.pesar.del.considerable.aumento.del.po-tencial.de.financiamiento,.éstos.fueron.estructurados.como.un.modelo.de.gestión. de. recursos. en. determinado. territorio,. privilegiando. el. estableci-miento.de.instancias.administrativas.y.de.coordinación.de.los.servicios,.pero.sin.dar.prioridad.a.los.cambios.en.la.organización.y.a.la.forma.de.prestación.de.estos.servicios ..En.este.sentido,.en.la.prestación.de.servicios.a.cargo.de.los.distritos.no.se.ha.logrado.concretar.un.modelo.asistencial.que.tenga.en.cuenta. las. realidades. sociales,. las. particularidades. de. las. comunidades,. el.perfil.epidemiológico.y.la.condición.sanitaria.de.los.pueblos. indígenas.que.habitan.en.el.territorio.distrital .

En.este.complejo.contexto,.la funasa.interrumpió,.en.el.año.2004,.el.con-venio.con.UNI-AC,.excluyéndola.de.ese.proceso ..Para.hacerlo.señaló.pro-blemas.en.la.gestión.administrativa.y.financiera.de.los.recursos ..

En.la.UNI.se.produjo.una.grave.crisis.política.y.financiera.debido.a.desgastes.políticos,.al.colapso.de.su.credibilidad.y.a.las.deudas.adquiridas,.heredadas.de.la.política.contractual.de.la.estructura.de.los.DSEI,.que.le.quitó.al.Estado.(funasa).—en.su.calidad.de.socio—.las.responsabilidades.legales.y.econó-micas .. Ese. proceso. agotador. y. desmoralizador. originó. la. bancarrota. y. la.extinción.de.la.UNI-AC,.después.de.veinte.años.de.actividades.en.defensa.de.los.derechos.de.las.poblaciones.indígenas.en.Acre.y.en.el.sur.del.Ama-zonas .

La.funasa.ha.firmado.nuevos.convenios,.esta.vez.con.los.municipios.en.donde.se.encuentran.las.tierras.indígenas,.como.forma.no.específica.de.garantizar.la.

146


continuidad.de.la.asistencia.a.la.salud.de.la.población.indígena,.mientras.que.en.Acre,.en.informes.presentados.por.la.población.usuaria,.se.han.denunciado.diversos.grados.de.desatención.y. falta.de.preparación.de. los.servicios.para.atender.los.problemas.y.las.necesidades.de.salud.de.esta.población.que.tiene.un.idioma,.una.cultura.y.formas.de.vida.tan.diferenciados .

La.red.de.servicios.establecida.no.ha.conseguido.superar.las.deficiencias.de.cobertura,.acceso.y.aceptabilidad.del.SUS.en.esta.población,.alejándose.de.los.principios.de.descentralización,.universalidad.y.equidad.de.la.atención ..Las.prácticas.sanitarias.han.sido.puntuales.e.individuales.y.se.han.concentra-do.en.enfrentar.problemas.ocasionales.de.la.población,.sin.una.referencia.más. amplia;. se. han. centrando. en. demandas. espontáneas,. reforzando. el.modelo.médico-asistencial.hegemónico,.y.no.han.podido.garantizar.la.inte-gridad.de.la.asistencia.ni.efectivizar.la.participación.social.como.expresión.del.ejercicio.de.la.ciudadanía.a.nivel.local ..

En.el.marco.del.proyecto.de.la.SSL.Investigación participativa sobre la partici-pación comunitaria de las comunidades indígenas en el estado de Acre,.se.han.desarrollado.instrumentos.para.el.diagnóstico.y.la.evaluación.del.contexto.de.salud.indígena.en.este.nuevo.contexto,.a.fin.de.buscar.alternativas.efectivas.de.intervención.en.las.políticas.de.Estado,.a.través.del.reforzamiento.de.las.nue-vas.organizaciones.indígenas.creadas.en.la.región.para.que.actúen.con.mayor.eficacia.y.eficiencia.en. los.consejos. locales.y.distritales.de.salud,. legalmente.constituidos.en.el.Subsistema.de.Salud.Indígena ..

En.el.año.2006.se.realizó.un.Taller.de.Diagnóstico.y.Evaluación.en.la.aldea.indígena.de.Morada.Nova,.del.pueblo.Shanenawa,.con.la.participación.de.más.de.50.representantes.indígenas.de.toda.la.región,.tales.como.coordi-nadores.de.organizaciones.indígenas.locales;.coordinadores.indígenas.de.la.Fundación.Nacional.del.Indígena.—institución.oficial.de.defensa.del.indíge-na—,.agentes.indígenas.de.salud,.consejeros.indígenas.del.consejo.distrital,.líderes.indígenas,.parteras.y.profesionales.de.la.medicina.indígena.tradicional.(pajés).y.representantes.de.los.movimientos.de.mujeres.indígenas.de.Acre ..

Luego.de.éste,.se.realizará.un.segundo.taller,.con.la.participación.de.los.representantes. indígenas.que.estuvieron.presentes.en.el.primero,.pero.incluyendo.en.el.debate.a. los.coordinadores.de. las. instituciones.del.go-bierno. responsables. de. la. salud. indígena,. que. estarán. interactuando. en.

147.

Maria Elvira Toledo

la.negociación.de.las.propuestas.para.mejorar.la.gestión.de.los.DSEI.y,.en.consecuencia,.de.las.condiciones.de.acceso.y.de.la.calidad.de.la.asistencia.que.se.prestará.a.las.comunidades.indígenas.de.la.región ..Éste.deberá.ser.un.largo.proceso.que.involucrará.a.varios.niveles.de.intervención.en.la.es-tructura.política.de.la.salud.indígena,.local.y.nacional,.acompañado.siempre.de.la.asesoría.técnica.de.SSL .

Situación actual del Subsistema de Salud Indígena en el Brasil

De.acuerdo.con.las.investigaciones.en.proceso.del.proyecto.IPAC.de.SSL.y.sus.socios:

•. Se.realizaron.algunos.avances.en.cuanto.a.la.infraestructura,.la.cobertura.de.las.vacunaciones,.el.aumento.del.número.y.la.contratación.de.agen-tes.indígenas.de.salud .

•. La.capacidad.de.resolución.aún.es.muy.baja.por.falta.de.datos.epidemio-lógicos.confiables,.indicios.que.señalan.la.existencia.de.niveles.de.morbi-lidad.y.mortalidad.tres.a.cuatro.veces.más.altos.que.los.de.la.población.en.general .

•. Permanencia. de. enormes. problemas. de. gestión:. interrupción. de. los.servicios.generada.por. la. falta.de.préstamos.continuos.y. trabas.buro-cráticas;.altísima.rotación.de.los.profesionales.que.prestan.servicios.de.salud.en.el.campo,.sin.preparación.técnica.para.ese.cargo;.precaria.inte-gración,.sin.respetar.el.principio.de.interculturalidad,.con.la.red.de.refe-rencia.del.SUS;.reiteradas.denuncias.de.corrupción;.cambios.atribuidos.a.intereses.político-partidarios .

•. Impacto.devastador. en. la. credibilidad.de. las.organizaciones. indígenas.que.participaron.en.la.tercerización.de.los.servicios;.debilitamiento.de.los.movimientos.populares.indígenas .

•. Consolidación.del.proceso.de.la.llamada.«municipalización.blanca».de.los.servicios .

Por. lo.tanto,.cabe.reflexionar.sobre. las.experiencias.de.distritalización.de. la.salud.actualmente.en.marcha.en.áreas.indígenas.para.analizar.los.problemas.y.los.desafíos.por.los.que.pasan.las.organizaciones.indígenas.en.este.proceso .

148


•. Considerando.los.distintos.factores.que.condicionan.la.construcción.y.la.implementación.de.un.modelo.de.atención.que.contemple.la.rea-lidad. local.y.atienda. las.necesidades.y. las.demandas.de. la.población.en.el. campo.de. la. salud,.en.esta. investigación.buscamos.describir.y.analizar.la.percepción.de.los.distintos.actores.sociales.indígenas.invo-lucrados.y.la.manera.en.que.esta.percepción.se.ha.hecho.efectiva.en.la.construcción.del.subsistema.de.salud.y.en.el.ejercicio.del.control.social.de.este. subsistema,. como.una.hipótesis.para. superar. las.estrategias.políticas.de.las.élites.a.través.de.la.acción.colectiva.y.de.la.movilización.de.la.sociedad.civil .

•. Finalmente,.estamos.sumergidos.en.una.política.neoliberal,.que.sigue.siendo. contraria. a. los. fundamentos. del. SUS,. como. afirmaba. Feghali.(1997-1998).allá.en.la.década.de.1990:.«El.modelo.de.gobierno.de.ese.entonces,.que.sigue.las.propuestas.del.Banco.Mundial,.es.contrario.a.las.directrices.del.SUS.y.traerá.consecuencias.dramáticas.para.la.población.brasileña» ..Mientras.tanto,.la.lucha.del.pueblo.brasileño.por.un.SUS.real.continúa ..

•. Éste.ha.sido.un.juego.de.correlación.de.fuerzas,.considerando.que.en.los.espacios. legales.de.control.social,.que.ya.están.abiertos,. las.socie-dades.nacionales.organizadas,.en.especial.las.minorías.como.los.indíge-nas,.necesitamos.reivindicar.y.reforzar.nuestras.estrategias.para.actuar,.reflexionar.y.buscar.mecanismos.destinados.a.conciliar.las.necesidades.de.representación.basadas.en.la.diferencia.—el.ser.especialmente.vul-nerables.y.portadores.de.necesidades.especiales—.y.en.la.igualdad.—el.ser.igualmente.capaces.y.portadores.de.derechos.iguales— .


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149.

Maria Elvira Toledo

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desigualdades socioeconóMicas en la autoPercePción de la salud y el uso de los servicios de salud en el brasil: evidencias toMadas del estudio Mundial de salud

socioeconoMic inequalities in self-rated HealtH and utilization of HealtH services in brazil: evidences

froM tHe world HealtH survey

célia landMann szwarcwald, francisco viacava, Paulo roberto borges de souza Júnior,

Maria angela Pires esteves

Célia Landmann Szwarcwald

Matemática con Ph. D. en Salud Pública. Investigadora del Centro de Información Cien-tífica y Tecnológica, Fundación Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, Brasil. Catedrática de la Escuela Nacional de Salud Pública de la misma institución y consultora del programa nacional ITS-SIDA.

Paulo Roberto Borges de Souza Júnior

MA, Centro de Información Científica y Tecnológica, Fundación Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, Brasil.

Francisco Viacava

Doctor en Medicina, Centro de Información Científica y Tecnológica, Fundación Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, Brasil.

Maria Angela Pires Esteves

Investigadora auxiliar, Centro de Información Científica y Tecnológica, Fundación Oswal-do Cruz, Río de Janeiro, Brasil.

153.

Célia Landmann Szwarcwald et al.

resuMen

Como. parte. del. proyecto. de. la. Organización. Mundial. de. la. Salud.(OMS).centrado.en.evaluar.el.rendimiento.de.los.sistemas.de.salud,.en.el.año.2003.se.llevó.a.cabo.el.Estudio.Mundial.de.Salud.(WHS,.por.sus.siglas.en.inglés).en.el.Brasil ..Basándose.en.los.datos.del.WHS.brasileño,.este.documento.presenta.evidencia.de. las.desigualdades.socioeconómicas.que.existen.en.la.autopercepción.de.la.salud.y.en.el.uso.de.los.servicios .

El.WHS,.un.estudio.de.población,.se.llevó.a.cabo.en.5 .000.hogares.seleccionados.a.través.de.un.muestreo.probabilístico ..Se.considera-ron.dos.variables.socioeconómicas:.el.nivel.de.educación.y.un.índice.de. bienes. familiares .. Se. emplearon. modelos. de. regresión. logística.para.establecer. la.asociación.entre.los.factores.socioeconómicos,. la.autopercepción.de.la.salud.y.el.uso.de.los.servicios.de.salud ..

Se.encontró.una.diferenciación.social.marcada.en.el.caso.de.la.auto-percepción.no.buena.de.la.salud.y.del.uso.de.los.servicios.de.salud ..Resultados.más.amplios.demuestran. la.persistente.relación.entre.el.índice. de. bienes. familiares. y. el. uso. de. los. servicios. de. salud,. para.ambos.sexos,.incluso.después.de.controlar.en.función.del.efecto.de.una.autopercepción.no.buena.de.la.salud.y.la.edad ..La.diferenciación.social.fue.más.marcada.entre.las.personas.que.reportaron.una.auto-percepción.buena.de.la.salud .

Los.resultados.indican.que.existe.la.necesidad.de.desarrollar.políticas.de.promoción.de.la.salud.dirigidas.específicamente.a.cambiar.las.prác-ticas.en.el.uso.de.los.servicios,.fomentar.la.realización.de.exámenes.preventivos.periódicos.y.reducir.las.desigualdades.en.el.acceso.me-diante.la.descentralización.de.los.servicios .

abstract

Introduction:. As. part. of. the. World. Health. Organization. project.focused.on.health.system.performance.assessment,.the.World.Health.Survey. (WHS).was. carried.out. in.Brazil,. in.2003 ..Using.data. from.the. Brazilian. WHS,. this. paper. shows. evidence. of. socioeconomic.inequalities.in.self-rated.health.and.service.utilization .

154

Desigualdades socioeconómicas en la autopercepción de la salud y el uso de los servicios

Methods:. The. population-based. survey. was. conducted. in. 5000.households. selected. by. probabilistic. sampling .. Two. socioeconomic.variables. were. considered:. educational. level. and. an. index. of.household.assets ..Logistic.regression.models.were.used.to.establish.the.association.of.socioeconomic.factors,.self-rated.health,.and.use.of.health.services ..

Results:. A. sharp. social. gradient. was. found. for. not. good. self-rated.health. as.well. as. for.health. service.utilization .. Further. results. show.the.persistent.association.between.the.index.of.household.assets.and.utilization.of.health.services,.for.both.sexes,.even.after.controlling.for.the.effect.of.poor.self-rated.health.and.age ..The.social.gradient.was.sharper.among.those.reporting.good.self-rated.health .

Conclusions:. The. findings. indicate. a. need. to. develop. health.promotion. policies. specifically. addressed. to. alter. service. utilization.practices,.incite.periodic.preventive.exams,.and.reduce.inequalities.in.accessibility.through.service.decentralization .

Introducción1

El.propósito.principal.de.evaluar.el.desempeño.de.los.sistemas.de.salud.es.proporcionar.a.quienes. toman. las.decisiones. información.confiable.

para.mejorar. las.políticas.y. los. servicios.de.salud,.como.un.paso.esencial.para.garantizar. la.calidad.de. la.salud.y. tomar.decisiones.que.satisfagan. las.necesidades.y.expectativas.de.la.población.(Birch.y.Gafni.2005) .

La.creciente.evidencia,.basada.en.estudios.efectuados.en.todo.el.mundo.que.indican.la.relación.entre.la.salud.y.el.nivel.socioeconómico.(Adler.et.al ..1993;.Chandola.2000;.Duncan.1996;.Kaplan.1996;.Mackenbach.et.al ..1997;.Marmot.et.al ..1997;.Macintyre.1997;.Ram.2003),.que.muestra.que.la.situación.es.invariablemente.desventajosa.para.los.grupos.menos.favorecidos,.ha.promovido.el.monitoreo.de.las.desigualdades.socioeco-nómicas. en. temas. de. salud. como. un. importante. componente. para. la.

1 El presente trabajo contó con el apoyo financiero de la OMS, el Consejo Nacional para el Desarrollo Científico y Tecnológico del Brasil y el Departamento de Ciencia y Tecno-logía del Ministerio de Salud del Brasil.

155.


evaluación.del.desempeño.de.los.sistemas.de.salud.(Acheson.2000;.Fos-ter.2005;.Starfield.2001) ..Se.están.evaluando.los.efectos.de.las.acciones.y.programas.en.la.disminución.de.la.diferenciación.social.(Exworthy.et.al ..2003;.Goddard.y.Smith.2001;.Macinko,.Starfield.y.Shi.2003;.Mackenbach.y.Bakker.2003) .

En.algunos.países,.la.reducción.de.las.desigualdades.en.el.campo.de.la.salud.ha.sido. identificada.como.una. importante.meta.en.el.contexto.de. las.po-líticas.y.los.programas.gubernamentales.estratégicos.(Gepkens.y.Gunning-Schepers.1996;.Mackenbach.y.Stronks.2004;.Marmot.2004;.Oliver.y.Mos-sialos.2004;.Parry.y.Judge.2005) ..Durante.los.últimos.años,.este.problema.ha.sido.enfatizado.en.la.agenda.para.la.formulación.de.políticas.de.la.OMS,.y.es.considerado.como.una.de.sus.principales.prioridades.(Ostlin,.Braveman.y.Dachs.2005;.Pappas.y.Moss.2001;.Whitehead.1992) .

El.principal.argumento.para. la.reducción.de. las.desigualdades.en.salud.se.basa.en.el.principio.de.equidad,.que.incorpora.la.dimensión.de.justicia.social.(Braveman. 2006;. Woodward. y. Kawachi. 2000) .. Sin. embargo,. aunque. la.meta.de. la.reducción.de. la.desigualdad.en.temas.de.salud.se.basa.en. los.principios. de. la. justicia. social,. es. necesario.dar. un.paso. adelante. y. trans-formar.estos.principios.en.acciones.concretas.orientadas.a.reducir. la.des-igualdad ..En.términos.prácticos,.para.evaluar. la. falta.de.equidad.en.temas.de.salud.en.una.sociedad.no.sólo.es.necesario.examinar.las.desigualdades.de.salud.entre.grupos.sociales.más.o.menos.acomodados,.enfocándose.en.aquellas.desigualdades.que.podrían.ser.evitables.(Braveman.y.Tarimo.2002),.sino.también.estudiar.la.implementación.de.acciones.específicas.que.benefi-cien.efectivamente.a.los.más.pobres.(Feachem.2000) ..

El.Brasil.es.un.país.en.vías.de.desarrollo.con.desigualdades.extremas.en.la.distribución.de.los.ingresos ..Las.desigualdades.del.país.en.salud.se.re-lacionan.con. la.enorme.concentración.de. la.pobreza.y. los.bajísimos.es-tándares. de. vida. de. gran. parte. de. los. brasileños .. El. derecho. a. la. salud.es. responsabilidad. del. Gobierno. Federal .. Para. garantizar. este. derecho,.la.Constitución.brasileña.determinó.en.1988.la.aplicación.del.Sistema.de.Salud.Brasileño.(SUS,.por.sus.siglas.en.portugués) ..El.sistema.proporciona.acceso.universal.y.atención.integral.sobre.la.base.del.principio.de.equidad;.es.decir,.una.distribución. igualitaria.de. recursos.para. cubrir.necesidades.iguales.(Organización.Panamericana.de.la.Salud.2002) ..Sin.embargo,.poco.

156


se. sabe. acerca.del. impacto.de. las.políticas.de. salud.en. la. reducción.de.las.desigualdades.en.salud.generadas.por.la.enorme.brecha.entre.ricos.y.pobres.en.la.sociedad.brasileña ..

La.Comisión.Brasileña.de.Factores.Determinantes.de.la.Salud.se.constituyó.en.marzo.del.2006,.como.parte.de.un.proceso.global.iniciado.por.la.OMS,.que.creó.la.Comisión.de.la.OMS.(CSDH).en.el.2005 ..Esta.comisión.está.inspirada.en.los.principios.y.valores.de.la.Reforma.Sanitaria.Brasileña.y.re-conoce.que.la.salud.es.un.derecho.de.todos.y.un.deber.del.Estado ..Una.línea.de.acción.de.la.Comisión.Brasileña.es.promover.el.conocimiento.y.la.información.sobre. las. relaciones.entre. los. factores.sociales.determinantes.y.la.situación.de.la.salud ..Como.parte.del.proyecto.de.la.OMS.dedicado.a.evaluar.el.desempeño.de.los.sistemas.de.salud.de.los.países.miembros.(Üs-tün.et.al ..2001),.en.el.2003.se.llevó.a.cabo.en.el.Brasil.el.WHS ..Utilizando.los. datos. del. estudio.brasileño,. el. presente.documento.busca. abordar. la.desigualdad.socioeconómica.en.la.autopercepción.de.la.salud.y.el.uso.de.los.servicios.de.salud .

Métodos

El.Estudio.Mundial.de.Salud.Brasileño.(BWHS).incluyó.a.5 .000.individuos.de.18.años.o.más.seleccionados.en.todo.el.territorio.nacional.a.través.de.un.muestreo.probabilístico ..El.proyecto.fue.aprobado.por.el.Comité.de.Ética.de.Investigación.de.la.Fundación.Oswaldo.Cruz.(fIocruz).en.diciem-bre.del.2002 ..El.trabajo.de.campo.se.efectuó.de.enero.a.setiembre.del.2003 .

El.diseño.del.muestreo.comprendía.tres.etapas.de.selección ..En.la.primera.etapa,. se. seleccionaron. sistemáticamente. 250. zonas. censales,. con. una.probabilidad.proporcional.al.tamaño,.excluyendo.sectores.especiales.tales.como.instalaciones.militares,.penitenciarías,.asilos.y.reservas.nativas.bra-sileñas ..Las.unidades.de.muestreo.primarias.se.dividieron.en.estratos.de.acuerdo.con.el.tamaño.de.la.municipalidad.(<50 .000;.50 .000-399 .999;.400 .000.+.la.población).y.según.la.situación.urbano-rural ..El.ingreso.pro-medio.de.los.jefes.de.familia.en.cada.zona.censal.se.utilizó.para.efectuar.una.estratificación.implícita ..En.la.segunda.etapa,.se.seleccionaron.los.ho-gares. de. manera. aleatoria. utilizando. un. diseño. de. muestreo. inverso. a.

157.


fin.de.asegurar.20.entrevistas.por.sector.(Vasconcellos,.Silva.y.Szwarcwald.2005) ..En.cada.hogar,.se.seleccionó.únicamente.a.un.adulto.(de.18.años.a. más). con. igual. probabilidad. de. responder. al. cuestionario. individual .. Se.identificó. a. un.miembro.de. la. familia. para.que. respondiera. las. preguntas.relacionadas.con.las.características,.los.bienes.y.gastos.del.hogar .

La.encuesta.propuesta.originalmente.por.la.OMS.fue.revisada.en.su.totali-dad,.y.se.efectuaron.las.adaptaciones.necesarias.para.el.contexto.brasileño ..Las.preguntas.se.dividieron.en.los.siguientes.módulos:.situación.socioeco-nómica;.autopercepción.del.estado.de.salud;.factores.de.riesgo;.situaciones.crónicas;.cobertura.de. los.programas.de.salud;.capacidad.de.respuesta;.y.gastos.en.salud,.incluidos.los.planes.de.salud.privados .

En.el.caso.del.análisis.estadístico,.los.datos.fueron.tratados.de.acuerdo.con.el.diseño.de. selección.utilizando.el.programa.de. software.sudaan. (Shah,.Barnwell.y.Bieler.1997) ..Los.pesos.de.muestra.se.basaron.en.el.opuesto.de.las.probabilidades.de.selección.calculadas.para.cada.etapa.del.muestreo.(Vasconcellos,.Silva.y.Szwarcwald.2005) .

El.análisis.de.estado.de.salud.general.se.basó.en.la.siguiente.pregunta:.«En.general,.¿cómo.evaluaría.usted.actualmente.su.salud?» ..Las.respuestas.va-riaron.en.una.escala.del.1.al.5.(1.=.muy.mala;.2.=.mala;.3.=.regular;.4.=.buena;.5.=.muy.buena) ..Las.respuestas.fueron.agrupadas.para.establecer.una.«autopercepción.buena.de.la.salud».(buena.o.muy.buena).y.una.«auto-percepción.no.buena.de.la.salud».(regular,.mala.o.muy.mala) .

El.uso.de. los. servicios.de. salud. se.estableció.mediante.el.empleo.de. los.servicios.para.pacientes.ambulatorios.y.pacientes.hospitalizados.en. los.12.meses.anteriores.a.la.entrevista .

Se.efectuaron.análisis.utilizando.grupos.etarios.(18-29;.30-44;.45-59;.60.a.más),.el.género.y.el.estatus.socioeconómico ..Para.analizar. las.desigualda-des.por.nivel.socioeconómico,.se.consideraron.dos.variables:.el.grado.de.instrucción. (educación.primaria. incompleta,.educación.primaria.completa,.educación.básica. incompleta,. educación.básica. completa. y. educación. se-cundaria.incompleta,.educación.secundaria.completa.o.mejor);.y.un.índice.de.bienes.familiares.(IHA,.por.sus.siglas.en.inglés),.calculado.como.la.suma.ponderada.de.los.recursos.existentes.en.el.hogar ..

158


Matemáticamente,.el.IHA.se.calculó.de.la.siguiente.manera:

ii

i bfIHA )1(∑ −=

Donde. i.varía.de.1.a.10.artículos;.bi.es.igual.a.1.o.cero,.respectivamente,.con.o. sin. televisor,. refrigeradora,. equipo.estéreo,. teléfono. fijo,. lavadora,.teléfono.móvil,. automóvil,.horno.microondas,.computadora.o. lavaplatos ..El.peso.atribuido.a.la.presencia.de.cada.bien.familiar.fue.un.complemento.de. la. frecuencia. relativa. (fi). de. cada. artículo.en. la.muestra. total;. es.decir,.mientras.más.rara.es.la.presencia.de.un.bien.familiar,.mayor.es.el.peso.que.se.le.atribuye .

La.proporción.de.una.autopercepción.buena.de.la.salud.se.analizó.de.acuer-do.con.el.género,.la.edad.y.el.grado.de.instrucción ..El.uso.de.los.servicios.de. salud. y. la. autopercepción. no. buena. de. la. salud. fueron. analizados. en.conjunto.por.quintiles.del.índice.de.bienes.familiares .

Para.analizar.los.efectos.de.los.factores.socioeconómicos.en.una.autopercep-ción.buena.de.la.salud.y.en.el.uso.de.los.servicios.de.salud,.se.utilizaron.mo-delos.de.regresión.logística.para.cada.género,.utilizando.la.edad.y.el.grado.de.instrucción.(considerado.como.una.variable.ordinal).o.el.logaritmo.del.índice.de.bienes.familiares.(logaritmo.del.IHA).como.variables.independientes .

En. lo.que. respecta. al. uso.de. los. servicios. de. salud,. se. realizaron. análisis.mediante.variables.múltiples.más.completas ..Se.aplicaron.modelos.de.re-gresión.logística.por.cada.género,.considerando.el.nivel.de.educación.o.el.logaritmo.del.índice.de.bienes.familiares.como.una.variable.independiente.y.controlando.en.función.de.la.edad.y.la.autopercepción.no.buena.de.la.salud ..Adicionalmente,.se.analizaron.los.efectos.de.las.variables.socioeconómicas.en.el.uso.de.los.servicios.de.salud.después.del.control.por.edad.de.acuerdo.con.la.percepción.del.estado.de.la.salud.(buena.y.no.buena).según.género .

Resultados

De.los.4 .997.entrevistados.que.autoevaluaron.su.salud,.53%.la.considera-ron.«buena».o.«muy.buena».y.47%.como.«no.buena».(38%.la.considera-ron.«regular».y.9%.como.«mala».o.«muy.mala») .

159.


La.autopercepción.de.la.salud.fue.peor.entre.las.mujeres.en.comparación.con.los.varones:.el.porcentaje.de.autopercepción.«no.buena».fue.de.52,5%.para.las.mujeres.y.de.39,8%.para.los.varones ..El.porcentaje.de.salud.evalua-da.como.no.buena.fue.de.30,4%.entre.los.adultos.jóvenes.frente.a.72,3%.entre.las.personas.de.edad.avanzada.(tabla.del.anexo.1) .

Los.datos.presentados.en.la.tabla.del.anexo.1.muestran.también.una.varia-ción.importante.según.el.nivel.de.educación:.mientras.menor.sea.el.grado.de.instrucción,.mayor.será.la.proporción.de.la.salud.autoevaluada.como.no.buena ..Esta.evaluación.fue.de.27,9%.entre.las.personas.que.completaron.su.educación.secundaria.y.de.59,0%.entre.aquellas.con.instrucción.básica.incompleta ..Las.diferencias.según.el.grado.de.instrucción.se.encuentran.en.todos.los.grupos.etarios.y.de.género.(tabla.del.anexo.1) .

Respecto.al.uso.de. los. servicios.de.salud.el.año.anterior,. se.encontraron.porcentajes.más.altos.entre.las.mujeres.en.comparación.con.los.varones.y.entre.personas.de.edad.avanzada.en.comparación.con.las.más.jóvenes,.en.ambos.sexos.(tabla.del.anexo.1) ..En.cuanto.a.la.variación.por.grado.de.ins-trucción,.se.encontró.una.relación.positiva:.la.proporción.de.uso.es.mayor.para.individuos.con.educación.secundaria.completa,.en.ambos.sexos.y.en.todos.los.grupos.etarios,.excepto.en.el.caso.de.las.mujeres.de.60.años.o.más ..No.obstante,.la.diferenciación.por.nivel.de.educación.siempre.es.me-nos.pronunciada.que.la.de.la.autopercepción.del.estado.de.la.salud .

El. análisis. descriptivo.de. los. bienes. familiares.mostró.que.el. artículo.más.encontrado.fue.el.televisor.(91,8%),.seguido.del.refrigerador.(89,9%).y.del.equipo.estéreo.(78,2%) ..Artículos.menos.frecuentes.incluyeron.el.teléfono.fijo.(57,4%),.la.lavadora.(56,4%),.el.teléfono.móvil.(37,9%).y.el.automóvil.(35,1%),.y. los.menos.comunes. fueron.el.horno.microondas. (21,3%),. la.computadora.(15,6%).y.el. lavaplatos.(4,8%) ..Las. frecuencias.relativas.re-portadas.en.este.documento.sirvieron.como.base.para.calcular.el.índice.de.bienes.familiares,.tal.como.se.explica.en.la.sección.sobre.metodología .

La.figura.del.anexo.1.muestra.las.proporciones.de.uso.de.los.servicios.de.salud.y.la.salud.autoevaluada.como.no.buena.por.quintiles.del.índice.de.bie-nes.familiares ..Los.niveles.sociales.se.encuentran.en.direcciones.opuestas:.si.bien.los.más.pobres.son.los.que.más.autoevalúan.su.salud.como.no.buena,.son.también.los.que.menos.utilizan.los.servicios.de.salud ..

160


En.el.anexo.2.se.muestran.los.resultados.de.los.modelos.de.regresión.lo-gística.usando.la.salud.autoevaluada.como.buena.y.el.uso.de.los.servicios.de.salud.como.variables.dependientes,.aplicadas.de.manera.individual.por.sexo ..Los.resultados.del.modelo.I.muestran.las.desigualdades.por.nivel.de.educación.para.ambas.variables.de.respuesta ..En.relación.con.la.salud.au-toevaluada.como.no.buena,.se.encontró.una.importante.asociación.inversa.con.el.grado.de.instrucción.para.ambos.sexos,.controlando.el.efecto.de.la.edad.(modelo.Ia) ..Se.encontraron.importantes.asociaciones.positivas.para.la.otra.variable.de.respuesta.(el.uso.de.los.servicios.de.salud.el.año.anterior),.que.indican.que.mientras.mayor.sea.el.nivel.de.educación,.mayor.es.el.uso.de.los.servicios.de.salud.(modelo.Ib) ..En.ambas.variables.de.respuesta,. la.diferenciación.fue.más.pronunciada.en.el.caso.de.las.mujeres .

En.el.caso.del.modelo.II,.los.resultados.fueron.similares ..El.efecto.significati-vo,.a.nivel.estadístico,.del.índice.de.bienes.familiares.(IHA).indica.una.mejor.autopercepción.de.la.salud,.así.como.un.uso.más.frecuente.de.los.servicios.de.salud.entre.las.personas.con.mayor.poder.adquisitivo,.indistintamente.de.la.edad.(anexo.2) ..

Además,. los.resultados.de. los.modelos.III.y. IV.muestran. la.relación.recu-rrente.entre.las.variables.socioeconómicas.y.el.uso.de.los.servicios.de.salud.para.ambos.géneros,.incluso.después.de.controlar.en.función.de.los.efectos.de.la.salud.autoevaluada.como.no.buena.y.la.edad.(anexo.2) .

Al.establecer.estratos.de.acuerdo.con.la.autopercepción.del.estado.de.la.salud.(buena.y.no.buena).y.el.género,.se.observan.diferentes.efectos.de.las.variables.socioeconómicas.en.el.uso.de.los.servicios.de.salud.(después.de.controlar.en.función.de.la.edad).(anexo.3) ..Cabe.mencionar.que.las.diferenciaciones.sociales.siempre.son.más.marcadas.entre.aquellas.personas.que.tienen.una.autopercep-ción.buena.de.su.estado.de.salud ..En.las.mujeres,.el.efecto.de.la.variable.de.los.bienes.familiares.no.es.significativo.a.nivel.estadístico.entre.aquellas.que.tie-nen.una.autopercepción.no.buena.de.su.salud,.pero.sí.muy.pronunciado.(p.=.0,0000).en.el.grupo.que.tiene.una.autopercepción.buena.de.su.salud .

Discusión

Si.bien.la.documentación.sobre.las.desigualdades.en.temas.de.salud.y.de.servicios. de. salud. a.menudo. se.ha. restringido. a. las. naciones.más. ricas,.

161.


estudios.especiales.han.puesto.en.evidencia.que.dicha.desigualdad.también.es.un.problema.importante.en.los.países.en.vías.de.desarrollo.(Braveman.2002;.Duncan.et.al ..1995;.Schneider.et.al ..2002;.Victora.et.al ..2000) ..En.particular,.el.análisis.del.efecto.de.los.servicios.de.salud.es.especialmente.importante.en.países.donde.las.limitaciones.de.recursos.requieren.un.mejor.uso.de.todos.los.recursos.disponibles.del.sistema.de.salud .

Los.resultados.de.este.estudio.muestran.una.clara.asociación.entre.los.factores.socioeconómicos.y.una.autopercepción.no.buena.de.la.salud.en.la.población.brasileña ..Los.resultados.concuerdan.con.aquellos.encontrados.en.países.de-sarrollados.(Franks,.Gold.y.Fiscella.2003;.Heistaro,.Vartiainen.y.Puska.1996;.Pleis,.Schiller.y.Benson.2003) ..Se.ha.demostrado.que.un.nivel.de.educación.bajo.y. las.dificultades.materiales.son.factores.determinantes.en.la.mala.per-cepción.de.la.salud.(Cavelaars.et.al ..1998;.Martikainen.et.al ..2003;.Yngwe.et.al ..2001) ..En.Estados.Unidos,.el.porcentaje.de.salud.evaluada.como.buena.es.más.bajo.en.las.mujeres.que.en.los.varones,.y.disminuye.con.la.edad.y.el.nivel.socioeconómico,. medido. por. el. nivel. de. ingresos. familiares. anuales. (Pleis,.Schiller.y.Benson.2003) ..

También. se. identificaron.desigualdades. socioeconómicas.en. la.morbilidad.autorreportada.en.Europa ..Sobre.la.base.de.tres.indicadores.de.salud.(au-topercepción.del.estado.de.la.salud,.limitación.de.las.actividades.debido.a.un.problema.de. salud. y. enfermedad.prolongada.o. invalidez),. un.estudio.mostró.diferenciaciones.sociales.pronunciadas.en.11.países.europeos .. In-variablemente,.mientras.peor.es. la. condición. social. del. individuo,.menos.favorables.serán.los.resultados.(Mackenbach.et.al ..1997) .

En.el.Brasil,.los.estudios.que.involucran.el.tema.de.la.salud.y.la.autopercepción.de.la.salud.son.más.escasos;.sin.embargo,.han.demostrado.constantemente.las.desigualdades.relativas.al.nivel.socioeconómico ..En.un.estudio.basado.en.los.datos.del.Estudio.Nacional.por.Muestreo.de.Hogares.efectuado.en.1998,.las.personas.de.edad.avanzada.con. ingresos.más.bajos.mostraron. las.per-cepciones.de.salud.más.bajas,.con.algunas.actividades.diarias.obstaculizadas.por.problemas.de.salud.y.dificultades.para.realizar.actividades.físicas.con.ma-yor.frecuencia.(Lima-Costa,.Barreto,.Giatti.y.Uchoa.2003) ..Otro.estudio.que.utilizó.los.mismos.datos.de.la.investigación.anterior.mostró.diferencias.en.la.autopercepción.del.estado.de.la.salud.de.acuerdo.con.los.niveles.de.ingreso.y.educación.(Dachs.2002) .

162


En.el.presente.análisis,.además.del.nivel.de.educación,.la.posesión.de.bie-nes. fue.un.factor.relevante.que.contribuyó.a. la.autopercepción.buena.de.la.salud,.tanto.entre.las.mujeres.como.entre.los.varones ..Como.el.ingreso,.este.indicador.de.riqueza.no.sólo.refleja.las.necesidades.materiales.de.la.vida.—tales.como.la.posibilidad.de.asegurar.una.buena.nutrición.y.una.vivienda.adecuada—,.sino.que.constituye.también.un.indicador.de.bienestar.social.(Martikainen.et.al ..2003) .

Los.resultados.del.WHS.brasileño.demostraron.la.existencia.de.desigualda-des.socioeconómicas.no.sólo.en.cuanto.a.la.autopercepción.de.la.salud.sino.también.en.relación.con.el.uso.de.los.servicios.de.salud ..Se.observó.que.la.tasa.de.uso.de.los.servicios.de.salud.es.más.alta.entre.las.personas.que.poseen.más.bienes.familiares.y.que.aumenta.con.la.edad.y.el.nivel.de.edu-cación ..Además,.el.presente.análisis.demostró. la.existencia.de. tendencias.en.direcciones.opuestas:. los.grupos.más.pobres.presentan. la.proporción.más.grande.de.autopercepción.no.buena.de. la.salud,.y.al.mismo.tiempo.son.los.que.presentan.la.tasa.de.uso.más.baja ..Así,.el.análisis.de.los.datos.del.WHS.del.2003.muestra.el.patrón.general.de.desigualdades.existente.en.la.sociedad.brasileña,.tal.como.se.refleja.con.una.probabilidad.más.alta.de.que. las.personas.más.saludables.utilicen. los.servicios.de.salud.con.mayor.frecuencia ..

En.el.Brasil,. la.relación.entre.una.mayor.tasa.de.uso.y.un.mejor.nivel.so-cioeconómico. es. bastante. conocida. (Travassos,. Viacava,. Pinheiro. y. Brito.2002;.Pinheiro.y.Travassos.1999),.lo.cual.se.explica.en.parte.por.la.influencia.de.los.fondos.de.salud.privados,.ya.que.se.ha.demostrado.que.es.menos.común.que.las.personas.con.seguros.de.salud.privados.utilicen.los.servicios.de.salud.(Viacava,.Souza-Júnior.y.Szwarcwald.2005) ..Otro.factor.que.ex-plica.este.hecho.es.la.insuficiente.capacidad.para.satisfacer.la.demanda.de.la.red.de.servicios.públicos.para.pacientes.ambulatorios.(Castro,.Travassos.y.Carvalho.2005;.Oliveira,.Travassos,.Carvalho.2004;.Brandt.2003) .

Los. resultados. reportados.en.este.documento. indicaron.una. relación. re-currente.entre.una.autopercepción.no.buena.de. la. salud.y.el.uso.de. los.servicios. de. salud,. ya. que. las. personas. que. informaron. tener. mala. salud.presentaban.posibilidades.significativamente.menores.de.utilizarlos.(Suomi-nen-Taipale.et.al ..2004;.Hakkinen.2002;.Lima-Costa,.Firmo.y.Uchoa.2004) ..Más.aún,.el.análisis.mostró.un.efecto.del.estado.de.salud.autopercibida.en.

163.


la.relación.entre.el.nivel.socioeconómico.y.el.uso.de.los.servicios.de.salud ..Principalmente.entre.las.mujeres,.la.variación.de.la.tasa.de.uso.de.los.ser-vicios.cambia.radicalmente.con.la.percepción.del.estado.de.salud ..En.parti-cular,.el.efecto.de.la.posesión.de.bienes.familiares.no.fue.significativo.entre.aquellas. personas. que. tenían. una. autopercepción. no. buena. de. su. salud,.pero.sí.fue.importante.en.el.grupo.con.una.percepción.buena.de.su.estado.de.salud ..La.interpretación.de.este.resultado.es.que.mientras.que.los.más.adinerados.presentan.altas.tasas.de.uso.de.los.servicios.de.salud,.indepen-dientemente.del.estado.de.la.autopercepción.de.su.salud,. las.mujeres.de.los.niveles.socioeconómicos.bajos.tienen.que.sentirse.enfermas.para.buscar.atención.médica ..Esto.constituye.una.barrera.en.la.prevención.de.enferme-dades.entre.las.mujeres.socialmente.desfavorecidas .

Entre. los. posibles. mecanismos. explicativos. se. encuentran. aquellos. rela-cionados. con. la.desigualdad.en.el. acceso.a. los. servicios.proporcionados ..Si.bien.el.acceso.universal.a. los.servicios.de.salud.está.garantizado.por. la.Constitución.brasileña.y.ha.permitido.la.mejora.de.algunos.aspectos.de.la.salud. (Monteiro,.Franca. Junior.y.Conde.2000;.Victora,.Bryce,.Fontaine.y.Monasch.2000;.Nucci.et.al ..2004),.también.se.ha.mostrado.la.existencia.de.serias.desigualdades.en.la.distribución.geográfica.de.los.recursos.disponibles.(Souza-Junior.et.al ..2004;.Molina,.Dalben.y.de.Luca.2003),.principalmente.aquellos.que.requieren.una.tecnología.médica.más.sofisticada.para.el.diag-nóstico ..Un.elemento.adicional.que.debe.considerarse.es.la.desigualdad.en.las.políticas.de.promoción.de.la.salud.y.el.conocimiento.sobre.la.prevención.de.enfermedades ..Asociados.al.nivel.de.educación.de.la.población,.los.hábi-tos.y.estilos.de.vida.saludables.también.tienen.un.peso.particularmente.im-portante.(Leal,.Gama,.Frias.y.Szwarcwald.2005;.Monteiro,.Moura,.Conde.y.Popkin.2004) .

En.suma,.los.grupos.socioeconómicos.más.bajos.presentaron.peores.condi-ciones.de.salud.y.un.menor.uso.de.los.servicios.médicos ..La.desigualdad.en.el.uso.de.los.servicios.persistió.incluso.después.de.controlar.en.función.de.la.autopercepción.no.buena.de.la.salud,.aunque.se.encontró.una.diferenciación.más.marcada.entre.individuos.que.informaron.tener.buena.salud ..Estos.resul-tados.señalan.la.necesidad.de.desarrollar.políticas.de.promoción.de.la.salud.específicamente.dirigidas.a.superar.la.exclusión.social.con.el.fin.de.modificar.las.prácticas.en.el.uso.de.los.servicios,.fomentar.la.realización.de.exámenes.preventivos.periódicos.y.reducir. las.desigualdades.de.accesibilidad.a. través.

164


de.la.descentralización.de.los.servicios,.mediante.estrategias.dirigidas.a.sa-tisfacer.las.necesidades.de.la.población.y.las.demandas.de.servicios.de.salud.públicos .


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169.


Anexo 1

Tabla 1 Porcentaje de personas con una autopercepción no buena de su

salud y porcentaje de uso de servicios de salud del año anterior por grupo etario, género y grado de instrucción

Género Nivel.de.educación

%.de.autopercepción.no.buena.de.la.salud

Grupo.etario18-29 30-44 45-59 60.+ T

M Instrucción.básica.incompleta 34,2 42,2 54,7 72,1 50,6Instrucción.secundaria.incompleta 21,6 34,7 38,5 54,2 30,2Instrucción.secundaria.completa.o.más 17,0 23,2 31,5 54,9 24,7Total 24,8 35,1 46,9 68,6 39,8

F Instrucción.básica.incompleta 48,5 60,4 74,8 77,8 66,1Instrucción.secundaria.incompleta 36,0 45,6 60,3 66,7 44,9Instrucción.secundaria.completa.o.más 24,1 26,8 48,2 63,3 30,6Total 35,3 47,5 67,8 75,9 52,5

T Instrucción.básica.incompleta 41,5 52,2 66,5 75,1 59,0Instrucción.secundaria.incompleta 28,9 40,6 49,5 60,4 37,8Instrucción.secundaria.completa.o.más 21,1 25,2 39,9 58,0 27,9Total 30,4 41,9 58,7 72,3 46,7

Género Nivel.de.educación%.de.uso.de.servicios.de.salud

Grupo.etario18-29 30-44 45-59 60.+ T

M Instrucción.básica.incompleta 57,6 58,4 60,8 66,4 60,7Instrucción.secundaria.incompleta 58,5 59,3 65,4 75,0 60,8Instrucción.secundaria.completa.o.más 64,8 64,8 73,2 76,5 67,3Total 60,5 60,6 64,5 68,4 62,6

F Instrucción.básica.incompleta 71,5 73,5 76,6 79,1 75,2Instrucción.secundaria.incompleta 74,4 74,1 82,8 79,2 75,9Instrucción.secundaria.completa.o.más 81,1 81,3 85,4 80,0 81,9Total 76,3 76,0 79,0 79,1 77,2

T Instrucción.básica.incompleta 64,7 66,7 70,1 73,0 68,6Instrucción.secundaria.incompleta 66,5 67,5 74,5 77,1 68,7Instrucción.secundaria.completa.o.más 74,2 73,8 79,5 78,8 75,3Total 68,9 69,1 72,7 73,9 70,6

170


Figura 1 Porcentaje de personas con una autopercepción no buena de su

salud y porcentaje de uso de servicios de salud del año anterior por quintiles del índice de bienes familiares

171.


Anexo 2

Tabla 2 Resultados de los análisis logísticos multivariados

Modelo.I

a ..Variable.de.respuesta:.autopercepción.no.buena.de.la.salud

b ..Variable.de.respuesta:.uso.de.servicios.de.salud

Variables.independientes

Hombres Mujeres Variables.independientes

Hombres MujeresExp(b) p Exp(b) p Exp(b) p Exp(b) p

Edad 1,0316 0,0000 1,0291 0,0000 Edad 1,0113 0,0002 1,0104 0,0057

Nivel.de..educación*

0,6999 0,0000 0,6361 0,0000Nivel.de..educación*

1,1698 0,0015 1,2261 0,0001

Modelo.II

a ..Variable.de.respuesta:.autopercepción.no.buena.de.la.salud

b ..Variable.de.respuesta:.uso.de.servicios.de.salud

Variables.independientes

Hombres Mujeres Variables.Independientes

Hombres MujeresExp(b) p Exp.(b) p Exp.(b) p Exp.(b) p

Edad 1,0403 0,0000 1,0440 0,0000 Edad 1,0080 0,0046 1,0043 NS

Logaritmo.(IHA) 0,6975 0,0000 0,6186 0,0000 Logaritmo.(IHA) 1,2597 0,0000 1,2259 0,0001

Modelo.III

Variable.de.respuesta:.uso.de.servicios.de.salud

Variables.independientesHombres Mujeres

Exp.(b) p Exp.(b) p

Edad 1,0066 0,0416 1,0065 NS

Autopercepción.no.buena.de.la.salud

2,0366 0,0000 1,8430 0,0000

Nivel.de.educación* 1,2413 0,0000 1,3124 0,0000

Modelo.IV


Variables.independientesHombres. Mujeres

Exp.(b) p Exp.(b) p

Edad 1,0018 NS 0,9988 NS

Autopercepción.no.buena..de.la.salud

2,0832 0,0000 1,7675 0,0000

Logaritmo.(IHA) 1,3397 0,0000 1,3005 0,0000

* El nivel de educación fue considerado como una variable ordinal con cuatro catego-rías: 1. Instrucción primaria incompleta (0-� años de estudio). 2. Instrucción básica incompleta (4-7 años de estudio). �. Instrucción secundaria incompleta (8-11 años de estudio). 4. Instrucción secundaria completa o más (12 a más años de estudio).

172


Anexo 3

Tabla 3 Relación entre las variables socioeconómicas y el uso de los servicios de salud de acuerdo con el estado de la autopercepción de la salud

(buena o no buena)

Autopercepción.buena.de.la.saludVariable.de.respuesta:.uso.de.servicios.de.salud

Variables.independientes Hombres MujeresExp(b) p Exp(b) p

Edad 1,0027 NS 1,0093 NS

Nivel.de.educación.* 1,2628 0,0002 1,3732 0,0000


Variables.independientes Hombres MujeresExp(b) p Exp(b) p

Edad 0,9970 NS 0,9997 NS

Logaritmo.(IHA) 1,3713 0,0000 1,5183 0,0000

Autopercepción.no.buena.de.la.saludVariable.de.respuesta:.uso.de.servicios.de.salud


Exp(b) p Exp(b) p

Edad 1,0111 0,0206 1,0034 NS

Nivel.de.educación* 1,2010 0,0224 1,2253 0,0070



Exp(b) p Exp(b) p

Edad 1,0078 NS 0,9983 NS

Logaritmo.(IHA) 1,3072 0,0001 1,0835 NS

* El nivel de educación fue considerado como una variable ordinal con 4 categorías: 1. Instrucción primaria incompleta (0-� años de estudio). 2. Instrucción básica incomple-ta (4-7 años de estudio). �. Instrucción secundaria incompleta (8-11 años de estudio). 4. Instrucción secundaria completa o más (12 a más años de estudio).

MoviMiento Mundial de salud de los Pueblos: de savar a cuenca

global PeoPle’s HealtH MoveMent: froM savar to cuenca

arturo quizHPe

Arturo Quizphe

Médico, profesor de Pediatría y ex decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Uni-versidad de Cuenca, Ecuador. Master en Ciencias, especialista en Pediatría, Gastroente-rología y Nutrición infantil, diplomado en Salud escolar y en Desarrollo infantil, posgra-duado en la Universidad Federal de Río de Janeiro, Instituto de Pediatría y Puericultura Martago Gesteira, Universidad de Tel Aviv y Universidad de Londres. Coordinador regional para Sudamérica del Consejo Internacional de Salud de los Pueblos. Coordinador general de la II Asamblea Mundial de la Salud de los Pueblos y miembro del Comité Ejecutivo del Movimiento para la Salud de los Pueblos.

175.

Arturo Quizhpe

resuMen

Del.17.al.23.de. julio.del.2005,.en.Cuenca,.Ecuador,.alrededor.de.1 .500.delegados.y.más.de.5 .000.participantes.—líderes.sociales,.aca-démicos,.científicos.e.investigadores;.representantes.de.organizacio-nes.sociales,.comunitarias.y.populares;.más.de.un.millar.de.artistas,.titiriteros,.cineastas,.poetas,.músicos,.cantantes,.soñadores.de.nues-tro.planeta—,.procedentes.de.un.centenar.de.países,.nos.reunimos.para.dar.al.mundo.un.mensaje.de.paz.con.dignidad,.de.libertad.con.justicia ..Nos.encontramos.a.través.de.las.diferentes.manifestaciones.de.las.artes,.de.la.cultura.y.de.la.ciencia,.incorporando.la.creatividad.para.resistir.a.la.deshumanización,.al.consumismo.y.a.la.soledad.que.impone.el.neoliberalismo ..

La. II. Asamblea. Mundial. de. Salud. de. los. Pueblos. demostró. la. pre-disposición.que.tenemos.todos.y.todas.para.avanzar,.el.sentimiento.de.unidad.profundamente.arraigado.en.cada.uno.de.los.pueblos.del.mundo,.el.entusiasmo.y.la.confianza.de.que,.más.temprano.que.tar-de,.el.derecho.a.la.salud.de.nuestros.pueblos.será.una.realidad ..

La.presencia.de.niños.y.niñas,.jóvenes,.artistas,.representantes.de.los.pueblos.originarios.de.todos.los.continentes,.dio.un.especial.colorido,.diversidad.y.energía.a.la.II.Asamblea.Mundial.de.Salud.de.los.Pueblos ..Así,. los.espacios.de.debate.se.multiplicaron,.con.un.festival.de.cine.infantil,.la.primera.sesión.de.la.Universidad.Internacional.de.Salud.de.los.Pueblos,.el.Primer.Encuentro.Mundial.de. Investigadores.para. la.Salud.de.los.Pueblos,.el.Informe.Alternativo.sobre.la.Salud.Mundial.y.Latinoamericana,.y.el.Foro.Global.de.la.Niñez,.entre.otros .

abstract

From. July.17. to. July.23.2005,.around.1,500.delegates.and.more.than.5,000.participants,.among.social.leaders,.academics,.scientists.and. researchers;. representatives. from. social,. community. and.popular.organizations;.over.one.thousand.artists,.puppeteers,. film.makers,.poets,.musicians,.singers,.and.dreamers.of.our.planet,.from.approximately.one.hundred. countries,. came. together. in.Cuenca,.Ecuador,.to.give.the.world.a.message.of.peace.with.dignity.and.of.

176

Movimiento Mundial de Salud de los Pueblos: de Savar a Cuenca

freedom.with.justice ..We.met.through.the.various.manifestations.of.arts,.culture.and.science,.incorporating.creativity.to.resist.dehumanization,.consumerism.and.solitude.imposed.by.neoliberalism ..

The.Second.Global.People’s.Health.Assembly.showed.the.willingness.of.all,.men.and.women,.to.move.ahead,.the.feeling.of.unity.deeply.rooted.in.each.of.the.peoples.of.the.world,.and.the.enthusiasm.and.trust.that.the.right.to.our.people’s.health.will.come.true.sooner.than.later ..

The. presence. of. boys. and. girls,. young. people,. artists,. and.representatives.of.the.peoples.from.all.continents.gave.a.special.touch,.diversity.and.energy.to.the.Second.Global.People’s.Health.Assembly ..Thus,.spaces.for.debate.multiplied,.with.a.children’s.film.festival,.the.first.session.of.the.International.People’s.Health.University,.the.First.Global. Encounter. of. People’s. Health. Researchers,. the. Alternative.World.and.South.American.Health.Report,.and.the.Global.Children’s.Forum,.among.others ..

«En. todas. las. profecías. está. escrita. la. destrucción. del. mundo .. Todas. las.profecías.cuentan.que.el.hombre.creará.su.propia.destrucción ..Pero.los.

siglos.y.la.vida.que.siempre.se.renueva.engendraron.también.una.generación.de.amadores.y.soñadores» ..Recordamos.las.palabras.de.la.poeta.nicaragüense.Gioconda.Belli,.aparecidas.en.1987.en.su.libro.De la costilla de Eva ..

Hombres.y.mujeres,.militantes.de.la.vida.todos,.que.soñaron.y.amaron,.res-cataron.la.ternura.y.la.enriquecieron,.para.el.goce.y.el.deleite.de.todos,.cons-truyeron.un.mundo.lleno.de.ilusiones,.utopías.y.esperanzas,.pájaros.y.maripo-sas,.ríos.de.miel.y.montañas.de.encanto.y.chocolate ..Llevaron.dentro.de.sí.la.dignidad.de.toda.la.humanidad,.asumieron.nuestra.vergüenza.y.respondieron.al.eco.de.los.que.no.han.sido.escuchados.por.siglos ..Tomaron.el.camino,.el.paso.y.el.ritmo.de.los.pueblos.del.mundo .

«Las.madres.los.encontraban.llorando.por.un.pájaro.muerto.y.más.tarde.tam-bién. los.encontraron.a.muchos.muertos.como.pájaros»,.apunta.Belli.en.el.mismo.poema ..Los.llamaron.locos,.soñadores,.utópicos,.tontos,.peligrosos ..Los. traficantes.de. la.muerte.decidieron.eliminarlos. a. todos .. Satisfechos,. se.

177.

Arturo Quizhpe

frotaban.las.manos ..Celebraron.la.desaparición.de.las.utopías,.proclamaron.el.fin.de.la.historia.y.las.ideologías ..Desde.entonces,.soñar.estaba.prohibido ..Los.verbos.amar, luchar.y.querer.fueron.eliminados.de.todos.los.idiomas,.se.decretó.la.desaparición.del.pronombre.nosotros .

Los.tejedores.de.sueños.y.corazones.rojos,.vestidos.de.ternura.y.alegría,.nos.dieron.los.más.hermosos.ejemplos.de.dignidad.y.nobleza ..Cargados.de.voluntad,. continuaron. caminando.en.medio.de. la. oscuridad,. alumbrados.por.la.esperanza.de.otro mundo posible .1.Un.día,.sus.voces.irrumpieron.en.la.Tierra.y.un.coro.polifónico.proveniente.del.Norte,.del.Sur,.del.Este.y.del.Oeste.empezó.a.cantar,.junto.a.Juan.Luis.Guerra,.los.versos.de.los.pueblos.del.mundo:

Ojalá que llueva café en el campo, que caiga un aguacero de yuca y té, del cielo una jarina de queso blanco y al sur una montaña de berro y miel.

Esas.voces de la Tierra.son.las.que.nos.convocaron,.esos.sueños.y.esos.espíri-tus.son.los.que.nos.han.unido.para.detener.la.marcha.fúnebre.del.mercado ..Ahora.somos.un.movimiento,.somos.acción.y.energía,.nuestra.bandera.es.multicolor.como.la.humanidad,.somos.hermanos.y.hermanas ..Nos.reuni-mos.en.Cuenca.para.unir.nuestro.grito.enérgico.pero.amoroso.por.la.vida,.para.expresar.efervescentemente.ese.torbellino.silencioso.de.ideas.y.anhe-los.que.se.abre.paso.para.forjar.el.otro mundo posible .

Las.voces de la Tierra.nos.han.convocado.para.que.el.nosotros.sea.cada.vez.más.grande.y.la.vida.deje.de.ser.el.gran.negocio.de.una.minoría,.para.caminar.rumbo.a.la.construcción de un mundo saludable .2.Mundo.saludable.en.el.que.la.vida.y.la.armonía.con.la.naturaleza.tengan.primacía,.en.el.que.no.haya.niños.sin.escuela,.campesinos.sin.tierra,.trabajadores.sin.trabajo,.familias.sin.abrigo,.ancianos.con.miedo .

1 Como se recordará, éste fue el eslogan de la sexta edición del Foro Social Mundial, llevado a cabo en Caracas, Venezuela, entre el 24 y el 29 de enero del 2006.

2 «Las voces de la Tierra nos convocan. Construyamos un mundo saludable», eslogan de la Segunda Asamblea Mundial de Salud de los Pueblos, se inspiró en el eslogan del XII Laicrimpo, Encuentro Anual de los Pueblos de Argentina, Uruguay y Paraguay, realizado en Formosa en el 200�.

178


Salud para todos y todas

Del.17.al.23.de.julio.del.2005,.centenares.de.delegados.y.delegadas.del.Mo-vimiento.para.la.Salud.de.los.Pueblos.(MSP).nos.congregamos.en.la.Facultad.Mundial.de.la.Salud.de.los.Pueblos,.que.constituyó.una.iniciativa.con.amplia.participación.de. los.pueblos.del.mundo.para. la.definición.de.prioridades,.el.establecimiento.de.su.agenda.de.lucha.y.la.aprobación.de.orientaciones.políticas,.en.pos.del.imperativo.de.salud.para.todos.y.todas .

La.II.Asamblea.Mundial.de. la.Salud.de. los.Pueblos.demostró. la.predispo-sición.que.tenemos.todos.y. todas.para.avanzar,.el.sentimiento.de.unidad.profundamente.arraigado.en.cada.uno.de.los.pueblos.del.mundo,.y.el.en-tusiasmo.y.la.confianza.de.que,.más.temprano.que.tarde,.el.derecho.a. la.salud.será.una.realidad ..Fue.evidente.la.presencia.de.un.movimiento.joven,.con.un.impresionante.crecimiento.cuantitativo,.con.un.desarrollo.cualitativo.significativo,.que.produjo.cambios.en.nuestras.emociones,.en.nuestros.sen-timientos,.en.nuestras.hipótesis ..Todos. los.recuerdos.son. imágenes.vivas,.enérgicas. y. esperanzadoras. de. un. movimiento. que. ha. ido. creciendo. sin.pausa.desde.Savar.—lugar.próximo.a.la.capital.bangladeshí,.Dhaka,.donde.tuvo.lugar.la.I.Asamblea,.en.el.año.2000—.a.Cuenca .

De dónde venimos y hacia dónde vamos

Desde.Savar.a.Cuenca,.la.caravana.de.los.pueblos.del.mundo.ha.ido.acu-mulando.sabiduría,.cohesión.y.fuerza ..Cuenca,.en.el.Ecuador,.con.su.belleza.física.y.el. calor.humano.de.su.gente,. representó.un.espacio.abierto.para.todos,.representó.una.extraordinaria.oportunidad.para.el.desarrollo.de. la.unidad.de.las.fuerzas.contrahegemónicas ..

A.lo.largo.del.camino,.la.caravana.se.ha.alimentado.con.la.presencia.vigo-rosa.de. científicos,. investigadoras. y. académicos.pertenecientes. a. los.más.importantes.centros.e.instituciones.universitarias.del.planeta;.representan-tes.de.decenas.de.pueblos.del.mundo,.activistas.sociales,.artistas,.cineastas,.comunicadores.sociales,.obreros,.trabajadores.de.la.salud,.hombres,.muje-res,.niños,.niñas.y.personas.con.capacidades.especiales ..Aquella.esperanza,.acumulada.a.lo.largo.de.años.de.sueños.y.luchas,.se.transformó.en.energía.para.la.sanación.del.planeta,.para.la.alegría.de.todos.y.todas,.para.enterrar.el.pesimismo.y.derrotar.la.desesperanza .

179.

Arturo Quizhpe

Un proceso de integración e inclusión

La. II.Asamblea.Mundial.de. la.Salud.de. los.Pueblos. fue.el.resultado.de.un.trabajo.colectivo.intenso,.de.planificación.y.programación,.coordinado.y.fa-cilitado.por.la.Secretaría,.que.apuntó.a.superar.todas.las.limitaciones.exis-tentes,.que.apostó.por.nuevas.oportunidades.para.la.discusión,.el.diálogo.y.la.construcción.de.un.movimiento.fundamentado.en.la.gente,.con.la.gente.y.para.la.gente ..

Los.distintos.ejes.temáticos.—salud.como.derecho.humano.fundamental,.mi-litarización.y.ocupación,.pandemias.emergentes.y.reemergentes,.degradación.ambiental,.violencia.social.y.política,.interculturalidad,.pobreza.y.salud,.salud.en.manos.del.pueblo,.medicina.tradicional.y.bioenergética,.género.y.reforma.sectorial,.entre.los.más.importantes—.fueron.abordados.con.una.visión.am-plia.e.integral,.a.través.de.exposiciones.analíticas.y.debates,.historias,.estudios.de.casos,.exposiciones.fotográficas,.dibujos,.pinturas,.artesanías . . .

Además.de. las.plenarias,. talleres,. foros,.seminarios.y.exhibiciones,.se.de-sarrollaron.eventos.especiales.como.el.Festival.de.Cine.Infantil,.la.primera.sesión.de.la.Universidad.Internacional.de.Salud.de.los.Pueblos,.el.I.Encuen-tro.Mundial.de.Investigadores.para.la.Salud.de.los.Pueblos,.el.lanzamiento.del.Informe.Alternativo.sobre.la.Salud.Mundial.y.Latinoamericana,.el.Foro.Global.de.la.Niñez,.el.Festival.de.la.Esperanza.y.la.Alegremia,.la.Ceremonia.de.los.Pueblos.Originarios.del.Mundo,.el.Foro.de.la.Juventud,.la.Marcha.por.la.Globalización.de.la.Solidaridad.y.la.Dignidad ..El.propósito.de.estos.even-tos.fue.escuchar.todas.las.voces.e.incentivar.el.protagonismo.de.los.grupos.humanos.más.sensibles.y.vulnerables .

Incluimos.a.todas.las.personas.que.se.han.opuesto.y.luchan.contra.la.guerra,.la.militarización.y.la.destrucción.del.ambiente ..Convocamos.y.tratamos.de.incluir.todas.las.voces.de.los.sin.voz,.tanto.cuanto.humanamente.nos.fue.posible ..Priorizamos.a. los.representantes.de. los.pueblos.por.el.carácter.de.nuestro.movimiento,.sin.hipotecar.la.asamblea.a.intereses.de.organismos.financieros.ni.de.gobiernos.privatizadores ..No.obstante,.incluimos.entre.los.invitados.a.líderes.de.gobiernos.humanistas.como.Miguel.Fernández.Galeano,.vicemi-nistro.de.Salud.del.Uruguay;.Mónica.Fein,.secretaria.de.Salud.de.Rosario,.Ar-gentina;.y.Mathura.Prasad.Shrestha,.ex.ministro.de.Salud.de.Nepal ..También.respondieron.al.llamado.de.las.Voces.de.la.Tierra.personalidades.de.la.talla.

180


de.Zafrullah.Chowdhury,.premio.Nobel.Alternativo.1992;.Alba.Lanzillotto,.secretaria. de. Abuelas. de. Plaza. de. Mayo;. y. Halfdan. Mahler,. quien. como.director.de. la.Organización.Mundial.de. la.Salud. (OMS). lideró. la.histórica.Declaración.de.Alma.Ata,.en.1978 .

Dialogamos. y. brindamos. espacios. a. organismos. internacionales .. Estuvie-ron.presentes.Mirta.Roses,.directora.de.la.Organización.Panamericana.de.la.Salud.(OPS);.Michael.Marmot,.presidente.de.la.Comisión.sobre.Factores.Sociales.Determinantes.de.la.Salud.de.la.OMS;.y.Federico.Montero,.titular.de.Rehabilitación.de.la.misma.OMS,.amén.de.muchos.más ..Buscamos,.y.en.gran.parte.alcanzamos,.convertir.a.la.Asamblea.en.la.expresión.de.la.diversi-dad.y.las.potencialidades.del.Movimiento.para.la.Salud.de.los.Pueblos .

Otro mundo es posible

Nuestra.fuerza.está.en.la.juventud.de.nuestro.movimiento,.en.la.verdad.y.en.la.razón ..Y.nos.mantendremos.jóvenes.mientras.mantengamos.frescas.nuestras.ideas.de.cambio.y.renovación,.mientras.seamos.consecuentes.con.la.construcción.del.otro mundo posible.que.ya.comenzó.a.nacer ..Como.todo.proceso.de.cambio,.sabemos.que.el.camino.será.hermoso.pero.difícil ..Es-tamos.decididos.a.caminar.incansablemente.hasta.que.la.salud.para.todos.y.todas.sea.tan.cotidiana.como.la.luz.del.Sol.o.las.estrellas ..Asumir.este.desafío.significa.para.nosotros.construir.un.movimiento.para.la.salud.de.los.pueblos.joven. y. maduro,. diverso. y. único,. enérgico. y. tierno,. digno. y. altivo,. libre.y.democrático ..Son.tiempos.de.acción,.reflexión.y.compromiso ..Estamos.convencidos.de.que.tenemos.que.actuar.con.otro.ritmo,.con.aquel.espíritu.de.los.pueblos.originarios.que.en.ceremonia.especial.regresaron.para.siem-pre.a.Tumipamba .

enferMedades olvidadas y salud Mental

Parte 3

¿existe alguna esPeranza Para enfrentar las enferMedades Más desatendidas

del Mundo?

is tHere any HoPe for tackling tHe world’s Most neglected diseases?

gavin yaMey

Gavin Yamey

Estudió Medicina en la Universidad de Oxford y en la Escuela de la Universidad de Lon-dres, y se graduó en 1994. Miembro del Real Colegio de Médicos. En 1999 se unió al British Medical Journal (BMJ) como practicante en periodismo médico y edición. En el 2001 se mudó a San Francisco para trabajar como representante de Western Journal of Medicine, revista publicada por BMJ y la Universidad de California. Es editor principal de PLoS Medicine y editor consultor de PLoS Neglected Tropical Diseases. Ha escrito sobre salud global, malaria, VIH-sida y enfermedades olvidadas. Ha sido consultor para la Or-ganización Mundial de la Salud y la Universidad Abierta. Además, ha colaborado en la capacitación de editores médicos de países en vías de desarrollo en talleres en Barcelona y Addis Abeba.

185.

Gavin Yamey

resuMen

Las.enfermedades.tropicales.desatendidas.afectan.a.las.personas.más.pobres.del.mundo.en.el.África.subsahariana,.en.Asia.y.en.América.La-tina ..Estas.enfermedades.atrofian.el.crecimiento.y.el.desarrollo.edu-cativo.de.los.niños.y.generan.sufrimiento.y.pobreza,.causando.disca-pacidad,.desfiguración.y.estigma.social.de.por.vida ..Durante. siglos,.éstas.han.sido.enfermedades.olvidadas.que.afectan.a.personas.tam-bién.olvidadas.y.que.ocurren.únicamente.en.áreas.geográficamente.aisladas. y.de.extrema.pobreza ..Afortunadamente,. en. la. actualidad,.tenemos.la.oportunidad.única.de.eliminar.algunas.enfermedades.tro-picales.desatendidas.y.reducir.la.carga.de.enfermedades.causadas.por.otras ..Hace.poco,.se.obtuvo.un.mayor.financiamiento.para.la.inves-tigación.y.el.desarrollo.de.herramientas.de.control.que. son. suma-mente.necesarias.y.se.produjo.una.mejora.general.en.las.estrategias.de. tratamiento .. Sin. embargo,. el. éxito. de. estas. iniciativas. requerirá.medidas.graduales.con.el. fin.de. incrementar.el.nivel.de.conciencia.mundial. sobre. las.enfermedades. tropicales.desatendidas.e. intensifi-car. la.comunicación.entre. las.distintas.asociaciones.público-privadas.que.trabajan.sobre.este.tema,.los.investigadores,.los.proveedores.de.salud,.los.grupos.defensores.de.derechos,.los.funcionarios.de.salud.pública.y.los.medios.de.comunicación.de.los.países.donde.estas.en-fermedades.son.endémicas .

abstract

The. neglected. tropical. diseases. (NTDs). strike. the. world’s. poorest.people. in. Sub-Saharan. Africa,. Asia,. and. Latin. America .. They. stunt.children’s. growth. and. educational. development. and. inflict. suffering.and.poverty.by.causing.life-long.disabilities,.disfigurement,.and.social.stigma .. For. centuries. they. have. been. forgotten. diseases. among.forgotten.people.found.only.in.the.setting.of.geographic.isolation.and.intense.poverty ..Fortunately,.we.are.now.facing.a.once-in-a-lifetime.opportunity.to.eliminate.some.of.the.NTDs.and.reduce.the.burden.of.illness.caused.by.others ..There.has.been.a.recent.increase.in.funding.for.research.and.development.for.desperately.needed.disease.control.tools. and. for.massively. scaling.up.existing. treatment. strategies ..But.

186

¿Existe esperanza para enfrentar las enfermedades más desatendidas del mundo?

the.success.of. these.ventures.will. require. stepped.up.measures. to.increase.global.awareness.of.the.NTDs.and.to.intensify.communication.between.the.various.public-private.partnerships.working.on.NTDs,.researchers,. health. care. providers,. advocacy. groups,. public. health.officials,.and.the.media.working.in.endemic.countries ..Gavin.Yamey.discusses.recent.efforts.to.raise.the.profile.of.the.NTDs .

La.Organización.Mundial.de.la.Salud.(OMS).y.otros.organismos.internacio-nales.de.la.salud.han.denominado.«enfermedades.tropicales.desatendidas».

(recuadro.1).a.un.grupo.de.infecciones.crónicas ..Estas.enfermedades.poseen.al.menos.cuatro.características.en.común ..En.primer.lugar,.han.constituido.una.carga.para.la.humanidad.durante.siglos,.tal.como.se.documenta.en.las.des-cripciones.de.ellas.encontradas.en.textos.antiguos.como.la.Biblia.y.el.Talmud.(Hotez,.Ottesen,.Fenwick.y.Molyneux.2006) ..En.segundo.lugar,.se.trata.de.enfermedades.deformantes.e. incapacitantes .. La. carga.de. incapacidad.origi-nada.por.las.enfermedades.tropicales.desatendidas,.medida.en.razón.de.los.años.de.vida.ajustados.por.incapacidad,.es.equivalente.a.aproximadamente.un.cuarto.de.la.carga.impuesta.por.el.VIH-sida.y.a.la.mitad.de.la.carga.de.la.mala-ria.(Molyneux,.Hotez.y.Fenwick.2005) ..En.tercer.lugar,.se.trata.de.enfermeda-des.que.afectan.únicamente.a.los.más.pobres.del.planeta,.y.las.enfermedades.en.sí.mismas.son.causa.de.un.empobrecimiento.aún.mayor ..Finalmente,.existe.una.escasez.de. tratamientos. seguros.y.eficaces.debido.a.que. los.pacientes.afectados.representan.a.los.mercados.con.menor.prioridad.para.las.industrias.farmacéuticas.occidentales ..Se.trata.de.enfermedades.olvidadas.que.afectan.a.personas.olvidadas.(The.PLoS.Medicine.Editors.2005) ..

Las enfermedades tropicales desatendidas causan incapacidad y sufrimiento

Cada.año,. las.enfermedades.tropicales.desatendidas.son.causa.de.aproxi-madamente.0,5.millones.de.muertes. y.de.unos.57.millones.de. años.de.vida.ajustados.por.discapacidad.(Hotez,.Molyneux,.Fenwick,.Ottesen,.Ehr-lich.Sachs.et.al ..2006) ..Si.las.consideramos.en.conjunto,.éstas.representan.el.cuarto.grupo.de.enfermedades.infecciosas.más.importantes.del.mundo,.detrás. de. las. infecciones. de. las. vías. respiratorias. inferiores,. el. VIH-sida. y.las.enfermedades.diarreicas. (Hotez,.Molyneux,.Fenwick,.Ottesen,.Ehrlich.Sachs.et.al ..2006) ..

187.

Gavin Yamey

Dos.tercios.de.la.población.mundial.se.encuentran.en.riesgo.de.infectarse.con.enfermedades.tropicales.desatendidas.en.142.países,.y.en.países.que.atraviesan.por.conflictos.políticos.violentos,.tales.como.Sudán.y.el.Congo,.se.ha.experimentado.un.resurgimiento.de.estas.enfermedades ..Este.resur-gimiento. se.encuentra. relacionado.con. las. fallas.de. los. servicios.de. salud.pública ..Aquellas.personas.que.se.encuentran.en.riesgo.frecuentemente.se.infectan.no.sólo.con.una.sino.con.múltiples.enfermedades.al.mismo.tiempo.(figura.1) .

Sin.embargo,.estas.cifras.no.muestran.el.sufrimiento.personal.y.humano.que.se.encuentra.detrás.de.estos.padecimientos.crónicos ..Algunas.de.las.manifes-taciones.físicas.de.las.enfermedades.tropicales.desatendidas.incluyen.ceguera.—causada.por.el.tracoma.y.la.oncocercosis—,.incapacidad.en.las.extremida-des.y.una.intensa.comezón.—por.la.filariasis.linfática—,.anemia.—por.los.hel-mintos.transmitidos.por.el.suelo—.e.insuficiencia.cardiaca.—por.la.enferme-dad.de.Chagas— ..Los.niños.con.lombrices.intestinales.pueden.experimentar.

Recuadro 1 Enfermedades tropicales desatendidas

Infecciones por protozoariosTripanosomiasis.africana.(enfermedad.del.sueño)Leishmaniasis.visceral.(Kala-azar)Enfermedad.de.Chagas

Infecciones por helmintosHelmintos.transmitidos.por.el.suelo:.ascariasis.(gusano.intestinal),.tricuriasis.(trico-céfalo),.anquilostomiasisEsquistosomiasis.(bilharzias)Filariasis.linfática.(elefantiasis)OncocercosisDracunculosis.(enfermedad.del.gusano.de.Guinea)

Infecciones bacterianasTracomaLepraÚlcera.de.Buruli

188


retardo.en.su.crecimiento.y.alteraciones.en.su.desarrollo.intelectual,.mien-tras.que.los.adultos.con.enfermedades.tropicales.desatendidas.usualmente.se.ven.impedidos.de.trabajar,.lo.que.mantiene.a.sus.familias.sumidas.en.la.pobreza .. Debido. al. profundo. estigma. asociado. con. estas. enfermedades,.frecuentemente. los.pacientes.tienen.mucho.temor.de.buscar. la.ayuda.de.profesionales.de.la.salud.y.los.miembros.de.sus.familias.sienten.demasiado.temor.de.tocarlos,.lo.que.incrementa.la.sensación.de.aislamiento.del.enfer-mo ..El.recuadro.2.incluye.ejemplos.más.detallados.de.dos.enfermedades.tropicales.desatendidas .

¿De qué manera se desatienden las enfermedades tropicales desatendidas?

Existen.diversas.formas.en.las.que.se.puede.considerar.que.estas.enfermedades.son.desatendidas ..Son.enfermedades.de.poblaciones.desatendidas,.donde. la.mayoría.de.los.pacientes.viven.en.condiciones.de.pobreza.extrema.en.áreas.

Figura 1 Superposición geográfica de las enfermedades tropicales

desatendidas

Figura:.Molly.Brady,.Universidad.de.Emory ..Fuente:.Hotez,.Ottesen,.Fenwick.y.Molyneux.(2006) .

4 enfermedades

5 enfermedades

6 enfermedades

1 enfermedad

2 enfermedades

3 enfermedades

189.

Gavin Yamey

rurales.aisladas.y,.en.menor.proporción,.en.áreas.urbanas.pobres ..Hasta.hace.poco,.estas.personas.eran.largamente.desatendidas.por.los.encargados.de.dictar.las.políticas.de.salud.y.por.la.comunidad.internacional.de.donantes ..Si.bien.existe.un.mecanismo.de.financiamiento.internacional.para.un.rápido.desembolso.de.fondos.para.«las.tres.enfermedades.más.importantes».—el.Fondo.Global.para.la.Lucha.contra.el.Sida,.la.Tuberculosis.y.la.Malaria—,.no.existe.un.mecanismo.similar.para.las.enfermedades.tropicales.desatendidas ..De.igual.modo,.si.bien.famosas.celebridades.—tales.como.Bono—.han.apoyado.la.causa.de.«las.tres.enfermedades.más.importantes»,.las.enfermedades.tropicales.desatendidas.no.han.recibido.tal.apoyo .

Otra.forma.de.desatender.estas.enfermedades.se.relaciona.con.lo.que.se-ñalan. los. investigadores. de. instituciones. académicas,. quienes. indican. que.su.trabajo.usualmente.no.es.tomado.en.serio.por.sus.colegas.y.que,.con.frecuencia,. las. revistas. médicas. más. prestigiosas. no. aceptan. publicar. sus.trabajos.señalando.que.no.son.de.suficiente. interés.general ..Peter.Hotez,.catedrático.y.jefe.del.Departamento.de.Microbiología,.Inmunología.y.Medi-cina.Tropical.de.la.Universidad.George.Washington,.quien.trabaja.para.de-sarrollar.una.vacuna.contra.la.anquilostomiasis.humana,.indica.lo.siguiente:.«Cuando.se.trabaja.con.enfermedades.desatendidas,.se.recibe.la.indiferen-cia.de.los.propios.colegas.científicos ..A.veces.es.difícil.ser.tomado.en.serio».(Dell’amore 2006) .

Sin.embargo,.quizá. la. forma.más. importante.en.que.estas.enfermedades.son.desatendidas.está. relacionada. con. la. falta.de. atención.de. las. grandes.compañías.farmacéuticas ..Debido.a.que.los.pacientes.afectados.por.las.en-fermedades.tropicales.desatendidas.no.pueden.pagar.los.tratamientos,.estas.representan.el.mercado.de.menor.prioridad.para.estas.compañías ..En.otras.palabras,.simplemente.no.existen.oportunidades.de.mercado ..Y.como.se-ñalé.anteriormente.(Yamey.2002a:.176-177):.

sin tales oportunidades, no existe ningún incentivo para que la industria farmacéutica invierta en la investigación y el desarrollo de medicamen-tos. Los pacientes no tienen poder adquisitivo, ningún grupo defensor de derechos está luchando por sus necesidades y no existen intereses estra-tégicos, ya sean militares o de seguridad, que planteen una preocupación sobre estas condiciones.

190


Anquilostomiasis (Fuente: Hotez, Bethony, Bottazzi, Brooker y Buss 2005)

•.Número.de.casos.en.el.mundo:.740.millones•.Mayor.predominio:.África.Subsahariana.y.Asia.del.Este .•.Modo.de. transmisión:. la. infección.se.adquiere.por.medio.de. la. invasión.en. las.

etapas.larvarias.infecciosas.a.través.de.la.piel.(figura.2) ..•.Características.clínicas:.anemia.con.deficiencia.de.hierro,.desnutrición.proteica .•.Los. niños. infectados. con. anquilostomiasis. están. en. riesgo. de. experimentar. un.

retraso.en.su.crecimiento.y.alteraciones.en.su.desarrollo.intelectual .•.En.mujeres.embarazadas.con.anquilostomiasis.se.incrementa.el.riesgo.de.tener.

resultados.materno-fetales.negativos .•.Principal.herramienta.de.control:.tratamiento.masivo.(«desparasitación»).con.dro-

gas.antihelmínticas.de.las.poblaciones.afectadas .•.La. Iniciativa. de. Desarrollo. de. una. Vacuna. contra. la. Anquilostomiasis. Humana.

(HHVI,.por.sus.siglas.en.inglés).está.trabajando.para.crear.una.vacuna.que.pro-veería. una. herramienta. adicional. para. el. control. de. la. anquilostomiasis. (véase.<seewww .sabin .org/hookworm .htm>) ..

Enfermedad de Chagas (Fuentes: <http://www.who.int/tdr/diseases/chagas/swg_chagas.pdf> y <http://www.who.int/tdr/diseases/chagas/diseaseinfo.htm>)

•.Número.de.casos.en.el.mundo:.16-18.millones .•.Mayor.predominio:.Centro.y.Sudamérica .•.Modo.de.transmisión:.el.parásito.protozoario.(Trypanosoma cruzi).se.transmite.a.

los.humanos.en.tres.formas:.(1).por.«bichos.asesinos».que.se.alimentan.de.sangre.humana.(subfamilia.Triatominae).y.que.viven.en.las.rendijas.y.las.grietas.de.vivien-das.de.mala.calidad,.usualmente.en.áreas.rurales;.(2).a.través.de.la.transfusión.de.sangre.infectada;.y.(3).de.una.madre.infectada.al.feto .

•.Características. clínicas:. en. aproximadamente. 25%. a. 30%. de. los. pacientes. in-fectados,.la.enfermedad.progresará.hasta.convertirse.en.una.patología.cardiaca,.esofágica.intestinal.irreversible .

•.Principal.estrategia.de.control:.interrumpir.la.transmisión.a.través.de.la.selección.vectorial. y. sistemática.de. los.donantes.de. sangre.en. todos. los.países.donde. la.enfermedad.es.endémica,.detectar.y.tratar.la.transmisión.congénita.y.tratar.a.los.casos.agudos.y.a.los.niños .

Recuadro 2 Dos ejemplos detallados de enfermedades

tropicales desatendidas

191.

Gavin Yamey

El. resultado.es.que,.hasta.hace.poco,.existían.muy.pocos.medicamentos.nuevos.en.trámite.para.tratar.las.enfermedades.tropicales.desatendidas ..De.los.1 .393.nuevos.medicamentos.comercializados.entre.1975.y.1999,.sólo.16.eran.para.las.enfermedades.desatendidas,.aunque.éstas.representen.más.de.10%.de. la. carga. global. de. enfermedades. (Trouiller,.Olliaro,.Torreele,.Orbinski,.Laing.y.Ford.2002) ..

Un.buen.ejemplo.de. la.manera.en.que.estas.enfermedades. tropicales.han.sido.desatendidas.por.la.industria.es.el.caso.de.la.enfermedad.del.sueño,.que.todos.los.años.mata.a.miles.de.personas.en.África ..Los.tratamientos.actuales.tienen.décadas.de.atraso,.son.tóxicos.y.difíciles.de.administrar ..Una.terapia.

Figura:.Sapna.Khandwala ..Fuente:.Hotez,.Bethony,.Bottazzi,.Brooker.y.Buss.(2005) .

Figura 2 Ciclo de vida de la anquilostomiasis humana N. americanus

192


estándar.consiste.en.la.administración.del.melarsoprol,.desarrollado.hace.más.de.cincuenta.años.y.que.mata.a.una.de.cada.diez.personas.que.lo.reciben ..En.algunos.lugares.de.África,.aproximadamente.un.tercio.de.los.pacientes.es.inmune.a.la.droga.(Legros,.Ollivier,.Gastellu-Etcegorry,.Paquet,.Burri,.Jannin.et.al ..2002) ..La.buena.noticia.es.que.existe.una.alternativa.muy.eficaz.y.más.segura.que.el.melarsoprol,.la.eflornitina ..Lamentablemente,.la.compañía.que.desarrolló.la.eflornitina.dejó.de.producirla.en.1995,.aduciendo.fracaso.comer-cial,.dejando.que.miles.de.pacientes.africanos.mueran.por.una.enfermedad.que.podría.tratarse ..Sin.embargo,.existe.un.giro.aún.más.dramático.en.esta.historia:.cinco.años.después,.la.eflornitina.volvió.a.estar.disponible.en.los.paí-ses.desarrollados.en.forma.de.crema.cosmética,.ya.que.se.descubrió.que.sirve.para. reducir.el. indeseable. vello. facial. de. las.mujeres. (MacDonald. y.Yamey.2001) ..En.el.2001,.Aventis.finalmente.aceptó.donar.eflornitina,.suscribiendo.un.acuerdo.con.la.OMS.para.abastecer.la.droga.durante.cinco.años .1.

Seis motivos para ser optimistas

Hasta.hace.poco,. la.perspectiva.de. los.pacientes.que.padecían. las.enfer-medades.tropicales.desatendidas.era.desalentadora ..Sin.embargo,.durante.los.últimos.años,.una.serie.de.importantes.desarrollos.nos.han.devuelto.la.esperanza.de.que.estas.enfermedades.tan.antiguas.puedan.ser.controladas ..De.hecho,.en.una. reunión.de. la.OMS.que. se. llevó.a. cabo.en.Berlín.en.diciembre. del. 2003. sobre. el. control. intensificado. de. enfermedades. des-atendidas.se.llegó.a.la.siguiente.conclusión:.«Las.perspectivas.para.controlar.las.enfermedades.desatendidas.más.costosas.a.gran.escala.y.de.manera.sos-tenible.nunca.han.sido.mejores» .2.Existen.por.lo.menos.seis.motivos.para.ser.optimistas .

Las sociedades público-privadas orientadas al desarrollo de productos

Una.explosión.de.sociedades.público-privadas.dedicadas.a.la.salud.ha.alte-rado.notablemente.el.panorama.de.desarrollo.de. los.medicamentos.para.las. enfermedades. tropicales. desatendidas .. Tal. como. Mary. Moran. (2005).señala.en.un.artículo.sobre.política.sanitaria.de.PLoS Medicine,.«Las.antiguas.

1 Véase <http://www.doctorswithoutborders.org/pr/2001/0�-0�-2001.cfm>.2 Véase <http://www.who.int/neglected_diseases/resources/en/index.html>.

193.

Gavin Yamey

creencias.sobre.el.desarrollo.de.medicamentos.destinados.a.las.enfermeda-des.desatendidas.ya.no.son.ciertas» ..Según.el.análisis.de.Moran,.a.finales.del.2004.se.encontraban.en.marcha.63.proyectos.sobre.medicamentos.para.enfermedades.desatendidas,.tres.cuartos.de.los.cuales.estaban.dirigidos.por.sociedades.público-privadas.que.a.menudo.involucran.a.multinacionales.o.a.empresas.de.pequeña.escala ..Actualmente.existen.veinte.nuevos.produc-tos. para. las. enfermedades. tropicales. desatendidas. que. están. en. la. etapa.de.ensayos.clínicos ..Se.espera.que.durante.los.próximos.cinco.años.estos.proyectos.produzcan.ocho.o.nueve.nuevas.drogas.para.el.tratamiento.de.las.enfermedades.desatendidas ..Tal.como.señala.Moran,.«la.renovación.de.las.actividades.de.investigación.y.desarrollo.relacionadas.con.enfermedades.desatendidas.posterior.al.año.2000.constituye.una.buena.noticia.para. los.pacientes.que.padecen.estas.enfermedades» .

Las.sociedades.público-privadas.dedicadas.a.la.salud.han.tenido,.qué.duda.cabe,. un. efecto. transformador. en. la. salud. global .. No. obstante,. siempre.vale. la.pena. tener.en.cuenta.que.en.estas. sociedades.existe.el. riesgo.de.que. el. sector. privado. pueda. distorsionar. los. objetivos. del. sector. público.(Yamey.2002b) ..Por.ejemplo,.Carol.Bellamy.(1999),.ex.directora.ejecutiva.de.Unicef,.ha.señalado.que.«es.peligroso.asumir.que.las.metas.del.sector.privado.son.de.algún.modo. iguales.a. las.de. las.Naciones.Unidas,.porque.definitivamente.no.es.así» ..En.mi.opinión,.la.clave.para.que.existan.socieda-des.público-privadas.exitosas.orientadas.a.la.salud.global.es.asegurar.que.su.mecanismo.de.gobierno.se.encuentre.adecuadamente.representado.por.el.sector.público,.el.sector.privado.y.los.países.en.vías.de.desarrollo.(Bellamy.1999) ..

El incremento de países en vías de desarrollo innovadores

Otro.motivo.para.ser.optimista.es.que.actualmente.muchos.países.afecta-dos.por.las.enfermedades.tropicales.desatendidas.—como.Brasil,.Egipto.e.India—.están. llevando.a.cabo. sus.propias. investigaciones.acerca.de.estas.enfermedades ..Estos.países,.a. los.que.Carlos.Morel.y.sus.colegas. (2005).han.denominado.«países.en.vías.de.desarrollo. innovadores»,.han.pasado.las. últimas. décadas. invirtiendo. grandes. sumas. de. dinero. en. el. desarrollo.de. una. infraestructura. de. investigación. y. de. producción. de. herramientas.para.el. control.de.estas.enfermedades,. tales. como.drogas. y. vacunas ..En.la.actualidad,.estos.países.sólo.requieren.una.pequeña.asistencia.financiera.

194


o.técnica.que.los.ayude.en.su.investigación.de.las.enfermedades.tropicales.desatendidas .

La mejora de las herramientas existentes

Para.algunas.enfermedades.tropicales.desatendidas,.ya.existen.herramientas.de.control.que,.de.ser.administradas.a.gran.escala,.podrían.tener.un.gran.impacto.en.la.vida.de.la.población.más.pobre.del.mundo ..Por.ejemplo,.el.Programa.para.el.Control.de.la.Oncocercosis.en.África.(APOC,.por.sus.siglas.en.inglés).está.llevando.a.cabo.un.programa.anual.de.distribución.masiva.de. ivermectina,.el.tratamiento.anual.que.bloquea.la.transmisión.de.esta.enfermedad.infecciosa ..La.droga.está.siendo.distribuida.por.voluntarios.de.la.comunidad.a.personas.que.habitan.en.los.lugares.más.remotos.del.África,.muchas.de.las.cuales.nunca.han.sido.atendidas.por.profesionales.de.salud ..Más.de.100 .000.pueblos.africanos.han.recibido.el.tratamiento ..APOC.estima.que.para.el.2007.habrá.llegado.a.65.millones.de.personas.por.año .3.

El control integrado de las enfermedades tropicales desatendidas

Hay.muchas.sociedades.público-privadas.importantes.que.participan.en.la.lucha.contra.enfermedades. tropicales.desatendidas.específicas.de.manera.«vertical»;.es.decir,.concentrando.sus.esfuerzos.en.una.enfermedad ..Ade-más.de.APOC,.existen.otras.sociedades.como.la.Iniciativa.para.el.Control.de.la.Esquistosomiasis,.la.Iniciativa.Internacional.para.la.Lucha.contra.el.Tra-coma. y. la. Alianza. Global. para. Eliminar. la. Filariasis. Linfática .. Actualmente,.algunos.miembros.de.la.comunidad.de.investigadores.de.las.enfermedades.tropicales. desatendidas. y. legisladores. están. cada. vez. más. conscientes. de.la.gran.relevancia.que.tendría.el.integrar.estos.programas.individuales ..No.sólo.existe.una.superposición.geográfica.entre.las.enfermedades,.sino.que.una.droga.usada.por.un.programa.vertical.centrado.en.una.de.ellas.podría.tener,.al.mismo.tiempo,. impacto.en.otra. (Fenwick,.Molyneux.y.Nantulya.2005) ..Por.ejemplo,.el.tratamiento.simultáneo.de.escolares.con.las.drogas.albendazole.y.praziquantel.atacaría.a.tres.gusanos.intestinales.—la.lombriz.intestinal,.el.tricocéfalo.y.la.anquilostomiasis—,.así.como.la.esquistosomiasis.(Hotez,.Bundy,.Beegle,.Brooker,.Drake.et.al ..2006) .

� Véase <http://www.worldbank.org/afr/gper>.

195.

Gavin Yamey

David.Molyneux.y.sus.colegas.(Molyneux,.Hotez.y.Fenwick 2005),.en.un.muy.influyente.artículo.sobre.política.de.salud,.calcularon.que.simplemente.costaría.0,40.dólares.por.persona.al.año.administrar.cuatro.drogas.—el.al-bendazole,.la.ivermectina,.la.azitromicina.y.el.praziquantel—.a.500.millones.de.personas.en.el.África,.lo.cual.integraría.el.control.de.siete.enfermedades.tropicales.desatendidas.principales.(recuadro.3) ..Dicho.paquete,.según.se-ñalan,.tendría.«un.rápido.impacto.en.la.morbilidad,.ceguera.y.enfermedades.de.la.piel»,.con.lo.cual.contribuirían.a.la.reducción.de.la.pobreza.y.ayudarían.a.alcanzar.muchas.de.las.Metas.de.Desarrollo.del.Milenio.(MDM) ..La.suge-rencia.de.Hotez.y.sus.colegas.se.ha.hecho.conocida.como.el.«paquete.de.impacto.rápido» ..

Estos.autores.han.tenido.un.papel.decisivo.en.la.formación.de.una.nueva.alianza.global,.la.Red.Global.para.el.Control.de.las.Enfermedades.Tropicales.Desatendidas,4.que.apunta.a.integrar.el.control.de.estas.enfermedades.y.a.proporcionar.dicho.paquete ..Se.vislumbra.que.los.voluntarios.de.la.comu-nidad.que.participan.en.el.ya.mencionado.APOC.podrían.intervenir.de.una.manera.distinta.de.la.efectuada.con.la.ivermectina .

Existe.también.un.creciente.interés.en.integrar.el.control.de.las.enfermeda-des.tropicales.desatendidas.y.el.de.«las.tres.enfermedades.más.importan-tes»:.VIH-sida,.TBC.y.malaria ..La.justificación.de.tal.enfoque.es.que:.(1).es.más.probable.que.«las.tres.enfermedades.más.importantes».se.presenten.en.poblaciones.afectadas.por.las.enfermedades.tropicales.desatendidas;.(2).los.pacientes.afectados.por.estas.enfermedades.son.más.susceptibles.a.con-traer.malaria.y.VIH;.y.(3). los.pacientes.con.enfermedades.tropicales.des-atendidas.que.se.infectan.con.VIH.o.TBC.tienen.peores.resultados.que.los.pacientes.con.VIH.o.TBC.que.no.padecen.una.de.estas.enfermedades.(Ho-tez,.Molyneux,.Fenwick,.Ottesen,.Ehrlich.Sachs.et.al ..2006) ..Una.reciente.reunión.llevada.a.cabo.en.la.Universidad.George.Washington,.en.Washing-ton.D ..C .,.denominada.«Impacto.rápido:.cómo.integrar.las.enfermedades.tropicales.desatendidas.con.el.control.de. la.malaria.y.el.VIH-sida»,.marcó.un.hito,.ya.que.por.primera.vez.juntó.a.las.comunidades.de.enfermedades.tropicales.desatendidas,.VIH.y.malaria .5.

4 Véase <www.gnntdc.org>.� Véase <http://gstudynet.com/ntdconference/>.

196


El nuevo interés de la comunidad de donantes

Durante. los.últimos.años,. la.comunidad.internacional.de.donantes.ha.co-menzado. a. reconocer. que. financiar. el. control. de. las. enfermedades. tro-picales.desatendidas.será.un. importante.componente.en. los.esfuerzos.de.desarrollo.globales. y.en.el. logro.de. las.Metas.de.Desarrollo.del.Milenio ..Por. ejemplo,. el. Informe. de. la. Comisión. para. el. África. solicitó. a. los. do-nantes.«asegurar.que.exista.el.adecuado.financiamiento.para.el.tratamiento.y. la. prevención. de. enfermedades. parasitarias» .6. El. comunicado. oficial. de.Gleneagles,.que.surgió.a.raíz.de. la.cumbre.del.Grupo.de.los.Ocho.en.el.2005,.demandó.un.incremento.en.la.inversión.para.alentar.el.desarrollo.de.herramientas.para.el.control.de.las.enfermedades.tropicales.desatendidas ..En.el.2005,.el.Senado.de. los.Estados.Unidos.aprobó.un.proyecto.de. ley.sobre.asignaciones.de.fondos.procedentes.de.operaciones.extranjeras.que.incluía.30.millones.de.dólares.para.estos.males ..El.8.de.junio.del.2005,.la.Drugs.for.Neglected.Diseases.Initiative.(DNDi;.http://www .dndi .org/).lanzó.una.petición.—firmada,.entre.otros,.por.17.premios.Nobel—.instando.a.los.donantes.a.crear.un.nuevo.fondo.de.3.mil.millones.de.dólares.al.año.para.la.investigación.y.desarrollo.en.torno.a.las.enfermedades.desatendidas .7.Hace.

6 Véase <http://www.commissionforafrica.org/english/report/introduction.html>.7 Véase .<http://www.researchappeal.org>.

Recuadro 3 Las siete enfermedades tropicales desatendidas

que podrían controlarse con un paquete de cuatro drogas

• Filariasis linfática• Esquistosomiasis• Helmintos transmitidos por el suelo:

o Ascariasiso Tricuriasiso Anquilostomiasis

• Oncocercosis• Tracoma

Fuente:.Molyneux,.Hotez.y.Fenwick.(2005) .

197.

Gavin Yamey

poco,.en. la. reunión.del.Programa.de. Iniciativas.Globales.de. la.Fundación.Clinton,.que. tuvo. lugar.el.2006.en.Nueva.York8.—reunión.de.alto.nivel.a. la. que. asistieron. líderes. mundiales,. donantes. y. presidentes. de. grandes.compañías—,.se.dedicó.una.sesión.especial.a.las.enfermedades.tropicales.desatendidas .

Lanzamiento de PLoS Neglected Tropical Diseases (Biblioteca Pública de Ciencias para Enfermedades Tropicales Desatendidas)

Con.un.mayor.financiamiento.de.proyectos.enfocados.en.las.enfermedades.tropicales.desatendidas,.también.existe.mayor.necesidad.entre.aquellos.que.trabajan.con.estos.males.de.compartir.sus.resultados.científicos.a.nivel.mun-dial ..Lamentablemente,.gran.parte.de.la.literatura.científica.y.temas.de.salud.esencial.sobre.las.enfermedades.tropicales.desatendidas.no.se.encuentra.dis-ponible.en.la.actualidad.para.los.profesionales.que.trabajan.en.países.en.vías.de.desarrollo ..Un.solo.artículo.de.una.de.las.grandes.editoriales.normalmente.cuesta.entre.30.y.50.dólares.para.alguien.que.no.sea.suscriptor,.mientras.que.las.suscripciones.anuales,.por.lo.general,.cuestan.varios.cientos.de.dólares ..

Para.hacer.frente.a.la.desigualdad.en.el.acceso.a.la.información.sobre.las.enfermedades. tropicales. desatendidas,. la. Biblioteca. Pública. de. Ciencias.—<www .plos .org>—.está.lanzando.la.primera.revista.de.acceso.libre.a.ni-vel.mundial.consagrada.específicamente.a.estas.enfermedades ..La.revista.se.llama.PLoS Neglected Tropical Diseases.y.se.encuentra.disponible.en.<www .plosntds .org> ..Se.espera.que.esta.revista.de.acceso.libre,.proporcionada.gratuitamente.a.todo.el.mundo,.unificará.de.manera.inmediata.a.la.comu-nidad.de.las.enfermedades.tropicales.desatendidas,.dará.a.los.científicos.de.los.países.en.vías.de.desarrollo.mayor.voz,.potenciará.la.capacidad.de.los.científicos.y.profesionales.de.salud.de.los.países.de.bajos.ingresos.en.los.que.las.enfermedades. son.endémicas.para.eliminar.o.controlar.estos.males.y.fomentará.la.toma.de.conciencia.con.respecto.a.ellos.a.nivel.mundial ..

PLoS Neglected Tropical Diseases. cubrirá. la. patología,. la. epidemiología,. el.tratamiento.y. la.prevención.de. las.enfermedades. tropicales.desatendidas,.así.como.las.políticas.públicas.y.sociales.relevantes.para.estos.males ..Todos.

8 Véase <http://www.who.int/tdr/diseases/chagas/diseaseinfo.htm>.

198


los. artículos. se.publicarán.bajo.una. licencia.de. acceso.abierto.—<http://creativecommons .org/licenses/by/2 .5/>—,.que.permite.a.cualquier.lector,.a.nivel.mundial,.transmitir,.distribuir,.copiar.o.traducir.los.materiales,.siempre.que.se.dé.el.crédito.debido.a.los.autores.y.las.fuentes.originales ..Se.ha.elegi-do.al.consejo.editorial.de.la.revista.con.el.fin.de.asegurar.que.los.editores.de.los.países.en.vías.de.desarrollo.se.encuentren.bien.representados .

Conclusión

Durante.los.últimos.cinco.años,.el.panorama.desalentador.de.las.personas.afectadas.por.las.enfermedades.tropicales.desatendidas.ha.experimentado.un.giro.sorprendente.y.bien.aceptado ..A.través.de.un.apoyo.sin.preceden-tes,. la. creación.de.nuevas. sociedades.público-privadas,. un.nuevo. interés.de.integrar.e.incrementar.los.esfuerzos.existentes.para.el.control.de.estas.enfermedades.y.una.renovada.disposición.de.los.donantes,.varias.enferme-dades.tropicales.desatendidas.han.sido.puestas.en.la.mira.para.ser.controla-das.o.eliminadas ..Una.revolución.silenciosa.está.tomando.forma,.revolución.que.podría.aliviar.algunas.de.las.más.grandes.desigualdades.de.nuestro.pla-neta.en.cuanto.a.salud .


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Monitoreo de acceso al trataMiento Para enferMedades olvidadas

Monitoring tHe treatMent access for neglected diseases

caMila gianella Malca

Camila Gianella

Estudió Psicología social en la Pontificia Universidad Católica del Perú, un diploma en Intervenciones en salud mental en situaciones de violencia política y catástrofes en la Universidad Complutense de Madrid y una maestría en Salud internacional en la Escuela de Medicina Charité de la Universidad Humboldt y la Universidad Libre de Berlín, la Uni-versidad de Bergen y la Universidad de Burdeos 2. Es miembro fundador de Edhucasalud. Ha trabajado para la Defensoría del Pueblo del Perú, la Asociación Civil Transparencia y como oficial de proyectos de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo In-ternacional (USAID), Oficina de Iniciativas de Transición (OTI) en el Perú. Además, ha participado en el diseño y evaluación de proyectos de salud comunitaria, y ha colaborado con organizaciones que trabajan en la atención de inmigrantes y solicitantes de asilo en España. También ha trabajado para Médicos Sin Fronteras de Holanda en un proyecto sobre VIH-sida en Angola.

203.

Camila Gianella Malca

resuMen

Cuando.hablamos.de.«enfermedades.olvidadas».(neglected diseases.en.inglés),.nos.estamos.refiriendo.a.un.grupo.de.enfermedades.que,.por.diversas.razones.—la.mayor.parte.de.ellas.económicas—,.han.dejado.de.ser.prioritarias.para.el.desarrollo.de.nuevos.medicamentos ..

Estas.enfermedades.suelen.afectar.a.la.población.pobre.de.los.países.en.vías.de.desarrollo,.que.no.suele.tener.acceso.a.cuidados.de.salud.y.no.cuenta.con.los.recursos.económicos.necesarios.para.afrontar.los.costos.de.los.tratamientos ..Estas.condiciones.determinan.que,.para.las.compañías.farmacéuticas,.este.grupo.de.enfermedades.represen-te.un.mercado.poco. interesante ..Por. lo. tanto,.estas.compañías.no.invierten.recursos.en.la.investigación.y.el.desarrollo.de.nuevos.medi-camentos.para.tratarlas ..

Ahora.bien,.las.compañías.farmacéuticas.no.son.las.únicas.que.mues-tran.esta.actitud ..En.muchos.países.en.vías.de.desarrollo,.estas.enfer-medades.no.forman.parte.de.las.prioridades.en.salud.o.no.se.invier-ten.los.recursos.necesarios.para.garantizar.que.la.población.acceda.al.diagnóstico.y.tratamiento.adecuados .

Si.bien.la.investigación.para.el.desarrollo.de.medicamentos.más.efi-caces.para.el.tratamiento.de.estas.enfermedades.—como.el.mal.de.Chagas,.la.enfermedad.del.sueño,.la.malaria,.la.leishmaniasis.y.la.úlce-ra.burulli—.constituye.un.paso.muy.importante,.es.necesario.trabajar.en.el.desarrollo.de.políticas.y.programas.de.salud.que,.por.una.parte,.permitan.incorporar.los.nuevos.medicamentos.y.protocolos.de.tra-tamiento.en.el.sistema.de.salud,.y.por.otra,.garanticen.su.adecuada.administración ..Esto.implica.un.trabajo.coordinado.entre.la.investiga-ción.y.el.desarrollo.de.políticas.públicas .

El. objetivo. de. esta. presentación. es. mostrar. algunos. ejemplos. de.cómo. las. herramientas. de. monitoreo. pueden. ayudar. a. vigilar. los.avances.hechos.por.los.gobiernos.en.el.desarrollo.de.programas.de.salud.que.permitan.hacer.frente.a.estas.enfermedades ..Con.este.fin,.el.artículo.ha.sido.dividido.en.tres.partes,.cada.una.de.las.cuales.pre-senta.un.ejemplo.práctico .

204

Monitoreo de acceso al tratamiento para enfermedades olvidadas

La.primera.está.relacionada.con.el.monitoreo.del.acceso.a.medica-mentos ..Se.analiza.cómo.algunas.políticas.de.gobierno.pueden.limitar.el.acceso.a.los.medicamentos.para.estas.enfermedades.y.cuáles.son.las.implicaciones.de.esto.en.términos.del.derecho.a.la.salud ..

La.segunda.parte.presenta.un.ejemplo.que.muestra.que.contar.con.los.medicamentos.adecuados.no.es.suficiente ..Sin.una.estructura.que.garantice.el. acceso. a. los. servicios.de. salud.para. toda. la. población,.poco.se.puede.hacer.para.combatir.estas.enfermedades ..

La.tercera.parte.está.relacionada.con.el.entrenamiento.y.el.desarrollo.de.los.recursos.humanos ..Se.puede.contar.con.los.recursos.materia-les.y.humanos.necesarios,.pero.si.el.personal.de.salud.no.está.bien.entrenado. y. no.es. supervisado.de.manera. continua,. es.muy.difícil.garantizar.la.calidad.de.los.servicios,.lo.que.implica.el.diagnóstico,.el.tratamiento.y.la.atención ..

abstract

When.speaking.of.neglected.diseases,.we.refer.to.a.group.of.diseases.that,.due.to.several.reasons.—mostly.economical—,.have.stopped.being.a.priority.for.the.development.of.new.drugs ..

These.diseases.usually.affect.poor.people.in.developing.countries,.who.usually.have.no.access. to.healthcare.and.do.not.have. the.necessary.economic. resources. to. afford. treatment. costs .. These. conditions.determine.that,. for.pharmaceutical.companies,.this.group.of.diseases.does.not.represents.an.interesting.market ..Therefore,.these.companies.do.not. invest.resources. in.research.and. in. the.development.of.new.drugs.to.treat.these.diseases ..

Pharmaceutical.companies.are.not.the.only.ones.showing.this.attitude ..In.many.developing.countries,.these.diseases.are.not.part.of.health.priorities.or. the.necessary.resources.are.not. invested. to.guarantee.that.people.have.access.to.proper.diagnostics.and.treatments .

Although.research.for.the.development.of.more.effective.drugs.to.treat.these. diseases. —such. as. Chagas. disease,. sleeping. sickness,. malaria,.leishmaniasis.and.buruli.ulcer—.is.a.very.important.step,.it.is.necessary.

205.


to.work.in.the.development.of.health.policies.and.programs.that.allow.including. new. drugs. and. treatment. protocols. in. health. system. and.ensure. their. proper. administration .. This. involves. coordinated. work.between.research.and.the.development.of.public.policies ..

This. presentation. is. intended. to. show. some. examples. of. how.monitoring.tools.can.help.overview.the.progress.made.by.governments.in.the.development.of.health.programs.that.allow.dealing.with.these.diseases ..To.this.end,.the.article.has.been.divided.in.three.parts,.each.of.which.presents.a.practical.example ..

The.first.part.is.related.to.monitoring.drug.access ..It.is.analyzed.how.some.government.policies.can.limit.access.to.drugs.for.these.diseases.and.what.the.implications.of.this.in.terms.of.the.right.to.health ..

The. second. part. presents. an. example. that. shows. that. having. the.appropriate.drugs.is.not.enough ..Without.a.structure.that.guarantees.access.to.health.services.for.all.people,.little.can.be.done.to.fight.these.diseases ..

The.third.part.is.related.to.training.and.to.the.development.of.human.resources .. The. necessary. material. and. human. resources. can. be.available,. but. if. health. personnel. are. not. well. trained. and. are. not.supervised. regularly,. it. is. very. difficult. to. guarantee. the. quality. of.services,.including.diagnostic,.treatment.and.medical.care ..

Cuando.hablamos.de.enfermedades.olvidadas.o.desatendidas,.nos.refe-rimos.a.un.grupo.de.enfermedades.que.si.bien.son.comunes.y.afectan.

a.un.gran.número.de.personas,.se.caracterizan.porque.la.sociedad.ha.sido.negligente.para.encontrar.o.brindar.tratamientos.y.cuidados.adecuados.a.las.personas.que.las.padecen ..Las.causas.de.esta.negligencia.son.tanto.econó-micas.como.de.estructura.social .

Estas.enfermedades.suelen.afectar.a.la.población.pobre.de.los.países.en.vías.de.desarrollo,.que.no.suele.tener.acceso.a.cuidados.de.salud.y.no.cuenta.con.los.recursos.económicos.necesarios.para.afrontar.el.costo.de.los.tratamientos ..Estas. condiciones. determinan. que,. para. las. compañías. farmacéuticas,. este.

206


grupo.de.enfermedades.no.constituya.un.mercado.interesante,.y.por.lo.tan-to,.estas.empresas.no.invierten.recursos.en.la.investigación.y.el.desarrollo.de.nuevos.medicamentos.para.tratarlas ..

Por.otro.lado,.en.la.medida.en.que.estas.enfermedades.afectan.principalmen-te.a.los.grupos.más.pobres,.aislados,.con.poco.poder.y.escasa.influencia.en.las.decisiones.de.Estado,.las.instituciones.públicas.no.promueven.ni.aplican.políticas.a.favor.de.la.investigación.y.el.desarrollo.de.nuevos.medicamentos.o.que.garanticen.el.acceso.a.diagnósticos.y.tratamientos.adecuados ..

Para.algunas.enfermedades.como.la.malaria,1.si.bien.es.necesario.continuar.con. la. investigación.y.el.desarrollo.de.nuevos.medicamentos,2.existen.ya.tratamientos. que. han. demostrado. ser. eficaces. y. que,. con. una. adecuada.administración,.pueden.tanto.disminuir.la.mortalidad.como.evitar.las.serias.secuelas.de.estas.enfermedades ..Para.esto,.es.necesario.contar.con.servi-cios.de.salud.accesibles,.medicamentos.disponibles.y.personal. capacitado.para.realizar.el.diagnóstico.y.el.tratamiento ..Estas.condiciones.están.ligadas.al.desarrollo.de.políticas.públicas.que.garanticen.el.acceso.a.recursos.eco-nómicos.y.humanos ..

El.tratamiento.de.otras.enfermedades.—como.la.leishmaniasis.y.la.tripano-somiasis—.requiere.aún.mayores.esfuerzos.para.desarrollar.nuevos.medi-camentos.accesibles.a.las.personas.que.los.necesitan,.lo.que.implica:.

•. Contar.con.medicamentos.efectivos,.que.presenten.dosis.para.adultos.y.niños,3.que.sean.de.fácil.administración.—de.ser.posible.ambulatoria,.en.pocas.dosis,.no.dolorosos—,.de.fácil.almacenamiento,.que.no.pro-duzcan.efectos.secundarios.muy.severos,.etcétera .

•. Contar.con.servicios.que.ofrezcan.el.diagnóstico.y.el.tratamiento.ade-cuado.de.estas.enfermedades .

1 Por ejemplo, la terapia combinada basada en los derivados de artemisinin-ACT: arte-sonado + amodiaquina, arthemeter + lumefantrine.

2 Por ejemplo, las presentaciones que contengan los dos medicamentos en una sola pastilla, para así facilitar su administración —disminuyendo el número de pastillas que se deben tomar—.

� En el caso de la enfermedad de Chagas, sólo se cuenta con medicamentos que indican las dosis para los adultos. En el caso de los niños, el personal de salud tiene que partir las pastillas y tratar de mezclarlas con jugos o leche. Este tipo de administración no puede asegurar que el paciente reciba la cantidad adecuada.

207.


Gráfico 1

Desde. una. perspectiva. de. derechos. humanos,. tenemos. que. tomar. en.cuenta.que. la. salud.es. un.derecho. fundamental. de. las. personas,. y. que.por.ende,.es.responsabilidad.de. los.Estados.respetarla.y.promover.que.sea. respetada .. Si. bien.podemos.estar.de. acuerdo.en.que.no. todos. los.Estados.en. los.que.estas.enfermedades.son.endémicas.cuentan.con. los.recursos.económicos.y.humanos.necesarios.para.invertir.directamente.en.el.desarrollo.e.investigación.de.nuevos.medicamentos,.es.necesario.que.las.políticas.públicas.reflejen.el.interés.por.atenderlas ..

Esto.se.puede.demostrar.de.muchas.maneras;.por.ejemplo,.a.través.de.la. extensión.de. la.Red.de.Salud,. el. desarrollo.de.programas.nacionales.de. investigación.sanitaria.—que.promuevan.y.brinden.un.marco.para. la.investigación—,.la.elaboración.de.alianzas.con.organismos.internacionales.para.la.capacitación.del.personal.de.salud.en.diagnóstico.y.tratamiento,.la.implementación.de.programas.nacionales.de.atención.de.estas.enferme-dades,. el. establecimiento. de. sistemas. de. monitoreo. y. evaluación. de. la.calidad.de.la.atención.en.los.servicios.de.salud.—a.fin.de.garantizar.que.los.usuarios.de.los.servicios.estén.siendo.adecuadamente.atendidos—,.el.desarrollo.de.campañas.nacionales.para.el.diagnóstico.y.el.tratamiento.de.estas.enfermedades,. la. introducción.en. los.protocolos.nacionales.de. las.innovaciones.concernientes.al.diagnóstico.y.el.tratamiento.recomendados.a. nivel. internacional. —por. ejemplo,. por. la. Organización. Mundial. de. la.Salud—,.la.inclusión.de.las.nuevas.líneas.de.tratamiento.dentro.de.la.lista.

208


de.medicamentos.esenciales.distribuidos.en.los.centros.de.salud.de.la.Red.Nacional.de.Salud,.la.introducción.de.la.atención.de.estas.enfermedades.dentro.de. los.programas.de. salud.básica.—como.el.Seguro. Integral.de.Salud.en.el.Perú—,.el.establecimiento.de.alianzas.con.el.sector.privado,.etcétera .

Si.bien.el.desarrollo.de.medicamentos.constituye.un.gran.paso.en.el.com-bate.de.las.enfermedades,.también.es.preciso.contar.con.un.sistema.de.salud.que.permita.que.éstos.lleguen.a.la.población.que.lo.necesita ..Para.esto.es.necesario.desarrollar.políticas.que,.en.la.práctica,.se.traduzcan.en.el. desarrollo.de.programas.efectivamente. implementados,.que. cuenten.con.un.sistema.de.monitoreo.y.evaluación.que.garantice.la.calidad.de.los.servicios ..

Diagrama 1 Identificación del problema: acceso a medicamentos

para la enfermedad

209.


El. acceso. al. tratamiento.de.enfermedades.olvidadas. tiene.que. compren-der.un.análisis.de.sus.diferentes.componentes,.que.incluyen.accesibilidad.al.tratamiento,.los.servicios.—posibilidad.real.de.utilizar.el.tratamiento.o.ser.diagnosticado—,.accesibilidad.geográfica.—distribución.de.los.servicios—,.disponibilidad. del. tratamiento. en. los. servicios. —presencia. o. ausencia—,.accesibilidad.y.aceptabilidad.cultural.—grado.en.el.que.los.servicios.satisfa-cen. las.necesidades.y.estándares.de. la.comunidad—,.adecuación.—dosis.correctas.para.todos.los.usuarios,.medicamentos.que.pueden.ser.almace-nados.en.zonas.rurales,.etcétera—,.así.como.accesibilidad.económica.—si.la.población.objetivo.puede.afrontar.el.pago.de.los.servicios—.(European.Observatory.on.Health.Systems.and.Policies.2006) .

El.objetivo.principal.de.esta.ponencia.es.mostrar.cómo.las.herramientas.del.monitoreo.pueden.ayudar.en.la.vigilancia.de.los.avances.hechos.desde.los.Estados.en.el.desarrollo.de.programas.de. salud.que.permitan.acceder.al.tratamiento.adecuado.para.estas.enfermedades ..

Con.este. fin,.vamos.a.presentar. tres.ejemplos.de.monitoreo ..El.primero.está. relacionado. con. el. desarrollo. de. políticas. que. permitan. el. acceso. al.tratamiento;.el.segundo,.con.la.disponibilidad.de.servicios.de.salud.que.per-mitan.acceder.al.tratamiento;.y.el.tercero,.con.la.disponibilidad.de.recursos.humanos.capacitados.que.garanticen.un.tratamiento.adecuado ..

Monitoreo

El.monitoreo.es.una.herramienta.de.evaluación.continua,.que.brinda.infor-mación.sobre.los.avances.en.la.ejecución.de.actividades.o.metas.acordadas.para.determinado.período ..Al.no.ser.una.herramienta.de.evaluación.final,.el.monitoreo.permite.contar.con.información.periódica.sobre.los.problemas.enfrentados.o. los. logros.alcanzados ..Esta. información.puede. ser.utilizada.para.mejorar. la. intervención,.decidir. cambios.de.estrategia.que.permitan.alcanzar.los.objetivos.trazados,.etcétera .

Esta.evaluación.se.hace.sobre.la.base.de.indicadores.que.deben.ser.elabora-dos.antes.del.inicio.de.la.intervención,.y.que.responden.al.tipo.de.intervención.y.a.los.objetivos.de.ésta ..Así.por.ejemplo,.un.proyecto.de.educación.sobre.enfermedades.de. transmisión. sexual. puede. incluir. entre. sus. indicadores.el.porcentaje. de. personas. que. conocen. sobre. estas. enfermedades,. mientras.

210


que.una.intervención.de.implementación.de.centros.de.consejería.y.exáme-nes.voluntarios.de.VIH.puede.tener.entre.sus.indicadores.el.número.de.cen-tros.implementados.y.que.están.trabajando,.y.no.tener.en.cuenta.indicadores.sobre.el.conocimiento.de.la.población.en.general.sobre.el.VIH ..La.tabla.1.pre-senta.algunos.ejemplos.de.niveles.de.intervención.y.fuentes.de.información.que.pueden.ser.utilizados.para.el.monitoreo.de.estas.actividades .

Tabla 1 Herramientas para el monitoreo

Monitoreo de... Posibles indicadores Posibles fuentes de información

Contexto.del.pro-grama,. esfuerzos.en.políticas

Número. de. leyes. y. reglamentos.aprobados.durante.el.período.

Leyes. y. reglamentos.publicados. a. nivel. na-cional,. local. en. diarios,.boletines.oficiales

Número.de.iniciativas,.acuerdos.na-cionales.o.regionales.

Diarios,. boletines. ofi-ciales

Porcentaje. del. presupuesto. —del.programa,. regional.o.nacional—. in-vertido.en….—sector.salud,.Progra-ma.de.Control.de.Malaria,. activida-des.de.capacitación.del.personal.de.salud,.etcétera—

Presupuesto

Número. de. material. distribuido.—por. ejemplo,. condones,. medica-mentos—

Sistema. logístico. (re-portes)

Número.de. trabajadores.del. sector.salud.capacitados.en . . ..—nuevos.tra-tamientos.contra.la.malaria,.diagnós-tico.de.tuberculosis,.etcétera—

Cambios. en. los.conocimientos,.las. actitudes. y. el.comportamiento

Número.de. trabajadores.del. sector.salud. que. saben. cómo. administrar.el. tratamiento. para…. —la. malaria,.la. leishmaniasis,. la. tripanosomiasis,.etcétera—

Encuestas. sobre. cono-cimientos,. actitudes. y.prácticas.

Número.de. trabajadores.del. sector.salud.que.utilizan.nuevos.protocolos

Observaciones

211.


Monitoreo de... Posibles indicadores Posibles fuentes de información

Cambios. en. los.conocimientos,.las. actitudes. y. el.comportamiento

Número.de.usuarios.que.reciben.tra-tamiento.antimalaria.cuando.cuentan.con.un.test.de.malaria.negativo

Reportes.de.actividades.mensuales

Porcentaje. de. pacientes. que. cum-plen.correctamente.la.medicación.

Reportes.de.actividades.mensuales,. libros. de.registro,. reportes. de.cohorte

Porcentaje.de.pacientes.que.abando-nan.el.programa

Reportes. de. activida-des,. libros. de. registro,.reportes.de.cohorte

Disponibi l idad,.cobertura.y.acce-so. a. servicios. de.calidad

Número. de. centros. de. salud. que.cuentan.con.laboratorio.y.reagentes.para.el.diagnóstico.de….—leishma-niasis,.tuberculosis,.etcétera—

Censos. de. infraestruc-tura.de.salud

Número. de. centros. de. salud. por.municipio.y.según.área.de.residencia.(urbana-rural)

Censos. de. infraestruc-tura.de.salud

Número.de.casos.confirmados.me-diante.resultados.de.laboratorio.

Sistema. de. vigilancia.epidemiológica,. repor-tes.de.actividades

Cobertura.de. la.campaña.de:.vacu-nación,.distribución.de.medicamen-tos. como. abendazol. ivermectin,.etcétera

Encuesta. EPI. (30. clus-ters. por. 30),. sistema.de. vigilancia. epidemio-lógica

Número. de. personas. por. médi-co-enfermero. según. localidad. de.residencia.—municipio—.y.área.de.residencia.—urbana-rural—

Censos

%. de. usuarios. que. comprenden. el.tratamiento.que.deben.seguir

Entrevistas. de. salida. a.usuarios

%.de.consultas.en.las.que.el.personal.de. salud.brinda.a. los.usuarios. la. in-formación.indicada.en.los.protocolos.(manuales.de.consejería)

Observación.de.consul-tas,.entrevistas.de.salida.a.usuarios.

212


Algunos ejemplos de monitoreo

Cambio de políticas y acceso a servicios de salud: acceso al tratamiento de VIH4 en China. (Campaign. for.Access. to.Essential.Drugs.2005):.Se.estima.que.en.China.viven.unas.840,000.personas.VIH.positivas,.de.las.cuales.unas.80 .000.requieren.terapia.antirretroviral ..

En.el.año.2003,.el.gobierno.chino.inició.un.programa.nacional.para.proveer.terapia.antirretroviral.gratuita,.pero.el.régimen.de.tratamiento.elegido.fue.stavudine. (d4t).+.didanosine. (ddl).+.nevirapine. (NVP),.que.no.es.reco-mendado.por.la.OMS.por.la.alta.toxicidad.de.la.combinación.d4t.+.ddl ..En.lugar.de.la.didanosine,.la.OMS.recomienda.el.uso.de.lamivudine.(3TC) ..

Las.razones.para.la.elección.de.este.régimen.estuvieron.ligadas.al.hecho.de.que.en.el.año.2001,.el.Gobierno.chino,.como.precondición.para. formar.parte. de. la. Organización. Mundial. de. Comercio. (OMC),. decidió. cumplir.con. implementar.el.Acuerdo.Relacionado.con. los.Aspectos.de.Propiedad.Intelectual.(TRIPS,.por.sus.siglas.en.inglés) ..La.compañía.farmacéutica.Glaxo.Smith.Kline.(GSK).cuenta.con.el.monopolio.de.la.lamiduvina.(3TC).en.Chi-na,.por.lo.que.de.acuerdo.con.el.tratado.de.libre.comercio.adoptado.por.el.Gobierno.chino,.el.país.no.podía. tener.acceso.de. libre.patente.a.este.medicamento,.a.diferencia.de.los.otros.tres ..En.el.2004,.luego.de.alcanzar.un.convenio.confidencial.de.abastecimiento.con.GSK,.el.Gobierno.chino.cambió.el.protocolo.de.tratamiento.al.recomendado.por. la.OMS,.d4t.+.3TC.+.NVP ..

El.monopolio.de.GSK.sobre.3TC.bloquea,.además,.el.acceso.a.dosis.combi-nadas.de.medicamentos.—un.comprimido.con.los.tres.medicamentos.ne-cesarios— ..Este.tipo.de.presentaciones.facilitan.la.adherencia.al.tratamiento,.pero.el.monopolio.de.GSK.hace.imposible.producir.o.vender.este.tipo.de.combinaciones.en.el.país ..

Por.otro.lado,.los.tratados.de.derechos.de.propiedad.intelectual.hacen.im-posible.el.acceso.a.muchos.de.los.medicamentos.de.los.antirretrovirales.de.

4 El VIH no está considerado dentro del grupo de enfermedades olvidadas o desatendi-das, pero creemos que éste es un buen ejemplo de cómo la protección de las patentes puede afectar el acceso a fármacos. Medicamentos con dosis combinadas para tratar la malaria podrían ser inaccesibles si, como en este caso, la patente es protegida.

213.


segunda.línea.como.tenofovir,.lopinavir-ritonavir,.saquinavir,.nelfinavir.y.rito-navir ..La.experiencia.en.otros.países.ha.demostrado.que.luego.de.algunos.años.de. tratamiento.antirretroviral,. gran.parte.de. los.pacientes. requieren.cambiar.a.la.segunda.línea ..En.Estados.Unidos.de.América.se.calcula.que.al.menos.50%.de.las.personas.infectadas.por.el.VIH.que.requieren.terapia.an-tirretroviral.presentan.resistencia.a.por.lo.menos.uno.de.los.medicamentos.antirretrovirales.existentes.(Clavel.y.Hance.2004) ..

Tabla 2 Resumen: acceso al tratamiento del VIH en China

¿Existe.un.programa.nacional? Sí

¿El.programa.nacional.brinda.tratamiento.antirretroviral?

Sí,.desde.el.2003

¿Las.líneas.de.tratamiento.son.las.indica-das.por.los.organismos.internacionales?

Primera.línea:.sí,.desde.el.2004 ..Segunda.línea:.no.hay.acceso

¿Los. medicamentos. son. adecuados. en.términos.de.su.presentación?

No.se.permite.el.acceso.a.dosis.combi-nadas.(patente.de.GSK.sobre.3TC)

Acceso a servicios de salud: tratamiento de la malaria en el municipio de Xa Muteba-Angola:.El.municipio.de.Xa.Muteba.pertenece.a.la.provincia.de.Lun-da.Norte ..Este.municipio.cuenta.con.una.población.aproximada.de.45 .000.habitantes.y.es.la.puerta.de.entrada.a.las.Lundas,.la.zona.de.explotación.de.diamantes ..Esto.determina.que.en.esta.área.haya.mucha.población.itineran-te.y.migrante.ilegal,.debido.a.las.oportunidades.de.trabajo.que.ofrecen.tanto.la.extracción.legal.del.diamante.—empleos.de.compañías—.como.la.ilegal.—garimpo— .

Médicos.Sin.Fronteras. (MSF).viene.apoyando. la.atención.de. salud.de. los.pobladores.de.este.municipio.en.el. centro.de. salud.de.Xa.Muteba.y. los.puestos.de.salud.de.Samba.y.Domingo.Vaz ..De.acuerdo.con.los.reportes.mensuales.hechos.por.el.personal.de.MSF.que.trabaja.en.estos.servicios,.entre.enero.y.agosto.del.2006.se.atendieron.12 .981.casos.de.malaria,.de.los.cuales.7 .731.(59,56%).corresponden.a.niños.menores.de.5.años ..Todas.estas.personas.recibieron.tratamiento.gratuito.de.MSF ..Actualmente,.el.Mi-nisterio.de.Salud.no.ofrece.tratamiento.de.malaria.en.la.zona .

214


Tabla 3 Atenciones en el centro de salud de Xa Muteba

(consultas externas), 2006

Enero Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Total Media

Total 1.319 992 1.119 973 1.167 1.093 1.000 922 8.585 1.073

<5 589 487 526 518 606 537 497 412 4.172 522

>5 730 505 593 455 561 556 503 510 4.413 552

Malaria Total 720 543 487 523 623 607 609 456 4.568 571

Mal<5 255 360 301 329 189 190 425 275 2.324 291

Mal>5 465 183 186 194 434 417 184 181 2.244 281

Tabla 4 Atenciones en el puesto de salud de Samba, 2006

Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Total Media

Total 702 857 838 1.167 805 879 879 5.951 850

< 5 376 376 432 606 433 431 431 2.958 423

> 5 326 481 406 561 372 448 448 2.993 428

Malaria Total 298 348 264 623 306 341 341 2.247 321

Mal < 5 179 254 177 189 202 202 202 1.484 212

Mal > 5 119 94 88 434 104 139 139 764 109

215.


Tabla 5 Atenciones en el puesto de salud de Domingo Vas, 2006

Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Total Media

Total 906 1.240 1.004 1.550 1.850 1.928 2.186 10.664 1.523

< 5 511 726 563 829 921 886 1.077 5.513 788

> 5 395 514 441 721 929 1.042 1.109 5.151 736

Malaria Total 461 894 557 863 907 829 1.044 5.555 794

Mal < 5 334 516 375 595 603 481 628 3.532 505

Mal > 5 127 358 182 268 304 348 416 2.003 286

Los. datos. recogidos. por. Médicos. Sin. Fronteras. en. Xa. Muteba. demues-tran.que.existe.la.necesidad.de.contar.con.servicios.de.salud.que.brinden.atención.a. los.pobladores.de.este.municipio ..En.enero,. cuando.Médicos.Sin.Fronteras.contaba.con.una.clínica.móvil.entre.Samba.y.Domingo.Vaz,.se.atendieron.1 .288.consultas.(611.casos.de.malaria) ..En.febrero,.durante.el.primer.mes.de.atenciones.de.los.puestos.de.salud,.se.atendieron.1 .608.consultas.(759.casos.de.malaria) ..

Gráfico 2 Atenciones 2006

216


Lamentablemente,.pese.a.los.esfuerzos.hechos.por.Médicos.Sin.Fronteras,.hasta.ahora.el.Gobierno.angoleño.no.ha.asumido.ningún.compromiso.for-mal.respecto.a.su.responsabilidad.de.garantizar.el.acceso.a.los.servicios.de.salud.de.la.población.de.Xa.Muteba ..El.centro.de.salud.de.Xa.Muteba.no.cuenta.con.un.médico,.y. los.puestos.de.salud.de.Samba.y.Domingo.Vaz.trabajan.básicamente.con.personal.contratado.por.Médicos.Sin.Fronteras ..

En.cuanto.al.programa.de.malaria,.Angola.cuenta.con.un.programa.nacional.apoyado.por.el. Fondo.Global. de.Lucha. contra. la.Malaria,.Tuberculosis. y.VIH-Sida,.pero.este.apoyo.no.ha.llegado.a.Xa.Muteba ..Una.encuesta.hecha.por.Médicos.Sin.Fronteras.en.mayo.del.2006.sobre.mortalidad.encontró.que. la.malaria.es. la.causa.de.muerte.más.común.en.este.municipio ..Esta.información.ha.sido.presentada.a. las.autoridades.de.salud.locales,.provin-ciales.y.nacionales ..Médicos.Sin.Fronteras.ha.trabajado,.además,.en.la.intro-ducción.de.la.amodiaquina.y.el.artesonato,.y.ha.demostrado,.mediante.el.número.de.casos.tratados.mensualmente,.que.es.necesario.contar.con.el.tratamiento.en.Xa.Muteba .5.

Recursos humanos y acceso a un tratamiento de calidad: monitoreo del desem-peño del personal de salud en Malanje, Angola:.Médicos.Sin.Fronteras.cuenta,.en.el.municipio.de.Malanje,.con.un.programa.de.malaria.cuyos.objetivos.son.incluir.el.artesonato.y.la.amodiaquina.como.tratamiento,.así.como.capacitar.al.personal.de.seis.centros.de.salud.en.el.diagnóstico.y.el.tratamiento.ade-cuado.de.la.malaria ..

En.sus.protocolos.para.el.diagnóstico.y.el.tratamiento.de.la.malaria,.tanto.Médicos. Sin. Fronteras. como.el.Ministerio. de. Salud.de.Angola. señalan. la.necesidad.de.confirmar.los.casos.con.un.test ..En.ambos.protocolos.se.re-comienda.el.uso.del.paracheck ..Además,.se.recomienda.el.uso.de.regíme-nes.combinados.(lumefantrina.+.arthemeter.o.artesonato.+.amodiaquina) ..Pese.a.esto,.y.a.que.se.cuenta.con.los.medicamentos.—en.este.momento,.la.mayoría.de.los.centros.trabajan.con.medicamentos.distribuidos.por.Mé-dicos.Sin.Fronteras.y.otros.con.medicamentos.del.Ministerio.de.Salud.y.de.la.mencionada.organización—,.algunos.trabajadores.de.salud.se.resisten.a.seguir.estas.indicaciones ..

� Médicos Sin Fronteras tiene planificado cerrar sus actividades en Xa Muteba en junio del 2007.

217.


Tabla 6 Caso: Acceso al tratamiento contra la malaria en el

municipio de Xa Muteba, Angola

Nivel nacional Xa Muteba

La. población. tiene.acceso. a. los. ser-vicios. de. salud. del.Estado .

Según.información.del.Minis-terio.de.Salud,.aproximada-mente.30%.de.la.población.accede.a.estos.servicios .

Existe.un.centro.de.salud.del.Mi-nisterio.de.Salud,.dos.puestos.de.salud.—Samba.y.Domingo.Vaz—.manejados. por. MSF-Holanda .. La.intención. de. MSF-H. es. traspasar.estos. puestos. al. Ministerio. de.Salud .. Actualmente,. cada. puesto.cuenta.con.un.enfermero.del.Mi-nisterio.de.Salud .

Existe. un. Programa.Nacional. de. Lucha.contra. la. Malaria.que. provee. medi-camentos.gratuitos .

Sí ..Cuenta.con.un.programa.apoyado.por.el.Fondo.Glo-bal .. Cubre,. según. informa-ción.del.Ministerio.de.Salud,.a.60%.de.la.población .

No,. el. tratamiento. es. otorgado.por.MSF-H .

¿Los. medicamentos.son. los. recomen-dados.por.los.orga-nismos. internacio-nales?

Sí ..El. tratamiento.de. la.ma-laria. simple. consiste. en. lu-menfantrine. +. arthemeter ..Alternativo:. amodiaquina. +.astesonato .

No. hay. tratamiento. disponible.por.parte.del.Ministerio.de.Salud ...Para. el. tratamiento. de. la. malaria.simple,. MSF-H. otorga. amodia-quina. +. artesonato. (tratamiento.alternativo.según.el.protocolo.an-goleño) .

Cada.mes,.Médicos.Sin.Fronteras.recoge.información.en.cada.centro,.a.fin.de.monitorear.si.el.personal.de.salud.está.brindando.el.tratamiento.adecua-do.a.los.casos.presuntos.y.confirmados.de.malaria ..Si.bien.Médicos.Sin.Fron-teras.tenía.planeado.cerrar.su.programa.de.malaria.en.Malanje.en.octubre.del.2006,.esta.experiencia.de.monitoreo.demuestra.la.necesidad.de.contar.con.un.seguimiento.periódico.de.las.actividades.del.personal.de.salud ..En.el.caso.de.Malanje,.si.bien.todos.los.enfermeros.encargados.del.diagnóstico.y.el.tratamiento.de.la.malaria.han.recibido.capacitación.con.el.mismo.proto-colo.de.atención,.no.todos.lo.respetan,.y.esto.es.algo.que.se.detecta.cuando.se.realizan.monitoreos.del.desempeño.del.personal ..

En.el. caso.de. los.centros.de. salud.Cahala.y.Maxinde,. si.bien.el.protocolo.nacional. indica. que. los. casos. de.malaria. deben. ser. confirmados. con. algún.

218


test.—gota.espesa.o.paracheck—,.el.personal.de.salud.sigue.tratando.por.la.«presentación.clínica».—fiebre.=.malaria—.algunos.casos.no.confirmados,.lo.que.indica.que.se.necesitan.mayores.esfuerzos.para.lograr.un.cambio.en.las.prácticas.de.diagnóstico ..Es.preciso.trabajar.más.en.el.diagnóstico.diferencial,.indicando.la.necesidad.de.considerar.otras.posibles.causas.de.fiebres,.y.pro-mover.un.cambio.que.genere.mayor.confianza.en.el.uso.del.paracheck ..

Sobre.el.uso.de.medicamentos,.es.necesario.también.continuar.con.el.en-trenamiento.y.mantener.una.supervisión.constante.a. fin.de.evitar.que. los.casos.de.malaria.sean.tratados.con.un.solo.medicamento ..El.personal.de.salud.debe.comprender. la. importancia.de.usar. tratamientos.combinados,.pero.para.eso. tiene.que.confiar.en. la.efectividad.del. tratamiento.y. saber.cómo.manejar.los.posibles.efectos.secundarios.del.artesonato,.la.amodia-quina.y.el.artemether ..Una.supervisión.más.cercana.del. trabajo.permitirá.evitar.la.mala.administración.de.los.tratamientos.antimaláricos,.que.—como.ya.quedó.demostrado.en.el.caso.de.la.cloroquina—.pueden.generar,.luego.de.algún.tiempo,.el.desarrollo.de.resistencia.al.tratamiento ..

Tabla 7 Monitoreo de la calidad del diagnóstico y tratamiento

de la malaria, agosto del 2006

Centro.de.Salud.Maxinde

Centro.de.Salud.Cahala

<5 >5 Total <5 >5 Total

Número.de.casos.confirmados.por.test

64 85 149 168 83 251

Número.de.casos.negativos.al.paracheck.que.han.sido.tratados

4 2 6 0 7 7

Número.de.casos.negativos.a.la.gota.espesa.que.han.sido.tratados

0 0 0 0 0 0

Número.de.casos.confirmados.tratados.sólo.con.amodiaquina

24 39 63 0 0 0

Número.de.casos.no.confirmados.con.test.tratados.sólo.con.amodiaquina

247 181 428 0 24 24

219.



caMPaIGn for accEss to EssEntIal druGs 2005. Access to Essential Medicines and the WTO:.Case.Study.China ..Con-

sulta. hecha. el. 1. de. agosto. del. 2006 .. Disponible. en:. <http://www .accessmed-msf .org/prod/publications .asp?scntid=131220051014387&contenttype=PARA&> .

claVEl, f. y a. hancE

2004. «HIV.Drug.Resistance» ..The New England Journal of Medicine 350:.10,.pp ..1023-1035 .

EuroPEan oBsErVatory on hEalth systEMs and PolIcIEs

s ..f .. Glossary ..Consulta.hecha.el.5.de.abril.del.2005 ..Disponible.en.<http://www .euro .who .int/observatory/Glossary/TopPage?phrase=A> .


2006. Informe de la Comisión de Propiedad Intelectual, Innovación y Salud Pú-blica. Salud pública, innovación y derechos de la propiedad intelectual ..Ginebra:.Organización.Mundial.de.la.Salud .

la tuberculosis es un escándalo Mundial ¿y en el Perú?

tuberculosis is a worldwide scandal and in Peru?

Maria van der linde

Maria van der Linde, m. s. c.

Misionera del Sagrado Corazón de Jesús, nacida en Alemania, radica en el Perú desde hace 40 años. Es licenciada en Enfermería, con maestría en Bioética y con diploma en Estudios sociológicos y enfermería en salud pública. Ha sido secretaria ejecutiva del De-partamento Episcopal de Pastoral de Salud (DEPAS) de la Conferencia Episcopal Peruana, promotora de las organizaciones populares Asociación de los Enfermos de Tuberculosis Victoria Castillo de Canales (ASET-Comas) y la Agrupación Femenina en Defensa y Promo-ción de la Mujer (afEdEprom). Actualmente, es directora del Instituto de Salud MSC Cristó-foris Denéke-ISDEN, institución sin fines de lucro que promueve el desarrollo comunitario y busca aportar a la humanización en el mundo de la salud.

223.

Maria van der Linde

resuMen

Este.artículo.presenta.el.problema.de.la.tuberculosis.desde.una.mira-da.social,.epidemiológica.y.humana.con.enfoque.de.derechos .

¿El.mundo.se.quedaría.callado.si.cada.hora.se.produjera.un.accidente.de.avión.en.el.que.murieran.trescientas.personas?.¡Seguro.que.no,.sería.un.escándalo!.Con.la.tuberculosis.ocurre.algo.similar.y,.sin.em-bargo,.hay.silencio ..¿Este.silencio.tendrá.que.ver.con.que.95%.de.las.personas.afectadas.por.tuberculosis.viven.en.países.en.desarrollo.y.la.gran.mayoría.son.pobres.o.extremadamente.pobres?.

En.el.Perú,.el.2005.se.notificaron.34 .884.casos.de.tuberculosis,.60%.de. los. cuales. corresponden. a. Lima. y. Callao .. Anualmente. mueren.1 .053.personas;.es.decir,.tres.cada.día ..Cinco.de.cada.100.enfermos.son. niños. menores. de. 14. años .. Durante. años,. el. Perú. ha. ocupa-do.el.segundo.lugar.de.incidencia.de.tuberculosis.en.América.Latina,.después.de.Haití,.y.registra.25%.de.enfermos.en.la.región,.aunque.sólo.le.corresponde.5%.de.la.población ..En.lo.que.se.refiere.a.la.tu-berculosis.multidrogorresistente.(TBMDR).—la.forma.más.grave.de.tuberculosis,.que.tiene.un.alto.costo.socioeconómico—,.la.situación.es.aún.más.grave,.pues.el.país.está.en.el.cuarto.lugar.a.nivel.mundial.con.enfermos.en.tratamiento .

La. tuberculosis. no. sólo. afecta. los. pulmones. sino. la. situación. total.de.la.persona.que.la.sufre,.aunque.esto.pasa.a.segundo.plano.en.el.enfoque. biomédico. predominante .. El. peso. que. se. le. da. al. agente.causante,.la.lucha.por.controlarlo.o.erradicarlo,.las.estadísticas.y.los.esquemas.de.tratamiento.fácilmente.pueden.poner.al.margen.el.ros-tro.y.la.vida.concreta.del.enfermo ..Incluso.el.lenguaje.utilizado.marca.esta.realidad ..No.es.raro.que.el.enfermo.se.autoidentifique.diciendo:.«Soy.multidrogo».o.«Soy.del.esquema.2» .

La.tuberculosis.es.una.enfermedad.con.una.larga.trayectoria.de.es-tigma.y.discriminación.por.factores.como.el.temor.al.contagio.y.los.prejuicios.existentes,. basados.en. la. insuficiente. información.y.en. la.culpabilización.de.la.persona.enferma.como.si.ella.fuera.responsable.de.su.situación ..Todo.esto.refuerza.la.discriminación.y.la.condición.de.pobreza.de.la.mayoría.de.afectados ..

224

La tuberculosis es un escándalo mundial. ¿Y en el Perú?

El.silenciamiento.crónico.por.falta.de.acceso.a.los.medios.de.comuni-cación.social.y.el.escaso.interés.de.los.gobiernos.y.las.autoridades.de.turno.por.brindar.una.atención.integral.al.problema.motivaron.el.sur-gimiento.de.organizaciones.de.personas.afectadas.por.tuberculosis,.cuyo.objetivo.es.generar.condiciones.que.permitan.que.su.voz.sea.escuchada ..Una.de.ellas.es.la.Asociación.de.Enfermos.de.Tuberculosis.Victoria.Castillo.de.Canales.(ASET).de.Comas,.que.tiene.30.años.de.actividad.ininterrumpida ..

Diferentes.instituciones.y.las.personas.afectadas.están.promoviendo.un.enfoque.de.derechos.en.la.lucha.contra.la.tuberculosis ..Hay.un.ca-mino.recorrido,.pero.aún.falta.mucho.por.andar ..Como.ciudadanos,.tenemos.algunos.desafíos.por.delante:.lograr.que.se.aseguren.recur-sos.y.presupuestos.adecuados;.luchar.contra.el.estigma.y.la.discrimi-nación;.y.promover.e.intensificar.la.abogacía,.la.movilización.social.y.la.incidencia.política.a.favor.de.la.lucha.integral.contra.la.tuberculosis.en.el.Perú .

abstract

This.article.introduces.the.tuberculosis.problem.from.a.social,.epide-miological.and.human.point.of.view.with.a.approach.rights .

Would. the. world. be. silent. if. a. plane. accident,. where. 300. people.died,.took.place.every.hour?.Definitively.not,.it.would.be.a.scandal!.Something.similar.happens.with.tuberculosis.and,.yet,.there.is.silence ..Could.this.silence.be.related.to.with.the.fact.that.95%.of.the.people.affected.by.tuberculosis.live.in.developing.countries.and.that.most.of.them.are.poor.or.extremely.poor?.

34,884.cases.of.tuberculosis.were.reported.in.Peru.in.2005,.60%.of.which. correspond. to. Lima. and. Callao .. Annually,. 1,053. people. die,.that.is,.three.people.every.day ..Five.of.every.100.patients.are.children.under.14.years.old ..For.years,.Peru.has.ranked.second.in.tuberculosis.incidence. in.Latin.America,. after.Haiti,. and. accounts. for.25%.of.TB.patients.in.the.region,.even.though.the.country.accounts.only.for.5%.of.the.region’s.population ..With.regard.to.Multidrug-Resistant.Tuberculosis.(MDR-TB).—the.most.serious.form.of.tuberculosis,.which.generates.

225.

Maria van der Linde

a. high. socio-economic. cost—,. the. situation. is. even. more. serious.because.the.country.ranks.fourth.worldwide.regarding.patients.under.MDR-TB.treatment .

Not. only. does. tuberculosis. affect. lungs. but. the. entire. situation. of.the. person.who. suffers. from. it,. even. though. this. is. relegated. to. a.second. place. in. terms. of. the. predominant. biomedical. approach ..The.importance.given.to.the.agent.causing.tuberculosis,.the.fight.to.control.or.to.eradicate.it,.statistics.and.treatment.schemes.can.easily.minimize.the.patient’s.own.identity.and.existence ..Even.the.language.used. shows. this. reality .. It. is. not. strange. for. a. patient. to. identicy.himself/herself. by. saying:. «I. am. a. MDR-TB. Patient». or. «I. am. from.scheme.2 .»

Tuberculosis.is.a.disease.with.a.long.history.of.stigma.and.discrimination.due.to.factors.such.as.fear.of.contagion.and.existing.prejudices,.based.on. insufficient. information. and. on. the. fact. that. the. patient. blames.himself/herself.as.if.he/she.was.responsible.for.his/her.situation ..All.of.this.strengthens.discrimination.and.the.condition.of.poverty.of.those.mostly.affected ..

Chronic. silence.due. to. lack.of. access. to. social.media. and. the. little.interest. of. current. governments. and. authorities. to. fully. solve. the.problem.caused.the.emergence.of.organizations.of.people.affected.by.tuberculosis ..The.objective.of. these.organizations. is. to.generate.conditions. that.allow. their.voices. to.be.heard ..One.of. them. is. the.Victoria. Castillo. de. Canales. Association. of. TB. Patients. (ASET,. in.Spanish).of.Comas,.which.has. been.permanently.operating. for. 30.years ..

Different. institutions. and. the.people. affected.by.TB.are.promoting.a.focus.on.rights.in.the.fight.against.tuberculosis ..Some.progress.has.been.made.so.far,.but.there.is.still.a.lot.to.be.done ..We,.as.citizens,.have.some.challenges.to.face:.making.sure.that.appropriate.resources.and.budgets. are.attained,. fighting. against. stigma.and.discrimination,.and.promoting. and. strengthening. advocacy,. social.mobilization.and.political. incidence. in. favor. of. the. total. fight. against. tuberculosis. in.Peru .

226


En.primer.lugar,.deseo.agradecer.la.invitación.a.tomar.parte.en.esta.im-portante.conferencia.internacional.organizada.por. Ifhhro-Edhucasalud.

sobre. exclusión. y. derecho. a. la. salud .. Especialmente,. agradezco. que. me.hayan. invitado.a.hablar.sobre. la.problemática.de. la. tuberculosis,.un. tema.hasta.ahora.muy.poco.presente.en.debates.nacionales.y.sobre.todo.inter-nacionales.como.la.presente.conferencia ..

Situación de la tuberculosis y elementos de la exclusión

La civilización eliminó la esclavitud cuando la miró como un escándalo inaceptable para la humanidad.

B. KliskbergEn.esta.cita,.Kliskberg,.con.su.aguda.forma.de.analizar.la.realidad,.ilustra.muy.directamente.la.causa.de.fondo.que.explica.la.persistencia.de.una.enferme-dad.que.sigue.generando.más.de.1,6.millones.de.muertes.cada.año,.a.pesar.de.que.la.ciencia.y.la.tecnología.conocen.perfectamente.cómo.controlarla ..Hace.casi.125.años,.Roberto.Koch.descubrió.el.factor.causante.de.la.tuber-culosis.y.hace.más.de.60.años.que.se.cuenta.con.medicamentos.eficaces.para.combatirla ..

No.es.un.escándalo.para.el.mundo.que,.anualmente,.más.de.9.millones.de.hombres,.mujeres.y.niños.enfermen.de.tuberculosis1.y.cada.minuto.mue-ran.5.personas.por.esta.causa,.300.en.una.hora ..Si.cada.hora.ocurriera.un.accidente. de. aviación. en. el. que. perecieran. 300.personas,. ¿el. mundo. se.quedaría.callado?.Seguro.que.no ..¿Y.por.qué.los.muertos.por.tuberculosis.no.constituyen.un.escándalo?.¿Tendrá.que.ver.con.que.95%.de.las.personas.afectadas.por.este.mal.viven.en.países.en.desarrollo.y.la.gran.mayoría.son.pobres.o.extremadamente.pobres?.

En.el.Perú,.34 .884.casos.de.tuberculosis.fueron.oficialmente.notificados.en.el.2005.y.60%.de.ellos.corresponden.a.Lima.y.Callao .2.En.nuestro.país,.anualmente.mueren.por.tuberculosis.1 .053.personas,.a.razón.de.3.muer-tes.por.día;.5.de.cada.100.enfermos.son.niños.menores.de.14.años ..Si.se.

1 Ponencia de Marco Espinal, director ejecutivo de StopTB Partnership (OMS Ginebra), en su visita al Perú en marzo del 2007.

2 Dirección General de Salud Pública-Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Con-trol de Tuberculosis, Ministerio de Salud, Perú.

227.

Maria van der Linde

observan.las.tasas.de.incidencia.de.tuberculosis.por.100 .000.habitantes.de.los.tres.países.con.las.tasas.más.altas.en.América.Latina.en.el.2003.—Haití,.168;.Perú,.115;.y.Bolivia.112—,3.encontramos.al.Perú.en.segundo.lugar ..En.números.relativos,.25%.de.los.enfermos.de.tuberculosis.viven.en.el.Perú,.aunque.al.país.sólo.le.corresponde.5%.de.la.población.total ..Otro.aspecto.agravante.es.que.90%.de.los.enfermos.están.en.edad.productiva;.77%.de.ellos.tienen.entre.15.y.44.años .

En. lo. que. se. refiere. a. la. tuberculosis. multidrogorresistente. (TBMDR),. la.forma.más.grave.de.la.enfermedad,.cuyo.manejo.es.sumamente.complejo,.el.Perú.se.encuentra.en.el.cuarto.lugar.en.el.mundo,.con.más.de.10 .000.enfermos.en.tratamiento.desde.1997.hasta. la. fecha ..Aunque.80%.de. los.enfermos.se.concentran.en.Lima.y.Callao,.esta.forma.de.tuberculosis.está.diseminada.a.nivel.nacional ..Esto.constituye.un.problema.no.sólo.económi-co.(el.tratamiento.completo.tiene.un.costo.muy.alto,.entre.4 .000.y.6 .000.dólares,.a.diferencia.del.tratamiento.de.la.tuberculosis.sensible,.que.es.de.30.dólares4).sino.también.epidemiológico.y.operativo,.ya.que.son.pocas.las.provincias.del.país.que.cuentan.con.especialistas.capacitados.para.tratar.esta.forma.de.tuberculosis .

Las múltiples caras de la exclusión de las personas con tuberculosis

Yo era un número más para ellos, no me llamaban por mi nombre. Era un esquema más y eso me hacía sentir que no era una persona ni un ser humano sino como lo último, sentía las miradas que me decían: «Pobrecita, tiene tuberculosis», y se alejaban de mí.5

En.la.medicina.occidental,.que.le.otorga.una.gran.importancia.al.desarrollo.científico-tecnológico,.los.elementos.físicos.y.biológicos.de.la.enfermedad,.la.patología.y.la.fisiopatología.tienen.el.mayor.peso.y.la.persona.pasa.a.

� Información disponible en Organización Mundial de la Salud. Global tuberculosis con-trol: surveillance, planning, financing: WHO report 2005. Ginebra, 2005, p. 17�. Dis-ponible en <http://www.who.int/tb/publications/200�/en/>.

4 Conferencia de prensa del 9 de abril del 2007 con motivo de visita al Perú del Dr. Marco Espinal.

� Testimonio recogido por la autora.

228


segundo.plano ..Esto.es.percibido.claramente.por.el.enfermo.cuando.dice:.«El. día. que. empecé. el. tratamiento. de. tuberculosis. perdí. mi. identidad;. a.partir.de.este.día,.era.el.número.25» .6.

De.modo.inconsciente,.el. lenguaje.que.se.utiliza.marca.esta.realidad;.por.ejemplo,.se.habla.de.«los.tuberculosos».y.no.de.personas.que.están.afec-tadas.por.una.dolencia.como.cualquier.otra,.la.tuberculosis ..El.peso.en.el.agente.causante.y.la.lucha.para.controlarlo.o.erradicarlo.fácilmente.pueden.poner. al.margen. la. vida. concreta.del. enfermo ..Así,.mayor.preocupación.causan. las. cifras. de. las. estadísticas. y. los. esquemas. de. tratamiento. que. la.persona.que.tiene.un.rostro.concreto.y.una.historia.particular.y.única ..La.magnitud.del.problema,.los.esquemas.de.tratamiento.sistemáticos.y.las.nor-mas.verticales.definidas.desde.los.escritorios.refuerzan.esta.perspectiva ..No.es.raro.que.la.forma.de.presentarse.de.un.enfermo.sea.diciendo:.«Soy.del.esquema.2».o.«Soy.multidrogo»,. refiriéndose. al. tipo.de. tratamiento.que.recibe.o.a.la.fase.de.éste.en.que.se.encuentra .

Podemos. reconocer. fácilmente.una.doble.estigmatización:.por.un. lado,.la. tuberculosis. es. considerada. como. una. enfermedad. de. pobres,. y. en.nuestra.sociedad.ser.pobre.equivale.a.ser.un.ciudadano.de.menor.valía,.de.segunda.categoría ..Y.por.otro.lado,.la.tuberculosis.es.una.enfermedad.que.tiene.una.larga.trayectoria.de.discriminación.por.factores.como.el.te-mor.al.contagio.y.los.prejuicios.existentes.debido.a.la.falta.de.información.correcta .

La.presencia.de.la.tuberculosis.en.el.mundo.es.de.muy.larga.data;.en.nuestro.país.era.conocida.ya.entre.las.sociedades.preíncas ..Es.una.enfermedad.que.se.presenta.rodeada.de.un.silenciamiento.crónico;.las.personas.se.sienten.avergonzadas.de.reconocer.que.tienen.tuberculosis.o.que.algún.miembro.de.la.familia.padece.esta.enfermedad ..Esta.actitud.se.ve.reforzada.por.los.medios.de.comunicación.social,.que.no.consideran.noticia.la.situación.de.los.enfermos.de.tuberculosis,.su.problemática.y.su.aporte.a.la.salud.cuando.se.organizan ..La.ausencia.de.voz.pública.de.los.afectados.de.tuberculosis.y.la.indiferencia.de.la.opinión.pública.contribuyen.a.que.la.enfermedad.sea.aún.más.mortal .

6 Testimonio recogido por la autora.

229.

Maria van der Linde

No.es.raro.que,.en.la.relación.clínica,.la.mayor.parte.de.profesionales.de.la.salud.sigan.el.modelo.de.atención.tradicional.vertical ..Este.modelo.se.expre-sa.en.frases.como.la.siguiente:.«Yo.manejo.a.mi.paciente.de.tal.manera»,.lo.que.significa.considerar.a.la.persona.enferma.como.un.objeto.de.la.atención.médica.y.no.como.sujeto.de.su.propio.proceso.de.cuidado ..Esta.forma.de.concebir.a.la.persona.lleva.implícitamente.a.que.ésta.sea.cosificada,.lo.que,.a.su.vez,.se.vincula.al.hecho.de.que.no.se.considere.su.derecho.a.informarse.y.a.participar.en.las.decisiones.relativas.a.su.propia.salud ..

El.enfermo.es.una.persona.con.dignidad.y.derechos.que,.con.frecuencia,.se.vulneran.o.no.se.toman.en.cuenta ..En.lo.que.respecta.a.la.tuberculosis.—especialmente. la. multidrogorresistente—. la. información. que. recibe. el.enfermo.es.limitada.y.no.responde.a.su.deseo.de.conocimiento ..La.persona.que.padece.el.mal.pocas.veces.se.atreve.a.expresar.las.múltiples.preguntas.que.tiene,.y.cuando.lo.hace,.la.respuesta.que.recibe.comúnmente.es:.«Así.es.el.proceso,.debe.tener.paciencia» ..Esa.respuesta.no.es.de.gran.ayuda.para.alguien.que.siente.que.su.salud.está.cada.día.peor.y.que.se.encuentra.cada.vez.más.débil.y.cansado ..No.se.considera.que.el.enfermo.tiene.dere-cho.a.conocer.y.comprender.cuál.es.su.situación,.sólo.se.le.dan.indicaciones.que.debe. seguir .. En.el. programa,. fácilmente. se. reduce. a. la. persona. a. la.situación.de.cumplidor.de.indicaciones:.«Es.un.paciente.bueno,.cumplido».o.«Es.un.paciente.difícil,.problemático,.no.tiene.conciencia».son.frases.que.se.suele.escuchar ..Los.enfermos.que.reclaman.mayor.información,.que.de-sean.comunicar.cómo.se.sienten,.que.quieren.preguntar.qué.está.pasando.cuando.el.proceso.no.se.desarrolla.como.estaba.previsto.son.catalogados.de.incómodos,.problemáticos,.etcétera .

Por.otro.lado,.existe.una.actitud.claramente.discriminatoria.en.cuanto.a.uti-lizar.las.posibilidades.tecnológicas.para.la.mejora.del.tratamiento ..Durante.los.últimos.30.años,.ha.habido.muy.pocos.avances.en. la. investigación.de.las.medicinas.más.apropiadas,.las.vacunas,.etcétera ..La.problemática.de.la.tuberculosis.no.anima.a. los.estudiosos.a.buscar.mejores.propuestas.para.el.cuidado.del.paciente,.puesto.que.no.se.trata.de.un.tema.rentable.para.la. industria. farmacéutica.en. la.medida.en.que. los.pobres.no.cuentan.con.dinero .

En.el.Perú.hay.programas.de.atención.a.los.sectores.pobres,.como.el.Se-guro.Integral.de.Salud.(SIS) ..Sin.embargo,.los.enfermos.de.tuberculosis.no.

230


tienen.acceso.a.éstos,.aunque.en.el.día.a.día.de.los.servicios.se.constata.que.son.predominantemente. los.pobres. y. los.pobres.extremos. los. afectados.por.este.mal .

Promoción de un enfoque de derechos en la lucha contra la tuberculosis desde la experiencia del ISDEN

Son.ampliamente.conocidas.las.diferentes.declaraciones.en.materia.de.de-rechos. humanos,. y. la. gran. mayoría. de. los. Estados. —entre. éstos. el. pe-ruano—.las.ha.considerado.en.sus.constituciones.políticas ..La.centralidad.de. la.vida,. la.dignidad.de. la.persona.humana.y.el.respeto.a.sus.derechos.fundamentales.son.principios.recogidos.y.reconocidos.como.fines.supremos.del.Estado .

Tanto.en.la.Declaración.Universal.de.los.Derechos.Humanos.como.en.la.Constitución.Política.del.Perú.se.reconocen.los.derechos.a.la.salud.y.el.bien-estar.y.la.primacía.de.la.persona.humana:

. Toda.persona.tiene.derecho.a.un.nivel.de.vida.adecuado.que.le.asegure.a.ella,.así.como.a.su.familia,.la.salud.y.el.bienestar.básico,.en.especial.la.alimentación,.el.vestido,.la.vivienda,.la.asistencia.médica.y.los.servicios.sociales.necesarios .

. Declaración Universal de los Derechos Humanos, artículo 25 .

. La.defensa.de.la.persona.humana.y.el.respeto.de.su.dignidad.son.el.fin.supremo.de.la.sociedad.y.del.Estado .

. Constitución Política del Perú de 1993. Capítulo I, artículo 1

Pero.¿cómo.conciliar.estas.declaraciones.con.la.práctica,.en.la.que.se.ignora.y.silencia.un.problema.que.sufren.millones.de.personas,.como.la.tubercu-losis.y.la.tuberculosis.multidrogorresistente?.La.experiencia.cotidiana.es.una.contradicción.constante.de.estos.postulados,.lo.que.nos.lleva.a.afirmar.que.su.proclamación.no.es.suficiente.para.asegurar.el.respeto.a.la.vida.y.dignidad.de. las. personas,. sino.que.es. necesario. luchar.para. garantizar. que.dichos.principios.se.pongan.en.práctica ..Felizmente,.hay.muchos.actores.sociales.que,.desde.diferentes.perspectivas,.están.aportando.para.que.las.declaracio-nes.sean.algo.más.que.buenos.deseos.puestos.en.el.papel ..

231.

Maria van der Linde

El.silenciamiento.crónico,.la.falta.de.acceso.a.los.medios.de.comunicación.social.y.el.escaso.interés.de.los.gobiernos.y.las.autoridades.por.enfrentar.la.situación.de.las.personas.que.padecen.tuberculosis.han.motivado.que.ellas.se.organicen.con.el.objetivo.de.crear.las.condiciones.que.permitan.hacer.escuchar.su.voz ..Una.de.estas.organizaciones.es. la.Asociación.de.Enfermos.de.Tuberculosis.Victoria.Castillo.de.Canales.(ASET).de.Comas,.que.tiene.30.años.de.actividad.ininterrumpida ..El.hecho.de.que.las.per-sonas.que.padecen.tuberculosis.se.reunieran.para.analizar.en.conjunto.su.situación.permitió.caer.en.la.cuenta.de.que.muchas.compartían.problemas.similares ..Frente.a.ello,.surgió.la.importante.necesidad.de.buscar.alterna-tivas.conjuntas ..

Muchos.prestadores.de.servicios.y.autoridades.tienen.un.enfoque.de.la.salud.como.una.acción.de.beneficencia,.y.no.es.raro.que.se.le.diga.al.paciente.que.debe.estar.agradecido.por. la.ayuda.que.se. le.brinda ..Observar.el.control.de.la.tuberculosis.desde.esta.perspectiva.ubica.al.afectado.en.un.rol.pasivo,.pues.se.lo.considera.un.receptor.de.cuidados.dependiente.y.sin.iniciativa ..Buscar. revertir. este. enfoque. tradicional. nos. llevó. a. reflexionar. sobre. los.derechos.humanos,.especialmente.el.derecho.a.la.salud.como.un.derecho.fundamental.que.debe.ser.asequible.a.todos ..Así,.se.fueron.promoviendo.y.realizando.progresivamente.una.serie.de.actividades.en.diferentes.niveles,.que.buscaban.ganar. terreno,.poco.a.poco,.para.el.enfoque.de.derechos.versus.el.enfoque.de.beneficencia .

Principales actividades

•. Organización.de.foros,.seminarios,.simposios,.talleres.y.jornadas.de.tra-bajo. con.participación.de.múltiples. actores,. tanto.de. la. sociedad. civil.como.del.Ministerio.de.Salud,.sobre.la.lucha.contra.la.tuberculosis.des-de.un.enfoque.de.derechos.y.vigilancia.ciudadana .

•. Capacitación.del.personal.de.salud.y.otros.actores.sociales.en.aspec-tos.de.ética,.bioética.y.derechos.humanos.relacionados.con.la.aten-ción. integral. de. la. tuberculosis .. Se. busca. que. estos. principios. sean.progresivamente.aplicados.en. la.práctica.cotidiana.del.cuidado.de. la.salud,.facilitando.relaciones.más.horizontales.en.lugar.de.la.interven-ción.vertical .

232


•. Movilización.social.y.estrategia.de.difusión.en.cascada7.sobre.la.proble-mática.de.la.tuberculosis.por.medio.de.la.capacitación.de.promotoras.de. salud. y. otros. agentes. comunitarios .. Ellos,. a. su. vez,. multiplican. la.experiencia.al.desarrollar.sesiones.y.ferias.educativas.en.sus.lugares.de.procedencia ..De.este.modo,.se.ha.llegado.a.más.de.50 .000.personas.en.diferentes.zonas.de.Lima.y.Callao ..El. involucramiento.de.diferen-tes.personas.y.organizaciones. locales. facilitó.avanzar.hacia.una.mayor.presencia.de.la.problemática.de.la.tuberculosis.en.las.agendas.públicas.y.permitió. comprometer. a.nuevos. actores. sociales,. sobre. todo.a. las.autoridades.locales .

•. Motivación.para.lograr.una.mayor.presencia.de.las.personas.con.tuber-culosis,. los.promotores.de.salud.y.otros.en. las.discusiones.acerca.del.presupuesto.participativo .

•. Queja.ante. la.Defensoría.del.Pueblo. junto.con. la.Asociación.de.En-fermos. de. Tuberculosis. Victoria. Castillo. de. Canales. (ASET-Comas).contra.el.Programa.Nacional.de.Control.de.Tuberculosis.(PNCT).del.MInsa.por.violación.de.los.derechos.humanos.de.los.enfermos.de.tu-berculosis,.ya.que.en.1996.el.PNCT.decidió,.aparentemente.sin.fun-damentación.científica,.aplicar.a. las.personas.que.no.se.curaban.con.el.esquema.más.potente.del.mundo.un.tratamiento.que.consistía.en.repetir.durante.ocho.meses.más.el.mismo.esquema.agregando.solo.un.antibiótico.nuevo,.lo.que.contraviene.las.recomendaciones.inter-nacionales.sobre.el.manejo.de. la. tuberculosis.multidrogorresistente ..Hasta.el.momento,.no.se.ha.explicado.cuáles.fueron.las.razones.por.las.que.se.procedió.de.esta.manera ..¿Se.trataba.acaso.de.un.ensayo?.Con.el.apoyo.del.Instituto.Prensa.y.Sociedad.(IPYS),.aplicando.la.ley.de.derecho.a.la.información,.se.solicitó.al.MInsa.el.acta.de.la.reunión.en.la.cual.se.tomó.la.decisión.de.aplicar.este.esquema.de.tratamiento,.y.se.llegó.a.obtener.un.fallo.favorable.en.primera.y.segunda.instancia.del.Poder.Judicial.para.que.el.MInsa.hiciera.entrega.del.acta.que.moti-vó.la.aplicación.de.un.tratamiento.perjudicial.para.miles.de.enfermos.de.tuberculosis .

7 Las estrategias de difusión en cascada permiten transmitir contenidos sobre la tu-berculosis involucrando a nuevos actores que han sido motivados y comparten sus conocimientos con sus grupos de referencia, como organizaciones de base.

233.

Maria van der Linde

•. Aportes,.desde.una.visión.ética.humana,.a. la.propuesta.del.Programa.de.Control.de.la.Tuberculosis ..Motivación,.en.esta.línea,.de.los.respon-sables. y. las. autoridades.del.Ministerio.de.Salud.encargadas.de.definir.las.normas.técnicas.para.el.país ..Esto.ha.permitido.realizar.un.trabajo.conjunto.para.la.inclusión.de.la.temática.de.ética.y.derechos.humanos.en.el.nuevo.Manual de la norma técnica del control de tuberculosis del 2006,.publicado.en.abril.de.ese.año .

•. Participación.en.los.comités.técnicos.de.la.Estrategia.Sanitaria.Nacional.de.Prevención.y.Control.de.Tuberculosis,.lo.que.permite.presentar.las.opiniones.de.la.sociedad.civil.en.forma.directa.(Comité.de.Medicamen-tos,.Comité.Consultivo.de.la.ESN-PCT,.Comité.de.Apoyo.Nutricional.y.Comité.de.Prueba.de.Sensibilidad) .

•. Elaboración.de.materiales.educativos.y.de.difusión.sobre.la.problemática.de.la.tuberculosis.y.los.derechos.humanos:o. Material.de.difusión.y.diálogo.desde.un.enfoque.de.derechos.huma-

nos.y.participación.social.en.la.lucha.contra.la.tuberculosis .o. Sistematización. de. la. experiencia. organizativa. de. ASET-Comas.

para.facilitar.su.difusión .o. Material. lúdico.para.la.capacitación.e.información.a.la.comunidad.

por.parte.de.promotores.de.salud.y.personas.afectadas.por.la.tu-berculosis .

Retos, desafíos y perspectivas

Queda decretado que ahora vale la vida, que ahora vale la verdad,

y que de manos dadas trabajaremos todos por la vida

verdadera y plena de todos. Estatutos.del.hombre.y.la.mujer,.art ..1.

Thiago.de.Mello

Asegurar recursos y presupuestos adecuados

Con.el.cambio.en.el.modelo.de.salud.(Modelo.de.Atención. Integral.de.Salud,.MAIS).se.han.desviado.o.reducido.los.recursos.destinados.para.la.

234


lucha.contra.la.tuberculosis ..Al.desaparecer.los.programas,.ya.no.se.cuen-ta.con.presupuestos.diferenciados ..Es.necesario.asegurar.que.se.destine.un.presupuesto.de.acuerdo.con.la.magnitud.del.problema.y.que.la.infor-mación.acerca.de.éste.se.ponga.al.alcance.de.la.ciudadanía,.para.que.sea.posible.realizar.una.vigilancia.ciudadana.del.uso.de.estos.recursos .

Luchar contra el estigma y la discriminación

Con.frecuencia,.los.pacientes.de.tuberculosis.y.sus.familias.son.estigmatiza-dos.y.discriminados,.lo.que.dificulta.su.participación ..Se.requiere.fortalecer.la.formación.humanística.y.ética.del.personal.de.salud.en.los.dos.niveles.—téc-nico-normativo.y.operativo—.con.el.objetivo.de.fomentar.la.horizontalidad.en.el.diálogo.y.en.la.toma.de.decisiones .

Promover e intensificar la abogacía, la movilización social y la incidencia política a favor de la lucha contra la tuberculosis en el Perú

En.el.marco.de.los.Objetivos.de.Desarrollo.del.Milenio.y.los.objetivos.de.políticas.prioritarias.de.salud.pública.de. las.Américas,.se.deben.establecer.políticas.de.subsidiariedad.a.los.afectados.por.la.tuberculosis ..Es.preciso.for-talecer.la.integración.del.Estado.con.la.sociedad.civil,.lo.que.permitirá.iniciar.un.proceso.de.integración.para.la.salud.colectiva .

aPlicar los derecHos HuManos Para asegurar la dignidad y el bienestar de las Personas con

discaPacidad Mental

aPPlying HuMan rigHts to assure tHe dignity and well-being of PeoPle witH Mental illnesses

alicia ely yaMin

Alicia Ely Yamin

Se graduó en Derecho en la Escuela de Derecho de Harvard y obtuvo su maestría en Salud pública en la Escuela de Salud Pública de Harvard. Es directora de Investigaciones de Phy-sicians for Human Rights e instructora de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Ha realizado investigaciones y acciones de incidencia en derechos humanos con organismos no gubernamentales de América Latina y Estados Unidos por más de 1� años. Ha publicado varios libros y docenas de artículos sobre salud y derechos humanos, tanto en inglés como en español. Ha sido líder tanto en la conceptualización como en la operacionalización del derecho a la salud.

237.

Alicia Ely Yamin

resuMen

De.todos.los.grupos.sociales,. los.que.involucran.a.personas.con.dis-capacidades.mentales. son,.probablemente,. los.más.estigmatizados.y.olvidados ..Para.desarrollar.políticas.sobre.salud.mental.que.se.basen.en.los.derechos.humanos.debemos.comenzar.por.reconocer.que.las.per-sonas.mentalmente.discapacitadas.son.individuos.que.gozan.de.todos.los.derechos ..Si.bien.esto.puede.parecer.obvio,.a.lo.largo.de.mi.trabajo.con.Mental.Disability.Rights.International.(MDRI).me.he.dado.cuenta.de.que.un.marco.de.trabajo.basado.en.los.derechos.desafía.el.enfoque.de.trabajo.biomédico.predominante.en.la.salud.mental ..

A.través.de.un.marco.basado.en.los.derechos.humanos,.las.necesida-des.de.las.personas.con.discapacidades.mentales.son.analizadas.en.un.contexto.social,.reconociendo.el.hecho.de.que.estas.personas.tienen.derecho.a.desenvolverse.de.manera.independiente.y.a.participar.en.sus.comunidades.en.condiciones.de.igualdad.con.los.demás.miem-bros ..En.otras.palabras,.un.marco.de.trabajo.basado.en.los.derechos.requiere.cambios.que.van.más.allá.de.las.preguntas.sobre.la.calidad.de. los. servicios. e. incluyen. reformas. legales ..Además,. es. necesario.adoptar.políticas.que.aborden.la.discriminación.social,.que.tiene.un.efecto.directo.en.la.salud.y.el.bienestar.de.las.personas.que.padecen.enfermedades.mentales ..

En.primer.lugar,.si.se.interpreta.la.salud.mental.desde.el.punto.de.vista.de.los.derechos.humanos,.todos.los.gobiernos.tienen.el.deber.de.crear.normas.que.concuerden.con.las.leyes.internacionales ..La.mera.sospecha.de.una.enfermedad.mental.no.puede.permitir.a.los.gobiernos.detener.a.las.personas.y.violar.las.leyes.del.debido.proceso ..Los.derechos.humanos.también.involucran.el.contar.con.recursos.legales.en.caso.de.abuso ..Las.personas.que.padecen.enfermedades.mentales.tienen.el.mismo.derecho.a.la.reparación.que.cualquiera.si.se.violan.sus.derechos.fundamentales ..Este.recurso.puede.involucrar.procedimientos.judiciales,.pero.en.algunos.casos.recurrir.al.Defensor.del.Pueblo.o.a.un.ombudsman.puede.ser.igual-mente.eficiente ..Debido.a.que.generalmente.las.personas.que.padecen.enfermedades.mentales.no.son.capaces.de.utilizar.recursos.legales,.tam-bién.es.necesario.adoptar.mecanismos.de.monitoreo.y.supervisión.para.evitar.la.violación.de.sus.derechos .

238

Aplicar los derechos humanos para el bienestar de las personas con discapacidad mental

En. segundo. lugar,. un.enfoque.basado.en. los. derechos. requiere. la.integración.de.la.comunidad.y.la.mejora.de.los.servicios.sociales.antes.que. la. reconstrucción.de. instituciones.de.salud.mental.aisladas ..Un.enfoque.basado.en.los.derechos.no.sólo.involucra.servicios.de.salud.comunitarios,.sino.que.también.requiere.que.los.usuarios.del.sistema.de.salud.participen.en.la.toma.de.decisiones.que.se.relacionen.con.su.propio.bienestar.físico.y.mental ..Lamentablemente,.muchos.de.los.recursos.donados.por.instituciones.internacionales.se.han.destinado.a.reconstruir.instituciones.psiquiátricas.u.orfanatos,.en.lugar.de.forta-lecer.los.programas.orientados.a.la.integración.comunitaria .

En.tercer.lugar,.la.discriminación.que.sufren.las.personas.que.padecen.enfermedades.mentales.está.presente.de.diversas.formas.dentro.del.sector.Salud ..Por.ejemplo,.en.el.Perú,.el.esquema.de. la. seguridad.social.de.salud.pública.no.cubre.tratamientos.para. trastornos.men-tales ..Sin.embargo,.la.discriminación.también.es.dominante.en.otros.sectores.sociales ..En.el.Perú,.los.niños.con.discapacidades.mentales.han.sido.largamente.desatendidos.por.los.sistemas.educativos.y.se.los.ha.encasillado.en.programas.que.se.basan.en.la.creencia.de.que.ellos.no.son.capaces.de.aprender .

En.pocas.palabras,.al.utilizar.un.marco.de.trabajo.basado.en.los.de-rechos.humanos.para.tratar.temas.de.salud.mental,.podemos.abogar.por.mejores.servicios.de.salud,.relacionando.este.tema.con.proble-mas.generales.de.justicia.social.y.no.discriminación ..Si.no.se.tienen.en.cuenta.las.necesidades.legales.y.sociales.de.estos.grupos,.que.son.los.más.marginados,.los.defensores.de.los.derechos.humanos.no.podrán.decir.que.se.han.logrado.verdaderos.avances.en.justicia.social .

abstract

Of.all.societal.groups,.those.with.mental.disabilities.are.probably.the.most.stigmatized.and.forgotten ..To.develop.policies.on.mental.health,.which.are.based.in.human.rights,.we.must.begin.by.recognizing.that.people.with.mental.disabilities.are.full.subjects.with.rights ..Although.this.may.seem.obvious,.through.my.work.with.Mental.Disability.Rights.International.(MDRI),.I’ve.realized.that.a.rights.framework.challenges.the.predominating.biomedical.framework.of.mental.health ..Through.

239.

Alicia Ely Yamin

a.human.rights.framework,.the.needs.of.those.with.mental.disabilities.are.analyzed.within.a.social.context,.acknowledging.the.fact.that.these.people. have. the. right. to. function. independently. and. participate. in.their.communities.and.societies.as.equal.members ..In.other.words,.a.rights.framework.requires.changes.that.go.beyond.questions.over.the.quality.of.care.to.include.legal.reforms ..Furthermore,.it.necessitates.adopting.policies.to.address.societal.discrimination,.which.has.a.direct.effect.on.the.heath.and.well-being.of.those.with.mental.disabilities ..

First,. when. mental. health. is. interpreted. in. terms. of. human. rights,.all.governments.have.the.duty.to.create.legal.norms.consistent.with.international. law .. Mere. suspicion. of. mental. illness. cannot. permit.governments. to. detain. individuals. and. violate. due. process. laws ..Human. rights. also. promise. legal. recourses. in. the. case. of. abuse ..Those.will.mental. illnesses.have.an.equal. right. to. reparation.when.their. fundamental. rights. are. violated .. This. recourse. may. consist. of.judicial.remedies,.however,.in.some.cases.an.ombudsman.may.prove.equally.efficient ..Since.those.with.mental.illnesses.are.generally.unable.to.take.advantage.of.their.legal.recourses,.it.is.also.necessary.to.adopt.monitoring.and.oversight.mechanisms.to.prevent.violations ..

Second,. a. focus. on. rights. calls. for. community. integration. and.improvement. of. social. services. rather. than. the. reconstruction. of.isolated. mental. institutions .. A. rights-based. approach.not.only. calls.for. community–based. care,. but. it. also. for. those. who. are. users. of.the.health. system. to.participate. in.decision-making. relating. to. their.own. mental. and. physical. well-being .. Unfortunately,. many. of. the.funds. donated. by. international. institutions. have. been. assigned. to.reconstructing. psychiatric. institutions. or. orphanages,. rather. than.strengthening.programs.focused.on.community.integration .

Third,. discrimination. against. people. with. mental. illnesses. presents.itself.in.various.forms.within.the.health.sector ..For.instance,.in.Peru,.the. public. insurance. scheme. does. not. cover. treatment. for. mental.disorders ..However,.discrimination.is.pervasive.in.other.social.sectors.as.well .. In. Peru,. children.with.mental. disabilities. have. largely. been.neglected. in. the. educational. systems. and. assigned. to. programs.predicated.on.the.belief.that.they.are.unable.to.learn .

240


In. short,. by. employing. a. human. rights. framework. to. questions. of.mental.health,.we.can.advocate. for. improved.health.services.while.linking. this. topic. to. general. questions. of. social. justice. and. non-discrimination ..Without.broaching.the.legal.and.social.needs.of.those.groups. that. are.most.marginalized,. human. rights. advocates. cannot.claim.true.advances.in.social.justice ..

Introducción

Es. un. verdadero. honor. estar. acá,. y. que. este. tema. se. constituya. en.un.punto.central.de. la.conferencia.es.muy.gratificante ..De.todos. los.

grupos.existentes,.el.de.los.discapacitados.mentales.probablemente.sea.el.más.estigmatizado.y.olvidado.en.casi.todas.las.sociedades ..Me.propongo.analizar.el. cambio.de.paradigmas.que. la. salud.pública.necesita. respecto.de.la.salud.mental;.sin.embargo,.la.población.de.discapacitados.mentales.sufre. el. peso. de. ser. ignorada. también. por. la. comunidad. de. derechos.humanos.desde.hace.mucho.tiempo ..Los.grupos.de.derechos.humanos.entendieron.el.confinamiento.de.disidentes.políticos.en.hospitales.psiquiá-tricos,.en.la.Unión.Soviética.y.otros.países.como.una.problemática.de.los.derechos.humanos;.la.experiencia.indica.que.es.mucho.más.arduo.lograr.que.los.derechos.de.los.discapacitados.mentales.sean.tomados.en.cuenta.por.los.grupos.nacionales.e.internacionales.de.derechos.humanos .

En.esta.ponencia,.en.primer.lugar,.buscaré.ofrecer.un.panorama.general.del. problema. de. la. salud. mental;. en. segundo. término,. examinaré. las.consecuencias. de. abordar. la. salud. mental. desde. la. perspectiva. de. los.derechos,.poniendo.énfasis.en. tres.aspectos:. la.necesidad.de.efectuar.una.reforma.legal.muy.atenta.a.la.rendición.de.cuentas.por.parte.de.los.gobiernos. y. las. autoridades;. la. importancia. de. reformar. los. servicios,.reconociendo.el.papel.crucial.de.la.integración.comunitaria;.y.el.carácter.fundamental.de.enfrentar.la.discriminación.de.los.discapacitados.menta-les,.tanto.dentro.como.fuera.del.sector.salud ..Por.último,.propondré.un.conjunto.de.reflexiones.finales.y.presentaré.algunas.sugerencias.para.dar.los.primeros.pasos.en.esta.difícil.tarea .

Las.observaciones.son.el.producto.de.las.conclusiones.de.mi.trabajo.realizado.junto.con. la.Asociación.Pro.Derechos.Humanos.(aProdEh),.el.Centro.de.Estudios.Legales.y.Sociales.(CELS),.el.Instituto.de.Estudios.Legales.y.Sociales.

241.

Alicia Ely Yamin

del.Uruguay.(IElsur).y.la.ONG.por.los.derechos.humanos.Mental.Disabilities.Rights.International.(MDRI),.cuya.sede.está.en.Estados.Unidos,.y.que.fue.creada.en.1993.precisamente.para.cubrir.el.vacío.existente.en.los.derechos.humanos.internacionales.con.relación.a.este.aspecto ..La.mayoría.de.las.fotos.que.mostraré.pertenecen.a.investigaciones.en.las.que.he.participado .

El.panorama.general.que.presentaré.pondrá.énfasis.en.dos.grandes.pro-blemas:.la.falta.de.servicios.para.personas.con.discapacidades.mentales.y.la.existencia.de.abusos.en.los.servicios .

Falta de servicios y políticas

Creo.no.equivocarme.al.afirmar.que. la. salud.mental.es.el.área.más.des-cuidada. en. el. campo. de. las. políticas. y. los. programas. de. salud .. Según. el.Informe.Mundial.de.Salud.del.2001,.«alrededor.de.cuatrocientos.cincuenta.millones.de.personas.sufren.trastornos.mentales.o.de.conducta,.pero.una.pequeña.minoría. recibe. tratamiento.básico». (Organización.Mundial. de. la.Salud.2001) ..Más.de.40%.de.los.países.carecen.de.políticas.de.salud.mental,.y.más.de.30%,.de.programas.de.salud.mental ..Más.de.90%.de.los.países.carecen.de.políticas.de. salud.mental.que. incluyan.a.niños.y.adolescentes.(Organización.Mundial.de.la.Salud.2001) ..Según.la.Organización.Mundial.de.la.Salud.(OMS),.se.estima.que.los.trastornos.mentales.son.la.causa.de.12%.de.la.carga.mundial.de.morbilidad,.pero.el.presupuesto.para.salud.mental.en.la.mayoría.de.los.países.representa.menos.de.1%.del.gasto.total.en.salud.(Organización.Mundial.de.la.Salud.2001) ..La.relación.entre.carga.de.morbi-lidad.y.gasto.para.enfermedad.es,.a.todas.luces,.desproporcionada ..

Abusos en los servicios

Las.pocas.personas.que.reciben.servicios.no.están,.para.nada,.en.mejores.condiciones .. Se.ha.documentado. la. estigmatización.de. los. discapacitados.mentales.graves.en.muchos.países,.y.su.condición.de.objetos.de.discrimi-nación.y.otros.abusos.de.derechos.humanos ..Por.rutina,.los.niños.y.adultos.son.detenidos.en.institutos.psiquiátricos,.residencias,.orfanatos.y.otras.insti-tuciones.cerradas;.de.esta.manera,.fuera.de.la.vista.pública,.se.los.somete.a.las.formas.más.extremas.de.tratamiento.inhumano.y.degradante.que.pueda.sufrir.el.ser.humano ..En.Uruguay.y.Paraguay,.hemos.encontrado.a.personas.

242


enjauladas. (Mental.Disability.Rights. International.1997) .1.En.el.Perú,. tanto.como.en.Turquía,.investigadores.de.MDRI.conocieron.una.práctica.denomi-nada.«terapia.electroconvulsiva.no.modificada»,.dolorosa.y.peligrosa,.consis-tente.en.la.aplicación.de.terapia.electroconvulsiva.sin.anestesia.ni.relajantes.musculares.(Mental.Disability.Rights.International.2004) ..Como.ejemplos.de.la.existencia.de.estos.abusos,.presento.las.siguientes.imágenes:

Foto 1. Un niño atado en el Uruguay, 200�.

Foto 2. Baños en un hospital público para discapacitados mentales en el Uruguay.

1 Véase el análisis de los hallazgos en Paraguay en <www.mdri.org>.

243.

Alicia Ely Yamin

Foto �. Exposición en Romania.

Definir un enfoque de las políticas de salud mental desde la perspectiva de los derechos humanos

Para.desarrollar.una.política.de.salud.mental.fundada.en.los.derechos.huma-nos,.hay.que.partir.del.hecho.de.que.el.enfermo.mental.es.un.ser.humano.íntegro,.sujeto.de.derechos ..

Aunque.esto.parezca.obvio,.en.la.práctica.he.llegado.a.la.conclusión.de.que.las.implicancias.de.estas.premisas.desafían.los.enfoques.biomédicos.de.salud.mental. predominantes. y. los. paradigmas. de. los. servicios. de. salud. mental.(Madianos,.Zacharakis,.Tsita.y.Stefanis.1999) ..A.diferencia.de.lo.que.ocurre.en.muchos.estudios,.en.un.marco.de.derechos,.«las.necesidades.de.la.salud.mental». no. se. analizan. en. tanto. aplicación. de. criterios. diagnósticos. esta-blecidos,. independientes.del. contexto.social.que. lleva.a. recurrir.al. sector.de.salud.mental,.sino.que.los.discapacitados.mentales.reciben.un.trato.que.excede.la.mera.prestación.de.servicios.al.paciente.(Madianos,.Zacharakis,.Tsita.y.Stefanis.1999;.Larrobla.y.Botega.2001) ..Los.discapacitados.mentales.tienen.derecho.a.funcionar.como.sujetos.independientes.y.a.participar.en.sus.comunidades.y.sociedades.como.miembros,.y.esos.derechos.prevale-cen.sobre.otras.cuestiones,.como.la.actitud.general.respecto.a.la.contención.del.riesgo.en.la.sociedad.(Priebe,.Badesconyi,.Hansson,.Fioritti.et.al ..2004) ..Entonces,.el.marco.de.los.derechos.humanos.exige.cambios.que.trascien-den. la. calidad. de. la. atención. para. incluir. reformas. legales. y. de. servicios ..

244


Además,.requiere.desarrollar.políticas.y.tomar.medidas.para.poner.fin.a.la.discriminación.en.la.sociedad,.medidas.que.tengan.efectos.directos.sobre.la.salud.y.el.bienestar.de.los.discapacitados.mentales ..

Reforma legal y responsabilidad

La.sospecha.de.enfermedad.mental.no.puede.significar.un.poder.ilimitado.que.faculte.a.no.aplicar.el.debido.proceso.en.ocasión.de.detener.al.individuo ..Puede.o.no.haber.factores.ideológicos.en.juego,.pero.la.legislación.civil.en.materia.de.detención.en.instituciones.de.salud.mental.debe.prever.mecanismos.de.pro-tección,.tanto.de.fondo.como.de.forma,.en.resguardo.de.los.derechos.de.los.discapacitados.mentales.(Marton.2004) ..Por.lo.general,.no.es.esto.lo.que.ocu-rre ..Por.ejemplo,.esta.legislación.en.Uruguay.y.México.faculta.la.detención.con.la.sola.presentación.de.un.certificado.médico.de.«enfermedad.mental».—que.es.cuestionable.en.muchos.casos—;.no.establece.el.requisito.de.que.el.paciente.sea.peligroso.o.necesite. tratamiento.psiquiátrico;.no.establece.el.derecho.al.patrocinio.letrado.ni.a.la.revisión.periódica.de.la.situación.del.detenido,.como.lo.exige.la.legislación.internacional.(Mental.Disability.Rights.International.1995,.2000) ..Así,.en.estos.países.y.en.otros,.se.puede.privar.de.la.libertad.por.tiempo.indefinido.a.las.personas.calificadas.de.«enfermos.mentales» .

Cuando.la.salud.mental.se. interpreta.en.términos.de.derechos.humanos,.todos. los. gobiernos. tienen. el. deber. de. crear,. como. mínimo,. un. marco.normativo.congruente.con.el.Derecho.Internacional.(Comité.de.Derechos.Económicos,.Sociales.y.Culturales.de.las.Naciones.Unidas.2000) ..Este.mar-co.normativo.garantizaría.el.debido.proceso .

Responsabilidad-justiciabilidad

Los.derechos.humanos.también.comprometen.recursos.legales.en.caso.de.abuso ..El.discapacitado.mental.tiene.el.derecho.a. la.reparación.por.viola-ción.de.sus.derechos.fundamentales.como.cualquier.persona.(Comité.de.Derechos.Económicos,.Sociales.y.Culturales.de.las.Naciones.Unidas.2000;.Comité.de.Derechos.Económicos,. Sociales. y.Culturales.de. las.Naciones.Unidas.2004;.GAOR.1991) ..El.recurso.puede.consistir.en.acciones.judicia-les,.pero.en.otros.casos,.un.ombudsman.puede.ser.igualmente.eficaz.(Marks.2001) ..Como.el.discapacitado.mental.generalmente.no.puede.valerse.de.

245.

Alicia Ely Yamin

los.recursos.legales,.también.es.necesario.adoptar.una.actitud.previsora.res-pecto.al.control.y.al.cumplimiento.del.ejercicio ..

El.Paraguay.es.un.país.que.tiene.cinco.millones.y.medio.de.habitantes,.un.hospital.y.cuatrocientas.sesenta.camas,.lo.que.indica.falta.de.servicios ..Fui-mos.por.primera.vez.en.octubre.del.2003,.con.MDRI,.para.documentar.la.situación.de.dos.varones.de.17.y.18.años,.respectivamente,.Julio.y.Jorge,.quienes.habían.vivido.años.encerrados.bajo.llave.en.celdas.de.aislamiento.de.2.por.2.metros,.desnudos.y.sin.acceso.al.baño ..

Foto 4. Jorge, uno de los dos muchachos que vivieron encerrados y aislados durante años en el Paraguay

Foto �. Jorge con su hermana y su padrastro.

246


Las.celdas.estaban.totalmente.vacías,.y.sólo.tenían.una.plataforma.de.madera.que.se.extendía.desde. la.pared ..Los.agujeros.que.había.en.el.piso.para.que.funcionaran.como.letrinas.estaban.cerrados.a.la.fuerza.y.tenían.excremento.en-durecido ..Las.celdas.apestaban.a.orina.y.heces,.y.las.paredes.estaban.salpicadas.con.excrementos ..Cada.adolescente.pasaba.unas.dos.horas,.cada.segundo.día,.en.una.jaula.al.aire.libre,.entre.heces.humanas,.residuos.y.vidrios.rotos .

MDRI.y.el.Centro.para.la.Justicia.y.el.Derecho.Internacional.(CEJIL).presentaron.ante.la.Comisión.Interamericana.una.petición.de.medidas.cautelares ..Por.pri-mera.vez.en.la.historia,.en.diciembre.del.2003,.la.Comisión.Interamericana.de.Derechos.Humanos.hizo.lugar.a.la.petición.en.favor.de.personas.detenidas.en.instituciones.psiquiátricas ..MDRI.debió.regresar.más.de.una.vez.y.solicitar.la.ex-tensión.de.las.medidas.cautelares;.en.marzo.del.año.pasado,.llegó.a.un.acuerdo.histórico.con.el.gobierno.para.desinstitucionalizar.los.hospitales.y.crear.un.plan.nacional.de.reforma.de.salud.mental.que.contemplara.el.establecimiento.de.residencias.comunitarias ..Precisamente.este.mes,. la.Comisión.Interamericana.celebró.una.audiencia.para.evaluar.el.cumplimiento.del.acuerdo .

Resumiendo,. instituir. la.reforma.legal,.y.regular. las.obligaciones.y. los.me-canismos.eficaces.para.supervisar.el.ejercicio.de.los.derechos.humanos.es.un.paso.imprescindible.y.fundamental.del.enfoque.de.las.políticas.de.salud.mental.desde.la.perspectiva.de.esos.derechos ..

Reforma de los servicios: integración y participación en la comunidad

La. historia. de. Jorge. ilustra. claramente. que. tratar. al. discapacitado. mental.como.persona.implica.su.derecho.a.participar.en.su.comunidad.y.sociedad ..A.su.vez,.esto.demanda.la.integración.comunitaria.y.la.reforma.del.sistema.de.servicios,.en.lugar.de.programas.que.reconstruyan.instituciones.segrega-das ..La.OMS.también.reconoce.la.importancia.de.brindar.tratamiento.en.la.comunidad,.aunque.las.razones.no.son.las.mismas ..Sostiene.que:.

[L]a atención comunitaria tiene mejores efectos que el tratamiento institu-cional en el desenlace y la calidad de vida de las personas con trastornos mentales crónicos. Trasladar [a] los pacientes de los hospitales de salud mental al sistema de atención comunitaria también es redituable económi-camente (Organización Mundial de la Salud 2001).

247.

Alicia Ely Yamin

Desde.la.perspectiva.de.los.derechos.humanos,. las.personas.tienen.de-recho. a. vivir. y. recibir. atención. en. la. comunidad,. pero. no. porque. sea.más.eficaz. sino.porque. todo. ser.humano.desarrolla. su. identidad.en.un.contexto.social,.y.tiene.derecho.a.trabajar,.estudiar,.y.a.estar.con.la.familia.y.los.amigos .

Qué incluye y qué excluye una perspectiva de derechos en torno a la salud mental

Un.enfoque.desde.la.perspectiva.de.los.derechos.no.sólo.demanda.localizar.la.atención.en.la.comunidad.sino.también.otorgar.facultades.de.planificación.y.toma.de.decisiones.a.las.comunidades.y.a.los.individuos.a.los.que.supuestamen-te.sirve.el.sistema.de.salud ..En.este.caso,.usuarios.y.familiares.estarían.integral-mente.involucrados.en.la.elaboración.de.políticas.y.en.la.toma.de.decisiones.sobre.el.programa.(Comité.de.Derechos.Económicos,.Sociales.y.Culturales.de.las.Naciones.Unidas.2000;.GAOR.1993;.Organización.de.las.Naciones.Unidas.2001;.Rosenthal.y.Sundram.2002) ..

La función de los donantes

En.muchos.casos,.hemos.descubierto.que.los.fondos.donados.por.insti-tuciones.internacionales.para.el.tratamiento.de.las.personas.con.discapa-cidad.mental.tienen.un.destino.equivocado.y.se.asignan.a.la.reconstruc-ción. de. instituciones. psiquiátricas. y. orfanatos .. Además,. las. instituciones.internacionales.por.lo.general.sabotean.el.enfoque.de.las.políticas.desde.la. perspectiva. de. los. derechos .. El. MDRI. ha. documentado. que. se. han.financiado.proyectos.de.construcción.de.nuevas.instituciones.psiquiátricas.y.orfanatos.en.las.Américas,.con.fondos.aportados.por.gobiernos,.bancos.de.desarrollo.y.organizaciones.humanitarias. internacionales,.en. lugar.de.apoyar.el.sistema.de.atención.comunitaria.(Priebe,.Badesconyi,.Hansson,.Fioritti.et.al ..2004) ..

No discriminación: dentro y fuera del sector salud

La. no. discriminación. es. el. fundamento. de. los. derechos. humanos .. En. el.derecho.internacional,.para.constituir.una.violación.de.diversos.tratados.re-levantes,.no.es.necesario.que.la.discriminación.sea.intencional.o.por.ley,.sino.

248


que.meramente.tenga.«el.efecto.de.anular.o.perjudicar.el.goce.o.ejercicio.equitativo».de.derechos .2

La.discriminación.de.la.persona.con.discapacidad.mental.es. invasora,.y.se.presenta.de.varias. formas.en.el.sector.salud ..Por.ejemplo,.en.el.caso.del.Perú,.el.régimen.de.seguro.de.salud.pública.no.cubre.los.trastornos.menta-les.(Mental.Disability.Rights.International.2004) .

A.continuación.mostramos.una.imagen.que.da.cuenta.del.lugar.donde.vive.una.niña.con.síndrome.de.Down.en.Ayacucho,.Perú ..Queremos.que.viva.en.la.comunidad,.pero.que.tenga.acceso.a.la.atención.de.salud.y.a.la.educa-ción.especial.que.necesita ..

Foto 6. Niña con síndrome de Down y su madre en Ayacucho, Perú.

Sin.embargo,.reconocer.que.la.discriminación.fuera.del.sector.salud.también.afecta.el.bienestar.es.un.punto.crucial ..Por.ejemplo,.en.el.Perú,.el.informe.de.aProdEh.y.el.MDRI.ha.documentado.que.a.los.niños.que.padecen.discapaci-dades.intelectuales.se.les.niegan.las.mismas.posibilidades.de.acceso.a.la.educa-ción.que.a.los.demás.niños,.y.se.los.asigna.a.programas.que.los.mantienen.en.condiciones.deficientes,.porque.se.supone.que.no.pueden.aprender.(Mental.Disability.Rights.International.2004) .

2 Maastricht Guidelines on Violations of Economic, Social and Cultural Rights. Maastricht Guidelines, Human Rights Quarterly 20, 1998, pp. 691-694, para. 11.

249.

Alicia Ely Yamin

Al.llegar.a.la.adultez,.el.discapacitado.mental.se.encuentra.en.muchos.países.con.que.se.le.niega.el.derecho.a.trabajar.fuera.de.su.hogar,.a.casarse.o.te-ner.hijos,.a.participar.en.actividades.religiosas.o.sociales,.que.determinan.el.carácter.de.adulto.en.la.vida.social.(Helander.1993) ..

Foto 7. Pareja de discapacitados mentales en un asilo para ancianos en el Uruguay.

El.enfoque.de.las.políticas.de.salud.mental.desde.la.perspectiva.de.los.dere-chos.humanos.exige.prestar.especial.atención.a.eliminar.estas.desigualdades.—dentro.y.fuera.del.sector.salud—.que.afectan.el.bienestar.físico,.mental.y.social.del.discapacitado.mental.(Organización.Mundial.de.la.Salud.1946) ..Ese. enfoque. depende. de. estrategias. multisectoriales. que. abarcan. educa-ción,.vivienda.y.trabajo,.y.el.concepto.de.que.el.discapacitado.mental.es.un.ciudadano.íntegro ..

Conclusiones y reflexiones

Un.marco.de.derechos.humanos.es.un.nexo.entre.mejores. servicios.de.salud. mental. y. cuestiones. más. generales. sobre. justicia. social. y. no. discri-minación.relacionadas.con.el.abanico.completo.de.derechos.establecidos.en. los. documentos. internacionales. (Comité. de. Derechos. Económicos,.Sociales.y.Culturales.de. las.Naciones.Unidas.2000;.Comité.de.Derechos.Económicos,.Sociales. y.Culturales.de. las.Naciones.Unidas.1994) ..Como.primer.paso.inmediato,.todos.los.países.—en.forma.independiente.de.sus.

250


recursos—.pueden.crear.políticas.y.planes.de.acción.nacionales.de.salud.mental.con.metas.mensurables,.que.se.pueden.someter.al.juicio.de.la.opi-nión.pública.(Comité.de.Derechos.Económicos,.Sociales.y.Culturales.de.las.Naciones.Unidas) .3.El.diseño.de.una.política.nacional.es.un.requisito.para.la.creación.de.programas.basados.en.derechos,.que.aborden.los.variados.problemas.que.enfrenta.el.discapacitado.mental.(Organización.Mundial.de.la.Salud.2001) ..La.participación.de.los.actores.en.el.proceso.ratifica.que.el.discapacitado.mental.efectivamente.tiene.derechos.(Comité.de.Derechos.Económicos,. Sociales. y. Culturales. de. las. Naciones. Unidas. 2000;. GAOR.1993) ..Los.agentes.internacionales.y.las.asociaciones.profesionales.pueden.desempeñar.roles.fundamentales.en.el.suministro.de.asistencia.técnica.para.que.los.países.desarrollen.políticas.nacionales.de.salud.mental.desde.la.pers-pectiva.de.los.derechos.(Organización.Mundial.de.la.Salud.2001) .4.

Correspondería.que. los.donantes.bilaterales.y.multilaterales.alentaran. la.creación.de.estas.políticas.otorgando.facilidades.de.financiamiento ..En.tal.sentido,.un.avance.positivo.—no.puedo.mencionar.muchos.avances.posi-tivos.en.cuanto.al.gobierno.de.Estados.Unidos—.es.que,.ahora,.la.Agencia.de. los.Estados.Unidos.para.el.Desarrollo. Internacional. (USAID).tiene.el.deber.de.considerar.e.incluir.a.los.discapacitados.—a.todos.los.discapaci-tados,.físicos.y.mentales—.en.sus.planes.de.financiamiento.en.el.exterior ..Ahora.existe.un.asesor.en.discapacidad.tanto.en.USAID.como.en.el.De-partamento.de.Estado,.y.se.ha.asignado.una.pequeña.partida.para.crear.un. fondo. para. grupos. de. discapacitados. en. otros. países .. Sin. embargo,.todo.esto.podría.cambiar.con.la.reorganización.de.USAID.y.de.las.políticas.estadounidenses.de.asistencia .

Una.última.consideración:. la.comunidad.representativa.de.derechos.hu-manos.no.puede.permitirse.ignorar.al.discapacitado.mental ..Existe.ahora.—por.fin—.una.Convención.de.las.Naciones.Unidas.sobre.los.Derechos.de.los.Discapacitados.que.incluye.las.discapacidades.mentales ..La.conven-ción,.que.establece. los.parámetros.necesarios.para.varios.de. los. temas.que.he.mencionado,.entró.en.vigor.en.abril ..Ella.representa.una.excelente.

� Minister of Health v. Treatment Action Campaign, CCT 8/02 (Constitutional Court of South Africa, July 2002). Disponible en <http://www.tac.org.za/Documents>. Con-sulta hecha el 1� de diciembre del 2004 [Da al Estado la responsabilidad de, entre otras cosas, desarrollar un plan nacional de VIH-sida de inmediato].

4 Véase el análisis de hallazgos en Paraguay en <www.mdri.org>.

251.

Alicia Ely Yamin

oportunidad.para.que.los.profesionales.de.la.salud.y.de.derechos.humanos.incidan.sobre.cuestiones.que.afectan.a.los.discapacitados.mentales ..Mientras.no.abordemos.la.cuestión.de.las.necesidades.legales,.sociales.y.de.servicios.de.los.sectores.más.marginados.con.los.que.convivimos,.no.podremos.ha-blar.de.verdadero.progreso.en.el.campo.de.la.justicia.social .


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la eficacia de las acciones institucionales en la adMinistración de urgencias Psiquiátricas

en brasilia y ciudad de México

tHe efficacy of institutional actions in tHe adMinistration of PsycHiatric eMergencies in

brasilia and Mexico city

Janaina de c. carvalHo

Janaina de C. Carvalho

Antropóloga, maestra en Antropología social y doctora en Ciencias Sociales por la Uni-versidad de Brasilia, en Brasil. Tiene diez años de experiencia en investigación en el área de Antropología, con énfasis en Antropología médica. Es autora de varios artículos y del libro Corpo feminino e mutilação: um estudo antropológico, que trata de la mutilación sufrida por mujeres portadoras de cáncer de seno.

255.


resuMen

El.objetivo.de.este.artículo.es.comparar.la.administración.de.las.ur-gencias.psiquiátricas.en.Brasilia.y.en.Ciudad.de.México.con.relación.a. las.respuestas.de. las. instituciones.ante. la.demanda.de.atención,.y.abordar.de.qué.manera.los.profesionales.de.la.salud.pueden.cambiar.el.escenario.encontrado ..Los.datos.fueron.recogidos.a.partir.de.ob-servación.directa.en.instituciones.de.salud.y.seguridad.pública.en.am-bas.ciudades ..En.Brasilia,.la.respuesta.de.las.instituciones.está.fundada.en.la.contención.física,.en.el.internamiento.y.en.la.eliminación.de.los.síntomas.a.través.de.la.intervención.química ..En.Ciudad.de.México,.está.apoyada.en.la.devolución.del.«problema».a.la.familia,.indicándole.que. debe. proceder. por. sus. propios. medios .. Como. un. elemento.común.a.estas.respuestas.se.encuentra.el.hecho.de.que.ambas.están.directamente.relacionadas.con.las.concepciones.de.administración.de.la.locura.y.del.loco.que.son.seculares.en.cada.una.de.esas.socieda-des,. concepciones.que. revelan. la.permanencia.y. la. continuidad.de.determinados.conocimientos.y.prácticas.en.ese.ámbito ..La.eficacia.de.las.respuestas. institucionales. también.es.analizada.sobre. la.base.del.actual.momento.de.reforma.de.los.servicios.de.atención.de.la.salud.mental,.tal.como.preconiza.la.Declaración.de.Caracas,.cuyo.funda-mento.es.la.atención.integral,.continua.y.brindada.en.la.comunidad,.tomando.en.consideración.los.derechos.del.portador.del.sufrimiento.psíquico ..Desde.este.punto.de.vista,.pero.también.sobre.la.base.de.la.continuidad.de.determinadas.formas.de.administración.de.la.locura,.es.posible.decir.que.las.respuestas.institucionales.en.ambas.ciudades.son.limitadas .

abstract

The. objective. of. this. paper. is. to. compare. the. administration. of.psychiatric. emergencies. in. Brasilia. and. Mexico. City. with. regard. to.institutional.responses.to.medical.care.demand.and.address.how.health.professionals.can.change.the.current.situation ..The.data.was.collected.from.direct.observation.at.public.security.and.health.institutions.in.both.cities ..In.Brasilia,.institutional.response.consist.of.physical.containment,.hospitalization. and. elimination. of. symptoms. through. chemical.

256

Administración de urgencias psiquiátricas en Brasilia y Ciudad de México

intervention .. In. Mexico. City,. institutions’. response. is. supported. in.returning.the.«problem».to.the.family,.indicating.it.that.it.must.proceed.on.its.own ..As.a.common.element.to.these.responses.is.that.both.of.them.responses.are.directly. related. to.conceptions.of. administration.of.madness.and.administration.of.a.madman,.which.are.common. in.each.of.those.societies,.conceptions.that.reveal.the.permanency.and.continuity. of. certain. knowledge. and. practices. on. that. regard .. The.efficacy.of.institutional.responses.is.also.analyzed.based.on.the.current.reform. period. of. mental. health. care. services,. as. established. in. the.Caracas.Declaration ..The.Caracas.Declaration.advocated.for.an.integral.and.continuous.medical. care.and.provided. in. the.community,. taking.into.consideration.the.rights.of.patients.suffering.from.psychic.disorders ..From. this. point. of. view,. but. also. based. on. the. continuity. of. certain.types.of.administration.of.madness,.it.is.possible.to.say.that.institutional.responses.are.limited.in.both.cities ..

Introducción

Esta.ponencia.está.dividida.en.dos.partes:.en.la.primera.analizo.las.accio-nes.de. las. instituciones.responsables.de.ofrecer.atención.a. la.urgencia.

psiquiátrica.en.Brasilia.y.Ciudad.de.México,.considerando.el.actual.momen-to.de.reforma.de.los.servicios.de.atención.de.la.salud.mental,.y.en.la.segun-da.trato.acerca.de.la.función.que.pueden.cumplir.los.profesionales.de.salud.en.cambiar.el.escenario.encontrado ..

En.este.trabajo.parto.del.entendimiento.de.que.la.locura1.es.sociohistórica-mente.construida;.es.decir,.cada.grupo,.a.su.manera.y.a.través.de.procesos.diversos,.va.a.atribuirle.determinados.significados.—lo.que.se.opone.a. la.idea.de.que.la. locura.es,.básicamente,.un.disturbio.de.base.biológica—.y.determinadas.formas.de.administración .2.

1 Uso el vocablo locura no sólo para designar su concepción moderna, la enfermedad mental, sino también la percepción de otros estados o circunstancias que están relacio-nados con la locura, cuyo sustrato orgánico no está presente o es menos evidente.

2 La opción por el uso del vocablo administración se debe al hecho de que la palabra tratamiento remite a una semántica del universo médico-psiquiátrico y, más específi-camente, a un tratamiento farmacológico, lo que podría generar una restricción del sentido. La ponencia pretende trascender esa percepción, en el sentido de que no desea restringir y asociar de forma directa la gestión de una situación relacionada con

257.


Las.percepciones.de.la.locura.como.enfermedad.mental,.flaqueza.humana,.vicio,.error,.defecto,.desvío,.furia,.degeneración.o.falta.de.razón.son.construcciones.de.determinadas.sociedades.o.grupos.en.una.época.y.contexto.sociocultural.es-pecíficos ..Asociados.a.cada.una.de.estas.percepciones.de.la.locura.se.han.cons-truido.aparatos.capaces.de.administrarla,.aparatos.que,.igualmente,.estuvieron.informados.por.aquel.contexto.sociocultural.e.histórico.específico .

De.esa.manera,.la.realización.de.un.estudio.comparativo.se.configuró.como.una.oportunidad.para.la.constatación.de.que,.de.hecho,.la.locura.no.existe.en.forma.absoluta,.sino.que.es.relativa.a.un.contexto.cultural,.social.e.histó-rico.particular ..Así,.se.trata.de.comparar.la.administración.de.la.locura.en.una.situación.específica,.la.urgencia.psiquiátrica,.en.contextos.diferentes .

Por. urgencia. psiquiátrica. estoy. refiriéndome. al. momento. en. que. el. grupo.familiar.y/o.comunitario.identifica.determinada.circunstancia.como.relacionada.con.la.locura.y.reconoce.la.falta.o.agotamiento.de.los.recursos.para.el.manejo.de.ésta;.por.eso,.solicitan.auxilio.externo,.acudiendo.a. las. instituciones.que.brindan.atención.tanto.hospitalaria.como.prehospitalaria ..

Procedimientos de investigación: la obtención de los datos y la elección de los casos analizados

Brasilia

La.estrategia.adoptada.en.la. investigación.de.campo.desarrollada.en.Brasilia.fue.acompañar,.en.las.ambulancias.del.Corpo.de.Bombeiros.Militar.do.Dis-trito.Federal.(CBMDF),.los.trayectos.de.los.casos.denominados.psiquiátricos,.desde.la.atención.en.el.local.de.donde.surgió.la.solicitud.hasta.la.canalización.del.paciente.a.los.profesionales.de.las.unidades.de.salud ..La.observación.de.los.casos.fue.realizada.en.dos.etapas:.la.primera.en.el.2001,.entre.los.meses.de.enero.y.marzo,.y.la.segunda,.en.el.2004,.entre.los.meses.de.abril.y.agosto ..

A.partir.de.la.observación.de.las.atenciones.brindadas.por.el.CBMDF.fue.posible.construir.una. tipología.de. los.casos.de.acuerdo.con.el.encamina-miento.aplicado.a.cada.uno ..Se.encontraron.tres.tipos.de.casos:.a).los.que.

la locura al recurso farmacológico. Así, la palabra administración remite a la multipli-cidad de formas por medio de las cuales se puede manejar el evento.

258


no. fueron. considerados. como.una. urgencia. psiquiátrica. y. por. eso. el. su-puesto.paciente.no. fue.encaminado.a.una.unidad.de.salud.pública;.b). los.que.fueron.considerados.como.una.urgencia.psiquiátrica.y.el.paciente.fue.encaminado.al.hospital.psiquiátrico.y.c).los.que.fueron.considerados.urgen-cia.psiquiátrica,.pero.el.paciente.fue.encaminado.a.un.hospital.general ..Así,.se.analizaron.casos.representativos.de.esta.tipología .

Organización del sistema público de atención de la salud mental en Brasilia

Todo.el.sistema.público.de.atención.de.salud.en.el.Brasil.está.organizado.y.es.administrado.a.través.del.Sistema.Único.de.Saúde.(SUS) ..El.sistema.está.definido.en.el.Artículo.4 .º.de.la.Ley.8 .080.del.20.de.setiembre.de.1990.y.recibe.la.denominación.de.único.porque.sigue.la.misma.doctrina.y.los.mismos.principios.organizativos.en.todo.el.territorio.nacional,.bajo.la.responsabilidad.de.tres.esferas.autónomas.de.gobierno:.federal,.estadual,.distrital.y.municipal ..Así,.el.SUS.no.es.un.servicio.o.una.institución.sino.un.sistema.de.unidades,.de.servicios.y.de.acciones.que.interactúan.para.un.fin.común,.que.es.la.promo-ción,.protección.y.recuperación.de.la.salud ..

De. esa. manera,. todo. el. servicio. público. de. atención. de. la. salud. mental.en.Brasilia.se.presta.a.través.del.SUS ..A.partir.del.2001,.todas. las.esferas.del.gobierno.están.buscando.encuadrarse.en.la.Política.Nacional.de.Salud.Mental.(Ley.10 .216,.del.6.de.abril.del.2001),.cuya.premisa.básica.es.la.des-hospitalización.del.enfermo.mental.y.la.creación.de.servicios.alternativos.al.modelo.institucionalizado.de.atención.de.la.salud.mental ..Además.de.clínicas.de.salud.mental.y.de.los.hospitales.psiquiátricos,.la.red.asistencial.del.SUS.también.está.compuesta.por.la.red.de.atención.sustitutiva,.que.comprende.los.Centros.de.Atenção.Psicossocial.(CAPS).—unidades.de.salud.local-re-gional.cuya.finalidad.es.ofrecer.a.los.pacientes.cuidados.intermedios.entre.el.ambulatorio.y.el.internamiento.hospitalario—.y.el.Serviço.Residencial.Tera-pêutico.(SRT),.viviendas.insertadas.en.la.comunidad,.destinadas.a.los.pacien-tes.egresados.de.largos.períodos.de.internamiento.psiquiátrico,. los.cuales.enfrentan.dificultades.de.reintegración ..Éste.no.se.configura.como.servicio.de.salud,.sino.como.un.servicio.residencial.con.función.terapéutica .

La.red.de.asistencia.de.salud.mental.en.el.Distrito.Federal.brasileño,.duran-te.el.período.en.el.que.se. realizó. la. investigación,.estaba.compuesta.por.

259.


un.hospital.psiquiátrico.—con.71.camas—.y.solamente.dos.CAPS,3.y.no.tenía.ningún.SRT ..De.esa.forma,.la.red.publica.de.asistencia.de.la.salud.mental.en.el.Distrito.Federal,.en.lo.que.respecta.a.la.red.de.servicios.sustitutivos,.es.práctica-mente.inexistente.cuando.se.la.compara.con.otros.estados.de.la.Federación ..

Ciudad de México

En.Ciudad.de.México,.los.datos.fueron.recolectados.a.lo.largo.del.período.de.octubre.del.2004.a.junio.del.2005,.a.través.de.observación.directa,.en.las.siguientes.instituciones.del.Distrito.Federal:.la.Central.060,4.el.Escuadrón.de.Rescate.y.Urgencia.Médica.(ERUM),5.en.un.Juzgado.Cívico,6.en.un.Centro.Toxicológico7.y.en.un.Centro.de.Salud.con.Módulo.de.Salud.Mental .8.En.apenas.dos.de.ellas,.el.ERUM.y.el.Módulo.de.Salud.Mental,.fue.posible.ob-servar.directamente.la.atención.proporcionada.a.los.casos.clasificados.como.urgencias.psiquiátricas .9.De.esa.forma,.se.incluyeron.en.el.análisis.solamente.los.casos.atendidos.por.esas.dos.instituciones ..

Organización del sistema público de atención de la salud mental en Ciudad de México

El.servicio.de.salud.público.en.Ciudad.de.México.—y.en.todo.México—.está.dividido.en.dos.categorías:.a).el.servicio.destinado.a.la.población.que.

� El 9 de marzo del 2006 fue inaugurado un CAPS más, lo que totaliza tres unidades en todo el Distrito Federal.

4 Es el órgano de la Secretaría de Seguridad Pública del Distrito Federal que realiza la atención y encamina las llamadas de emergencia.

� Es el órgano de la Secretaría de Seguridad Pública del Distrito Federal que brinda atención a las urgencias médicas.

6 La finalidad de los Juzgados Cívicos es aplicar la Ley de Cultura Cívica del Distrito Fede-ral, que es el instrumento administrativo que establece reglas para el comportamiento cívico y busca garantizar el respeto por las personas, los bienes públicos y privados, el medio ambiente, el entorno urbano y la seguridad. La infracción de estas reglas es considerada una falta administrativa —o una infracción cívica— cuya sanción también está reglamentada por la misma ley. Los juzgados son operados y supervisados por el gobierno del Distrito Federal, a través de la Consejería Jurídica y Servicios Legales; por lo tanto, son instancias administrativas y no están insertadas en el sistema judicial.

7 En Ciudad de México hay dos unidades del sistema de salud pública, llamados Cen-tros Toxicológicos, que tienen como función recibir y ofrecer tratamiento a pacientes dependientes de alcohol y/o substancias psicotrópicas.

8 Los centros de salud, así como el módulo de salud mental, son unidades del sistema de salud pública del Distrito Federal destinadas a la atención primaria de la población.

9 Eso no significa que en las otras instituciones observadas no haya algún tipo de clasi-ficación y procedimientos con relación a esos casos.

260


posee.seguro.social;.es.decir,.destinado.a.los.trabajadores.del.Estado.y.del.sector.privado;.y.b).los.servicios.dedicados.a.la.población.abierta;.es.decir,.a.la.que.no.posee.ningún.tipo.de.seguro ..

En.Brasilia,.como.en.todo.Brasil,.no.existe.esa.división,.y.tanto.las.personas.que.tienen.seguro.social.como.aquellas.que.no.lo.tienen.son.asistidas.por.el.mismo.sistema ..Así,.el.servicio.de.salud.que,.en.Ciudad.de.México,.es.comparable.con.el.observado.en.Brasilia.es.el.que.está.destinado.a.la.po-blación.abierta ..

El. servicio.de.salud.está.dividido.en. tres.niveles.de.atención ..La.atención.primaria.está.compuesta.por.centros.de.salud.destinados.básicamente.a.la.realización.de.consultas.y.atención.ambulatoria ..Las.unidades.de.atención.secundaria,.además.de.efectuar.consultas,.también.disponen.de.camas.para.internamiento ..El. tercer.nivel.está.compuesto.por.hospitales.que.poseen.recursos.especializados.para. tratar.patologías.complejas ..De.acuerdo.con.la.OPS.(2004),.en.lo.que.respecta.a.la.salud.mental,.solamente.se.puede.hablar.de.dos.niveles:.el.primero,.que.ofrece.asistencia.ambulatoria,.y.el.se-gundo,.que.además.de.la.atención.ambulatoria.también.ofrece.camas.para.internamiento ..Así,.el.hospital.psiquiátrico.es.considerado.como.de.segundo.nivel.de.atención ..

La.red.de.atención.de.la.salud.mental.disponible.en.la.Secretaria.de.Salud.del.Distrito.Federal.Mexicano.está.concentrada.en.la.atención.primaria,.ya.que.los.tres.hospitales.psiquiátricos.existentes.en.el.Distrito.Federal.forman.parte.de.la.red.de.asistencia.del.gobierno.federal ..Considerando.que.la.compa-ración.debía.realizarse.entre.los.servicios.de.salud.públicos.pertenecientes.a.ambos.distritos.federales,.se.optó.por.investigar.los.centros.de.salud.de.atención.primaria ..

Las respuestas institucionales a las situaciones de urgencia psiquiátrica y su eficacia

Brasilia

En. Brasilia,. la. clasificación. de. un. caso. como. urgencia. psiquiátrica. por. los.agentes. del. CBMDF. hace. alusión. a. la. alteración. mental. y. al. comporta-miento,.ya.que.dicha.alteración.gana.visibilidad.a.través.de.la.presencia.del.

261.


comportamiento.agresivo ..Así,.todo.individuo.que.presenta.un.comporta-miento.agresivo10. será. considerado.por. los.bomberos.como.un.paciente psiquiátrico.en.emergencia ..

El.análisis.de.los.casos.evidenció.que.la.administración.de.la.urgencia.psiquiá-trica.por.los.agentes.del.CBMDF.está.basada.en.el.control,.principalmen-te.físico,.y.en.la.reclusión ..Así,. la.práctica.del.CBMDF.con.relación.a.esas.urgencias.es.eminentemente.medicalizante,.de.modo.que.la.vigilancia.y.el.control.se.realizan.en.los.actos.de.atención.de.la.salud.mental ..

Según.Campos.y.Soares.(2003),.la.organización.del.trabajo.en.salud.mental.tradicionalmente. tiene.una.comprensión.orgánica.de. la.salud-enfermedad.mental.que,.en.la.práctica,.se.concreta.en.acciones.asistenciales.de.interven-ción.centradas.en.la.disminución.y/o.eliminación.de.los.síntomas.presenta-dos.por.los.pacientes ..De.hecho,.ésa.fue.la.principal.respuesta.proporcio-nada.por.las.unidades.de.salud.pública.del.Distrito.Federal.brasileño11.a.los.pacientes.en.situación.de.urgencia.psiquiátrica ..

Es.preciso.considerar.que.la.administración.basada.en.el.control,.en.la.reclu-sión.del.paciente.y.en.la.eliminación.de.los.síntomas.está.informada.por.un.tipo.de.administración.de.la.locura.que.fue.desarrollada.por.la.naciente.Psi-quiatría.en.el.Brasil,.a.finales.del.siglo.XIX.y.principios.del.XX.(Machado.et.al ..1978) ..En.ese.momento,.la.locura.pasó.a.ser.no.solamente.un.asunto.médico.sino.también.del.Estado,.a.través.del.objetivo.político.de.la.medicalización,.que.consistía.en.un.discurso.y.una.práctica.de.regulación.y.control.de.la.vida.de.los.individuos.y.de.la.sociedad,.buscando.el.bienestar.físico,.social.y.moral,.así.como.el.orden.(Foucault.1998) ..

De.esta.forma,.el.Estado,.en.conjunto.con.la.Medicina.social.—y,.en.el.caso.específico.de.la.locura,.con.la.Psiquiatría—,.pasó.a.ejercer.un.control.sobre.los.individuos.que.operaba.en.el.cuerpo.y.a.través.de.él ..Así,.la.práctica.del.CBMDF.y.de.las.unidades.de.salud.con.relación.a.las.urgencias.psiquiátricas.refleja.y.es.el.reflejo.de.esa. forma.específica.de.administración.de. la. locura.

10 Los motivos pueden ser de lo más diversos, tales como alcoholismo, enfermedad men-tal, crisis emocional, uso de drogas.

11 Específicamente, se trata del Hospital Regional de Taguatinga y del Hospital São Vi-cente de Paulo, donde se realizaron las observaciones de la atención de los casos encaminados por los bomberos.

262


desarrollada.en.el.Brasil.en.determinada.época ..En.este.contexto,.el.paciente psiquiátrico.no.es.sólo.un.loco,.un.perturbado,.un.alcohólico,.un.adicto,.un.enfermo.mental. sino. también.un.sujeto.potencialmente.peligroso.para.el.orden.social,.y.su.medicalización.comprende.acciones.dirigidas.a.restaurar.el.orden.social.o.prevenir.el.desorden ..

Así,.la.tesis.del.control.social.construida.por.Foucault.(1978),.Castel.(1978).y.Goffman.(1972.[1961]),.que.dominó.los.estudios.sobre.la.locura,.los.ma-nicomios.y.los.espacios.relacionados,.principalmente.durante.las.décadas.de.1970.y.1980,.aún.tiene.validez.en.lo.que.respecta.al.análisis.de.la.actuación.de. los.agentes.del.CBMDF.y.de. los.agentes.de. las.unidades.de.salud.de.Brasilia.en.los.casos.considerados.como.urgencias.psiquiátricas ..

Ciudad de México

En.Ciudad.de.México,.no.obstante.que.los.servicios.observados.presen-tan. características. diferentes. —uno. brinda. atención. prehospitalaria. y. el.otro.ambulatoria—,.la.respuesta.de.ambos.a.los.casos.reconocidos.como.urgencias. psiquiátricas. está. fundada. en. el. mismo. principio:. devolver. el.«problema».a.la.familia,.indicando.que.ésta.debe.proceder.con.sus.propios.medios ..

La.explicación.para.esta.respuesta.institucional.está.en.la.cuestión.de.la.cus-todia.y.de.la.responsabilidad.sobre.el.loco.en.el.México.colonial ..De.acuer-do.con.Sacristán.(1994),. la.custodia.y. la.responsabilidad.sobre.el. loco.no.eran,.en.ese.período,.monopolio.ni.atribución.de.las.instituciones.de.bene-ficencia.o.de.reclusión.y.tampoco.eran.objeto.de.atención.de.la.Medicina.o.del.Derecho,.sino.de.la.red.social,.más.específicamente,.de.la.familia ..La.autora,.apoyándose.en.los.bajos.índices.de.internamiento.en.los.hospitales.para.dementes.durante.el.siglo.XIX.y.en.la.carencia.de.leyes.que.sancio-naran.el. internamiento. involuntario,.concluyó.que. la.concepción.del. loco.como.un.ser.eminentemente.peligroso,.cuya.reclusión.era. imperiosa,.no.influenció.la.legislación.mexicana.y.no.derivó.en.una.práctica.con.relación.al.loco.(Sacristán.1998) .

Según.esta.autora,.el.discurso.del.«Gran.internamiento»,.descrito.por.Foucault.(1978).—en.cuyo.marco,.a.partir.del.siglo.XVII,.la.locura.dejó.de.ser.percibi-da.como.un.problema.de.competencia.exclusivamente.doméstica.y.pasó.de.manera.progresiva.al.ámbito.de.la.Medicina—,.no.influyó.en.México ..Así,.es.

263.


posible.comprender.por.qué.la.respuesta.de.las.instituciones.del.Estado,.en.los.casos.de.urgencia.psiquiátrica,.está.fundada.en.la.devolución.del.«paciente.loco».a. la. familia ..Sin.embargo,.eso.no. impide.constatar.que. la.respuesta.institucional.y.su.eficacia.son.limitadas ..En.algunos.casos,.ésta.es.eficaz.en.el. sentido.de.disminuir. la. tensión.y.el.desorden.del.ámbito. familiar,.pero.no.es.eficaz.en. lo.que,. tradicionalmente,.ha.caracterizado. la.acción.de. la.Biomedicina.en.el.campo.de.la.salud.mental:. la.disminución.o.eliminación.de.los.síntomas.presentados.por.los.pacientes.a.través.del.tratamiento.me-dicamentoso ..Eso.porque.ni.el.gobierno.del.Distrito.Federal.ni.el.gobierno.federal.mantienen.una.política.para.subsidiar.las.medicinas.utilizadas.por.los.pacientes.psiquiátricos,.punto.que,.incluso,.constituyó.la.demanda.de.algu-nas.familias.en.los.casos.analizados ..

Comparando la administración de la urgencia psiquiátrica en Brasilia y Ciudad de México

Las.respuestas.institucionales.a.las.urgencias.psiquiátricas.en.Brasilia.y.Ciu-dad.de.México.son.distintas.y.una.de. las.principales.diferencias.está. re-lacionada. con. la. concepción. histórico-cultural. del. tratamiento. del. loco ..Conforme.ya.se.ha.dicho,.en.el.Brasil,.desde.la.constitución.de.la.Psiquia-tría,.la.custodia.del.loco.estuvo.a.cargo.del.Estado.(Machado.et.al ..1978),.que,.a.través.del.aparato.de.aislamiento,.trató.de.controlarlo;.es.decir,.la.administración. de. la. locura. siempre. ocurrió. por. medio. de. acciones. de.control,.vigilancia.y.aislamiento.por.parte.del.Estado ..Incluso.con.el.movi-miento.de.la.reforma.psiquiátrica,12.ésa.es.aún.la.práctica.desarrollada.en.el.ámbito.de.la.salud.mental.en.muchas.ciudades.brasileñas ..En.México,.por.otro.lado,.la.custodia.y.el.cuidado.de.los.locos.siempre.estuvieron.a.cargo.de.la.familia.y.de.las.organizaciones.civiles.o.religiosas ..Ésa.es.aún.la.actitud.de.los.profesionales.del.área.de.la.salud.con.respecto.a.la.atención.en.salud.mental:.hacer.que.la.familia.actúe.en.el.tratamiento.y.control.del.

12 En el Brasil, al final de la década de 1970, a partir de las ideas de la antipsiquiatría y de la psiquiatría de tradición basagliana, se constituyó el movimiento de reforma psiquiátrica, cuyo objetivo principal era transformar el hospital psiquiátrico en un lu-gar de pasaje y no de permanencia, y más bien reinsertar el paciente a su ambiente doméstico y comunitario. En términos jurídico-políticos, el proceso de reformar el modelo médico-psiquiátrico de asistencia en el Brasil se concretó con la promulgación de la Ley 10.216, del 6 de abril del 2001.

264


loco.de. forma.doméstica.y.sólo.en.caso.de.no. lograrlo,.que.procure.el.auxilio.de.las.organizaciones.civiles ..

Sin.embargo,.hay.una.característica.que.aproxima.las.escenas.de.urgencias.psiquiátricas.ocurridas.en.Brasilia.y.en.Ciudad.de.México:.las.relaciones.con-flictivas.establecidas.entre.los.usuarios.y.los.trabajadores.del.sistema.de.salud.pública,.en.función.del.desencuentro.entre.las.expectativas.de.atención.de.los.primeros.y.la.atención.brindada.por.los.últimos ..Eso.hace.que.la.urgencia.psiquiátrica.se.convierta,.muchas.veces,.en.un.tiempo-espacio.marcado.por.conflictos.(Machado.2003) ..

La.Declaración.de.Caracas,.firmada.en.1990,.es.el.documento.que.señaló.el.inicio.de.las.reformas.en.la.atención.de.la.salud.mental.en.América.Latina.y.el.Caribe ..La.Declaración.propone,.en.líneas.generales,.el.respeto.de.los.de-rechos.de.los.enfermos.mentales.y.el.reconocimiento.de.la.importancia.de.que.los.cuidados.se.brinden.en.las.propias.comunidades ..Al.firmar.la.Decla-ración,.los.países.de.la.región.se.comprometieron.a.mejorar.la.salud.mental.de.sus.poblaciones,.buscando.superar.el.modelo.de.atención.fundado.en.el.hospital.psiquiátrico.y.creando.modelos.que.estén.basados.en.la.comu-nidad.y.en.la.atención.integral.del.paciente ..Así,.teniendo.como.referencia.esta. Declaración,13. es. posible. afirmar. que. las. respuestas. institucionales. a.las.urgencias.psiquiátricas.en.Brasilia.y.en.Ciudad.de.México.también.son.limitadas.por.el.hecho.de.que,.cada.cual.a.su.manera,.ambas.se.distancian.de.esta.propuesta ..

En.Brasilia,. la.respuesta.asistencial.enfatizó.solamente. la.atención.del. in-dividuo,.dejando.de.lado.el.hecho.de.que.él.trae.consigo.una.red.social.que.sufre.y.que,.por.eso,.también.necesita.ser.blanco.de.esa.asistencia ..Además,.la.respuesta.está.centrada.en.el.internamiento.psiquiátrico;.por.lo.tanto,.en.la.reclusión.del.paciente.y.en.un.tratamiento.eminentemen-te. farmacológico,.que.busca.solamente. la.extinción.de. los.síntomas.y.el.control.del.loco ..Esa.atención.aún.opera.sobre.la.base.de.los.conceptos.organicistas,.reduciendo.las.posibilidades.de.incorporación.de.las.dimen-siones. social,. cultural. y. psicológica,. lo. que. permitiría. una. atención. más.integral.y.continua .

1� Y en el caso brasileño, también la promulgación de la Ley 10.216, del 6 de abril del 2001.

265.


Reformar. los. servicios. de. salud. mental. significa. desmontar. y. destruir. los.saberes,.concepciones,.prácticas.y.discursos.comprometidos.con.la.reduc-ción.de. la. locura.al.ámbito.de. la.enfermedad.mental,. la.cual. tiene.en. los.manicomios.su.espacio.privilegiado.de.actuación.y.desarrollo ..Así,.la.reforma.no.se.restringe.a.la.extinción.pura.y.simple.de.los.hospitales.psiquiátricos,.sino.que.significa.también.entender.que.esas.instituciones.son.productoras.y.reproductoras.de.prácticas.y.saberes.que.determinan.la.forma.específica.de.percibir,.entender.y.relacionarse.con.el.sujeto.que.«enloquece» ..

La.sociedad.brasileña.es.altamente.jerarquizada ..No.hay.igualdad.entre.los.individuos.sino.relaciones.entre.personas.que.son.clasificadas.por.medio.de.un.sistema.de.gradaciones.fundadas.en.el.color.de.la.piel,.en.el.grado.de.instrucción,.en.la.ocupación,.en.el.parentesco,.etcétera;.es.decir,.en.la.cul-tura.brasileña.hay.un.proceso.de.jerarquización.inherente.a.la.forma.como.se.percibe.a.las.personas.(Damatta.1979) ..Así,.la.propia.cultura.contribuye.a.que.el.enfermo.mental.no.sea.percibido.por.los.trabajadores.de.la.salud.mental.como.un.igual,.aunque.una.premisa.de.la.reforma.psiquiátrica.en.el.Brasil.es.el.reconocimiento.del.usuario.de.sistema.de.atención.de.la.salud.mental.como.un.ciudadano,.igual.y.autónomo,.que.tiene.derecho.a.recibir.asistencia.adecuada.y.a.participar.en.los.diversos.ámbitos.de.la.vida.social.(Medeiros.y.Guimaraes.2006) ..

Las.dificultades.de. implementación.de. la. reforma.del.modelo.de.asisten-cia.no.residen.solamente.en.cuestiones.relativas.a.recursos.financieros.sino.también,.y.principalmente,.en.la.percepción.cultural.que.tenemos.del.loco ..Por.eso,.antes.de. reformar. la. red.de.servicios,.es.necesario. reformar. las.percepciones.y,.por.consiguiente,.las.prácticas.relacionadas.con.el.loco.en.la.sociedad.brasileña ..Por.lo.tanto,.se.trata.sobre.todo.de.una.reforma.de.las.mentalidades ..

Considero.que.en.Ciudad.de.México. la.respuesta. institucional. también. fue.limitada ..En.algunos.casos,.fue.eficaz.en.el.sentido.de.disminuir.la.tensión.y.el.sufrimiento.familiar,.aunque.quizá.por.breves.momentos ..Entre.tanto,.no.es.eficaz.en.lo.que.tradicionalmente.ha.caracterizado.la.acción.de.la.Biomedicina.y. de. la. Psiquiatría. en. el. campo. de. la. salud. mental,. que. es. la. disminución.y/o.eliminación.de. los. síntomas.presentados.por. los.pacientes.a. través.del.tratamiento.farmacológico,.ya.que.el.gobierno.no.cuenta.con.un.programa.que.cubra.este.tratamiento.por.medio.del.subsidio.de.medicamentos ..Además,.

266


de. la.misma. forma.que.en.Brasilia,.predomina.una.concepción.de.que. los.pacientes.deben.acudir.a.las.instituciones,.y.no.de.que.son.los.profesionales.de.la.salud.mental.quienes.deben.encaminarse.hasta.la.comunidad .

La.Organización.Panamericana.de.Salud.(OPS).realizó,.a.pedido.del.gobier-no.mexicano,.una.evaluación.de.los.servicios.de.asistencia.de.salud.mental.disponibles.en.México.(Organización.Panamericana.de.la.Salud.2006).y.la.Organización.Mundial.de.Salud.(OMS).(2003).promovió.un.estudio.epide-miológico.sobre.los.trastornos.mentales.y.el.uso.de.los.servicios.en.México ..Ambos.documentos.revelan.el.panorama.de.la.atención.de.la.salud.mental.en.el.país.y.confirman.que.existe.una.enorme.brecha.entre.las.necesidades.de. los.usuarios.y. las.posibilidades.de.satisfacerlas.con. las.capacidades.dis-ponibles.hasta.aquel.momento.en.el.sistema.de.salud ..De.acuerdo.con.el.último.documento,.solamente.uno.de.cada.diez. individuos.que.sufren.de.algún.trastorno.mental.recibe.atención ..

Gorn.et.al ..(2003).también.indican.que.la.salud.mental.en.México.es.el.área.en.que.ocurre.la.más.grande.disparidad.con.relación.a.disponibilidad.de.servicios.y.es.la.más.retrasada.del.sistema.de.salud.mexicano ..Benassini.(2003).informó.que. los.programas.de.atención.psiquiátrica.mexicanos.están.basados.en.el.déficit.de.adaptación.de.los.pacientes.y.en.la.incapacidad.que.les.confiere.la.enfermedad.mental,.sin.ocuparse.de.las.necesidades.producidas.por.su.estado.de.salud.—tales.como.los.tratamientos.para.la.ansiedad.o.la.depresión—,.y.que.el.eje.de.la.atención.es.el.hospital.psiquiátrico,.que.continúa.custodiando.pacientes.con.secuelas.de.incapacidades.y.recibiendo.gran.parte.de.los.recur-sos.financieros ..La.OPS.llegó.a.esa.misma.conclusión.en.su.estudio:.

[E]l «pilar» del sistema es el hospital psiquiátrico con las deficiencias ob-servadas y con un costo muy elevado. Casi toda la hospitalización y la mayoría de las actividades ambulatorias se ofrecen aún en el marco del hospital psiquiátrico, en lugar del hospital general o la comunidad (Orga-nización Panamericana de la Salud 2004: 37).

De.acuerdo.con.la.evaluación.de.la.OPS.(2004:.26),.la.red.de.apoyo.psi-cosocial.complementaria.a.la.sanitaria.es.incompleta.o.prácticamente.inexis-tente ..Los.programas.de.rehabilitación.y.reinserción.social.fueron.conside-rados. inadecuados,.porque.no.estaban.orientados.para.que. los.pacientes.pudiesen. adquirir. habilidades. que. les. permitiesen. mejorar. su. inserción. y.

267.


eran.desarrollados.en.el.hospital.psiquiátrico.y.no.en.la.comunidad ..Además,.las.instituciones.no.poseen.medicamentos.que.aseguren.la.continuidad.del.tratamiento. farmacológico.y.se.puedan.prevenir.recaídas.después.del.alta.hospitalaria ..

Es.preciso.resaltar.que.ambas.respuestas.también.son.limitadas.porque.sus.acciones.están.fundadas.e.informadas.por.concepciones.de.administración.de. la. locura.que.son.seculares ..Es.de.poco.beneficio. la.existencia.de.de-claraciones.y.leyes.que.preconizan.la.reforma.de.la.asistencia.si.no.hay.un.cambio.de.mentalidad ..

¿Qué pueden hacer los profesionales para aportar a este cambio de mentalidad?

1). Tener.conciencia.de.que.el.cuidado.de.la.salud.mental.es.una.responsa-bilidad.del.Estado,.que.debe.construir.una.red.de.servicios.de.asistencia.a.la.población ..

2). Promover.talleres.en.los.que.sea.posible:.

a). Comprender.que. los. saberes. y.prácticas.utilizados.por. la.Psi-quiatría.en.lo.que.respecta.al.manejo.de.los.enfermos.mentales.no.son.tan.objetivos.como.se.podría.pensar,.porque.reflejan.y.son.el.reflejo.del.contexto.histórico,.social.y.cultural.donde.se.desarrollaron .

b). Comprender.que.estos.saberes.y.prácticas.son,.muchas.veces,.ge-neradores.de.acciones.de.discriminación.y.exclusión ..

c). Conocer.y.discutir.las.diversas.formas.de.atención.de.la.salud.men-tal.existentes.actualmente.en.nuestros.países.y.la.forma.en.que.se.desarrollaron ..

d). Conocer.y.analizar.la.asistencia.ofrecida.en.su.país.—o.específica-mente.en.su.ciudad—.en.el.área.de.la.salud.mental,.buscando.ve-rificar.cuáles.son.los.problemas.y.las.posibilidades.para.superarlos,.considerando.lo.preconizado.por.la.Declaración.de.Caracas ..

e). Buscar.un.cambio.de.mentalidad.que.permita.percibir.al.enfermo.mental.como.sujeto,.como.un.ciudadano,.portador.de.autonomía,.

268


que.tiene.derecho.al.diagnóstico.y.al.tratamiento.adecuado.que.lo.lleve.a.participar.de. forma.efectiva.en. los.diversos.ámbitos.de. la.sociedad ..

f). Conocer.y.comprender.las.propuestas.para.reformar.los.servicios.de.atención.de.la.salud.mental.que.tienen.como.base.la.comunidad.y.la.manera.en.que.esa.reforma.ha.sido.desarrollada.en.su.país.y.en.otros.países ..

g). Reconocer.que.el.alcoholismo.y.la.drogadicción.son.enfermedades.y.que.sus.usuarios.tienen.derecho.a.recibir.atención ..

3). Poner. a. disposición. de. los. pacientes. adictos. unidades. donde.puedan.acudir. en. caso. de. emergencia .. Este. momento. puede. convertirse. en.una.oportunidad.para. introducir. a. dichos.pacientes. en.programas.de.combate.a.la.adicción .

4). En.la.atención:.considerar.las.diversas.dimensiones.de.la.experiencia.vi-vida.por.el.sujeto.que.padece.sufrimiento.mental ..Además.de.la.dimen-sión.orgánica,.considerar. también. las.dimensiones.psicológico-afectiva.(por.ejemplo:.el.ámbito.de.las.relaciones.familiares),.social.(por.ejemplo:.el.mantenimiento.financiero),.cultural-moral.(por.ejemplo:.considerar.la.percepción,.el.juzgamiento,.la.discriminación.y.la.estigmatización.que.los.enfermos.mentales.sufren) ..

5). Diversificar.las.formas.de.atención.más.allá.de.la.mera.eliminación.de.los.síntomas ..

6). Los. profesionales. que. trabajan. en. la. atención. primaria. deben. recibir.entrenamiento.para.la.detección.temprana.de.los.de.síntomas.relacio-nados.con.las.enfermedades.mentales ..


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los «agentes» de salud Mental wiñastin, una ProPuesta de trabaJo

coMunitario

Mental HealtH «agents». wiñastin, a ProPosal for coMMunity work

viviana valz gen

Viviana Valz Gen

Psicoterapeuta, psicoanalista en formación del Instituto Peruano de Psicoanálisis. Con-sultora en salud mental y derechos humanos, con veinte años de experiencia en el tema. Coordinadora de la Unidad de Salud Mental de la Comisión de la Verdad y Reconciliación, miembro del núcleo del Informe final de dicha comisión (Perú, 2001-200�). Miembro de la Asociación Peruana de Psicoterapia Psicoanalítica de Niños y Adolescentes. Coor-dinadora del proyecto «Wiñastin: Atención y Promoción en Salud Mental-Ayacucho» y co-coordinadora del Grupo de Trabajo de Salud Mental de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos.

273.

Viviana Valz Gen

resuMen

A María Ángela Cánepa, siempre presente.

Las. cifras. son. importantes,. pero. no. dan. cuenta. de. la. cualidad. de.nuestros.problemas ..Comparemos.índices.macroeconómicos.con.la.evidencia.cotidiana.para.ver.la.brecha.entre.los.números.y.la.vida.de.las.personas .

El.conflicto.armado.interno.exacerbó.nuestros.problemas.de.fondo;.podemos.enfrentar.estos.retos.con.un.enfoque.que.integre.diferen-tes.perspectivas .

Estudios.epidemiológicos.señalan.que.el.contexto.sociopolítico.y.eco-nómico.incrementa.los.problemas.de.salud.mental,.que.trascienden.la.enfermedad.mental ..La.salud.mental. implica. la.posibilidad.de.derivar.satisfacción.de.las.cosas;.es.siempre.un.proceso,.tiene.que.ver.con.po-sibilidades.y.retos ..Finalmente,.la.salud.mental.es.también.un.derecho .

El.conflicto.armado.ocasionó.sufrimiento,.secuelas.aún.presentes,.reacciones.normales.frente.a.hechos.anormales ..No.es.un.problema.sanitario;.no.podemos.reducirlo.al.«estrés.postraumático» ..Necesita-mos.parámetros.sociopolíticos.de.comprensión ..

La.justicia,.en.sentido.amplio,.juega.un.papel.importante.de.recupera-ción,.es.un.requisito.para.lograr.salud.y.bienestar:.genera.alivio,.restaura.la.confianza,.facilita.la.recuperación.de.la.cohesión.social ..

Resulta.imprescindible,.entonces,.elaborar.las.tendencias.nacionales.a.la.inequidad.y.a.la.exclusión,.atender.las.secuelas.del.conflicto ..Negarlo.sería.hipotecar.nuestro.futuro .

La.Comisión.de.la.Verdad.y.Reconciliación.propone.un.nuevo.pacto.social,.orientado.a.afirmar.la.paz.y.la.concordia.entre.peruanos.y.perua-nas ..Tomará.tiempo.desarrollarlo ..

Las.personas.se.identifican.con.los.modelos.de.relación.con.los.que.han.crecido,.los.hacen.suyos;.a.la.vez,.son.agentes.de.la.propaga-ción.de.estos.modelos .

274

Wiñastin, una propuesta de trabajo comunitario

Es.fundamental.considerar.a.la.persona.como.agente,.con.capacidad.de.agencia,.transformación.y.cambio .

«Wiñastin:.Atención.y.Promoción.en.Salud.Mental-Ayacucho».es.un.pro-yecto.alternativo,.basado.en.un.enfoque.de.salud.mental.comunitaria,.que.aborda.estos.temas.de.manera.integral,.colocando.en.el.centro.las.condiciones.sociales.y.emocionales.de.las.personas,.las.familias.y.las.co-munidades ..Promueve.que.los.participantes.se.hagan.cargo.de.su.propia.salud.y.bienestar .

Mejora.las.capacidades.de.respuesta.de.la.población.a.su.problemática.de.salud.mental.posterior.al.conflicto.armado,.impulsándola.a.desplegar.sus.potencialidades.de.desarrollo.personal.y.comunitario.a.partir.de.tres.líneas.de.trabajo:.1).Fortalecimiento.de.las.capacidades:.Programa.de.For-mación.Integral.en.Salud.Mental ..2).Recuperación.psicosocial:.atención.psicológica,.trabajo.comunitario.local.y.descentralizado ..3).Fortalecimien-to.institucional .

El.fortalecimiento.de.las.capacidades.locales,.uno.de.los.pilares.del.proyecto,.permite.consolidar,.a.través.de.la.formación.en.temas.de.salud.mental,.a.profesionales.y.líderes.comunitarios.en.una.relación.de. servicio. con. la. población. para. que. se. conviertan. en. «agentes.de. salud.mental»,. afirmando. sus.posibilidades.de.promover. cam-bios.—tanto.en. las. personas. con. las. que. trabajan. como.en.ellos.mismos—.desde.el.reconocimiento.y. la.valoración.de.lo.que.han.venido. haciendo. en. la. zona .. Tres. ejes. sustentan. el. proyecto:. el.conceptual,. la.discusión.de.la.práctica.cotidiana.y.el.sostenimiento.emocional .

Hasta. el.momento,.Wiñastin. cuenta. con.dos.promociones:. 2004-2005,.de.diversas.instituciones,.y.2006-2007,.de.la.Red.de.Servicios.de.Salud-Huanta. y. trabajadores. y.promotores.de. la.Asociación.de.Promotores.de.Salud-Huanta.(APROMSA) ..

El. equipo. Wiñastin. se. encuentra. hoy. fortalecido. por. el. aporte. de.estos.agentes.locales,.que.han.enriquecido.y.hecho.suya.esta.pers-pectiva.de.trabajo.integral.en.torno.a.la.salud.mental .

275.

Viviana Valz Gen

abstract

To María Ángela Cánepa, always present

Figures.are.important.but.do.not.show.the.quality.of.our.problems ..Let’s. compare. macroeconomic. indexes. with. the. daily. evidence. to.see.the.gap.between.figures.and.people’s.life .

The. domestic. armed. conflict. exacerbated. our. core. problems .. We.can.deal.with.these.challenges.with.an.approach.that.allows.integrating.perspectives .

Epidemiological. studies. show. that. the. economic. and. sociopolitical.scenario.increases.mental.health.problems,.which.go.far.beyond.mental.disease .. Mental. health. implies. the. possibility. of. getting. satisfaction.from.things,.it.is.always.a.process,.it.has.to.do.with.possibilities.and.challenges ..Finally,.mental.health.is.also.a.right .

The. armed. conflict. caused. suffering,. aftermath.which. is. still. present,.normal. reactions. to. abnormal. events .. It. is. not. a. health. problem;.we.cannot. just. call. it. «post-traumatic. stress» ..We.need. sociopolitical.parameters.of.understanding ..

Justice,.in.a.broader.sense,.plays.an.important.role.in.recovery ..It.is.a. requirement. to. get. health. and. well-being:. causes. relief,. restores.confidence.and.allows.recovering.social.cohesion ..

It.is.essential.then.to.design.national.trends.to.inequality.and.exclusion.and.take.care.of.the.conflict.aftermath ..Deny.it.would.be.to.mortgage.our.future .

The. Truth. and. Reconciliation. Commission. proposes. a. new. social.agreement,.aimed.at.restating.peace.and.concord.among.all.Peruvians ..It.will.take.some.time.to.develop.it ..

People. identify. themselves.with. the. relationship.patterns. they.have.grown.up.with,.they.make.them.as.theirs ..In.turn,.they.are.agents.of.the.propagation.of.these.models .

276


It.is.essential.to.consider.the.person.as.an.agent,.with.agency,.trans-formation.and.change.capabilities .

«Wiñastin:. Atención. y. Promoción. en. Salud. Mental. -. Ayacucho».(Mental.Health.Care.and.Promotion.-.Ayacucho). is.an.alternative.project. based. on. a. community. mental. health. approach,. which.addresses. these. topics. in. a. comprehensive. manner,. prioritizing.both. social. and. emotional. conditions. of. people,. families. and. the.communities .. It.encourages.participants. to. take.care.of. their.own.health.and.well-being .

It. improves. people’s. response. capabilities. to. their. mental. health.problems.after.the.armed.conflict,.encouraging.them.to.develop.their.personal.and.community.development.potentialities.based.on.three.lines.of.action:.1).Strengthening.of.capabilities:.Comprehensive.Mental.Health.Training.Program ..2).Psychosocial.recovery:.psychological.care,.as.well. as. local. and.decentralized. community.work ..3). Institutional.strengthening .

The. strengthening. of. local. capabilities,. one. of. the. project’s. main.goals,. allows. consolidating. professionals. and. community. leaders.through.training.in.mental.health.topics.to.help.the.people.become.«mental.health.agents»,. reinforcing. their.possibilities.of.promoting.changes.—both.in.people.they.work.with.and.in.themselves—.from.recognition.and.valuation.of.what. they.have.been.doing. in. the.area ..Three.main.goals.support.the.project:.conceptual,.discussion.of.daily.practice.and.emotional.support .

Up.to.now,.Wiñastin.has.two.graduated.classes:.2004-2005,.of.various.institutions,.and.2006-2007,.of.the.Red.de.Servicios.de.Salud.-.Huanta.(Health. Service. Network-Huanta). and. workers. and. promoters. of.Asociación.de.Promotores.de.Salud-Huanta.(APROMSA,.Association.of.Health.Promoters-Huanta) ..

Today,. the. Wiñastin. team. is. strengthened. by. the. contribution. of.these.local.agents,.who.have.enriched.and.made.this.perspective.of.comprehensive.mental.health.work.as.theirs .

277.

Viviana Valz Gen

Las.enfermedades.olvidadas,.los.«olvidados»,.nos.recuerdan.al.clásico.film.de.Luis.Buñuel.(1950) ..Londres,.París,.Nueva.York,.importantes.ciuda-

des.del.mundo.sobre.cuyo.rostro.oculto.se.detiene.sucesivamente.la.cáma-ra,.dejan.paso,.al.final,.a.la.Ciudad.de.México ..En.off,.una.voz.comenta.que.la.miseria.y.el.fenómeno.de.los.niños.sin.hogar.ni.protección.no.son.exclusivos.de.la.sociedad.mexicana,.sino.que.constituyen.un.problema.de.resonancia.mundial ..Advierte,.también,.que.la.película.no.es.optimista.al.respecto,.sino.que.deja.la.solución.del.asunto.en.manos.de.las.fuerzas.progresistas.de.la.sociedad ..

Una.película.que.56.años.después.tiene.la.misma.dramática.vigencia ..El.ne-gativo.original.de.Los Olvidados.ha.sido.declarado.por.la.Unesco.«Memoria.del.mundo» ..Al.otorgarle.esta.distinción,.la.Unesco.señaló.que.Buñuel.«in-mortalizó.la.eterna.situación.de.los.niños.y.jóvenes.de.una.barriada.urbana.pobre» .

La.película. se.estrenó.en.medio.de.una.gran.polémica,.ya.que.mostraba.cómo.los.niños.de.la.calle.se.convierten.en.delincuentes.por.la.incapacidad.de. la.sociedad.para.ofrecerles.una.alternativa ..Hay.realidades.que. los.co-lectivos,.las.sociedades,.prefieren.no.ver,.no.reconocer ..Es.más,.prefieren.negarlas ..Arguyendo.que.devolvía.una.imagen.negativa.de.los.mexicanos,.la.proyección.de.la.película.se.suspendió.en.México,.tras.la.ola.de.protestas.que.provocó ..Sólo.después.de.haber.sido.premiada.en.Cannes.volvió.con.éxito.a.las.pantallas.y.ha.merecido.varios.premios.de.la.Academia.Mexicana.de.Artes.y.Ciencias .

Hoy.nos.reunimos.para.hablar.de. las.enfermedades.o.dolencias.que.ata-can.principalmente.a.las.poblaciones.de.los.países.pobres.y,.por.tanto,.no.atraen.las.inversiones.de.los.laboratorios.farmacéuticos.transnacionales.para.la. investigación.y.el.desarrollo.de.medicamentos.que. las.combatan.ni,.en.el.mejor.de.los.escenarios,.para.que.se.puedan.combatir.las.causas.que.las.originan ..

Por.ello.agradecemos.a.Ifhhro.y.Edhucasalud.por.facilitarnos.este.espacio.para.la.presentación.y.discusión.de.ideas.y.experiencias.en.la.búsqueda.de.alternativas.frente.a.las.causas.y.consecuencias.de.la.exclusión.y.la.inequidad.en.la.salud;.es.decir,.por.ayudarnos.a.pensar.la.salud.desde.la.perspectiva.de.los.derechos.humanos .

278


En.el. tema.de. la. salud,. las. cifras. son. importantes ..Sin.embargo,.éstas.no.dan.cuenta.de.la.magnitud.ni.de.la.cualidad.de.nuestros.problemas ..Es.más,.se.discute.mucho.sobre.cifras,.como.si.se.tratase.de.un.tema.de.números,.olvidando.que.cada.número.tiene.nombre.y.apellido,.que.detrás.de.las.cifras.se.esconden.hijos,.hijas,.una.familia,.una.comunidad .

Las. cifras,. además,. son. engañosas. desde. más. de. una. perspectiva:. basta.comparar.los.índices.macroeconómicos.con.la.evidencia.de.la.cotidianidad.para.ver.cómo.surge.una.brecha.profunda.entre.los.números.y.la.vida.de.las.personas ..Sobre.todo.las.vidas.de.los.miles.de.mujeres.y.hombres,.ni-ños.y.niñas,.familias.y.hasta.comunidades.enteras.que.viven.en.situación.de.extrema.pobreza .

Por.otro.lado,.es.claro.que.el.conflicto.armado.interno.exacerbó.y.profundi-zó.los.graves.problemas.que.atraviesa.nuestro.país ..Nos.ha.colocado.ante.la.posibilidad.de.enfrentar.muchos.retos.con.creatividad,.originalidad.y.con.un.enfoque.que. integre.diferentes.perspectivas ..Estamos,.entonces,. también.frente.a.una.oportunidad .

La.situación.de.la.salud.mental.en.nuestro.país.es.compleja ..El.Ministerio.de.Salud.(MInsa).señala:

. [U]n.grave.problema.humano.producto.de.la.inequidad,.es.la.pobreza ..En.el.Perú.ésta.se.expresa.gravemente.en.los.problemas.de.calidad.de.vida. humana:. mortalidad,. desnutrición,. enfermedad,. depredación. del.medio.ambiente,.baja.calidad.en.la.atención.de.salud;.más.aún.cuando.la.poca.riqueza.económica.está.mal.distribuida.e.incrementa.la.brecha.entre.pobres.y.ricos ..Estos.factores.del.entorno.de.la.pobreza.funcio-nan.como.barreras.del.desarrollo.humano;.generan.también.estresores.psicosociales.y.desencadenan.una.serie.de.problemas.de.salud.mental,.que.se.constituyen.en.una.carga.social.creciente .1

Con.respecto.a. la.salud.mental,.como.mencionan.recientes.estudios.epi-demiológicos. (Instituto. Especializado. de. Salud. Mental. 2002),. el. contexto.sociopolítico.y.económico.que.ha.enfrentado.el.país.nos.coloca.en.un.am-biente.propicio.para.incrementar.los.problemas.de.salud.mental ..El.10.de.

1 Lineamientos para la Acción en Salud Mental, Resolución Ministerial 07�-2004/mInsa del 29 de enero del 2004.

279.

Viviana Valz Gen

octubre.se.aprobó.el.Plan.Nacional.de.Salud.Mental ..Hablando.de.las.vio-lencias,.el.documento.señala.a.la.letra:.

. Configuran.un.conjunto.de.problemas.psicosociales.de.gran.magnitud,.de.causas.diversas.y.complejas ..Si.embargo,.cabe.subrayar.que.en.fun-ción.del.enfoque.bio-psico-social.que.sustenta.este.plan,.queda.claro.que.las.violencias.son.expresión.dramática.del.conjunto.de.condiciones.de.vida.inhumanas.a.que.está.sometida.la.población.peruana.(políticas,.socioeconómicas,.familiares,.de.vínculos.violentos.o.de.abandono) .2

Al.hablar.del.sufrimiento.emocional,.el.MInsa.señala.que.los.episodios.más.frecuentes.son.de.tipo.depresivo.y.de.ansiedad.generalizada ..El.suicidio.ge-neralmente.está.asociado.a.conflictos.en.los.vínculos.interpersonales,.con-yugales,. familiares,. con.un. fuerte.componente.de.desesperanza.y.depre-sión ..La.relación.entre.depresión.y.suicidio.es.mayor.entre.la.población.de.algunas.zonas.de.la.sierra,.llegando.a.39,2%.en.Ayacucho ..En.los.estudios.revisados. se. señala.que. las.mujeres. sobrellevan.más.problemas.de. salud.mental.que.los.hombres,.asociados.a.la.carga.cada.vez.mayor.que.tienen.en.el.ámbito.familiar ..La.depresión.sigue.siendo.el.trastorno.de.mayor.in-cidencia,.y.está.relacionado.con.el.maltrato.tanto.físico.como.psicológico.y.con.la.pobreza ..

Pero.sabemos.que.hablar.de.salud.mental.trasciende.el.tema.de.la.enferme-dad.mental,.sin.que.ello.signifique.no.tomar.en.cuenta.esta.dimensión ..La.salud.mental.está.relacionada.con.la.posibilidad.de.obtener.satisfacción.de.las.experiencias.que.se.viven;.implica.un.proceso.siempre.en.movimiento;.supone.enfrentar.retos,.dificultades,.sin.que.éstos.desborden.la.capacidad.del.individuo ..Es.también.un.derecho,.asociado.a.contar.con.un.medio.que.ofrezca.instrumentos.para.el.desarrollo ..

Siguiendo.estas.reflexiones,.nos.aproximamos.a.la.comprensión.de.cómo.los.he-chos.asociados.al.conflicto.armado.interno.ocasionaron.tanto.sufrimiento.emo-cional.en.sectores.importantes.de.la.población,.dejando.secuelas,.huellas,.efectos.que.aún.afectan.sus.vidas .3.Sin.embargo,.nos.parece.fundamental.subrayar.que.

2 Resolución Ministerial 94�/2006 Minsa del 10 de octubre del 2006. Aprobación del documento técnico «Plan Nacional de Salud Mental».

� Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe final. «Capítulo 1: Las secuelas psico-sociales, Tercera parte: Las secuelas de la violencia», tomo VIII, Lima, 200�.

280


todo.esto.no.puede.ser.catalogado.como.enfermedad.mental.ni.ser.reducido.a.la.idea.de.que.las.personas.sufren.de.«estrés.postraumático».sin.tomar.en.cuenta.el.hecho.de.que.ellas.han.vivido.situaciones.de.violencia.política.y.social.que.requieren.otros.parámetros.de.comprensión.que.incluyan.la.dimensión.sociopolítica ..

Sabemos.que.en.la.clasificación.de.«estrés.postraumático».se.agrupan.viven-cias.de.diverso.origen,.asociadas.a.secuelas.de.desastres.naturales,.acciden-tes,.entre.otros ..Es.imprescindible.tomar.en.cuenta.el. impacto.emocional.que.tiene.un.hecho.que.no.resulta.producto.de.la.violencia.de.la.naturaleza.o.de.un.accidente,.sino.que.es.ocasionado.por.una.persona.a.otra,.con.una.intencionalidad ..

Hemos.dicho.que.se.trata.de.un.conflicto.que.resaltó.y.exacerbó.nuestros.problemas.de.fondo ..Al. igual.que. los.mexicanos.rechazaban. las. imágenes.con. las.que.Buñuel. les.devolvía.el. reflejo.de. sus.propios. rostros,. los.pe-ruanos. rechazamos.y.hasta.negamos.esta.dimensión.de.nuestra. realidad:.somos.una.sociedad.de.violencias.extremas.que.excluye,.margina,.discri-mina.al.diferente,.al.humilde,.al.pobre ..Como.científicos.o.académicos,.nos.refugiamos.en.clasificaciones.que.pretenden.explicarlo.todo,.pero.que.en.realidad.no.dan.cuenta.de.nada .

La.impunidad.en.el.Perú.tiene.raíces.muy.profundas;.está.asociada.a.la.nega-ción,.al.no.reconocimiento.de.crímenes.que.quedan.sin.sanción,.sin.alternativa.de.cuestionamiento ..Esto.conduce.a.la.aprobación.implícita.de.la.«moralidad».de.estos.hechos ..En.nuestro.medio,.como.en.el.México.de.Los Olvidados,.hay.una.aprobación.tácita.de.la.exclusión.y.la.marginación ..Estos.hechos.se.«expli-can».con.argumentos.como.señalar.que.la.gente.vive.así.porque.no.trabaja.y.no.se.esfuerza ..Esta.actitud.tiene.raíces.muy.profundas,.históricas,.que.están.en.la.base.de.nuestros.problemas.como.colectivo ..En.el.Perú.no.todos.somos.iguales:.las.condiciones.de.vida.que.se.pueden.observar.en.algunas.zonas.de.la.sierra.del.país.son.impensables.en.San.Isidro,.por.ejemplo .

La.arbitrariedad,.asociada.a.temas.de.conflicto.social,.pobreza.y.exclusión,.no.significa.sólo.rechazar. la. justicia.y. la.equidad;.es,.sobre.todo,.rechazar.e. impedir. el. proceso.del. restablecimiento.del. sentido ..Resulta. imperioso.poder.dar.sentido,.reconocer,.comprender.los.procesos.que.se.viven,.así.como.a.sus.actores ..

281.

Viviana Valz Gen

Particularmente.en.este.contexto.posterior.al.conflicto.armado.interno,. la.justicia,.en.su.sentido.más.amplio,.desempeña.un.papel. importante.en. la.recuperación.simbólica ..Se.plantea.también.como.un.requisito.para.el.logro.de. la. salud,.por. los.efectos. saludables.que. tiene:.genera.un.proceso.que.produce.alivio.y.ayuda.a.restaurar.la.confianza.y.facilita.recuperar.la.cohesión.social ..

Uno.de. los.señalamientos.más.claros.del Informe final.de. la.Comisión.de.la. Verdad. y. Reconciliación. advierte. que. el. conflicto. armado. interno,. que.enfrentó.a.peruanos.contra.peruanos,.se.dio.en.el.marco.de.condiciones.de.inequidad,.exclusión.y.pobreza.extrema.que,.además,.se.constituyeron.en.sus.causas.más.profundas .

Ello.tiene.especial.importancia.ahora.que.discutimos.a.propósito.de.las.«en-fermedades.olvidadas»,.de.los.«olvidados»,.a.la.vez.que.damos.cuenta.de.la.magnitud.del.sufrimiento.de.miles.de.peruanos.y.peruanas ..Es.ineludible.resaltar.con.preocupación.la.indiferencia.de.amplios.sectores.del.país,.indife-rencia.que.enuncia.los.males.de.fondo.que.se.ponen.en.evidencia.al.analizar.este proceso. Como señala Luis Herrera, recordando a Slavoj Žižek, el problema.se. torna.más.grave.cuando.en. la.sociedad.se. instala. la.«cultura.del.cinismo» .4

Temas.como.la.pobreza,.la.exclusión.y.la.indiferencia.social.aparecerán.reite-rativamente.en.esta.comunicación.porque.son.indispensables.en.un.análisis.crítico.que.nos.lleve.a.entender.que.es.preciso.hacer.algo.respecto.a.nues-tra.tendencia.como.país.a.la.inequidad.y.a.la.exclusión,.además.de.atender.las.secuelas.del.conflicto,.y.promover.y.desarrollar.el.Programa.Integral.de.Reparaciones.(PIR) .

La.Comisión.de.la.Verdad.y.Reconciliación.propone.desarrollar.un.nuevo.pacto.social,.que.se.oriente.a.afirmar.la.paz.y.la.concordia.entre.los.perua-nos.y.peruanas,.un.nuevo.pacto.que,.con.seguridad,.nos. tomará. tiempo.desarrollar ..Para.su.elaboración.tenemos.pistas,.y.entre.ellas.el.Informe final.de.la.CVR.es,.sin.duda,.un.documento.que.nos.devuelve.una.mirada.acerca.de.nuestros.problemas,.a.la.vez.que.señala.propuestas,.recomendaciones.

4 Luis Herrera. «Las coartadas de un país trágico: Una mirada psicoanalítica». Comuni-cación presentada en el XXVI Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, Lima, octu-bre del 2006.

282


y.tareas.por.desarrollar ..Es.sumamente.importante.considerar.estos.temas.y. actuar. de. la.mejor.manera. con. relación. a. ellos ..Negarlos. es. hipotecar.nuestro.futuro.como.colectivo,.como.país .

A.continuación,.presento.algunas.ideas.que.quisiera.resaltar:

•. Para.afrontar.de.manera.combinada. los.efectos.y. las.causas.de. la.po-breza,.de.las.«violencias»,.es.fundamental.contar.con.una.firme.decisión.política ..

•. Las.personas.se.identifican.con.los.modelos.de.relación.con.los.que.han.crecido. y. los. hacen. suyos .. Estos.modelos. se. expresan. en. la.manera.como.se.relacionan.con.los.otros,.así.como.en.la.manera.de.percibir.y.entender.los.fenómenos.sociales ..Simultáneamente,.se.constituyen.en.agentes.de.propagación.de.dichos.modelos ..Debemos.tener.en.cuen-ta. las.concepciones.que.sirven.de.soporte.a.determinadas.prácticas.y.costumbres,.poniendo.especial.énfasis.en.lo.que.las.personas.piensan.y.creen,.pues.se.trata.de.un.«sentido.común».social,.compartido .

•. Una.manera.de.recuperar.la.idea.de.cambio.y.creatividad.social.parte.de. la.premisa.de.considerar.a. la.persona.como.agente,.resaltando.su.capacidad.de.agencia,.de.transformación.y.cambio .

•. La.persona.es.a.la.vez.productora.de.la.realidad.en.la.que.vive.y.produc-to.de.ella .

•. En.el.artículo.67.de.los.elementos.para.un.Borrador provisional del Pro-grama de Acción en una Cultura de Paz de las Naciones Unidas,.aparece.como.primer.objetivo.lo.siguiente:

67 .. Un.programa.para.transformar.la.cultura.de.guerra.en.una.cultura.de.paz. requiere.cambiar.valores, actitudes y comportamientos.de.los.individuos.e.instituciones.de.los.que.han.sido.formados.y.han.apoyado.la.guerra.y.la.violencia.por.valores, actitudes y comporta-mientos.que.promueven.cambio.social.sin.violencia.y.la.justicia .

•. Se. requiere. promover. que. las. personas,. familias. y. comunidades. sean.flexibles,.así.como.modelos.de. intervención. flexibles,.con.apertura.a. lo.distinto,.en.términos.de.reconocimiento.y.respeto .

283.

Viviana Valz Gen

A.partir.de.estas.reflexiones,.quisiera.compartir.con.ustedes.una.propuesta.de.trabajo.que.intenta.contribuir.a.la.atención.de.los.puntos.discutidos ..

Se. trata.de. la.experiencia.del.proyecto.«Wiñastin:.Atención.y.Promoción.en.Salud.Mental-Ayacucho»,5.desarrollado.en.el.marco.de.un.enfoque.de.salud.mental. comunitaria,. que. aborda. los. problemas. de. salud.mental. de.una.manera.integral,.colocando.en.el.centro.de.su.atención.las.condiciones.sociales.y.emocionales.en.las.que.se.encuentran.las.personas,.las.familias.y.las.comunidades,.promoviendo.así.que.los.participantes.se.hagan.cargo.de.su.propia.salud.y.bienestar .

Wiñastin. es. un. proyecto. que. viene. desarrollándose. en. Ayacucho. desde.setiembre.del.2004 ..Surgió.como.una.respuesta.de.las.congregaciones.re-ligiosas,. agrupadas. en. la. Conferencia. de. Religiosos. del. Perú. (CONFER),.al. Informe final.de. la.CVR ..Los.representantes.de.CONFER.consideraron.necesario.impulsar.un.proyecto.de.atención.en.salud.mental.con.la.perspec-tiva.de.aportar.al.proceso.de.reparación.post-CVR.y.se.comprometieron.a.financiarlo.por.un.año ..El.equipo.Wiñastin.tomó.la.decisión.de.continuar.la.propuesta.y.para.ello.estableció.un.convenio.con.el.Instituto.Bartolomé.de.Las.Casas,.en.cuyo.marco.institucional.se.viene.trabajando.desde.setiembre.del.2005 .

La.propuesta.de.trabajo.que.a.continuación.comparto.con.ustedes.es.pro-ducto.de.un.trabajo.colectivo.del.equipo.fundador .6.

El.objetivo.del.proyecto.es.contribuir.a.mejorar.las.capacidades.de.respuesta.de.la.población.ayacuchana.frente.a.su.problemática.de.salud.mental.en.la.etapa.posterior.al.conflicto.armado.y.en.el.despliegue.de.sus.potencialida-des.de.desarrollo.personal.y.comunitario ..Esto.se.desarrolla.a.partir.de.tres.líneas.de.trabajo:

1 .. Fortalecimiento.de.las.capacidades.locales,.a.través.de.un.Programa.de.Formación.Integral.de.Agentes.de.Salud.Mental.dirigido.a.profesionales.

� El equipo está conformado por las psicólogas Karina Dianderas y Silvia Revilla (Huan-ta), Carmen Huamán y Elena Peña (Huamanga), Rosa Ruiz, Fryné Santisteban, Viviana Valz Gen, Marisol Vega y María Ángela Cánepa (quien falleció este 29 de septiem-bre).

6 María Ángela Cánepa, Rosa Ruiz, Fryné Santisteban, Viviana Valz Gen y Marisol Vega.

284


de.diversas.disciplinas,.promotores.y.jóvenes.líderes.que.trabajan.en.la.zona .

2 .. Contribuir.a.la.recuperación.psicosocial.de.la.población.a.través.de.dos.modalidades.de.intervención:.

. Servicio.de. atención.psicológica.permanente.en. cuatro. consultorios.—dos.en.Huamanga.y.dos.en.Huanta—.para.atender.a.personas,.pare-jas.y.familias .

. Trabajo.comunitario.local.y.descentralizado.con.grupos,.instituciones.y.organizaciones.de.las.ciudades.de.Huanta.y.Huamanga,.así.como.en.las.localidades.de.Huancapi.y.Cayara ..

3 .. Contribuir.al.fortalecimiento.institucional.a.través.de.asesoría,.coordina-ción.y. acompañamiento.de. instituciones. y. redes. locales.dedicadas. a. la.promoción.y.el.desarrollo.de.las.personas,.motivándolas.a.que.incorpo-ren.la.perspectiva.de.salud.mental.como.un.eje.transversal.de.sus.pro-puestas,.así.como.la.creación.de.espacios.de.reflexión.y.análisis.psicosocial.de.su.dinámica.intra-.e.interinstitucional .

Desde.nuestro.enfoque,.reconocemos.a.las.personas.como.sujetos.pro-tagonistas.de.sus.procesos.de.cambio.y.consideramos.a.las.comunidades.como.saludables.cuando.son.promotoras.de.su.propio.desarrollo ..Parti-mos.del.reconocimiento.de.la.necesidad.y.la.demanda.de.las.personas.y.de. la. importancia.humanitaria.y.política.de.atenderlas.de. la.manera.más.integral.posible ..Ello.supone.una.actitud.receptiva.ante.las.peculiaridades.de.la.población,.con.una.apertura.para.ir.diseñando.propuestas.y.acciones.gradualmente,.y.al.mismo.tiempo,.valorando.lo.trabajado.previamente.en.un.proceso.acumulativo ..

A.nuestro.juicio,.las.«formas.de.sufrimiento.instaladas».o.los.malestares.crónicos.son.expresiones.de.largas.historias.de.postergación.y.exclusión.que.requieren.ser.incorporadas.a.través.de.un.análisis.crítico,.que.per-mita.delinear.alternativas.desde.los.sujetos.que.participan.en.el.proceso ..Diferenciándonos.de.las.formas.clásicas.de.la.Psiquiatría.y.la.Psicología,.asumimos.la.perspectiva.crítica.que.hace.del.sujeto.o.el.grupo.un.actor.de.su.desarrollo,.en.el.vínculo.con.el.otro,.en.la.conciencia.del.intercam-bio,.del.encuentro,.en.el.proceso.de.aprendizaje ..

285.

Viviana Valz Gen

Quien.ha.sufrido.experiencias.traumáticas.como.tortura,.persecución,.des-pojo,.abuso,.desplazamiento,.separación,.pérdida,.es.más.que.una.víctima ..Puede.ser,.por.un.lado,.una.persona.con.un.potencial.de.respuesta,.ya.sea.de.curación,.de.cambio,.de.elaboración,.o.un.potencial.ser.humano.anclado.en.la.queja,.la.victimización.o.la.violencia .

Nuestra.comprensión.de. la. intervención.en.salud.mental.no.se.reduce.a.sanar,.curar,.aliviar ..Se.orienta,.además,.al.objetivo.de.restituir.al.sujeto.sus.capacidades,.de.despertar.en.él.sus.vivencias.y.recuerdos.para.que.pueda.estar.mejor.provisto.para.construirse.y.afirmarse.como.sujeto.y,.por.lo.mis-mo,.generar.mejores.vínculos.con.los.otros .

El. fortalecimiento.de.capacidades. locales. se.ha.constituido.en.uno.de. los.pilares.del.proyecto.y.nos.permite.consolidar,.a.través.de.la.formación.en.temas.de.salud.mental,.a.profesionales.y.líderes.comunitarios.que.trabajan.en.una.relación.de.servicio.con.la.población.para.convertirse.en.«agentes.de.salud.mental» .

Llamarlos. «agentes». responde. a. la. necesidad. de. afirmar. sus. agencias,. su.capacidad.de.respuesta,.sus.posibilidades.de.promover.cambios,.tanto.en.las.personas.con.quienes.trabajan.como.en.ellos.mismos ..

Sin.duda,. desde.una. concepción.de. salud.mental. que. va.más. allá. de. los.«expertos.del.mundo.psi»:. psicólogos,. psicoanalistas,. psiquiatras,. psicote-rapeutas,.enfermeras.psiquiátricas,.etcétera ..Desde.el.reconocimiento.y.la.valoración.por.lo.que.venían.haciendo.los.profesionales.en.la.zona .

El.Programa.se.sostiene.en.tres.ejes.que.se.desarrollan.en.módulos:

1). Eje conceptual ..Se. trabajan. temas.como. la.noción.de.salud.mental,. la.relación.individuo-sociedad,.los.efectos.psicosociales.de.la.violencia,.el.vínculo.afectivo.y.la.relación.de.asistencia,.las.herramientas.para.el.en-cuentro.intersubjetivo,.entre.otros .

. Se. trabaja. en. reuniones.plenarias. y. pequeños. grupos,. con. técnicas. y.materiales.didácticos.pertinentes,.facilitando.la.revisión.crítica.de.la.infor-mación.vertida.y.su.relación.con.la.realidad.ayacuchana.y.la.práctica.co-tidiana ..Cada.participante.llega.a.la.jornada.habiendo.revisado.la.lectura.o.lecturas.recomendadas ..

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2). La discusión de la práctica cotidiana .. La. labor.diaria.que. cada.uno.de.los.agentes.realiza.en.los.diferentes.campos.en.los.que.se.desenvuelve.—especialmente.en.las.situaciones.problemáticas.que.encuentra.en.és-tos—.es.objeto.de.una.mirada.crítica.que.busca.enriquecerla.con.una.perspectiva.psicosocial.y.con.la.reflexión.y.elaboración.grupal ..De.esta.manera,.vemos.cómo.los.participantes.van.construyendo.y.reconocien-do.herramientas.para.un.mejor.manejo.de.las.situaciones.que.desafían.su.tarea.cotidiana ..

3). El sostenimiento emocional ..En.este.espacio.—conformado.por.los.mis-mos.miembros.a.lo.largo.de.todo.el.año,.para.facilitar.un.proceso.con-tinuo.y.estable—,.el.grupo.procesa.y.elabora.los.contenidos.que.cada.integrante.aporta.de.manera.consciente.e.inconsciente,.a.partir.de.sus.vivencias ..De.ese.modo,.se.va.desplegando.una.dinámica,.a.través.del.vínculo.entre.los.participantes,.que.va.configurando.una.experiencia.de.sostenimiento.emocional ..Cuando.uno.de.los.participantes.expresa.sus.vivencias,.éstas.son.devueltas.al.grupo.por.la.persona.a.cargo,.como.una.vivencia.colectiva,.de.manera.que.cada.integrante.va.expresando.distin-tos.aspectos.del.grupo,.viviendo.entonces.una.experiencia.compartida.y.de. intercambio.que.da.seguridad.y.soporte.emocional.a.sus.partici-pantes ..Así.se.va.constituyendo.una.red.de.soporte.afectivo,.a.través.del.intercambio.y.del.vínculo .

La.propuesta.2004-2005.se.desarrolló.a.lo.largo.de.veintidós.jornadas.de.trabajo.de.un.día.completo,.con.una.frecuencia.quincenal ..Los.participantes.venían.de.diversas.instituciones.—el.Centro.de.Emergencia.Mujer,.el.Pro-grama.Integral.Nacional.para.el.Bienestar.Familiar.(InaBIf),.el.Penal.de.Huan-ta,.los.centros.educativos.de.Huamanga.y.Huanta,.los.institutos.superiores,.el.sector.Salud,.la.Universidad.Nacional.San.Cristóbal.de.Huamanga,.entre.otros—.y.la.asistencia.regular.fue.de.alrededor.de.35.personas .

Para. el. período.2006-2007.hemos. iniciado.el. trabajo. con.una. segunda.promoción,. a. través.de.un.convenio.con. la.Red.de.Servicios.de.Salud-Huanta ..Se.ha.diseñado.un.programa.al.que.sólo.asiste.el.personal.de.la.red:.25.encargados.de.puestos.de.salud.de.las.comunidades.y.15.trabaja-dores.del.Hospital.de.Huanta ..Esta.vez.se.desarrollarán.17.jornadas.de.un.día.completo,.con.una.frecuencia.mensual,.a.solicitud.de.los.participantes ..En.esta.propuesta.se.ha.incluido,.además,.a.la.Asociación.de.Promotores.

287.

Viviana Valz Gen

de.Salud-Huanta.(APROMSA),.en.la.perspectiva.de.fortalecer.sus.capacida-des.y.potenciar.el. impacto.de.su.trabajo. incorporando.nociones.de.salud.mental.comunitaria.como.un.enfoque.transversal.a.su.trabajo.cotidiano .

Los.primeros. logros. los. vimos.directamente.en. los.participantes ..En. las.reuniones. de. trabajo,. ellos. comentaban. que. el. proceso. de. formación.les. iba.permitiendo.mirar. sus.historias,. la.manera.de.relacionarse.con. los.«otros».—la. familia,. los. compañeros.de. trabajo—.y.con.ellos.mismos,. y.daban.cuenta.de.algunos.cambios.que.se.iban.dando.a.lo.largo.del.proceso ..Igualmente,. se. fue. consolidando. la. posibilidad. de. que,. como. agentes. de.salud. mental,. piensen,. diseñen. y. ejecuten,. junto. con. la. población. con. la.que. trabajan,.diferentes. intervenciones.en. salud.mental. comunitaria ..Para.ello,.debían.actuar.integrados.en.cuatro.grupos.temáticos:.familia,.jóvenes,.mujeres.y.comunidad.educativa .

El.equipo.Wiñastin.está.fortalecido.hoy.por.el.aporte.de.estos.agentes.loca-les,.que.han.enriquecido.y.hecho.suya.está.perspectiva.de.trabajo.integral.en.salud.mental .


coMIsIón dE la VErdad y rEconcIlIacIón

2003. «Capítulo.1:.Las.secuelas.psicosociales» ..Tercera.parte:.Las.secuelas.de.la.violencia ..En Informe final,.tomo.VIII ..Lima:.CVR,.2003 ..

InstItuto EsPEcIalIzado dE salud MEntal «honorIo dElGado-hIdEyo noGuchI»2003. «Estudio.epidemiológico.de.salud.mental.en.la.sierra.peruana,.2003» .2002. «Estudio.epidemiológico.metropolitano.en.salud.mental.2002 ..Informe.

general» . Anales de Salud Mental,.vol ..XVIII,.n .os.1.y.2,.pp ..13-193 .

Políticas globales y derecHo a la salud

Parte 4

coMPrender la ParticiPación coMunitaria requiere de un análisis de Procesos que vaya

Más allá de la coMunidad

understanding coMMunity ParticiPation: tHe need to analyse Processes beyond tHe coMMunity

Paul e. farMer

J. JaiMe Miranda

Paul E. Farmer

Se graduó de bachiller en la Universidad de Duke, y de M. D. y Ph. D en Antropología en la Universidad de Harvard. Es director fundador de Socios en Salud. Ha trabajado durante casi dos décadas en el control de enfermedades transmisibles en América. Es una autori-dad reconocida mundialmente en el campo del tratamiento y control de la tuberculosis. Médico tratante de enfermedades infecciosas y jefe de la División de Medicina Social e Inequidades en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. Ha escrito, además, sobre la salud y los derechos humanos, y sobre cómo las desigualdades sociales afectan la distribución y los tipos de secuelas de enfermedades que cuentan con tratamiento. Es autor o coautor de más de cien publicaciones académicas. Gran parte de estas publica-ciones se refiere a su experiencia en Haití y Perú, así como a su trabajo en la docencia y la clínica. Actualmente ocupa el cargo de Presley Professor de Antropología médica del Departamento de Medicina Social de la Universidad de Harvard y es el director académico de este departamento.

J. Jaime Miranda

Médico egresado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con maestría en Epi-demiología en London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), Inglaterra. Miembro fundador de Edhucasalud. Ha realizado trabajos sobre salud comunitaria con comunidades quechuas del sur andino del Perú y sobre temas de salud internacional en el International Health and Medical Education Centre, University College London, Reino Unido. Actualmente se desempeña como Wellcome Trust Research Training Fellow en la LSHTM, llevando a cabo investigación en áreas de enfermedades no transmisibles y ensayos clínicos pragmáticos. Es investigador visitante de la Facultad de Salud Pública y Administración de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

293.

Paul E. Farmer y J. Jaime Miranda

resuMen

Participación comunitaria.es.un.término.de.uso.muy.frecuente.en.mu-chos.ámbitos,. sobre. todo.en.el.área.del.desarrollo ..Este.concepto.es.considerado. fundamental.para. la.planificación.de.políticas.y.para.intervenciones.en.distintos.campos,.incluida.la.salud,.por.su.impacto.esperado.—y.en.cierta.medida,.asegurado—.en.la.sostenibilidad.de.diversos. programas .. El. presente. trabajo. busca. discutir. el. rol. de. la.participación.comunitaria.ampliando.su.unidad.de.análisis,.yendo.más.allá.de.la.comunidad.per se.y.buscando.vincularla.con.procesos.que.escapan.a. los. límites.geográficos.de. la.comunidad ..Tomando.como.aproximación.ejemplos.de.participación.comunitaria.que.ocurren.en.contextos.específicos.—Haití.rural.y.Chiapas,.México—,.se.procede.a.analizar.las.distintas.esferas.de.impacto.involucradas.en.el.proceso.de.interpretación.y.comprensión.del.sentido.de.la.participación.co-munitaria ..El.artículo.concluye.que.un.análisis.del.concepto.de.partici-pación.comunitaria.requiere.una.evaluación.detallada.de.lo.que.signi-fica.comunidad,.especificando.a.qué.nos.referimos.con.este.término ..Para.ello,.es.importante.realizar.análisis.transnacionales,.incorporando.los.procesos.de.historia.política.y.económica .

abstract

Community participation. is.a.term.frequently.used.in.many.areas,.particularly. in. development .. This. concept. is. considered. critical.for. policy. planning. and. for. the. development. of. interventions. in.different. fields,. including. health,. due. to. its. expected. —and. to.certain. extent,. assured—. impact. in. the. sustainability. of. various.programs ..This.paper.discuss.the.role.of.community.participation.and,.by.expanding.its.unit.of.analysis,.goes.beyond.the.community.per. se. and. seeks. to. link. it. to. processes. that. go. beyond. the.geographic.boundaries.of.the.community ..Drawing.from.examples.of.community.participation.in.specific.contexts.such.as.rural.Haiti.and.Chiapas.in.Mexico,.this.work.discusses.different.areas.of.the.process. related. to. the. interpretation. and. understanding. of. the.meaning. of. community. participation .. The. article. concludes. that.an. analysis. of. the. concept. of. community. participation. requires.

294

Comprender la participación comunitaria más allá de la comunidad

a. detailed. insight. of. what. community. means .. For. this. purpose,.transnational. evaluations. that. include. historical. economic. and.political.processes.are.necessary.and.important .

Autocrítica al uso de los conceptos de participación comunitaria y derechos humanos en diferentes contextos

El. término.participación comunitaria,.que. implica.una.presencia.activa.y.comprometida.en.los.procesos.sociales,.se.utiliza.muy.frecuentemente.

en. distintos. ámbitos,. especialmente. en. el. campo. del. desarrollo .. Muchas.veces.su.uso.parece.un. tanto.superficial.en. la.preparación.de.propuestas.de.intervención.o.en.la.presentación.de.programas.que.hayan.incorporado.este. tipo.de.aproximación ..La.participación. comunitaria. se. ve. como.algo.sumamente.bueno,.sin.que.medie.un.escrutinio.riguroso.de.los.conflictos.existentes.entre.grupos.y.comunidades.y,.más.aún,.dentro.de.ellos.mismos ..Este.concepto.usualmente.se.vincula.a.nociones.vagas.de.derechos.huma-nos,.incluido.el.derecho.a.participar.en.el.desarrollo.o.el.derecho.a.la.salud.y. su.promoción,.pero.pocas.veces.encontramos.una.definición.operativa.de.lo.que.esta.actividad.significa ..Más.escasos.son.los.análisis.críticos.acerca.de.la.manera.como.este.término.se.utiliza.en.las.esferas.oficiales.de.la.salud.internacional.y.del.desarrollo,.que.son.las.que.determinan.qué.programas.serán.financiados.y.por.quién .

La. participación. comunitaria. no. es. una. actividad. que. se. evalúa. según. su.cumplimiento.o.no ..Es,.a.nuestro.parecer.y.más.allá.de.las.definiciones.ope-rativas.que.puedan.existir.con.respecto.al.término,.un.proceso.basado.en.contextos.locales,.regionales.e.inclusive.internacionales ..Como.todo.proce-so,.su.ejecución,.operativización,.éxito.o.impacto.no.pueden.medirse.con.indicadores.usuales.de.impacto ..Por.el.nombre.mismo.del.proceso,.partici-pación,.su.impacto.debe.evaluarse.según.el.grado.de.participación.alcanzado.por.el.grupo.de.interés.con.el.que.se.intenta.trabajar ..Por.ello,.cuando.nos.referimos.superficialmente.al.término.participación comunitaria,.la.pregunta.inmediata.que.debemos.hacer.es:.¿participación.de.quién?,.¿participación.a.qué.nivel?,.¿participación.en.representación.de.quiénes?,.¿participación.con.qué.objetivo,.con.qué.fin?

295.


Como. sucede. con. participación comunitaria,. la. expresión. derechos hu-manos.también.nos.suscita.reflexiones.iniciales ..¿Qué.derechos.están,.de.manera.concreta.y.específica,.relacionados.con.las.discusiones.sobre.par-ticipación.comunitaria?.Es.ampliamente.aceptado.que.dentro.del.campo.de.los.derechos.humanos.existe.una.sinergia.entre.los.derechos.civiles.y.políticos.(DCP).y.los.derechos.económicos,.sociales.y.culturales.(DESC) ..Adicionalmente,.en.la.actualidad.existe.la.percepción.de.que.el.discurso.de.los.DESC.es.más.fluido.en.los.países.del.Sur.que.en.los.países.del.Norte,.si.queremos.usar.una.distinción.contemporánea ..Existen.diferencias. im-portantes.en.las.concepciones.de.los.DESC.en.África,.Asia,.y.claramente.en.todos.aquellos.lugares.en.los.que.el.discurso.de.los.derechos.florece.y.se.hace.más.prominente ..Hace.no.más.de.treinta.años,.este.discurso.era.sin.ninguna.duda.de.mayor.uso.y.familiaridad.en.los.países.del.Este,.debido.principalmente.a.la.influencia.geopolítica.del.bloque.de.la.ex.Unión.Soviética .

A.pesar.de.estas.diferencias.históricas.y.geográficas.importantes,.vale.la.pena.precisar.que.existen.variaciones.significativas.en.cada.contexto.particular ..En.cuanto.a.quiénes.son.los.que.demuestran.estar.a.la.vanguardia.en.el.uso.de.los.DESC,.nuestra.experiencia.indica.que,.en.América.Latina,.son.los.pobres.quienes.demuestran.una.mayor.fluidez.tanto.en.la.interpretación.como.en.las.expectativas.frente.a.ellos ..Por.el.contrario,.muchas.veces.son.las.mismas.élites.de.los.países.del.Sur.las.que.presentan.una.mayor.resistencia.a.abordar.el.tema,.y.quizá.dicha.resistencia.sea.mucho.mayor.que.la.demostrada.por.las.élites.de.ciertos.países.europeos .

Este.ejemplo.sencillo,.que.involucra.un.análisis.de.contexto.histórico,.geo-gráfico.y.político,.demuestra.que.las.percepciones.con.respecto.a.los.dere-chos.humanos.en.general.son.escurridizas ..Asimismo,.indican.que.así.como.es.importante.ser.críticos.con.respecto.al.concepto.de.participación.comu-nitaria,.resulta.vital.mantener. la.misma.mirada.detallada.para.comprender.los.derechos.humanos .

El.concepto.de.derechos.humanos.no.cambia.según.se.modifican.las.so-ciedades,.pero.sí.sufre.transformaciones.el.uso.que.se.les.da.a.los.térmi-nos.y.conceptos ..Un.mayor.uso.de.la.expresión.derechos humanos.en.dis-cursos.o.presentaciones.académicas.y.de.la.sociedad.civil.por.parte.de.un.mayor.número.de.personas.de.distintos.estratos.y.niveles.puede.ser,.para.

296


algunos,.un.indicador.de.impacto.positivo,.quizá.un.indicador.de.impacto.de.participación.comunitaria ..Sin.embargo,.este.incremento.no.necesaria-mente.va.acompañado.por.un.manejo.adecuado.de.los.conceptos ..El.riesgo.que.conlleva.este.mayor.uso.es.que.el.término.se.convierta.en.retórica.más.que.en.una.utilización.consciente.y.con.fundamentos .

Nuevamente,. las.preguntas.planteadas.en.relación.con. la.participación.—¿participación.de.quién,.a.qué.nivel,.en.representación.de.quiénes?—.son.relevantes.cuando.se.utiliza.el.discurso.de.los.derechos.humanos ..Concre-tamente,.cuando.se.plantea.el.discurso.de.los.derechos.humanos,.DCP.o.DESC,.las.preguntas.tácitas.que.acompañan.esta.presentación.deberían.ser:.¿quién.o.quiénes.están.representados.en.el.discurso?,.¿a.nombre.de.quién.hablamos?.Y.sobre.todo,.¿acerca.de.quién.hablamos?.Este.tipo.de.pregun-tas,.generadas.con.el.propósito.de.establecer.una.aproximación.autocrítica.tanto.a.los.derechos.humanos.como.a.la.participación.comunitaria,.nos.de-muestra.el.vínculo.y.sinergia.entre.ambos.campos ..

La.literatura.académica.presenta.gran.variedad.de.información.acerca.del.relativismo.de.los.derechos.humanos ..Se.postula.que.el.concepto.de.de-rechos.exigibles.ante.un.sistema.legal.no.es.aplicable.en.un.contexto.en.el.que.tal.sistema.no.está. fortalecido;.por.ejemplo,.en.comunidades. in-dígenas,.dentro.de.grupos.marginados.en.el.transcurso.de.cambios.eco-nómicos. rápidos.—por.ejemplo,. los.pobres. «sin. tierra»—.o.de.grupos.comúnmente.llamados.tribales.o.«minorías.étnicas» ..Más.allá.de.estos.re-lativismos,.que.por.cierto.son.debatibles.y.refutables,.existe.una.postura.que.no.hay.que.descuidar.y.que.merece.una.atención.detallada,.y.sobre.todo,.fuertemente.vinculada.al.concepto.de.participación.que.se.discute.en.este.trabajo ..Esta.postura.se.relaciona.con.el.punto.de.partida.para.el.análisis.de.los.derechos.humanos ..Chidi.Anselm.Odinkalu.(2000).escribió.un. ensayo. titulado. «Por. qué. más. africanos. no. usan. en. lenguaje. de. los.derechos.humanos» ..Este. texto.describe. a. los.organismos.no.guberna-mentales.que.trabajan.en.torno.al. tema.de.derechos.humanos.desde. la.perspectiva.de.las.personas.que.viven.sumidas.en.la.pobreza ..Desde.este.ángulo,. dichos. organismos. son. vistos. como. organizaciones. compuestas.por.élites.que.responden.primordialmente.a.sus.agencias.financieras ..Tal.calificación.es.sencilla.y.válida,.dado.que.los.miembros.de.dichos.grupos.no.son.elegidos.por.la.ciudadanía,.y.menos.aún.por.los.más.pobres.y.vul-nerables;.son,.en.cierta.medida,.personas.autodesignadas.para.tales.roles,.

297.


sin.dejar.de.lado.que.sus.estructuras.de.financiamiento.son.complicadas.y.hasta.criticables .

Dichas.percepciones.no.deben.ser.omitidas.por. todos.nosotros,. los.que.trabajamos.en.el.campo.de. los.derechos.humanos ..Una.reacción.natural.podría. ser.obviar. tales.argumentos ..Otra.opción,.más. reactiva,. sería. sos-tener.que.no.es.válido.el.señalamiento.de. las. limitaciones.en.el.grado.de.representatividad.de.los.voceros.del.discurso.de.derechos.humanos.frente.a.sus.representados,.en.el.entendido.de.que.es.preferible.cierto.grado.de.representatividad.que.la.ausencia.de.ésta ..El.camino.correcto,.sin.embargo,.debe.ser.una.autocrítica ..Esta.autocrítica.debe.darse.en.el.nivel. individual.—es.decir,.cada.uno.de.nosotros,.que.tenemos.la.oportunidad.de.reunirnos.y.discutir.sobre.derechos.y.participación—.y.en.el.nivel.de.los.enfoques.a.partir.de.los.cuales.nos.aproximamos.a.los.derechos.humanos .

Las.palabras,.teorías.y.nociones.pueden.resultar.peligrosas,.sobre.todo.si. se.utilizan. superficialmente ..Es.muy.común.que.en.el. campo.de. los.derechos.humanos,.y.también.en.el.de.la.participación.comunitaria,.se.utilicen.sobresimplificaciones.o.análisis.superficiales.de.los.derechos.hu-manos .

Argumentamos.que.independientemente.de.un.discurso.elocuente.y.con-vincente.sobre.los.derechos.humanos.y.la.participación.comunitaria,.son.los.análisis.contextuales,.aquellos.que.involucran.procesos.nacionales.y.transna-cionales,.los.que.determinan.los.resultados.de.muchas.de.las.luchas.iniciadas.en. este. campo .. Los. siguientes. párrafos. ejemplifican. de. manera. concreta.que.un.análisis.más.amplio.resulta.necesario.y.relevante.para.comprender.las.tensiones.entre.el.discurso.de.derechos.y.la.participación.frente.a.lo.que.esperan.los.representados.en.tales.discursos .

Necesidad de contextualizar la participación comunitaria

Los.siguientes.ejemplos.llaman.a.una.reflexión.más.amplia,.más.allá.de.las.violaciones.puntuales.de.derechos.específicos,.para.intentar.comprender.un.proceso.sistemático.de.no.cumplimiento.de.los.derechos.de.las.personas,.sin.dejar.de.mencionar.la.ausencia.de.participación.plena.en.los.espacios.en.los.que,.en.teoría,.dichas.personas.están.representadas .

298


Haití, influencia nacional o transnacional

Haití.es.uno.de.los.países.más.pobres.de.América.Latina ..A.fin.de.contextua-lizar.tal.estado.de.precariedad,.se.dice.que.el.producto.bruto.interno.total.para.el.país.es.menor.que.el.de.uno.de.los.hospitales.universitarios.afiliados.a.la.Universidad.de.Harvard.en.Estados.Unidos .

En.medio.de.la.inestabilidad.política,.muchos.de.los.organismos.no.guberna-mentales.y.del.sistema.de.las.Naciones.Unidas.abandonaron.el.país ..Durante.uno.de. los.procesos.electorales,.sólo.existía.una.organización.de.derechos.humanos.en.el.medio,.la.que.proveía.de.información.relevante.a.distintas.re-des.y.organizaciones.internacionales ..Esta.organización.recibía.financiamiento.de. Estados. Unidos. y. también. fuertes. presiones. para. responder. a. agendas.específicas. establecidas. por. sus. fuentes. donantes .. Esta. misma. organización.era.la.única.fuente.«independiente».de.información.sobre.la.situación.del.país ..Sin.embargo,.de.nuevo.en.medio.de.otro.golpe.de.Estado.condenado.por.la.comunidad.internacional,.la.atención.a.la.calidad.del.trabajo.de.este.grupo.completamente.parcializado.y.a.la.procedencia.de.sus.fondos.fue.mínima .

Es.claro.que.existe.un.conflicto.de.interés.en.tal.aspecto.que.afecta.direc-tamente. la. participación. y. la. representatividad. dentro. de. un. discurso. de.derechos ..Las.voces.de.los.«representados».bajo.el.cartel.del.respeto.por.los. derechos. humanos. no.eran. necesariamente. escuchadas,. sin. dejar. de.mencionar.que. la. información.vertida.a. fuentes. internacionales.no.refleja-ba.la.verdad ..Lo.que.sí.era.reflejado,.por.el.contrario,.era.el.mensaje.que.deseaban.dar.las.élites,.tanto.locales.como.internacionales,.que.otorgaban.el.financiamiento.a.esta.organización ..La.información.más.certera.y.veraz,.basada.en.reportes.menos.parcializados,.salió.a. la. luz.recién.en. la.prensa.internacional. y. en. la. literatura.de.derechos.humanos.mucho.después.de.que.hubiera.ocurrido.aquel.golpe.de.Estado.(Griffin.2004) ..En.estas.circuns-tancias,.una.participación.comunitaria.genuina.—la.participación.de.los.po-bres—.habría.prevenido.algunas.de.las.distorsiones.vertidas.por.los.poderes.con.intereses.específicos .

México, refugiados y resarcimiento de derechos

La.región.de.Chiapas,.en.México,.además.del.movimiento.zapatista,.es.cono-cida.por.albergar.a.población.indígena.y.por.el.volumen.de.refugiados.mayas,.procedentes.principalmente.de.Guatemala,.que.han.habitado.la.zona ..Ésta.es.

299.


un.área.donde,.durante.muchos.años,.han.existido.conflictos.entre.la.pobla-ción.indígena.y.los.representantes.del.poder ..En.relación.con.el.derecho.a.la.salud.o.el.derecho.a.la.atención.en.salud.—uno.de.los.DESC.más.importantes.y.el.que.nos.concierne.directamente.a.nosotros—,.es.necesario.precisar.que.la.Constitución.de.México.garantiza.el.derecho.a. la.atención.en.salud.para.todos.sus.ciudadanos.y.últimamente.se.han. logrado.progresos. importantes.en.la.expansión.de.este.beneficio.para.los.ciudadanos.mexicanos.pobres ..A.pesar.de.ello,.el.tema.de.la.participación.comunitaria.nos.fuerza.algunas.veces.a.reconsiderar.los.DESC.y.la.mejor.manera.de.alcanzarlos ..

De.manera.concreta,.partiendo.del.principio.de.participación.y.del.respeto.por. la. preferencia. de. los. «representados»,. un. grupo. de. trabajadores. de.salud.procedentes.de.las.comunidades.pobres.indígenas.pidió.abiertamente.no.involucrar.al.gobierno.en.algunas.iniciativas.de.trabajo.en.la.zona ..A.pe-sar.de.que.esto.puede.parecer.contraproducente,.dado.que.es.el.mismo.gobierno.el.encargado.de.velar.por.el. cumplimiento.de. los.derechos.de.sus.ciudadanos.y,.por.tal.motivo,.resulta.un.aliado.estratégico.en.cualquier.intervención.abocada.al.respeto.y.la.promoción.de.los.derechos.humanos,.el.pedido.de.la.comunidad.fue.respetado.por.nosotros .

Como.parte.del.proceso.participativo,.algunos.miembros.de.la.comunidad,.ex.refugiados,.decidieron.que.después.de.más.de.diez.años,.querían.retor-nar.a.sus.hogares ..Querían.además,.y.por.encima.de.todo,.trabajar.el.tema.de.salud.mental ..Independientemente.de.entender.el.proceso.que.desem-bocó.en.su.migración.y.su.estatus.de.refugiados.—la.información.sobre.la.intervención.del.servicio.de.inteligencia.y.del.gobierno.de.Estados.Unidos.en.la.élite.militar.de.Guatemala.no.es.ampliamente.discutida—,.este.grupo.de.mayas.quería.desenterrar.a.sus.muertos,.quienes.habían.sido.asesinados.hacía.varios.años ..Ellos.habían.sido.«enterrados.con.los.ojos.abiertos» ..Por.ello,.existía. la.«necesidad.de.enterrarlos.adecuadamente;.de. lo.contrario,.sus.comunidades.nunca.tendrían.paz».(Farmer.2006) .

Este.ejemplo.trae.a.luz.una.situación.excepcional.en.el.trabajo.habitual.en.el.campo.de.los.derechos.humanos ..Primero,.la.reticencia.a.trabajar.con.las.autoridades.locales.genera.un.nivel.de.dificultad.ante.la.oportunidad.de.ha-cer.efectivo.cualquier.objetivo.relacionado.con.la.promoción,.el.respeto.y.el.cumplimiento.de.los.derechos.de.esta.población ..Esto.ocurre.toda.vez.que.es.el.Estado,.en.vez.de.las.organizaciones.no.gubernamentales,.el.garante.

300


fundamental.de.los.derechos.humanos,.incluidos.los.DESC ..Sin.embargo,.operativamente,.el.pedido.de.exhumar.los.cuerpos.requiere.una.aproba-ción. judicial .. La. ausencia. de. participación. del. gobierno. establece. algunas.limitaciones.para. las. actividades.planteadas ..Este.ejemplo. refuta. la.noción.de.participación.comunitaria.como.proceso.de.consenso.y.entendimiento.a.todo.nivel ..El.caso.de.los.refugiados.mayas.muestra.que.la.participación.de-mostrada,.así.como.el.grado.de.respuesta.esperada,.es.mucho.más.comple-jo.que.el.tono.unificador.que.pareciera.estar.contenido.de.manera.implícita.en.el.concepto.de.participación.comunitaria ..

Otro.ejemplo.relacionado.con.éste.y.a.mayor.escala,.en.el.cual.se.ve.cuán.difícil.es.establecer.un.proceso.participativo.cuando.son.los.mismos.congéne-res.los.involucrados.en.abusos,.es.el.caso.del.genocidio.en.Ruanda.en.1994 ..Nuevamente,.poderosos.intereses.transnacionales.nublaron.el.escenario.«hu-manitario»,.lo.que.derivó.en.una.complicidad.involuntaria.entre.los.organis-mos.no.gubernamentales.y.los.autores.de.tales.atrocidades,.quienes.llegaron.a.dominar.los.campos.de.refugiados.en.el.este.de.Zaire.(Terry.2002:.1-2) .

Participación comunitaria: ¿a qué comunidad nos referimos?

La. comunidad,. entendida. como. un. ente. relativamente. homogéneo,. nos.muestra. diferentes. retos. en. su. interpretación,. y. sobre. todo,. retos. para.construir. la. participación. comunitaria .. La. participación. comunitaria. es,. en.realidad,.una.noción.mucho.más.compleja.de.la.que.hemos.venido.creyen-do.y.manejando.hasta.ahora ..El.hablar.de.participación.comunitaria.desem-boca.en.un.proceso.largo.y.tedioso.cuando.uno.vive.cerca.del.responsable.de.la.muerte.de.sus.seres.queridos .

Para.entender.a. la. comunidad.y. su.participación,.es.necesario.preguntar-nos.quién.nos.representa ..¿Acaso.la.comunidad.internacional,.sea.a.través.de.organismos.internacionales.o.campañas,.representa.a.aquellos.que.dice.representar?

El. presente. artículo. busca. generar. un. cuestionamiento. constante. a. los.procesos.que.involucran.la.participación.comunitaria;.más.aún,.a.aquellos.que.buscan. la.participación.en. temas.de.derechos ..Este.ejercicio.no. se.desarrolla. con.el. fin. de.derrumbar. tales. argumentos.o. aproximaciones ..

301.


Por.el.contrario,.se.espera.que.tal.nivel.de.rigurosidad.en.la.autocrítica.nos.lleve.a.generar.procesos.participativos.más.fuertes.y.consolidados,.en.los.que.la.voz.de.los.más.desfavorecidos.mantenga.un.lugar.en.el.discurso.de.aquellos.que.toman.la.batuta.y.actúan.como.representantes.y.defensores.de.los.derechos .

El.análisis.de.tales.dilemas.involucra,.entre.otros.puntos,.una.mirada.sensi-ble.a.las.divisiones.de.clase,.historia,.economía.y.política,.y.sobre.todo.un.análisis.que.vaya.más.allá.de.los.límites.geográficos.y.alcance.un.nivel.trans-nacional ..El.análisis.local.es.insuficiente ..Las.preguntas.mencionadas.—¿qué.significa. comunidad?,. ¿participación. de. quién?,. ¿participación. a. qué. nivel?,.¿participación.en.representación.de.quiénes?,.¿quién.o.quiénes.están.repre-sentados.en.el.discurso?,.¿por.quién.hablamos?.y.sobre.todo.¿de.quién.ha-blamos?—.nos.ayudarán.a.ser.estrictos.de.manera.sistemática.con.nosotros.mismos ..Como.producto.de.esta.rigurosidad.se.espera.un.impacto.directo.en.nuestra.comprensión.de.los.conceptos.de.participación.comunitaria.y.de.derechos,.y.sobre.todo,.una.mejor.interpretación.y.un.uso.más.apropiado.de.dichas.expresiones .


farMEr,.Paul2006. Lessons from Chiapas. Pathologies of Power: Health, Human Rights, and

the New War on the Poor..Berkeley:.University.of.California.Press ..pp ..91-114 .

GrIffIn,.Thomas2004. «Haiti.Human.Rights.Investigation:.November.11-21,.2004» ..Miami:.

Center.for.the.Study.of.Human.Rights,.University.of.Miami.Law.School ..Disponible.en.<http://www .law .miami .edu/news/368 .html> .

odInKalu,.Chidi.Anselm2000. «Why. More. Africans. Don’t. Use. Human. Rights. Language» .. Human

Rights Dialogue: Human Rights for All? The Problem of the Human Rights Box,.2000 ..pp ..3-4 ..Disponible.en.<www .cceia .org/viewMedia .php/prmTemplateID/8/prmID/602> .

tErry,.Fiona2002. Condemned to Repeat: The Paradox of Humanitarian Action .. Ithaca:.

Cornell.University.Press .

cóMo Monitorear el derecHo a la salud

Monitoring tHe rigHt to HealtH

david gordon

David Gordon

Profesor de Justicia social en la Universidad de Bristol. Es director del Centro Townsend para la investigación de la pobreza internacional. Experto en el estudio de las causas de las inequidades y la pobreza. Tiene una gran experiencia internacional de trabajo en ese campo y ha publicado, como autor o editor, 17 libros y �2 artículos o capítulos sobre estos temas. Ha investigado y publicado en los campos de la medición de la pobreza, la relación causal de la pobreza en la enfermedad, criminalidad y pobreza, discapacidad en la niñez, medición para la lucha contra la pobreza y pobreza rural.

305.

David Gordon

resuMen

En. el. presente. documento. se. examina. cómo. se. han. desarrollado.los. indicadores. internacionales.sobre.pobreza. infantil.absoluta.en.el.marco. de. las. convenciones. y. acuerdos. mundiales. sobre. derechos.humanos,.y.se.presentan.las.lecciones.extraídas.de.esta.investigación.a. fin. de. determinar. cómo. se. podrían. desarrollar. indicadores. simi-lares. para.medir. el. derecho. a. la. salud.de.manera. cuantitativa .. Los.recientes.avances.en.cuanto.a.la.tecnología.de.búsqueda.en.Internet.y.las.redes.internacionales.de.salud.y.derechos.humanos.emergentes.hacen.factible.el.desarrollo.de.un.sistema.de.monitoreo.de.bajo.costo.de.los.derechos.a.la.salud ..Para.producir.este.tipo.de.sistema,.sería.necesario.contar.con.una.tipología.sólida.de.los.derechos.a.la.salud.y.con.criterios.para.efectuar.una.búsqueda.sistemática.y.detallada.en.diversos.idiomas ..

abstract

This.paper.examines.how.international.indicators.of.absolute.poverty.for.children.have.been.developed.within.the.framework.of.international.human.rights.conventions.and.agreements .. It.draws.on.the. lessons.from. this. research. to. discuss. how. similar. kinds. of. indicators. could.be.developed. to.quantitatively.measure. the. right. to.health ..Recent.advances. in. web. crawler. technology. and. emergent. international.health.and.human.rights.networks.now.make.the.construction.of.a.low. cost. health. rights. monitoring. system. feasible .. To. produce. this.kind.of.system.would.require.a.robust.typology.of.health.rights.and.detailed.systematic.search.criteria.in.many.languages .

Existen.numerosos.indicadores.disponibles.que.se.basan.en.datos.de.es-tudio. y.estadísticas. administrativas. altamente. confiables .. El. recuadro.1.

incluye.algunas.de.las.Metas.y.Objetivos.de.Desarrollo.del.Milenio.respalda-dos.por.un.sistema.de.indicadores.bastante.riguroso.y.detallado .

306

Cómo monitorear el derecho a la salud

Recuadro 1 Metas de Desarrollo del Milenio

Meta 1 Erradicar el hambre y la extrema pobreza Objetivo 1: Entre 1990 y 201�, reducir a la mitad la proporción de per-sonas con ingresos menores de un dólar al día.Objetivo 2: Entre 1990 y 201�, reducir a la mitad la proporción de per-sonas que padecen hambre.Meta 2 Lograr la educación primaria universal Objetivo 3: Asegurar que, antes del año 201�, los niños de todo el mun-do, tanto niños como niñas, puedan completar sus estudios de educa-ción primaria.Meta 3 Promover la igualdad de género y otorgar poder a las mujeresObjetivo 4: Eliminar la desigualdad de género en cuanto a la educación primaria y secundaria, de preferencia antes del año 200�, y en todos los niveles educativos a más tardar en el año 201�.Meta 4 Reducir la mortalidad infantilObjetivo 5: Entre 1990 y 201�, reducir en dos tercios el índice de morta-lidad de niños menores de � años.Meta 5 Mejorar la salud maternaObjetivo 6: Entre 1990 y 201�, reducir en tres cuartos la proporción de mortalidad materna.Meta 6 Combatir el VIH-sida, la malaria y otras enfermedadesObjetivo 7: Antes del año 201�, haber reducido a la mitad y comenzar a revertir la expansión del VIH-sida.Objetivo 8: Antes del año 201�, haber reducido a la mitad y comenzar a revertir la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves.

Tradicionalmente,. la.Medicina.se.ha.basado.en.el.análisis.cualitativo.de.los.casos,.pero.existe.una.tendencia.cada.vez.mayor.hacia.el.empleo.de.eviden-cia.cuantitativa.y.de.indicadores ..En.contraposición,.los.estudios.relaciona-dos.con.los.derechos.humanos.se.han.basado.la.mayor.parte.de.veces.sólo.en.los.casos.y.en.la.jurisprudencia.y.es.únicamente.desde.hace.poco.que.el.papel.de.los.indicadores.cuantitativos.ha.adquirido.importancia ..

El.presente.documento.explora.un.área.de.la.política,.la.medición.de.la.pobre-za,.y.explica.cómo.desarrollar.los.indicadores.en.un.marco.de.trabajo.basado.en.los.derechos.humanos ..Por.analogía,.también.aborda.algunos.problemas.en.cuanto.al.desarrollo.de.clases.similares.de.indicadores.que.puedan.ser.utili-zados.para.medir.el.derecho.a.la.salud.de.manera.cuantitativa .

307.

David Gordon

Para.medir.la.pobreza,.es.necesario.contar.con.una.definición.internacional-mente.aceptada ..La.siguiente.es.una.definición.a.la.que.llegaron.117.países.en.la.Cumbre.Mundial.de.Copenhague,.que.tuvo.lugar.en.el.año.1995 ..La.pobreza.absoluta.se.define.como:.

una condición que se caracteriza por no contar con los medios necesarios para atender las necesidades humanas básicas, incluyendo alimentos, agua potable segura, instalaciones sanitarias, salud, vivienda, educación y acceso a la información. No sólo depende del ingreso sino también del acceso a los servicios (Organización de las Naciones Unidas 1995).

Es.importante.destacar.que.esta.definición.depende.no.únicamente.del.in-greso.personal.sino.también.del.acceso.a.los.servicios ..Unicef.nos.solicitó.a.mis.colegas.y.a.mí.elaborar.medidas.operacionales.de.esta.definición.de.la.pobreza.internacionalmente.aceptada.para.los.niños ..Para.efectuar.tales.medidas,.es.necesario.contar.con.un.modelo.teórico.de.la.privación.subya-cente.(recuadro.2) ..

Recuadro 2 Sucesión de la privación

La privación puede ser entendida como una sucesión continua que va desde la ausencia de privación, la privación leve, moderada y grave, hasta la privación extrema.

. Leve . Moderada. Grave

Ausencia de privación

Privación extrema

Para medir el índice de pobreza absoluta en los niños, es necesario definir los límites de medición en el caso de la privación grave de los medios ne-cesarios para atender las necesidades humanas básicas en términos de:

1. Alimentos2. Agua potable segura�. Instalaciones sanitarias4. Salud

�. Vivienda6. Educación7. Información8. Acceso a servicios

308


Utilizando. este. modelo. teórico,. es. posible. establecer. diferentes. criterios.en.cuanto.a.los.límites.de.medición.de.la.privación.leve,.moderada,.grave.y.extrema ..Por.ejemplo,.en.la.categoría.de.«alimentos»,.por.privación.leve.se. entendería. una. dieta. blanda. con. poco. valor. nutricional;. por. privación.moderada. se. entendería. hambre. ocasional. que. origine. una. desnutrición.moderada;.por.privación.grave,.el.tener.tan.poca.comida.y.tan.mala.salud.que.ello.dé.como.resultado.una.desnutrición.grave;.y.por.privación.extrema.se.entendería.la.inanición.(véase.el.cuadro.1) .

Cuadro 1 Definiciones de privación para la infancia

Privación Leve Moderada Grave Extrema

Alimentos Dieta blanda con poco valor nutricional.

Hambre ocasio-nal que origine una desnutrición moderada.

Desnutrición grave.

Inanición.

Agua potable segura

Sin suficiente agua en ocasio-nes debido a la falta de dinero.

Suministro de agua en malas condiciones en un área de 200 metros desde la vivienda o a menos de 1� minutos de camino.

Larga caminata hasta la fuente de agua (más de 200 metros o más de 1� minutos). Agua potable insegura (por ejemplo, aguas abiertas).

Falta de acceso al agua.

Instalaciones sanitarias

Se deben com-partir las instala-ciones con otra familia.

Instalaciones sa-nitarias en malas condiciones.

Falta de instala-ciones sanitarias en o cerca de la vivienda.

Sin acceso a instalaciones sanitarias.

Salud Falta ocasional de acceso a ser-vicios de salud debido a la falta de dinero.

Servicios de salud inadecua-dos. Únicamente servicios de salud no profesionales limitados en caso de enfermedad.

Falta de inmu-nización contra enfermedades o de tratamiento médico en caso de enfermedad.

Sin atención en caso de enfermedad.

309.

David Gordon

Privación Leve Moderada Grave Extrema

Vivienda Vivienda en malas condi-ciones. Más de una persona por habitación.

Pocas instala-ciones en la vivienda, falta de calefacción, pro-blemas estruc-turales. Cuatro o más personas por habitación.

Falta de ins-talaciones en el hogar, sin estructura per-manente, falta de privacidad, falso piso, sólo una o dos habi-taciones. Cinco o más personas por habitación.

Sin techo ni vivienda.

Educación Enseñanza inadecuada debido a la falta de recursos.

Imposibilidad de asistir a la escuela secunda-ria, pero sí a la escuela primaria.

El niño tiene 7 años o más y no ha recibido edu-cación primaria ni secundaria.

Imposibilidad de estudiar debido a persecución o discriminación

Sin.embargo,.en. lo.que.respecta.al.derecho.a. la.salud,.contamos.con.los.artículos.de.la.Convención.sobre.los.Derechos.del.Niño.(CDN).de.las.Na-ciones.Unidas,.ratificada.por.todos.los.gobiernos.del.mundo.(recuadro.3) .

Recuadro 3 Derecho a la salud en la CDN de la ONU, artículo 24.2

• Reducir la mortalidad de infantes y niños. • Asegurar la asistencia médica y los servicios de salud necesarios para

todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de servicios prima-rios de salud.

• Combatir las enfermedades y la malnutrición en el marco de los servi-cios primarios de salud mediante, entre otros, la aplicación de la tec-nología disponible y el suministro de alimentos nutritivos adecuados y agua potable segura, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de la contaminación ambiental.

• Asegurar servicios de salud prenatales y posnatales adecuados para las madres.

• Asegurar que todos los sectores de la sociedad, y en particular los padres y los niños, estén informados y tengan acceso a educación en cuanto a los principios básicos de la salud y a la nutrición de los niños, las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento am-biental y las medidas de prevención de accidentes.

• Desarrollar servicios de salud preventivos, la orientación a los padres y la educación y servicios en materia de planificación de la familia.

310


Es.difícil.pensar.en.un.indicador.que.capture.adecuadamente.la.definición:.«Combatir.las.enfermedades.y.la.malnutrición.en.el.marco.de.los.servicios.primarios.de.salud.mediante,.entre.otros,.la.aplicación.de.la.tecnología.dis-ponible. y.el. suministro.de.alimentos.nutritivos. adecuados. y. agua.potable.segura,.teniendo.en.cuenta.los.peligros.y.riesgos.de.contaminación.ambien-tal» ..En.realidad,.incluso.es.difícil.entender.la.definición ..

Cuando.se.trata.de.desarrollar. indicadores.cuantitativos,.el.problema.con.los.derechos.humanos.—que.con.frecuencia.aspiran.a.lograr.el.derecho.a.la.salud—.es,.en.primer.lugar,.que.los.derechos.son.frecuentemente.ambi-guos ..Es.difícil.entender.lo.que.el.texto.quiere.decir.y.a.menudo.se.necesi-tan.interpretaciones.jurídicas.para.aclarar.lo.que.estos.derechos.realmente.significan ..Las.decisiones.jurídicas.tienden.a.ser.binarias ..El.juez.decide.si.los.derechos.fueron.respetados.o.violados.y.debe.haber.alguna.compensación ..Sin.embargo,.para.contar.con. indicadores.estadísticos.válidos,. será.nece-sario.acatar.estas.decisiones. jurídicas.y.asumir.que.existe.una.continuidad.subyacente ..

Recuadro 4 Relación entre los indicadores de derechos y las decisiones jurídicas

Dos problemas 1) Muchos de los derechos incluidos en la CDN de la ONU son ambiguos

o imprecisos y requieren interpretaciones jurídicas para determinar su significado práctico.

2) Las decisiones jurídicas son de naturaleza binaria; se determina si los derechos han sido violados o no.

Umbral jurídico

Derechos respetados

Derechos violadosRespeto

total de los derechos

Violación total de los derechos

311.

David Gordon

Si.queremos.contar.con.indicadores.cuantitativos.de.los.derechos.humanos,.la.tarea.consiste.en.alinear.estos.umbrales.jurídicos.con.los.umbrales.inter-nacionalmente.aceptados.con.los.que.ya.contamos.en.los.diversos.indica-dores.sociales.establecidos,.tales.como.los.que.se.utilizan.para.monitorear.las.Metas.de.Desarrollo.del.Milenio .

Cuadro 2 Relación entre derechos del niño y pobreza infantil

Privación Privación grave Indicadores

Artículo de la CDN/ Derecho

transgredido

Derechos/ indicadores

Porcentaje (número) de niños con privaciones

NIGERIA INDIA

AlimentosDesnutrición grave

Falla antropomé-trica grave en ni-ños menores de � años (falta de de-sarrollo, bajo peso y debilitamiento con desviaciones estándar <-� por debajo de la media de la población de referencia)

24 (2) (c)

SaludImperfecto/

indirecto1�%

(� mills)2�%

(27 mills)

Agua

Larga camina-ta (más de 200 metros) hasta la fuente de agua, que en ocasio-nes está conta-minada

Agua superficial o larga caminata (�0 minutos) hasta la fuente de agua

24 (2) (e)

SaludImperfecto/

indirecto44%

(26 mills)19%

(77 mills)

Sanea-miento

Sin instalaciones sanitarias en o cerca de casa

Sin instalaciones sanitarias (baños, silos, etcétera)

24 (2) (c)

SaludImperfecto/

indirecto26%

(1� mills)68%

(27� mills)

Educación

Sin posibilidad de obtener edu-cación primara o secundaria

Niños entre 7 y 18 años que actual-mente no asisten a la escuela y no re-ciben educación

28 (1) (a) (b)

EducaciónPerfecto / directo

22% (7 mills)

16% (�� mills)

312


Éste.es.un.intento.por.mostrar.el.tipo.de.cosas.que.se.deben.hacer ..En.el.caso.de.la.privación.de.alimentos,.la.privación.grave.involucra.la.desnutri-ción.severa ..La.OMS.ya.cuenta.con.una.definición.aceptada.para.desnutri-ción.severa,.que.es.la.referida.a.niños.menores.de.5.años.en.cuya.talla.y.peso.se.encuentran.tres.desviaciones.estándar.por.debajo.de.la.media.de.la.población.de.referencia.a.nivel.internacional ..Esto.se.relaciona.con.parte.de.la.definición.del.derecho.a.la.salud.establecida.por.la.CDN.de.la.ONU ..Sin.embargo,.el.indicador.es.imperfecto.e.indirecto ..Se.puede.utilizar.este.tipo.de.indicadores.sociales.científicos.para.medir.los.derechos.humanos.a. fin. de. tener. una. idea. de. la. situación.del. derecho. a. la. salud,. pero.no.se.trata.de.medidas.directas ..No.obstante,.proporcionan.información.útil.cuando.se.compara.el.«derecho.a.la.salud».en.diferentes.países ..De.acuer-do.con.estos.indicadores.de.salud,.encontramos.que.Nigeria.cuenta.con.menos.niños.cuyos.derechos.han.sido.violados.que. la. India ..En.algunos.casos,.como.en.el.de.la.educación,.en.el.que.la.CDN.de.la.ONU.es.más.clara. («Todos. los. niños. deben. recibir. educación. inicial»),. contamos. con.indicadores.directos.y,.en.ese.caso,.encontramos.que.Nigeria.posee.un.porcentaje.más.alto.de.niños.sin.educación.que.la.India ..En.la.actualidad,.aún.queda.un.largo.camino.por.recorrer.para.establecer.este.tipo.de.indi-cadores.cuantitativos ..Si.queremos.avanzar,.necesitamos.trabajar.sobre.la.base.de.la.vasta.experiencia.disponible.en.la.ciencia.médica.para.monito-rear.problemas.complejos ..

Existe.una.larga.historia.de.monitoreo.en.la.Medicina ..En.mi.país,.las.tablas.de. mortalidad,. que. monitoreaban. las. muertes. y. las. causas. de. muerte,.datan.del.año.1530 ..En.aquella.época,.se.solicitaba.a.los.encargados.de.las.parroquias.que.enviaran.informes.mensuales.con.el.número.de.muertes.a.causa.de.la.plaga ..Estas.tablas.de.mortalidad.permitían.a.las.autoridades.tomar.medidas.cuando.las.plagas.epidémicas.se.encontraban.a.punto.de.desatarse.o. aparecer .. Fueron.diseñadas.para.detectar. las.enfermedades.e. intervenir. anticipadamente .. El. primer. resumen. de. estos. documentos.data.del.año.1604 ..Muchos.textos,.al.menos.en.Inglaterra,.sugieren.que.los.orígenes.de.las.estadísticas.sociales.y.médicas.empezaron.cuando.un.hombre.llamado.John.Graunt.escribió.un.pequeño.libro.titulado.Natural and Political Observation Made upon the Bills of Mortality (Observaciones naturales y políticas efectuadas a partir de las tablas de mortalidad),.que.

313.

David Gordon

analizaba.estas. tablas.en.el.año.1662 ..Así,.de.acuerdo.con. los. libros.de.texto.ingleses.al.menos,.el.monitoreo.de.los.datos.de.salud.se.remonta.a.los.orígenes.del.monitoreo.cuantitativo.en.el.mundo ..Sospecho.que.el.monitoreo.cuantitativo.probablemente.tuvo.lugar.primero.en.África.y.Asia.(los.censos.egipcios.y.chinos),.pero.por.el.momento.dejaremos.los.libros.de.texto.ingleses.tal.como.están ..

Uno.de.los.grandes.éxitos.en.el.monitoreo.de.la.ciencia.médica.fue.la.erradi-cación.de.la.viruela,.que.fue.posible.gracias.al.sistema.integral.de.monitoreo.mundial.y.a.una.temprana. intervención.cuando.se.detectaban.casos ..Una.de.las.personas.claves.en.la.erradicación.de.la.viruela.en.el.subcontinente.indio. fue. un. hombre. llamado. Larry. Brilliant,. quien. recientemente. sugirió.formas.para.mejorar.el.monitoreo.global.de.las.enfermedades.infecciosas ..Creo.que.sus.sugerencias.se.encuentran.directamente.relacionadas.con.la.posibilidad.de.monitorear.el.derecho.a.la.salud.a.escala.mundial,.tal.como.se.observa.en.el.video.resumido.en.el.recuadro.5 ..

Recuadro 5 Transcripción del video de Larry Brilliant, mostrado

durante la presentación

En el año 1997, un brote de gripe aviar, H�N1, se presentó en Hong Kong, y un notable médico hongkonés respondió inmediatamente sa-crificando a 1,� millones de pollos y aves, con lo que detuvo el brote en seco. Detección inmediata, respuesta inmediata. Pasaron varios años y muchos fueron los rumores con respecto a la gripe aviar. Ron St. John y su equipo en Ottawa comenzaron a buscar en Internet, y encontraron únicamente 20.000 sitios web diferentes, la mayoría periódicos. Leyeron y escucharon sobre una preocupación relacionada con varios niños que presentaban fiebre alta y síntomas de gripe aviar y lo reportaron a la OMS. La OMS tomó medidas sólo por poco tiempo, ya que únicamente recibe informes de los gobiernos que conforman las Naciones Unidas. Pero los especialistas lograron llamar la atención de la OMS y hacerle saber que existía un sorprendente e inexplicable grupo de enfermedades que se parecían a la gripe aviar. Al final, resultó ser el síndrome respiratorio agudo severo (SARS, por sus siglas en inglés). Así es como el mundo supo del SARS, y debido a ello, fuimos capaces de detenerlo.

314


Sin embargo, lo que es realmente importante es que antes de que exis-tiera la Global Public Health Intelligence Network (GPHIN), el ciento por ciento de los informes sobre cosas malas en el mundo, ya sea que ha-blaran del hambre, de la gripe aviar o del ébola, provenía de los países. Desde el momento en que estos amigos de Ottawa, con un presupuesto de 800.000 dólares al año, pusieron manos a la obra, 7�% de todos los informes del mundo empezó a provenir de la GPHIN y 2�% de los 180 países. Sin embargo, lo que es realmente interesante es que después de haber trabajado durante un par de años, ¿qué creen que pasó con los gobiernos de esos países? Se sintieron realmente tontos. Así que em-pezaron a enviar sus informes con anticipación, y en la actualidad la proporción de informes provenientes de estas naciones respecto del total ha caído al �0 por ciento, ya que otros países han empezado a enviar informes. Así, ¿se pueden encontrar enfermedades por adelantado bus-cando en Internet? Por supuesto que sí. ¿Pueden encontrarlas antes que la GPHIN? Por supuesto que sí. Ellos encontraron el SARS utilizando un buscador de Internet chino seis semanas antes de lo que habrían tardado si hubieran utilizado un buscador inglés. Ahora bien, ellos sólo buscaron en siete idiomas. Estos virus nocivos realmente no tienen ninguna in-tención de aparecer primero en inglés, español o francés. Así que, sí, yo quiero adoptar la GPHIN; quiero basarme en ella; quiero añadir todos los idiomas del mundo que sean posibles, quiero que esté disponible para todos, de manera que el funcionario de salud de Nairobi o Patna, Bihar pueda tener el mismo acceso que nuestros amigos de Ottawa o de la CDN; y quiero hacer que se convierta en parte de nuestra cultura, ya que existe una comunidad de personas que está atenta a combatir las peores pesadillas de la humanidad, y que es accesible a todos.

Utilizando. la. tecnología. de. un. buscador. de. Internet,. tres. investigadores.de.Ottawa,.con.un.presupuesto.limitado,.pudieron.detectar.una.epidemia.mundial.antes.de.que.ocurriera.y.antes.de.que. los.gobiernos. lo.notaran ..Demostraron. así. que. se. puede. contar. con.un. sistema.de.monitoreo.en.tiempo.real.utilizando. la. red.de.enfermedades. infecciosas ..Lo.que.puede.funcionar.para.las.enfermedades.infecciosas.también.podría.funcionar.para.monitorear.el.derecho.a.la.salud ..Frecuentemente,.son.los.medios.locales.los.que.reportan.las.violaciones.de.los.derechos.humanos .

Para.producir.este. tipo.de. sistema,.primero.es.necesario.contar.con.una.tipología.de.los.derechos.a.la.salud ..Será.necesario.contar.con.criterios.de.búsqueda. sistemática.en.muchos. idiomas.y.un.buscador.para.periódicos,.blogs,.prensa.profesional,.etcétera ..También.se.necesitará.a.personas.que.puedan.evaluar.de.manera.crítica.los.resultados.de.la.búsqueda.en.muchos.

315.

David Gordon

idiomas ..Además,.se.necesitará.a.gente.con.habilidades.para.recolectar.los.fondos.necesarios,.posiblemente.medio.millón.de.dólares ..

En.Guatemala,.en.el.año.1999,.el.Centro.de.Derechos.Humanos.elaboró.un. informe.muy. importante.enfocado.en. la.violencia.y. la.violación.de. los.derechos.entre.los.años.1960.y.1996 ..La.mayoría.de.los.materiales.de.ese.informe.provino.de.un.análisis.de.la.prensa.local;.las.personas.fueron.a.las.bibliotecas.y.echaron.un.vistazo.a.los.viejos.periódicos ..Esto.ya.no.es.ne-cesario ..Ahora.se.puede.acceder.a.la.mayoría.de.las.estaciones.de.radio.y.los.periódicos.del.mundo.desde.su.propia.computadora,.vía.Internet,.en.el.Perú,.en.Londres.o.dondequiera.que.usted.se.encuentre .

Esta.presentación.plantea.una.pregunta:.si.usted.desea.contar.con.un.siste-ma.de.monitoreo.de.los.derechos.de.la.salud.en.tiempo.real.a.nivel.mundial.y.cuenta.con.todas.las.habilidades.que.se.requieren.para.producir.uno,.¿qué.lo.detiene?


orGanIzacIón dE las nacIonEs unIdas

1995. Declaración de Copenhague y Programa de Acción: Cumbre Mundial para el Desarrollo Social, 6 al 12 de marzo de 1995. Nueva.York:.Naciones.Unidas .

Pobreza, enfoque de derecHos HuManos y derecHo a la salud

Poverty, HuMan rigHts aPProacH and rigHt to HealtH

ana angarita

Ana Angarita

Se incorporó al Equipo de Apoyo Técnico (EAT) del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) en julio del 200� como asesora regional en Derechos Humanos y res-ponsable de la coordinación del proyecto regional «Protección y promoción de derechos humanos en América Latina y el Caribe». Funcionaria del Fondo de Población durante los últimos 17 años, ha ocupado cargos en áreas programáticas, técnicas y de políticas. Es psicóloga, graduada de la Universidad Javeriana en Bogotá, y cuenta con una maestría en Psicología Comunitaria, Políticas Públicas e Investigación Evaluativa de la Universidad de Pennsylvania. Ha sido oficial de programas y asesora técnica del UNFPA en los temas de género, población y desarrollo y derechos humanos, en las oficinas centrales de Nue-va York. También se desempeñó durante tres años como coordinadora de la Unidad de Género y Derechos de la Mujer de la Oficina del Alto Comisionado de Derechos Humanos de Naciones Unidas en Ginebra, Suiza.

319.

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resuMen

La.región.de.América.Latina.y.el.Caribe.goza.del.índice.más.alto.de.ratificación.de.instrumentos.internacionales.de.derechos.humanos.en.el.mundo.en.vías.de.desarrollo ..Casi.todos.los.países.que.integran.la.región.cuentan.con:.a).una.institución.nacional.de.promoción.y.pro-tección.de.los.derechos.humanos,.enmarcada.ya.sea.por.una.consti-tución.o.por.un.conjunto.de.leyes.nacionales;.b).una.amplia.base.de.instituciones.civiles.organizadas,.experimentadas.y.eficientes,.dispues-tas.a.cooperar.con.el.gobierno.en.el.combate.contra.las.causas.de.las.violaciones.a.los.derechos.humanos;.y.c).la.disposición.por.parte.de.los.gobiernos.a.cooperar.con.los.mecanismos.de.derechos.humanos.y.a.mejorar.su.historial.en.el.tema .

Sin.embargo,.la.gran.mayoría.de.la.población.de.la.región.no.goza.aún.de.los.beneficios.sociales.y.económicos.que.trae.consigo.el.estableci-miento.de.la.democracia,.y.persisten.ciertas.debilidades.que.impiden.el.respeto.absoluto.de.los.derechos.humanos ..

El.objetivo.del.desarrollo.humano.es.ampliar.las.libertades.y.las.op-ciones ..La.pobreza.y.la.discriminación.restringen.la.libertad,.privando.a.las.personas.de.la.oportunidad.de.ejercer.sus.derechos.humanos.fundamentales ..Un.aspecto.medular.de. la.reforma.de. las.Naciones.Unidas.y.un.punto.central.en.la.Declaración.del.Milenio.es.el.enfo-que.basado.en.los.derechos.humanos.para.eliminar.la.pobreza.y.las.desigualdades .

El.derecho.a.la.salud.es.fundamental.para.varios.Objetivos.del.Mile-nio,.entre.ellos,.reducir. las.tasas.de.morbimortalidad.materna.e. in-fantil.y.combatir.las.enfermedades.graves ..El.derecho.a.la.salud.es.un.factor. intrínseco.de.todos.los.objetivos.de.reducción.de.la.pobreza.y.promoción.del.desarrollo ..Contar.con.agua.potable,.saneamiento.básico,. seguridad. alimentaria. y.nutrición. adecuada. son. condiciones.necesarias.para.preservar.la.salud ..La.salud.como.derecho.fundamen-tal.se.traduce.en.políticas.y.planes.para.la.equidad,.la.justicia.social.y.la.igualdad.de.oportunidades ..

El. Fondo. de. Población. de. las. Naciones. Unidas. (UNFPA),. cuyo.mandato.se.centra.en.torno.a.la.Conferencia.Internacional.sobre.

320

Pobreza, enfoque de derechos humanos y derecho a la salud

Población.y.el.Desarrollo.(CIPD).de.1994,.se.encuentra.estrecha-mente. comprometido. con. la. promoción. y. la. protección. de. los.derechos.humanos ..Tanto. la.CIPD.como.los.procesos.de.segui-miento.de.la.CIPD.+.5.y.la.CIPD.+.10.han.insertado.los.temas.de.población,.salud.reproductiva.y.equidad.de.género.en.un.marco.de.derechos.humanos,.marco.que.vincula.estas.cuestiones.con.el.desarrollo.social,.el.crecimiento.económico.sostenido.y.el.desa-rrollo.sostenible .

La.salud.reproductiva.influye.sobre.tres.Objetivos.del.Milenio.—re-ducir. la. mortalidad. infantil,. mejorar. la. salud. materna. y. combatir. el.VIH-sida—.y.tiene.consecuencias.sobre.todos.los.demás.objetivos ..No.hay.ningún.otro.aspecto.de. la. salud.en.el.que.se. registren. tan.amplias.disparidades.entre.ricos.y.pobres,.dentro.de.un.mismo.país.y.entre.diferentes.países ..

Las.funciones.y.responsabilidades.de.los.profesionales.de.la.salud.in-fluyen.sobremanera.en.la.promoción.y.protección.de.los.derechos.humanos.y.del.derecho.a.la.salud,.en.particular.la.salud.sexual.y.re-productiva .. La. educación. en. materia. de. derechos. humanos. es. un.punto.de.partida.fundamental.para.dotar.a.los.profesionales.de.la.sa-lud.de.los.conocimientos.e.instrumentos.que.les.permitan.promover.y.proteger.los.derechos.humanos ..

Los.derechos. reproductivos. son. fundamentales.para. la. vigencia.de.los.derechos.humanos,.especialmente. los.derechos.humanos.de. la.mujer .. Ellos. se. derivan. del. reconocimiento. del. derecho. básico. de.todas.las.personas.y.todas.las.parejas.a.adoptar.decisiones.acerca.de.la.reproducción.sin.sufrir.discriminación,.coacción.ni.violencia ..Esto.incluye.el.derecho.al.más.alto.nivel.posible.de.salud.y.el.derecho.a.determinar.el.número.de.hijos,.el.momento.de.tenerlos.y.el.espacia-miento.de.los.embarazos .

Una.de.las.formas.a.través.de.las.cuales.las.agencias.de.desarrollo.podemos.incidir.en.favor.de.la.realización.de.los.derechos.de.las.personas.es.por.medio.de. la.promoción.de.un.enfoque.basado.en.derechos.humanos.en.las.políticas.públicas.gestionadas.por.los.gobiernos ..Cuando. se.habla. de.un.enfoque.de.derechos. en. las.

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políticas,.se.reconoce.que.el.objetivo.de.éstas.es.dar.cumplimiento.al.deber.de.respetar,.proteger.y.hacer.efectivos. los.derechos.hu-manos,.y.que.sus.titulares.pueden.exigir. tal.respeto,.protección.y.realización .

abstract

The.region.of.Latin.America.and.the.Caribbean.has.the.highest.rate.of.ratification.of.international.human.rights.instruments.in.the.developing.world ..Almost.every.country.integrating.the.region.has:.a).a.national.institution.that.promotes.and.protects.human.rights,.in.line.with.either.a.constitution.or.a.set.of.national.laws;.b).a.broad.base.of.organized,.experienced.and.efficient.organizations.willing.to.cooperate.with.the.government.in.the.fight.against.the.causes.of.human.rights.violations;.and.c).the.willingness.of.governments.to.cooperate.with.human.rights.mechanisms.and.to.improve.their.track.record.on.this.issue .

Nevertheless,.most.people.in.the.region.do.not.yet.enjoy.from.the.social. and. economic. benefits. resulting. from. the. establishment. of.democracy,.and.there.are.still.certain.weaknesses.that.prevent.total.respect.for.human.rights ..

The. purpose. of. human. development. is. to. expand. freedoms. and.options ..Poverty.and.discrimination.limit.freedom,.thereby.depriving.people. of. the. opportunity. to. exercise. their. basic. human. rights .. A.key. aspect. of. the. United. Nations. reform. and. a. focal. point. in. the.Millennium. Declaration. is. the. human. rights. approach. to. eradicate.poverty.and.inequalities .

The. right. to. health. is. fundamental. for. diverse. Objectives. of. the.Millennium,. such. as. decreasing. mother. and. child. morbimortality.rates. and. fighting. against. serious. diseases .. The. right. to. health. is. an.intrinsic. factor. of. all. the. objectives. to. reduce. poverty. and. promote.development ..Having.drinking.water,.basic.sanitation,.food.security.and.proper.nutrition.are.necessary.conditions.to.preserve.health ..Health.as.a. fundamental.right.translates. into.policies.and.plans. for.equity,.social.justice.and.equal.opportunities ..

322


The. United. Nations. Population. Fund. (UNFPA),. whose. mandate.is. focused. on. the. 1994. International. Conference. on. Population.and. Development. (CIPD),. is. closely. committed. to. promoting.and. protecting. human. rights .. Both. the. CIPD. and. the. CIPD+5.and. CIPD+10. monitoring. processes. have. included. population,.reproductive.health.and.gender.equality.topics.within.a.human.rights.framework. that. links. these. topics. to. social. development,. sustained.economic.growth.and.sustainable.development .

Reproductive.health.influences.on.three.Objectives.of.the.Millennium:.Reducing. infant. mortality,. improving. mother’s. health. and. fighting.against.AIDS .. It. also.has. consequences.on.all. the.other.objectives ..There. is. no. other. health. aspect. in. which. there. are. such. broad.disparities. between. rich. and. poor. people. in. a. same. country. and.between.different.countries ..

The. roles. and. responsibilities. of. health. professionals. significantly.influence.on.the.promotion.and.protection.of.human.rights.and.on.the.right.to.health,.particularly.sexual.and.reproductive.health ..Education.in. terms.of. human. rights. is. a. basic. starting.point. to.provide.health.professionals.with.the.knowledge.and.instruments.that.allow.them.to.promote.and.protect.human.rights ..

Reproductive. rights. are. fundamental. for. the. continuity. of. human.rights,.especially.women’s.human.rights ..Reproductive.rights.derive.from.recognizing.the.basic.right.of.all.individuals.and.couples.to.make.decisions. on. reproduction. without. suffering. from. discrimination,.duress. or. violence .. This. includes. the. right. to. the. highest. possible.health.level.and.the.right.to.determine.the.number.of.children,.the.appropriate.time.to.have.them.and.spacing.between.pregnancies .

One.of.the.ways.through.which.development.agencies.can.influence.on.fulfilling.people’s.rights.is.by.promoting.a.human.rights.approach.and.an.approach.based.on.public.policies.implemented.by.governments ..When.speaking.of.a.policy.rights.approach,.it. is.recognized.that.the.objective.of.these.policies.is.to.enforce.the.right.to.respect,.protect.and.make.human.rights.effective,.and.that.the.holders.of.such.rights.can.demand.such.respect,.protection.and.fulfillment .

323.

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Introducción

Quisiera.brevemente.abordar.tres.temas.centrales.que.considero.con-tribuyen.a.nuestras.reflexiones.de.estos.dos.días:.pobreza.y.derechos.

humanos;.políticas.públicas.y.enfoque.de.derechos.humanos,.y.el.derecho.a.la.salud.sexual.y.reproductiva .

Pobreza y derechos humanos

La.comprensión.de.las.relaciones.que.existen.entre.el.discurso.de.los.dere-chos,.las.políticas.públicas.y.las.funciones.y.obligaciones.de.los.profesionales.de.la.salud.exige.abordar.sin.mayor.preámbulo.el.tema.de.la.desigualdad,.problema.crítico.en.nuestra.región,.y.el.quehacer.de.los.Estados.en.Amé-rica.Latina ..Mientras.que.diversos.países.experimentaron.transiciones.polí-ticas. importantes,. éstas. no. lograron. consolidar. prácticas. verdaderamente.democráticas;.es.decir,.todavía.existe.un.largo.camino.hasta.que.los.Estados.latinoamericanos. se.encuentren.preparados.para.garantizar. la. vigencia.de.los.derechos.y,.en.particular,.para.que.las.y.los.profesionales.y.funcionarios.públicos.de. la.salud. logren. transformar. las.prácticas.de.discriminación,.de.desigualdades.en.la.oportunidad.y.el.tratamiento.y.de.exclusión.en.prácticas.que.garanticen.la.protección.de.los.derechos.y.la.garantía.de.las.libertades.fundamentales.de.las.personas ..Estas.prácticas.constituyen.acometidas.a.los.derechos.de.ciudadanía.plena.y.no.sólo.afectan.la.privación.de.los.derechos.económicos,.sociales.y.culturales,.sino.que.también.determinan.la.existencia.de.personas.y.sectores.sociales.más.vulnerables.al.riesgo.de.que.sus.dere-chos.civiles.y.políticos.sean.violentados.en.forma.sistemática ..

El.tema.que.nos.convoca,.el.tema.de.la.exclusión,.está.fundamentalmente.asociado.al.tema.de.la.pobreza.y.está.vinculado.a.otras.fuentes.de.exclusión.como.la.pertenencia.étnica,.el.género,.la.edad,.la.discapacidad,.la.ubicación.geográfica,.entre.otras ..Las.personas.en.situación.de.pobreza.disfrutan.mu-cho.menos.de.sus.derechos.fundamentales;.la.pobreza.propicia.la.negación.y.privación.sistemática.del.ejercicio.pleno.de.los.derechos,.y.hace.más.difícil.el.logro.y.disfrute.del.bienestar,.el.acceso.a.oportunidades.y.la.posibilidad.de.elegir.entre.varias.opciones ..

La.Declaración.Universal. de. las.Naciones.Unidas. sobre. los.Derechos.Humanos.postula.«el.reconocimiento.de.la.dignidad.intrínseca.y.de.los.

324


derechos.iguales.e.inalienables.de.todos.los.miembros.de.la.familia.huma-na» ..Ahora.bien,.en.el.contexto.de.las.políticas.globales,.consideramos.que.el. histórico. acuerdo. en. torno. a. los. Objetivos. de. Desarrollo. del. Milenio.(ODM).ofrece.a.los.Estados.la.oportunidad.para.que.hagan.suya.la.respon-sabilidad.de.asegurar.el.ejercicio.de.los.derechos.humanos.y.para.que.creen.las.condiciones.que.aseguren.que.todas.las.personas.tengan.la.capacidad.de.diseñar.e.implementar.sus.proyectos.de.vida ..Tales.derechos.son.mandatos.fundacionales.de.las.Naciones.Unidas,.como.lo.revelan.la.misma.Declara-ción.Universal.de.Derechos.Humanos.y.los.acuerdos.y.tratados.internacio-nales.que.los.refuerzan.y.amplían ..

En.la.relación.entre.el.desarrollo.social.y.sostenible.y.los.derechos.huma-nos,.es.útil.revisar.las.obligaciones.de.los.Estados.en.materia.de.promoción.de.derechos ..Por. tanto,. la. formulación.y. la.adopción.de.políticas.públicas.desempeñan.un.papel.central ..En.este.orden.de.ideas,.el.Comité.de.Dere-chos.Económicos,.Sociales.y.Culturales.de.las.Naciones.Unidas.(CDESC).ha. señalado.que. las.obligaciones.mínimas.o.esenciales. en.materia. de. los.derechos.reconocidos.en.el.Pacto.Internacional.de.Derechos.Económicos,.Sociales.y.Culturales. (PIdEsc). tienen.un.papel. crucial.que.desempeñar.en.las.políticas.de.desarrollo.nacionales.e.internacionales,.incluidas.las.estrate-gias.para.combatir.la.pobreza ..En.conjunto,.estas.obligaciones.establecen.el.umbral.mínimo.para.las.políticas.públicas ..Si.una.estrategia.de.combate.de.la.pobreza.—de.carácter.nacional.o.internacional—.no.refleja.este.umbral.mínimo,.dicha.estrategia.será.inconsistente.con.las.obligaciones.jurídicamen-te.vinculantes.del.Estado.Parte.del.Pacto ..Por.ello,.el.Comité.afirma:.«[ . . .].las.políticas.de.combate.a.la.pobreza.serán.más.efectivas,.sostenibles,.inclu-yentes,.equitativas.y.significativas.si.están.basadas.en.los.derechos.humanos.reconocidos.internacionalmente» .

En. síntesis,. el. enfoque.de.derechos.humanos.entendido.en.el.marco.de.la. cooperación. global. de. las.Naciones.Unidas,1. busca.1). que. la.meta. de.todas. las.actividades.sea.contribuir.directamente.a. la.realización.de.uno.o.varios.derechos.humanos;.2).que.los.estándares.y.principios.de.derechos.

1 «Un enfoque de la cooperación para el desarrollo basado en los derechos humanos. Hacia un entendimiento común entre las agencias de las Naciones Unidas». Segundo taller interagencial sobre la implementación de un enfoque de programación basado en derechos humanos en el contexto de la Reforma de Naciones Unidas. Stanford, Estados Unidos, � al 7 de mayo del 200�.

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humanos. —universalidad. e. inalienabilidad;. indivisibilidad;. interdependen-cia.e. interrelación;.no.discriminación.e. igualdad;.participación.e. inclusión;.responsabilidad.y.obligación.de.rendir.cuentas—.guíen.la.programación.en.todos.los.sectores,.tales.como.salud,.educación,.gobernabilidad,.nutrición,.agua.y.saneamiento.básico,.VIH-sida,.empleo.y.relaciones. laborales.y.se-guridad.social.y.económica;.y,.3).que. los.derechos.humanos.determinen.la. relación. entre. los. titulares. de. derechos. —individuos. y. grupos—. y. los.sujetos.de.deberes.—actores.estatales.y.no.estatales.con.obligaciones.co-rrelativas—,.y.contribuyan.a.fortalecer.las.capacidades.de.los.titulares.para.formular.sus.reclamos,.así.como.las.de.los.sujetos.de.deberes.para.cumplir.con.sus.obligaciones ..

Pasemos.ahora.al.segundo.tema .

Las políticas públicas en salud y el enfoque de derechos humanos

La.salud,.como.derecho.fundamental,.se.traduce.en.políticas.y.planes.para.la.equidad,.la.justicia.social.y.la.igualdad.de.oportunidades ..Por.lo.tanto,.las.políticas.públicas.y. los.derechos.humanos. se.plasman.en.un.conjunto.de.acciones.que.responden.a.un.modelo.de.desarrollo.en.un.momento.y.lugar.específicos,.y.que.aseguran.el.derecho.a.la.participación.ciudadana,.a.la.toma.de.decisiones.respecto.al.ejercicio.de.derechos.y.al.aumento.de.las.respon-sabilidades.compartidas ..El.eje.de.estas.acciones.son.los.sujetos.sociales.de.derechos.y.las.relaciones.entre.éstos.y.su.entorno.social,.económico.y.cul-tural ..Estas.acciones.se.plasman,.además,.en.el.resultado.de.demandas.y.de.exigibilidades.ciudadanas,.y.se.dirigen.prioritariamente.a.grupos.marginados.y.excluidos ..

Uno. de. los. desafíos. de. la. visión. o. enfoque. de. derechos. humanos. en. la.actualidad.consiste.en.comprender.su.carácter.político,.ya.que.un.punto.de.partida.ineludible.es.generar.conciencia.acerca.de.estos.derechos.y.buscar.formas.de.que.las.autoridades.y.los.funcionarios.estatales.garanticen.su.res-peto,.promoción.y.protección ..Por.ello,.el.desarrollo.de.capacidades.para.exigir.y.negociar.estos.derechos,.complementado.con.acciones.dirigidas.a.la.expansión.de.libertades,.se.constituye.en.un.objetivo.imprescindible.de.un.enfoque.de.derechos ..

326


Si.bien.existe.un.interés.común.por.abordar.cuestiones.como.la.pobreza,.las.desigualdades.y. la.exclusión,.el.campo.de. las.políticas.públicas.y.el.de.los.derechos.humanos.han.avanzado.de.manera.independiente,.con.pocos.puntos.de.encuentro.(Abramovich.2004;.Artigas.2001) ..Ni.las.políticas.so-ciales.ni.las.prestaciones.estatales.en.salud.y.educación.han.estado.guiadas,.en. su. organización. y. funcionamiento,. por. la. lógica. de. los. derechos .. Por.el. contrario,. las. prestaciones. se. han.organizado. y. brindado.mayormente.conforme.a.la.lógica.inversa,.la.de.los.beneficios.asistenciales,.de.modo.que.este.campo.de.acción.de.las.administraciones.públicas.ha.quedado.tradicio-nalmente.reservado.a.la.discrecionalidad.política ..

A.partir.de.las.reflexiones.aquí.compartidas,.se.observa.que.las.funciones.y.responsabilidades.de.los.profesionales.de.la.salud.influyen.sobremanera.en.la.promoción.y.protección.de. los.derechos.humanos.y,.en.particular,.del.derecho.a.la.salud ..La.educación.en.materia.de.derechos.humanos.es.un.punto.de.partida.fundamental.para.dotar.a.los.profesionales.de.la.salud.de.los.conocimientos.e. instrumentos.que. les.permitan.promover.y.proteger.estos.derechos ..

De.conformidad.con.el.derecho.internacional.de.los.derechos.humanos,.los.Estados.tienen.la.obligación.primordial.de.asegurar.el.derecho.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud,.para.lo.cual.su.deber.es.crear.un.entorno.propicio. para. que. los. profesionales. de. la. salud. adopten. este. objetivo .. El.primero.y.fundamental.es.que.el.personal.de.salud.transforme.su.visión.de.los.sujetos.como.beneficiarios.y.pase.a.verlos.como.sujetos.de.derechos,.promotores.de. sus. intereses. y.defensores.de. sus.derechos;.ello.exige. la.realización.de.políticas.integrales.que.aborden.las.múltiples.dimensiones.de.los.sujetos;.requiere.realizar.reformas.en.las.funciones.de.los.sistemas.de.sa-lud,.sus.relaciones.con.el.Estado.—leyes,.equidad.y.mecanismos.de.acceso.a.la.justicia—.y.en.la.rendición.de.cuentas;.implica.también.la.evaluación.de.resultados.por.su.contribución.a.que.se.realice.el.derecho.a.la.salud ..

Si.éstos.son.los.retos,.¿cuales serían entonces las responsabilidades de los pro-fesionales de salud?.Asegurar.el.ejercicio.pleno.del.derecho.a.la.salud;.aplicar.un.enfoque.de.derechos.humanos.en.la.atención.en.salud.respetando.los.principios.de.universalidad,.no.discriminación,.igualdad,.etcétera;.mantener.el.respeto.a.la.dignidad.inherente.de.todas.las.personas.que.acceden.o.re-claman.los.servicios.de.salud;.participar.en.la.identificación.de.inequidades,.

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prácticas.discriminatorias.y.de.exclusión.que.atentan.contra.el.disfrute.de.los.derechos;.y.desarrollar.y.evaluar.estrategias.integrales.de.salud.para.el.ejercicio.y.disfrute.de.todos.los.derechos .

Siguiendo.el.pensamiento.de.Amartya.Sen.(1999),.se.puede.estar.de.acuer-do. en. que,. independientemente. del. plano. ético. en. el. que. se. plantee. el.porqué.de.la. igualdad,.el.punto.central.es:.¿igualdad de qué?.De.acuerdo.con. lo.anteriormente.señalado,. la.pregunta.de.Sen.tiene.como.respuesta.igualdad.de.oportunidades.para.todas.las.personas.en.el.ejercicio.de.los.de-rechos.humanos,.independientemente.de.su.sexo,.raza,.etnia,.clase.u.otra.diferenciación.social ..

Por.otra.parte,.surge.como.segunda.pregunta.¿derecho a qué?.La.respuesta.emana. de. los. compromisos. internacionales. en. materia. de. derechos. hu-manos.y.retoma.el.espíritu.de.indivisibilidad,.integralidad.y.universalidad.de.todos.y.cada.uno.de.los.derechos.particularmente.establecidos ..El.enfoque.de.los.derechos.humanos.se.basa.en.la.noción,.hoy.aceptada.universalmen-te,.de.la.persona.como.sujeto.de.derechos,.noción.establecida.en.los.di-versos.acuerdos.internacionales ..Este.enfoque.es,.ante.todo,.una.visión.del.mundo.fundamentada.en.las.personas.y.en.el.contexto.deseable.para.que.puedan.desarrollar.sus.capacidades.y.vivir.dignamente ..En.este.sentido,.la.bondad.de.las.políticas.públicas.no.sólo.se.juzga.por.los.avances.en.materia.de.crecimiento.económico.sino.por.las.consecuencias.que.esas.políticas.de.crecimiento.puedan.tener.sobre.el.cumplimiento.y.respeto.de.los.derechos.humanos .

Las.políticas.públicas.no.son.justificables.en.sí.mismas.por.los.principios.que.encarnan,.sino.que.deben.ser.juzgadas.por.sus.efectos.en.materia.de.reali-zación.y.el.ejercicio.de.los.derechos,.especialmente.por.su.impacto.en.los.sectores.de.población.más.excluidos .

Pasemos.ahora.al.tercer.y.último.tema .

El derecho a la salud sexual y reproductiva

La.reciente.adopción.por.parte.de.la.Asamblea.General.de.las.Naciones.Uni-das.de.una.nueva.meta.—«Lograr.el.acceso.universal.a.la.salud.reproductiva.en.el.año.2015»—,.como.parte.del.Objetivo.del.Milenio.5,.evidencia.no.

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sólo.la.culminación.de.una.tarea.inagotable.de.la.comunidad.global.de.salud.reproductiva.sino.la.centralidad.del.acceso.como.un.derecho.universal ..Esta.meta.evidencia. la. centralidad.del. acceso.universal. a. la. salud. reproductiva.como.una.contribución.a.la.reducción.de.la.mortalidad.materno-infantil.y.a.la.erradicación.de.la.pobreza ..

El.Fondo.de.Población.de.las.Naciones.Unidas.(UNFPA).está.comprometido.con.la.aplicación.de.una.perspectiva.de.derechos.humanos.en.sus.progra-mas.para.avanzar.hacia.la.equidad,.la.inclusión.social,.la.rendición.de.cuentas.y.la.justicia.en.la.distribución.de.recursos ..Sus.programas.de.cooperación,.las.políticas.y. la.asistencia.técnica.comparten.el.objetivo.de.contribuir.a. la.realización.de.los.derechos.humanos.mediante.la.aplicación.de.los.principios.de. indivisibilidad,.equidad.y.no.discriminación,.participación.e. inclusión,. y.rendición.de.cuentas ..

Ejercer. el. derecho. a. la. salud. sexual. y. reproductiva. en. un. marco. de. de-rechos.humanos.significa.respetar. los.principios.de. indivisibilidad,. igualdad.y.no.discriminación,.participación.e. inclusión,.y. rendición.de.cuentas ..Un.enfoque.de.derechos.humanos.en.el.ejercicio.del.derecho.a.la.salud.sexual.y.reproductiva.significa.abordarlo.como.un.aspecto.de. la.vida.humana.en.el.cual.se.encuentra.comprometida.la.dignidad.de.las.personas ..Su.ejerci-cio.depende.de.opciones,.de.una.ética.y.una.responsabilidad.individuales,.así.como.de.condiciones.socioculturales,.económicas,.políticas.e.históricas.producidas.colectivamente,.y.la.función.de.crearlas.y.orientarlas.a.favor.de.la.dignidad.humana.ha.sido.reservada.a.los.Estados.mediante.las.constituciones.nacionales.y.el.derecho.internacional.de.los.derechos.humanos ..

Gozar.de.una.vida.digna,.la.igualdad.sustentada.en.la.diferencia,.la.identidad.—origen.étnico,.género,.cultura,.edad.o.de.cualquier.otro.tipo—,.las.liber-tades.—incluidas.la.sexual.y.reproductiva,.la.de.información.y.expresión,.el.acceso.a.la.justicia,.la.integridad.personal.—vivir.sin.violencia,.con.seguridad,.con.respeto.a.la.vida.privada—,.la.participación.política,.la.autonomía.y.de-cisión.sobre.el.propio.cuerpo.y. la.propia.existencia,.el.goce.de.una.salud.integral,. la.educación,.el. trabajo.digno,.son.todas.expresiones.del.disfrute.pleno.de.los.derechos ..

Para.finalizar,.el.derecho.a.la.salud.sexual.y.reproductiva.y.al.ejercicio.pleno.de.los.derechos.sexuales.y.reproductivos.no.es.únicamente.un.catálogo.de.

329.

Ana Angarita

obligaciones.estatales.sino.un.programa.que.guía.y.orienta. la. formulación.y. el. desarrollo.de. las. políticas. públicas. y. de. aquellas. iniciativas. que. crean.las. condiciones. para. fortalecer. las. prácticas. tanto. para. el. ejercicio. de. los.derechos. humanos. como. para. la. realización. de. los. derechos. sexuales. y.reproductivos ..


aBraMoVIch,.Víctor2004. «La.incidencia.del.derecho.internacional.de.los.derechos.humanos.en.

la. formulación.de.políticas.públicas» ..En.Políticas públicas de derechos humanos en el Mercosur: un compromiso regional ..Montevideo:.Obser-vatorio.de.Políticas.Públicas.de.Derechos.Humanos.en.el.Mercosur ..

artIGas,.Carmen2001. El aporte de las Naciones Unidas a la globalización de la ética. Revisión

de algunas oportunidades ..Serie.Políticas.Sociales.54 ..Santiago.de.Chile:.Comisión.Económica.para.América.Latina .

sEn,.Amartya1999. Development as Freedom ..Nueva.York:.Alfred.Knopf .

buscando Políticas de salud Más inclusivas y sostenibles: el rol de la ParticiPación

ciudadana Perú, 2004-2006

looking for More coMPreHensive and sustainable HealtH Policies: tHe role of citizen ParticiPation

Peru, 2004-2006

ariel frisancHo

Ariel Frisancho

Médico, maestro en Políticas, Financiamiento y Planificación de la Salud (London School of Economics / London School of Hygiene & Tropical Medicine) y con estudios concluidos en la Maestría de Salud Pública de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Es responsa-ble de cursos sobre políticas de salud y organización y reforma del sector Salud en maes-trías de salud pública y gerencia de servicios de salud de diversas universidades peruanas como la Universidad Particular San Martín de Porres y la Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión. Cuenta con 18 años de experiencia en el sector Salud del Perú, laborando tanto en el subsector público como para distintos proyectos de cooperación internacional sobre salud y desarrollo social. Durante los últimos ocho años ha contribuido, desde los ámbitos público y privado, en la formulación y análisis de distintas propuestas de políti-cas para la reforma del sector Salud y en la implementación de acciones orientadas a la equidad en salud y a la realización del derecho a la salud. Ha sido director ejecutivo de la Oficina de Cooperación Externa del Ministerio de Salud del Perú. En la actualidad se desempeña como coordinador nacional del Programa «Mejorando la salud de los pobres: un enfoque de derechos» (CARE Perú - CARE UK - Departament for International Devel-opment, DFID).

333.

Ariel Frisancho

resuMen

El.derecho.a. la. salud. va.mucho.más. allá.de. los. servicios.de. salud ..Comprende.los.llamados.determinantes.de.la.salud,.así.como.el.de-recho.a. la.participación.y.a. la. información ..Sin.embargo,.su.realiza-ción.enfrenta.el.reto.de.la.escasa.visibilidad,.asociada.a.una.excesiva.tolerancia.e. indiferencia.en.nuestra. sociedad ..A.ello. se.agregan. los.limitados.mecanismos.de.exigibilidad. frente. a. su. incumplimiento,. y.un.mal.entendido.principio.de.progresividad.en.su.realización ..Bajo.este.marco,.serán.las.distintas.decisiones.de.priorización.de.políticas.y.de.asignación.de.recursos.las.que.tendrán.efectos.inmediatos.sobre.el.derecho.a.la.salud.de.la.población ..Estos.conceptos.resaltan.el.im-portante.rol.que.cumplen.las.políticas.públicas.para.que,.en.el.marco.de.la.mencionada.progresividad,.se.haga.el.mejor.uso.posible.de.los.recursos,.y.éstos.se.orienten.a.un.genuino.cumplimiento.de.las.obli-gaciones.del.Estado.asociadas.al.derecho.a.la.salud .

El.éxito.de. las.políticas.públicas.depende,.al.menos,.de.cuatro.ele-mentos.claves:.sus.contenidos,.el.proceso.mediante.el.cual.se.imple-mentan,.el.contexto.en.el.que.se.implementan.y.el.rol.que.cumplen.los.actores,.como.individuos.o.formando.parte.de.grupos.o.colecti-vos ..Por.ello,.es.necesario.que.en.los.niveles.nacional,.regional.y.local.existan.procesos.de.participación.ciudadana.que.puedan.influir.en.la.toma.de.decisiones.respecto.al.diseño.e.implementación.de.las.polí-ticas.públicas.vinculadas.a.la.salud.de.todas.y.todos,.especialmente.de.las.personas.más.pobres.y.excluidas.de.nuestra.sociedad .

Sin. embargo,. los. procesos. de. genuina. participación. no. se. dan. de.manera. automática,. por. el. simple. hecho. de. que. se. hayan. abierto.nuevos.espacios.para.la.participación.ciudadana ..La.presente.ponen-cia.plantea.cuatro.niveles.de.análisis.de.los.procesos.de.participación.ciudadana:. a). el. desarrollo. de. capacidades. tanto. de. los. sujetos. de.derechos.como.de. los.portadores.de.obligaciones;.b). la.calidad.de.los.espacios.de.encuentro,.diálogo.y.negociación.de.políticas;. c).el.contexto.político.y.social;.y.d).la.cooperación.internacional ..Revisa.la.experiencia.y.las.lecciones.aprendidas.en.el.Programa.«Derechos.en.Salud».de.CARE.Perú.en.apoyo.a.ForoSalud.—la.red.más.amplia.y.plural.de. la.sociedad.civil.en.salud—,.para.su.fortalecimiento.como.

334

Buscando políticas de salud más inclusivas y sostenibles

interlocutor.en.el.diálogo.de.políticas;.y.revisa.también.la.experiencia.del.programa.en.el.fortalecimiento.de.las.capacidades.del.Ministerio.de.Salud,.para.que.se.plantee.un.desarrollo.institucional.proactivo.y.explícito.respecto.a.la.promoción.del.derecho.a.la.salud .

abstract

The.right.to.health.goes.way.beyond.health.services ..It.comprises.the.so-called.determinants.of.health,.as.well.as.the.right.to.participation.and. information .. However,. its. achievement. faces. the. challenge. of.scarce. feasibility,. associated. with. excess. tolerance. and. indifference.in. our. society,. limited. enforceability. mechanisms. with. regard. to. its.non-fulfillment,. as.well. as. a.misunderstood.principle.of.progressive.realization ..According. to. this. framework,. the.different.decisions.on.policy. prioritization. and. resource. allocation. will. have. immediate.effects. on. people’s. right. to. health .. These. concepts. highlight. the.important.role.of.public.policies.so.that,.within.the.framework.of.such.progressive.realization,.resources.are.used.as.best.as.possible.and.are.aimed.at. truly.meeting. the.State’s.obligations,.which.are.associated.with.the.right.to.health .

The.success.of.public.policies.depends.at.least.on.four.key.elements:.their. contents,. the. process. by. which. they. are. implemented,. the.context.in.which.they.are.implemented.and.the.role.played.by.actors,.either. as. individuals. or. as. part. of. groups. or. associations .. For. that.purpose,.it.is.necessary.that.there.are.citizen.participation.processes.at.the.national,.regional.and.local.levels.that.may.influence.on.decision-making. regarding. the. design. and. implementation. of. public. policies.related.to.women.and.men’s.health,.particularly.of.the.poorest.and.most.excluded.people.in.our.society .

Nevertheless,. genuine. participation. processes. do. not. happen.automatically.only.because.new.spaces.have.been.opened.for.citizen.participation .. This. lecture. proposes. four. analysis. levels. of. citizen.participation. processes:. a). the. development. of. capabilities. of. both.individuals.with.rights.and.individuals.with.obligations;.b).the.quality.of.meeting.spaces,.dialogue.forums.and.policy.negotiation;.c).the.political.and.social.context;.and.d). international.cooperation .. It.analyses. the.

335.

Ariel Frisancho

experience.and.the.lessons. learned.in.the.«Health.Rights».Program.of.CARE.Perú.in.support.of.ForoSalud.—the.widest.and.most.diverse.network.of.civil.society. in.terms.of.health—.for.its.strengthening.as.a.mediator.in.the.discussion.of.policies ..It.also.analyses.the.program.experience. in. strengthening. the. Ministry. of. Health’s. capacities. to.propose.a.proactive.and.explicit.institutional.development.regarding.the.promotion.of.the.right.to.health .

Es.un.honor.estar.con.ustedes.y.al.lado.de.una.persona.con.la.experiencia.y.los.conocimientos.de.Paul.Farmer ..Deseo.compartir.con.ustedes.cinco.

ideas.principales,.las.que.iré.resaltando.a.lo.largo.de.mi.presentación,.y.luego.presentaré.elementos.que. se.deben. tener.en. cuenta. cuando. se. analizan.procesos.de.participación.ciudadana.por.el.derecho.a.la.salud,.y.experien-cias.en.las.que.algunas.de.estas.ideas.y.lecciones.aprendidas.se.han.llevado.a.la.práctica.en.nuestro.país .

Un.primer.tema.está.referido.a.cuáles.son.los.contenidos.del.derecho.a.la.salud ..El.derecho.a. la.salud.comprende.tanto.el.acceso.a.servicios.de.sa-lud.individuales.y.colectivos.de.calidad.como.el.hecho.de.que.las.personas.puedan.vivir.en.condiciones.saludables ..Esto.significa.mucho.más.que.contar.sólo. con. servicios. de. salud. tradicionales;. también. comprende. el. agua,. la.educación,.la.nutrición,.etcétera ..Estos.servicios.deben.contar.con.los.atri-butos.de.accesibilidad,.disponibilidad,.aceptabilidad.y.calidad .

Es.de.resaltar.que.el.derecho.a.la.salud.también.involucra.el.derecho.a.la.participación:.una.participación. informada,.consciente.y.activa.en. las.deci-siones. y. acciones. de. salud .. Asimismo,. comprende. el. derecho. a. la. infor-mación.sobre.la.salud,.tanto.en.lo.que.se.refiere.a.la.información.que.cada.individuo.requiere.para.cuidar,.proteger.y.potenciar.su.propia.salud,.como.a.la. información.a.la.que.debemos.acceder.para.promover.mejoras.en.el.sistema.respecto.a.cómo.está.nuestra.sociedad,.nuestra.comunidad,.nuestra.población .

Ésta.es.una.primera.idea.que.solemos.descuidar:.el.derecho.a.la.salud.va.mucho. más. allá. de. los. servicios. recuperativos. de. salud .. Comprende. los.llamados.determinantes.de.la.salud,.así.como.el.derecho.a.la.participación.y.a.la.información .

336


Ya.se.ha.hablado.de.las obligaciones del Estado con relación al derecho a la salud: respetar,.proteger.y.realizar,.lo.que.demanda.adoptar.oportunamen-te.las.medidas.administrativas.más.apropiadas,.y.respaldarlas.con.recursos.suficientes .

¿Cuáles son los retos para la realización del derecho a la salud en nuestras sociedades?.Existe.un.desigual.desarrollo.de.los.derechos.sociales,.econó-micos.y.culturales.con.relación.a.lo.que.ha.sucedido.con.derechos.un.poco.más.«antiguos».como.son.los.derechos.civiles.y.políticos .

El.derecho.a. la.salud.tiene.particularidades ..Creo.que.no.sólo.en.el.Perú.sino.en.muchos.otros.países,.este.derecho.tiene.aún.una.limitada.visibilidad:.tanto.el.ciudadano.común.como.no.pocos.prestadores.de.salud.todavía.no.identifican.la.salud.como.un.derecho;.muchas.veces.entienden.el.acceso.a.una.atención.de.calidad.como.un.beneficio,.una.dádiva ..Mientras. todo.el.mundo.entiende.como.una.falta.y.una.violación.de.su.derecho.el.privar.a.alguien.de.su.libertad,.o.que.se.prive.de.la.libertad.de.opinión.a.cualquier.persona,.el.hecho.de.que.una.madre.muera.al.momento.de.dar.a.luz.sim-plemente.porque.es.pobre.y.vive.en.zonas.rurales.y.de.difícil.acceso.todavía.es.tomado.por.amplios.sectores.de.nuestra.sociedad.con.un.excesivo.nivel.de.tolerancia,.que.más.parece.indiferencia ..Parecemos.países.diferentes.vi-viendo.uno.a.la.espalda.del.otro .

Por.citar.un.ejemplo,.hace.unos.meses.tomó.notoriedad.en.el.Perú.el.caso.de.Lay. Fun,. un.perro. guardián.que. atacó. y.mató. a. un. asaltante ..Ante. la.posibilidad.del.sacrificio.del.perro,.los.ciudadanos.y.ciudadanas.de.Lima.se.movilizaron:.salieron.a.las.calles.a.demandar,.a.exigir.que.no.lo.sacrificaran ..Yo.tampoco.quería.que.Lay.Fun.muriese,.pero . . ..¿hace.cuánto.tiempo.que.no.vemos.una.movilización.semejante.contra.la.muerte.de.madres.y.bebes.que.no.pueden.acceder.de.manera.oportuna.a.una.atención.de.salud.de.calidad?

Existe.también.el.problema.de.la.exigibilidad.o.justiciabilidad.en.el.derecho.a. la. salud ..Los.mecanismos. legales.en.nuestro.país.no.han. logrado.aún.el. desarrollo. suficiente. como. para. que. una. persona. que. siente. que. se.le.ha.negado.el.derecho.a. la. salud.pueda.reclamar.y.encuentre.una.vía.legal.eficaz.y.oportuna ..Al.respecto,.desde.CARE.Perú.y.el.Consorcio.de.Investigación.Económica.y.Social.(CIES),.hemos.promovido.estudios.que.

337.

Ariel Frisancho

analizan.el.recorrido.que.hace.la.población.cuando.siente.que.su.derecho.a.la.salud.ha.sido.violado.o.ignorado,.y.realmente.los.caminos.son.largos,.penosos.y.poco.eficaces ..

Aún.más:.en.nuestra.Ley.General.de.Salud.existe.un.artículo.sobre.los.de-rechos.de.los.usuarios.de.los.servicios.de.salud.en.el.cual.se.consignan.los.derechos.de.confidencialidad,.trato.digno,.información.suficiente.a.las.per-sonas.sobre.su.situación.de.una.manera.que.la.puedan.entender,.derecho.a.recibir.un.resumen.de.su.historia.clínica,.entre.otros ..Sin.embargo,.al.no.estar.reglamentado.este.artículo,.no.se.sabe.cuál.es.el.paso.siguiente.cuando.no.se.lo.respeta .

Además,.tenemos.que.los.compromisos.internacionales.sobre.los.derechos.sociales.establecen.el.principio.de.progresividad.para.su.realización,.lo.que.representa.una.suerte.de.«puerta.de.escape».para.algunos.Estados,.en.el.sentido.de.que.esta.progresividad.la.determinan.ellos ..Entonces.se.señala.que.la.realización.del.derecho.a.la.salud.para.todas.y.todos.podría.darse.en . . ..¿cinco.años?,. ¿treinta.años?,. ¿cien.años,.dos. siglos.o.quién.sabe.cuando?,.aludiendo.siempre.a.los.limitados.recursos.que.se.requieren.para.generar.procesos.que.permitan.que.todos.accedan.a.servicios.y.a.condiciones.de.salud.necesarias ..Pero.finalmente,.¿quién determina.en.los.Estados.cuántos.recursos.se.asignan.a.la.salud,.a.la.educación?.Y.esos.recursos.que.se.asignan.en.mayor.o.menor.magnitud,. ¿dónde.van?,. ¿cómo.van?.y. ¿hacia.quiénes.van?

Importancia de las políticas públicas

La.segunda.idea,.entonces,.que.quiero.compartir.con.ustedes.resalta.la.im-portancia.decisiva.que.tienen.las.políticas.públicas.para.que,.en.el.marco.de.la.mencionada.progresividad,.se.haga.el.mejor.uso.posible.de.los.recursos ..

Las.políticas.públicas.de.salud.son,.particularmente,.las.que.determinan.si.el.dinero.va.a.los.hospitales.o.al.primer.nivel.de.atención,.si.va.a.las.madres.y.a.los.niños,.si.va.a.las.personas.de.la.tercera.edad ..Las.políticas.públicas.deben.promover.equidad,.igualdad,.justicia ..Finalmente,.de.ellas.dependerá.cuánto.dinero.va.a.las.armas.y.cuánto.dinero.va.a.la.salud,.y.qué.se.hace.con.ese.dinero .

338


¿Y de qué depende el éxito de las políticas públicas?.Gill.Walt,.una.especialista.en.políticas.de.salud,.plantea.que.el.éxito.de.las.políticas.no.depende.sola-mente.del.contenido.de.éstas,.que.son.los.enunciados,.que.son.las.formula-ciones ..En.el.Perú,.uno.lee.las.formulaciones.de.las.políticas.y.podría.pensar.«¡Qué.bien.estamos!» ..Es.más,.si.se.revisan.las.formulaciones.de.políticas.de.distintos.gobiernos,.pareciera.que.todos.están.de.acuerdo ..Pero.las.políticas.no.pueden.quedarse.en.el.contenido ..

La.tercera.idea.es,.entonces,.que.el.éxito.de.las.políticas.públicas.depende,.al.menos,.de.cuatro.elementos.claves:.el.contenido,.el.proceso.desplegado.para.su.implementación,.el.contexto.en.el.que.se.implementan.y.los.actores.involucrados.(véase.el.gráfico.1) ..

Gráfico 1 ¿De qué depende el éxito de las políticas públicas?

Fuente:.Frisancho,.A .,.adaptado.de.Walt .,.G .,.Health Policy: An Introduction to Process & Power.

En. lo.que. se. refiere. al. proceso.de. implementación,. conocemos.diversas.experiencias.de. instalación.de.nuevas.políticas.y.sistemas,.particularmente.las.vividas.durante.las.denominadas.reformas.del.sector.salud,.que.no.tuvie-ron.el.cuidado.de.diseñar.con.propiedad.la.manera.en.la.que.los.cambios.serían.realizados,.descuidando.la.adecuada.comunicación.interna.y.externa,.el. desarrollo. de. capacidades,. los. arreglos. institucionales. necesarios. ni. los.recursos.que.dichos.procesos.demandaban .

339.

Ariel Frisancho

En.algunas.oportunidades,.los.contenidos.pueden.ser.muy.buenos.y.se.pue-de.planificar.cuidadosamente.su.proceso.de.implementación,.pero.su.resul-tado.es.como.el.de.aquella.semilla.de.la.parábola.del.sembrador,.que.cae.en.terreno.bueno.o.cae.en.terreno.malo:.dependiendo.del.contexto.en.el.cual.las.políticas.son.aplicadas,.algunas.soluciones.sirven.para.unos.y.no.para.otros ..Por.ello,.el.tercer.elemento.clave.para.el.éxito.de.las.políticas.públicas.es.el.contexto.en.el.que.éstas.se.desarrollan ..

Pero.lo.más.importante,.si.vemos.el.centro.del.triángulo,.un.cuarto.elemen-to.clave,.son.los.actores,.cuyos.intereses.y.objetivos.muchas.veces.chocan.entre.sí;.nos.referimos.a.los.actores.en.tanto.individuos.y.como.organiza-ciones.o.como.grupos.de.interés.o.de.poder.que.pueden.hacer.que.una.política. tenga. éxito,. sea. mediatizada. o. simplemente. fracase .. En. nuestros.países.este.factor.es.muy.dinámico.y,.en.mi.opinión,.crucial.para.el.éxito.y.la.adecuada.orientación.de.las.políticas .

Entonces,.si.el.derecho.a.la.salud.está.ligado.a.las.políticas.públicas.y.el.éxito.de.éstas.depende.en.gran.medida.de.los.actores,.en.nuestras.sociedades.la.participación.ciudadana.juega.un.rol.decisivo.en.la.realización.del.derecho.a.la.salud.hoy,.no.mañana,.no.en.cincuenta.años.ni.en.cien ..Ésta.es.la.cuarta.idea.que.deseo.compartir.con.ustedes .

Participación social y derechos

La.participación.social.es.entendida.como.«la.capacidad.de.las.personas.para.tomar.decisiones.sobre.temas.que.les.conciernen».(Bolaños.y.Subiría.2003),.sobre.temas.que.se.vinculan.a.su.vida.y.a.su.desarrollo ..Existe.una.sinergia:.las. políticas. que. se.han. generado.de.manera.participativa. tendrán.mayor.legitimidad.y.sostenibilidad,.promoverán.de.mejor.manera.el.desarrollo.y.el.control.social.en.su.implementación ..

Participación social y participación ciudadana: medio y fin

No.vamos.a.hablar.de.todo.el.proceso.de.desarrollo.de.la.participación.en.el.Perú;.basta.decir.que.ha.sido.un.recorrido.muy.largo,.desde.los.mo-delos.de.participación.«colaborativa».convocada.por.los.equipos.de.salud.para.la.promoción.de.la.salud.dentro.de.la.comunidad ..En.este.marco.se.

340


desarrollaba.el. trabajo.con.agentes.comunitarios.de.salud,.que.servían.de.enlace.con.los.equipos.de.salud ..

A. fines. de. la. década. de. 1980. surgieron. distintas. iniciativas. orientadas. a.promover. la. participación. ciudadana,. como. fueron. las. acciones.de. vigi-lancia.y.monitoreo.de.los.servicios.de.salud.con.la.modalidad.de.comités.de.vigilancia.ciudadana,.las.redes.de.líderes.comunitarios,.etcétera ..Ya.en.la.década.de.1990.se. inician.esquemas.de.cogestión.de. los.servicios.de.salud.(Comunidades.Locales.de.Administración.de.Salud,.CLAS) ..Durante.los.últimos.años,.diversas.organizaciones.han.promovido.el.derecho.a.la.información.pública.y.a.la.exigencia.de.una.gestión.pública.transparente.y.participativa ..Finalmente,.desde.hace.poco.más.de.cinco.años,.contamos.con.experiencias.de.formulación.participativa.de.propuestas.de.políticas.de.salud,.desde.las.propias.redes.de.la.sociedad.civil.en.torno.a.la.salud,.como.es.el.caso.del.Foro.de.la.Sociedad.Civil.en.Salud,.ForoSalud;.la.constitución.de.espacios.de.concertación.como.los.Consejos.Regionales.de.Salud;.y.la.formulación.participativa.de.planes.estratégicos.de.desarrollo.(gobiernos.regionales) .

Quiero.centrarme.ahora.en.estas.últimas.modalidades.de.participación.en.virtud.de.las.cuales.grupos.representativos.de.la.población.participan.en.la.formulación.de.propuestas.de.políticas.de.salud,.dialogan.sobre.las.que.se.están.desarrollando.o.se.movilizan.alrededor.de.las.existentes ..Así,.deseo.centrarme.en. los. requisitos.que.demandan.estos.procesos.de.encuentro.entre.población.y.Estado.—lo.que.se.está.denominando.«gobernabilidad.para.un.mejor.desarrollo»—.para.su.buen. funcionamiento.y.para.que. las.políticas.respondan.mucho.más.adecuadamente.a.las.necesidades.de.la.po-blación .

Con.motivo.de.la.realización.de.la.III.Conferencia.Nacional.de.Salud.or-ganizada.por.ForoSalud,. la.red.más.grande.de.organizaciones.vinculadas.a.este. tema.de. la.sociedad.civil.peruana,.Paul.Hunt,.Relator.Especial.de.la.ONU.sobre.el.derecho.de.toda.persona.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud.física.y.mental,.emitió.una.declaración.pública.en.la.que.resaltó:

El derecho a la salud no sólo enfatiza la importancia de reducir la carga de enfermedades y de daños a la salud y a las condiciones para una vida

341.

Ariel Frisancho

saludable, sino también involucra la importancia de que dicho objetivo se alcance a través de procesos democráticos e inclusivos.1

Más.adelante,.refiere.que.el.derecho.a.la.salud.requiere.procesos.de.parti-cipación.ciudadana.en.los.cuales.el.ciudadano.ejerza.su.derecho.a.la.partici-pación,.y.que.esta.participación,.a.su.vez,.abra.espacios.para.un.conjunto.de.procesos.de.desarrollo.y.empoderamiento .

Si. la. realización.del. derecho. a. la. salud.está. vinculada. al. desarrollo. de. las.políticas.públicas,.y.éstas.podrían.ser.influenciadas.por.la.participación.ciuda-dana,.nos.interesa.saber.si.los.ciudadanos.y.ciudadanas,.y.las.organizaciones.que.los.representan,.pueden.vincularse.a.las.autoridades.de.gobierno.y.a.los.responsables.de.la.salud.en.sus.distintos.niveles,.para.hacer.que.las.políticas.respondan.de.mejor.manera.a.sus.necesidades.y.a. las.de. las.poblaciones.más.pobres.y.excluidas .

En.los.países.donde.se.están.desarrollando.procesos.de.descentralización,.en. los. cuales. la. decisión. sobre. las. políticas. se. está. acercando. más. al. ni-vel. local,.existiría. la.posibilidad.de.instaurar.nuevos.y.mejores.espacios.de.participación.ciudadana ..Habría.que.preguntar.qué.es.lo.que.tenemos.que.observar.y.analizar.en.estos.procesos,.qué.elementos.los.hacen.exitosos ..Es.sobre.dichos.conceptos,.sobre.la.base.de.nuestra.experiencia,.que.versa.la.quinta.reflexión.que.deseo.compartir .

Al.respecto,.me.permito.presentarles.un.gráfico.que.plantea.cuatro.niveles.de.análisis.para.los.procesos.de.diálogo.de.políticas,.en.los.que.se.espera.la. formulación.de.políticas.de.manera.conjunta,.en.espacios.de.diálogo.y.negociación.democrática.(véase.el.gráfico.2) .

Análisis de los procesos de participación ciudadana

En.este.modelo,.es.importante.no.tomar.los.procesos.de.genuina.participa-ción.ciudadana.como.algo.que.se.da.de.manera.automática,.por.el.hecho.de.que.se.haya.abierto.un.espacio.para.la.participación ..Hay.varios.niveles.que.analizar.en.los.procesos.participativos .

1 Paul Hunt. Declaración pública para la Tercera Conferencia Nacional de Salud, julio del 2006.

342


Gráfico 2 Gobernabilidad y participación ciudadana: niveles de análisis

Entonces,.hablamos.de.tres.—y.hasta.cuatro,.como.explicaré.después—.ni-veles.de.análisis ..El.primero.es.el desarrollo de capacidades, tanto de los suje-tos de derechos como de los portadores de obligaciones..Y.quisiera.reflexionar.sobre.la.importancia.de.estar.adecuadamente.preparados.para.estos.proce-sos:.si,.por.ejemplo,.yo.soy.un.estudiante.de.Cirugía.y.estoy.por.hacer.mis.primeras.operaciones,.seguramente.voy.a.revisar. las.técnicas.operatorias,.voy.a.revisar.casos.que.conozco;.es.decir,.me.prepararé.para.el.momen-to .. De. manera. semejante,. si. los. funcionarios. públicos. realmente. buscan.un.desarrollo.participativo.de.las.políticas.públicas,.orientado.a.una.mayor.gobernabilidad.y.legitimidad.social,.debieran.tener.la.misma.actitud,.esto.es,.no.tendrían.que.limitarse.a.simplemente.generar.nuevos.espacios.de.partici-pación.sino.analizar.cuáles.son.las.condiciones.para.que.estos.procesos.sean.genuinos.y.exitosos,.y.poner.todo.de.su.parte.para.que.así.sea .

Tradicionalmente,.hemos.prestado.mayor.atención.al.desarrollo.de.las.capa-cidades.de.la.población.y.de.sus.representantes,.lo.que.se.llama.«fortalecer.

Fuente:.Basado.en.un.gráfico.de.Goulden,.J .,.adaptado.por.Frisancho,.A .

343.

Ariel Frisancho

la.voz»,.generar.capacidades.para.el.desarrollo.propio.de.las.organizaciones.de.la.sociedad.civil.y.de.las.comunidades.para.la.formulación.de.planteamien-tos.y.demandas.que.son.llevadas.al.diálogo.y.a.la.negociación.con.distintos.niveles.de.gobierno.o.con.los.responsables.de.la.prestación.de.servicios .

Lo.que.hemos.aprendido.en.estos.años.es.que.no.solamente.se.debe.for-talecer. la.voz.sino.también. las.capacidades.necesarias.para.que.dicha.voz.sea.escuchada.y.pueda.contar.con.una.respuesta.adecuada ..Se.necesitan,.por.lo.tanto,.capacidades.en.ambos.lados,.no.sólo.en.la.población.sino.tam-bién.en.los.funcionarios.que.deciden.iniciar.un.modo.distinto.de.construir.políticas,.una.manera.diferente.de.vincularse.con.las.organizaciones ..Estas.últimas.capacidades.están.relacionadas.al.desarrollo.de.metodologías.parti-cipativas,.a.mejores.competencias.para.la.comunicación.e.interacción.social,.capacidades.para.identificar.a.aquellos.que.deben.estar.involucrados.en.los.procesos.participativos,.disposición.de.los.recursos.necesarios.para.imple-mentar.dichos.procesos,.habilidades.de.negociación,.adecuación.cultural.de.los.mecanismos.de.diálogo.y.toma.de.decisiones,.etcétera ..

El.segundo.nivel.de.análisis.de.los.procesos.orientados.a.una.mayor.y.mejor.gobernabilidad.es.el propio espacio en el que se encuentran los actores, tanto quienes son sujetos de derechos como los portadores de obligaciones; y las características y «reglas de juego» que estos espacios tienen ..De.ello.vamos.a.hablar.un.poco.más.adelante .

El.tercer.nivel.está.constituido.por.las condiciones sociales y políticas en cuyo marco se desarrollan los procesos de participación ..Estas.condiciones.pueden.favorecer.o.dificultar.el.encuentro.entre.los.actores .

El. cuarto. nivel. es. el. rol de la comunidad internacional, de las agencias de cooperación y de sus representantes..Dichas.instituciones.y.actores.pueden,.consciente. o. inconscientemente,. favorecer. encuentros. o. dificultarlos .. En.determinados.momentos,.juegan.un.rol.fundamental.en.la.definición.de.las.prioridades.que.serán.llevadas.a.la.mesa.de.discusión ..En.ciertos.contextos.y.países,.el.rol.de.la.comunidad.internacional.puede.ser.decisivo .

A.continuación,.voy.a.mencionar.brevemente.algunos.procesos.que.se.han.dado.en.los.últimos.años.en.nuestro.país.con.relación.a.dichos.niveles,.y.las.reflexiones.que.hemos.generado.a.partir.de.ellos:

344


Nivel 1: Desarrollo de capacidades en la población y sus representantes

Desde.el.año.2004,.el.Foro.de.la.Sociedad.Civil.en.Salud,.ForoSalud,.empe-zó.a.trabajar.un.proceso.de.formulación.de.propuestas.de.políticas.regiona-les.de.salud.desde.la.base,.a.partir.de.grupos.organizados.que.incluyeron.a.representantes.de.organizaciones.sociales.de.base.provenientes.de.las.pro-vincias ..Varios.de.dichos.grupos.constituyeron.la.semilla.de.lo.que.ahora.son.los.veinte.foros.regionales.de.salud ..Tuvimos.el.honor.de.acompañar.y.apo-yar,.desde.el.Programa.«Derechos.en.Salud».de.CARE.Perú,.parte.de.dichos.procesos ..Estos.grupos.organizados.de.ONG,.gremios.profesionales,.orga-nizaciones.sociales.de.base.y.profesionales.independientes.desarrollaron.un.proceso.de.fortalecimiento.de.sus.capacidades.de.diagnóstico.sanitario,.su.conocimiento.sobre.el.derecho.a.la.salud.y.el.enfoque.basado.en.derechos,.el.análisis.de.las.políticas.de.salud,. la.búsqueda.de.información.respecto.a.cuáles.son.las.necesidades.de.salud.propias.de.sus.regiones,.y.de.sus.propios.procesos.de.organización ..Luego.de.realizar.consultas.en.sus.provincias.y.sus.propios.grupos.de.referencia,.los.foristas.se.reunieron.en.distintos.talle-res.para.formular.propuestas.de.políticas.que.luego.serían.llevadas.a.las.con-ferencias.regionales.de.salud.—que.contaron.con.una.amplia.convocatoria.a.autoridades.y.líderes.regionales—.y.luego.a.las.Conferencias.Nacionales.de.Salud,.del.2004.y.del.2006,.en.cada.una.de.las.cuales.participaron.más.de.

Foto 1. Las mujeres de Puno hacen que su voz sea escuchada (III Conferencia Nacional de Salud, julio del 2006).

345.

Ariel Frisancho

dos.mil.personas,.entre.ciudadanos.y.ciudadanas.y.actores.claves.del.sector.Salud,.incluidos.funcionarios.del.Ministerio.de.Salud.(MInsa) .

Adicionalmente,.ForoSalud.ha.sido.elegido.representante.de.la.sociedad.ci-vil.en.más.de.dos.tercios.de.los.Consejos.Regionales.de.Salud.y.tengo.el.honor.de.haber.sido.elegido.por.el.Consejo.Directivo.del.ForoSalud.como.su.representante.en.el.Consejo.Nacional.de.Salud,.en.el.que.ForoSalud.ha.ganado,.a.su.vez,.la.representación.de.la.sociedad.civil ..

Nivel 1: Desarrollo de capacidades en funcionarios del Estado

A.inicios.del.2004,.habiendo.asumido.Pilar.Mazzetti.el.cargo.de.ministra.de.Sa-lud,.el.Programa.«Derechos.en.Salud».tuvo.la.oportunidad.de.vincularse.con.la.alta.dirección.del.MInsa.para.promover.un.conjunto.de.talleres.y.reuniones.de.reflexión.sobre.el.desarrollo,.desde.la.propia.institución,.de.un.enfoque.ba-sado.en.derechos ..Como.producto.de.este.proceso,.la.ministra.anunció,.en.el.marco.de.la.II.Conferencia.Nacional.de.Salud,.la.realización.de.una.Cruzada.Nacional.por.los.Derechos.y.Responsabilidades.Ciudadanas.en.Salud ..

Dicha. iniciativa.se.propuso.promover.varios.temas;.entre.ellos,.mejorar. las.estrategias.para.alcanzar.el.acceso.universal.a.servicios.de.salud.de.calidad,.un.mayor.impulso.de.la.participación.ciudadana.y.la.promoción.de.la.intercultu-ralidad.en.salud ..Se.constituyó.una.Unidad.Técnica.Funcional.de.Derechos,.Equidad.de.Género.e.Interculturalidad.en.Salud.dentro.del.MInsa,.para.que.analice.cómo.se.podría.trabajar.el.tema.dentro.del.Ministerio,.y.hubo.algunos.avances.importantes,.como.la.institucionalización.del.parto.vertical,.modalidad.que.prefieren.las.mujeres.andinas.y.de.otras.zonas.del.país.para.su.atención;.la.implementación.de.estrategias.de.mejora.en.el.acceso,.especialmente.a.los.servicios.de.salud.reproductiva;.y.la.capacitación.a.prestadores.de.salud.en.te-mas.como.derechos.en.salud.y.adecuación.cultural ..Parte.de.este.proceso.fue.la.iniciativa.de.las.denominadas.Cartas de la salud,.mediante.las.cuales.el.MInsa.convocó.a.la.ciudadanía.para.que.le.hiciese.llegar.su.percepción.sobre.su.salud.y.los.servicios.de.salud ..Para.crédito.suyo,.el.MInsa.no.tuvo.reparo.en.publicar.las. demandas.de. la. población:.mejor. calidad.de. atención,.mayor. acceso. a.medicamentos,.mejor.trato.por.parte.del.personal.de.salud.e.incremento.de.acciones.de.proyección.comunitaria .

Por.tanto,.el.MInsa.tuvo,.desde.el.2004.hasta.el.final.de.la.anterior.gestión,.la.voluntad.de.trabajar.el.tema,.e.hizo.desarrollos.interesantes.e.innovadores.

346


para. lo.que.ha. sido. su.enfoque.habitual ..Sin.embargo,.no. logró.articular,.como.planteaba. la.recomendación.del.Relator.Especial.de. la.ONU.sobre.el.derecho.de.toda.persona.al.disfrute.del.más.alto.nivel.posible.de.salud.física.y.mental,.una.política.nacional.multisectorial.enfocada.en. la.salud.de.los.pobres.y.excluidos,.que.integrase.todos.estos.esfuerzos.en.uno.solo,.y.que.contase.con.los.recursos.suficientes.para.ello ..Esto.no.resta.mérito.a.la.voluntad.de.trabajar,.por.primera.vez.de.manera.explícita,.el.derecho.a.la.salud,.pero.grafica.la.necesidad.de.desarrollar.capacidades.adecuadas.para.ser.eficaces.en.dicho.propósito .

Foto 2. Ministra de Salud lanza la Cruzada Nacional por los Derechos y Responsabilidades en Salud (agosto del 2004).

Nivel 2: Espacios de encuentro y... ¿cambio?

Algunos.estudiosos.de.la.participación,.como.Andrea.Cornwall,.denomi-nan. a. estas. instancias. «espacios. invitados». por. el. Estado,. espacios. que.el.Estado.abre.para.el.diálogo.con. la.sociedad.civil.y. sus.organizaciones.representativas .

El.Consejo.Nacional.de.Salud.y.los.Consejos.Regionales.de.Salud.podrían.constituirse.en.un.espacio.privilegiado.para.dirigir.el.esfuerzo.por.construir.políticas.y.estrategias.sanitarias.nacionales.fundadas.en.el.derecho.a.la.salud ..Es.más,.algunos.Consejos.Regionales.de.Salud.han.ampliado.el.número.de.sus. integrantes.para.que. su. composición. sea.más.paritaria.de. lo.que,.de.

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manera.cuestionable,.establece.su. ley.de.creación,.que.considera.a.ocho.representantes.de.los.prestadores.de.salud.y.sólo.a.dos.de.la.sociedad.civil.—uno.del.gremio.médico.y.otro.de. la.población—.ante.el.Consejo.Na-cional.de.Salud ..Con.dichas.reglas.de. juego,.no.es.posible.hablar.de.una.genuina.participación.ciudadana .

Adicionalmente,.en.el.marco.de.la.Cruzada.Nacional.por. los.Derechos.y.Responsabilidades. Ciudadanas. en. Salud,. se. desarrollaron. reuniones. ma-crorregionales.que.contaron.con. la.participación.de. los. integrantes.de. los.Consejos.Regionales.de.Salud,.y.en.las.que.se.analizó.el.tema.de.derechos.y.participación.ciudadana,.pero.sólo.en.algunos.casos.se.han.obtenido.pro-gresos ..

Finalmente,.desde.hace.12.años.contamos.con.los.CLAS,.que.se.constitu-yen.en.una.experiencia.única.de.participación.ciudadana.en.la.cogestión.de.servicios.de.salud.del.primer.nivel.de.atención ..Como.muchos.de.ustedes.saben,.este.programa.nacional.promueve.la.elección.de.representantes.ciu-dadanos.que.conforman,.junto.al.jefe.o.jefa.del.establecimiento,.un.comité,.al.cual.se.le.da.autonomía.para.gestionar.los.recursos.y.planificar.su.uso.en.los. establecimientos. del. primer. nivel. de. atención .. Los. CLAS. también. se.constituyen.en.espacios.de.encuentro.entre.la.población.y.el.Estado,.con.la.ventaja.de.que.cuentan.con.el.poder.de.tomar.decisiones.directas.sobre.el.uso.de.recursos .

Nivel 3: El contexto político social

Ha.resultado.importante.desarrollar.estrategias.de.vínculo.e.incidencia.con.actores. relativamente. «invisibilizados».en. los. análisis.de. las. relaciones.en-tre.el.Estado.y.la.sociedad.civil:.los.partidos.políticos ..Durante.el.2005,.17.agrupaciones.que.iban.a.competir.por.la.presidencia.de.la.República.desa-rrollaron.talleres.de.trabajo.alrededor.del.tema.de.la.salud ..Por.primera.vez.en.el.país.no.sólo.se.dialogó.sobre.lo.que.cada.uno.planteaba.en.torno.al.tema.de.la.salud,.sino.que.se.comprometieron,.suscribiendo.un.«Acuerdo.de.los.partidos.políticos.en.salud»,.a.buscar.el.cumplimiento.de.los.Objetivos.de.Desarrollo.del.Milenio,.a.elevar.el.presupuesto.en.salud,.a.promover.la.descentralización.de.la.salud,.y.a.impulsar.la.participación.ciudadana,.el.finan-ciamiento.de.la.salud,.el.aseguramiento.universal.y.la.mayor.disponibilidad.de.medicamentos ..

348


Este.avance.es. importante ..Siempre.hemos.hablado.del.Estado,.por.un.lado,.y.por.otro,.de.la.sociedad.civil ..Sin.embargo,.esta.división.no.incluye.a.los.partidos,.a.las.empresas,.a.las.microempresas ..Los.partidos.políticos.pueden.ser.actores.decisivos.en.la.realización.del.derecho.a.la.salud ..In-cluso.si.no.son.gobierno.hoy,.lo.pueden.ser.en.unos.años,.o.integrar.el.Parlamento .

Adicionalmente,.el.MInsa.y.diversas.organizaciones.de.la.sociedad.civil.han.desarrollado,.durante.los.últimos.años,.distintos.esfuerzos.por.incrementar.la.visibilidad.del.tema.de.los.derechos.y.por.sensibilizar.a.la.población.sobre.éstos.y.sobre.la.importancia.de.la.participación.ciudadana .

Retos que se deben superar para una mejor gobernabilidad y una mayor participación ciudadana en salud

Retos que se deben superar para el desarrollo de capacidades en la población y sus representantes (nivel 1)

De.hecho,.aunque.se.han.dado.avances.importantes,.las.experiencias.plan-tean.retos.que.es.necesario.superar ..Para.el.caso.del.desarrollo.de.capaci-dades.en.la.población.y.sus.representantes,.cada.proceso.tiene.sus.propias.características .. El. desarrollo. de. las. capacidades. de. ciudadanos. que. están.en. los.CLAS.va.a.ser.diferente.del.desarrollo.de.capacidades.de. los.y. las.representantes.de.una. red.de. la. sociedad.civil.que.están.demandando.el.cambio.en.la.implementación.de.determinadas.políticas.de.salud ..El.desa-rrollo.de.un.grupo.de.mujeres.de.comunidades.rurales.que.se.vincula.a.un.establecimiento.de.salud.para.plantear.cómo.quieren.que.se. les.brinde.la.atención.será.diferente.de.las.capacidades.que.pueda.requerir.una.red.de.organizaciones.urbanas.que.ya.tienen.una.experiencia.larga.en.participación.y.cuyas.formas.de.ver.esta.participación.son.distintas ..Del.mismo.modo,.las.capacidades.que.debieran.desarrollar.los.interlocutores.de.estos.ejemplos.serán.muy.diferentes ..

Si.bien.las.organizaciones.como.ForoSalud.y.otras.existentes.han.avanzado.en.obtener.capacidades.para.formular.propuestas.de.políticas.públicas.que.luego.son. llevadas.a.espacios.de.diálogo,.existen.retos.vinculados.a. la.re-presentatividad.y.a.la.construcción.de.una.agenda.común,.retos.propios.de.

349.

Ariel Frisancho

organizaciones.que.tienen.poco.tiempo.de.desarrollo.y.cuyos. integrantes.presentan.una.gran.diversidad.y.pluralidad ..

También.se.requiere.saber.qué.se.lleva.a.la.mesa.de.diálogo.y.qué.temas.deben.ser.objeto.de.vigilancia.ciudadana.desde.las.propias.redes.de.orga-nizaciones.de. la. sociedad.civil ..Los. resultados.obtenidos.en.este.proceso.pueden.ser.luego.llevados.a.otros.niveles.de.demanda.de.derechos.que.no.necesariamente.pasan.por.el.diálogo.sobre.políticas.públicas .

Asimismo,. la. participación. requiere. inversión:. inversión. técnica,. metodo-lógica.y.de.recursos.para.que.las.redes.de.la.sociedad.civil.—que.en.algún.momento.estaban.integradas.sólo.por.ONG.que.planteaban.sus.propuestas.con.la.mejor.intención.del.mundo,.pero.acerca.de.las.cuales.no.se.podría.afirmar.que.representaban.genuinamente.a.la.población—.se.democraticen.realmente .

Retos que se deben superar para el desarrollo de capacidades en los portadores de obligaciones (nivel 1)

Algunos. temas. para. la. reflexión:. los. resultados. de. las. Cartas de la salud evidenciaron.que.la.población.demanda.mejor.calidad.de.atención,.mayor.acceso.a.medicamentos,.mejor.trato.por.parte.del.personal.de.salud,.etcé-tera ..Aunque.han.habido.avances,.éstos.son.todavía.insuficientes ..Establecer.mecanismos.para.una.consulta.ciudadana.resulta.importante,.pero.lo.es.más.la.respuesta. integral.de.las. instituciones.a. las.prioridades.planteadas.por. la.población,.lo.que.demanda.decisión.política,.capacidades.y.recursos ..

Por.otro.lado,.una.pregunta.aún.sin.respuesta.es ¿cómo construir participati-vamente una política de salud integral, basada en los derechos?

El.Consejo.Nacional.y.los.Consejos.Regionales.y.Provinciales.de.Salud.tie-nen.sólo.un.carácter.consultivo.y.su.composición,.determinada.por.ley,.se.basa. mayoritariamente. en. representantes. de. las. instituciones. prestadoras.de.servicios.de.salud ..Mientras.esta.situación.no.cambie,.pocos.avances.se.podrán.conseguir.en.lo.que.respecta.a.una.genuina.participación ..

Asimismo,.una.vez.que.se.tiene.la.propuesta,.es.necesario.contar.con.ca-pacidades.específicas.de.negociación,.planificación.y.propuestas.de. imple-mentación.de. los. lineamientos. generales. que. se. han.desarrollado,. de. tal.

350


modo.que.puedan.ser.entendidos.y.comunicados.adecuadamente.por.las.autoridades.respectivas ..

Retos que se deben superar en los espacios de encuentro (nivel 2)

Al. igual.que.en.el. caso.de. las.Cartas de la salud,.hubo.muchas.consultas.ciudadanas.en.diversas.zonas.del.país.y.con.distintas.modalidades ..Son.im-portantes.la.consulta.ciudadana.y.los.diagnósticos.participativos,.pero.lo.que.es.más.importante.es.la.respuesta.integral.a.las.prioridades.planteadas.por.la.población,.lo.que.requiere.voluntad.política,.organización.y.recursos ..Éste.es.el.reto.importante.que.le.compete.a.la.gestión.ministerial.actual ..Y.que.se.construyan.participativamente.«estándares.de.cumplimiento».monitoreados.por.los.responsables.del.gobierno.y.de.la.sociedad.civil .

A.partir.del.proceso.de.descentralización,.se.han.instalado,.como.suelo.de-cir,.«nuevas.sillas».alrededor.de.las.mesas.en.las.que.se.toman.las.decisiones.sobre. políticas. de. salud. regionales. y. locales .. Al. respecto,. si. bien. algunos.Consejos.Regionales.de.Salud.han.ampliado.su.composición,.resulta.indis-pensable. analizar.no. sólo.este. incremento.en. la.cantidad. de. la.participa-ción.ciudadana.—número.de.«sillas.que.se.agregan.a. la.mesa»—.sino.en.la calidad de.ésta:. ¿a.quién.representan.quienes.hoy. toman.asiento.en. la.mesa?,.¿cómo.se.construyen.las.propuestas.que.se.van.a.discutir?,.¿quién(es).determina(n).las.prioridades?,.¿cuáles.son,.finalmente,.las.reglas.de.juego.de.dichos.espacios?.

No.sólo.debe.aumentar.el.número.de.«mesas.para.la.toma.de.decisiones».y. el. número. de. «sillas». alrededor. de. dichas. mesas,. sino. que. hay. que.preguntarse.sobre.la.calidad.de.la.participación,.en.lo.que.respecta.a.las.características.de.«la.voz».y.de.su.representatividad,.así.como.a.las.reglas.de.juego.con.las.que.se.van.a.discutir.las.propuestas ..¿Cómo.se.pueden.discutir. propuestas. con. representantes. de. organizaciones. sociales. de.base.—o.de.organizaciones.indígenas—.que.no.están.acostumbrados.o.acostumbradas.a.determinados.procesos.metodológicos.o. técnicos.de.toma.de.decisión?.Es.válido.preguntarse.cómo.se.toman.las.decisiones.en.este.espacio,.quién.planifica,.sobre.qué.temas.se. toman.decisiones.y.qué.posibilidades.tiene.el.representante.de. la.población.de. llevar.un.tema.nuevo.a. la.mesa.de.discusión .. ¿Cómo.se.puede.decir.que.se.es.

351.

Ariel Frisancho

participativo.si.el.director.regional.de.Salud.está.al.frente.y.el.resto.de.inte-grantes.del.consejo.están.sentados.en.carpetas.delante.de.él,.si.él.dirige.la.reunión.y.no.hay.mecanismos.—lo.que.incluye.el.idioma.en.el.que.se.de-sarrollan.las.reuniones—.sobre.la.base.de.los.cuales.la.participación.pueda.considerarse.paritaria?

Una.breve.mención.sobre.los.CLAS:.a.pesar.de.representar.el.único.espa-cio.generado.dentro.del.sector.salud.en.el.cual.representantes.ciudadanos.planifican.y.deciden.sobre.el.uso.de.recursos.públicos,.durante.los.últimos.seis.años.el.programa.de.administración.compartida.de.los.servicios.de.sa-lud.ha.sufrido.un.estancamiento.y.retrocesos.importantes.que.esperamos.puedan.revertirse .

Concluyo.con.dos.reflexiones:.es.necesario.un.real.compromiso.y.voluntad.política.de.las.autoridades,.pero.también.la.capacidad.técnica.para.superar.la.fragmentación.del.sector,.la.fragmentación.entre.sectores.y.las.divisiones.e.intereses.de.distintos.actores,.y.llevar.a.la.práctica.los.compromisos.inter-nacionales.por.el.derecho.a.la.salud ..Y.es.urgente.que.dichos.compromi-sos.sean.expresados.de.manera.clara.en.decisiones.de.gobierno.y.que.se.establezcan.estándares.o.indicadores.que.puedan.convertirlos.en.iniciativas.transparentes.para.la.población,.promoviendo.un.genuino.Pacto.Social.por.la.Salud .

Pero.también.es.de.destacar.la.importancia.que.tiene.que.nuestra.población.realmente.entienda. la.salud.como.un.derecho.y.no.como.una.concesión.o. un. favor .. Que. considere. el. incumplimiento. del. derecho. a. la. salud. de.cualquier.persona.como.la.violación.de.un.derecho.humano,.inaceptable,.intolerable.por.nuestra.sociedad ..Al.fin.y.al.cabo,.la.realización.del.derecho.a.la.salud.depende.de.nuestra.capacidad.—o.incapacidad—.como.sociedad.de.desear.para.los.demás.lo.que.desearíamos.para.nosotros.mismos.o.para.aquellos.a.quienes.más.queremos ..Muchas.gracias .


Bolaños,.F ..y.B ..suBIría

2003. Metodologías participativas, estudio para el Proyecto Derechos, Inclusión y Desarrollo. Lima:.Oxfam,.2003 .

352


cornWall,.A .2004. «Exploring. the.Dynamics.of.Space,.Power.and.Difference:.Theoreti-

cal.Reflections.on.Participation. in.Development» ..En.S ..Hickey. y.G ..Mohan ..From Tyranny to Transformation: Participation in Development ..Londres:.Zed.Books .

cornWall,.A ..y.V ..schattEn.(eds .)2006. Spaces for Change?The Politics of Citizen Participation in New Democratic

Arenas (Claiming Citizenship: Rights, Participation & Accountability) ..Londres:.Zed.Books .

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Books .

WIlson,.F ..2004. Alliances Against Poverty. DFID’s Experience in Perú 2000-2005..Lima:.

DFID.(capítulo.III) ..

investigación de derecHos ciudadanos, exclusión social y globalidad

citizens’ rigHts, social exclusion and globality

álvaro franco giraldo

Álvaro Franco Giraldo

Médico y cirujano de la Universidad de Antioquia, Colombia. Magister en Salud Pública. Doctorado por la Universidad de Alicante, España. Especialización en Estado y Políticas Públicas en el Instituto Internacional de Gobernabilidad de Catalunya. Fue asesor de la reforma de la seguridad social colombiana en 1994. Ex decano de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia (199�-1998). Fue asesor pemanente del Consejo Nacional de Seguridad Social, Colombia (199�-1998) y es profesor de la Univer-sidad de Antioquia.

355.


resuMen

La.investigación.sociopolítica.estudia.la.determinación.que.ejercen.va-riables.macropolíticas.y.socioeconómicas.sobre.los.hechos.cotidianos.como.enfermar.y.morir ..Así,.la.investigación.sobre.políticas.públicas.y.salud.estudia.los.determinantes,.el.diseño,.la.implementación.y.las.consecuencias. de. las. políticas. sobre. la. salud .. La. evaluación. de. los.derechos. ciudadanos. constituye.una.de. las. principales. vías. en.este.campo ..

Históricamente,. los.derechos.civiles.se.promulgaron.primero.(siglo.XVIII),. les. siguieron. los.derechos.políticos. y,.más. adelante,. los.de-rechos.sociales.(siglo.XX) ..El.estudio.de.los.derechos.sociales.tiene.hoy,.en.el.ámbito.político.y.entre.los.intelectuales,.mucha.aceptación ..Desde.esta.postura,.se.entiende.que.el.logro.de.los.derechos.sociales.es.requisito.para.la.gobernabilidad.y.que.mediante.ellos.se.construye.la.democracia,.dimensión.igualitaria.de.la.ciudadanía ..

La. condición. de. ciudadanía. incluye. la. salud .. En. tal. sentido,. hemos.aprovechado.el.tipo.de.indicadores.que.miden.lo.político.como.una.alternativa.para.comparar. los.efectos.de.los.determinantes.políticos.sobre.la.salud ..No.obstante,.una.primera.aproximación.nos.deja.ver.el.mundo.dominado.por.un.modelo.de.sociedad.de.mercado.basado.en.la.desigualdad.y.en.la.negación.de.los.derechos.ciudadanos,.con.efectos.negativos.sobre.la.salud ..

El. factor.político.va.más.allá.de. los.derechos.civiles,.políticos.y. so-ciales .. Junto. con. gobernabilidad,. democracia. y. tamaño. del. Estado,.dichos.derechos.constituyen.nuevos.determinantes.de.la.salud ..Para.Amartya.Sen.también.es.importante.el.desarrollo.social,.que.depende.de.las.libertades.individuales.—libertades.y.capacidades,.como.opor-tunidad— ..J ..P ..Ruger.destaca.la.participación.política.y.las.decisiones.ciudadanas.como.procesos.de.la.política.pública ..

En.este.contexto,. las. libertades,. los.derechos,. las.capacidades.y. las.oportunidades. ciudadanas. serían.objeto.de.estudio.para.establecer.su.relación.con.la.salud,.sin.olvidar.la.influencia.de.la.riqueza.(PBI).y.la.desigualdad.(coeficiente.de.Gini) .

356

Investigación de derechos ciudadanos, exclusión social y globalidad

Presentamos.en.este.evento.algunos.estudios.basados.en.el.efecto.global.de.la.democracia.y. los.derechos.sobre.la.salud.de.las.pobla-ciones,.midiendo.diferencias.de.indicadores.de.salud.por.países ..Se.amplía.nuestro.trabajo.publicado.en.el.British Medical Journal.(Franco,.Álvarez-Dardet.y.Ruiz.2004),.estudio.ecológico.que.analiza.—en.170.países—.el.efecto.de.los.derechos.humanos.sobre.la.salud .

Los.indicadores.de.democracia.se.basaron.en.las.libertades.civiles.y.los. derechos. políticos. —utilizando. la. base. Freedom House Country Ratings—,.medidos.a.través.del.índice.de.democracia.(libertad).ajus-tado.por.PIB.per.cápita,.el.gasto.público.y.el.coeficiente.de.Gini .

Los.derechos.políticos.y.civiles.—libertad—.muestran.una.gran.aso-ciación.—pearson, regresión lineal—.con.el.nivel.de.salud.de.los.países.del.mundo.—esperanza.de. vida,.mortalidad.materna. y.mortalidad.infantil—:. la. restricción.de. la. libertad.aumenta. las.muertes,. aun.en.condiciones.económicas.similares .

En. conclusión,. los. derechos. ciudadanos. han. constituido. un. centro.de.interés.para.el.desarrollo.de.investigaciones.que.han.presentado.importantes.propuestas.de.intervención.con.el.fin.de.superar.los.pro-blemas.de.pobreza,.inequidad.y.exclusión.social,.así.como.de.mejo-rar.la.salud,.pero.han.primado.otros.intereses.—de.tipo.ético,.político.y.económico—.que.lo.impiden .

abstract

Socio-political. research.studies. the.determination.of.macro-political.and. socio-economic. variables. on. daily. events,. such. as. falling. sick.and.dying ..Thus,. research.on.health.and.public.policies. studies. the.determinants,.design,. implementation.and.consequences.of.policies.on.health ..The.evaluation.of.citizens’.rights.is.one.of.the.main.aspects.in.this.field ..

Historically,.civil.rights.were.enacted.first.(18th.century),.followed.by.political.rights.and.then.by.social.rights.(20th.century) ..The.study.of.social.rights.is.very.welcomed.today.among.the.political.environment.and. intellectuals .. From. this. position,. it. is. understood. that. the.

357.


achievement.of.social.rights.is.a.requirement.for.governance.and.that.democracy,. an. egalitarian. dimension. of. citizenship,. is. built. through.them ..

The. condition. of. citizenship. includes. health .. So,. we. have. taken.advantage.of.the.type.of.indicators.that.measure.political.issues.as.an.alternative.to.compare.the.effects.of.political.determinants.on.health ..However,.one.first.approach.allows.us.to.see.the.world.dominated.by.a.market.society.model.based.on.inequality.and.on.the.denial.of.citizens’.rights,.with.negative.effects.on.health ..

The.political.factor.goes.beyond.civil,.political.and.social.rights ..Along.with. governance,.democracy. and. size.of. the.State,. such. rights. are.new.determinants.on.health ..To.Amartya.Sen,.social.development,.which.depends.on.individual.freedoms.—freedoms.and.capacities,.as.an.opportunity—,.is.also.important ..J ..P ..Ruger.highlights.the.political.involvement.and.citizens’.decisions.as.processes.of.public.policy ..

In.this.context,.citizens’.freedoms,.rights,.capacities.and.opportunities.would.be.studied.to.establish.their.relationship.with.health,.without.forgetting. the. influence. of. wealth. (GDP). and. inequality. (Gini.coefficient) .

In.this.event,.we.introduce.some.studies.based.on.the.global.effect.of. democracy. and. the. populations’. right. to. health,. measuring.differences.of.health.indicators.by.countries ..Our.work,.published.in.the British Medical Journal (Franco,.Alvarez-Dardet.and.Ruiz,.2004),.is.complemented.with.an.ecological.study.that.analyses.the.effect.of.human.rights.on.health.in.170.countries .

Democracy. indicators. were. based. on. civil. freedoms. and. political.rights.—using.the.Freedom House Country Ratings.basis—,.measured.through. the. democracy. (freedom). index. and. adjusting. public.expenditure.and.the.Gini.coefficient.by.per.capita.GDP .

Political. and. civil. rights. —freedom—. show. a. great. association. —Pearson, linear regression—.with.the.health.level.of.countries.around.the.world.—hope.of.life,.child.and.mother.mortality—:.the.restriction.of.freedom.increases.deaths,.even.in.similar.economic.conditions .

358


In. conclusion,. citizens’. rights. have. been. a. focus. of. interest. for.the. development. of. researches. that. have. presented. important.intervention. proposals. to. overcome. poverty,. inequality. and. social.exclusion.problems,.as.well. as. to. improve.health ..However,.other.ethical,.political.and.economic.interests.preventing.it.have.prevailed .

Introducción

Hoy.ha.crecido.el.interés.por.los.problemas.globales,.no.sólo.por.culpa.de.las.decisiones.tomadas.en.la.cúspide.de.las.organizaciones.mundia-

les,.como.insistentemente.se.nos.hace.creer ..Se.trata.de.una.preocupación.que.va.más.allá,.que.está. relacionada.con. las. influencias.e. interrelaciones.casi. determinantes. que.unos.hechos.o. fenómenos. imponen. sobre.otros.y. la.manera.en.que. los.acontecimientos.globales. logran.penetrar.hasta. la.privacidad.de.nuestras.vidas ..La.investigación.sociopolítica.trata.de.entender.esa.determinación.que.ejercen.variables.del.nivel.macro.sobre.los.hechos.cotidianos;. cómo.eventos.que.ocurren.en.el. terreno.político-económico.afectan.la.salud.de.las.personas ..Poco.a.poco,.ese.interés.va.enriqueciendo.la.concepción.cognitiva.de. la.globalización.por. la.que.propugnamos.en.el.campo.intelectual.(Franco.2003) .

Tradicionalmente,.la.investigación.sobre.políticas.públicas.y.salud.ha.soste-nido.como.objeto.la.salud.poblacional.y.los.sistemas.de.salud.que.integran.sus. estrategias. aplicativas. (Walt. 1994:. 40-41) .. Bien. se. ha. enunciado. que.«la. investigación.en.políticas.de.salud,. se.enfoca.en. la. interrelación.de. las.diversas.organizaciones.que.forman.parte.del.sistema.de.salud.o.influyen.en.él».(Frenk.1994,.cap ..1,.p ..7) ..Pero.más.allá.de.esto,.esta.disciplina.investiga.procesos.sociales,.políticos.y.económicos.que.determinan.las.modalidades.«adoptadas.por. la. respuesta. social.organizada».en. salud ..Así,. la. investiga-ción. sobre.políticas.públicas. y. salud.estudia. los.determinantes,. el. diseño,.la.implementación.y.las.consecuencias.de.las.políticas.que.influyen.sobre.la.salud ..La.evaluación.de.los.derechos.ciudadanos.se.constituye.en.una.de.las.principales.vías.para.el.abordaje.del.factor.político.sobre.la.salud ..

El.propósito.de.este.ensayo.es.explorar.esta.vía.desde.el.punto.de.vista.teó-rico.y.retomar.algunos.estudios.que.han.relacionado.el.factor.político.con.la.salud,.para.lo.cual.se.parte,.entre.otras.investigaciones,.de.la.que.se.realizó.en. todos. los. países. del.mundo,. tomando.en. consideración. los. derechos.

359.


políticos.y.las. libertades.civiles.como.determinantes.de.las.condiciones.de.salud,.así.como.mostrando.su.efecto.sobre. los. indicadores.de.mortalidad.infantil,.mortalidad.materna.y.esperanza.de.vida,.luego.de.ajustar.por.otras.variables.de.tipo.macroeconómico.y.social.(Franco,.Álvarez-Dardet.y.Ruiz.2004:.1421-1423) .

Los derechos ciudadanos

La.política.es.el.ejercicio.del.poder ..La.forma.en.que.éste.sea.ejercido.por.el. Estado,. por. el. gobierno. o. por. los. actores. de. la. sociedad. civil. definirá.determinado.entramado.de. fuerzas. sociales.que. se. comprometerán.—o.no—.con.las.demandas.ciudadanas.de.salud.y.de.otros.satisfactores.de.ne-cesidades.sociales ..«La.salud.pública.está.subordinada.o.depende.en.gran.medida.de. la.política.y.en.muchos.aspectos. los.actores.correspondientes.tienen.que.actuar.en.función.de.ella»,.señala.la.Organización.Panamericana.de.Salud.(OPS.2002) ..

Si. exploramos. un. poco. más. allá. lo. político,. encontramos. que. la. de-mocracia,. la. equidad,. la. participación. comunitaria. y. el. ejercicio. de. los.derechos.ciudadanos.constituyen.los.ejes.centrales.sobre.los.cuales.re-cae.el.peso.de.la.política,.y.es.mediante.ellos.que.podremos.explorar.o.medir.los.efectos.que.tienen.las.políticas.públicas.—y.la.política.en.gene-ral—.sobre.las.condiciones.de.bienestar.de.la.población ..Si.investigamos.lo.político,.la.evaluación.de.los.derechos.humanos.constituye.una.de.las.principales. vías.para. su.medición ..Históricamente,. los.derechos. civiles.se.promulgan.primero.—siglo.XVIII—,.les.siguen.los.derechos.políticos,.y.más.adelante,.en.el.siglo.XX,.los.derechos.sociales ..Sin.embargo,.son.innumerables. las. limitaciones. que. presenta. esta. taxonomía. cuando. se.trata.de.aplicarla.de.manera.secuencial.y.mecánica.en.la.búsqueda.de.la.democracia.(Bambra,.Fox.y.Scott-Samuel.2005) .

Al. respecto,.Fleury. (2002).anota.que.«en. tanto. los.derechos.políticos. se.encuentran.prácticamente.universalizados,. los.derechos.civiles. todavía.no.están. garantizados»,. y. los. derechos. sociales. sufren. retrocesos. por. cuen-ta.del.ajuste.estructural,.que.es.recesivo.(Franco,.Palma.y.Álvarez-Dardet.2006) ..Específicamente,.en.América.Latina.la.situación.es.distinta.que.la.de.los.países.avanzados,.al.no.tener.desarrollados.los.derechos.civiles ..

360


Según. esta. tesis,. expuesta. también. por. O’Donnell. (1998),. se. propone.construir.la.democracia.a.partir.de.la.conquista.de.los.derechos.civiles,.como.una.de.las.vías.para.superar.la.desigualdad.y.no.anticipar.la.conquista.de.los.derechos.sociales.hasta.no.resolver.lo.primero ..De.ahí.también.la.recomen-dación.de.medir.la.democracia.por.la.vía.de.los.derechos.civiles.—libertades.civiles—.y.luego.los.políticos,.como.lo.ha.hecho.Freedom.House.(2003) ..En.lo.que.no.hay.discusión.es.en.que.las.condiciones.de.gobernabilidad.demo-crática.mejoran.mediante.la.participación.y.el.logro.de.los.derechos.sociales.(Franco.2006) ..Pero.por.sí.solos,.sin.el.total.acatamiento.de.los.derechos.civiles.y.políticos,.los.derechos.sociales.tampoco.se.alcanzarían ..

La.otra.arista.de.la.democracia,.basada.en.la.garantía.de.los.derechos.socia-les,.tiene.hoy.mayor.aceptación.en.el.argot.político.y.entre.los.intelectuales ..Mediante. la. irrupción. de. nuevos. actores,. esta. vía. busca. la. redistribución.alrededor.de.las.cuestiones.sociales.y.la.participación.ciudadana ..Desde.esta.postura,.el.logro.de.los.derechos.sociales.es.requisito.para.la.gobernabilidad.y.la.salud;.mediante.éstos.se.construye.la.democracia.—dimensión.iguali-taria.de.la.ciudadanía— ..También.los.movimientos.por.la.defensa.de.la.sa-lud.pública.(advocacy).participan.en.esta.estrategia ..Contemporáneamente,.surge.una.esfera.pública.no.estatal,. interesada.en.desarrollar.los.derechos.sociales .

Este.debate.no.debe.generar.dudas ..La.separación.de.los.derechos.de.pri-mera.generación,.por.ejemplo,.o. la.concepción. lineal.de. los.derechos,.o.la.propuesta.secuencial.antes.expuesta,.sólo.sirven.a. la.perspectiva. liberal.—primero.los.civiles,.luego.los.políticos,.y.finalmente.los.socioculturales— ..Desde. 1789. —Revolución. Francesa—. y. 1948. —Naciones. Unidas—. se.sabe.que.no.existen.diferencias.de.naturaleza.o.prioridad.entre.los.derechos.—igual.lo.expusieron.las.conferencias.internacionales.de.Teherán.(1968).y.Viena.(1993)— ..«Los.derechos.tienen.un.carácter.universal.y.son.indivisi-bles,.interdependientes.e.interrelacionados».(Roth.2006:.52) ..

Borja.(2001:.9).agrega.que.la.dimensión.social.se.extiende.a.otro.tipo.de.derechos,.distintos.de.los.que.ya.hemos.destacado.en.este.ensayo:.

1). Derechos.sociales.de.«tercera.generación»:.medio.ambiente,.entorno.urbano,.acceso.universal.a.las.tecnologías.de.la.información,.protección.de.la.intimidad….

361.


2). Equidad.de.género:.similar.acceso.a.las.instituciones.públicas.y.al.empleo.por.parte.de.las.mujeres ..

3). Derechos. culturales. y. lingüísticos. de. las. comunidades. de. base.territorial.subestatal.y.de.las.colectividades.sociales.que.constituyen.minorías.—por. su.origen. inmigrante.o.por.poseer.una. identidad.cultural.especifica— ..

La salud, categoría política y derecho social incuestionable

En.general,.la.salud.ha.sido.asociada.a.lo.biológico,.pero.hoy.no.podemos.dejar.de.reconocer.las.limitaciones.de.esta.consideración.y.el.mayor.alcance.de.su.objeto.de.estudio,.revestido.de.características.políticas.y.sociales.in-cuestionables,.las.cuales.rebasan.lo.meramente.natural ..

La.salud.es.política.porque.sus.propios.determinantes.sociales.son.sensibles.a.las.intervenciones.políticas,.son.dependientes.de.la.acción.política.(Bambra,.Fox.y.Scott-Samuel.2005),.como.se.verá.después ..La.salud.es.un.derecho.humano.y.de.ciudadanía.y,.al.igual.que.estos.derechos,.está.sometida.a.la.discriminación.y.a.la.desigualdad;.está.estrechamente.relacionada.con.la.ca-lidad.de.vida.y.forma.parte.de.los.derechos.sociales ..En.tal.sentido,.la.ideo-logía,.el.poder.y.lo.político.influyen.sobre.la.salud.de.las.personas ..La.forma.en.que.se.producen.las.inequidades.en.salud.es.una.cuestión.absolutamente.política.y.su.enfrentamiento.también.debe.ser.político,.no.obstante.que.para.algunos.las.desigualdades.sean.vistas.como.algo.natural.y.tolerable ..

Bambra,.Fox.y.Scott-Samuel.(2005).anotan.que.no.hay.discusión.acerca.de.la.influencia.genética.sobre.la.salud,.pero.lo.ambiental.quizá.tenga.una.ma-yor.determinación.sobre.ésta,.siendo.que.está.inextricablemente.ligado.a.lo.social,.lo.económico.y.lo.político ..El.factor.económico,.por.sí.solo,.tampoco.puede.explicar. toda. la.variabilidad.de. la.salud.y.su.determinación.ni. la.de.las.políticas.públicas;.países.con.condiciones.económicas.menos.favorables.—como.Cuba.y.los.países.socialistas—.han.mostrado.mejores.indicadores.de.salud.y.políticas.sectoriales.más.claras,.gracias.a.una.concepción.ideológi-ca.y.política.distinta,.que.mueve.a.una.determinada.acción.sobre.la.práctica.en.salud ..

362


El.factor.político.constituye.ese.algo.que.hace.la.diferencia,.y.que.determina.la.existencia.de.diferentes.niveles.de.salud.y.distintos.alcances.de.los.sistemas.de.salud ..Factor.político.que.en.los.Estados.a.los.que.nos.hemos.referido.va.más.allá.de.la.mera.aceptación.de.los.derechos.civiles.y.políticos,.y.afian-za.los.derechos.sociales ..Queda.establecido.que.«las.diferentes.estructuras.políticas.de.los.Estados.afectan,.virtualmente,.todos.los.aspectos.de.la.socie-dad,.incluida.la.salud».(Ruger.2005) .

Lo.político,.por.sí.mismo,.se.constituye.en.uno.de.los.determinantes.de.la.salud ..Hasta.ahora.se.había.definido.claramente.que.los.determinantes.de.la.salud.eran.sociales,.económicos.y.culturales,.pero.hoy.irrumpe.con.fuerza.la.idea.de.los.determinantes.políticos .

Por.otra.parte,.de.acuerdo.con.O’Donnell.(1998),.las.libertades.civiles.y.los.derechos.políticos.fundamentan.el.pluralismo.y.la.diversidad,.y.crean.las.con-diciones.para.una.autoridad.burocrática.que.rinda.cuentas.a.la.ciudadanía ..A.estos.tres.pilares.de.la.democracia.—pluralismo,.diversidad.y.autoridad—,.en.salud.se. les.denomina. rectoría. (OPS.2002:.parte. II,.numeral.7).y. son.reclamados.insistentemente.para.la.reorientación.de.la.práctica.de.la.salud.pública,.sustentada.en.la.ciudadanía.y.en.el.rol.del.Estado.de.Derecho .

Sintetizando,. la.salud.pública.es.política.y.«mejora.con. la.democracia.y. la.participación,.y.es.en.ese.contexto.en.el.que.se.hace.posible.la.verdadera.integración.social.de. los.valores.que. la.orientan». (OPS.2002) ..Asimismo,.resulta.importante.la.responsabilidad.del.Estado.en.relación.con.la.salud.de.la.población ..Se.establece.así.una.relación.de.doble.vía,.pudiendo.colegirse.efectos.sobre.la.salud.a.partir.de.la.democratización.y.del.grado.de.partici-pación.de.las.poblaciones ..Pero.en.el.otro.sentido,.debe.entenderse.que.un.buen.ejercicio.de.las.políticas.públicas.en.salud.y.de.los.sectores.del.bienes-tar.solo.se.obtienen.con.mejor.democracia.y.gobernabilidad .

Finalmente,.la.condición.de.ciudadanía.—que.incluye.la.salud,.el.derecho.a.un.nivel.adecuado.de.vida,.al.bienestar.y.a.la.justicia.social.(Bambra,.Fox.y.Scott-Samuel.2005)—.ha.sido.posible.gracias.a.un.gran.esfuerzo.político.y.social.de.luchas.obreras.y.sociales.durante.el.desarrollo.del.capitalismo.en.los.últimos.siglos ..Pero.con.el.neocapitalismo.del.final.del.siglo.XX,.las.con-diciones.han. cambiado.desfavorablemente. (tema.que. será. ampliado.más.adelante) ..

363.


Los derechos ciudadanos y la exclusión social en la globalidad

Para.Beck,.la globalidad.significa.«pluralidad.sin.unidad».—relativa.a.la.sociedad.mundial,.multidimensional,.multicéntrica.y.política— ..Por.globalismo.entiende.«la.concepción.según.la.cual.el.mercado.mundial.desaloja.o.sustituye.el.que-hacer.político» ..Y.por.globalización,.«los.procesos.en.virtud.de.los.cuales,.los.Estados.nacionales.soberanos.se.entremezclan.y.rubrican.mediante.actores.transnacionales.y.sus.respectivas.probabilidades.de.poder,.orientaciones,.iden-tidades.y.entramados.varios».(Beck.1998) .

Los.derechos.y.la.cuestión.de.la.ciudadanía.cambian.ante.el.desafío.de.la.glo-balización.capitalista,.como.veníamos.anotando,.pero.es.necesario.describir.esta.transformación.más.a.fondo,.como.sigue:

La.ciudadanía:.es.un.concepto.inicialmente.vinculado.a.la.ciudad ..Sin.em-bargo,.el.concepto.actual.de.ciudadano.está.ligado.al.proceso.de.configu-ración.del.Estado.moderno.y.es.el.Estado.el.que.vincula.ciudadanía.con.nacionalidad.(Borja.2001:.5-7) ..La.ciudadanía.se.ha.ido.ampliando.como.resultado.del.desarrollo.social.y.civil.del.Estado.democrático ..Pero.debido.a. la. globalización,. es. difícil. mantener. el. Estado. de. bienestar. y. se. crean.nuevas.uniones.políticas. y.económicas. supraestatales,.más.o.menos. in-tergubernamentales,.y.se.generan.situaciones.asimétricas.como.efecto.de.la.globalización.económica,.de.modo.que.la.conflictividad.social.deviene.por.denegación.de. la.ciudadanía. (Borja.2001) ..De.ahí.que.en.el.marco.supraestatal.haya.que.definir.nuevas.dimensiones.de.la.ciudadanía,.tanto.respecto. a. las. uniones. políticas. y. económicas. «regionales». como. en. lo.que.se.refiere.al.sistema.económico.y.a.la.informacional.mundial ..El.nuevo.siglo.amanece.en.una.mundialización.sin.democracia,.con.restricción.de.derechos.de. todo. tipo.en. todos. los. lugares.del.mundo ..En. tal. sentido,.autores.como.Borja.recomiendan.«avanzar.propuestas.relativas.a.una.ciu-dadanía.supranacional.o,.mejor.dicho,.a.una.dimensión.supranacional.de.la.ciudadanía».(Borja.2001:.6) ..

Siguiendo.a.Jordi.Borja.(2001:.8-10),.podemos.ampliar.algunos.conceptos.sobre.ciudadanía.y.derechos.humanos.que.fueron.pensados.en.relación.con.la.Unión.Europea.por.su.inserción.en.la.globalidad .

364


Así,.el. concepto.de.ciudadanía. se.actualiza.en. la.década.de.1990,. funda-mentalmente.por.la.necesidad.que.tienen.las.sociedades.postindustriales.de.generar.entre.sus.miembros.un.tipo.de.«identidad».que.se.mantenía.muy.débil,.por.cierto,.en.estas.comunidades ..Hace.que.sus.miembros.perciban.su.legitimidad,.refuerza.los.lazos.de.pertenencia,.de.identidad ..Integra.exi-gencias.de. justicia.—derechos.y.deberes—,.a. la.vez.que.hace.referencia.a. los.que.son.miembros.de. la.comunidad ..Esa.ciudadanía.presenta.varias.dimensiones:.la.política,.la.social,.la.cívica,.la.intercultural,.etcétera ..

«En. la.actualidad,. la.ciudadanía.supone.un.estatuto. jurídico.que.atribuye.un.conjunto.de.derechos.políticos,.civiles.y.sociales.a. los.sujetos.que. la.disfrutan».(Borja.2001:.8) ..Esto.les.permite.a.los.«ciudadanos».intervenir.en.los.asuntos.públicos,.votar.o.ser.elegidos,.participar.en.organizaciones.políticas.y.sociales,.ejercer.plenamente.las.libertades.y.los.derechos.reco-nocidos.por.la.ley ..«En.una.primera.etapa,.los.ciudadanos.eran.aquellos.a.los.que.se.les.reconoce.un.conjunto.de.derechos.y.libertades.individuales,.de.naturaleza.civil.(especialmente.de.carácter.económico)» ..Luego,.en.el.siglo.XX,.se.realzó.el.elemento.político.de.la.ciudadanía ..

Durante.el.siglo.XIX,.la.ciudadanía.adquirió.un.carácter.predominantemen-te. político,. pues. se. basó. fundamentalmente. en. el. Estado-nación. y. en. la.democracia.representativa ..Pero,.más.adelante,.también.adquirió.un.nuevo.contenido:.el.social.—derecho.a.recibir.educación.y.asistencia,.prestaciones.sociales.diversas,.servicios.públicos.subvencionados,.salario.reglamentario,.protección.laboral,.etcétera— ..En.resumen,.la.ciudadanía.se.ejerce.median-te.los.derechos.humanos.económicos,.sociales.y.culturales ..Este.rol.del.ciu-dadano.se.cumple.por.su.pertenencia.a.la.sociedad.civil,.a.las.organizaciones.esenciales,. construidas.para. su. socialización.y.para.el. cotidiano.desarrollo.de.la.vida ..

Hoy,.por.el. contrario,.en. la. globalidad,. la. ciudadanía.ha. sido.cuestionada.debido.a.la.crisis.del.Estado.de.bienestar.—el.que.encarnaba.los.derechos.sociales—,.lo.que.ha.traído.el.aumento.persistente.del.desempleo ..Las.per-sonas.han.perdido.la.posibilidad.de.votar,.no.tienen.trabajo,.viven.en.zonas.marginales,.se.acrecienta.la.exclusión.de.las.instituciones,.no.se.mantienen.conectadas.con. las. redes.de.comunicación ..Surgen,.en.consecuencia,. los.comportamientos. corporativos. insolidarios,. la. intolerancia,. la. xenofobia.(Borja.2001:.10).y.la.exclusión.social .

365.


La.exclusión social:.Para.Robert.Castel.(1997:.391-406).—sociólogo.fran-cés,.director.del.Centro.de.Estudios.de.los.Movimientos.Sociales.de.París.(EHESS)—,.la.nueva.época.se.ha.inscrito.en.una.globalización.desgobernada,.en.la.que.se.ha.globalizado.el.capital,.se.ha.restringido.cada.vez.más.el.trabajo.al.ámbito.local.—para.impedir.el.surgimiento.de.movimientos.migratorios—.y.se.ha.generado.cada.vez.mayor.pobreza,.exclusión.social.y.discriminación.de.determinados.grupos;.por.ejemplo,.las.mujeres ..El.mundo.de.hoy.se.encuen-tra. polarizado. entre. quienes. reclaman. más. autonomía. —democracia—. y.quienes.prefieren.restringírsela,.aún.más,.a.los.ciudadanos.y.a.las.naciones .

El.enfoque.de. la. teoría.crítica. (Ahumada.2002). también.señala. las.conse-cuencias.desestabilizadoras.y.destructoras.del.proceso.de.globalización ..De.acuerdo.con.el.análisis.planteado.por.este.enfoque,.a.partir.de.la.globaliza-ción.se.viene.acentuando.la.polarización.entre.los.países.desarrollados.y.los.países.pobres ..Pero.al.interior.de.los.países.también.se.observan.enfrenta-mientos.entre.sus.grupos.de.poder,.como.consecuencia.de.la.pérdida.de.la.función.económica.y.social.del.Estado;.lo.más.grave.ha.sido.la.flexibilización.laboral.y.la.privatización.de.las.empresas.públicas .

En.tal.sentido,.es.necesario.reconocer.la.pérdida.de.legitimidad.de.las.po-líticas.derivadas.del.globalismo.económico,.al.constituir.una.amenaza.para.los.derechos.sociales,.la.seguridad.y.la.protección.social ..Aunque.los.neoli-berales.no.lo.crean.así,.cuando.se.soslayan.los.derechos.sociales,.el.mundo.se.hace.ingobernable.y.los.países.pierden.su.estabilidad.política ..Queda.así.planteada.otra.veta.de.análisis.de.la.vulneración.de.los.derechos.sociales.en.la.globalidad: la de la inequidad y la exclusión social .

El.análisis.de. la.situación.actual.nos. llevaría.a.concluir.que.el.neoliberalismo.reduce.la.sociedad.civil.a.la.sociedad.mercantil;.es.decir,.reduce.la.democracia.a. la.sociedad.del.mercado,.a. la. ley.de. la.oferta.y. la.demanda,.definida.por.Muguerza.(1998).como.causalidad.social ..Este.modelo.desconoce.el.rol.que.juegan.las.libertades,.las.llamadas.libertades.positivas.proclamadas.para.garanti-zar.el.derecho.de.asociación.y.definición.colectiva.de.intereses,.para.defender.áreas.específicas.como.la.educación.y.la.salud ..Libertades.que.tienen.por.ob-jeto.—o.por.imperativo.moral—.salvaguardar.la.dignidad.de.la.vida.humana;.más.allá,.la.libertad.debe.ser.complementada.con.la.igualdad.de.oportunida-des,.condición.que.sólo.es.posible.con.un.enfoque.que.rebase.las.libertades.del.neoliberalismo,.y.aun.la.concepción.del.liberalismo.social .

366


No.hay.duda.de.que.el.mercado.se. rige.por.una. racionalidad.completa-mente.distinta. de. la. que. guía. la. democracia .. Las. reglas. del.mercado. son.«radicalmente.antidemocráticas»;.«dejar.al.mercado.a.que.decida. significa.dejar.que.se.produzca.por.procedimientos.no.democráticos».(Borja.2001:.436) ..El.mercado.restringe.o.hace.desaparecer.la.democracia.social,.basada.en. las.organizaciones.de. trabajadores,.de. sindicatos.y.de. reivindicaciones.laborales,.también.de.tipo.político ..Esta.faceta.de.la.democracia.ha.sido.una.de.las.más.afectadas.por.uno.de.los.mayores.lastres.que.se.ciernen.sobre.la.sociedad:.la.ola.de.privatizaciones.y.de.flexibilización.laboral .

En.sentido.contrario,.los.defensores.del.Estado.social.se.han.pronunciado.no.sólo.para.garantizar.la.justicia.y.mejorar.la.igualdad.social.—tan.necesarias—,.sino.fundamentalmente.para.algo.más.político:.mantener.la.democracia,.el.Estado.democrático ..Sin.embargo,.lo.que.cuenta.hoy.es.otra.cosa.y.tanto.la.democracia.como. la.política.quedan.al.margen;. los.gobiernos.que.han.intentado.sobrevivir.en.contra.de.las.reglas.impuestas.por.el.nuevo.modelo.han.debido.soportar.grandes.dificultades.internas.y.en.las.propias.relaciones.internacionales;.es.decir,.problemas.de.gobernabilidad.interna.pero.también.de. gobernanza. (Organización. Panamericana. de. la. Salud. 2002;. Kooiman.1993;.Bresser.Pereira.1995) .

En.consecuencia,.la.pérdida.de.ciudadanía.va.unida.al.tema.de.la.exclusión.social ..Para.hacer.frente.a.la.exclusión.social,.urge,.por.lo.tanto,.ampliar.el.concepto.de.ciudadanía.en.la.globalidad.considerando.otros.factores:.regu-lar.derechos.«universales».que.garanticen.a. la.población. la.protección.del.medio.ambiente,.el.acceso.a. las.nuevas.tecnologías.de.comunicación.y. la.posibilidad.de.utilizar.los.«servicios.de.interés.general».pero.de.gestión.pri-vada;.la.redefinición.«femenina».del.concepto.de.ciudadanía,.pues.subsisten.importantes.factores.de.desigualdad.jurídica,.social,.política.y.cultural.entre.los.géneros;.la.expansión.de.la.ciudadanía.a.los.«no.nacionales».a.través.del.acceso.a.la.multinacionalidad.(Borja.2001) .

La investigación global de los derechos ciudadanos y la salud

Las.desigualdades. y. los.problemas. sanitarios. aumentaron.a. fines.del. siglo.XX ..Parte.de.la.investigación.social.y.de.salud.realizada.durante.los.últimos.

367.


años.se.ha.dirigido.a.los.determinantes.socioeconómicos.y.sus.efectos.so-bre. la.salud ..También.se.han.considerado. las.desigualdades. internas.en. la.distribución.de.la.riqueza.(coeficiente.de.Gini) ..Sin.embargo,.esto.no.ha.sido.suficiente ..Poco.se.ha.indagado.por.los.factores.más.estructurales.que.rela-cionan.el.factor.político.con.la.salud,.como.se.muestra.en.el.esquema.1 ..

Esquema 1 Investigación del factor político y la salud

•. Indicadores.positivos.

•. Indicadores.negativos..(MM./.MI)

•. Esperanza.de.vida.

•. Ind ../.Género

•. Tamaño.del.Estado

•. Democracia

•. Gobernabilidad

•. Derechos.ciudadanos

•. Equidad.

•. Transparencia.institucional

Influencia

La saludFactor

político

Factores socioeconómicos

Políticas públicas

Con.renovado.interés,.foros.de.discusión.recientemente.celebrados.en.el.mun-do.vienen.apuntando.a.las.determinaciones.integradas ..Así,.la.Comisión.sobre.Macroeconomía.y.Salud. (Organización.Mundial.de. la.Salud.2001).analiza. las.relaciones.de.la.salud.con.las.variables.económicas,.encontrando.que.la.salud.es.tanto.un.medio.como.un.fin.del.desarrollo,.pero,.a.la.vez,.que.tanto.la.salud.como.la.educación.se.comportan.como.propulsoras.del.crecimiento.económi-co.en.el.nivel.macro,.además.de.su.impacto.directo.sobre.la.productividad.en.el.trabajo.y.las.condiciones.de.bienestar ..Otro.tanto.hace.la.Comisión.de.la.OMS.sobre.los.determinantes.sociales.de.la.salud ..La.OMS,.después.de.recoger,.en-tre.muchos.otros.análisis,.los.resultados.del.estudio.«El.efecto.de.la.democracia.sobre.salud».(Franco,.Álvarez-Dardet.y.Ruiz.2004),.concluye:

368


La salud es un tema social, económico y político, pero sobre todo, un dere-cho fundamental […]. Los enfoques para mejorar la salud deberán abor-dar de una manera integrada sus múltiples determinantes (Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud 2005).

La.OPS.reconoce.la.siguiente.escala.de.determinantes de la salud de la po-blación:.contexto.político.y.de.políticas;.entorno.físico,.económico.y.social;.servicios.y.sistemas.de.salud.—políticas,.estructuras.y.procesos—;.condicio-nes.culturales.y.conductuales;.y.características. individuales ..En.el.contexto.político.destacan.las.políticas.saludables.—ambientales,.sociales,.económicas.y.de.salud—.y.los.sistemas.políticos.y.valores.—equidad,.derechos.huma-nos,.democracia— .

En.tal.sentido,.es.posible.aprovechar.los.indicadores.—mediciones—.de.lo.político.como.una.alternativa.para.entender.sus.efectos.sobre.la.salud ..En.anteriores.estudios.hemos.dado.cuenta.de.ese.efecto.global.sobre.la.salud.de.las.poblaciones.(Franco,.Álvarez-Dardet.y.Ruiz.2004;.Franco,.Gil.y.Álva-rez-Dardet.2005;.Franco.2004;.Franco,.Palma.y.Álvarez-Dardet.2006) ..

El.efecto.de.la.democracia.sobre.la.salud.se.ha.evaluado,.comparando.las.diferencias.que.se.establecen.entre. los.países.en.cuanto.a. indicadores.de.salud,.a.partir.de.la.medición.de.la.libertad.y.de.los.derechos.políticos,.como.expresión. de. la. distribución. del. poder. y. la. democracia. en. el. mundo,. es.decir,.del.factor.político ..Coincidimos.en.que.la.salud.es.un.derecho.social,.que.también.depende.de.que.se.cumplan.las.libertades.civiles.y.los.derechos.políticos .

1). A.la.medición.de.la.política.y.de.la.salud.ayudan,.en.un.primer.acerca-miento,.algunos.indicadores.como.el.grado.de.libertad,.el.grado.de.par-ticipación.ciudadana.y.la.medición.de.los.derechos.humanos,.del.lado.de.lo.político ..Por.la.otra.parte,.están.los.indicadores.positivos.de.salud:.la.esperanza.de.vida,.la.esperanza.de.salud,.las.iniciativas.saludables.de.las.personas,.etcétera ..

2). También.se.pueden.establecer.asociaciones.de. la.variable.política.con.indicadores.negativos.de.salud.como.pueden.ser.las.tasas.de.mortalidad.general,. la. mortalidad. infantil,. la. mortalidad. de. adultos,. la. mortalidad.materna,.la.carga.de.la.enfermedad.—enfermedad.y.discapacidad,.años.de.vida.saludables.perdidos—,.etcétera .

369.


3). Otro. campo. susceptible. de. investigación. y/o. análisis. de. políticas. está.dado. por. los. valores. socialmente. aceptados:. protección. de. la. vida. y.valores.relacionados.con.la.salud,.en.la.sociedad.(De.Neri.2005) ..Un.enfoque.de.este.tipo,.basado.en.los.valores.de.la.sociedad.—y.si.fuese.posible. también. su.medición—,.nos.presenta. la. tercera. línea.de.esta.aproximación.metodológica,.desde.lo.político .

Conclusiones

1). El.análisis.de. la.globalidad.no.puede.ser.ajeno.a. la.vulneración.de. los.derechos. sociales .. La. globalización. genera. pobreza,. exclusión. social.y.malas. condiciones.de. salud,. además.de.pérdida.de. ciudadanía .. Los.pobres. viven. también. en. peores. condiciones. ambientales,. sociales. y.sanitarias ..De.ahí.que.los.derechos.sociales.han.sido.centro.de.interés.para.el.desarrollo.de.investigaciones.e.importantes.propuestas.de.inter-vención.para.superar.los.problemas.de.pobreza,.inequidad.y.exclusión.social.como.expresiones.negativas.de.la.política.social,.especialmente.en.América.Latina ..Tales.propuestas.y.recomendaciones.no.han.sido.siem-pre.implementadas.porque.han.primado.otros.intereses.de.tipo.ético,.político.y,.por.supuesto,.económico,.toda.vez.que.quienes.concentran.la.riqueza.y.el.poder.en.la.globalización.no.se.comprometen.con.ellas .

2). Una.nueva.concepción.política.de.la.salud.se.abre.paso.poco.a.poco,.pero.es.urgente.repolitizar.los.debates.entre.ciudadanía,.salud.y.globa-lización ..Es.preciso.superar.el.debate.económico.sobre.la.carencia.de.los.recursos.y.volver.a.la.defensa.política.de.la.salud.y.la.solución.de.las.necesidades.humanas ..En.el.orden.supranacional,.es.necesario.dar.una.respuesta.política.que.vaya.más.allá.de.los.Estados.nacionales.y.se.orien-te.a.reconstruir.las.relaciones.de.corte.político.internacional.y.crear.ins-tancias.globales.diferentes.del.mercado ..En.el.orden.local,.la.salud.debe.constituirse.en.un.tema.político.de.primer.orden,.que.debe.ser.incluido.en.la.agenda.política;.es.una.cuestión.social.con.amplias.potencialidades.redistributivas.de.la.riqueza.en.el.mundo ..

3). Algunas.dimensiones.de.la.política.—del.Estado,.de.la.práctica.demo-crática.y.del.gobierno—.se.constituyen.en.determinantes.de.la.salud.en.el.mundo ..Los.derechos.ciudadanos.se.convierten.en.una.vía.im-portante.para.el.análisis.del.factor.político ..La.democracia,.entendida.

370


como.derechos.civiles.y.políticos,.mostró.una.gran.asociación.con.el.nivel.de.salud,.en.varios.de.los.estudios.referidos ..Tanto.la.democracia.como.los.derechos.son.variables.políticas.que.se.pueden.modificar.para.transformar.las.condiciones.de.salud.de.la.población .

4). El.debate.centrado.en.la.pérdida.de.la.ciudadanía.durante.la.globaliza-ción.obliga.a.desarrollar.propuestas.de. investigación.diferentes.en.re-lación.con.la.salud ..Asimismo,.genera.para.los.trabajadores.de.la.salud.una.nueva.dimensión.supranacional.y.nuevos.desafíos,.como.la.defensa.de.los.derechos.ciudadanos.y.la.salud.en.instancias.donde.el.Estado.no.responde.ni.existe.una.autoridad.garante .


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Juan guillerMo figueroa Perea

Juan Guillermo Figueroa Perea

Profesor e investigador de El Colegio de México, con estudios universitarios en Filosofía y Matemáticas, así como de posgrado en Sociología de la población. Hizo su maestría en la Universidad de Exeter, en el Reino Unido, y su doctorado en la Universidad de París X, en Francia. Es editor o coeditor de ocho libros relacionados con el estudio de la repro-ducción, la salud y la sexualidad. Actualmente, sus temas de investigación son los com-portamientos reproductivos de los varones, la ética de la investigación social, las políticas públicas relacionadas con los comportamientos reproductivos y el discurso religioso y de derechos humanos de las personas creyentes.

375.


resuMen

El.objetivo.de.este.texto.es.reflexionar.sobre.las.consecuencias.que.tie-nen.en.el.ámbito.de.la.salud.algunos.modelos.de.socialización.de.géne-ro.a.los.que.están.expuestos.los.miembros.de.la.población.masculina ..Interesa.problematizar.dichas.consecuencias.al.interpretar.el.ámbito.de.la.salud.como.un.espacio.de.derechos ..Para.tal.propósito,.se.sistemati-zan.los.supuestos.de.diferentes.vertientes.analíticas.utilizadas.para.abor-dar.este.tema.y.se.discuten.algunos.modelos.de.masculinidad.a.través.de. los. cuales. se. transmiten. reglas. de. comportamiento,. experiencias.corporales.y.exposición.intencional.a.situaciones.de.riesgo,.ya.que.ello.permea.el.sentido.del.proceso.de.salud-enfermedad.en.los.varones.y.la.introyección.o.no.de.un.«cuidado.de.sí».en.su.cotidianidad ..

Se.muestran.algunos.datos.estadísticos.sobre.las.causas.de.muerte.de.los.hombres,.con.un.interés.especial.en.los.adolescentes.y.jóvenes,.para.después.problematizar.algunas.de.las.categorías.que.se.han.uti-lizado.en.los.estudios.sobre.masculinidad.al.tratar.de.dar.cuenta.de.la.mortalidad.excesiva.de.los.varones ..Entre.éstas.se.encuentran.«el.morir.como.hombre»,.«la.masculinidad.como.factor.de.riesgo»,.«el.mito.del.héroe»,.«el.ser.hombre.como.algo.dañino.para.la.salud».y.«las.muertes.prematuras» ..El.análisis.de.los.datos.intenta.cuestionar.la. noción. de. privilegios. masculinos,. al. evidenciar. las. consecuencias.negativas. y. contradictorias. que. tiene. en. la. salud. de. los. varones. la.repetición.acrítica.de.ciertos.modelos.de.masculinidad,.asociados.a.la.búsqueda.permanente.de.riesgos .

Se.concluye.reflexionando.sobre.la.noción.de.derecho.a.la.salud.en.la.experiencia.de.los.varones,.que.fluctúa.entre.el.acceso.a.servicios.de.salud.integrales.y.el.cuidado.de.sí.como.parte.de.la.protección.de.su.integridad.personal .

abstract

This.text.is.intended.to.reflect.on.the.consequences.of.some.gender.socialization.models.-faced.by.male.population.members-.in.terms.of.health ..Such.consequences.should.be.addressed.when. interpreting.the. scope. of. health. as. a. space. for. rights .. For. such. purpose,. the.

376

El derecho a la salud en la experiencia de los varones

assumptions.of.different.analytical.trends.used.to.address.this.topic.are.systematized ..Furthermore,.some.masculinity.models.-through.which.behavior. rules,. physical. experiences. and. intentional. risk-situation.exposure. are. transmitted-. are. discussed. since. that. permeates. the.essence.of.the.health-disease.process.in.men.and.the.introjection.or.not.of.a.«self.care».in.their.daily.lives ..

Some.statistical.data.are.shown.about.male.death.causes,.with.special.interest. in.teenagers.and.young.people ..Subsequently,.some.of. the.categories.that.have.been.used.in.masculinity.studies.-when.trying.to.report.excess.male.mortality-.are.discussed ..These.categories.include.«to.die.as.a.man»,.«masculinity.as.a.risk.factor»,.«the.hero.myth»,.«to.be.a.man.as.something.harmful.to.health».and.«premature.deaths .».The.data.analysis.tries.to.question.the.notion.of.male.privileges.when.evidencing. the. negative. and. contradictory. consequences. of. the.acritical.repetition.of.certain.masculinity.models,.associated.with.the.permanent.search.of.risks,.in.men’s.health .

We.conclude.by.reflecting.on.the.notion.of.the.right.to.health.according.to.men’s. experience,.which. ranges. from.access. to. comprehensive.health.services.to.self.care.as.part.of.the.protection.of.their.personal.integrity .

Introducción

En.este.texto.me.interesa.reflexionar.sobre.el.proceso.de.salud-enferme-dad.de.los.varones.y.su.vinculación.con.diferentes.modelos.de.mascu-

linidad ..El.propósito.básico.consiste.en.estimular.la.revisión.de.las.políticas.públicas.y.las.intervenciones.sociales.organizadas.que.combinan.el.quehacer.de.agentes.institucionales.—como.los.profesionales.de.la.salud.y.las.perso-nas.titulares.de.derechos—.con.el.negociar.aprendizajes.culturales.—como.el.de.la.masculinidad—.que.dificultan.o.limitan.el.ejercicio.del.derecho.a.la.salud.de.los.varones .

El proceso de salud-enfermedad de los varones

De.acuerdo.con.algunos.estudios.sobre.las.causas.de.morbilidad.y.muerte.de.los.varones.de.diferentes.grupos.sociales.y.contextos.nacionales,.a.partir.

377.


de.la.adolescencia.emergen.como.sus.principales.causas.de.muerte.los.ac-cidentes,.los.homicidios,.la.cirrosis.hepática,.el.VIH-sida.y.los.suicidios ..Las.causas.de.morbimortalidad.son.distintas.en.las.mujeres.y.ello.no.se.explica.por.diferencias.fisiológicas.sino.por.procesos.de.aprendizaje.social.diferen-ciados. sobre. la. forma.de.construir. sus. respectivas. identidades.de.género.(Burin.y.Meller.2000a) .

Se.ha.documentado.que.la.dinámica.de.la.salud.en.la.especificidad.mascu-lina.es.reflejo.de.los.patrones.de.vida.de.los.varones,.de.sus.procesos.de.socialización,.de.los.papeles.que.se.les.han.asignado.en.la.sociedad,.de.la.interpretación.social.de.sus.emociones.y,.en.el.fondo,.de.la.forma.estereo-tipada.del.«ser.hombre». (De.Keijzer.1992) ..Bonino.(1989).observó,.por.ejemplo,.que.tres.de.cada.cuatro.de.los.jóvenes.que.mueren.por.accidentes.o.violencia.en.el.contexto.latinoamericano.son.varones ..El.autor.habla.de.una.imprudencia.personal.derivada.de.la.violencia.física.y.psicológica.de.los.varones,.lo.cual.se.añade.a.la.temeridad.del.período.adolescente ..

Algunos.autores.señalan.que.los.varones.aprenden.a.usar.el.cuerpo.como.una. herramienta,. minimizando. su. cuidado. e. incluso. calificando. cualquier.atención.hacia.éste.como.una.muestra.de.debilidad.y.de.fragilidad.(Bonino.1989;.De.Keijzer.1995;.Herrera.1999;.López.y.Vélez.2001;.Rodríguez.y.De.Keijzer.2002) .

Al. analizar. la.enfermedad.y. la.muerte.entre. la.población.masculina,.De.Keijzer.(1992;.2003).muestra.la.existencia.de.problemas.comunes.a.am-bos.sexos,.a.la.vez.que.destaca.algunos.problemas.asociados.a.la.situación.de. género,. como. los. riesgos. derivados. de. un. proceso. de. socialización.diferente.para.varones.y.mujeres ..A.partir.de.ello,.constata.la.sobremor-talidad1.masculina.—en.especial,.desde.los.15.años.de.edad—.y.comenta.el.descuido.suicida.por.parte.de.muchos.varones ..Ejemplifica.esta.actitud.con.el.escaso.autocuidado.de.los.varones.y.el.abuso.de.sus.capacidades.corporales.como.una.muestra.de.hombría;.a.la.par,.señala.que.éste.es.el.origen.de.muchos.eventos.violentos.hacia.otras.personas.y.hacia.el.propio.varón ..

1 En términos demográficos, se habla de sobremortalidad para referirse a una mayor mortalidad de la esperada cuando se supone cierta homogeneidad entre grupos que se están comparando.

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Algunos.estudios.sobre.la.salud.de.los.varones.constatan.que.muchos.de.los.accidentes.y.homicidios.surgen.de.esa.exposición.intencional.a.situaciones.de.riesgo,.legitimada.por.un.estereotipo.de.la.masculinidad.(Mansfield,.Addis.y.Mahalik.2003) ..Por.ello,.diferentes.autores.concluyen.que.las.diferencias.entre.las.causas.de.morbilidad.y.mortalidad.entre.varones.y.mujeres.no.son.naturales,.sino.que.muchas.de.ellas.se.relacionan.con.los.modelos.de.iden-tidad.de.género.que.ellos.aprenden.en.el.proceso.de.llegar.a.ser.varones.(Klein.1995,.Stillion.1995,.Burin.y.Meller.2000b) .

Vale.la.pena.señalar.que.se.trata.de.una.descripción.de.algunos.comporta-mientos.que.parecería.extrema,.al.margen.de.que.haya.varones.que.en-cajen.perfectamente.en.ella;. sin.embargo,.esto. suele. interpretarse. como.irresponsabilidad.de.ellos.y,.en.menor.medida,.como.pérdidas.que.podrían.evitarse.o.reducirse.en.caso.de.que.ellos.cuestionaran.los.modelos.de.so-cialización.a.través.de.los.cuales.aprendieron.a.ser.hombres ..De.hecho,.De.Keijzer.(1992).afirma.que.ese.camino.de.autodestrucción.y.de.búsqueda.de.riesgo.es.un.proceso.de.«morir.como.hombre» ..Sin.embargo,.preferimos.matizar.esta.frase,.ya.que.creemos.que.existen.formas.más.dignas.de.mo-rirse.«como.hombre»,. las.cuales. traerían.asociadas. formas.más.dignas.de.vivir.como.tal .

Por. eso. vale. la. pena. retomar. los. resultados. de. un. estudio. realizado. en.veinte.países. (Nesse.y.Kruger.2002),.en.el.cual.se.buscaba.comparar. los.niveles.de.mortalidad.femenina.y.masculina,.y.de.manera.paralela.tratar.de.identificar.algunas.de.las.causas.o.factores.que.condicionan.tales.diferencias ..En.dicha.investigación.se.llegó.a.la.conclusión.de.que.el.principal.factor.de-mográfico.asociado.a.los.diferentes.niveles.de.mortalidad.y.sobremortalidad.entre.las.dos.poblaciones.era.el.hecho.mismo.de.ser.varón ..Se.afirma.que.si.se.pudieran. igualar. los.niveles.de.mortalidad.masculina.reduciéndolos.a.los.niveles.de.mortalidad.de.las.mujeres,.el.efecto.benéfico.desde.el.punto.de.vista.epidemiológico.sería.mayor.que.si,.en.general,.pudiera.curarse.el.cáncer ..Lo.que.de.alguna.manera.está.detrás.de.esta.conclusión.es.que,.más.eficiente.que.limitarse.a.acciones.de.salud.pública.y.de.políticas.de.salud.para.atender.y.curar.las.causas.de.morbilidad.y.mortalidad.de.los.varones,.sería.cuestionar. las.causas.que. legitiman.socialmente.el.ejercicio.de. la.violencia.por.parte.de.los.varones.hacia.otros.varones,.así.como.hacia.otras.personas.con.las.cuales.llegan.a.vincularse.en.su.cotidianidad .

379.


A.propósito.de.las.condiciones de posibilidad.para.el.ejercicio.de.un.derecho.humano.como.el.de.la.salud,.resultaría.interesante.discutir.su.significado.en.una.población.que.pareciera.enfrentar.serios.problemas,.pero.no.de.acce-so,.sino.referentes.al.discurso.y.el.significado.de.la.identidad.de.género,.con.el.fin.de.poner.en.práctica.el.cuidado.de.la.salud.como.derecho ..

Masculinidad hegemónica: ¿un obstáculo para ejercer el derecho a la salud?

Algunos.autores.que.han.investigado.sobre.el.tema.encuentran.en.los.hom-bres.—según.su.interpretación—.una.mayor.dificultad.para.asumir.derro-tas,.para.reconocer.el.dolor,.para.reconocer.la.tristeza,.para.reconocer.la.soledad,.pero. sobre. todo.una.mayor.dificultad.para.pedir. ayuda,.porque.ello.supone.aceptar.cierta.fragilidad ..Al.parecer,.esto.cuestiona.los.modelos.de.masculinidad.vigentes.y,.por.ende,. los.varones.acaban,.de.alguna.ma-nera,.atrapados.en.ese.aprendizaje.cultural,.muchas.veces.reproducido.sin.mayores.cuestionamientos.—o,.por.lo.menos,.sin.muchas.opciones.y.sin.el.apoyo.de.«cómplices».en.la.búsqueda.de.nuevos.ejercicios.de.la.masculi-nidad—.como.para.poder.inventar.nuevas.modalidades.de.experimentar.la.vivencia.de.la.masculinidad,.lo.que.tiene.diferentes.consecuencias.negativas.y.contradictorias.para.ellos .

Para.propósitos.de.reflexión.colectiva.sobre.el.sentido.del.derecho.humano.a.la.salud.en.la.experiencia.de.los.varones,.vale.la.pena.analizar.cuáles.son.las.categorías.que.diferentes.autores,.entre.académicos.y.activistas,.han.uti-lizado.para.describir.la.sobremortalidad.de.los.hombres.con.respecto.a.las.mujeres ..Por.ejemplo,.De.Keijzer.(1992).la.interpreta.como.un.proceso.de.«morir.como.hombre»;.los.hombres.se.mueren.porque.necesitan.demos-trar.que.son.«muy.hombres»,.señala.dicho.autor ..

El.mismo.De.Keijzer.(1995).habla.de.«la.masculinidad.como.factor.de.riesgo»,.ya.que.la.forma.de.vivir.de.muchos.varones.es.un.riesgo.tanto.para. ellos. mismos. y. para. otros. hombres. como. para. las. mujeres,. los.niños.y. las.niñas;.es.decir,.el.abuso.del.riesgo.y.la.falta.de.autocuidado.de. los. varones. generan. una. violencia. real. y. simbólica. como. parte. de.modelos.hegemónicos.de.masculinidad.en.algunos.grupos.poblacionales.(Klein.1995;.Courtenay.2002) ..

380


Otra.de.las.interpretaciones.de.este.comportamiento.temerario.y.que.tie-ne.buenas.dosis.de.imprudencia.alude.al.«mito.del.héroe».(Riquer.1997),.según.el.cual.muchos.varones.aprenden.que.para.poder.legitimarse.como.hombres,.deben.llevar.a.cabo.actos.heroicos,.ya.que.con.ello.tienen.his-torias.que.contar ..Una.de.las.formas.de.hacerlo.es.exponerse.a.situacio-nes.peligrosas.y.luego.conversar.acerca.de.«las.que.se.sobreviven» ..Esta.expresión.encierra.en.sí.misma.el.dramatismo.de.la.experiencia.descrita ..Como.un.ejemplo,.lo.que.han.mostrado.algunos.estudios.antropológicos.sobre.la.construcción.masculina.de.los.cuerpos.es.cómo.los.varones.pre-sumen.de.sus.cicatrices,.pero.no.de.las.que.se.hacen.en.forma.accidental.sino.de. las.que,.supuestamente,.se.originan.por.sobrevivir.a.situaciones.riesgosas.(Fagundes.1995;.Gastaldo.1995;.Riquer.1997) ..Incluso,.hay.mu-chos.varones.que.reconocen.que.la.cicatriz.es.una.huella.de.una.batalla.ganada,. de. una. aventura. vivida,. de. una. situación. riesgosa. sobrellevada.y,.entonces,.es.una.marca.muy.relevante ..De.alguna. forma,.a.través.de.dichas.huellas.se.van.legitimando.con.el.grupo.al.que.quieren.pertenecer.y.ese.grupo.es.el.de.los.hombres .

Sobre.este. aspecto. reflexiona. Fagundes. (1995). al. discutir. la. construcción.social. del. cuerpo. masculino:. el. autor. describe. la. experiencia. de. muchos.varones.que.tienen.un.cuerpo.activo.que.sabe.exponerse.a.riesgos,.y.que.buscan.respeto.a.través.de.la.violencia.y.los.duelos.verbales,.ya.que.eso.les.va.dando.una.historia.que.contar.y. les.permite.caracterizar.su.vida.como.algo.heroico,. signo.de. individualidad2.y.de.desenvoltura.en. lugares.públi-cos ..Por.su.parte,.Gastaldo.(1995).discute.la.forma.de.«forjar.hombres.de.hierro».a.través.de.deportes.de.contacto.corporal,.ya.que.así.se.constituye.un.cuerpo.para. la. lucha.y.se.aprende.a.despreciar.el.dolor ..Existe.un.uso.y.una.percepción.social.del.cuerpo.masculino.asociado.a.la.resistencia.y.el.enfrentamiento.a.los.otros .

Una.forma.más.de.mostrar.lo.irónico.que.parece.el.proceso.de.convertirse.en.hombre.—de.acuerdo.con.ciertos.estereotipos. socialmente. construi-dos—. es. el. título. de. un. libro. recientemente. publicado. por. Gary. Barker.(2005) ..Al.investigar.la.relación.entre.juventud,.masculinidad.y.exclusión.so-cial,.titula.el.resultado.de.su.estudio.Dying to Be Men;.es.decir,.algo.así.como.

2 La individualidad a la que alude este autor es un reconocimiento de una identidad propia que le garantiza a la persona una aceptación pública.

381.


‘muriéndose.por.ser.hombre’.o.‘muriéndose.para.ser.hombre’ ..De.repente.podríamos.pensar.en.una.acepción.más.valorativa.de.«me.muero.por.ser.hombre»,.pero.en.términos.del.deseo.de.llegar.a.ser.hombre;.es.decir,.se.busca.concretar.en.la.práctica.el.proceso.de.llegar.a.ser.hombre,.a.pesar.de.que.muchas.veces.se.pierde.la.propia.vida.en.el.intento .

Vale. la.pena.recordar.a.Franca.Basaglia.(1984),.quien.señaló.hace.tiempo.que.muchas.mujeres.aprenden.a.ser.«un.ser.para.los.otros,.un.ser.para.los.demás» ..Lo.que.la.literatura.sobre.masculinidad.a.veces.pareciera.reflejar.es.que.muchos.varones.aprendemos.a.«ser.un.ser.para.nosotros»,.no.para.los.otros,.sino.«un.ser.para.sí»,.o.un.ser.a.pesar.de.los.otros,.«un.ser.autorrefe-rido» ..Lo.que.es.muy.extraño.es.que.un.ser.para.sí.no.cuide.de.sí ..¿Qué pasa con alguien que ve por él pero no cuida de él?;.es.decir.que.ve.por.él.simbó-licamente.en.muchos.contextos,.ya.que.trata.de.cumplir.un.estereotipo.de.la.masculinidad.porque.existe.una.presión.de.los.pares.y.de.la.colectividad.para.cumplir.el.estándar,.pero.a.la.vez.se.muere.por.ser.hombre,.tratando.de.alcanzar.cierto.estándar.de.la.masculinidad,.en.particular.no.cuidando.de.sí.mismo .

El derecho humano a la salud en la experiencia de los varones

La.reflexión.sobre.el.sentido.que.puede.tener.el.derecho.humano.a.la.salud.adquiere.matices.diferentes.dependiendo.de.si.la.salud.se.interpreta.como.el.menor.número.posible.de.enfermedades,.padecimientos.o.síntomas.de.molestia,.o.bien.como.avances.en.el.estado.de.equilibrio.o.bienestar.biológi-co,.psicológico.y.social.de.una.persona,.de.un.grupo.o.de.una.colectividad .3.Esto.resulta.particularmente.relevante.después.de.la.caracterización.de.las.causas.de.morbilidad.y.mortalidad.de.los.varones,.esbozada.en.el.apartado.anterior ..Además,.haría.falta.considerar.la.conceptualización.que.se.tenga.de.la.relación.entre.el.médico.—en.tanto.autoridad.reconocida.para.el.cuidado.de.la.salud—.y.las.personas.que.pueden.recurrir.a.sus.servicios:.pacientes.o.usuarios,.pero.a.final.de.cuentas.titulares.del.derecho.a.la.salud .

En.esta.vertiente.de. tratar.de. interpretar. la. relación.entre.médicos.y.pa-cientes,.Bloom.y.Wilson.(1996).recuperan.un.esquema.de.Thomas.Szasz.y.

� Para una revisión detallada de ese tema, puede verse Figueroa y Sánchez (1999).

382


Marc.H ..Hollender.con.el.fin.de.distinguir.algunas.formas.de.interacción.en-tre.estos.dos.actores.sociales ..De.su.análisis.se.derivan.tres.modalidades:.la.actividad-pasividad,.el.asesoramiento-cooperación.y.la.participación.mutua ..

a).En.el.primer.caso,.el.médico.tiene.una.actitud.activa.y.el.paciente.asume.un.papel.pasivo,.dado.que.éste.se.encuentra.—en.la.lectura.de.ambos.acto-res—.en.un.momento.de.absoluta.«dependencia»,.por.lo.que.puede.leerse.como.una.relación.paternalista,.reproducida.por.ambas.partes ..

b).En.el.segundo.caso,.se.expresa.cierta.disposición.del.paciente.a.seguir.las. instrucciones.del.médico,.y.si.bien.éste.ejercita.su.capacidad.de.emitir.juicios,.el.paciente.asume.una.actitud.de.disposición.por.la.idea.de.que.el.médico.sabe.lo.que.es.mejor.para.el.evento.que.debe.tratar ..

c).En.la.tercera.forma.de.interacción.existe.una.actitud.de.ambos.que.es-timula.que.el.paciente.asuma.ciertas.responsabilidades.en.la.definición.del.tratamiento.u.otra.estrategia.para.trabajar.por.su.salud ..Cada.una.de.estas.formas.de. interacción.supone.derechos.y.responsabilidades.diferentes.en.ambos.personajes,.lo.cual.repercute.en.diferentes.formas.de.organización.social.para.buscar.la.salud.a.la.que.se.viene.aludiendo,.pero.también.genera.una.discusión.más.integral.sobre.las.responsabilidades.de.los.profesionales.de.la.salud.al.vincularse.en.concreto.con.la.población.masculina .

Valdría.la.pena.preguntarse.cómo.leer.estas.tres.aproximaciones.a.la.luz.de.las.causas.que.dificultan.el.acceso.a. la.salud.por.parte.de. los.varones,.en.especial.si.se.toma.en.cuenta.que.las.diferencias.en.las.causas.de.mortalidad.y.morbilidad.tienen.una.relación.importante.con.la.forma.en.que.se.cons-truyen. socialmente. las. identidades. de. género,. a. las. cuales. también.están.expuestos.los.profesionales.de.la.salud ..

Es.claro.que.dichas.causas.de.morbilidad.y.mortalidad.pueden.combatirse.asig-nando.recursos.para.hospitales.en.los.que.se.pueda.atender.a.los.sujetos.que.sufren.accidentes,.lesiones.diversas,.cirrosis.hepática.y.algunas.otras.problemá-ticas.que.caracterizan.la.mortalidad.de.los.hombres,.pero.un.cambio.sustancial.implícito.detrás.de.este.proceso.de.salud.y.enfermedad.pasaría.por.el.replan-teamiento.del.estereotipo.de.la.masculinidad.y.la.necesidad.de.inventar.formas.de.constituirse.como.hombre.sin.que.ello. implique.pasar.por.el.proceso.de.violencia.hacia.sí.mismo.y.hacia.los.demás .

383.


Soy.de.la.idea.de.que.una.lectura.ética.posibilita.identificar.a.los.individuos.como.actores.en.la.construcción.del.entorno.para.el.ejercicio.de.sus.dere-chos.humanos,.entre.ellos.el.de.la.salud.(Figueroa.1996) ..Esta.lectura.ética.de.los.derechos.puede.servir.para.repensar.dinámicamente.la.discusión.so-bre.la.salud.en.tanto.objeto.de.derechos ..Adicionalmente,.la.identificación.de. los.procesos.de.resistencia.social.a. la.normatividad. institucional.resulta.relevante.como.propuesta.de.investigación.y.de.postura.política,.así.como.la.documentación.de.las.estrategias.de.adaptación,.reacomodo.y.transforma-ción.individual.y.grupal.respecto.a.los.cambios.sociales.y.a.las.intervenciones.institucionales .

Algunas reflexiones para repensar políticas públicas y programas de salud

A.continuación,.se.sugieren.algunas.reflexiones.para.construir.propuestas.de.intervención.sobre.este.tema,.desde.dos.vertientes.complementarias:.(a).des-de.el.cuestionamiento.de.modelos.de.masculinidad.que.dificultan.el.derecho.a.la.salud,.en.la.medida.en.que.éste.puede.generar.insumos.para.replantear.el.quehacer.de.los.profesionales.de.la.salud,.mientras.que.en.segunda.instancia.(b).se.busca.ilustrar.algunas.experiencias.de.trabajo.con.el.tema.de.la.salud.de.los.varones,.en.la.medida.en.que,.desde.diferentes.instituciones,.se.pueden.generar.acciones.que.cuestionen.diferentes.prácticas.masculinas.que.dificultan.el.ejercicio.del.derecho.a.la.salud ..

Desde los modelos de masculinidad

La. caracterización. presentada. en. estos. apartados. necesita. ser. repensada. a.partir.de.la.revisión.de.los.procesos.de.aprendizaje.social.de.«la.masculinidad» ..Además.de.ello,.es.necesario.reflexionar.si.hay.motivos.para.pensar.que.di-chas.prácticas.puedan.ser.diferentes.en.poblaciones.específicas ..En.particular,.las.investigaciones.llevadas.a.cabo.en.América.Latina.sobre.estos.temas.mues-tran.la.diversidad.de.experiencias.en.el.ejercicio.de.la.masculinidad.en.función.de.los.grupos.de.pertenencia.de.los.varones,.de.la.etapa.de.la.vida.por.la.que.atraviesan.y.de.su.escolarización,.entre.otras.variables .. Incluso.se.muestran.diferentes.indicios.de.lo.que.podría.llamarse.«una.crisis.de.la.masculinidad».o,.por.lo.menos,.el.cuestionamiento.de.ciertos.modelos.hegemónicos.de.ésta.(De.Keijzer.1999,.Abarca.2000,.Figueroa.2001.y.Olavarría.2005) .

384


Actualmente,.se.recurre.en.forma.constante.al.concepto.de.«la.crisis.de.la.masculinidad» ..Éste.se.usa.mucho.entre.académicos.que.estudian.a.los.va-rones.y.los.modelos.de.masculinidad,.pero.todavía.no.entre.el.común.de.los.varones ..Algunas.personas.han.llegado.a.decir.que.existe.la.crisis.de.la.mas-culinidad,.pero.que.los.hombres.todavía.no.se.enteran.de.ella ..Esto.tiene.una.buena.dosis.de.ironía;.es.decir,.hay.una.crisis.de.los.modelos.hegemó-nicos.de.masculinidad.y.se.podría.hablar.hasta.de.un.malestar,.presente.en.muchos.hombres,.sobre.las.cosas.que.están.cambiando;.pero.precisamente.como.los.varones.son.(somos).construidos.como.el.modelo.o.el.punto.de.referencia.en.muchas.organizaciones.sociales,.se.habla.de.un.malestar,.pero.no.se.cuestiona.como.posibilidad.que.lo.que.está.mal.es.uno ..«Es.que.ya.no.se.puede.hacer.esto.o.ya.no.se.puede.esto.otro»,.y.tendemos.a.delegar.la.responsabilidad.—como.en.la.adolescencia—.a.todo.el.que.se.pone.en.frente,.pero.pocas.veces.se.nos.ocurre.que.la.crisis.de.la.masculinidad.se.debe.a.que.es.necesario.inventar.otra.forma.de.ser.hombre ..

En.otra.vertiente.de.reflexión,.vale.la.pena.retomar.investigaciones.(O’Brien,.Hunt.y.Hart.2005).en.las.que.se.analiza.la.práctica.de.los.varones.de.cuidar.de.sí.mismos.y.de.sus.propios.cuerpos ..Estos.estudios.llegan.a.la.conclusión.de.que.este. cuidado.empieza. a. desarrollarse. un.poco.más. conforme. va.aumentando. la. edad,. en. parte. quizá. por. las. propias. demandas. físicas. de.cuidado,.por.el.desgaste.físico.—signo.de.menor.virilidad,.de.acuerdo.con.los.parámetros.de.modelos.tradicionales—,.pero.que.durante.la.juventud.y.la.adolescencia.sigue.prevaleciendo.esa.percepción.de.inmunidad.que.se.aprende.y.transmite.en.múltiples.modelos.de.masculinidad .

Irónicamente,.el.proceso.de.aumento.de.la.edad.y.de.envejecimiento.ge-nera.situaciones.contradictorias.en.muchos.varones:.por.una.parte,.tienen.que. reconocer.que.es.preciso.brindar. al. cuerpo.ciertos. cuidados.por. las.propias.demandas.del.organismo,.pero.por.otra,.viven.con.una.especie.de.«resaca».o.de.secuela.del.modelo.de.masculinidad.ejercido.por.la.demanda.social.de.los.aprendizajes.de.género ..Esto.es.más.crítico.cuando.este.varón.ya.no.es.capaz.de.seguir.controlando.ni.su.cuerpo.ni.los.cuerpos.de.otros.de.la.misma.forma.en.que.pudo.haber.intentado.hacerlo.—o.incluso.haber.hecho—.durante.las.edades.más.tempranas .

Un.elemento.profundamente.contradictorio.de. llegar.a. la.conclusión.de.que.el.hombre.es.un. factor.de.riesgo.—y.quizá.el. factor.de.riesgo.más.

385.


relevante. para. dar. cuenta. de. la. diferencia. de. los. niveles. de. mortalidad.entre.varones.y.mujeres—.surge.cuando.se.abre.el.paso.a.tratar.de.hacer.propuestas.de.políticas.públicas.que.mejoren.las.condiciones.de.salud.de.la.población.en.general.y.de.los.varones.en.particular ..En.este.caso,.pare-ciera.que.más.eficiente.que.plantear.múltiples.propuestas.epidemiológicas.y.preventivas.de.cierto.tipo.de.enfermedades.recurrentes.sería.implemen-tar.una.estrategia.de.mediano.y.largo.plazo.para.cuestionar.los.referentes.simbólicos.que.legitiman.ciertos.modelos.de.masculinidad,.entre.los.cuales.se.incluye.de.manera.constante.el.ejercicio.de.la.violencia.y.el.descuido.de.uno.mismo.como.una.manera.de.evidenciar.la.supuesta.autosuficiencia,.la.independencia.y.la.virilidad.de.la.población.masculina .

En.otra.vertiente,.haría.falta.analizar.y.reflexionar.acerca.de.si.los.hombres.cuidamos.nuestro.propio.cuerpo ..Si.aprendimos.a.abusar.del.cuerpo.y.a.exponerlo.a.situaciones.límite,.va.a.ser.muy.difícil.que.de.repente.ubique-mos.al.mismo.cuerpo.como.objeto.de.cuidado ..Lo.irónico.es.que.una.de.las.prácticas.más.cercanas.a.los.estereotipos.masculinos,.que.sí.genera.un.cuidado.del.cuerpo,.es.el.deporte,4.una.de.las.pocas.disciplinas.a.las.que.nos.exponemos.los.varones.que.estimula.el.cuidado.del.cuerpo,.pero.muchas.veces.lo.estimula.para.la.competencia.con.otros;.es.más.raro.el.discurso.de.cuidar.el.cuerpo.porque.genera.placer.hacerlo.recuperando.los.elementos.lúdicos.vinculados.a.él .

Una.de. las.búsquedas.para. trabajar.el.derecho.humano.a. la. salud.en. los.hombres,.para.que.no.acabe.siendo.un.concepto.ambivalente,.consistiría.en.resignificar.nuestro.cuerpo,.redescubriéndolo.(Whitehead.2002;.Con-nell.2003) ..La.historia.del. feminismo.construyó.el.concepto.de.derechos.reproductivos. resignificando. el. cuerpo. de. las. mujeres. como. un. lugar. de.resistencia.a.las.imposiciones.de.otros,.y.por.eso.las.feministas.de.principios.del.siglo.XX.decían.«Mi.cuerpo.es.mío» ..Lo.que.yo.me.pregunto.a.ratos.es.si.los.hombres.podríamos.hacer.una.cosa.equivalente,.si.podríamos.redes-cubrir.nuestro.cuerpo,.si.podríamos.resignificar.nuestro.cuerpo .

Tengo.la. impresión.de.que.una.propuesta.de.política.pública,.de.debate.y. de. discusión. para. cuestionar. esas. causas. de. muerte. de. los. hombres.

4 Pueden consultarse, entre otros, Huerta (1999; 2002), Fawlkner y McMurray (2002), Grogan y Richards (2002), Sabo et al. (2002) y Montejo (200�).

386


—que.desde.mi.percepción.son.evitables—.consistiría.en.problematizar.los.modelos.de.masculinidad,.de.manera.tal.que.los.hombres.tuviéramos.la.posibilidad.de.resignificar.relaciones.con.nuestro.propio.cuerpo,.porque.al.resignificarlas.seguramente.resignificaríamos.las.relaciones.con.todos.los.otros.cuerpos.con.los.que.regularmente.nos.relacionamos ..

Adicionalmente,.resulta.necesario.profundizar.en.las.coincidencias.y.diferen-cias.entre.las.categorías.de.«ser.para.sí».y.«ser.que.cuida.de.sí» ..Al.parecer,.los.varones.son.seres.entrenados.para.«pensar.en.sí.mismos».como.pará-metro.de.referencia.de.la.cotidianidad ..Sin.embargo,.si.los.varones.buscaran.hacer.sinónimo.el.«ser.para.sí».con.un.«cuidado.de.sí»,.ello.los.obligaría.a.dejar.de.pensar.en.sí.mismos.como.el.ser.de.referencia.en.la.organización.social.y.acabarían.relativizándose,.construyendo.referentes.relacionales.en.sus.intercambios.de.género ..

Desde el quehacer de los profesionales de la salud

En.este.apartado.final.me.interesa.dialogar.con.los.profesionales.de.la.salud.a.partir.de.la.recuperación.de.experiencias.de.intervención.sobre.el.ámbito.de. la. salud. de. los. varones .. Es. amplia. la. literatura. que. estoy. tratando. de.sistematizar,.pero.en.esta. versión. ilustro. sin.mucho.detalle. algunos. casos.en.contextos.heterogéneos ..Espero.poder.estimular.un.diálogo.desde. las.diferentes.conceptualizaciones.de. las. funciones.y.responsabilidades.de. los.profesionales. de. la. salud,. cuestionando. su.papel. en. la. transformación.de.referentes.culturales.pero.a. la.par. las. responsabilidades.de.muchos.otros.actores.sociales .

En.diferentes.países.se.ha.recurrido.a.estrategias.muy.diversas.con.el.fin.de.vincularse.con.el.tema.de.la.salud.de.los.varones.de.una.manera.sistemática ..En.el.espectro.encontramos.países.como.Australia,.donde.se.cuenta.con.un.programa.nacional.de.salud.de.los.varones,.elaborado,.evaluado.y.revisado.periódicamente.a.la.luz.de.seminarios.nacionales.que.analizan.los.mismos.conceptos.y.temas.que.incluye.el.programa;.es.decir,.la.academia.alimenta.y.dialoga.constantemente.con.el.quehacer.de.los.servicios.de.salud.institucio-nales.(Commonwealth.Department.of.Human.Services.and.Health.1996) ..

Una.experiencia.cercana.generada.en.Austria.y.en.Estados.Unidos.de.Amé-rica.contempla.la.celebración,.en.el.primer.país,.de.congresos.internacio-nales.para.comparar.experiencias.sobre.la.salud.de.la.población.masculina.

387.


y.para.discutir.problemas.emergentes,.mientras.que.en.el.segundo.caso.se.opta.por.publicar.una.revista.internacional.que.permite.documentar.avances.en.formas.de.intervención,.pero.a.la.par.en.la.comprensión.de.los.factores.que.condicionan.el.proceso.de.salud-enfermedad.de.los.varones .5

En.el.caso.del.Fondo.de.Población.de. las.Naciones.Unidas,.se.ha.busca-do.estimular.una.campaña.con.el.nombre.en.inglés.de.partnering.(‘siendo.compañeros.o.acompañando’);.es.decir,.dando.a.entender.la.necesidad.de.acompañarse.en.la.búsqueda.de.la.salud,.si.bien.en.este.caso.la.centran.en.temas.de.salud.sexual.y.salud.reproductiva.(Cohen.y.Burger.2000;.The.Alan.Guttmacher.Institute.2003;.Donta,.Vogelsong,.Van.Look.y.Puri.2005) .

En.el.caso.de.América.Latina,.recuperamos.como.ejemplos.el.trabajo.de.Co-municación.en.Sexualidad. (ECOS).y.el. Instituto.Papai. (ambos.con.sede.en.Brasil),.así.como.de.Salud.y.Género.(organización.no.gubernamental.mexi-cana),. ya.que. recurriendo.al. uso.de.videos. y.dinámicas.de. apoyo. llevan. a.cabo.talleres.de.sensibilización.con.diferentes.poblaciones.que.estimulan.que.los.propios. varones,. así. como.grupos.de.mujeres,. tomen.distancia. de. sus.aprendizajes.de.género.y.a.la.par.cuestionen.las.consecuencias.negativas.de.éstos. (Comunicación.en.Sexualidad-ECOS,.Salud.y.Género,. Instituto.Papai.2005) ..Esta.aproximación.tiene.algunas.similitudes.con.talleres.que.se.llevan.a.cabo.en.Filipinas.con.la.idea.de.sensibilizar.a.los.varones.sobre.la.violencia.de.género,.en.los.que.apoyándose.en.dramatizaciones.y.en.letras.de.canciones,.se.estimula.a.los.varones.a.que.se.ubiquen.en.la.posición.de.las.mujeres.como.personas.violentadas.por.ellos,.y.así.asuman.una.posición.más.comprometida.con.la.tarea.de.contrarrestar.dicha.violencia.(Constantino-David.1995) ..Segu-ramente.podrían.intentarse.analogías.con.problemáticas.de.los.varones .

Otra.vertiente.que.se.ha.intentado.en.diversos.países.de.América.Latina.es.dialogar. con. varones. que. parecieran. estar. cuestionando. los. estereotipos.(Becerril.1998),.indagando.de.manera.específica.cuáles.son.las.ventajas.y.las.ganancias.que.encuentran.al.insertarse.en.este.proceso.de.cuestionamiento.de.los.modelos.vigentes.de.masculinidad ..Otros.recursos.han.contemplado.intervenir.en. los.contenidos.de. los.modelos.de.educación.formal,.ya.que.éstos. legitiman.o.cuestionan. la. forma.en.que. los.varones.se.vinculan.con.sus.cuerpos,.su.salud.y,.en.general,.su.identidad.de.género.(Connell.1996;.Brugeilles.y.Cromer.2005) ..

� Pueden consultarse ejemplares de la revista International Journal of Men’s Health.

388


En.esta.misma.vertiente,.algunos.médicos.mexicanos.diseñaron.un.manual.con.el.sugerente.título.de.¿Cómo hacer un hombre? ..Recurriendo.a.la.me-táfora.del.rompecabezas,.ilustran.sus.partes.y.las.diferentes.formas.de.aco-modarlo.(Lomelí,.Madrigal.y.Ramírez.2004) ..Poco.a.poco.van.transmitiendo.la. idea.de.que. los. aprendizajes. culturales. son. los. que. van.definiendo. los.diferentes.guiones.posibles.para.ordenar. las.partes,.y.a. la.vez.estimulan.a.pensar.que.las.libertades.individuales.y.la.toma.de.conciencia.sobre.los.con-dicionamientos.de.género.facilitan.el.reordenamiento.en.formas.alternativas.—y.en.especial.más.gratas—,.con.mejores.efectos.en.la.salud ..

Es.evidente.que.vale.la.pena.seguir.reflexionando.sobre.el.tema.y.diversifi-cando.las.estrategias.que.permitan.enriquecer.la.construcción.del.entorno.de.la.salud.de.los.varones,.a.través.del.ejercicio.de.sus.derechos.y.del.reco-nocimiento.de.los.derechos.de.las.mujeres .


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Gordon.(eds .) ..Men’s Health and Illness. Gender, Power and the Body ..California:.Sage,.pp ..46-67 .

thE alan GuttMachEr InstItutE.2003. In Their Own Right: Addressing the Sexual and Reproductive Health Needs

of Men Worldwide ..Nueva.York:.The.Alan.Guttmacher.Institute ..

WhItEhEad,.Stephen.M ..2002. «Materializing.Male.Bodies» ..En.Men and Masculinities ..Oxford:.Polity.

Press,.pp ..181-204 .

anexos

395.

Día 1: miércoles 11Conferencia inaugural

18:00 a

20:00

Tema: Priorizando el derecho a la salud

Ponente: Paul Hunt, Relator Especial de Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental

Inauguración oficial Mariel Geraedts, representante del embajador y cónsul de los Países BajosPresentación de los organizadores (Ifhhro/Edhucasalud)

Día 2: jueves 128:00 a 8:�0 Inscripción de participantes Mortalidad materna

8:�0 a

10:�0 PLEN

ARI

A

InvestigaciónLynn Freedman, PHR, Estados UnidosMortalidad materna y reducción de la pobreza: un enfoque basado en los derechosGraciela Freyermuth, CIESAS, MéxicoRealidad y disimulo. Complicidad e indiferencia social en Chiapas fren-te a la muerte materna Paola Sesia, CIESAS, MéxicoSubregistro en muerte materna (MM): Aportes desde la investigación e insumos para la construcción de una agenda de política públicaModerador: Jaime Miranda, Edhucasalud

10:�0 a

1�:00

MES

AS

RED

ON

DA

S Advocacy

PonenteAlicia Yamin, PHR, Estados UnidosUna perspectiva de derechos humanos sobre la re-ducción de la muerte maternaGrace Kodindo, ChadComentarista: Nancy Palomino, Universidad Peruana Cayetano Heredia

Monitoreo y participación comunitaria

Evaluación del Proyecto fEmmE, CARE PerúEduardo Bedriñana, Salud Sin Límites, PerúEl derecho a la no discriminación en los estableci-mientos de saludJudith Bueno de Mesquita, University of EssexModerador: Juan José Miranda, Edhucasalud

Programa del eventoConferencia Internacional 2006 de Ifhhro-Edhucasalud

11-13 de octubre del 2006, Lima, Perú

Anexos

396


1�:00 a

14:�0ALMUERZO

Determinantes sociales de la salud

14:�0 a

1�:�0 PLEN

ARI

A

Participación comunitariaPaul Farmer, Partners in Health, Estados UnidosParticipación comunitaria en los determinantes sociales de la saludElvira Toledo, Salud Sin Límites, BrasilDeterminantes sociales de la salud: la experiencia de participación co-munitaria de las organizaciones indígenas del estado de Acre, BrasilModeradora: Camila Gianella, Edhucasalud

1�:�0 a

18:�0

MES

AS

RED

ON

DA

S

Advocacy

PonenteArturo Quizphe, PHM, EcuadorLas voces de la tierra nos convocanTheresa Lorenzo, Universidad de Cape Town, Sudá-frica Discapacidad y derecho a la saludModeradora: Claudia Lema, Edhucasalud

Monitoreo

David Gordon, University of Bristol, Reino Unido Pobreza, muerte y enfermedad: una perspectiva eu-ropea.Margarita Iglesias, Observatorio de Equidad y Géne-ro, ChileDesarrollo humano y determinantes sociales desde la perspectiva de género en la lucha por la igualdadComentarista: Jaime Miranda, Edhucasalud

Investigación

Ana María Acevedo, ForoSalud, PerúCélia Landmann Szwarcwald, Fundação Fiocruz, Brasil ¿Qué estamos haciendo para disminuir las inequida-des en salud en el Brasil?Moderadora: Janaina Carvalho

18:�0 a

20:�0

Actividades extracurriculares

Julian Sheather, Reino Unido, British Medical AssociationHerramientas para el monitoreo del derecho a la saludPropuesta de inicio de campaña contra la mortalidad maternaDocumental de la BBC

397.

Día 3: viernes 13Enfermedades olvidadas y salud mental

9:�0 a

10:�0 PLEN

ARI

ASa

la C

haví

nInvestigaciónAlicia Yamin, PHR, Estados UnidosAplicar los derechos humanos para asegurar la dignidad y el bienestar de las personas con discapacidad mentalJanaina Carvalho (MH), Universidad de BrasiliaEl control social y el encargo familiar en la administración de la urgen-cia psiquiátrica en Brasilia y en Ciudad de MéxicoMario Valcárcel, OPS PerúInvestigación en enfermedades olvidadasModeradora: Claudia Lema, Edhucasalud

10:�0 a

1�:00

MES

AS

RED

ON

DA

S

Advocacy y participación comunitaria

PonenteGavin Yamey, PLoS Medicine, Estados Unidos¿Existe alguna esperanza para enfrentar las enferme-dades más desatendidas del mundo?Maria van der Linde, IsdEn, PerúLa tuberculosis: un escándalo mundial… ¿Y en el Perú?Viviana Valtz Gen, Mesa de Salud Mental, PerúLos «agentes» de salud mental: Wiñastin, una pro-puesta de trabajo comunitarioModeradora: Iris Palomino, Edhucasalud

Monitoreo

Camila Gianella, Edhucasalud, Perú Monitoreo de enfermedades olvidadasLen Rubenstein, PHR, Estados Unidos Pamela Kamujuni, Action Group for HIV Aids (AGHA), UgandaThe role of Ugandan health professionals in monitoring the right to health concerning neglected diseases and mental healthModerador: César Ugarte, Edhucasalud

1�:00 a

14:�0ALMUERZO

Anexos

398


Políticas globales y derecho a la salud

14:�0 a

1�:�0 PLEN

ARI

A

MonitoreoPaul Hunt, Relator Especial de Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mentalDavid Gordon, University of Bristol, Reino UnidoCómo monitorear el derecho a la saludPrimrose Matambanadzo, ZADHR Zimbabwe Moderador: Adriaan van Es, Ifhhro

1�:�0 a

18:�0

MES

AS

RED

ON

DA

S

Advocacy

PonenteArmando De Negri, Abrasco, Brasil De lo jurídico a lo político. La ética de la equidad como núcleo de la lucha por el derecho a la saludJuan Guillermo Figueroa, El Colegio de México El derecho a la salud en la experiencia de los varones: ¿Un concepto ambivalente en los modelos de mascu-linidad vigentes? Ana Angarita, UNFPA MéxicoPobreza, enfoque de derechos humanos y derecho a la saludModeradora: Camila Gianella, Edhucasalud

Investigación

Víctor Zamora, UNFPA PerúGlobalización: ¿Está preparada la salud pública pe-ruana?Álvaro Franco, Universidad de Antioquia, ColombiaDerechos ciudadanos, exclusión social y globalidadModerador: Gabriel Arrisueño, Edhucasalud

Participación comunitaria

Paul Farmer, Partners in Health, Estados UnidosParticipación comunitaria: su comprensión requiere un análisis de procesos más allá de la comunidadAriel Frisancho, CARE PerúBuscando políticas de salud más inclusivas y sosteni-bles: el rol de la participación ciudadanaModeradora: Pablo Martínez

18:�0 a

19:00

Clausura del evento Julio Puntriano Suárez, representante del Ministro de Salud del Perú

399.

De arriba hacia abajo:

1. Paul Hunt, Gabriel Arrisueño, Mariel Geraedts y Adriaan van Es.

2. Lynn Freedman, Graciela Freyermuth, Paola Sesia y J. Jaime Miranda.

�. Primrose Matambanadzo.

Anexos

Apéndice gráfico

400



1. David Gordon y Alicia Ely Yamin.

2. Adriaan van Es Juan, Julio Puntriano y Gabriel Arrisueño.

�. Álvaro Franco.

401.


1. Juan Guillermo Figueroa y Ana Angarita.

2. Paul Farmer, Pablo Martínez y Ariel Frisancho.

�. Lynn Freedman.

Anexos

402


Part

icip

ante

s y

orga

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ia.


fue impreso en los talleres de Sonimágenes del PerúAv. 6 de Agosto 968, Jesús María

Octubre del 2007

I F H H R O ( F e d e r a c i ó n Internacional de Organiza-ciones de Derechos Humanos y Salud), con base en Holanda, promueve la cooperación internacional para la protección y promoción de los derechos humanos vinculados con la salud y agrupa a distintas instituciones que trabajan el tema del derecho a la salud alrededor del mundo.

IFHHRO ha establecido centros regionales en Asia, América Latina y África con el objetivo de vincular a las redes de cada región, fortalecer las actividades en las redes en los niveles regio-nales y facilitar el contacto entre las organizaciones miembros de IFHHRO. Esta labor a nivel regional busca reforzar el rol y contribución de los países del sur en el tema de la salud y derechos humanos. Las instituciones que funcionan como centros regio-nales son:

• CEHAT – Centre for Enquiry into Health and Allied Themes (Centro para la Investigación en Salud y Temas Afines), Mumbai, India

• EDHUCASALUD – Educación en Derechos Humanos con Aplicación en Salud, Lima, Perú

• AGHA – Action Group for Health, Human Rights and HIV/AIDS (Grupo de Acción para la Salud, Derechos Humanos y V IH / S IDA ) , Kampala, Uganda

www.ifhhro.org

UNFPA

9 7 8 6 0 3 4 5 1 0 7 0 8

ISBN: 978-603-45107-0-8

Exclusion al Derecho a la Salud: Funcion de los Profesionales de la Salud

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Transcript of Exclusion al Derecho a la Salud: Funcion de los Profesionales de la Salud