EXODONCIA DENTAL

DEFINICIÓN

Es la extracción dental; es decir, la remoción de un diente. La extracción dentaria es el acto quirúrgico que se realiza con más frecuencia dentro de la cirugía oral.

INDICACIONES DE LA EXODONCIA  

Es necesario intentar conservar las piezas dentarias, hoy poseemos un arsenal terapéutico amplio para conseguirlo, pero de todas formas hay muchos casos que es inevitable realizar la extracción dentaria, las podemos resumir de la siguiente forma: 

-Piezas destruidas que no es posible la aplicación de la Odontología conservadora -Restos radiculares -Piezas con fracturas coronarias muy subgingivales -Piezas con fracturas o fisuras verticales -Piezas con problemas focales que diseminan bacterias que no se pueden solucionar con tratamientos endodóncicos, sobretodo en enfermos cardiacos -Caries radiculares muy subgingivales y sobre todo subóseas -Piezas con enfermedad periodontal con grados de movilidad no estables, no recuperables y progresivos. -Piezas supernumerarias -Piezas que impiden un buen diseño de una prótesis, ejemplo evitar pilares de puente en piezas muy versión hadas y que no haya posibilidad de rectificación ortodóncica -Piezas temporales que interfieren la erupción del permanente -Tratamientos ortodóncicos en los que hay una gran discrepancia óseo dentaria, sin posibilidad de crecimiento óseo -Piezas ectópicas 

-Piezas incluidas que nos den batología quística, posibles reabsorciones radiculares, desequilibrio de las arcadas, -problemas tumorales, etc -Por problemas socio económicos del paciente, que no puede costearse la odontología conservadora.

CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA  

-Postratamientos con radioterapia en la zona de cabeza y cuello, se puede producir una osterradionecrosis, por lo cual se retrasa la exodoncia al menos durante un año -Pacientes con gingivoestomatitis herpética, debemos tratarlas antes de realizar la exodoncia -Tumores malignos en la zona de la pieza que debe ser extraída, se pueden producir grandes hemorragias -Presencia de hemangiomas o angiomas en relación con la pieza a extraer -Pacientes diabéticos descompensados, existe el peligro de que sufran una hipoglucemia, y en este y en todos los casos que vamos a utilizar anestesia local, es recomendable que el paciente haya comido, no es aconsejable realizar exodoncias en ayunas. En los diabéticos haremos protección antibiótica -En pacientes inmunodeprimidos tenemos que tenerlo en cuenta, debemos informarnos de su estado mediante informa del especialista correspondiente.-En pacientes sometidos a diálisis renal, si su estado lo permite, se realizan las exodoncias durante el día de descanso, ya que están fuera del efecto de la heparina y hay que someterles a una prevención con antibióticos -Hay que estar en comunicación con los especialistas correspondientes en casos de SIDA, leucosis, agranulocitosis, y pacientes con tratamientos con quimioterapia -En los pacientes cardiacos con problemas de valvulopatías, debe realizarse una antibioticoterapia preventiva para prevenir la endocarditis bacteriana, solemos usar 2 gramos de amoxicilina una hora antes de la extracción y en caso de ser alérgico a la penicilina y derivados, se usa eritromicina o clindamicina. -En pacientes que han sufrido un infarto, no es aconsejable realizar tratamientos quirúrgicos hasta pasados 6 meses del infarto -En pacientes bajo tratamiento de dicumarínicos , antes debían dejar el tratamiento( sintrom ), durante 3 días, en la actualidad en la mayoría de los casos se puede hacer la exodoncia dentaria en combinación con el hematólogo, y realizando una buena hemostasia, siendo muy efectivo el uso del ácido tranexámico (Amchafibrin®) aplicado localmente en forma de gasa impregnada y haciendo presión sobre la herida y en forma de enjuagues. En casos de persistir la hemorragia debe intervenir el hematólogo -En la menstruación no está contraindicada la exodoncia, de todas maneras está aumentada la fibrinólisis y hay un aumento del sangrado -En pacientes con hepatopatías crónicas debemos estar en contacto con el hepatólogo para ver su estado de coagulación, es importante saber el tiempo de protrombina, el número de plaquetas, etc., y en muchos casos el hepatólogo para aumentar el índice de Quick, nos hace prescribir vitamina K, que con una dosis semanal de 20 mg es

suficiente para aumentar el tiempo de protrombina. -En todos los casos cardiacos, es aconsejable el uso de anestésicos locales sin vasoconstrictores. -En las embarazadas no existe contraindicación científica para realizar la extracción, es preferibleEn la extracción dentaria intervienen: el diente y los tejidos que le rodean, un instrumental genérico para cirugía bucal, uno específico y una técnica reglada.Las extracciones denominadas simples, cerradas o técnicas de fórceps, requieren solamente de tres elementos: sindesmotomos, fórceps y elevadores. Las llamadas extracciones quirúrgicas, complicadas o abiertas, precisan, además de este instrumental, aquel necesario para la práctica de un acto quirúrgico en la boca, y que comprende las fases de incisión, levantamiento del colgajo, ostectomía, odontosección y sutura.

CORONAS DENTALES

Para los dientes muy dañados, las coronas dentales pueden ser una opción efectiva. El procedimiento de colocación de corona dental implica el uso de cubiertas con forma de diente hechas de metal, cerámica o porcelana para restaurar la resistencia y eliminar el malestar. Además, las coronas dentales se pueden utilizar como anclaje de un puente dental o como capuchón de un poste de implante dental.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE CARIES COMPLEJAS: CORONAS PREFORMADAS

Las coronas preformadas constituyen el tratamiento de elección de las caries complejas en molares temporales, ya que ofrecen retención y resistencia muchas veces inalcanzable con otro tipo de restauraciones convencionales

Las coronas además, protegen todo el molar de forma eficaz evitando la aparición de nuevas caries en otras superficies

Proporcionan un periodo de uso clínico mayor al de las obturaciones con amalgama

Se elaboran como cubierta metálica y con estructura anatómica preformada en tamaños diferentes, se recortan y contornean conforme sea necesario para su ajuste

INDICACIONES PARA LA COLOCACIÓN DE CORONAS: En dientes primarios con:

a) Lesiones cariosas que abarquen más de dos superficies coronariasb) Terapia pulpa (pulpotomía o pulpectomía), ya que son más susceptibles a

fracturas por pérdida de hidrataciónc) Fracturas coronarias extensas

d) El niño presenta caries rampante

En dientes primarios y permanentes jóvenes con:a) Alteraciones de estructura en esmalte y/o dentina (amelogénesis y

dentinogénesis imperfecta)b) Gran actividad cariogénica en pacientes impedidos físico y/o mentalmente y con

imposibilidad para una adecuada higiene oral

En casos especiales como:a) Aditamentos para la construcción de mantenedores de espacio (coronas ansa)b) Pónticos ara prótesis de la dentición primaria

CONTRAINDICACIONES PARA COLOCAR CORONAS: En dientes primarios con:

a) Menos de dos superficies coronarias afectadasb) Más de dos tercios de raíz reabsorbida c) Lesiones cariosas subgingivales avanzadas (más de 1 mm)d) Enfermedad parodontal severa (Papillon Lefevre, Epidermolisis Bulosa o

Ampollar)e) Destrucción cariosa interproximal con pérdida de espaciof) Como restauración definitiva en dientes permanentes

TÉCNICA PARA LA COLOCACIÓN DE CORONA: I. Preparación

II. SelecciónIII. AdaptaciónIV. TerminadoV. Cementación

TIPOS DE CORONAS DENTALES

Las coronas dentales están hechas de metal, cerámica o porcelana fundida sobre metal. El tipo de corona que se utilice durante el procedimiento dependerá de las necesidades y objetivos individuales, además de la recomendación del dentista.

Coronas metálicasAunque el color metálico las trasforma en una mala opción para dientes muy visibles, las coronas dentales hechas de metal pueden ser una opción ideal para la reparación de dientes posteriores cariados o dañados. Son extremadamente duraderas y se pueden colocar sin necesidad de desgastar el diente natural tanto como en las coronas de porcelana o de cerámica pura. Las coronas metálicas pueden estar compuestas de diversos materiales, como aleación de oro, paladio, aleación de níquel o aleación de cromo.

Coronas de cerámica sin metalLas coronas de cerámica sin metal pueden estar confeccionadas de porcelana, resinas o materiales dentales cerámicos. Crean una apariencia extremadamente natural y se utilizan generalmente en los dientes anteriores. El material cerámico del color del diente es translúcido, como el esmalte de los dientes naturales, y se puede imitar el tamaño y la forma en detalle para complementar al resto de su sonrisa. Sin embargo, las coronas dentales cerámicas no son tan resistentes como las coronas metálicas y no funcionan tan bien en los dientes posteriores, que soportan mucha presión de la oclusión y la masticación.

Coronas de porcelanaLas coronas dentales confeccionadas de porcelana fundida sobre metal son más fuertes que las versiones cerámicas puras y más agradables estéticamente que aquéllas confeccionadas de metal. No obstante, sus casquetes metálicos dan una apariencia opaca a las coronas de porcelana fundida sobre metal. Debido a que carecen de la calidad reflectante de los dientes naturales, las coronas de porcelana fundida sobre metal no son tan discretas como las coronas de cerámica sin metal. Asimismo, con este tipo de corona y con el paso del tiempo, es posible que se vea una franja delgada de metal a lo largo de la línea de la encía.

PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DE UNA CORONA DENTAL

Habitualmente, el procedimiento de colocación de corona dental se completa en dos sesiones.

1. En la primera sesión, el dentista remueve partes de la estructura del diente natural para hacer espacio para la corona dental. Los dientes vecinos también se pueden preparar de esta forma. Se toma una impresión y se envía al laboratorio, donde se crea la corona dental en aproximadamente dos semanas. Se colocará una corona provisoria entre las visitas para asegurar una apariencia y una sensación lo más naturales posibles.

2. Cuando regresa al consultorio del dentista, se retira la corona provisoria y se fija con cemento la nueva corona dental hecha a medida.

Para algunos pacientes, el procedimiento de colocación de corona dental se modifica a los efectos de alcanzar objetivos específicos. Por ejemplo, si las coronas se utilizan para anclar un puente dental o como una restauración, los pasos en el procedimiento de colocación de corona dental serán levemente diferentes. Además, en los dientes con grandes daños quizás sea necesario realizar un tratamiento de conducto antes de la colocación de la corona. Asimismo, la nueva tecnología ha hecho posible que algunos procedimientos de colocación de coronas dentales comiencen y terminen en una sola visita al consultorio.

REEMPLAZO DE CORONAS DENTALES ANTIGUAS

Las personas pueden estar interesadas en reemplazar las coronas dentales antiguas por diversos motivos. La preocupación sobre la apariencia de las coronas metálicas en dientes prominentes puede obligar a algunos pacientes a restaurar sus trabajos dentales con coronas de porcelana o cerámicas puras. En otras ocasiones, los problemas con las coronas dentales como desgaste, caries o mala adaptación llevan a los pacientes a averiguar sobre el reemplazo de las coronas dentales antiguas. Generalmente, los pacientes deben pensar en reemplazar sus coronas dentales después de aproximadamente 10 a 15 años.

CORONAS DE PORCELANA vs CARILLAS DE PORCELANA

Tanto las coronas como las carillas de porcelana tienen ventajas y limitaciones únicas que las hacen apropiadas para el tratamiento de problemas dentales específicos. Por ejemplo, las coronas dentales de porcelana o cerámicas puras mejoran la apariencia y la función de los dientes lesionados o dañados. Cubren y protegen toda la superficie del diente, con lo que eliminan el dolor y restauran la resistencia. Por otra parte, las carillas de porcelana habitualmente tratan sólo problemas estéticos y se colocan en dientes, que por lo demás son sanos. Las manchas, astillas pequeñas, desalineación u otras imperfecciones se pueden ocultar con las delgadas láminas de porcelana, que se colocan sobre la superficie de la cara anterior del diente. Además, debido a que cubren menos superficie del diente natural, es necesario remover menos estructura dental para darles lugar a las carillas de porcelana.

AMALGAMAS DENTALES

La amalgama es un material restaurador directo que se conserva en su lugar mediante una retención mecánica. Es una aleación metálica donde uno de los componentes es el mercurio, se le considera el material de obturación permanente más utilizado.

VENTAJAS DEL USO DE AMALGAMAS DENTALES:

Debido a su dureza y resistencia a desgate, la amalgama es un material restaurador durable y eficaz por costo. Además posee la capacidad de sellar sus márgenes durante el servicio

La amalgama es el material restaurador permanente menos dependiente de la técnica de aplicación, del cual dispone el odontólogo. También es el único material que tiene la capacidad de actuar en un ambiente húmedo y contaminado.

La vida útil de una restauración con amalgama, se relaciona indirectamente con el tamaño de la restauración, cuanto mayor sea el tamaño de la restauración, mayor es la tensión ejercida dentro de la restauración y menor la vida útil.

Mantenimiento de la forma. Resistencia a la abrasión. Adaptación correcta a las paredes cavitarias. Auto sellado marginal. Insoluble en líquidos bucales. Técnica menos sensible. Longevidad.

DESVENTAJAS DEL USO DE AMALGAMAS DENTALES:

Micro-filtración inicial. Falta de adhesión a las estructuras dentarias, ya que necesita de retención

mecánica al tallar la cavidad Falta de estética.

COMPOSICIÓN DE LA AMALGAMA:

Plata 65%: Aumenta el tiempo de fraguadoAumenta la resistencia y durezaDisminuye el creepExpandeDa resistencia a la corrosión y pigmentación

Estaño 29%:Estabilidad dimensional (se contrae)Disminuye resistencia y dureza

Cobre 6%:Aumenta dureza y resistenciaDisminuye el creepExpandeNo resiste a la pigmentación

Zinc 2%:Es desoxidanteSe expande en presencia de la humedad

PRESENTACIÓN COMERCIAL DE LAS AMALGAMAS:

Polvo: Se mezcla con mercurio. Puede ser de partículas irregulares, esferoidales o mixtas.Pastillas: en su composición tienen además de la aleación un 5% de mercurio, lo que le da la consistencia para que lleve la forma de pastilla.Cápsulas predosificadas. Son las que más se usan en la actualidad con los aparatos amalgamadores, estos producen movimientos giratorios, se coloca la cápsula horizontalmente.

INSTRUMENTAL PARA AMALGAMAS: Mortero y pistilo Manta Básico Pastilla de amalgama Mercurio líquido

Diente con cavidad Porta amalgama Mortonson Hollemback Wescott Banda matriz Porta matriz Bruñidor de huevo Gomas abrasivas, brochas, pastas abrasivas comerciales.

PASOS PARA LA MANIPULACIÓN DE UNA AMALGAMA:

1).Mezcla. Primero se coloca el mercurio en la balanza de Crandall hasta que alcance el equilibrio, después se coloca la aleación hasta alcanzar nuevamente el equilibrio. Se coloca primero el mercurio porque es más difícil de dominar, pero si ponemos primero la aleación es lo mismo.

2). Amalgamación o trituración. Luego de la mezcla se realiza la amalgamación, trituración o maxalación, se hace con el mortero y el pistilo. La amalgamación se hace hasta que la amalgama nos queda adherida a las paredes del mortero y tiene brillo mate, ese es el momento en que la amalgama esta justa para su uso.Si golpeamos el mortero sobre la mesa de trabajo, la amalgama se tiene que despegar de las paredes del mortero. Si no se despega y es muy brillosa es porque esta sobre triturada o porque tiene exceso de mercurio, y cuando queda con una consistencia arenosa y despegada de las paredes del mortero es porque falto trituración. Ninguno de los dos casos citados sirve para la amalgama.El producto final debe ser una masa plástica, ni chirle ni con consistencia arenosa.

3). Homogenización. Es el paso que sigue de la amalgamación, se hace con una goma dique o trozo de goma dique. Si es muy grande la porción de amalgama se divide en dos o tres partes. Esto va a depender del tipo de cavidad que queramos realizar.

4).Exprimido. Se realiza con una gamuza, no con una gasa porque de esa forma incorporamos humedad a la amalgama y a la vez nos contaminamos las manos con el mercurio excedente.La humedad disminuye las propiedades físicas de la amalgama.El objetivo del exprimido es sacar el mercurio excedente de la porción de amalgama que homogenizamos, no el mercurio residual.Luego de exprimirlo lo colocamos en el contenedor de amalgama (o vaso dapen), para que cuando usemos el porta amalgama este calce y no se nos haga más difícil y largo el trabajo, sino tenemos que estar persiguiendo a la porción de amalgama por todos lados.Si usamos las cápsulas predosificadas nos ahorramos de todos los pasos anteriores.

Si la amalgama queda adherida a las paredes de la capsulita, es porque le dimos más tiempo del necesario y se sobre obturo.La contaminación con humedad durante la colocación se da porque las amalgamas con alto contenido de zinc, sufren un proceso de expansión tardía. Con el tiempo, a medida que actúan las fuerzas de compresión se va liberando mercurio, y sumado a la humedad se libera hidrógeno y mercurio. Aparte se puede incorporar humedad por la boca cuando no usamos goma dique.

5). Condensación. Se realiza luego de llevar la amalgama a la cavidad. La condensación para amalgama convencional usamos un condensador chico, y para las otras usamos los más grandes que podamos (lo que nos permita el diámetro de la cavidad), estas son en el caso de las amalgamas con partículas esferoidales.Objetivos de la condensación:Eliminar el mercurio residual (no el excedente) que también lo sacamos en las maniobras de bruñido.Compactar las partículas de amalgama entre sí contra las paredes y contra los ángulos.Por lo tanto evitar la porosidad de la amalgama.Cuando condensamos hacemos movimientos verticales (de impulsión), movimientos horizontales contra las paredes laterales y movimientos oblicuos para compactar la amalgama en los ángulos de la cavidad.La fuerza de condensación tiene que ser tal que al paciente se le mueva la cabeza, si no estamos haciendo una condensación mala.Se va condensando hasta que se llega hasta la altura oclusal y siempre se restaura con un exceso, más allá del borde cavo-periférico. Cuando hacemos el bruñido sacamos esa capita de exceso que es la que tiene mercurio residual. Lo hacemos con una gasa o con el mismo instrumento hutson, pero siempre antes del bruñido se debe sobre obturar la restauración.Las amalgamas de partículas esferoidales requieren condensadores de mayor diámetro, pero requieren menor presión que las de partículas irregulares porque son fáciles de condensar.

6). Bruñido pre-tallado. Es conveniente hacerlo luego de la condensación, se hace con cualquier bruñidor, iniciando el bruñido desde el centro y tratando de llevar la amalgama hacia el borde cavo-periférico. Este es el principal objetivo del bruñido pre-tallado, otro objetivo es eliminar el mercurio residual y también adaptar la amalgama contra el borde cavo- periférico de la cavidad.

7). Tallado. Se hace a las 15 o 20 minutos depuse de la condensación con el tallador de Franck, que es un instrumento de forma romboidal. Se talla colocando las aristas del instrumento contra el remanente cúspide y así se le va devolviendo la anatomía al diente.Los objetivos del tallado son:- Reproducir la anatomía dentaria.- Eliminar restos de mercurio residual.

- Eliminar el exceso del material que habíamos dejado al sobresaturar la cavidad.En el tallado hay que tener cuidado en dos o tres puntos. 1- no tenemos que tallar en exceso, 2- no debemos dejar una amalgama demasiado fina, 3- no tenemos que profundizar los surcos o las fisuras, solo hasta la altura del istmo de la cavidad (parte débil de la amalgama).Los surcos principales no deben dejarse ni planos ni muy agudos, ni muy profundos porque así se puede romper la amalgama (porque así debilitamos la amalgama sacándole espesor).La amalgama debe llegar justo al borde cavo-periférico, no debe sobrepasarlo ni quedarse corta.Esto es lo que no debemos hacer, y siempre se deben usar los instrumentos desde el centro hacia la periferia, si no podemos arrancar a la amalgama de la cavidad.El reborde marginal tiene dos vertientes, una oclusal que se talla con el tallador de Franck como toda la cara oclusal y la proximal se talla con el explorador Nº 23 bajando el extremo del explorador desde vestibular a palatino o al revés. Entre la matriz y la amalgama.Cuando terminamos de hacer todas las maniobras y retiramos la matriz, primero presionamos la cuña, cortamos con una tijera la matriz y la retiramos hacia donde hay más respaldo de diente.

7). Bruñido pos-tallado o propiamente dicho. Se hace después del tallado, y se frota ejerciendo la misma presión que cuando condensamos.Si hacemos un correcto bruñido y tallado, el pulido prácticamente no es necesario.Los objetivos del bruñido son:Aumentar la resistencia a la corrosión.La adaptación de la amalgama a las paredes marginales.Por lo tanto disminuir la micro filtración marginal.Facilitar o salvar la terminación y el pulido.Reducir la porosidad superficial, que se relaciona con la corrosión.

8).Terminación y Pulido. Se hace a las 24 horas después del bruñido. Y tiene por objetivos:Lograr superficies homogéneas.Mejorar la textura (deja la amalgama lisa).Disminuye la corrosión.Da brillo (estética), porque el color brillante es más parecido al blanco que cuando la amalgama esta opaca, por lo tanto se nota menos en la cavidad que una que no está pulida.Pasos del pulido:Con la fresa de 12 filos para corregir los detalles anatómicos que no tuvimos en cuenta en el tallado.Con cuidado el uso de las gomas abrasivas, que es lo que le da la lisura superficial a la amalgama. Se debe hacer con cuidado y en forma intermitente porque al generarle mucha presión se genera mucho calor y hace retruir el mercurio lo que hace que le saquemos propiedades mecánicas a la amalgama.

Finalmente el brillo se obtiene con las brochas negras y blancas, y con oxido de zinc o pastas abrasivas. Con el oxido de zinc se agarra el brillo más rápido.

9). Control de la oclusión. Es el último paso para cualquier maniobra operatoria que termina con una restauración, para que al ocluir no se produzcan contactos intercuspideos prematuros.

ERRORES MÁS COMUNES:

Síndrome de empaquetamiento vertical. Porque no quedan bien las facetas de contacto.Empaquetamiento gingival de la amalgama. Por no poner cuñas.Creep o Flow. Las amalgamas sufren deformaciones, los cristales de la amalgama se van reacomodando ante las cargas oclusales. Es como una deformación plástica.Esta deformación plástica, en una amalgama clase II, hace que se corra o se desplace y queda como una pequeña hernia de la amalgama hacia gingival. Pasa lo mismo cuando no ponemos cuña.Flow: deformación plástica ante una fuerza compresiva causada por el aplastamiento de los cristales, cuando una fuerza de compresión acorta la distancia de las alturas oclusales. Esto se puede dar por un contacto prematuro.Este fenómeno también puede hacer que la amalgama se vaya abriendo hacia los lados.Estas aletas que quedan en la amalgama, con el tiempo comienzan a fracturarse y producen lo que es el fenómeno de filtración marginal.La amalgama cuando la colocamos en la cavidad sufre un fenómeno de contracción y se produce micro filtración por eso hay que condensar bien.Todas las amalgamas pueden producir manchas, y no se debe sacar, sino pulirla o limpiarla.Otra cosa puede ser la corrosión (mancha por corrosión)

CAVIDADES DENTALES

De acuerdo a la etiología y el tratamiento de la caries el Dr. Black presenta una clasificación de las cavidades que ha sido universalmente aceptada y se adapta a todo tipo de preparaciones que se efectúan en operatoria dental.G.V. Black diseña un modelo de clasificación que se basa específicamente en el sitio de acción de la caries y divide este en dos grandes grupos: 

Grupo I, al cual pertenecen aquellas cavidades confeccionadas en sitios con surcos, fosas, puntos o fisuras. A este grupo pertenecen las cavidades de 1ª Clase. 

Grupo II, a este grupo pertenecen las cavidades de las superficies lisas de los dientes, donde regularmente se acumula placa bacteriana que no es removida por negligencia del paciente. Comprende 4 clases: 2ª Clase, 3ª Clase, 4ª Clase, 5ª Clase.

A continuación desglosemos cada grupo para una mejor comprensión del tema.

Grupo I, Cavidades de puntos y fisuras presentes en las irregularidades y defectos naturales y estructurales del esmalte. 

El grupo I es considerado como cavidades de primera clase o clase 1ª y comprende todas aquellas cavidades en surcos, fosas y fisuras de caras

oclusales, vestibulares y palatinas o linguales de molares y premolares, además las  encontradas a nivel de los pequeños surcos hallados en el cíngulo de

incisivos y caninos

Grupo II El Grupo II abarca todas aquellas cavidades que se preparan para eliminar focos cariosos ubicados en superficies lisas o planas de los dientes y comprende las

siguientes clases: 

Cavidades de 2ª clase, ubicadas en zona interproximal pudiendo comprometer el reborde marginal de dientes posteriores.

Cavidades de 3ª clase ubicadas exclusivamente en zona interproximal de dientes anteriores, no compromete borde incisal.

Cavidades de 4ª clase, ubicadas en zona interproximal con compromiso del borde incisal de dientes anteriores.

Cavidades de 5ª clase, ubicada en zona cervical vestibular, lingual o palatina de todos los dientes.

Cavidades de 6ª clase, se ubican en las puntas de cúspides de dientes posteriores y son pequeñas depresiones en donde está expuesta la dentina como respuesta a la abrasión dentaria o por verdaderos defectos del esmalte.

IONÓMEROS DE VIDRIO

Los cementos ionómeros de vidrio fueron desarrollados por Wilson en 1969. Se componen de un vidrio, poliácidos y agua. Dichos componentes producen el cemento mediante una reacción ácido-base inmediata.

PROPIEDADES DE LOS COMPONENTES: VIDRIO. Se presenta en forma de polvo y es capaz de liberar gran cantidad de iones calcio, aluminio, de ahí el nombre: "vidrio ionómero", al ser atacado por el ácido. La presencia de flúor, facilita el manejo del material, al retardar la gelación, pues reacciona más rápido que los iones más pesados.Si estos iones reaccionaran más rápido que los iones más pesados, la gelación sería rapidísima y el material sería una pasta inmanejable.

POLIÁCIDOS. El poliácido en forma de líquido, inicialmente estaba formado por ácido poliacrílico en solución acuosa. Pero puede intercambiarse con otros ácidos (tartárico, maleico, fosfórico). De manera más genérica, se puede denominar este ácido como carboxílico, debido a que su cadena contiene gran cantidad de radicales carboxílicos (COOH).

AGUA. Es un componente esencial de la fórmula. Su misión es proporcionar el medio en que se realizan los intercambios iónicos. Su falta o exceso produce alteraciones estructurales con tendencia al resquebrajamiento al desecarse. Los cementos de vidrio ionómeros primero tenían una tendencia a cuartearse al ser desecados, en cualquier momento, pero, principalmente en las primeras fases de la reacción o erosionarse al ser mojados, antes de que el cemento estuviera maduro.

CARACTERÍSTICAS

Su dureza aumenta con el tiempo, como lo hace la resistencia a la erosión ácida aun una vez fraguado. La exotermia es baja, la contracción al fraguar es escasa, pero no nula, la estabilidad dimensional se alcanza en ambiente húmedo, no existe monómero, hay una interacción química muy conveniente entre la matriz y el relleno y una muy poca conveniente sensibilidad al desbalance hídrico en las primeras fases del fraguado, soportando muy mal los excesos o defectos de agua.

Una de las características más saltantes es su capacidad de adherirse a la fase mineral del esmalte o la dentina, lo cual puede deberse a una unión irreversible de los iones de poliacrilato a la superficie de la hidroxiapatita. En dicha superficie desplazan a los iones fosfato, de manera que en la superficie tisular hay policarboxilato incluido y en

la superficie de cemento hay iones calcio y fosfato desplazados del diente. Para una buena adhesión es necesario que el material moje la superficie dentaria en forma suficiente y esto depende de la cantidad de grupos carboxílicos, por esta razón el cemento debe aplicarse sobre la estructura dentaria antes de que la reacción de fraguado haya progresado mucho, esto es, mientras existen suficientes grupos COOH disponibles. Cualquier demora en la colocación del cemento reducirá la posibilidad de mojar la superficie, y por consiguiente lograr adhesión.

Un concepto ligado específicamente a estos materiales y en relación a su capacidad adhesiva, es el acondicionamiento de la superficie a la que se va a adherir. Antes de colocar un cemento ionómero sobre una cavidad, debe eliminarse los contaminantes de su superficie a fin de permitir el intercambio iónico del cemento con la estructura dentaria. Wilson y MACCLEAN abogan por el ácido poliacrílico a una concentración de 30 a 35 %, durante 10 seg. que contribuye a crear una interfase de unión entre el cemento y el diente. Produce una desmineralización ligera y elimina los restos superficiales. El ácido poliacrílico del imprimador (término más adecuado que "primer") tendría la misión, de atravesar el barrillo dentinario y asegurarse que toda la superficie será mojada y entrará en contacto con el material de restauración. En este sentido estos materiales son los precursores de los modernos adhesivos con autograbado, porque el acondicionador/grabador/imprimador permanece incorporado a la estructura del adhesivo/material de restauración. Este nuevo concepto obliga a un tratamiento distinto del acondicionador, diferente del tratamiento del ácido de ácido de grabado clásico: debe aplicarse, secarse y no eliminarse mediante lavado.

La liberación del flúor en su entorno inmediato está bien documentada; se produce al sufrir el material un ataque ácido y es detectable durante un período largo de tiempo. Se ha descrito que la capa intermedia entre el cemento y la dentina, formada por carbonatoapatita fluorada, es de alta resistencia y escasa solubilidad, resultando en una barrera a la disolución de la dentina o el esmalte por el ácido láctico, pudiendo así explicarse la acción cariostática de este material.

La capacidad de adhesión y de liberación del flúor permitió su amplia utilización como base, sellador, material para muñones o cavidades clase II o V, tratamientos endodónticos, cemento de restauraciones rígidas o bandas ortodóncicas. Entre sus inconvenientes podemos citar: presentan una molesta tendencia al resquebrajamiento al desecarse pues debido a su lentitud es completar el proceso de fraguado, son muy sensibles al desbalance hídrico en las primeras fases, lo que quiere decir que no deben desecarse ni humedecerse en las primeras horas. El efecto no es el mismo al secarlos en exceso (resquebrajamiento) que al mojarlos (disolución). Este resquebrajamiento de los ionómeros puede explicarse, por el stress interno de contracción que se produce en el seno de un material que debe fraguar adherido a paredes rígidas (las de la cavidad), confiando en una cavidad estriptiva, lo que no le permite la contracción.

El cemento de vidrio ionómero es biocompatible con el complejo dentino-pulpar, lo que significa que es bien tolerable y produce pocos daños al tejido pulpar por las siguientes

razones: a) Los ácidos poliacrílicos son mucho más débiles que el ácido fosfórico o sea que los iones COOH son menos tóxicos que los iones H del ácido fosfórico. b) El ácido poliacrílico tiene mayor peso molecular, lo que limita su difusión en el interior de los túbulos dentinarios.

PROPIEDADES DE LOS IONÓMERO DE VIDRIO:

-Libera flúor no tanto como el sílice, pero como éste ya no se usa, el V.I se considera como si fuera el que más flúor libera. -Baja solubilidad no tanto y depende de de que tipo de V.I sea.-Superficie rugosa nunca queda 100% liso, pero para alisarlo lo más posible se recomienda pulirlo lo más posible. -Muy bueno para prevenir caries marginal, no significa que no se puedan producir, pero es el mejor para prevenir. -Tienden a expandirse post-fraguado. Esto hace que los márgenes de restauración sean perceptibles con el paso de una sonda. -Excelente adhesión química en dentina y esmalte-Adhesión química a los metales (Tipo I)-Biocompatibilidad, baja acidez (no tiene reacción Exotérmica durante el endurecimiento)-Alta resistencia a la compresión y baja solubilidad-Expansión similar al de los tejidos dentarios.

CLASIFICACIÓN DE LOS IONÓMERO DE VIDRIO:

a) Convencional:

-Tipo I cementación de Coronas, puentes, Inlays, onlays, pivotes y bandas ortodonticas.-Tipo II restauración. Es R.L porque no importa, nunca usarlo como protector pulpo-dentinario ya que radiográficamente se diagnostica como caries secundaria. -Tipo III sellador de fisuras y fosas.-Tipo IV base cavitaria.

Esta clasificación es para los V.I de cualquier generación.

b) Reforzados con partículas metálicas:

1. Cermet Cement fusión, plata pura sinterizada. 2. Mezcla Milagrosa o Miracle Mix 7 partes de IV tipo II + 1 parte de amalgama

INDICACIONES PARA SU COLOCACIÓN:

-Restauraciones clase I y II en dientes temporales.-Restauraciones clase III.-Restauraciones temporales o provisorias.-Bases cavitarias: Los beneficios de emplear una base del tipo que tratamos están en la facilidad para cerrar la interfase y la posibilidad de reponer estructura dentaria para sustituir tejido de soporte. Su uso como base se justifica, pues existe una adhesión muy aceptable a los tejidos dentarios cortados, una excelente compatibilidad con los materiales de restauración y el diente.-Forros o liners: El principal argumento de aquellos que defienden esta indicación es su capacidad de liberar flúor. Se ha demostrado in vivo el aumento de la capacitación dentinaria de flúor en la vecindad de estos materiales y su capacidad antibacteriana, debida a los iones F o Zn, que liberan.-Cementación de espigas, inlays, onlays y coronas metálicas, braquets ortod.-Restauraciones túnel.-Selladores de fosas y fisuras.- Material para muñones: Por sus características mecánicas y adhesivas permiten eliminar socavados de las preparaciones protésicas. Aunque es posible su uso inmediato (colocación, polimerización) y tallado sin solución de continuidad, es recomendable que el material madure, al menos 24 horas, antes de tallarlo. En los casos en los que el muñón vaya a ser recubierto por una restauración translúcida (resina o porcelana) es aconsejable utilizar un material que sea capaz de imitar bien el color de la dentina circundante. De tenerse en cuenta que es un buen material si va a estar protegido y, de alguna manera, rodeado por el diente, y no lo es si debe formar parte grande del muñón. Debe, por lo tanto, utilizarse para rellenar socavados o zonas retentivas, pero no para suplementar la altura o grosor de una preparación. En el caso de su utilización para socavados, es buena práctica realizar retenciones mecánicas en profundidad, de manera que no se fíe toda la estabilidad del bloque de material a su capacidad adhesiva, pues ésta puede verse sobrepasada por las tensiones y dilaceraciones a que puede verse sometido el muñón.-Material de restauración, bien como el tratamiento de la hipersensibilidad, bien como material de restauración propiamente dicho. Para su uso como material de restauración es importante la capacidad de soportar la erosión ácida, capacidad que no es la ideal. Debido a su habitual uso en restauraciones cervicales, se ha descrito la cobertura del material como un agente glaceador que protege (al menos temporalmente) la integridad de la restauración. Su capacidad de imitar el color dentario es muy adecuada aunque su brillo es escaso, pues es difícil fabricar materiales que reflejen la luz como lo hace el diente o la resina compuesta.Su principal indicación es: cavidades clases III y V. Su uso es sencillo, un imprimador (que no debe lavarse) y la obturación. Se recomienda su colocación en incrementos para minimizar la concentración y asegurarse de la polimerización de toda la masa, en especial de las primeras capas.Es controvertido su uso para restaurar cavidades con carga oclusal (cavidades clases I o III).-Cementación de restauraciones rígidas estéticas, y necesariamente translúcidas: Se

usan como material de cementado con buenos resultados clínicos. Su capacidad adhesiva, su actividad cariostática, su menor contracción de polimerización y su capacidad para liberar el stress de polimerización mediante absorción de agua hacen de ellos una alternativa razonable pero limitada.Limitada a los casos en los que se puede hacer llegar la luz al material cementado (a través de la restauración) porque de lo contrario no se alcanzan los niveles de adhesión ideales.

CONTRAINDICACIONES PARA SU COLOCACIÓN:

-Restauraciones sometidas a cargas oclusales.-Pacientes con disminución de secreción salival severa.-Dificultad para obtener buen aislamiento.-Pacientes con discapacidad mental.-Restauraciones estéticas que necesiten traslucidez.-Coronas muy debilitadas.-Dentina cercana a la pulpa.-Cementación y reparación de restauraciones de porcelana.

RESINAS

RESINAS SIMPLES

El primer sustitutivo del cemento de silicato fue una resina curada por medios químicos que se expendía en forma de polvo y líquido; el polvo era polimetilmetacrilato en forma de esferas o limalla y el líquido era metil metacrilato.

Insolubles en los líquidos bucales tenían muy mala estabilidad de color y la velocidad de polimerización no era controlable lo que conducía a una gran microfiltracion alrededor de la restauración. Debido a que la resina no se adhería a la estructura del diente la polimerización ocasionaba contracción del material y la separación de los bordes cavo superficiales y las paredes de la cavidad.

Para adaptar la resina a las paredes de la cavidad se ideo el procedimiento del grabado con ácido llamado técnica de condicionamiento o preparación

RESINAS COMPUESTAS

El término material compuesto se refiere a la combinación de dos materiales químicamente diferentes y con una interfase que separa los componentes.

Un material compuesto para restauración dental es aquel al que se le agrega un relleno inorgánico a una matriz de resina con objeto de mejorar las propiedades de la matriz

Entre los materiales usados para relleno se encuentran grandes partículas de sílice fundido, cuarzo cristalino o cristales de silicato de boro. Estas partículas tienden a resistir la deformación de la resina blanda el relleno también reduce la contracción por polimerización y aumenta la dureza

Clasificación de resinas compuestas para restauración

1.- Corriente (Convencional)

2.- Partículas pequeñas

3.- Microrrelleno

4.- Hibrido

Resina compuesta tradicional

Se conocen como resinas compuestas rellenas y como de macrorelleno el material de relleno más usado es el cuarzo molido el tamaño o diámetro es de 8 a 12 micras y la carga del relleno es de 70 a 80 % en peso. La dureza es mucha mayor que la de las resinas acrílicas sin relleno y estos son mucho más resistentes al desgaste.

Una de las grandes desventajas es la superficie áspera que surge como resultado del uso y la abrasión en la matriz de la resina blanda

Resina compuesta microrellena

Para superar los problemas de la aspereza superficial en el caso de las resinas tradicionales se sintetizo una clase de material que usa partículas de sílice coloidal como relleno inorgánico tienen un tamaño de 0.02 a 0.04 micras de diámetro por lo que son 200 o 300 veces más pequeñas que la partícula corriente de cuarzo

En caso de que la restauración soporte cargas como serian las restauraciones IV o II es mayor la posibilidad de fractura sin embargo por su superficie lisa se han vuelto el material para restauración de dientes anteriores en sitios donde la carga no es mucha

Resinas de partículas pequeñas

Este tipo de material posee las mejores propiedades físicas y mecánicas. Al aumentar el contenido del relleno aumentan casi todas las propiedades del material

Este material tiene mayor resistencia por lo cual se sugiere su uso para aplicaciones con grandes cargas y desgaste como restauraciones clase IV y II

Resinas compuestas híbridas

Como su nombre lo señala contiene dos tipos de partículas estas incluyen el sílice coloidal y partículas pulverizadas de vidrios que contiene metales pesados y el contenido de relleno es de 75 a 80 % el peso

Se usa ampliamente en restauraciones clase IV

INDICACIONES PARA RESTAURACIONES CON RESINA:

1.- Lesiones interproximales de los dientes anteriores (clase III)

2.- Lesiones faciales de los dientes anteriores

3.- Lesiones faciales de premolares

4.- Perdida de ángulos incisales

5.- Fractura de dientes anteriores

Requisitos de las resinas dentales

Los polímeros de metacrilato se han difundido mucho en odontología debido a que se fabrican fácilmente, son estéticos y son económicos y deben de cumplir con ciertas características

Compatibilidad biológica

La resina debe ser insípida, inodora, no toxica no debe irritar ni dañar los tejidos bucales debe ser totalmente insoluble en saliva y en cualquier otro fluido que se lleve a la boca y debe ser impermeable a los fluido orales

Propiedades físicas

Debe tener suficiente fuerza y resistencia para afrontar las fuerzas masticatorias, las fuerzas de impacto y el uso excesivo que se le pueda dar en la cavidad oral

Manipulación

La resina no debe producir humos tóxicos ni polvo durante su manipulación, debe ser fácil de mezclar, insertar, moldear y curar y debe tener un tiempo de fraguado relativamente corto y ser insensible a las variaciones que estos procesos puedan tener

Propiedades estéticas

El material puede ser translucido o transparente de manera que se pueda adecuar a la apariencia de los tejidos orales que reemplaza

Restauraciones directas de resina en el sector posterior

Ventajas

-Estética: Se ha demostrado que el 98 % de las restauraciones a los dos años todavía mostraba una excelente similitud de color

-Conservación de estructura dentaria:

1.-La preparación tiende a ser menos profunda

2.- La preparación tiende a ser más estrecha

3.- La preparación tiene ángulos redondeados lo que conserva estructura dentaria

4.- No existe extensión por prevención

-Adhesión a la estructura dentaria

-El éxito clínico de las restauraciones de resina se debe a la unión lograda por medio del sistema adhesivo que ofrece el potencial de sellar los márgenes de la restauración y refuerza la estructura dentaria remanente contra la fractura

-Baja conductividad térmica

Debido a que las resinas compuestas no transmiten fácilmente los cambios de temperatura existe un efecto aislante que ayuda a reducir la sensibilidad postoperatoria

-Alternativa a la amalgama

La amalgama a pesar de ser un material restaurador con un largo seguimiento de éxitos ha llegado a ser más controversial debido a su contenido de mercurio. Aunque la inquietud es más psicológica que científica se han buscado alterativas libres de mercurio

Desventajas de la resina compuesta como material restaurador en el sector posterior

-Contracción por polimerización

A pesar de las mejoras de las formulas de las resinas los sistemas modernos todavía están basados en variaciones de las moléculas bis-GMA y uno de los mayores inconvenientes de este material es la contracción por polimerización que ocurre durante esta reacción

La contracción ocurre sin importar el sistema que se use. La resina autocurada polimeriza hacia el centro de esta mientras que la fotopolimerizada lo hace hacia la luz que la polimeriza

-Caries secundaria

Diversos estudios han demostrado que la caries secundaria es una de las fallas de las restauraciones de resinas en el sector posterior. Se cree que la brecha marginal formada por la contracción por polimerización permite el acceso de bacterias cariogénicas al interior de la restauración.

Debido a la degradación marginal que aumenta con el tiempo también aumenta el resigo de caries

-Sensibilidad postoperatoria

Estudios demostraron que 29 % de las restauraciones con resina en el sector posterior presentaron sensibilidad postoperatoria esto también causado a la contracción por polimerización

-Disminución de resistencia al desgaste

El desgaste resulta de la combinación del daño químico de la superficie del material y de la ruptura mecánica. El desgaste generalizado ocurre debido a las fuerzas de masticación y esto ocurre en todas las áreas de la restauración

SELLADORES DE FOSETAS Y FISURAS

Una de las mejores maneras para mantener al niño libre de caries es que se le apliquen

selladores a los dientes posteriores. Los selladores no sólo son muy efectivos, sino que

son menos caros que las restauraciones. 

Un sellador es una capa plástica transparente o de color que se pone sobre las

superficies de masticación de los dientes. Ya que es el área donde se forman más

caries. Mire en el espejo sus propios molares. Como usted puede ver hay muchas fosas

y fisuras en donde los restos alimenticios se quedan atorados. En algunos casos las

fisuras son tan profundas que las cerdas de los cepillos no son lo suficientemente

delgadas para llegar al fondo y remover la comida alojada en ellas. Estas fosetas y

fisuras, proveen un ambiente ideal para el crecimiento de las bacterias y la formación

de caries. Los selladores previenen que esto suceda. Cubren las fosetas y las fisuras

para que los restos alimenticios no penetren. 

El aplicar los selladores es un procedimiento rápido e indoloro, que se puede llevar a

cabo durante una visita al dentista. No se necesita anestesia. Sin embargo, es muy

importante que el niño se mantenga quieto mientras se realiza el tratamiento y hasta

que los dientes se sequen. Primero, el dentista limpia el diente para remover cualquier

resto alimenticio y se asegura de secarlo por completo para que el sellador se adhiera.

El sellador se aplica en forma líquida para que penetre en las fosetas y fisuras. El

sellador endurece entre 20 y 60 segundos. 

La mayoría de los dentistas recomiendan que los selladores se apliquen en los molares

permanentes tan pronto como sea posible. Esto se puede realizar cuando el diente este

parcialmente erupcionado. Esto depende de la accesibilidad del diente y si el dentista

lo puede mantener seco durante la aplicación. El niño debe de cooperar y no moverse

durante el tratamiento. Los selladores se deben aplicar también en los segundos

molares, cuando erupcionen, alrededor de los 12 años. Si su niño tiene alto riesgo de

caries, su dentista decidirá si también se deben de sellar los premolares. No se sugiere

sellar los dientes primarios. Sin embargo, esto puede ser beneficioso para algunos

niños. 

Estudios clínicos demuestran que los selladores pueden durar por mucho tiempo, hasta

15 años. Pero no duran para siempre. El dentista revisará los selladores durante las

visitas de supervisión. Los selladores dañados o que hayan desaparecido pueden ser

remplazados. Aunque no es común, los selladores pueden causar problemas en niños

que son alérgicos a alguno de sus componentes. 

Proceso de Aplicación de los Selladores:

   

 Dique de hule colocado, siempre es deseable colocar una barrera que nos aisle absolutamente el campo operatorio de toda humedad.

 

Se pude colocar un colorante para localizar mejor los defectos del esmalte. (Opcional)

Limpieza de de la cara masticatoria con el Cavi Jet.(Opcional) 15 segundos.

Colocación del ácido grabador por 15 segundos.(Acondicionador del esmalte)

 Lavado del ácido grabador con agua. (15 segundos mínimo)

Después se seca con aire.

 

Se coloca el sellador  

 

Se aspira el excedente

  

Curado  (endurecido) con luz halógena. (20 segundos)

PULPOTOMÍA

La pulpotomía es una acción quirúrgica preventiva que tiende a mantener la vitalidad pulpar, que puede y debe ser ejecutada por el odontólogo de práctica general. Los resultados son verdaderamente alentadores, indudablemente que, ciertos factores deben ser tomados en consideración para obtener el éxito deseado, entre estos sobresalen: la edad biológica de la pulpa, el tiempo de contaminación del paquete vásculo nervioso en la cavidad bucal y el estado inflamatorio del tejido pulpar.

Mientras más joven la pulpa su irrigación es abundante, consecuentemente los elementos de defensa y regeneración que aporta el tejido sanguíneo, al realizar la pulpotomía, permitirán una reacción biológica mejor por parte de la pulpa. Los vasos sanguíneos en un diente joven, en donde el foramen apical es relativamente amplio, son más abundantes y de mayor diámetro, estos van disminuyendo de acuerdo a la edad y a la fisiología pulpar; factores de agresión: bacterianos, químicos, traumáticos, aceleran la formación de dentina reparativa, disminuyendo los volúmenes de la cámara coronaria, de los conductos radiculares y los forámenes apicales, produciéndose una disminución del aporte sanguíneo, con la consecuente disminución de la capacidad de reacción pulpar. Las células del parénquima pulpar en estas condiciones tienden a desaparecer produciendo una fibrosis del tejido que impide la reparación de la pulpa.

Mientras mayor es el tiempo de contacto de la pulpa con el medio bucal, aumenta la posibilidad de proliferación de bacterias al interior del paquete vásculo nervioso causando un efecto inflamatorio que desembocará posteriormente en la lisis de este tejido. Las lesiones que tienen su etiología en accidentes operatorios o traumatismos tienen un mejor pronóstico que los problemas de ascendencia bacteriana en las lesiones de desmineralización de esmalte y dentina.

Ante las injurias de cualquier etiología, el paquete vásculo nervioso inicia su defensa,

inflamándose. Esta reacción inicialmente es local y circunscrita, si no se elimina el estímulo, el mecanismo inflamatorio continua destruyendo en forma lenta y continua la pulpa. En estas condiciones las pulpitis así constituidas, serán reversibles o no, independientemente de su vitalidad. La pulpotomía tendrá éxito en el primer caso. Las reacciones en especial a los estímulos térmicos (frío) son valorables para el diagnóstico clínico. Bien vale la pena recordar que, una presentación dolorosa que va más allá de un minuto después de cesado el estímulo, o la aparición de dolor espontáneo sin participación de una causa, llevará a la sospecha de una pulpitis irreversible.

Técnica de la pulpotomía con hidróxido de calcio (para dientes permanentes jóvenes) y con formocresol (para dientes temporales).

1. Anestesia local.2. Aislar con dique de hule.3. Con una fresa en forma de pera o de fisura a alta velocidad, retire toda la

dentina cariada antes de penetrar en la cámara pulpar. Esto evitará el que la dentina necrótica infectada penetre en el tejido pulpar radicular. Penetre en la cámara pulpar en el lugar de la exposición o cuerno pulpar. Cuando logre esto prepare una cavidad que tenga las paredes rectas y ligeramente convergentes al orificio coronal de los conductos radiculares sin necesidad de sacrificar la estructura sana del diente. Recuerde la anatomía pulpar de cada diente.

4. Con una fresa redonda de mango largo del número 4 o 6 estéril, o un excavador endodóntico agudo en forma de cuchara, extirpe el tejido pulpar coronario hasta los muñones pulpares en el orificio de entrada a los conductos. Tenga cuidado de no perforar el suelo pulpar. Elimine los residuos.

5. Presione ligeramente un algodón estéril contra los moñones pulpares. La hemorragia deberá ceder en uno o dos minutos.

6. Coloque el material de recubrimiento seleccionado:

a) Con el hidróxido de calcio (para dientes permanentes jóvenes) aplique una capa de dos milímetros aproximadamente.

b) Con el formocresol (para dientes temporales) humedezca un algodón con formocresol en gasa estéril para evitar que el exceso del medicamento caiga sobre los tejidos blandos del paciente, pues puede causar una quemadura química, y colóquelo contra el muñón pulpar, por unos minutos (algunos autores recomiendan 1 minuto, otros 3 minutos y otros 5 minutos). Mezcle una pasta que contenga una parte por volumen de solución de formocresol y otra igual de eugenol con polvo de óxido de zinc. Aplique una capa de 2 mm aproximadamente sobre los muñones pulpares.

7. Selle con material para obturaciones temporales (por ejemplo cemento de fosfato de zinc) o coloque una restauración de amalgama.

8. Si el tiempo lo permite y no hay duda con respecto al tratamiento, prepare el diente para una restauración con corona. La elección más adecuada es la corona de acero inoxidable, debido a la fragilidad de la corona consecutiva al desgaste.

Evaluación

1. Ausencia de signos o síntomas clínicos.2. En el caso de efectuar una pulpotomía con hidróxido de calcio en dientes

permanentes, revise a los tres meses para constatar mediante prueba radiográfica de que se ha formado el puente dentinal. Observe si continúa la formación radicular.

-Eliminación de la porción afectada de la pulpa mediante una fresa redonda de acero

nueva girando a baja velocidad o bien con una cucharilla. La hemorragia relacionada

debe ser abundante, lo que será un buen indicativo para emitir un pronóstico

aceptable.

Es necesario permitir una extravasación de sangre por un tiempo entre 2 y 3 minutos.

Lavado con una sustancia antiséptica no irritante.

-Secado de la cavidad con torundas de algodón ligeramente humedecidas en suero

fisiológico o agua destilada, para evitar que las briznas de algodón destruyan por

adición los capilares, produciéndose una nueva hemorragia.

-Colocación de hidróxido de calcio o eugenato en contacto directo con la pulpa.

Algunos autores indican que se podría disponer hidróxido de calcio en el fondo

cavitario, aún antes de cohibir totalmente la hemorragia. Algunas escuelas,

especialmente las que se dedican a odontopediatría, recomiendan la utilización de

formo cresol aplicado con una torunda de algodón que contacte con la pulpa por un

lapso de 3 a 5 minutos, para iniciar un proceso de coagulación de las proteínas de las

capas superficiales del tejido pulpar, que actuarían como un apósito biológico sobre el

que se depositan las sales minerales que formarán un puente cálcico de dentina

reparativa. Esta posibilidad, sin embargo es objetada, en base a estudios de

investigación con radioisótopos, que indican que este compuesto se desplaza por vía

hemática hacia distintos órganos: páncreas, hígado, pulmones entre otros, en donde se

acumulan; además, estos estudios indican que esta sustancia es cancerígena. El puente

dentinario se consolida aproximadamente 21 días después de la intervención.

Sobre el apósito medicamentoso de hidróxido de calcio se colocará una pequeña capa

de un biomaterial biocompatible, resistente y que brinde protección, un IRM por

ejemplo, y sobre este una base sobre la cual se disponga la obturación definitiva que

será tallada para restaurar la forma de la corona y evitar puntos prematuros de

contacto.

EVALUACION  

Inicialmente puede existir una reacción dolorosa frente a los estímulos en la primera

semana, reacción que desaparecerá al término de éstos, en esta eventualidad podrá

calificarse como bueno el resultado.

Si el dolor frente a los estímulos no disminuye inmediatamente luego de la cesación de

estos y persiste más de un minuto, por un lapso de dos semanas, se puede clasificar a la

pulpotomía como aceptable.

Desde luego, el dolor tiene que ser menos intenso cada vez.

Será malo el pronóstico si el dolor se presenta de manera espontánea, o que, perdure

más de un minuto luego de la acción de la provocación y no tiende a eliminarse luego

de tres semanas posteriores a la intervención, en este caso habrá fracasado el intento y

el tratamiento cambiará a una pulpectomía.

MORFOLOGÍA DEL CRÁNEO

MESOCEFÁLICO: cráneo típico, 47° de la línea sagital media con sus

estructuras

BRAQUIOCEFÁLICO: más corto de adelante a atrás, más ancho de lado a lado

y más plano desde el vértice a la base, sus estructuras forman un ángulo mayor

con el plano sagital medio 54°

DOLICOCEFÁLICO: más largo de adelante a atrás, más estrecho de lado a

lado y más alto desde el vértice a la base, las estructuras están más bajas con

respecto a la línea infraorbitomeatal, forman un ángulo más estrecho con el

plano sagital medio 40°

ACCESO PULPAR

Incisivo central superior

Incisivos laterales superiores

Canino superior

Primer premolar superior

Segundo premolar superior

Primer molar superior

Segundo molar superior

Incisivo central y lateral inferiores

Canino inferior

Primer premolar inferior

Segundo premolar inferior

Primer molar inferior

Segundo molar inferior