Experiencia de Guardia en Sm Modaliada Hacia La Desmanicomializacion

7/26/2019 Experiencia de Guardia en Sm Modaliada Hacia La Desmanicomializacion

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Dispositivo de Guardia en Salud Mental. Una modalidad hacia la desmanicomializacin

105Investigaciones en Psicologa,2012, 17, 1, 105-118

Dispositivo de Guardia en Salud Mental.Una modalidad hacia la desmanicomializacin

Guard dispositive in mental health.A modality towards asylum removal proceedings

Mezza, Martn

Lic. en Psicologa. Universidad de Buenos Aires. Maestrando. Realizando Tesis de Maestra en Salud MentalComunitaria Universidad Nacional de Lans. Investigador miembro del equipo de investigacin en el proyectoModelos de atencin en salud mental en el municipio de Lans. Un anlisis desde la perspectiva de la Salud Mental

Comunitaria (UNLA). Docente de la materia Salud Mental (Facultad de Medicina, UBA). Miembro de APERTURABS. AS. (Institucin Psicoanaltica). Coordinador de Urgencias e Internaciones - Externaciones Psiquitricas (Serviciode Salud Mental Osplad. Prov. Bs. As.). Coordinador Programa de Adicciones (Servicio de Salud Mental Osplad.(Provincia de Buenos Aires)E-Mail:[email protected]


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RESUMEN:

DISPOSITIVO DE GUARDIA EN SALUDMENTAL. UNA MODALIDAD HACIA LADESMANICOMIALIZACINEste trabajo presenta una experiencia de guardiaen Salud Mental, en el marco de un efector del sis-tema semipblico de salud argentino.Comprende la descripcin de la organizacin for-

mal y operativa del dispositivo de guardia en Sa-lud Mental, el abordaje de los supuestos que loconstituyen, y el relevamiento -mediante un recor-te numrico- de sus efectos o resultados. Se aspiracon el mismo a contribuir al dilogo entre los dife-rentes actores de la Salud Mental, con el objetivode considerar modelos de gestin y dispositivos deatencin tendientes a evitar la reproduccin de lalgica manicomial / asilar, propiciando una aten-cin que resguarde la condicin de sujeto de dere-cho y contemple la perspectiva del sujeto de deseo.

Palabras clave: Desmanicomializacin - Sujeto -Dispositivo - Accesibilidad - Articulacin - Red -Continuidad

ABSTRACT:

GUARD DISPOSITIVE IN MENTAL HEALTH.A MODALITY TOWARDS ASYLUM REMOVALPROCEEDINGSWe present our experience in emergency attentionin a mental health service of a social security insti-tution in Argentina, including operational and or-ganizational aspects, underlying concepts as well as

evaluation of its effects and results by quantitativedata. Our aim is to contribute to the present debatein Mental Health regarding management modelsand attention dispositive encouraging deinstitu-tionalization, patient rights and the subject of desireapproach according to psychoanalysis.

Key words:Deinstitutionalization - Subject - Dis-positive - Accessibility - Network - Links


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INTRODUCCIN:

El presente artculo describe una experiencia de trabajo en Salud Mental, comprendida en el marco orga-nizacional de la obra social Osplad1 (obra social para la actividad docente), y llevada adelante por laCoordinacin de Salud Mental2de la Provincia de Buenos Aires.El desarrollo de la experiencia se inicia en el contexto estructural y organizacional del subsistema semi-pblico de salud y va desde la descripcin de la dinmica del dispositivo de guardia - incluyendo sus

principios y efectos- hasta su articulacin con el dispositivo ambulatorio o red de profesionales. As, elrelato de esta experiencia -de este dispositivo- describe un trayecto que, lejos de suponerse completo y/o

acabado, no desconoce sus relaciones e implicancias con lo que podra denominarse vicios del actualsistema de salud, y de la mentalidad que los sostienen; pero que cabe definir como una desviacin delsistema al que pone en peligro.

CONTEXTO SOCIAL Y ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO

El dispositivo de guardia en Salud Mental que describiremos no es ajeno a los determinantes histricosdel subsector del sistema al que pertenece; como tampoco, a la situacin actual del sistema general desalud. Para precisar este marco, en donde se sita la experiencia mencionada, realizaremos un breve re-corrido por la organizacin general del sistema de salud argentino.

El mismo, se encuentra organizado en tres subsistemas:a. Sistema Pblico: Red de hospitales y organismos estatales.b. Sistema Privado: Empresas de salud o profesionales que brindan sus servicios en forma particular y

privada.c. Sistema Semi-pblicos: Obras Sociales que en su mayora estn asentadas en bases sindicales.

El funcionamiento actual del sistema de salud argentino, se manifiesta a travs de una profunda divisinentre los subsistemas. Esta situacin ha llegado a sobrepasar las divisiones organizativas para presentarsecomo fragmentacin que amenaza la unidad del sistema de salud, planteando un escenario de aislamien-to, donde los subsistemas se convierten en sistemas diferenciados y autnomos. A esto se llega luego deuna larga historia de pujas entre modelos de gestin en salud, variantes polticas, sociales y econmicas.

En las dcadas del 40 y 50-con los primeros gobiernos peronistas-las obras sociales se distancian de susorgenes mutualistas para reorganizarse dentro del modelo bismarkiano de seguro social, en tensin yrelacin, con el modelo de seguridad social universal. As, comienzan a ofrecer una modalidad de pres-tacin directa con sanatorios, clnicas y profesionales propios. Esta tensin inicial, interesante y comple-


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ja, recorre la historia del sistema de salud en relacin a la composicin del estado moderno en los dife-rentes pases del mundo.En los ltimos 40 aos, en la Argentina, las obras sociales pasaron -a partir de determinadas circunstan-cias polticas, econmicas y sociales- de sta tensin originaria, a una nueva tensin y relacin, ahora conel sector privado, imbuido del espritu neoliberal. Proceso, amplio y sinuoso, que comienza en el ao1970 con la promulgada ley 18.610/70 de afiliacin obligatoria, junto con la creacin del INOS (InstitutoNacional de Obras Sociales).Con la afiliacin obligatoria se genera un ingreso instantneo de ms de 10.000.000 de afiliados al siste-ma, incremento que supera ampliamente la capacidad prestacional propia de las obras sociales. Ante

esto, se produce una contratacin masiva de prestadores del sector privado, con la consecuente transfe-rencia de recursos econmicos a dicho sector. Esta transferencia de recursos, junto a las crisis econmicasy financieras -en especial en la dcada del 70-, y a las reformas de los sistemas de salud impulsadas enla dcada del 90 por los organismos financieros internacionales (Banco Mundial), terminaron no sloconstituyendo al sector privado en un nuevo y potente actor social en materia de salud, sino que arrastra-ron a las obras sociales hacia un mercado de salud gobernado por principios mercantiles propios delaseguramiento individual. All -en ese reducto mercantiles donde las entidades inicialmente socialesdeben comenzar a competir con el sector fortalecido de las prepagas, y al mismo tiempo entre las propiasobras sociales3.Luego de este breve recorrido, quedan puntualizados algunos de los rasgos determinantes de la organiza-cin del subsector semi-pblico a la hora de sopesar la oferta actual de salud:

Cobertura de una gran cantidad de personas. Distribucin geogrfica amplia y dispersa. Escasez de recursos propios. Tercerizacin de servicios de salud y administracin de los mismos (Mercantilizacin de la salud). Desarticulacin no slo con el subsistema pblico, sino entre el mismo subsistema.

DISPOSICIN, ORGANIZACIN Y RECURSOS DEL DISPOSITIVODE GUARDIA EN SALUD MENTAL

El dispositivo de guardia se inscribe en lo que habitualmente y a nivel prestacional se denomina Urgen-

cias Psiquitricas en Domicilio. El rea de la Provincia de Buenos Aires que se cubre con este serviciocomprende primer, segundo y tercer cordn del conurbano bonaerense, es decir, el Gran Buenos Aires olo que se circunscribe como rea metropolitana al incluir la CABA. El nmero de beneficiarios que seencuentran comprendidos en esta rea y por lo tanto se ven alcanzados de forma plena por el dispositivo


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de guardia que estamos presentando, asciende aproximadamente a 55.000. Este universo contiene la am-plitud de la franja etrea y se encuentra socialmente ubicado en lo que se denomina habitualmente, enfuncin de los ingresos y el acceso a los bienes culturales, como clase media.

Organizacin y Recursos del dispositivo: La atencin de guardia se ofrece a los beneficiarios a travs de dos nmeros telefnicos afectados

exclusivamente para este fin, durante las 24 hs. los 365 das del ao. La recepcin inicial tiene un aspecto administrativo simple referido al chequeo de afiliacin. Luego se

pasa inmediatamente a la atencin profesional que toma a su cargo la consideracin y direccin de la

situacin planteada, dando inicio la coordinacin del trabajo de guardia. Los profesionales que coordinan la guardia son psiclogos con experiencia clnica en situaciones de

crisis y forman parte de la Coordinacin de Salud Mental de la Obra Social, es decir que articulan sutarea consustanciados con los diversos dispositivos de la coordinacin general.

Los coordinadores de la guardia cuentan con un telfono celular al cual son llamados por el centroadministrativo cada vez que se produce una solicitud de urgencia psiquitrica. Igualmente, losprofesionales de la red ambulatoria tienen en su poder tanto los nmeros telefnicos como el esquemade guardia actualizado.

Esta coordinacin dispone de: a) Agenda telefnica de las distintas reas de la Obra Social y de lasinstituciones conveniadas para internacin psiquitrica u hospital de da. b) Base de datos informatizaday actualizada que incluye: telfonos y direcciones de los consultorios por zona, esquema de atencin,

es decir, das y horarios de atencin de los profesionales de la red. c) Historia Clnica informatizada yactualizada. En ella se encuentra informacin de todos los afiliados que realizaron alguna consulta alservicio de salud mental, ya sea por red ambulatoria, guardia, internacin u otra consulta. Es necesariodecir que, adems de los parmetros de confidencialidad pertinentes y del uso estrictamente profesionalde la historia clnica, la misma est sostenida, entendida, confeccionada, y utilizada con un criterioclnico basado en la subjetividad, al mismo tiempo que contempla un diagnstico situacional ocoyuntural. Lo que se registra: momentos, situaciones, formas de padecimiento; se dispone a la lecturaprofesional, nunca a individualizaciones diagnsticas.

El coordinador de la guardia no interviene slo como evaluador, derivador, o autorizando intervencionesen la situacin de urgencia. Su tarea apunta centralmente a la intervencin por la palabra. Para esto, secuenta con la formacin de los profesionales y con espacios de intercambio clnico, en los que se

trabaja y se capacita para la realizacin de estas intervenciones. Los profesionales que coordinan la guardia tambin cuentan con los servicios de una empresa de

urgencias psiquitricas que cubre el rea metropolitana. Esta empresa brinda el servicio de psiquiatraen domicilio. Durante el transcurso de la experiencia se lleg a establecer un vnculo de trabajo que


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permiti una comunicacin directa entre el coordinador de la guardia (psiclogo de la obra social) y elpsiquiatra (de la empresa contratada) encargado de concurrir al domicilio. Inicialmente, estacomunicacin se refera slo a la solicitud de concurrencia al domicilio, y luego fue amplindose a untrabajo en equipo que va desde la comunicacin de la lectura que se desprende de la HC (en caso deexistir), la lectura y/o intervencin telefnica realizada por el coordinador de guardia, hasta laconsideracin de las diferentes alternativas de resolucin de la urgencia.

Otro recurso con el que cuentan los coordinadores de la guardia, es la posibilidad de comunicarsedurante el momento de la urgencia con otro profesional (miembro de la Coordinacin General delServicio de Salud Mental) que permita producir una resonancia desde la cual leer el texto de la

urgencia. Esto contribuye a evitar las respuestas automticas y esquemticas que genera el efectoangustiantede la urgencia; al mismo tiempo quepropicia el despliegue de la encrucijada subjetiva quese establece entre quien solicita la urgencia y quien la recibe.

El funcionamiento del dispositivo de guardia mencionado, est coordinado por la Coordinacin deIntervenciones en crisis (CIC) que, a su vez, forma parte de la Coordinacin General del servicio7. Estacoordinacin (CIC) es la encargada de actualizar todos los recursos con los que cuenta el dispositivode guardia y de dar continuidad y articulacin a las intervenciones que se producen en la urgencia.

ALGUNOS FUNDAMENTOS QUE SOSTIENEN EL DISPOSITIVO DE GUARDIA

Predominio del sistema ambulatorio.Existe una relacin entre el dispositivo de guardia y la oferta de tratamiento ambulatorio. Si bien consti-tuyen dos modalidades de atencin diferente -se organizan en relacin a una lgica / espacio / tiempodeterminado, y a criterios, mecanismos y valores particulares-no dejan de interactuar y de condicionar-se mutuamente.En nuestro pas se conoce que la restriccin de la atencin ambulatoria incrementa la demanda por guar-dia. Esto, adems de dificultar el acceso a la prestacin, constituye un problema adicional respecto aotros campos, debido a que la guardia psiquitrica se convierte en la puerta de entrada al sistema de sa-lud. De esta manera, recibe la demanda a la vez que la constituye y la determina, de acuerdo a su posiciny lgica dentro del sistema5.En este sentido, es que se torna necesario e imprescindible estructurar el sistema ambulatorio de modo

tal que, en principio, no rechace ciertas demandas que pudiendo formar parte de su mbito se tramitanmediante el dispositivo de guardia; y, al mismo tiempo, que posea la capacidad de recibir demandas quegeneralmente se resuelven por guardia.


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Accesibilidad:El equipo profesional (psiquiatras y psiclogos) se encuentra distribuido de tal forma que ofrece la mayorcobertura territorial del rea de atencin. Del mismo modo, cada profesional brinda una oferta de aten-cin amplia.El modo de acceso a la consulta es rpido y operativo. El afiliado obtiene telefnicamente un cdigo deautorizacin que le permite realizar la consulta a la brevedad con el profesional ms cercano a su domi-cilio. Esto es antes de las 72 hs, tal como se acord con la red de profesionales. No se trabaja con cartillani con admisiones, permitiendo una administracin de las derivaciones por parte de la coordinacin desalud mental. Esta modalidad no slo facilita el acceso rpido y personalizado al tratamiento o consulta

-evitando la burocratizacin del dispositivo de admisin y su concomitante demora -; sino que abre des-de el inicio a la maniobra clnica por parte de los profesionales, que podrn continuar las intervencionesy constituirse en tratantes6.

Articulacin y red:Este es el modo de recepcin, la forma de alojar la demanda y de dar cuenta de la flexibilidad que el sis-tema promueve. El acceso rpido a la consulta y la instalacin inicial del encuadre clnico, no son aban-donados a la desregulacin que fomenta la lgica de mercado y/o la responsabilidad individual (presta-cional); se encuentran contenidos por la red.Las distintas coordinaciones del servicio trabajan con el equipo de profesionales en diferentes espacios:grupales, individuales, encuentros clnicos, jornadas de trabajo; y a travs de comunicaciones permanen-

tes, en funcin de los criterios de inicio de tratamiento, intervenciones clnicas, derivaciones e intercon-sultas, lneas de cuidado, y estrategias teraputicas. Esto permite conjugar una puerta de entrada rpiday clnica, con una orientacin compartida que habilite a la construccin de una poltica que sostenga ypromueva principios y valores clnicos necesarios para una oferta de atencin antimanicomial y subjeti-va. Poltica que genera condiciones y disposiciones imprescindibles para la recepcin de demandas, quede otro modo serian rechazadas (o recibidas) por una lgica de encierro y exclusin. Lgica asilar, que nocorresponde a una persona, profesin u organizacin. Este pensamiento est, aunque sea en potencia, encada encuentro con la locura. El modo en que se relacionan los profesionales y las instituciones no esajeno a este dominio. La configuracin de un equipo de salud en tanto red, permite salir de la dicotomaInstitucin - Profesionales liberales que prestan (prestadores) servicios a las instituciones.

Continuidad - discontinuidad.Los sistemas de Salud Mental soportan una profunda discontinuidad entre el dispositivo ambulatorio yel dispositivo de urgencia. Esta particularidad responde, al menos, a dos aspectos:1. Configuracin temporal y espacial: Determinacin producida por una especfica organizacin del


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tiempo y el espacio. Se establecen equipos que funcionan en espacios y/o en tiempos diferentes. Luego,este apriori, instala el quiebre que determina que todo lo que sucede por fuera del tiempo y el espaciodel equipo ambulatorio, debe pasar por la temporalidad y espacialidad del equipo de guardia. All, yatenemos en funcionamiento dos equipos, dos instancias, que lejos de integrarse, avanzan por el senderode la desarticulacin.Esta situacin se agudiza cuando la oferta de salud no corresponde a un mismo efector y se encuentracompartida, o mejor dicho, extendida en diferentes actores. Circunstancia predominante en las ofertasde salud del subsector de la seguridad social. All se genera una profunda discontinuidad entre elequipo ambulatorio y el sistema de guardia que, generalmente, es tercerizado y llevado adelante por

una empresa de salud que nada tiene que ver con la oferta de atencin que realizan los profesionalesen el espacio ambulatorio.2. Concepcin profesional: El mbito de la Salud Mental tiende a pensar mayoritariamente que el campo

de las urgencias es patrimonio de la psiquiatra. Esto se basa en una suposicin que carece de cualquierbase epidemiolgica respecto de la gravedad y/o modalidad de las solicitudes y demandas de urgencia;y, al mismo tiempo, manifiesta toda una concepcin clnica sobre las incumbencias profesionales enrelacin a los cuadros psicopatolgicos y/o a la gravedad de estos.

Entonces, esta discontinuidad entre el sistema ambulatorio y la guardia (urgencia) psiquitrica, produceun gran dficit para alojar el padecer y el sufrimiento mental. As, la guardia psiquitrica ocupa un lugarexterior al sistema ambulatorio, hundiendo sus races en la internacin o el confinamiento.

La propuesta de establecer una continuidad entre el dispositivo ambulatorio y el dispositivo de guardia,produce una mayor articulacin, una interpenetracin entre ambos espacios, que genera a la vez unacomplejizacin no slo de la red de atencin, sino del sistema de salud en su totalidad.

Atencin basada en la red o en la responsabilidad individual.Habitualmente, la lgica del sistema de guardia funciona a partir de la intervencin del psiquiatra, lamirada objetivante del padecer o de la demanda sufriente, la preeminencia farmacolgica como modali-dad teraputica, la resolucin rpida, y el objetivo de eliminar cualquier signo de peligrosidad decidien-do la internacin como medida preventiva. Todo este funcionamiento se sostiene en la responsabilidadindividual del profesional psiquiatra, en tanto se constituye como receptor directo de la demanda parti-cular y especfica que se produce en un momento determinado de la vida de una persona. Esta modalidad

de recepcin reproduce la descontextualizacin del sufrimiento urgente.La atencin basada en la red, contradice punto por punto la lgica de responsabilidad individual y ladescontextualizacin del sufrimiento. Permite el pasaje a una modalidad de recepcin que, posibilitaalojar una demanda urgente, en lugar de designarla (objetivarla) y decidir la intervencin concomitante.


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La atencin basada en la red dispone una lgica en donde la guardia (o el profesional de guardia) ya noes depositaria de la responsabilidad de identificar y resolver la demanda urgente; sino que incluye a estedispositivo como un elemento ms de su trama, despojndolo de la carga que lo constituye enuna ope-racin excepcional que acta en soledad, en la marginalidad, o en los confines de la modalidad ambula-toria de la oferta de salud.De este modo, la guardia psiquitrica se integra a todas las acciones (esto se puede apreciar en el apartadodonde se presenta la operatividad del dispositivo) de la oferta -antimanicomial- del servicio de saludmental. La disposicin en red del equipo profesional, junto con la integracin del dispositivo de guardiaa la oferta ambulatoria -basada en los principios de la atencin primaria de la salud-, terminan por confi-

gurar un proceso de atencin interdisciplinario que se extiende a todas las demandas o situaciones, in-cluso y sobre todo, a aquellas que presentan algn rasgo de urgencia, gravedad o complejidad que pudie-ran considerar la posibilidad de una medida restrictiva como la internacin. As, en coincidencia con lopropuesto recientemente por la Ley Nacional de Salud Mental N 26.657 -en particular en los artculos 8,13, y 14-, este dispositivo de guardia presenta una experiencia (de aproximadamente 8 aos de evolucin)de trabajo interdisciplinario e integral, en situaciones de urgencia que requirieron de la evaluacin demotivos que justificasen o no la internacin psiquitrica.

Modelo subjetivo vs. Modelo objetivo (biolgico).La psiquiatra, en tanto que asilar, se sostiene en la renegacin de su posicin respecto del saber mdico.Basada en el reconocimiento de signos, objetiva el padecimiento mental mediante la identificacin de

individuos. Esta objetivacin se produce a partir de una clasificacin, que hace malabares entre la nocinde enfermedad y la de trastorno, como entre la de conducta y mente; llevando a una homogeneidad irri-soria entre la parlisis cerebral y el desajuste conyugal. Al mismo tiempo, toda una psicologa de la con-ciencia o de la unidad yoica contribuye a la objetivacin del padecer que exalta la condicin de individuoen la enfermedad o en el sufrimiento mental.Bajo este modelo objetivante e individualizante la atencin de urgencias psiquitricas tiende a correspon-derse con la lgica de urgencias mdicas que se rige principalmente por parmetros biolgicos. Estasurgencias -las mdicas- atienden fundamentalmente la causa inmediata (concepcin lineal causa-efecto)de la sintomatologa presentada, y aplica maniobras teraputicas, estandarizadas y automticas, tendien-tes a resolver la situacin especfica, restaurando el equilibrio del organismo. As, mediante esta corres-pondencia con la urgencia mdica, la peligrosidad y el riesgo social que se le supone a la locura -propio

de la estructuracin del dispositivo de urgencia psiquitrica- tiende a diluirse y disimularse en la con-cepcin vital del equilibrio orgnico.Ahora bien, en Salud Mental entendemos que es preciso hablar de emergencias subjetivas en lugar de ur-gencias psiquitricas. De esta forma, comenzamos a distanciarnos de los modelos de pensamientos (objeti-


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vidad del positivismo y concepcin biomdica) que dominaron la produccin de la psicologa y la psiquia-tra, desde principios del siglo XX. La subjetividad, en tanto macro concepto, nos permite abandonar elesquema positivista que da preeminencia a los procesos patolgicos sobre los de salud, buscando en el in-dividuo biolgico o en la ontolgica individualidad intrapsquica las causas de las enfermedades. Al mismotiempo, que posibilita la reunin dialgica de diferentes teoras adscriptas a una epistemologa de la subje-tividad, junto con la integracin de lo social y cultural en una organizacin que no los reduce al elementoantagnico, externo (contextual) y positivo del funcionamiento intrapsquico individual.La subjetividad representa, desde nuestro punto de vista, una nueva representacin capaz de captar las

diferencias de la psique humana en las condiciones de la cultura... La cultura no es mimtica con rela-

cin a la realidad que ella expresa, sino que es una produccin humana sobre esa realidad. La subjetivi-dad es un sistema generador de sus propias necesidades, por eso los motivos humanos son una expresin

del sujeto en las condiciones de la cultura, y no una demanda de lo que objetivamente la persona nece-

sita. Es por eso que lo subjetivo nunca es reflejo de algo, pues todas las experiencias vividas toman for-

mas subjetivas dentro de las posibilidades de las configuraciones subjetivas que caracterizan a las per-

sonas y sus diferentes escenarios sociales en el contexto de determinada cultura7.

La subjetividad humana no es una distorsin intra de la realidad objetiva y externa. Constituye unarealidad que excede la racionalidad, la individualidad, y la objetividad del referente, al incluir lo simblicoy emocional, en un proceso histrico, cultural y social, capaz de producir o generar sentidos subjetivos porfuera de toda determinacin realista. As, la tensin ya no se establece entre el individuo y lo social (lo in-terno y lo externo) sino que se da, pero en una dialctica, entre la subjetividad (sus sentidos) y el sujeto.

Modelo subjetivo, que rompe con cualquier idea de determinismo causal y lineal (biolgico, individual,social, psquico, econmico, etc.) abriendo la urgencia a la consideracin del tiempo y la sintomatologa,en relacin a la incidencia del lenguaje. Es decir, a la anticipacin y retroaccin que constituyen la signi-ficacin histrica; al mismo tiempo que a la comprensin de los lazos sociales y familiares que intervie-nen en la variedad y la estructura de las demandas8. As, la denominacin: Emergencia Subjetiva, no sloincluye la subjetividad. Al no quedar reducida al apremio exclusivamente temporal expresado por elsignificante Urgencia, permite incluir, al menos como potencialidad, el surgimiento del sujeto . Eshabitual pensar la clnica en la emergencia desde el punto de vista de la variable temporal, superponien-

do, as, la nocin de emergencia con la de urgencia. En la urgencia mdica, el mdico corre. Y la carrera

es contra el tiempo... desde la escucha analtica: no se trata de eliminar el tiempo sino, por el contrario,

de la posibilidad de su fundacin...(Manfredi, H. y colaboradores. 2008, p. 33).De esta manera, se ha-

bilita a pensar en trminos de una coyuntura que no se justifica por si sola, ni se agota en si misma, su-pone una articulacin (no lineal ni determinista) entre antecedencias -que se pueden recabar, interrogar

y con las que se deben contar en la mayor medida posible- y consecuencias, que se deben producir, leer,interpretar y orientar.


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ESTADSTICAS

Si bien el dispositivo de guardia comienza en el 2004 y contina en la actualidad, los datos numricosque aportaremos corresponden al periodo 2007-2010. Del mismo modo, no presentaremos todos los datosrecabados por tal dispositivo, sino aquellos que se estiman de utilidad para mensurar la relacin del dis-positivo de guardia con la red ambulatoria, y el consecuente efecto antimanicomial9.

Sobre un total de 488 Guardias entre el 01/01/2007 y el 31/12/2010

Resolucin Cantidad de Guardias

Reconduccin a tratamientos Previos a la intervencinpor guardia.

254

Derivacin a tratamiento ambulatorio en Salud Mental. 78

Internacin en clnica Psiquitrica 68

Resolucin sin necesidad de derivacin 78

Derivacin Clnica Mdica 10

Psiquiatra en domicilio 139

Bien, es necesario acercar algunas precisiones respecto de algunas categoras. La categora reconduccina tratamientos previos, incluye a aquellas personas que al momento del llamado a la guardia se encontra-

ban con algn tratamiento en curso (tanto en psicologa o psiquiatra), contando desde al menos una en-trevista. La categora Derivacin a tratamiento ambulatorio en Salud Mental, abarca la derivacin tantopsicolgica como psiquitrica, o en forma conjunta, con los profesionales de la red. En relacin a la cate-gora: Resolucin sin necesidad de derivacin, se indica aquellas emergencias que se resolvieron o secanalizaron totalmente en el encuentro verbal con el coordinador de guardia, sin precisar de las otrasinstancias de resolucin. Por ltimo, vemos que la presencia del psiquiatra en domicilio se encuentraseparada del cuadro general. Esto obedece a su ubicacin en el dispositivo, es decir, no pertenece a lacategora: Resolucin, ni ocupa el lugar central del dispositivo. Se instituye como un elemento ms de lared de atencin. As, es una categora que forma parte, en mayor o menor medida, de algunas de las cate-goras ubicadas en el cuadro de resoluciones.


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CONCLUSIONES

a. La organizacin general del sistema de salud junto con la fragmentacin de los servicios, y lasconcepciones profesionales imperantes en el campo de la salud mental (el profesional como un tcnicoprestador de servicios en disyuncin con la institucin; y el modelo objetivo o biolgico como marcointerpretativo y tcnico); produce una dificultad estructural para alojar el padecimiento mental.

b. Esta situacin genera una atencin en salud basada prioritariamente en la asistencia de la demanda.Demanda que en tanto coaptada por las leyes del mercado, se fragmenta, produce y multiplica deacuerdo a los intereses de los actores o agentes que intervienen en el campo de la salud.

c. El dispositivo aqu presentado, interviene en esta situacin constituyndose como un agente de saludque en lugar de multiplicar la demanda, pretende orientarla a partir de una poltica y una oferta deatencin antimanicomial. El mayor o menor cumplimiento de esta intervencin est en relacin a ladinmica (centralizacin - descentralizacin - regulacin - desregulacin) de los diferentes factoresque se recorrieron en la exposicin: Organizacin general del sistema de salud, fragmentacin de losservicios, tercerizaciones, recursos propios, concepciones profesionales, y modelos de atencin.

d. La ubicacin de la guardia como dispositivo situado en relacin a los valores, principios, y alfuncionamiento del dispositivo ambulatorio; en lugar de depender de la organizacin del sistema deinternacin. Permite extender, complejizar, e integrar la atencin de los servicios de Salud Mental,dando lugar a un tratamiento digno del padecimiento mental.

e. Se entiende que estos resultados -presentados en forma numrica- dan cuenta de la existencia de

intervenciones incluidas en una poltica antimanicomial; como en una orientacin conceptual quesupone tanto la subjetividad, como al sujeto del deseo.f. Finalmente, se considera necesario sustituir la denominacin institucional: Urgencias Psiquitricas

por Emergencias en Salud Mental. De esta manera, se consigue abarcar tanto la diversidad constitutivadel campo de la salud mental; como la lgica subjetiva que organiza el mismo.


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NOTAS1Vale la ocasin para brindar el reconocimiento al esfuerzo, lavoluntad poltica, y el compromiso asumido por el consejolocal de Provincia de Buenos Aires; tanto como a cada uno delos consejeros que intervinieron en el proceso de constitucin

y consolidacin de la coordinacin de Salud Mental de laProv. Bs. As.2Coordinacin que comenz su labor en el ao 2003 bajo ladireccin del Lic. Bagnati, Alejandro (actual coordinador ge-neral del rea) y la Lic. Prez Claudia. Actualmente otros co-

legas (Lic. Bonzel, P; Lic. Blanco, N; kuktosky, D; Dr. Simone,P; Lic. Waingarten, S.) del campo de la Salud Mental, conti-nan, acompaan y enriquecen el trabajo de la coordinacinde Salud Mental.3Esto puede constatarse a partir de diferentes informes y nor-mativas. Algunas de ellas son: el Informe sobre el desarrolloMundial 1993: Invertir en Salud, del banco Mundial. Dondese expresa claramente que el objetivo es conseguir ms com-petencia entre las entidades del seguro social. Y en el decreto9/93 del PEN, que instruye la desregulacin de las obras socia-les colocndolas, con la supuesta libre eleccin, en la com-petencia mercantil no slo entre ellas, sino tambin con las

instituciones prepagas.4El servicio de Salud Mental se encuentra organizado en cua-tro coordinaciones. Coordinacin General, Coordinacin Am-

bulatoria, Coordinacin de Psiquiatra, y Coordinacin de In-tervenciones en Crisis. Si bien cada una tiene diferentes fun-ciones y responsabilidades, se encuentran comprometidas enuna tarea compartida y relacionada.5Se encuentra ubicada en el tercer nivel que produce la ofertade internacin (Hospital - clnicas psiquitricas) y su lgica serelaciona con el reconocimiento de signos de peligrosidad.6Esta modalidad de recepcin es de una alta eficacia para faci-litar, sostener y dar continuidad a las consultas o demandasespasmdicas. Estas demandas se encuentran marcadas porcierta urgencia y gravedad contingente, que tienden a repetir-se y perpetuarse aisladamente, en la discontinuidad de laguardia o de la admisin.7Rey Gonzlez, F: (2011). El sujeto y la subjetividad en la psi-cologa social. Un enfoque histrico-cultural. Pag. 111.8En funcin de la amplitud del campo de la salud mental,donde se incluyen padecimientos orgnicos (ej: Demencias)es necesario que el dispositivo de guardia est organizado detal manera que, le permita responder a estas situaciones. Perohay que saber que la mayora de los casos responden a unalgica subjetiva. La inclusin de este saber, permite establecerlas bases para la reorganizacin del dispositivo de guardia.9Adems de la incidencia de los aspectos polticos, estructura-les y organizativos sobre el efecto antimanicomial. Se vuelve

imprescindible mencionar la influencia del compromiso, latica, y la capacidad de cada uno de los integrantes del equipoo red profesional del servicio de salud mental mencionado.

Experiencia de Guardia en Sm Modaliada Hacia La Desmanicomializacion

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