Experiencia de la Acreditación ISO 15189 en la Fase...

Workshop Becton Dickinson

Innovación en la Fase Preanalítica y Experiencias de Acreditación

Experiencia de la

Acreditación ISO 15189

en la Fase Preanalítica

del Hospital Universitario Son Espases

Antonia Pons Mas

Responsable Fase Preanalítica

Coordinadora Calidad

Hospital Universitario Son Espases

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Servicio Análisis Clínicos HUSE

41%

35%

16%

8%

Procedencia Actividad

AtenciónPrimariaHospitalización

Urgencias

Otros Centros

Unidad Extracciones HUSE (150/día)


o Desde 2010

o 222 magnitudes acreditadas

o 90% actividad

o Rutina, LABU

o Reevaluación 2014

o Áreas Acreditadas

Bioquímica Básica

Hormonas

Marcadores Tumorales

Monitorización Terapéutica y Toxicología

Metabolopatías

Cribado Neonatal

Proteínas

Cribado Prenatal

Biología Molecular

Laboratorio de Urgencias

Elementos Traza y Metales Tóxicos


Fase Preanalítica

• Documentación

• Gestión Demanda

1. Petición Análisis

• Documentación

• Preparación Paciente

• Preparación Contenedores

• Extracción Sangre

2. Obtención Muestras

• Preparación Neveras

• Definición Rutas

• Contrato Transportista

3. Transporte Muestras

• Criterios Aceptación y Rechazo

• Estabilidad Muestras

• Centrifugación

• Pretratamiento

• Clasificación Muestras

4. Recepción Muestras


Cartera de Servicios • HUSE • Dirección Médica Atención Primaria • Jefes Servicio Otros Hospitales


Guía de Extracciones para Atención Primaria

• Unidad Extracciones HUSE • Dirección Enfermería Atención

Primaria

Ed. 2; 11/09/15 Pág. 1 / 150


Ed1 21/09/15

IT/50 Ed1 21/09/15

Guía de Pruebas Funcionales Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Hojas Instrucciones Paciente Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• 10 Rutas • 102 Puntos Extracción Periféricos • Registro Firma y Hora Llegada Mensajero • Medición temperatura: Termómetro Infrarrojos • Criterio Aviso: >19ºC • Criterio Rechazo Muestras: > 25ºC • Indicador: % días/mes Temperatura Recepción >19ºC • Informe Mensual Dirección Atención Primaria

Transporte Muestras Atención Primaria Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Sistema de Transporte Muestras Monitorizado

Sistema Control por Radiofrecuencia

Logger Tag


eSIAP

Manual

Millenium

Peticiones Totales

42%

26%

32%

Peticiones 2015

Rutina 457584

Urgencias 153932

Total 611516

MILLENIUM Genera numero petición de forma automática e imprime

etiquetas de la petición NO hay que asociar numero petición a PE Genera hoja de extracción para Enfermería

eSIAP Uso etiquetas preimpresas Precisa asociar numero muestra a PE Visualización en pantalla de tubos a extraer

Criterios Rechazo Muestras: Muestras Error identificación Paciente Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Estudio observacional 12 países Europa

• Grado cumplimiento CLSI H3-A6

• Identificar pasos críticos en función de frecuencia y severidad

• Etiquetaje Tubos: 53,4% tras recogida sangre

• Identificación Paciente: 29,6% NO en presencia del paciente

Objetivos


• TOLERANCIA CERO errores identificación pacientes

• Mínimo dos identificadores paciente, ideal tres

• Verificar identidad paciente- identificación muestras en presencia del paciente

• ANTES/ DESPUÉS obtención muestra: cada Institución procedimiento escrito identificación paciente y muestras

• Necesidad de armonización identificación muestras y pacientes

• TRAZABILIDAD TOTAL

• PPID= Positive Patient IDentification

• Monitorización continua errores

Conclusiones


EJERCICIO 390 458INCIDENCIAS

TOTAL AÑO

PETICIONES

TOTAL AÑO%

2016

(ENERO-FEBRERO)

2015 7 92 99 255.530 0,04

2014 0 97 97 248.181 0,04

TIPO DE INCIDENCIA

SEGUIMIENTO POR TIPO DE INCIDENCIA

2 0,03 43.810 1210

Errores Identificación Paciente

• Incidencia 390: Asignación mismo nº Laboratorio a dos pacientes diferentes • Incidencia 458: Error en la Identificación del Paciente


ALARÓ 6 6 1.372 0,44

ALCUDIA 1 1 3.341 0,03

ALGAIDA 1 1 1.618 0,06

ANDRATX 2 2 2.342 0,09

ARQUITECTE BENNASSAR 1 1 10.887 0,01

CAD II 1 1 2.394 0,04

CALVIA 1 1 454 0,22

CAMP REDÓ 1 3 4 7.439 0,05

CAMPANET 2 2 581 0,34

CAPDELLÀ 2 2 193 1,04

COSTITX 1 1 447 0,22

DEIA 2 2 208 0,96

EL TERRENO 4 4 1.299 0,31

ES BLANQUER-INCA 1 1 8.166 0,01

ESCOLA GRADUADA 3 3 7.686 0,04

ESPORLES 2 2 2.163 0,09

GENOVA 1 1 945 0,11

LLOSETA 1 1 1.630 0,06

MARIA DE LA SALUT 3 3 987 0,30

MARTÍ SERRA - MARRATXI 2 2 6.084 0,03

MIGJORN - LLUCMAJOR 2 2 3.683 0,05

MUNTANYA 1 1 3.083 0,03

MURO 1 1 2.932 0,03

PALMA NOVA 3 3 5.004 0,06

390 458

RESUMEN INCIDENCIAS AP 2015

IN C ID EN C IA S

TOTA L A Ñ O

PET IC ION ES

TOTA L A Ñ O %CENTRO DE SALUD

ALARÓ 6 6 1.372 0,44

390 458

RESUMEN INCIDENCIAS AP 2015

IN C ID EN C IA S

TOTA L A Ñ O

PETIC ION ES

TOTA L A Ñ O %CENTRO DE SALUD

PALMANYOLA 2 2 751 0,27

PERE GARAU 1 4 5 9.461 0,05

PLA DE NA TESSA 1 1 943 0,11

POLLENÇA 2 2 4.265 0,05

PORT DE POLLENÇA 1 1 2.019 0,05

PORT DE SOLLER 2 2 393 0,51

PTO. ANDRATX 1 1 314 0,32

RAFAL NOU 7 7 7.803 0,09

SA INDIOTERIA 1 1 1.014 0,10

SA POBLA 4 4 4.912 0,08

SANT AGUSTI 1 1 2 3.350 0,06

SANTA CATALINA 1 1 2 5.866 0,03

SANTA EUGÈNIA 1 1 479 0,21

SANTA MARGALIDA 1 1 1.321 0,08

SANTA PONÇA 3 3 4.955 0,06

S'ARANJASSA 1 1 282 0,35

SENCELLES 3 3 547 0,55

S'ESCORXADOR 1 1 9.719 0,01

SON CLADERA 1 1 4.032 0,02

SON FERRER 1 1 1.310 0,08

SON GOTLEU 3 3 8.297 0,04

SON RUTLAN 1 1 5.966 0,02

SON SERRA-LA VILETA 2 2 7.545 0,03

TRENCADORS 3 3 5.593 0,05

Errores Identificación Paciente Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Base Datos Estabilidad Magnitudes

Criterios Rechazo: Pérdida Estabilidad Magnitudes Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

http://www.seqc.es/

Criterios Rechazo: Pérdida Estabilidad Magnitudes Rechazo Tiempo Transporte

> 4 horas

Ácidos Biliares

Aldolasa

Amilasa

Apo A

Apo B

Beta HCG

Bilirrubina Directa

Bilirrubina Total

Calcitonina


• Cuando se superan estos valores, el

sistema informático del laboratorio

"Gestlab" automáticamente anula el

resultado de la técnica interferida y le

añade el comentario: "Muestra

Hemolizada"

• En el caso particular del potasio,

cuando el valor del índice de hemolisis

está comprendido entre 50 y 150, se

informa el resultado junto al comentario

"Muestra ligeramente hemolizada,

resultado obtenido superior al real".

Criterios Rechazo Muestras: Hemólisis

PNT/39 Sistema Architect c16000 PNT/40 Sistema Architect i2000

PNT/51 Sistema Architect c16200

Cuantificación Índice Hemólisis


Rechazo por Muestra Hemolizada

Mes Peticiones Rutina Rutina normal

Rutina patológico

Rutina anulada

% HEM Rutina

% HEM ANULACIÓN RESULTADO

RUTINA

HEMOLIZADO 373868 373868 362114 8796 2958 2,35 0,79

1 29344 29344 28355 770 219 2,62 0,75

2 31708 31708 30644 845 219 2,66 0,69

3 34356 34356 33292 806 258 2,35 0,75

4 30023 30023 29109 680 234 2,26 0,78

5 32087 32087 31225 641 221 2,00 0,69

6 33982 33982 33069 669 244 1,97 0,72

7 30658 30658 29751 634 273 2,07 0,89

8 26503 26503 25664 590 249 2,23 0,94

9 32913 32913 31812 840 261 2,55 0,79

10 32811 32811 31765 789 257 2,40 0,78

11 32578 32578 31499 814 265 2,50 0,81

12 26905 26905 25929 718 258 2,67 0,96

Ricós, 2004: 7% Hosp, 0,3% AP

Alsina, 2007: 0,8% ACL HUSE: 0,8%


Rechazo por Muestra Hemolizada Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016


http://www.seqc.es/

Alsina, 2007: 1,4% FM Orina

Salinas, 2014: 3,03%

ACL HUSE: 1,24%

Rechazo por Muestra No Recibida: Falta Muestra Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Comunicación diaria incidencias Peticionario

• Reuniones periódicas Atención Primaria

• Dificultad persona contacto

Comunicación Incidencias Preanalíticas Peticionario Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Auditorías Internas Centros Periféricos

• Realizadas por Enfermera Responsable Unidad Extracciones

HUSE/ Responsable Calidad

• Observación Actividad:

• Previas Toma Muestra

• Toma Muestra

• Manipulación Muestra Primaria

• Preparación Transporte Muestra

• Entrevista personal

• Visita Instalaciones

• Revisión documentación disponible

• Auditorías Internas Año 2016


• 66,2% responden encuesta

• 91,8% interés EQAS

• 2 indicadores, 50% Labs

• 30%, NO monitoriza ninguno


• Mejora calidad servicio pacientes y clínicos

• Cumplimiento guías

• Mejora contínua

• Centrado Paciente

• Evaluación todos procesos TTP

• Armonización: entidades acreditadoras internacionales y sociedades científicas

• Auditores competentes

• Armonización Indicadores Calidad

ISO 15189: 2013


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