Experiencias de mejora de la efectividad clínica en la práctica hospitalaria

Vicente Valentín Maganto

Oficina Regional de Coordinación Oncológica

Servicio Madrileño de Salud

JA Lopez -Guerrero

El Cáncer enfermedad grave

• Requiere un esfuerzo coordinado

–De todos los niveles asistenciales.

–De todos los profesionales implicados

• Patología que produce impacto en todas las esferas

–Resulta esencial la identificación de elementos clave de

la vía clínica oncológica.

–Analizando interacciones, fortalezas, debilidades.

Introducción Introducción

Introducción

• Incidencia estimada del cáncer en año 2012: 215.534 casos nuevos*

• Fallecidos: 110.993 supone el 27,5% del total

• Supervivencia a 5 años

– Adultos > 50%

– Tumores infantiles > 70%

• Supervivientes de cáncer

– Incidencia: > 100.000 nuevos cada año

– Prevalencia: 1.500.000 (rango 1.300.000-1.700.000) y en aumento

• Tumores más prevalentes

• Edad

– ~ 61% tienen > 65 años

– 5% son menores de 40 años

EUROCARE 5. IARC. GLOBOCAN 2012

Diagnóstico

Inicio del Tumor

Período Asintomático Síntomas

Tratamiento

1) Intención Radical

Curación definitiva

1

2

2) Intención Reductora y/o Estabilizadora

Seguimiento

Ttº Soporte

Modelo Atención Compartido

Hospitales Atención Primaria

Cribado Vía rápida

Cáncer Familiar

Modelo Oncológico por Evolución Tumoral PROCESO EVOLUTICO

“CURACION” con seguimiento LARGOS SUPERVIVIENTES

Puntos Críticos

• Cáncer Familiar (Plan de seguimiento especifico) ¿Que, como, cuando, por quien?

• Circuitos o Vías preferentes (feed back) AP Hospital – Criterios de sospecha

• Diagnóstico – Clínico (Radiología, Endoscopia, Biopsia)

– Anatomo Patológico (Macro-micro, bío-marcadores, marcadores pronósticos)

– Extensión

• Tratamiento interdisciplinar (Medico responsable) – Guía del proceso

– Plan terapéutico individualizado

– Trabajo en equipo

– Comisión por patología / comité de tumores

• Plan de seguimiento a largo plazo – Guía consensuada

– Actuación en Sospecha Recidiva

– Informe final estructurado

– Registro de Tumores

• Principio Autonomía

• Calidad Percibida

DESARROLLO E IMPLANTACIÓN DE LA GUIA POR PROCESO

EQUIDAD

TIEMPO ESPERA

ATENCIÓN INDIVIDUALIZADA

BUENOS CUIDADOS

ATENCIÓN COMPARTIDA

Recuperación

y

Seguimiento

Tratamiento

Diagnóstico

basado en

síntomas

Enfermedad

Modelo actual

Modelo futuro: medicina personalizada

Predisposición

genética

Estratificación

población

Monitorización

y

prevención

Selección

del

Tratamiento

Tratamiento Diagnóstico

Monitorización

del

Seguimiento

Modelo Trazabilidad Futura Modelo Asistencial por Proceso

• En AP la Persona / Paciente Criterios de SM pone en marcha Vía Rápida

• Profesionales del Hospital Vía Rápida Intrahospitalaria

Circuitos Preferentes

Lista de espera

Situación detallada de los Pacientes

• Organización Análisis detallado del proceso

Tiempos de demora

Trazabilidad que significa Trazabilidad que Significa

• Mejorar los sistemas de información basándolos en el

conocimiento del proceso y no sólo en la cantidad de

casos.

• Desarrollar instrumentos en los cuales además del

tiempo de espera, influyan factores clínicos que

establezcan una adecuada priorización de los pacientes.

• Normalización de los criterios de inclusión en la vía de

sospecha de malignidad o vía preferente de atención.

Marco conceptual: objetivos de trabajo

Objetivo Principal “PACIENTE”

• Identificar y garantizar una continuidad asistencial de

calidad en la confirmación diagnóstica y primer

tratamiento, en consonancia con las necesidades y

deseos del paciente en el tiempo más ajustado posible.

Trazabilidad Oncológica

QUE EL PACIENTE / PERSONA NO ESTE PERDIDO EN

EL PROCESO

Objetivos Secundarios: “ORGANIZACIÓN DIRIGIDA AL PACIENTE”

– Análisis del proceso identificando los PUNTOS CRITICOS.

– Establecer SEÑALES DE ALERTA en el circuito asistencial.

– Valorar la RENTABILIDAD de los sistemas de información.

– Análisis del GRADO de comunicación y coordinación de niveles.

– Establecer e identificar las DIFERENTES ENTRADAS.

– NORMALIZAR el proceso asistencial global del cáncer.

Trazabilidad Oncológica Trazabilidad Oncológica

• Identificación del paciente

• Alerta durante todo el proceso

–Posibilidad? …. Rentabilidad?

• Alerta en la realización de pruebas clave

–Radiología – Colonoscopía – BCF

–Plazos ajustados en resultados

–Plazos ajustados en Anatomía Patológica

• Circuito preferente en inicio tratamiento

–El análisis de los Audit indican tiempos mejorables

Cuestiones clave de Trazabilidad Cuestiones Clave de Trazabilidad

Trazabilidad y Señal de Alerta

Fecha primera sospecha

Remisión primaria

Fecha Contacto para diagnostico

Fecha diagnóstico

Histológico

Fecha inicio tratamiento

Fecha que define Tratamiento

Tiempo global de diagnóstico Tiempo global de tratamiento

Tiempo Global

Mide el tiempo que transcurre desde la primera sospecha hasta el primer tratamiento

Activa Activa

Mantiene

Desactiva

Desactiva

Mantiene

Activa Mantiene

Desactiva

Trazabilidad y Señal de Alerta

Tiempo de contacto para diagnostico

Mide el tiempo que trascurre desde que el paciente es valorado en AP y remitido a AE

(CEP/ hospital) para diagnóstico

Tiempo de decisión del Tratamiento

Mide el tiempo que trascurre desde el

diagnóstico

hasta la toma la decisión de tto (consulta,

sesión. ComitéTumores)

Tiempo de diagnóstico Mide el tiempo que transcurre desde el

contacto con el centro AE hasta la realización prueba diagnóstico -

especifica

Fecha primera sospecha Remisión primaria

Fecha Contacto para diagnóstico

Fecha diagnóstico

Histológico

Tiempo de tratamiento Mide el tiempo que transcurre desde

la decisión de tto y el inicio del primer tratamiento

Fecha inicio tratamiento

Fecha que define Tratamiento

Tiempo global de diagnóstico Tiempo global de tratamiento

Tiempo Global Mide el tiempo que transcurre desde la primera sospecha hasta el primer tratamiento

DETECTARSM y

REMITIR a especialista

VALORARSM y

SOLICITARPRUEBASCOMPL.

REALIZARPRUEBASCOMPL.

VALORARPRUEBASCOMPL. Y

ESTABLECERDIAGNÓSTICO

REALIZARESTADIAJE

DE ENFERMEDAD

DECIDIRTRATAMIENTO

A REALIZAR

TRATAR LAENFERMEDAD

DAR ALTA

DETECTARSM y

REMITIR a especialista

VALORARSM y

SOLICITARPRUEBASCOMPL.

REALIZARPRUEBASCOMPL.

VALORARPRUEBASCOMPL. Y

ESTABLECERDIAGNÓSTICO

REALIZARESTADIAJE

DE ENFERMEDAD

DECIDIRTRATAMIENTO

A REALIZAR

TRATAR LAENFERMEDAD

DAR ALTA

DETECTARSM y

REMITIR a especialista

VALORARSM y

SOLICITARPRUEBASCOMPL.

REALIZARPRUEBASCOMPL.

VALORARPRUEBASCOMPL. Y

ESTABLECERDIAGNÓSTICO

REALIZARESTADIAJE

DE ENFERMEDAD

DECIDIRTRATAMIENTO

A REALIZAR

TRATAR LAENFERMEDAD

DAR ALTA

DETECTARSM y

REMITIR a especialista

VALORARSM y

SOLICITARPRUEBASCOMPL.

REALIZARPRUEBASCOMPL.

VALORARPRUEBASCOMPL. Y

ESTABLECERDIAGNÓSTICO

REALIZARESTADIAJE

DE ENFERMEDAD

DECIDIRTRATAMIENTO

A REALIZAR

TRATAR LAENFERMEDAD

DAR ALTA

TIPO DE TUMOR

COMORBILIDADES ASOCIADAS

SITUACIÓN CLINICA DEL PACIENTE

LOS TIEMPOS

ESTAN

INFLUIDOS

• Cáncer de mama

• Cáncer Colorrectal

• Cáncer de Pulmón

Procesos de Trazabilidad Oncológica

TRAZABILIDAD. EXPERIENCIA CLINICA

• Las diversas sociedades científicas establecen tiempos

estimados, pero no definen modelos determinados.

• Indicadores de calidad del SNS solo en el Cáncer de Mama.

• Revisión basada NHS y en el Servicio Catalán de Salud

CUESTIONES CLAVE

No todos los pacientes oncológicos van por Sospecha Malignidad o vía rápida / vía preferente. No se deben crear circuitos paralelos VR - VN

La falta de reconocimiento de síntomas dobla el tiempo global al inicio del tratamiento en cualquier tumor.

Los criterios de derivación deben ser: Simples – Claros - Rápidos

ANALISIS MODELO NHS

ANALISIS MODELO NHS

ANALISIS MODELO CATALAN

ANALISIS MODELO CATALAN síntomas alarma

consensuados

Puertas de entrada

definidas

Circuitos

intrahopitalarios de SM

Gestor de casos.

normalización de flujos,

reorientación de citaciones

• Criterios de derivación unificados y circuitos definidos

entre AP y AE estableciendo un proceso de gestión

común.

• En Hospital favorece y desarrolla el modelo de trabajo

horizontal entre servicios en diagnóstico y tratamiento.

(gestor de casos)

• Prioriza la gestión de SM en trazabilidad que debe ser

bien entendida sin competencias entre Vía Rápida –

Vía Normal.

• Modifica la actitud de los profesionales implicados en

trazabilidad.

• Establece señales de alerta en los sistemas de

información

Conclusiones de la revisión bibliográfica

La Trazabilidad no es solo un sistema de registro y

medición de tiempos, sino que implica cambios

organizativos y de ayuda a la gestión.

• Criterios de derivación unificados.

(simples - claros – rápidos)

• Puerta definida y/o única de entrada.

• En servicios diana (Rx, AP) establecer un marco de

autonomía para gestionar las pruebas más idóneas que

establezcan el diagnóstico más rápido y preciso.

• Señales de alerta para citación inmediata en informes

positivos.

• Gestor de casos.

Trazabilidad: elementos clave

TRAZABILIDAD RECOMENDACIONES TIEMPOS DIAGNOSTICO

Cáncer de mama - Un 60 % de los casos en < de 30 días - Un 25 % de los casos entre 30 – 45 días - Un 15 % de los casos > de 45 días

Cáncer de pulmón - 50 % de casos en menos de 30 días - 25 % de casos entre 30 – 45 días - 25 % de casos > de 45 días

Cáncer de Colon – Recto - 60 % de casos en menos de 30 días - 25 % de casos entre 30 – 45 días - 15 % de casos > de 45 días

Recomendación tras la revisión del Comité Técnico en los

Objetivos de la Estrategia Nacional del Cáncer:

El tiempo transcurrido desde la decisión terapéutica (comité de tumores

o unidad funcional) hasta el inicio efectivo del tratamiento se ajustará

progresivamente a las siguientes recomendaciones:

– Tto quirúrgico: Recomendable 2 semanas

– Quimioterapia: Recomendable 1 semana

– Radioterapia: Recomendable 4 semanas

(incluyendo el proceso de planificación)

Trazabilidad: recomendación tiempos primer tratamiento

PROBLEMAS DE IMPLANTACIÓN

• Variabilidad de sistemas operativos con integración

compleja.

• Falta de recursos económicos para el desarrollo

tecnológico

• Falta de legislación que favorezca la presencia de

proveedores externos.

• Clima laboral complejo y difícil.

• Figuras claves definidas con imposibilidad de

asignación / contratación.

ATENCIÓN PRIMARIA

CIRCUITO DE VIA PREFERENTE

SELECCIÓN DE CASOS CON SOSPECHA CLINICA

Vía rápida

CIRCUITO DERIVACIÓN

INFORMACIÓN

DE

ACTUACIÓN

Y

RESULTADOS

Coordinación

(Gestor de Casos)

HOSPITAL

Derivación

Específica

Respuesta Diagnóstica /

Terapéutica

¿Gestor de Casos?

Criterios unificados

• RESUMEN

– Las auditorias de los procesos indican margen de mejora evidente.

– Favorecer la gestión clínica de los servicios.

– Identificar puntos críticos.

– Favorecer la gestión de casos en el hospital.

– Disminuir la incertidumbre del paciente.

– Interés institucional.

– Análisis iniciales de costo / eficiencia favorable.

– Control y posible disminución de reclamaciones en continuo aumento en el momento actual.

Trazabilidad Trazabilidad

.

Registro de Trazabilidad Oncológica (RETO)

Registro de Trazabilidad Oncológica (RETO):

sistema que almacenara de forma centralizada la

información de los casos Oncológicos de la

Comunidad de Madrid.

Validado, y en desarrollo con mejoras detectadas

durante las pruebas en el H. Fuenlabrada,

Implantándose en Parla y HU Puerta Hierro -

Majadahonda

Registro de Trazabilidad Oncológica (RETO)

Búsquedas

Resultado de búsquedas

•Detalles

Situación Actual Tras la fase de análisis, donde se ha definido funcionalmente el programa

y sus necesidades, el Proyecto se encuentra en proceso de validación

de los desarrollos y se han realizando las pruebas de integración.

Análisis y diseño funcional, aprobado

Desarrollos finalizados y validados

•Hitos Alcanzados

Actualizadas las versiones de los sistemas implicados en Hospitales Piloto Selene, en

proceso en los HpHis

Pruebas en Producción en H. Fuenlabrada

•Sistemas implicados

HP HIS

SELENE

RETO

BIZTALK PATWIN

VITROPATH

FARHOS

FARMATOOLS

¿NECESITAMOS UN REGISTRO DE TUMORES?

• La Estrategia en Cáncer lo considera básico.

• La Comisión Europea considera que los sistemas de

Información son esenciales.

• La Organización Mundial de la Salud recomienda que

todos los países adquieran un compromiso a través de los

Planes de Cáncer e insiste en la necesidad de los sistemas

de información.

Cualquier Plan de Cáncer… Ya sea Nacional, Autonómico

u Hospitalario requiere de la existencia de un sistema de

información fiable

SÍ, LO NECESITAMOS…. pues:

• La existencia de un registro poblacional indica un

compromiso firme con la atención al cáncer

• La existencia de un registro hospitalario indica un

compromiso firme con la calidad asistencial oncológica

Son el último indicador y el ÚNICO que puede

informar de la eficacia REAL de la atención integral al

cáncer en un territorio

¿NECESITAMOS UN REGISTRO DE TUMORES?

REGISTROS POBLACIONALES EN ESPAÑA

Hay 14 registros diferentes

6 CCAA con registro “poblacional”:

• Asturias

• País Vasco

• Navarra

• La Rioja

• Murcia

• Canarias

Población registrada: 26,5%

Registros de cáncer poblacionales en España 2009 ( Navarro C et al. Annals of Oncology 2010, 21 (S 3): iii3-iii13

• Identificación: – Campos de identificación opcionales.

– Falta de validación en identificadores como DNI.

– Introducción manual de datos.

• Generación de duplicados

• Campos: – Son demasiados.

– No están priorizados.

• Fechas: – Fecha de confirmación diagnóstica no obligatoria, solo la de 1º diagnóstico.

– Disparidad de criterios para usar una u otra -> ausencia de calidad del dato.

• Tecnología: – Sistema muy antiguo. Necesidad de migración tecnológica.

REGISTRO DE TUMORES EN MADRID: RTUM

Problemas de la aplicación actual RTUM

REGISTRO DE TUMORES: Metodología, Items

TIPOS DE ITEMS A INCLUIR:

Identificación del registro: 10 Items

Identificación del paciente: 26 Items

Datos del tumor: 32 Items. Estos están divididos de la siguiente forma: 10 items datos

previos y 22 datos generales del tumor.

En este apartado habría que sumar más Items específicos de los siguientes tumores:

Mama: 12 Items

Próstata: 9 Items

Colon: 7 Items

Vejiga: 4 Items

Melanoma: 3 Items

Datos de tratamiento: 6 Items por cada tratamiento mas 3 Items generales.

Datos de seguimiento: 7 Items por cada año de seguimiento y 5 Items para exitus.

Total de los Items mínimos que hay que introducir: 89 Items + 3 Items de

tumor especifico.

Total de los Items máximos que hay que introducir: 89 Items + 12 Items de

tumor específico.

ANALISIS RTUM. 1999 - 2013

LÍNEAS DE ACTUACIÓN EN ONCOLOGÍA EN LA CM

CRIBADO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO

SOPORTE

•MAMA

(PALOMA)

•COLON

(PREVECOLON)

•CERVIX

•PULMON

•PRÓSTATA

•…

•VÍA SM (RETO)

•REGISTRO

CÁNCER

FAMILIAR

RTUM RTMAD

•REGISTRO

ENSAYOS

CLÍNICOS CM

• INTEGRACIÓN

RED DE

RADIOTERAPIA

•SOPORTE A

PALIATIVOS

(SISPAL)

•HISTORIA CLÍNICA

COMPARTIDA:

SEGUIMIENTO

“SUPERVIVIENTES”

ONCOLÓGICOS

PLAN ESTRATÉGICO DE SISTEMAS DE LA CM 2014-2018

La DGAE y la DGSIS están colaborando para el desarrollo de un

conjunto de sistemas de información oncológicos integrados

Registro de Tumores

de la Comunidad de

Madrid (RTMAD)

Sistema de Cribado

(Colón y mama,

previsto cérvix y

pulmón)

Registro de ensayos

clínicos

Registro de

cáncer familiar

Registro de

Trazabilidad

Oncológica

(RETO)

Farmadrid

Registro de

Tratamientos

Oncológicos

Administrados

LÍNEAS DE ACTUACIÓN EN ONCOLOGÍA EN LA CM

Cambio en el Registro de Tumores

• Conocer la magnitud del cáncer.

• Determinar incidencia y mortalidad, por grupos de edad y

sexo.

• Conocer la supervivencia de los pacientes oncológicos.

• Determinar la prevalencia del cáncer.

• Valorar las tendencias temporales en incidencia, mortalidad,

supervivencia y prevalencia

• Ayudar en la planificación y gestión sanitarias oncológicas.

• Planificación de los servicios asistenciales.

• Planificación de la prevención primaria y secundaria.

• Evaluación de los servicios asistenciales (mortalidad y

supervivencia)

• Evaluación de la prevención primaria y secundaria

• Realización de estudios específicos evaluando el

funcionamiento de los servicios con monitorización de

patrones oncológicos, derivación de enfermos, cobertura

asistencial…

• Identificación de grupos de alto riesgo y Plan de seguimiento.

• Realización y colaboración en estudios de investigación.

OBJETIVOS A ALCANZAR EN LA COMUNIDAD DE MADRID

RTMAD A DÍA DE HOY SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA EL REGISTRO (POBLACIONAL) DE

TUMORES DE LA COMUNIDAD DE MADRID – RTMAD(p)

• Filiación rápida – Integración con el repositorio

CIBELES para recuperar todos los datos

introduciendo solo un identificador.

• Alta rápida – Conjunto mínimo de datos para el

alta.

• Evitar duplicidades – Proceso de alta involucra

ver los casos que el paciente ya tiene dados de

alta y los procesos de carga automática hacen

uso de lógicas de detección de duplicados.

INFORMACIÓN REGISTRABLE

Fecha del diagnóstico

Base del diagnóstico

Topografía

Morfología

LRD

Tipo del primer tratamiento

Fecha del primer tratamiento

Mínima para el alta

Otros campos

OBJETIVOS DEL SISTEMA

INFORMACIÓN ACTUAL:

23.326 casos registrados

Correspondientes al año 2012.

Localización Tumoral

EDAD

EDAD MEDIA 64,8 (MEDIANA 66,7)

MEDIA 62,7 Mediana 63,9

MEDIA 66,4 Mediana 68,19

El Registro de Base Poblacional de la CM debería tener:

Cobertura del 95% de la población

Disponibilidad datos de incidencia actualizados

Datos explotables para todos: por cada hospital

y por la comunidad

Herramienta para mejorar el control del cáncer.

Integración Nacional e Internacional.

OBJETIVOS DE UN REGISTRO DE TUMORES