EVALUACIÓN DEL ADULTO CON

DOLOR MONOARTICULAR

Alex R. Villalobos Uriol

Mir R3 MFyC

INDICE Definición

Enfoque etiológico inicial

Anamnesis y Exploración física

Pruebas complementarias

Algoritmo diagnostico

Patologías mas frecuentes :

Deposito de microcristales

Infecciosa

Traumática

Tratamiento

Seguimiento

Derivación

DEFINICIÓN

ARTRITIS : presencia de signos inflamatorios a nivel articular .

Cuando la inflamación afecta a una sola articulación : MONOARTRITIS

Según el tiempo de evolución :

M. Aguda menos 6 semanas

M. crónica . Mas de 6 semanas

Las causas mas frecuentes :

Artritis por microcristales

Artritis séptica

Traumática

Artritis reumatoide

Osteoartritis

* La enfermedad de Lyme y ciertas enfermedades sistémicas también son comúnmente considerados en el diagnóstico diferencial

* Por su gravedad, la artritis séptica requiere un Dx y tto precoz . (tasa letalidad 11%)

ENFOQUE ETIOLÓGICO INICIAL

Descartar si se trata de una verdadera monoartritis o de procesos que puedan simularla :

ej. : Artrosis ,patología periarticular como la tendinosa ,ligamentosa , meniscal, bursitis ,celulitis ,osteomielitis o la periostitis y los atrapamientos nerviosos

ANAMNESIS

Diagnóstico diferencial del origen del dolor por la exploración física.

Origen del dolor

Movilidad activa

Movilidad pasiva

Articular (sinovitis)

Limitada Limitada

Periarticular

Limitada Normal

Referido Normal Normal

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se debe realizar sistemáticamente : Inspección , palpación , exploración general y movilidad

Inspección : signos inflamatorios ,alterac. en el alineamiento o deformaciones articulares. En articulaciones profundas solo se encuentra dolor e impotencia funcional.

Palpación : derrame articular ,sinovitis ,etc.

Explorac. Movilidad articular : limitación movilidad activa y pasiva, movilización contrarresistencia (ej. Epicondilitis)

Explorac. General : determinar presencia de fiebre ,sobre todo en artritis séptica y ocasionalmente ,en las microcristalinas y poliartritis .

Incluir también la explorac. Adenopatías, orofaringe, parótida, ocular ,tiroides ,cardiopulmonar y abdominal ; descartar manifestaciones sistémicas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Nunca hay que generalizar , sino solicitarlas partiendo de los datos de la anamnesis y explorac. Física .

Dato: 30% de la población sana presenta hiperuricemia ,factor reumatoide o anticuerpos antinucleares positivos .*( AMF 2010;6(7):360-371)

La primera prueba que hay que realizar ,que tiene máxima utilidad en el dx diferencial de la monoartritis aguda : ESTUDIO LIQUIDO ARTICULAR   Características del líquido sinovial.

Líquido sinovial

NormalNo inflamatorio

Inflamatorio

Séptico

AspectoTransparente,incoloro

Transparente,amarillo

Translúcido,Amarillo

Opaco

Viscosidad

Alta Alta Baja Variable

Glucosa Normal Normal<50% glucemia

<50% glucemia

Leucocitos

<200/mm3 200-2.000/mm3

2.000-50.000/mm3

50.000-150.000/mm3

PMN (%) <25 <25 >50 >75Tinción de Gram y cultivo

Negativo Negativo Negativo Positivo

Proteínas (mg/dl)

1.5-2.5 1.5-2.5 >2.5 >3

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Analítica general :

Hemograma ,bioquímica(función renal, hepática y ac. Úrico ) y reactantes de fase aguda (PCR , VSG )

La PCR tiene mayor correlación con la inflamación que la VSG .Mejor parámetro para control y seguimiento.

En algunos casos, será necesario pedir pruebas mas especifica para llegar al dx. (FR,ANA,HLA-B27) si se sospecha del debut de una poliartritis que ocasionalmente puede presentarse como monoartritis.

En pacientes con líquido sinovial hemático y sin evidencia de un trauma , por ejemplo , debe tener una de protrombina ( PT ) , tiempo de tromboplastina de tejido parcial ( PTT ) , recuento de plaquetas , y el tiempo de sangrado.

En paciente con líquido sinovial inflamatorio debe tener cultivos de sangre y , en el paciente sexualmente activo , cultivos de cualquier lesión de la piel , la faringe , la uretra , cuello del útero o el recto según sea apropiado para descartar infección gonocócica .

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El factor reumatoide sérico (RF ) debe solicitarse cuando existe al menos una sospecha moderada de la artritis reumatoide (AR )

Los anticuerpos frente a péptidos que contienen citrulina (anti -CCP ) parecen ser más específica para la AR que RF suero

Otras pruebas como el HLA -B27 y Lyme serologías deben solicitarse únicamente cuando la sospecha clínica es alta para una espondiloartropatía o infección de Lyme , respectivamente.

La biopsia sinovial : puede ser útil en el diagnóstico de la tuberculosis , hongos , y la sarcoidosis . Las indicaciones para la biopsia sinovial incluyen monoartritis refractario, un alto grado de sospecha para los agentes infecciosos atípicos , o la evaluación de los tumores intraarticulares .

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 2. Radiología :

Técnica de fácil acceso en AP .

Inconveniente proporciona poca información en fases iniciales ,excepto algún caso condrocalcinosis (son características las calcificaciones a nivel meniscal ,lig. Triangular del carpo y sínfisis púbica )

Se debe realizar RX de articulación afectada y contralateral .

En las fases iniciales , permite ver tumefacciones de partes blandas ,aunque a veces se puede ver afectación del hueso subcondral y calcificaciones ,osteonecrosis ,etc.

En fases avanzadas , se puede observar en la gota las típicas erosiones en sacabocados.

La ecografía es útil para confirmar el dx diferencial con la patología de partes blandas periarticulares .

En la artritis séptica , RMN es la prueba más adecuada para detectar osteomielitis .

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE MONOARTRITIS

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES

ARTRITIS POR MICROCRISTALES :

Causa mas frecuente M.A.

Su dx es mas probable cuando existen antecedentes de episodios recurrentes de monoartritis autolimitadas (gota, condrocalcinosis y depósitos de Hidroxiapatita)

1. La gota : prevalencia 1 % ,ha sufrido un incremento en su incidencia y prevalencia en las ultimas décadas.

Mayores 65 años asocian una mayor complejidad en su abordaje debido alta prevalencia de condiciones relacionadas con hiperuricemia y alto uso de diuréticos y acido acetilsalicílico en dosis bajas .

En el estudio NHANES III , la prevalencia de sind. metabólico en pac. Con gota era cerca del 60% ,mientras que los que no tenían gota 25%.

El estilo de vida tienen importancia en la incidencia de la gota .

Afecta a hombres de mediana edad en forma de monoartritis , MMII

50% de los casos se inicia 1 era artic. MTF ,pero puede afectar (rodilla,tobillo,metatarso,muñeca ,codo y dedos)

Ataque de gota es nocturno ,en forma de dolor súbito ,de gran intensidad en las primeras horas , con importantes signos flogóticos

El 62% de pac. Sufrirá un nuevo episodio de artritis gotosa en el primer año y 16% en el segundo año .

Las dosis bajas de ac. Acetilsalicílico 75-150 mg /día no tiene efectos significativos en los niveles de ac. úrico en plasma .

El ac. Acetilsalicílico en dosis analgésicas debe evitarse por que interfiere en la excreción de acido úrico.

Valorar tto alternativos para la hipertensión en pac. con diuréticos y gota.

El dx de certeza es la presencia en el liq. Sinovial de cristales UMS ,birrefringencia negativa al microscopio de luz polarizada.

Existen criterios diagnósticos clínicos para la gota ,pero no deberían usarse ante un primer episodio.*(AMF, 2010 ;6(7).360-371 )

* Agentes infecciosos implicados con mayor frecuencia : bacterias piógenas (staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae o haemophilus influenzae

* Gramnegativos (pseudomonas) son menos frecuentes y suelen observarse en localizaciones no habituales .

* Los Streptococcus son la segunda causa y pueden presentar artritis séptica como complicación de OMA , meningitis y neumonías .

* La artritis séptica por gonococo puede presentarse como: monoartritis o poliartritis ;son características lesiones en la piel.

Los pacientes con DGI típicamente se presentan con uno de los dos síndromes :

•Una tríada de tenosinovitis, lesiones en la piel vesiculopustulosas (foto ), y poliartralgias sin artritis purulenta•Artritis purulenta sin lesiones cutáneas asociadas

Dx : historia clínica, exploración física, cultivo de líquido sinovial, hemocultivos y cultivos de las lesiones de la piel, la faringe, la uretra, el cuello uterino o el recto.

No se debe olvidar la afectación en la infancia , entre 2 y 6 años , es más frecuente en hombres y afecta MMII ,especialmente rodilla en los niños y adolescentes ; y cadera en los lactantes.

Ante una posible artritis séptica debemos tener en cuenta : Las artritis de inicio agudo con flogosis e impotencia

funcional = artritis séptica .

Se debe investigar el liq. Sinovial mediante artrocentesis antes de administrar ATB.

El cultivo de liq. Sinovial suele ser + en un 60-80% de los casos . Se debe realizar el estudio de liq. Articular y descartar cristales con el microscopio de luz polarizada, hemocultivos , analítica Gral. , reactantes de fase aguda ,electrolitos, función hepática y renal.

Los urocultivos pueden ser de ayuda para descartar posibles focos sépticos .

ARTRITIS SECUNDARIA A TRAUMATISMO :

Se incluyen : fracturas , lesiones ligamentosas y meniscales ,artrosis y necrosis avascular .

Derrame articular agudo con liquido articular no inflamatorio o hemartros.

Puede aparecer edema, eritema y equimosis local.

OTRAS MONOARTRITIS :

OSTEOARTRITIS: inflamación pac. con artrosis. Localización mas frecuente es la rodilla .factor predisponente es la sobrecarga articular.

ARTRITIS REUMATOIDE : pequeño porcentaje se presenta con monoartritis aguda de curso insidioso. Una anamnesis cuidadosa suele descubrir astenia y artralgias o artritis previas. Suele evolucionar a la forma clásica de Poliartritis crónica ,simétrica y erosiva.

REUMATISMO PALINDROMICO : son episodios de M.A. de inicio súbito con intenso dolor y eritema ,que se autolimitan en horas o pocos días. Un 30-40% de los casos evolucionan a A.R.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO GENERAL :

Reposo articular : inmovilización de articulación en posición funcional durante las fases iniciales.

A medida que mejora los síntomas se disminuirá el reposo y se iniciará progresivamente el ejercicio

La movilización debe ser primero pasiva y luego activa.

En fase aguda : frio local

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LA GOTA :

Pac. Hiperuricemia asintomática no necesitan tto para el dolor agudo.

Se recomienda evitar .sobrepeso, consumo de carnes rojas y vísceras, aumentar ingesta hídrica +2lt/día, sobre todo en pac. úrolitiasis.

Reducir consumo alcohol ,evitar dietas hiperproteicas o bajas en hidratos de carbono

El tto se inicia con AINES en dosis máximas durante 1-2 semanas.

La colchicina es una alternativa efectiva pero con efecto mas tardío ; y a dosis elevadas presenta toxicidad .

Los corticoides orales ,eficacia similar a los AINES . Útiles en pac. Insuf. Renal crónica o contraindicado los AINES o colchicina.

Cx : baja incidencia de efectos adversos utilizados en pautas cortas (5-6 días)

Para evitar recurrencias se utiliza tto profiláctico .

No todos los pac. Gota deben recibir tto profiláctico valorar riesgo / beneficio.

Se indica profilaxis : existencia de + de 2 ataques de gota por año y presencia de tofos o cambios radiológicos.

Fármaco : colchicina 0,5mg/día durante los primeros 3-6 meses del tto con fármacos hipouricemiantes ,asociados a éstos o con AINES ,en una única dosis nocturna durante 6 semanas.

Tto hipouricemiante : se realiza con uricosúricos (sulfinpirazona) o inhibidores de la xantinooxidasa (Alopurinol)

No deben iniciarse durante el ataque agudo de gota , pero si el pac. ya lo tomaba no se debe de retirar ni modificar dosis.

TRATAMIENTO

Se recomienda prescribirlos 1-2 semanas después de resuelta la inflamación.

Uricosuricos solo están indicados con excreción renal de ac. úrico elevado y función renal normal. No utilizar en pac. Con anteced. Litiasis renal

Alopurinol : se inicia dosis 50-100mg/día incrementando 50-100mg/DIA cada 1-4 semanas hasta reducir niveles de ac. Úrico en sangre ( por debajo de 6 mg/dl) y ajustando si es necesario según función renal

Se puede prescribir dosis hasta 900mg/día para conseguir objetivo ,pero un 50% de los pac. presentarán intolerancia y algunos sind. Hipersensibilidad.

En pac. con insuf. Renal se debe utilizar dosis bajas y si ya tomaba el fármaco ajustar dosis de Alopurinol sin sobrepasar los 300mg/día

Febuxostat , es un inhibidor de la xantinooxidasa , es utilizado como fármaco de segunda elección en pac. con hipersensibilidad o intolerancia al Alopurinol.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SÉPTICA :

El tto es hospitalario , mediante drenaje de la articulación ,antibioticoterapia sistémica, inmovilización y rehabilitación

Tto ATB inicial será empírico y en la elección del ATB hay que considerar el microrganismo mas frecuente : staphylococco aureus .

La elección del ATB dependerá de la edad del paciente ,factores de riesgo asociados, y del resultado de la tinción Gram .

Convencionalmente se administra ATB intravenoso durante un máximo de 2 semanas o hasta que aparezcan signos de mejoría y posteriormente por vía oral durante 4 semanas .

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO

Se hará conjuntamente entre AP, reumatología y traumatología .

Se aconseja una revisión anual ,con analítica que incluya niveles ac. Úrico y función renal.

Controlar los factores de riesgo cardiovascular , el cumplimiento de las medidas higiénico dietética y uso correcto de la medicación

El incumplimiento terapéutico en el primer año se ha cifrado en el 50%.

Aquellos pac. con tto profiláctico a largo plazo con colchicina e insuf. Renal grave se debe realizar un recuento sanguíneo completo y CK al menos una vez cada 6 meses .

En artritis séptica , es importante el seguimiento posterior para evaluar secuelas .

Hay que evitar los acortamientos e inestabilidad articular que puedan producirse.

DERIVACIÓN

Debe ser derivado de forma urgente :

Sospecha de artritis séptica o si existe afectación del estado general,fiebre,alteraciones importantes del hemograma y en presencia de liq. Sinovial hemático o de un gran derrame articular .

Sospecha de un tumor óseo , valoración por traumatología en un tiempo inferior a una semana .

En caso de poliartritis (AR,o espondiloartropatías ) ,se recomienda derivar de forma programada para completar estudio con una demora inferior a las 6 semanas .

Los pacientes con gota tofacea crónica ,refractarios al tratamiento o que precisen tratamientos alternativos ,deben ser remitidos a reumatología.

GRACIAS