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Exploracin del sistema endocrino

Las glndulas de secrecin interna dan sus principales sntomas por simple inspeccin

fsica, ya que estn encargadas del desarrollo del organismo, crecimiento, metabolismo y

funcin sexual, adems de relacionarse con el psiquismo y con el funcionamiento del

sistema neurovegetativo. La exploracin fsica del paciente con patologa endocrina debeser similar a la exploracin general de todos los enfermos. En el examen de los trastornos

endocrinos se da especial importancia a la observacin del aspecto individual, por ello, en

la inspeccin general es fundamental recoger determinados parmetros que nos ayudarn

a una correcta interpretacin diagnstica como la talla, el peso, la estructura general, el

estado nutritivo y las evidencias o signos de androgenizacin en la mujer. Si la exploracin

general por aparatos es importante, la de los genitales externos es crucial en

Endocrinologa, especialmente en las alteraciones del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal. En

el examen de los trastornos endocrinos la observacin de un simple detalle (facies, talla,

etc.) nos puede orientar hacia una probable alteracin Endocrina, pero slo seraceptable si se confirma mediante determinaciones hormonales y pruebas funcionales.

INTRODUCCIN

En el examen de los trastornos endocrinos se da especial importancia a la observacin del

aspecto individual, y en ocasiones un detalle concreto nos puede orientar en el sentido

diagnstico.

La exploracin fsica del paciente con patologa endocrina debe ser similar a la exploracin

general de todos los enfermos. Sin embargo, en esta exploracin hay que resaltar algunas

caractersticas que son ms especficas de dichos pacientes.

INSPECCIN GENERAL

Es fundamental recoger determinados parmetros que nos ayudarn a una correcta

interpretacin diagnstica. Entre ellos destacamos:

Talla. Es fundamental para el diagnstico y control de los retrasos de crecimiento, y para

valorar las alteraciones del rea gonadal en el perodo de desarrollo.

Peso. Junto con el anterior, permite el diagnstico de obesidad y delgadez y es un

parmetro importante para el control de pacientes obesos, diabticos y con alteraciones

en el eje hipofisario.

Pulso. Es importante para valorar patologas que cursan con alteraciones del ritmo y de la

frecuencia como las arritmias del hipertiroidismo o la bradicardia del hipotiroidismo.

Tensin arterial. Suele correlacionarse con diferentes entidades que cursan con hipo o

hipertensin (patologa suprarrenal e hipofisaria).

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Temperatura. En determinadas enfermedades hipofisarias y tiroideas se aprecian

desajustes de la temperatura corporal. La hipotermia es constante en el coma

mixedematoso, y habitual en los hipotiroidismos. Suele coexistir, al contrario, elevaciones

trmicas en las crisis tirotxicas y tiroiditis.

Es fundamental estructurar aquellos aspectos de la exploracin general que suelen ofrecer

ms informacin de las diversas endocrinopatas.

Estado nutritivo

Valoraremos el estado nutricional del individuo mediante grficas de talla y peso. Puede

ser muy deficiente en el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, la anorexia nerviosa y en

todas aquellas patologas que cursan con importantes prdidas de peso.

Estructura general

Es fundamental realizar una inspeccin general que determine las proporciones

corporales con el fin de diferenciar las normales de las eunucoides.

Para ello se calcula la talla, la distancia pubis-suelo (segmento inferior) y cabeza-pubis

(segmento superior). Estas proporciones son cambiantes a medida que el desarrollo

corporal se hace manifiesto.

Al nacer, las proporciones segmento superior-segmento inferior son 1,7/1 y a partir de los

10 aos, 1/1. En las proporciones eunucoides se caracterizan por una distancia pubis-suelo

superior a la media de la talla y por una braza superior a la talla. En los varones, las

proporciones eunucoides orientan hacia un hipogonadismo hipo o hipergonadotropo.

Piel y faneras

Debemos valorar especialmente el color de la piel, la presencia de estras, el aspecto, la

presencia de hemorragias, la disminucin o el aumento del vello corporal, el hirsutismo y

otros signos de virilizacin.

Color

Destaca la palidez de la piel y de la arola mamaria secundaria al dficit de hormona

adrenocorticotrpica (ACTH). As mismo, destaca la palidez amarillenta del hipotiroidismo

y la presencia de vitligo asociado a la enfermedad de Graves-Basedow y a la tiroiditis de

Hashimoto.

La hiperpigmentacin de la piel debe buscarse en reas especficas, tales como las arolas

mamarias, pliegues cutneos y rganos genitales, y debe orientar hacia trastornos

endocrinos que cursan con exceso de ACTH y/o MSH (enfermedad de Addison, sndrome

de Nelson o sndromes paraneoplsicos).

La presencia de estras rojovinosas en regin axilar, abdomen, flancos y muslos, y de

equimosis, prpura y hemorragias, fundamentalmente en extremidades inferiores, debe

orientarnos hacia un sndrome de Cushing, aunque sin olvidar que esas estras rojovinosas

pueden aparecer en la obesidad.

El aspecto de la piel debe explorarse siempre, ya que en el hipertiroidismo puede volverse

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fina, mientras que en el hipotiroidismo y en el hipoparatiroidismo puede aparecer seca y

escamosa.

La disminucin o ausencia del vello corporal en el varn nos orienta hacia un

hipogonadismo, mientras que en la mujer la prdida del vello axilar y pubiano sugiere un

dficit de ACTH (sndrome de Simmonds-Sheehan).

Las uas pueden volverse quebradizas, blandas y friables en el hipertiroidismo e

hipoparatiroidismo o adquirir pigmentaciones como en la enfermedad de Addison. En los

enfermos diabticos puede aparecer con cierta frecuencia onicomicosis.

Signos de androgenizacin

En la mujer hay que valorar la presencia de hirsutismo y de otros signos de

androgenizacin como el acn, tendencia a la calvicie de tipo masculino e hipertrofia del

cltoris.

Tono de la voz

En algunos trastornos endocrinos el tono de la voz adquiere algunas caractersticas tpicas.

As, en el varn afectado de hipogonadismo, la voz puede volverse fina y

atiplada. En los enfermos de ambos sexos que sufren hipotiroidismo, la voz se torna

spera y ronca. En la mujer este cambio puede deberse tambin a un hiperandrogenismo.

Estado emocional

Debemos tener en cuenta los cambios del comportamiento, el equilibrio emocional y la

forma de comportamiento que se asocian a patologas endocrinolgicas.

En el hipertiroidismo, por ejemplo, encontramos inquietud, nerviosismo, labilidad psquica

y hasta reacciones psicticas. Al contrario, los pacientes hipotiroideos suelen mostrarse

lentos, indiferentes y depresivos.

Existen numerosas alteraciones del sistema endocrino asociados a cuadros depresivos y

confusionales como en la patologa del eje suprarrenal, en el sndrome de Simmonds-

Sheehan o en la encefalopata hipercalcmica.

REGIN CEFLICA

A continuacin pasamos a describir el aspecto de la facies y del cabello cuyos datos

exploratorios aportan informacin hacia la presencia de un trastorno endocrino.

Facies

Diversas enfermedades pueden diagnosticarse casi nicamente a travs de estavaloracin. As, una facies inexpresiva, abotargada, con cada de las pestaas y depilacin

del tercio externo de las cejas sugiere hipotiroidismo. Al contrario, una facies con mirada

viva y brillante, retraccin palpebral y exoftalmos sugiere una enfermedad de Graves-

Basedow.

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Es caracterstico del hipogonadismo en los varones, una facies con edad aparente superior

a la real y con prdida de vello.

Una facies con rasgos muy prominentes, es decir, prognatismo y nariz grande, puede

corresponder a una acromegalia. En el sndrome de Cushing, suele presentarse una cara

rojiza y de luna llena. Si existe una hipersecrecin de ACTH y/o MSH el aspecto del

paciente ser el de una facies hiperpigmentada.

El examen de la boca abarcar la exploracin de las encas y de las mucosas, que pueden

presentar pigmentaciones sugestivas de enfermedad de Addison. Debemos observar el

aspecto de la lengua, agrandado en la acromegalia, hipotiroidismo y en las amiloidosis; las

micosis linguales, asociadas al hipoparatiroidismo primario, enfermedad de Addison y a la

candidiasis mucocutnea crnica.

En la exploracin ocular podemos observar exoftalmos y retraccin palpebral sugestivos

de la enfermedad de Graves-Basedow. Debemos valorar la agudeza visual, la campimetra

y el fondo de ojo, que pueden estar alterados en la retinopata diabtica y en la patologa

hipofisaria tumoral.

Folculos pilosos

Es til valorar el aspecto del cabello, spero, seco y con tendencia a la cada en el

hipotiroidismo. Al contrario, suele ser fino y frgil en el hipertiroidismo.

Debemos, tambin, tener en cuenta su distribucin. Una calvicie de tipo masculino en la

mujer sugiere androgenizacin.

REGIN CERVICAL

Es de gran importancia, sobre todo en el estudio de la patologa tiroidea. La exploracinfsica del tiroides comprende la inspeccin, la palpacin y la auscultacin.

Inspeccin

En primer lugar, debemos observar la existencia de cicatrices operatorias o lesiones

drmicas de una antigua irradiacin. Es fundamental inspeccionar el cuello en busca de un

bocio, que puede hacerse ms visible cuando el paciente habla o hiperextiende el cuello.

En el sndrome de Cushing, la inspeccin de la regin cervical posterior puede demostrar

la presencia de la llamada giba de bfalo, que consiste en un cmulo de tejido adiposo en

la zona de unin cervicodorsal.

PalpacinNo debe omitirse nunca puesto que es la maniobra que aporta ms informacin. Se realiza

detrs o delante del paciente, con los pulpejos de ambos pulgares.

Si existe un bocio, la palpacin deber precisar su tamao, consistencia, simetra o

asimetra y la presencia o ausencia de ndulos.

La palpacin del tiroides no presupone, en todos los casos, la existencia de una patologa

de la glndula, puesto que un tiroides normal puede ser palpable en un sujeto delgado.

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En los bocios de gran tamao, con progresin intratorcica, es muy importante precisar si

existen signos de compresin venosa como la estasis yugular, la cual puede ponerse de

manifiesto al elevar el paciente los brazos con la cabeza inclinada hacia atrs (signo de

Maran).

La consistencia del tejido tiroideo palpado debe researse siempre, aunque sea un dato

muy subjetivo. En la tabla 2 se clasifican las distintas consistencias del tiroides.

La presencia de dolor a la palpacin es un hallazgo infrecuente y que nos orienta hacia una

tiroiditis subaguda de De Quervain o hacia la presencia de una hemorragia intraqustica.

En la enfermedad de Graves-Basedow puede apreciarse un frmito, debido a la

compresin arterial de la abundante vascularizacin por la gran masa tiroidea.

La palpacin de la regin laterocervical permitir descubrir frecuentemente la presencia

de adenopatas, sospechosa, entre otras patologas, de una metstasis de un carcinoma

papilar de tiroides.

Auscultacin

No suele revelar datos muy importantes. Puede, por la gran vascularizacin en la

enfermedad de Graves-Basedow, apreciarse un soplo. ste tambin puede auscultarse

cuando se produce compresin arterial por la presencia de una gran masa tiroidea.

SISTEMA NERVIOSO

En Endocrinologa, la exploracin del sistema nervioso es de gran utilidad para demostrar

la presencia de alteraciones neurolgicas y en especial neuropatas, tan frecuentes en la

diabetes.Debemos, en primer lugar, explorar los pares craneales. La neuropata diabtica clsica se

manifiesta como una polineuritis simtrica de extremidades inferiores y que en la

exploracin fsica se detecta por una abolicin temprana de los reflejos aquleos y una

prdida o disminucin importante de la sensibilidad profunda. Tambin, en esta patologa

endocrina, pueden existir mononeuritis del III, IV y VI par craneal.

En el hipotiroidismo es caracterstica la hiporreflexia, en especial el enlentecimiento de la

fase de relajacin de los reflejos osteotendinosos.

Por el contrario, en el hipertiroidismo es caracterstica la exaltacin de los reflejos

osteotendinosos, que se hacen vivos y rpidos. Tambin existe hiperreflexia en elhipoparatiroidismo, dando lugar a dos signos clsicos:

Signo de Chvosteck. Consiste en la contractura del orbicular del labio superior al percutir

con el martillo de reflejos las partes blandas de la mejilla por debajo del arco cigomtico,

con la consiguiente desviacin del labio superior.

Signo de Lust. Consiste en la aparicin de flexin dorsal del pie al percutir el cuello del

peron. Este signo debe buscarse especialmente en el lactante.

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REGIN TORCICA

Tanto a la inspeccin como a la palpacin, la exploracin somera del trax puede ofrecer

algn signo de evidencia de enfermedad endocrinolgica.

Al exprimir manualmente el pezn podemos demostrar la existencia de galactorrea, que

nos har sospechar la existencia de un adenoma prolactnico.

Por otro lado, en el sndrome de Cushing observamos la giba de bfalo, la obesidad

faciotroncular y las estras rojovinosas. Estas ltimas podemos apreciarlas tanto en la raz

de los brazos como en la regin abdominal.

EXTREMIDADES

Mediante la inspeccin podemos descartar el aspecto tosco y la desproporcin del

tamao de los pies y manos en el caso de la acromegalia.

En el hipertiroidismo podemos descubrir un temblor fino de las manos al extender

forzadamente los brazos hacia adelante y con los dedos abiertos. As mismo, es tambin

caracterstico del hipertiroidismo de Basedow el mixedema pretibial, que consiste en unainduracin violcea de la piel en la regin pretibial y que es de causa autoinmune.

En la miopata hipotiroidea podemos encontrar una hipertrofia de la masa gemelar. Para

explorar la alteracin mioptica de la fuerza de la cintura pelviana y extremidades

inferiores utilizamos la maniobra del taburete, que consiste en demostrar, en los casos de

miopata, la incapacidad del paciente para levantarse de aqul sin ayuda.

En el hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipercorticismo e hiperparatiroidismo, puede

apreciarse mediante la exploracin de la fuerza o el tono muscular, un dficit en la fuerza

o en el tono muscular sugestivos de miopata.

APARATO GENITAL

La exploracin de los genitales externos es de suma importancia en Endocrinologa,

especialmente en las alteraciones del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal.

Unos genitales externos ambiguos, tanto en el hombre como en la mujer, y en especial en

la edad infantil, deben hacernos pensar en un seudohermafroditismo. La presencia en la

mujer de un cltoris aumentado de tamao representa un signo importante de virilizacin.

La palpacin testicular es fundamental para diagnosticar los hipogonadismos y la

criptorquidia. Debemos efectuarla con las manos calientes para evitar el reflejo

cremasteriano y con el paciente en decbito supino o en cuclillas. Con la mano izquierda

palpamos el canal, mientras que con la derecha exploramos el escroto y el orificio externo

del canal inguinal.

El hallazgo de un escroto vaco sugiere una anorquia (falta de testculos) o una

criptorquidea (falta del descenso testicular). En los casos de hipogonadismo

hipogonadotrfico palparemos unos testculos pequeos y de consistencia blanda, como

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si se tratasen de testculos prepuberales. Por el contrario, en el sndrome de Klinefelter,

que es un hipogonadismo hipergonadotrfico, es caracterstico el hallazgo de unos

testculos pequeos y de consistencia dura.

En el nio, un pene pequeo nos orientar hacia cualquiera de los tipos de

hipogonadismo, pero sin confundirlo con un pene enterrado, situacin muy frecuente en

nios obesos en los que siendo el pene de tamao normal se oculta en la grasa pbica, lo

que da una apariencia de pene pequeo sin serlo realmente.

Por el contrario, un pene aumentado de tamao en el nio es sugestivo de pubertad

precoz o seudopubertad precoz. Si se trata del primer caso, los testculos estarn tambin

aumentados de tamao y de consistencia, por encima de lo que cabra esperar para la

edad cronolgica del individuo, pero en concordancia con el tamao del pene. Por el

contrario, en la seudopubertad precoz, generalmente los testculos son de tamao y

consistencia concordantes con la edad cronolgica del nio, es decir, prepuberales.

DEL SIGNO A LA SOSPECHA DIAGNSTICALas glndulas de secrecin interna dan sus principales sntomas por simple inspeccin

fsica, ya que estn encargadas del desarrollo del organismo, crecimiento (talla, peso y

proporciones de las manos, pies y facies), metabolismo (adiposidad, delgadez), funcin

sexual (caracteres somticos y funcionales). Adems tiene una notable relacin con el

psiquismo y con el funcionalismo del sistema neurovegetativo.

En la tabla 3 resumimos sinpticamente los trastornos y enfermedades por exceso y

dficit de funcin glandular.

En el examen de los trastornos endocrinos la observacin de un simple detalle (facies,talla, etc.) nos puede orientar hacia una probable alteracin endocrina, pero tngase en

cuenta que un solo sntoma pocas veces puede tener un valor diagnstico definitivo. En

las tablas 4 y 5 proponemos una orientacin diagnstica morfolgica, slo aceptable si se

confirma mediante determinaciones hormonales y pruebas funcionales.