Campus León

División de Ciencias de la Salud

Departamento de Enfermería y Obstetricia Sede León

HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre

Edad

Sexo

Fecha de nacimiento

Lugar de residencia

Religión

Escolaridad

Informante (parentesco y escolaridad)

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

MADRE:

Edad Estado civil

Escolaridad Ocupación

Estado de Salud Toxicomanías

PADRE:

Edad Estado civil

Escolaridad Ocupación

Estado de Salud Toxicomanías

HERMANOS:

Edad Sexo

Estado de Salud

FAMILIARES Que presenten alguna enfermedad importante

DIAGNOSTICO DE FAMILIA

Tipo de familia:

Nuclear Extensa Un solo padre Reconstituida

Funcionalidad:

Funcional Disfuncional

Dinámica Familiar:

Quién es el proveedor Quién cuida al niño

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

PRENATALES:

Madre gesta Para Abortos

Edad del embarazo Semanas de gestación

Control Prenatal Dónde

Complicaciones en el embarazo Traumatismos

PERINATALES:

Características del trabajo de parto Duración del mismo

Semanas de gestación Donde se atendió

Complicaciones en el trabajo de parto

ANTECEDENTES NEONATALES INMEDIATOS:

Respiró y lloró al nacer Calificación Apgar

Ameritó maniobras de reanimación

ANTECEDENTES POSTNATALES:

Ameritó estar en incubadora Tiempo Porqué

Edad escolar y adolescentes Incluir:

Antecedentes ginecológicos niñas

Edad de inicio de Telarca (desarrollo de la mama)

Edad de inicio de Pubarca (Aparición de vello púbico, labios mayores y axilas)

Edad de inicio de Adrenarca (Maduración sexual)

Edad de inicio de Menarca (Primera menstruación)

Ciclos menstruales: Frecuencia Duración Cantidad

Presencia de dismenorrea

En niños:

Pubarca (Aparición de vello púbico) Adrenarca (Maduración sexual)

Espermaquia (primera eyaculación)

ALIMENTACIÓN

Seno materno Cuánto tiempo

Ablactación Integración a la dieta familiar

Frecuencia y tipos de alimentos que consume:

Leche Huevos carne blanca carne roja verdura cereal leguminosas

Diario:

Cada 3er día

Semanalmente

DENTICION

Inicio de la dentición Cuándo la temporal Cuando la permanente

Número de piezas dentarias Piezas con caries

A usado aparato de ortodoncia (Especifique cuál y por qué?

HABITAT

Tipo de construcción Número de habitaciones

Cuenta con Agua Potable Luz Drenaje

Número de personas que viven Convivencia con animales

HIGIENE

Cada cuando se baña Cambio de ropa Lavado de dientes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Edad de inicio del padecimiento

Tipo de padecimiento

Complicaciones

Evolución

Antecedentes Traumáticos

Antecedentes Alérgicos

Antecedentes Transfusionales

PADECIMIENTO ACTUAL: desglosar signos y síntomas de manera cronológica , posteriormente hacer la semiología detallada de

cada uno de los signos y síntomas, incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.

EXPLORACION FISICA

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso Talla PC PT SI CB

CP Plicometría Medición de Fontanela anterior IMC

SIGNOS VITALES:

T/A FC FR Temp. Corporal

INSPECCIÓN GENERAL

Sexo Edad aparente Conformidad Edo. Nutricional

Expresión Facial Marcha Movimientos espontáneos

Características del llanto Tipo de respiración

Cooperación Características de lenguaje Acompañado

PIEL

Coloración Humedad Sensibilidad temperatura

Erupciones Descamaciones Ulceraciones

Cicatrices Edema Nódulos Equimosis

Hemangiomas Petequias Huellas de rascado

Manchas mongólicas

FANERAS

Características del pelo Cabeza Axilar Pubiano

Coloración de la uñas Forma Fragilidad

Distribución anormal del tejido linfático(tamaño, confluencia, coloración, movilidad, aumento de la temperatura local, dolor a la palpación)

CABEZA

Forma del cráneo Implantación del pelo Fragilidad

Opacidad Tiña Impétigo Forúnculos

Parásitos Anomalías óseas

Cráneo Tabes (reblandecimiento o adelgazamiento)

Asimetría Facial Debilidad muscular

Cefalohematoma Hematoma Subgaleal

Fractura parietal con Hundimiento

OJOS

Agudeza visual Nistagmus Parálisis

Párpados (lagrimeo, bleforoespasmo, ptosis, celulitis, chaliazión)

Conjuntiva y Córnea ( queratitis, conjuntivitis, ictericia)

Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia)

Fondo de Ojo (Papiledema, Atrofia de papila, vasos)

OIDOS

Agudeza Auditiva

Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreciones o cuerpo extraño)

NARIZ

Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas)

Secreción (características)

Obstrucción (desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño, hipertrofia de cornetes)

BOCA Y FARINGE

Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis)

Paladar: integridad aspecto

Dientes: higiene número de piezas caries

manchas mala oclusión

Mucosa bucal color humedad lesiones petequias

Lengua: tamaño Inflamación Saburral

frenillo Tumoraciones

Amígdalas: Hiperemia Hipertróficas Edema Ulceras

Exudado Pseudomembranas Abcesos

CUELLO

Forma Tamaño Edema Dolor

Flexibilidad Posición de la tráquea

Tiroides (tamaño, consistencia desplazamiento)

TORAX

Tamaño Forma Simetría Movimientos

Tipo de respiración FR Percusión

Vibración Vocalización

CORAZON

FC Localización del latido Ruidos Cardiacos

Soplos Cardiomegalia Arritmias

Parálisis del diafragma

ABDOMEN

Reflejos cutáneos Hernias Cicatriz umbilical

Volúmen Forma Peristalsis y localización

Hiperestesias Tono muscular Dolor a la presión

Hígado Bazo Riñón Vejiga

Tumoraciones: Localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad, dolor.

EXTREMIDADES

Deformidades congénitas: luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié Bott, equino, varo, acondroplasia

Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis, artritis reumatoide

Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color, movilidad

GENITALES

Deformidades Hernias

Pene: fimosis, adherencias prepuciales, hipospadias

Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación, tumores, cordón espermático,

varicocele

Vulva: himen, adherencias, secreción, clítoris, integridad

ANO RECTAL

Atresia Fisuras Condilomas Prolapso Rectal

Eritema perianal Absceso perianal Aspecto

VASCULAR PERIFERICO

Características del pulso Variaciones en las extremidades

Cambios de coloración en la piel Pulso T/A

Llenado capilar

NEUROLOGICO

Estado mental Nivel de conciencia Cooperación

Orientación: tiempo lugar persona

Actitudes o movimientos anormales Memoria

Reflejos de moro búsqueda Succión Deglución Prensión

Irritabilidad Grito cefálico Lenguaje PC

PARES CRANEALES

I. Olfatorio:

II. Óptico: Campos visuales Fondo de ojo

III, IV,V: Pupilas: tamaño Simetría

Respuesta a la luz Acomodación

Reflejo concensual Nistagmus

Movimientos oculares Estrabismo

Ptosis Parálisis

VI Motor : Estrabismo convergente

VII Asimetría facial Percepción gustativa 2/3 anterior a la lengua

VIII Agudeza auditiva Conducción aérea Ataxia

IX, X Desviación de la úvula Reflejo nauseoso Acumulo de Secreciones

XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio

XII Protrusión de la lengua Temblor

Atrofia Fibrilación

REFLEJOS

Osteotendinosos: bicipital Tricipital

Radial Patelar Aquilano

Clonus patelar Clonus Aquilano

Superficiales: Abdominales Cremasteriano Patelar

Hoffman Oppenheim Chadock

COORDINACIÓN

Prueba dedo – nariz

Movimientos alternos

Prueba talón rodilla tibia

Pie del paciente e índice del examinador

Temblores Disimetría

FENOMENOS AUTONOMICOS

Áreas de resequedad Hipersudoración

Uniformidad de temperatura Reflejo Cilioespinal

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Desarrollo muscular Limitación al movimiento pasivo

Movimientos voluntarios Debilidad Rigidez

Tono muscular Fuerza muscular

MUSCULAR

Espasticidad Movimientos Involuntarios Mioclonias

Movimientos Atetósicos Fasciculaciones

Coreicos Tics Convulsiones

Dolor Temperatura Tacto

COLUMNA VERTEBRAL

Signos Meningeos Rigidez de Nuca Kernig

Brudzinski Cefálico Brudzinski Contralateral

Curvas normales Espasmos Musculares

Flexiones Opistotonos

Mielomeningocele Escoliosis

Xifosis Quiste Piloridal