Exploración Reumatológica en AP

Ander Arrieta Polo

• Patología relacionada con el sistema osteomuscular es un motivo de consulta habitual en AP.

• Por lo que es fundamental conocer las pautas básicas en la exploración física.

• Cualquier detalle es fundamental a la hora de realizar una buena exploración. (forma de sentarse, de levantarse, de caminar)

• La exploración osteomuscular:

• Inspección: postura, simetría, alineación de las extremidades, lordosis, nódulos, masas, etc.

• Palpación: palpar huesos, articulaciones y músculos. Palpar el tono y fuerza muscular y temperatura.

• Rango de movilidad: valorar la movilidad activa y pasiva de las articulaciones.

• Básico:• Lámpara de iluminación• Cinta métrica• Goniómetro• Martillo de reflejos• Rotulador o bolígrafo para marcar piel

• Complementario:• Inclinómetro

Historia clínica Posible hipótesis

Dolor en la parte lateral del codo en maniobras que comportan fuerza con la mano cerrada (agarre)

Epicondilitis lateral o codo de tenista Síndrome del túnel radial.

Dolor en la zona medial del codo durante la flexión de la muñeca y la pronación

Epicondilitis medial o codo del golfista.

Entumecimiento y sensación de hormigueo en el nervio cubital en su distribución distal al codo

Síndrome del túnel cubital.

Dolor en la parte anterior y lateral del codo y antebrazo que empeora con la flexión de la muñeca combinada con la flexión del antebrazo en pronación

Síndrome del pronador

Dolor durante los movimientos con sensación de atrapamiento (catching) o inestabilidad

Inestabilidad rotatoria.

Dolor en la zona posterior del codo durante la hiperextensión de este

Síndrome de hiperextensión en valgo

• Exploraciones más útiles

Técnica Positivo Significado o sospecha clínica

Test de epicondilitis lateralVideo 1

El codo del paciente en 90º con el antebrazo en pronación. El examinador sostiene el codo del sujeto y con la otra mano intenta contrarrestar la fuerza que ejerce el paciente hacia arriba

Produce dolor Epicondilitis lateral

Test de epicondilitis medialVideo 2

El codo del paciente en 90º con el antebrazo en supinación. El paciente intenta flexionar el brazo contrarresistencia del examinador

Produce dolor Epicondilitis medial

Test de la flexión del codoVideo 17

Codo del paciente en máxima flexión con supinación completa del antebrazo y muñeca neutra y se mantiene esta posición durante 60 segundos

Refiere síntomas en el trayecto del nervio cubital

Síndrome del túnel cubital

Test de epicondilitis lateral Test de epicondilitis medial

Historia clínica Posible hipótesis

Dolor sobre la apófisis estiloides radial cuando se realizan maniobras de presión

Epicondilitis de Quervain

Sensación de parestesias, entumecimiento o dolor de inicio insidioso en los tres primeros dedos. Puede empeorar por la noche. Puede existir atrofia tenar

Síndrome de túnel carpiano

Parestesias en la parte dorsal y cubital de la mano y de los dedos cuarto y quinto

Compresión del nervio cubital en el canal de Guyon

Imposibilidad para extender la articulación metacarpofalángica o interfalángica

Dedo en resorte Contractura de Dupuytren

Antecedente de caída sobre la mano en hiperextensión con dolor posterior en la muñeca al llevar peso

Fractura del escafoides Inestabilidad del carpo

Maniobra exploratoria

Descripción de la técnica Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica

Test de PhalenVideo 3

El paciente debe permanecer sentado con el codo en flexión (30º), el antebrazo en supinación y la muñeca en flexión máxima durante 60 segundos. Se realiza con los dos brazos a la vez

Se reproduce la sintomatología de afectación del nervio mediano

Síndrome del túnel carpiano

Prueba de la sacudida de la mano o signo de Flick

Se le pregunta al paciente qué movimientos hace cuando se le presenta la sintomatología

Si la respuesta es que sacude la mano como cuando intentas bajar la temperatura de un termómetro de mercurio

Síndrome del túnel carpiano

Test de FinkelsteinVideo 4

Se le pide al paciente que cierre el puño con el pulgar dentro de la palma y que mueva la mano en sentido cubital

Se reproduce el dolor Tendinitis de Quervain

Test de fractura del escafoidesVideo 18

El examinador ejerce una extensión pasiva hacia la desviación cubital de la muñeca con el antebrazo en pronación

Refiere dolor en la tabaquera anatómica

Fractura de escafoides

Finkelstein

Historia clínica Posible hipótesis

Dolor situado en la cara lateral del muslo y que empeora al levantarse o con la bipedestación

Contractura muscular Bursitis del trocánter mayor

Dolor y rigidez en la cadera con irradiación a la zona inguinal en personas mayores de 60 años

Coxartrosis

Dolor en la cadera que empeora al agacharse y al ponerse de pie. Se pueden detectar chasquidos o bloqueos de la articulación

Desgarro del rodete articular

Dolor en la cadera e ingle a la palpación profunda. Posible antecedente de uso prolongado de esteroides

Necrosis avascular

Dolor en el glúteo irradiado a la zona dorsal del muslo Contractura de isquiotibiales Síndrome piriforme Bursitis isquiática

Maniobra exploratoria

Descripción de la técnica Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica

Prueba de Faber o PatrickVideo 5

El paciente está en decúbito supino y el examinador le toma la rodilla y lleva la extremidad a flexión de la cadera y de la rodilla hasta que la planta del pie reposa contra la rodilla contralateral. Seguidamente, realiza presión sobre la rodilla donde tiene la mano (abducción), mientras con la otra mano mantiene fija la cadera contralateral

Dolor e imposibilidad de llevar la rodilla por debajo de la contralateral

Afectación del psoas ilíaco o rigidez por artropatía de cadera

Test de pinzamiento femoroacetabularVideo 6

El paciente está en posición supina y el examinador de forma pasiva flexiona la cadera a 90º, aducción y rotación interna

Produce dolor Patología a nivel acetabularArtropatía de cadera

Palpación posterior del trocánter mayor

Con el paciente en bipedestación, se palpa el trocánter mayor

Produce dolor Trocanteritis

Prueba de Faber o Patrick Palpación posterior del trocánter mayor

Maniobra exploratoria Descripción de la técnica Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica

Test de Fitzgerald (A)Video 7

Con el paciente en decúbito, el examinador realiza una flexión y rotación externa con total abducción de la cadera seguida de una extensión, rotación interna y aducción

Produce dolor y/o se escucha chasquido

Patología acetabular a nivel de rodete anterior

Test de Fitzgerald (B)Video 8

En decúbito el paciente en extensión total de la extremidad, abducción y rotación externa se le produce una total flexión, aducción y rotación interna

Produce dolor y/o se escucha chasquido

Patología acetabular a nivel de rodete posterior

Clínica o antecedentes Posible problema

Dolor al flexionar la rodillas, al arrodillarse y al subir escalera

Posible síndrome patelofemoral

Dolor y rigidez matutina que va disminuyendo a lo largo del día

Posible gonartrosis

Traumatismo con torsión externa de la rodilla extendida con el pie fijo en el suelo

Posible lesión del LCA

Contusión con fuerza posterior con la tibia fijada en el suelo

Posible afectación del LCP

Traumatismo en valgo o varo forzado Posible afectación de los ligamentos laterales

Dolor en la zona anterior de la rodilla después de haber saltado y posterior caída con la rodilla en flexión

Posible afectación del tendón patelar (tendinitis)

Dolor con bloqueos y/o chasquidos que puede acompañarse de tumefacción

Posible afectación meniscal

Maniobra exploratoria

Descripción de la técnica

Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica

Test de fluctuación rotulianaVideo 15

Con el paciente en posición supina con la rodilla en extensión, el examinador sitúa el pulgar y el índice en la zona inferior de la rótula mientras que con la otra mano empuja desde la zona suprarrotuliana como si moviera un fluido en dirección al pie

El índice y el pulgar se desplazan al aumentar el líquido en la zona inferior por haber sido movido de la superior

Derrame articular

Test de Lachman Video 9

El paciente se coloca en posición supina con la rodilla en flexión entre 10 y 20º. Se estabiliza el fémur con una mano y con la otra se intenta trasladar la tibia anteriormente

Se produce traslación anterior (grados: I < 5 mm, II 5-10 mm, III >1 cm)

Rotura del LCA

Maniobra exploratoria

Descripción de la técnica

Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica

Test de cajón anteriorVideo 10

Rodilla flexionada entre 60 y 90º con el pie plano sobre la camilla (para estabilizar el pie, podemos sentarnos sobre él), el examinador intentará desplazar la tibia ventralmente

Se produce desplazamiento (grados: I < 5 mm, II 5-10 mm, III > 1 cm)

Rotura del LCA

Test de cajón posteriorVideo 11

Rodilla flexionada entre 60 y 90º con el pie plano sobre la camilla (para estabilizar el pie, podemos sentarnos sobre él), el examinador intentará desplazar la tibia posteriormente

Se produce desplazamiento

Rotura del LCP

Maniobra exploratoria

Descripción de la técnica

Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica

Test de McMurrayVideo 12

Con el paciente en decúbito supino, el examinador lleva la rodilla desde extensión en rotación externa a una flexión de 90º aplicando una fuerza axial mientras extiende. Se repite el test en rotación interna

Aparece chasquido palpable o audible durante la rotación

Lesión meniscal Artropatía degenerativa

Test de compresión de Apley Video 13

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90º y el examinador ejerce una presión caudal sobre la rodilla mientras realiza un movimiento de rotación interna y externa sobre la tibia

Reproduce el dolor Lesión meniscal

Maniobra exploratoria

Descripción de la técnica Posibles hallazgos

Significado o sospecha clínica

Test de Thessaly Video 14

El paciente permanece con la pierna afectada en flexión dela rodilla de 5o y con la otra levantada manteniendo larodilla ligeramente flexionada.El examinador le hará realizar movimientos de rotacióninterna y externa cogiéndolode las manos. Se hará lamisma maniobra con la rodilla flexionada a 20 o si la anterior ha resultado negativa

Produce dolor Lesión meniscal

Test Apley

Clínica o antecedentes Posible problema

Sobrecarga o estrés previo (marcha o caminata) Fractura por estrés

Traumatismo que le causó una eversión o inversión del tobillo

Descartar fracturaPosible esguince de tobillo

Incapacidad de mantenerse de pie después del traumatismo

Posible fractura

Incapacidad para dar cuatro pasos Posible fractura

Traumatismo que provoca dificultad o imposibilidad de flexión plantar del pie

Posible rotura total o parcial del tendón de Aquiles

Dolor al estiramiento de los músculos gemelos y durante la marcha

Posible tendinitis del Aquiles

Dolor en el talón que se irradia a la planta del pie

Posible fascitis plantar

Parestesias y/o dolor en la planta del pie Descartar síndrome del túnel tarsiano Descartar posible radiculopatía lumbosacra

Dolor en la zona plantar del tercer y cuarto metatarso

Descartar neuroma de Morton Posible metatarsalgia

Maniobra exploratoria

Descripción de la técnica Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica

Prueba de ThomsonVideo 15

Con el paciente en decúbito prono, con las rodillas extendidas y los pies por fuera de la camilla, se coloca una mano en el tercio medio de la pantorrilla y se comprime con la mano en dirección cefálica

Ausencia de flexión plantar

Rotura completa del tendón aquíleo

Test de WindlassVideo 16

El paciente se coloca en decúbito con la rodilla flexionada y el examinador estabiliza con una mano el talón y la planta, mientras que con la otra provoca una flexión dorsal de la primera articulación metacarpofalángica

Se produce dolor Fascitis plantar

Prueba del cajón anterior del tobillo

Con el paciente en decúbito supino, el examinador agarra con una mano el talón de tal forma que la planta del pie quede sobre el antebrazo, con la otra mano abarca el tobillo sobre los maléolos. Ejerce una fuerza anterior del pie, evitando cualquier movimiento de la pierna

Desplazamiento anterior del astrágalo

Inestabilidad anterior del tobillo por afectación ligamentosa

Thomson

Windlass