DIARREADIARREA

““UNIVERSIDAD PRIVADA UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO”ANTENOR ORREGO”

IntegrantesIntegrantes::

De la cruz Querevalú, SusanaDe la cruz Querevalú, SusanaDelgado Rojas, LuisDelgado Rojas, LuisDelgado Romero, YesabellaDelgado Romero, YesabellaDeza Araujo PamelaDeza Araujo PamelaDiestra Samame, MarcoDiestra Samame, MarcoRoldan, EileenRoldan, Eileen

PRINCIPIOS GENERALES DE PRINCIPIOS GENERALES DE MOTILIDAD MOTILIDAD

GASTROINTESTINAL.GASTROINTESTINAL.

CARACTERÍSTICAS DEL CARACTERÍSTICAS DEL MÚSCULO LISO INTESTINAL:MÚSCULO LISO INTESTINAL:

Sincitio Funcional.Sincitio Funcional. Las señales eléctricas Las señales eléctricas

nacidas en una fibra nacidas en una fibra muscular lisa se muscular lisa se propagan generalmente propagan generalmente de una fibra a otra, esto de una fibra a otra, esto porque cerca del 12% porque cerca del 12% de sus superficies se de sus superficies se fusionan con fusionan con membranas de fibras membranas de fibras adyacentes creando adyacentes creando como un nexo, y a nivel como un nexo, y a nivel de estos nexos el de estos nexos el transporte iónico transporte iónico demuestra muy baja demuestra muy baja resistencia a estímulos resistencia a estímulos eléctricos.eléctricos.

Actividad Eléctrica.Actividad Eléctrica.

Se presenta de forma casi continua Se presenta de forma casi continua mediante 2 tipos de ondas:mediante 2 tipos de ondas:

Ondas Lentas.Ondas Lentas. Representan la oscilación básica Representan la oscilación básica

continua. Poseen una frecuencia de continua. Poseen una frecuencia de 3 a 12 por minuto y no son 3 a 12 por minuto y no son potenciales de acción “todo o potenciales de acción “todo o nada”. Generalmente hace oscilar al nada”. Generalmente hace oscilar al potencial de membrana en reposo potencial de membrana en reposo entre valores de -50 a -40.entre valores de -50 a -40.

Espigas.Espigas. Aparecen ante estímulos como la Aparecen ante estímulos como la

distensión de la pared visceral o la distensión de la pared visceral o la estimulación parasimpática, que estimulación parasimpática, que vuelven aun menos negativo a la vuelven aun menos negativo a la onda lenta de reposo, ubicándose onda lenta de reposo, ubicándose en los máximos de las ondas lentas.en los máximos de las ondas lentas.

Una estimulación tan potente que lleve Una estimulación tan potente que lleve al PMR por encima de los -20mv al PMR por encima de los -20mv puede llevar al músculo a una puede llevar al músculo a una contracción sostenida contracción sostenida desapareciendo cualquier indicio de desapareciendo cualquier indicio de onda.onda.

Inicio de la Contracción.Inicio de la Contracción.

La mayor parte de la La mayor parte de la contracción del intestino contracción del intestino ocurre como respuesta a los ocurre como respuesta a los potenciales en espiga, los potenciales en espiga, los cuales con comparables a los cuales con comparables a los potenciales de acción en el potenciales de acción en el músculo esquelético. La músculo esquelético. La contracción depende contracción depende básicamente en la entrada básicamente en la entrada de calcio al interior del de calcio al interior del músculo liso.músculo liso.

Las contracciones tónicas o Las contracciones tónicas o sostenidas, que pueden sostenidas, que pueden durar desde minutos hasta durar desde minutos hasta horas, dependen horas, dependen básicamente del nivel de básicamente del nivel de despolarización que se despolarización que se encuentre, ya que por encuentre, ya que por encima de los -20mv el encima de los -20mv el músculo entra en un estado músculo entra en un estado de tetania. Generalmente se de tetania. Generalmente se evidencia esto a nivel de los evidencia esto a nivel de los esfínteres pilórico, ileocecal y esfínteres pilórico, ileocecal y anal.anal.

INNERVACIÓN DEL TUBO INNERVACIÓN DEL TUBO DIGESTIVO.DIGESTIVO.

Sistema Nervioso Intrínsico.Sistema Nervioso Intrínsico.

El tubo digestivo lo posee desde el El tubo digestivo lo posee desde el inicio del esófago hasta el ano. Esta inicio del esófago hasta el ano. Esta compuesto por dos capas de compuesto por dos capas de neuronas y fibras de conexión: el neuronas y fibras de conexión: el plexo de Auerbach ubicado entre plexo de Auerbach ubicado entre las capas musculares longitudinal y las capas musculares longitudinal y circular, y se encarga de controlar circular, y se encarga de controlar los movimientos gastrointestinales; los movimientos gastrointestinales; y el plexo de Meissner que se y el plexo de Meissner que se encuentra en la submucosa y se encuentra en la submucosa y se encarga principalmente de las encarga principalmente de las funcione secretorias.funcione secretorias.

Los efectos sobre la motilidad de este Los efectos sobre la motilidad de este plexo son:plexo son:

Aumento de la contracción tónica y Aumento de la contracción tónica y rítmica.rítmica.

Aumento de la frecuencia de la Aumento de la frecuencia de la contracción rítmica.contracción rítmica.

Aumento de la velocidad de Aumento de la velocidad de conducción de las ondas conducción de las ondas excitatorias.excitatorias.

Sistema Nervioso Autónomo.Sistema Nervioso Autónomo.

Innervación Parasimpática.Innervación Parasimpática. Dado tanto por pares craneales como el vago que Dado tanto por pares craneales como el vago que

inerva sectores altos del tubo digestivo, y el por inerva sectores altos del tubo digestivo, y el por parasimpáticos de los segmentos sacros de la parasimpáticos de los segmentos sacros de la medula que inervan principalmente asa sigmoidea, medula que inervan principalmente asa sigmoidea, recto y ano. Esta estimulación tiene carácter recto y ano. Esta estimulación tiene carácter excitatorio provocando aumento general de la excitatorio provocando aumento general de la actividad motora.actividad motora.

Innervación Simpática.Innervación Simpática. Tiene su origen en los segmentos D8 a L3. Las fibras Tiene su origen en los segmentos D8 a L3. Las fibras

posganglionares nacen a nivel de los ganglios posganglionares nacen a nivel de los ganglios celiacos o mesentéricos, y se distribuyen celiacos o mesentéricos, y se distribuyen preferentemente a niveles iniciales y distales del preferentemente a niveles iniciales y distales del tubo digestivo. Esta estimulación tiene carácter tubo digestivo. Esta estimulación tiene carácter inhibitorio.inhibitorio.

CONTROL HORMONAL DE CONTROL HORMONAL DE LA MOTILIDADLA MOTILIDAD

Gastrina.Gastrina. Aumenta la motilidad gástrica y contracción del Aumenta la motilidad gástrica y contracción del

esfínter esofágico bajo.esfínter esofágico bajo.

Colecistocinina.Colecistocinina. Aumenta la contractibilidad de la vesícula biliar.Aumenta la contractibilidad de la vesícula biliar.

Secretina.Secretina. Inhibe levemente la motilidad en la mayor parte Inhibe levemente la motilidad en la mayor parte

del tubo digestivo.del tubo digestivo.

Péptido inhibidor gástrico.Péptido inhibidor gástrico. Disminuye la actividad motora del estomago.Disminuye la actividad motora del estomago.

TIPOS FUNCIONALES DE TIPOS FUNCIONALES DE MOVIMIENTO DEL TUBO DIGETIVO.MOVIMIENTO DEL TUBO DIGETIVO.

Movimientos de Mezcla.Movimientos de Mezcla. Aseguran un amasado del contenido. Aseguran un amasado del contenido.

Dependen de las contracciones peristálticas Dependen de las contracciones peristálticas o de contracciones rítmicas localizadas de o de contracciones rítmicas localizadas de secciones pequeñas de la pared intestinal.secciones pequeñas de la pared intestinal.

Movimientos de Propulsión.Movimientos de Propulsión. Obligan a los alimentos a progresar hacia Obligan a los alimentos a progresar hacia

delante a velocidad compatible con la delante a velocidad compatible con la digestión y absorción. El estimulo mas digestión y absorción. El estimulo mas común para que aparezca este peristaltismo común para que aparezca este peristaltismo es la distensión; si así sucede aparece 2cm es la distensión; si así sucede aparece 2cm por arriba del sitio de origen un anillo de por arriba del sitio de origen un anillo de contracción que se mueve hacia delante contracción que se mueve hacia delante desplazando el contenido.desplazando el contenido.

La ausencia del plexo mientérico originado por La ausencia del plexo mientérico originado por cualquier causa (generalmente congénito) cualquier causa (generalmente congénito) deprime en gran proporción la capacidad deprime en gran proporción la capacidad peristáltica de la sección del tubo afectado, peristáltica de la sección del tubo afectado, a pesar que aun exista innervación a pesar que aun exista innervación parasimpática.parasimpática.

MOTILIDAD, SECRECIÓN Y MOTILIDAD, SECRECIÓN Y ABSORCION DEL COLONABSORCION DEL COLON

MOTILIDAD DEL COLON.MOTILIDAD DEL COLON.Las contracciones del colon suelen ser Las contracciones del colon suelen ser

perezosas, aunque dentro de esa lentitud perezosas, aunque dentro de esa lentitud conservan sus características, de esta conservan sus características, de esta forma podemos subdividir los forma podemos subdividir los movimientos en:movimientos en:

Movimientos Mezcladores: Haustras.Movimientos Mezcladores: Haustras.

El intestino grueso presenta grandes El intestino grueso presenta grandes constricciones circulares y acortamiento constricciones circulares y acortamiento de la longitud de la pared, esto ultimo por de la longitud de la pared, esto ultimo por contracción de las bandas longitudinales contracción de las bandas longitudinales musculares (tenias). Esta contracción musculares (tenias). Esta contracción múltiple circular u longitudinal hacen que múltiple circular u longitudinal hacen que se formen abombamientos del colon: se formen abombamientos del colon: haustras. Estas contracciones aumentan haustras. Estas contracciones aumentan durante los primeros 30 segundos para durante los primeros 30 segundos para luego desaparecer en el minuto luego desaparecer en el minuto siguiente, y luego reaparecer pero en siguiente, y luego reaparecer pero en sitios nuevos; de esta forma la materia sitios nuevos; de esta forma la materia fecal se ve “labrada” permitiendo que la fecal se ve “labrada” permitiendo que la mayoría del liquido se absorba mayoría del liquido se absorba progresivamente.progresivamente.

Movimientos en Masa.Movimientos en Masa.

La propulsión en el ciego y colon ascendente dependen La propulsión en el ciego y colon ascendente dependen básicamente de las haustras, requiriendo de 8 a 15 horas básicamente de las haustras, requiriendo de 8 a 15 horas para mover los contenidos hasta el colon transverso. Desde para mover los contenidos hasta el colon transverso. Desde el colon transverso hasta el sigmoideo los movimientos de el colon transverso hasta el sigmoideo los movimientos de propulsión dependen de los movimientos en masa los propulsión dependen de los movimientos en masa los cuales suelen ocurrir unas cuantas veces al día solamente.cuales suelen ocurrir unas cuantas veces al día solamente.

Para que estos se formen debe aparecer la siguiente Para que estos se formen debe aparecer la siguiente secuencia de origen: aparece una onda de constricción secuencia de origen: aparece una onda de constricción cerca de un sitio distendido del colon (transverso cerca de un sitio distendido del colon (transverso generalmente), y en seguida se contraen casi generalmente), y en seguida se contraen casi simultáneamente 20cm de intestino por debajo de dicho simultáneamente 20cm de intestino por debajo de dicho punto, por tanto el contenido se ve obligado a emigrar en punto, por tanto el contenido se ve obligado a emigrar en “masa”. Durante este proceso las haustras desaparecen. El “masa”. Durante este proceso las haustras desaparecen. El inicio de la contracción se completa a los 30 segundos, los inicio de la contracción se completa a los 30 segundos, los siguientes 2 minutos ocurre relajación para luego iniciar siguientes 2 minutos ocurre relajación para luego iniciar una nueva contracción; pero la serie total de movimientos una nueva contracción; pero la serie total de movimientos en masa solo suelen durar 10 minutos a 1 hora, y solo en masa solo suelen durar 10 minutos a 1 hora, y solo regresaran de medio a 1 día entero después.regresaran de medio a 1 día entero después.

Movimientos en Masa Movimientos en Masa por Reflejos por Reflejos Gastrocolico y Gastrocolico y Duodenocolico.Duodenocolico.

Un aumento en la Un aumento en la distensión tanto del distensión tanto del estomago como del estomago como del duodeno pueden duodeno pueden provocar la aparición de provocar la aparición de movimientos en masa, movimientos en masa, esto para que el esto para que el vaciamiento del vaciamiento del intestino delgado a nivel intestino delgado a nivel de la válvula ileocecal de la válvula ileocecal no se vea afectado no se vea afectado posteriormente. El posteriormente. El mecanismo de mecanismo de trasmisión excitatoria se trasmisión excitatoria se da a nivel del plexo da a nivel del plexo mienterico mienterico principalmente.principalmente.

Defecación.Defecación.

Un movimiento en masa inicia el Un movimiento en masa inicia el proceso de defecación, con la proceso de defecación, con la subsiguiente contracción del recto subsiguiente contracción del recto y la relajación de los esfínteres y la relajación de los esfínteres anales.anales.

La salida continua de materia fecal La salida continua de materia fecal es evitada por la constricción es evitada por la constricción tónica del esfínter anal interno, tónica del esfínter anal interno, masa circular de músculo liso masa circular de músculo liso involuntario.; y del esfínter anal involuntario.; y del esfínter anal externo compuesto de músculo externo compuesto de músculo estriado voluntario.estriado voluntario.

Le reflejo de defecación consiste Le reflejo de defecación consiste como sigue: cuando las heces como sigue: cuando las heces penetran en el recto, la distensión penetran en el recto, la distensión de la pared rectal inicia señales de la pared rectal inicia señales aferentes que pasan por el plexo aferentes que pasan por el plexo mienterico para iniciar ondas de mienterico para iniciar ondas de propulsión reflejas en colon propulsión reflejas en colon descendente, sigmoides y recto, descendente, sigmoides y recto, cuando la onda peristáltica se cuando la onda peristáltica se aproxima al ano, el esfínter anal aproxima al ano, el esfínter anal interno recibe señales inhibitorias interno recibe señales inhibitorias que lo relajan, y si el esfínter anal que lo relajan, y si el esfínter anal externo es relajado externo es relajado voluntariamente se da la voluntariamente se da la defecación.defecación.

Todo este proceso se ve también intensificado por Todo este proceso se ve también intensificado por otro reflejo que incluye los segmentos sacros de otro reflejo que incluye los segmentos sacros de la medula espinal: cuando las fibras aferentes del la medula espinal: cuando las fibras aferentes del recto son estimuladas, se transmite señales recto son estimuladas, se transmite señales también hacia la medula espinal, y por vía refleja también hacia la medula espinal, y por vía refleja a través de los nervios erectores se estimulan a través de los nervios erectores se estimulan colon descendente, recto y ano. Esta estimulación colon descendente, recto y ano. Esta estimulación intensifica grandemente el reflejo local de intensifica grandemente el reflejo local de defecación convirtiéndolo en un proceso defecación convirtiéndolo en un proceso enérgico. enérgico.

Otras respuestas de las señales aferentes que Otras respuestas de las señales aferentes que penetran la medula son:penetran la medula son:

Inspirar profundamente.Inspirar profundamente. Cerrar la glotis.Cerrar la glotis. Contraer los músculos abdominales.Contraer los músculos abdominales.

SECRECIONES DEL SECRECIONES DEL INTESTINO GRUESO.INTESTINO GRUESO.

Secreción de Moco.Secreción de Moco.

El epitelio colónico El epitelio colónico especialmente el del 1/3 distal especialmente el del 1/3 distal posee células caliciformes. La posee células caliciformes. La secreción de moco a partir de secreción de moco a partir de estas células depende: estas células depende: estímulos táctiles directos sobre estímulos táctiles directos sobre estas células, reflejos estas células, reflejos mientericos locales y mientericos locales y estimulación de los nervios estimulación de los nervios erectores.erectores.

El moco del intestino grueso El moco del intestino grueso evita excoriaciones de la evita excoriaciones de la mucosa, aseguran la cohesión mucosa, aseguran la cohesión del bolo fecal y protege a la del bolo fecal y protege a la mucosa contra la actividad mucosa contra la actividad bacteriana por su alta bacteriana por su alta alcalinidad.alcalinidad.

Secreción de Agua y Secreción de Agua y Electrolitos.Electrolitos.

Cuando una zona de Cuando una zona de intestino grueso esta intestino grueso esta muy irritada (enteritis muy irritada (enteritis con infección con infección bacteriana), la mucosa bacteriana), la mucosa secreta además de secreta además de moco, grandes moco, grandes cantidades de agua y cantidades de agua y electrolitos, así se electrolitos, así se diluyen las sustancias diluyen las sustancias irritantes y se acelera irritantes y se acelera el transito, en el transito, en consecuencia aparece consecuencia aparece diarrea.diarrea.

ABSORCIÓN EN INTESTINO ABSORCIÓN EN INTESTINO GRUESO.GRUESO.

Diariamente pasan 500 a 1000ml de Diariamente pasan 500 a 1000ml de quilo intestinal. La mayor parte de quilo intestinal. La mayor parte de agua y electrolitos se absorbe en agua y electrolitos se absorbe en colon, especialmente en la porción colon, especialmente en la porción proximal, quedando solo 100ml de proximal, quedando solo 100ml de líquido para su excreción.líquido para su excreción.

Absorción y Secreción de Absorción y Secreción de Electrolitos y Agua.Electrolitos y Agua.

La mucosa del intestino grueso, tiene La mucosa del intestino grueso, tiene la capacidad de absorber la capacidad de absorber activamente el sodio, y el potencial activamente el sodio, y el potencial eléctrico creado internamente crea eléctrico creado internamente crea un gradiente que permite la difusión un gradiente que permite la difusión de cloruro. También la mucosa del de cloruro. También la mucosa del intestino grueso secreta activamente intestino grueso secreta activamente iones de bicarbonato, en iones de bicarbonato, en consecuencia también hay paso de consecuencia también hay paso de iones cloruro hacia dentro de la iones cloruro hacia dentro de la célula. La absorción de iones sodio y célula. La absorción de iones sodio y cloruro crea un gradiente osmótico cloruro crea un gradiente osmótico que provoca la absorción simultanea que provoca la absorción simultanea de agua.de agua.

Composición de las Materias Fecales:Composición de las Materias Fecales:

Tres cuartas partes son agua, las sustancias Tres cuartas partes son agua, las sustancias sólidas del cuarto restante comprenden: sólidas del cuarto restante comprenden: bacterias muertas (30%), grasas (10 a bacterias muertas (30%), grasas (10 a 20%), sustancias inorgánicas (10 a 20%), 20%), sustancias inorgánicas (10 a 20%), proteínas (2 a 3%), restos no digeribles y proteínas (2 a 3%), restos no digeribles y componentes de los jugos digestivos como componentes de los jugos digestivos como pigmentos biliares y detritos celulares pigmentos biliares y detritos celulares (30%). El color pardo de las heces depende (30%). El color pardo de las heces depende de la estercobilina y urobilina, derivados de de la estercobilina y urobilina, derivados de la bilirrubina, el olor depende la bilirrubina, el olor depende principalmente a los procesos microbianos.principalmente a los procesos microbianos.

FISIOPATOLOGIA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA DIARREA.DIARREA.

DEFINICION DE DIARREADEFINICION DE DIARREA

El número de evacuaciones considerado El número de evacuaciones considerado normal oscila de las tres deposiciones normal oscila de las tres deposiciones diarias a las tres semanales, con una diarias a las tres semanales, con una deposición media diaria de 100-200 g/día. deposición media diaria de 100-200 g/día. La diarrea vendrá marcada por una La diarrea vendrá marcada por una deposición de más de 200g, un aumento en deposición de más de 200g, un aumento en la frecuencia de las evacuaciones y una la frecuencia de las evacuaciones y una disminución de su consistencia. El término disminución de su consistencia. El término diarrea aguda hace referencia a un margen diarrea aguda hace referencia a un margen temporal, que no durará nunca más de temporal, que no durará nunca más de cuatro semanas. Cuando se trate de una cuatro semanas. Cuando se trate de una diarrea más persistente se la denominará diarrea más persistente se la denominará diarrea crónica. diarrea crónica.

DIARREA OSMOTICADIARREA OSMOTICA

Solutos no Absorbibles.

Luz del Colon

Osmolaridad Elevada.

Evita la Absorción de Agua.

Diarrea de altos volúmenes acuosos.

Características:Características:

Concentración intraluminal de solutos Concentración intraluminal de solutos que atraen aguaque atraen agua

Alto volumen de las hecesAlto volumen de las heces Osmolaridad muy elevadaOsmolaridad muy elevada Electrolitos fecales normalesElectrolitos fecales normales Cesa siempre tras el ayunoCesa siempre tras el ayuno pH ácido de las heces (irritación pH ácido de las heces (irritación

perianal)perianal) Ejemplo: déficit de lactasaEjemplo: déficit de lactasa

DIARREA SECRETORA.DIARREA SECRETORA.

Enterotoxinas.

Modifican la bomba de Na.

Salida de Na y Agua.

Diarrea con Perdida Electrolítica.

Características:Características:

Secreción hidroelectrolítica aumentada Secreción hidroelectrolítica aumentada con mucosa normalcon mucosa normal

Alto volumen de heces líquidasAlto volumen de heces líquidas Osmolaridad fecal bajaOsmolaridad fecal baja Contenido aumentado de electrolitosContenido aumentado de electrolitos Persiste a pesar del ayunoPersiste a pesar del ayuno pH fecal neutro (no irritantes)pH fecal neutro (no irritantes) Ejemplo: gastroenteritis Ejemplo: gastroenteritis

enterotoxigénicasenterotoxigénicas

DIARREA EXUDATIVA.DIARREA EXUDATIVA.

Alteración de la Mucosa.

Nulifica la AbsorciónHidroelectrolítica.

Irritación de laMucosa.

Perdida de Agua y Electrolitos.

Secreción de MocoAumentada.

Características:Características:

Pérdida de la integridad anatómica Pérdida de la integridad anatómica de la mucosa intestinalde la mucosa intestinal

Déficit de absorción de nutrientesDéficit de absorción de nutrientes Escape de agua, electrolitos, Escape de agua, electrolitos,

proteínas, moco, leucocitos, etc.proteínas, moco, leucocitos, etc. Ejemplos: infecciones Ejemplos: infecciones

enteroinvasivasenteroinvasivas

DIARREA MOTORA.DIARREA MOTORA.

Hiperestimulación.

Plexo Mienterico. Innervación Parasimpática

Aumento de la Motilidad

Incompatible con la Absorción.

Pérdida de Agua.

Características:Características:

Volumen de heces moderadoVolumen de heces moderado Reflejo gastrocólico exaltado o noReflejo gastrocólico exaltado o no No hay pérdida de electrolitosNo hay pérdida de electrolitos No hay repercusión ponderalNo hay repercusión ponderal Ejemplo: síndrome de intestino Ejemplo: síndrome de intestino

irritable (hipermotilidad), diabetes irritable (hipermotilidad), diabetes mellitus (hipomotilidad).mellitus (hipomotilidad).

Diarrea aguda

DEFINICIONDEFINICION

< de 14 días, forma de comienzo brusco, < de 14 días, forma de comienzo brusco, acompaña de dolor abdominal difuso, acompaña de dolor abdominal difuso, periumbilical, aumento de ruidos periumbilical, aumento de ruidos intestinales. intestinales.

Niños y ancianosNiños y ancianosALTERACIONES BALANCE Reab y secrec PARED

INTESTINAL cARÁCTER

ACUOSO HECES

[H2O] ELECTROLITOS

Materia fecal no formada

Segundo lugar en infecciones ,mas Segundo lugar en infecciones ,mas frecuentes del tubo digestivofrecuentes del tubo digestivo

Primera causa de mortalidad infantilPrimera causa de mortalidad infantil Niños mas afectadosNiños mas afectados

AGENTES INFECCIOSOS AGENTES INFECCIOSOS (90%)(90%)

•Diarrea

•Vómitos

•Dolor abdominal

•Contaminación fecal - oral

•Establecer diferencia con seudodiarrea (diarrea paradójica)

IMPACTACION FECAL

Agente supera

Acido gástrico

Enzimas gástricas

Secreción de moco

peristaltismo

Flora saprofita supresora

1.-1.-Escherichia coli Escherichia coli enterotoxigenicaenterotoxigenica: : causan diarreas sin causan diarreas sin invadir el epitelio invadir el epitelio intestinal , produce intestinal , produce enterotoxinas. enterotoxinas.

CampylobacterCampylobacter

ShigellaShigella

SalmonellaSalmonella

invasores que atraviesan el epitelio intestinal

BACTERIANA:

ESTOS CAUSAN LA DIARREA DEL VIAJERO EN LATINOAMERICA, AFRICA

Y ASIA.

AGENTE AGENTE ETIOLOGICOETIOLOGICO

VEHICULOVEHICULO

E.Coli E.Coli EnterohemorragiEnterohemorragicaca

Carne vacuna Carne vacuna (hamburguesas)(hamburguesas)

SalmonellaSalmonella Aves de corral Aves de corral (pollos),mayone(pollos),mayonesa,natas, sa,natas, huevos.huevos.

CampylobacterCampylobacter Aves de corralAves de corral

ShigellaShigella Aves de corralAves de corral

Vibrio choleraeVibrio cholerae MariscosMariscos

PlatelmintosPlatelmintos MariscosMariscos

StaphylococcusStaphylococcus Mayonesas, Mayonesas, crema crema apstelera,Natasapstelera,Natas

Bacillis aureusBacillis aureus ArrozArroz

Vibrio cholerae: Vibrio cholerae: produce una toxina que produce una toxina que afecta a las proteínas afecta a las proteínas G, produce una rápida G, produce una rápida deshidratación y la deshidratación y la muerte.muerte.

Yersinia Yersinia enterocolitica:enterocolitica:

invade la mucosa del invade la mucosa del ilio terminal y del colon ilio terminal y del colon proximal.proximal.

ClostridiumClostridium: asilos: asilos

2.-VIRAL: 2.-VIRAL: Enterovirus:Enterovirus: Norwalk: PI: 1-3 díasNorwalk: PI: 1-3 días

Rotavirus : PI: 1-3 díasRotavirus : PI: 1-3 días

prevalencia en niños menores de prevalencia en niños menores de 2 años2 años

3.- PROTOZOOS: 3.- PROTOZOOS: Giardia:Giardia: daña la daña la

superficie de superficie de reabsorción de las reabsorción de las microvellosidades. microvellosidades. Causa “Diarrea Causa “Diarrea de viajero”de viajero”

GASTROENTERITIS

Entamoeba Entamoeba hystoliticahystolitica:: produce la disentería produce la disentería amebiana (diarrea amebiana (diarrea sanguinolenta) y la sanguinolenta) y la amebiasis hepática en amebiasis hepática en humanos.humanos.

4.- HELMINTOS: 4.- HELMINTOS: Áscaris Áscaris

lumbricoideslumbricoides:: delgado y a veces se delgado y a veces se abre se aloja en el abre se aloja en el intestino camino hasta intestino camino hasta otras partes del otras partes del cuerpo. cuerpo.

Agente Agente Tipo de diarreaTipo de diarreaE.coliE.coli Exudativo o Exudativo o

SecretorSecretorcampylobactescampylobactes ExudativoExudativoshigellashigella ExudativoExudativosalmonellasalmonella Exudativo o Exudativo o

SecretorSecretorVibrio choelraVibrio choelra SecretorSecretorYersenia Yersenia enterocoliticaenterocolitica

ExudativoExudativo

clostridiumclostridium ExudativoExudativoenterovirusenterovirus SecretorSecretorEntamoeba histoliticaEntamoeba histolitica ExudativoExudativoAscaris lumbricoidesAscaris lumbricoides ExudativoExudativo

AGENTES NO AGENTES NO INFECCIOSOSINFECCIOSOS

1.-FARMACOS:1.-FARMACOS: Antiarrítmicos cardiacosAntiarrítmicos cardiacos AntibióticosAntibióticos Antiinflamtorios no esteroideos Antiinflamtorios no esteroideos AntihipertensivosAntihipertensivos AntidepresivosAntidepresivos Antineoplasicos Antineoplasicos BroncodilatadoresBroncodilatadores Antiácidos y laxantesAntiácidos y laxantes

2.- ALIMENTOS :2.- ALIMENTOS : Alimentos irritantesAlimentos irritantes Aditivos alimenticios Aditivos alimenticios AlcoholAlcohol Déficit de lactasa que produce alactasia (diarrea Déficit de lactasa que produce alactasia (diarrea

osmótica muy frecuente).osmótica muy frecuente). Sustitutos del azúcar no absorbibles ( sorbitol, Sustitutos del azúcar no absorbibles ( sorbitol,

manitol)manitol)

3.- PRODUCTOS TÓXICOS: 3.- PRODUCTOS TÓXICOS: ÓrganofosforadosÓrganofosforados AmanitaAmanita SetasSetas ArsénicoArsénico CiguateraCiguatera

4.-OTRAS CAUSAS: 4.-OTRAS CAUSAS: Colitis isquémicaColitis isquémica Apendicítis Apendicítis DiverticulítisDiverticulítis Hemorragia gastrointestinalHemorragia gastrointestinal Radioterapia Radioterapia QuimioterapiaQuimioterapia Enf. De injerto contra hospedador Enf. De injerto contra hospedador

Pacientes Pacientes inmunodeprimidosinmunodeprimidos

I.primarias : déficit de IgA, hipogammaglobulinemia I.primarias : déficit de IgA, hipogammaglobulinemia variable común, enf. granulomatosa crónica o lo que es variable común, enf. granulomatosa crónica o lo que es

AncianosAncianos Tto. con fármacos inmunodepresores.Tto. con fármacos inmunodepresores.

MycobacteriumMycobacterium Virus: citomegálico, adenovirus y virus del herpes Virus: citomegálico, adenovirus y virus del herpes

simple)a protozoarios:Cryptosporidium, isospora belli, simple)a protozoarios:Cryptosporidium, isospora belli, microsporidia y Blastocystis hominis).microsporidia y Blastocystis hominis).

SIDA: neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, SIDA: neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia pueden facilitar la aparición de proctocolitis.Chlamydia pueden facilitar la aparición de proctocolitis.

Patógenos estado diarreico más intenso y prolongado

DIARREA DURA MAS DE 4 SEMANAS

AumentoVolumen > 225grFrecuencia 3 v/día

Disminución consistencia

Fisiopatología de la diarrea: Fisiopatología de la diarrea: Funciones Gastrointestinales Funciones Gastrointestinales

BásicasBásicas

ALTERACION

DIARREA CRONICA

SIGNO

Revela trastorno del transporte intestinal de H2O y e-

Secreción

•Digestión

•Absorción

•Movilidad

Motilidad Motilidad intestinal intestinal alteradaalterada

Criterios Criterios Osmotica

Secretoria

Exudativa

Trastorno de la Motilidad

NO

MECANISMO: ↑ o ↓ Peristaltismo

↑ Peristaltismo:

Int. Delgado

↓ Tiempo contacto entre contenido Inintraluminal y epitelio intestinal

Colon recibe + H2O

DIARREAInt. GruesoVaciamiento Prematuro

Diarrea MotoraDiarrea Motora

Causas Frecuentes de Incremento Causas Frecuentes de Incremento peristaltico:peristaltico: Sindrome de Intestino IrritableSindrome de Intestino Irritable HipertiroidismoHipertiroidismo

Respuestas sensoriomotoras anómalas del intestino del intestino delgado y colon

E

CARACTERISTICAS

• Sintomas y evacuaciones frecuentes cesan duarnte la noche y se alternan con periodos de estreñimmiento.

•Dolor abdominal que se alivia al defecar

•EN CIERTOS CASOS: perdida de peso o solo diarreas

•Sindrome carcinoide

•Enfermedad de Addison

•Enfermedad de graves – Basedow

•Diabetes mellitus

es una enfermedad autoinmune

(en la cual el sistema inmune se concentra en ciertos tejidos y los ataca)

La glándula tiroides secreta las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3),

crisis tirotóxica

Metabolismo del cuerpo

Hiperestimulación intestinal

DIARREA

Los tumores carcinoides son un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas de las células de Kulchitsky que se caracterizan por la producción de

aminas biógenas y hormonas polipeptídicas Similar a la histamina

Alteración del epitelio

DIARREA

no dolorosos y de predominio nocturno y deben ser diferenciados de la incontinencia fecal que parece ser mas frecuente.

etiologias

sobrecrecimiento bacteriano

malabsorción, alteraciones en la motilidad y translocación bacteriana.

Alteración de la flora intestinal,

daño de la mucosa intestinal

Alteración neuropatica

Disminución de axones y fibras mielinicas

Fibras vagales

Alteración de reflejo

Por farmacos

metformina que reduce la absorción ileal de sales biliares

DIARREA

Un cambio en los hábitos intestinales

DIARREA

CANCER DE COLONcélulas continúan dividiéndose de manera incontrolable cuando no se necesitan nuevas células

ALTERACIÓN EN EL EPITELIO

Absorbe agua

infiltrativa

Aumento de volumen y fluidezAumento de volumen y fluidez Secreción de moco, sangre, proteinas y pus.Secreción de moco, sangre, proteinas y pus.

CausasCausas Enfermedad inflamatoria crónica (colitis Enfermedad inflamatoria crónica (colitis

ulcerosa, enfermedad de Crohn)ulcerosa, enfermedad de Crohn) MO invasivos o citotoxinas (Shigella, MO invasivos o citotoxinas (Shigella,

Salmonella, Campylobacter, E. histolytica, Salmonella, Campylobacter, E. histolytica, Giardia lamblia)Giardia lamblia)

Colitis IsquemicaColitis Isquemica

MoMo

Mucosa intestinal

↓ absorción H2O, e-

↑ secreción intest.

DIARREA

Bacterias, parasitos, Virus (VIH)

Enf. Sistemica crónica

Rspta. Inflamatoria

Celular, Humoral fagocitica

Disminución de las disacaridasas, proteasas, transportadores

Alteración de la permeabilidad

Atrofia vellositaria

G. lamblia

adherirse y fijarse al epitelio intestinal

producen una alteración de las microvellosidades, que disminuyen su superficie de exposición al ser engrosadas

conlleva la aparición de diversas alteraciones fisiológicas más o menos graves, según el mayor o menor deterioro del proceso de absorción

La patogenicidad también se ve muy influenciada por el tipo de cepa y el estado inmunológico del hospedador.

Giardia lamblia:

Vía de contagio fecal oral,

hábitat duodeno.

Clínica: Síndrome diarréico crónico con dolor abdominal difuso y síndrome ácido péptico.

Diagnóstico: Antecedentes epidemiológicos de comida callejera, clínica, sondaje duodenal + en el 90 % de los casos, endoscopía encontrándose esta duodenitis tipo nodular en todo el duodeno y toma de biopsia.

Entamoeba histolítica:

vía de contagio fecal oral,

hábitat recto sigmoide.

Clínica; Síndrome diarréico disenteriforme, pujo, tenesmo y dolor abdominal bajo sobre todo en cuadrante inferior izquierdo.

Complicaciones;Hemorragia digestiva baja severa, absceso hepático amebiano, abscesos cerebrales y ameboma intestinal.

Diagnóstico: el examen de ameba fresca, ecografia, gamagrafía y la TAC.

Balantidium coliBalantidium coli::

Vía de contagioVía de contagio fecal oral, fecal oral,

hábitathábitat colon y ocasionalmente íleon. colon y ocasionalmente íleon.

Clínica: Dolor abdominal, disentería, pujo y Clínica: Dolor abdominal, disentería, pujo y tenesmo.tenesmo.

Diagnóstico: Por medio de coproparasitoscópico Diagnóstico: Por medio de coproparasitoscópico y rectosigmoidoscopia.y rectosigmoidoscopia.

Hipersensibilidad abdominalHipersensibilidad abdominal Sangre o leuocitos en hecesSangre o leuocitos en heces Biopsia Biopsia lesiones inflamatorias lesiones inflamatorias

Acompaña:Acompaña:- Hipoalbuminemia- Hipoalbuminemia- Hipoglobulinemia- Hipoglobulinemia- Enteropatia- Enteropatia

FiebreFiebre

FARMACOS Y ADITIVOS FARMACOS Y ADITIVOS DIETETICOSDIETETICOS

Los fármacos o productos tóxicos, Los fármacos o productos tóxicos, ingeridos en forma continua son la ingeridos en forma continua son la causa mas frecuente de las causa mas frecuente de las diarreas diarreas secretoras crónicas.secretoras crónicas.

El consumo habitual de laxantes El consumo habitual de laxantes estimulantes del peristaltismo, como estimulantes del peristaltismo, como el sen, bisacodilo, aceite de ricino el sen, bisacodilo, aceite de ricino ácidos grasos.ácidos grasos.

El consumo de etanol a largo plazo El consumo de etanol a largo plazo puede causar diarrea secretora al puede causar diarrea secretora al lesionar el enterocito (disminución de lesionar el enterocito (disminución de absorción de agua y sodio).absorción de agua y sodio).

La ingestión de arsénico causa formas La ingestión de arsénico causa formas crónicas de diarrea.crónicas de diarrea.

La ingestión de antiácidos ricos en de La ingestión de antiácidos ricos en de magnesio, productos naturistas o magnesio, productos naturistas o laxantes que contienen aniones poco laxantes que contienen aniones poco absorbibles (sulfato sodico o fosfato absorbibles (sulfato sodico o fosfato sodico) puede inducir sodico) puede inducir diarrea diarrea osmótica crónicaosmótica crónica..

ENFERMEDAD ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA INFLAMATORIA CRONICA

INTESTINALINTESTINAL

ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE CROHNCROHN

COLITIS ULCEROSA COLITIS ULCEROSA

ENFERMEDAD DE CROHNENFERMEDAD DE CROHN

Enf. crónica autoinmune Enf. crónica autoinmune Se caracteriza por : períodos Se caracteriza por : períodos

de actividad (brotes) e de actividad (brotes) e inactividad (remisión). inactividad (remisión).

varían según pacientes (años varían según pacientes (años o brotes continuos)o brotes continuos)

Origen : desconocidoOrigen : desconocido Factores : genético y Factores : genético y

ambiental ambiental gen del cromosoma 16.gen del cromosoma 16.

agente atravesaría barrera mucosa intestinal

respuesta inflamatoria

generando

produce

citoquinas,

metabolitos del ácido araquidónico

proteasas óxido nítrico radicales libres de o2

inflamación.

inflamación transmural y segmentaria

Se caracteriza por : períodos de actividad Se caracteriza por : períodos de actividad (brotes) e inactividad (remisión).(brotes) e inactividad (remisión).

La colonoscopia es la prueba de elección.La colonoscopia es la prueba de elección.

El diagnostico final se consigue mediante El diagnostico final se consigue mediante

la combinación de los resultados clínicos, la combinación de los resultados clínicos, endoscópicos e histológicos. endoscópicos e histológicos.

A - ileal 30 a 40%B - ileocolónica 40 a 55%C - colónica 15 a 25%

•Los tres tipos más frecuentes de Crohn atendiendo a la zona afectada de los intestinos:

Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas:

Diarrea (habitualmente sin sangre)Diarrea (habitualmente sin sangre) 4-6 deposiciones al día4-6 deposiciones al día SSangre cuando hay afección de colon angre cuando hay afección de colon

distaldistal

Dolor abdominal.Dolor abdominal. Fiebre.Fiebre. Astenia. Astenia. Pérdida de peso. Pérdida de peso.

COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA

Enfermedad autoinmuneEnfermedad autoinmune

(anticuerpos producidos por nuestro propio (anticuerpos producidos por nuestro propio organismo, que reaccionan en su contra organismo, que reaccionan en su contra dañándolo).dañándolo).

Factores: Factores:

no muy especificados, ambientales o posterior a no muy especificados, ambientales o posterior a una infección intestinal. una infección intestinal.

Afecta a:Afecta a:

mucosa del colon mucosa del colon

mucosa rectal (95%) mucosa rectal (95%) Presenta una extensión Presenta una extensión

proximal variable, pero proximal variable, pero siempre continua. siempre continua.

Caracterizada por: Caracterizada por: inflamación y ulceración inflamación y ulceración que pueden progresar que pueden progresar hasta afectar a la mucosa hasta afectar a la mucosa en toda su profundidad. en toda su profundidad.

Es una enfermedad crónica, sin Es una enfermedad crónica, sin embargo se puede mantener en embargo se puede mantener en remisión por largos períodos. remisión por largos períodos.

Edad : menores 40 añosEdad : menores 40 años

ancianosancianos

La manifestación típica es diarrea La manifestación típica es diarrea con mucosidad y con frecuencia con mucosidad y con frecuencia sangre sangre

Puede acompañarse de dolor Puede acompañarse de dolor abdominal cólico, en hipogastrio y abdominal cólico, en hipogastrio y flancos.flancos.

La afección rectal es casi constante y La afección rectal es casi constante y da lugar a la aparición de tenesmo y da lugar a la aparición de tenesmo y rectorragias. rectorragias.

Diagnóstico: Diagnóstico:

Endoscopía digestiva baja (colonoscopía).Endoscopía digestiva baja (colonoscopía). Se observa: Se observa: Enrojecimiento mucosoEnrojecimiento mucoso UlceracionesUlceraciones Presencia de mocoPresencia de moco Material fibrinoide Material fibrinoide Pseudopólipos. Pseudopólipos. biopsiasbiopsias abscesos crípticos abscesos crípticos

SINDROME DE SINDROME DE MALABSORCION MALABSORCION

INTESTINALINTESTINAL

Síndromes debidos a un deterioro en Síndromes debidos a un deterioro en la absorción de nutrientes en el la absorción de nutrientes en el intestino delgado.intestino delgado.

Maldigestión: déficit de enzimas con Maldigestión: déficit de enzimas con enterocitos sanos.enterocitos sanos.

Engloba los trastornos Engloba los trastornos en:en: Captación.Captación. Transporte.Transporte. La digestión intraluminal.La digestión intraluminal.

Que impiden su absorción Que impiden su absorción normal de los nutrientes.normal de los nutrientes.

Mecanismos de Mecanismos de malabsorción malabsorción

Fase luminal: secreciones biliares y Fase luminal: secreciones biliares y pancreáticas.(hidrolizan) pancreáticas.(hidrolizan)

F. mucosa: captación por el enterosito (la F. mucosa: captación por el enterosito (la lesión lesión de la mucosa intestinal) de la mucosa intestinal)

F. de transporte: incorporación de los F. de transporte: incorporación de los nutrientes a la nutrientes a la

circulación sanguínea o circulación sanguínea o linfática. linfática.

CUALQUIER COMBINACIÓN CUALQUIER COMBINACIÓN DE:DE:

DIARREA CRÓNICA DIARREA CRÓNICA (osmótica).(osmótica).

ANEMIA.ANEMIA.

PERDIDA DE PESO.PERDIDA DE PESO.

FARMACOS Y ADITIVOS FARMACOS Y ADITIVOS DIETETICOSDIETETICOS

Los fármacos o productos tóxicos, Los fármacos o productos tóxicos, ingeridos en forma continua son la ingeridos en forma continua son la causa mas frecuente de las causa mas frecuente de las diarreas diarreas secretoras crónicas.secretoras crónicas.

El consumo habitual de laxantes El consumo habitual de laxantes estimulantes del peristaltismo, como el estimulantes del peristaltismo, como el sen, bisacodilo, aceite de ricino ácidos sen, bisacodilo, aceite de ricino ácidos grasos o sales biliares mal absorbidos .grasos o sales biliares mal absorbidos .

El consumo de etanol a largo plazo El consumo de etanol a largo plazo puede causar diarrea secretora al puede causar diarrea secretora al lesionar el enterocito (disminución de lesionar el enterocito (disminución de absorción de agua y sodio).absorción de agua y sodio).

La ingestión de arsénico causa formas La ingestión de arsénico causa formas crónicas de diarrea.crónicas de diarrea.

La ingestión de antiácidos ricos en de La ingestión de antiácidos ricos en de magnesio, productos naturistas o magnesio, productos naturistas o laxantes que contienen aniones poco laxantes que contienen aniones poco absorbibles (sulfato sodico o fosfato absorbibles (sulfato sodico o fosfato sodico) puede inducir sodico) puede inducir diarrea diarrea osmótica crónicaosmótica crónica..

SÍNDROME DIARREICO EN LA INFECCIÓN POR

EL VIH

Diarrea relacionada al Diarrea relacionada al VIH/SIDAVIH/SIDA

50 a 60% de los pacientes infectados 50 a 60% de los pacientes infectados con VIH desarrollan diarrea en algún con VIH desarrollan diarrea en algún momentomomento

50 a 85% de la diarrea es causada 50 a 85% de la diarrea es causada por un agente infecciosopor un agente infeccioso

50% son tratables50% son tratables

Causas de diarrea en Causas de diarrea en SIDASIDA

Patógenos entéricosPatógenos entéricos

MedicacionesMedicaciones

IdiopáticosIdiopáticos

DIARREA EN SIDADIARREA EN SIDAEtiologías infecciosasEtiologías infecciosas

Bacterias………………Bacterias………………Shigela, salmonela, Shigela, salmonela, campilobacter, C. campilobacter, C. DifficileDifficile

Protozoarios…………Protozoarios…………Criptosporidia, microsporidia, Criptosporidia, microsporidia, ciclospora, E. histolítica, ciclospora, E. histolítica,

giardia, giardia, strongyloidesstrongyloides

Micobacterias……………Micobacterias……………M. avium complex, M. M. avium complex, M. tuberculosistuberculosis

Virus……………………Virus…………………… CMV, herpes, adenovirus, CMV, herpes, adenovirus, rotavirus, rotavirus, astrovirus, calicivirus, astrovirus, calicivirus, SRV, SRV, picornaviruspicornavirus

DIARREA CRONICA ASOCIADA AL DIARREA CRONICA ASOCIADA AL SIDASIDA

Estimado de etiologíasEstimado de etiologías

CriptosporidiaCriptosporidia 20-25%20-25% Micobacterium avium complexMicobacterium avium complex 15-20%15-20% MicrosporidiaMicrosporidia 15-20%15-20% CytomegalovirusCytomegalovirus 10-15%10-15% Otras infeccionesOtras infecciones 5-10%5-10% Diarrea idiopáticaDiarrea idiopática 20%20%

Diarrea del intestino Diarrea del intestino delgado vs intestino gruesodelgado vs intestino grueso

Intestino delgado:Intestino delgado:

MalabsorciónMalabsorciónDolor periumbilicalDolor periumbilicalGran volumenGran volumenFrecuencia irregularFrecuencia irregularDeshidrataciónDeshidrataciónNo tenesmusNo tenesmusNo sangre/no leucocitos No sangre/no leucocitos

en hecesen heces

Intestino grueso:Intestino grueso:

No malabsorciónNo malabsorciónDolor abdominal bajoDolor abdominal bajoVolumen pequeñoVolumen pequeñoFrecuencia regularFrecuencia regularNo deshidrataciónNo deshidrataciónTenesmusTenesmusSangre/leucocitos en Sangre/leucocitos en

hecesheces

Tratamiento de la colitis por Tratamiento de la colitis por CMVCMV

Terapia de inducción 2-3 sem.

Continua terapia

y reevaluación en 2-3 sem. Combinar Ganciclovir y foscarnet

Terapia de mantenimiento oral

(ganciclovir)

MejoroEmpeoro

Cambio de medicación

No respuesta

Mejoro Sin cambios

Reevaluación

Cryptosporidia: Cryptosporidia: terapiaterapia

No hay terapia probadaNo hay terapia probada Mejorar la función inmuneMejorar la función inmune Agentes experimentales:Agentes experimentales:

LetrazurilLetrazuril AzitromicinaAzitromicina ParamomicinaParamomicina

Terapia no específica:Terapia no específica: Agentes antidiarreicosAgentes antidiarreicos Soporte nutricionalSoporte nutricional

Prevención/educación:Prevención/educación: Modo de transmisión, higiene, desinfecciónModo de transmisión, higiene, desinfección

enterocytooenterocytoo

nn

intestinalisintestinalis

enterocytooenterocytoon n

bieneusbieneus

PrevalenciaPrevalencia xx

Localización:Localización:

EnterocitosEnterocitos

MacrófagosMacrófagos

xx

xx

DiseminadosDiseminados xxEsporas en orinaEsporas en orina xxRespuesta aRespuesta a albendazolalbendazol

xx

Microsporidiasis Microsporidiasis intestinalintestinal

Pruebas diagnósticas Pruebas diagnósticas para microsporidiapara microsporidia

Identificación de esporas en hecesIdentificación de esporas en heces Endoscopía:Endoscopía:

Biopsia de intestino delgadoBiopsia de intestino delgado Aspirado de intestino delgadoAspirado de intestino delgado Cepillado de la mucosaCepillado de la mucosa

Microscopio de luz con tinción H.E., Giemsa, Microscopio de luz con tinción H.E., Giemsa, Brown-BrenBrown-Bren

Sedimento urinarioSedimento urinario

Tratamiento de infección Tratamiento de infección por MACpor MAC

Regímenes de tratamiento multidroga que Regímenes de tratamiento multidroga que incluyen:incluyen: AzitromicinaAzitromicina ClaritromicinaClaritromicina EtambutolEtambutol AmikacinaAmikacina CiprofloxacinaCiprofloxacina ClofaximinaClofaximina IsoniazidaIsoniazida

Eficacia con compromiso gastrointestinalEficacia con compromiso gastrointestinal

Causas propuesta de Causas propuesta de diarrea idiopática en diarrea idiopática en

SIDASIDA

Infecciones entéricas ocultasInfecciones entéricas ocultas Motilidad gastrointestinal anormalMotilidad gastrointestinal anormal Disfunción autonómicaDisfunción autonómica Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano VIHVIH

Tratamiento de la diarrea por Tratamiento de la diarrea por SIDASIDA

No agenteespecífico

Agente específico

Agentes antimotilidad

Agentes deAcción luminal

No respuestapatógeno

Terapia hormonal/Agente experimental

Observar por unespecífico

SEMIOLOGÍA DE LA DIARREA

Causa:

precisa psíquica

•Excesos de comida y bebida.

•Ingestión de alimentos tóxicos.

•Abuso sostenido de laxantes o de antibióticos.

•vagotomía

Capaces de mantener un colon irritable o colitis espasmódica

Otras causas:

•Dietas carenciales

•Procesos endocrinos (hipertiroidismo, enfermedad de Addison)

•Procesos renales (uremia)

MODO DE COMIENZO

•En diarreas de mediana intensidad , la corriente son de 3 a 6 deposiciones diarias

•A veces existen de 8 – 12 en las 24 h

•Rara ves se presentan en número superior (20, 30 o más al día)

Ritmo diario

1. matutina 2. Pospandrial inmediata

3. nocturna 4. irregular

NUMERO DE EVACUACIONES

Ayudan al diagnóstico

•Frecuentes en la cavidad bucofaríngea, con glotis disemtérica y aparición de manchas negruscas en la mucosa, en la poliposis intestinal

(SINDROME DE PEUTZ – JEGHERS)

•sensación de irritación o quemazón anal es de aparición precoz y casi constante en las diarreas ácidas (dispepsia de fermentación; no ocurre lo propio cuando el producto evacuado es alcalino (colitis distales, neoplasia de ampolla rectal)

SIGNOS Y SINTOMAS

Algunos afectan apenas:

(dispepsia de fermentación, enterocolitis parasitaria

Otros dejan profunda huella:

(gastroenterocolitis agudas o crónicas, tóxicas o infecciosas, celiaquía, etc)

REPERCUSION SOMATICA

Formas de inicio:

¿Cuánto hace que tiene diarrea?

¿Cuántas deposiciones al día hace?

¿apareció la diarrea?

•Bruscamente?

•Infección activa:

•Diarrea bacteriana,

•Gastroenteritis vírica,

•Toxinas,

•Venenos; medicamentos

progresivamente

Forma usual de iniciarse la disentería amebiana

¿Tiene diarrea después de comer?

¿inmediatamente después de la ingesta?

Tóxicos químicos alimentarios: cadmio, fluoruro sódico

¿De 1 a 3 horas después?

Toxiinfección alimentaria (estafilococo)

DIARREA AGUDA

Formas de inicio

¿tiene diarrea después de comer?

¿entre 12 y 24 horas después de la comida?

•Ingesta de toxinas preformadas

•Gastroenteritis vírica

¿No tiene relación con las comidas?

•Gastroenteritis vírica

¿Qué alimentos ingirió?

•¿leche, cremas, natillas, comidas preparadas?

Refrigerados inadecuadamente, toxiienfección alimentaria por estafilococo

¿huevos?

De aves infectadas: salmonella

¿Carne?

De animales infectados: C. perfringens¿grasas,

aceites, fruta verde, alcohol?

Causas dietéticas de diarres aguda

CARACTERÍSTICAS DE LAS DEPOSICIONES

¿son las deposiciones?

¿Acuosas?

Enfermedades inflamatorias del intestino delgado, gastroenteritis vírica; giardiasis

¿verdosas?

Salmonelosis, giardiasis

¿contienen las heces?

Moco y/o sangre?

Shigelosis: diverticulitis; enteritis por Salmonella; disentería amebiana

Moco sin sangre

Colon irritable

Pus?

Enteritis aguda, shiguelosis

Nada de lo mencionado

Transtorno funcional

¿Qué olor tienen?

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

Tiene usted?

Pérdida de apetito, naúseas, vómitos

Enfermedades inflamatorias del intestino delgado: toxinas, bacterianas, estafilocócicas, de Clostridium; víricas

Espasmos abdominales, dolor?

Gastroenteritis por stafilococo, shiguella; vírica

Epigástrico o periumbilical

Enfermedades inflamatorias del intestino delgado

Una tensión dolorosa rectal con deseos frecuentes de ir de vientre (tenesmos)

Infección del colon: diverticulitis, disentería amebiana (no se da en las enfermedades inflamatorias del intestino delgado)

fiebre

Origen infeccioso: salmonelosis shiguelosis

Tº normal

Toxinas bacterianas (estafilocócicas, C. perfringens); gastroenteritis vírica, diarrea psicógena.

Dolor muscular, malestar general? En la diarrea

infecciosa aguda

FACTORES AMBIENTALES

¿alguien en su familia, trabajo, escuela, presenta diarreas?

Gastroenteritis vírica

¿Comieron los mismos alimentos que usted?

¿ha viajado ud recientemente a un país tropical o subdesarrolado?

•Diarrea de los viajeros (turistas); colitis amebiana; giardiasis también en U.S.A

•colera: África, Asia, Oriente Medio

•Esquistosomiasis:

•Schitosoma Mansoni: África, Península arábiga, Brasil, Puerto Rico.

•S.japonicum: Japón, Taiwan, Filipinas

FORMA DE INICIO, FRECUENCIA, DURACIÓN

Cuánto tiempo hace que tiene ud diarrea

Desde la infancia: enfermedad celiaca; déficit de disacaridasas

¿es la diarrea

•continua •intermitente

Enteritis regional; colitis ulcerosa; fístulas, hipertiroidismo, transtornos gástricos, abuso de laxantes

Alergias, diveeticulitis; malabsorición; colon irritable

Tiene ud crisis diarreicas que alternan con periódos de estreñimiento

Carcinoma de colon; diverticulitis; colon irritable; suboclusión intestinal; neuropatía diabética, impactación fecal, diarrea de la consipación crónica

DIARREA CRONICA

Aspectos cualitativos de la diarreaAspectos cualitativos de la diarrea ¿son las deposiciones¿son las deposiciones Sueltas? ------------------ enfermedad del colon descendenteSueltas? ------------------ enfermedad del colon descendente Pastosas? ------------------ hipomovilidad sigmoidea con Pastosas? ------------------ hipomovilidad sigmoidea con

absorción absorción escasa de agua.escasa de agua. Acuosas? ------------------ enteropatía proteinorreica, adenoma Acuosas? ------------------ enteropatía proteinorreica, adenoma velloso; síndrome de velloso; síndrome de

ZollingeEllison; ZollingeEllison; catárticos, neuropatíacatárticos, neuropatía

diabética;“cólera diabética;“cólera pancreático”,carcinoma medular pancreático”,carcinoma medular

de de tiroides; fístulas internas, impactación tiroides; fístulas internas, impactación

fecal; transtornos emocionales, fecal; transtornos emocionales, enfer-enfer-

medades inflamatorias medades inflamatorias intestinales intestinales grave grave

Espumosas, líquidas -------- intestino delgado, déficit de lactasa Espumosas, líquidas -------- intestino delgado, déficit de lactasa o suo su

crasa; malaabsorción de crasa; malaabsorción de monosacáridomonosacárido

Grasosas, flotantes -------- intestino delgado, síndrome de Grasosas, flotantes -------- intestino delgado, síndrome de malamala

absorción; esteatorrea.absorción; esteatorrea.

Contienen las heces:Contienen las heces:

Moco? ----------------------- colitis ulcerosa; colon irritable, amebiasis, Moco? ----------------------- colitis ulcerosa; colon irritable, amebiasis, catárticoscatárticos -sin pus ni sangre? -------- transtorno intestinal funcional.-sin pus ni sangre? -------- transtorno intestinal funcional. Sangre? -------------------- procesos inflamatorios crónicos del Sangre? -------------------- procesos inflamatorios crónicos del

intestino intestino delgado, del colon o de ambos; disentería delgado, del colon o de ambos; disentería amebiana o bacilar; colitis ulcerosa; diverti-amebiana o bacilar; colitis ulcerosa; diverti- culitis; carcinoma; pólipos; proctitis o anitis culitis; carcinoma; pólipos; proctitis o anitis asociada.asociada. Pus? ------------------------- abseco; enfermedades inflamatorias del inPus? ------------------------- abseco; enfermedades inflamatorias del in testino; neplasia ulcerada.testino; neplasia ulcerada. Alimentos no digeridos -intestino delgado o colon; fístula gastrocóliAlimentos no digeridos -intestino delgado o colon; fístula gastrocóli ca o gastroileal.ca o gastroileal. ¿qué color tienen las¿qué color tienen las heces?heces?

• ¿pálido, claro? ---------- intestino delgado; esteatorrea¿pálido, claro? ---------- intestino delgado; esteatorrea• Melena ---------- hemorragia gastrointestinalMelena ---------- hemorragia gastrointestinal• ¿verdosas? ---------- exceso de bilis; infección abuso de ¿verdosas? ---------- exceso de bilis; infección abuso de

laxanteslaxantes

¿Tienen las heces un olor fétido? -intestino delgado, malabsorción¿Tienen las heces un olor fétido? -intestino delgado, malabsorción

¿A qué hora del día tiene ud diarreas?¿A qué hora del día tiene ud diarreas?• ¿A primeras horas de la mañana? ----- colon irritable.¿A primeras horas de la mañana? ----- colon irritable.• ¿Solamente durante el día? ----- funcionales u orgánicas.¿Solamente durante el día? ----- funcionales u orgánicas.• ¿También por la noche? ------------ favorece una enfermedad ¿También por la noche? ------------ favorece una enfermedad

orgánica (aún cuando no es orgánica (aún cuando no es

siempre así); colitis ulcerosasiempre así); colitis ulcerosa

hipertiroidismo; neuropatía hipertiroidismo; neuropatía

diabética; enfermedades infladiabética; enfermedades infla

matorias graves.matorias graves.

Aspectos cuantitativos de la diarreaAspectos cuantitativos de la diarrea

¿cuántas veces al día va usted de vientre?¿cuántas veces al día va usted de vientre? ¿pocas, 6 veces (o menos) -intestino delgado colon dere¿pocas, 6 veces (o menos) -intestino delgado colon dere

aproximadamente (sin necesidad imperiosa)? Cho: malabsorciónaproximadamente (sin necesidad imperiosa)? Cho: malabsorción ¿muchas, más de 6 veces al día (con -colon izquierdo, recto, coli-¿muchas, más de 6 veces al día (con -colon izquierdo, recto, coli-

necesidad imperiosa)? Tis ulcerosa, amebiasis.necesidad imperiosa)? Tis ulcerosa, amebiasis.

Con respecto al volumen,Con respecto al volumen,

¿cómo son las deposiciones?¿cómo son las deposiciones? ¿grandes, voluminosas? -más de 225 g/v: intestino¿grandes, voluminosas? -más de 225 g/v: intestino

delgado, colon derecho: delgado, colon derecho:

malabsorción, enfermedad malabsorción, enfermedad

de Crohn.de Crohn. ¿pequeñas? -menos de 200 g/v: colon¿pequeñas? -menos de 200 g/v: colon

distal, recto: colitis ulcerosa, distal, recto: colitis ulcerosa,

diverticulitis, cáncer, colondiverticulitis, cáncer, colon

irritable.irritable.

FACTORES DESENCADENANTES O AGRAVANTES

Tiene usted diarrea

Después de las comidas?

Diarrea osmótica; colon irritable; enteritis regional; colitis ulcerosa

Después de comer queso, helados, yogurt, leche

Déficit de lactasa

Sin relación con las comidas

Diarrea secretora; enfermedades infecciosas

Tras una tensión emocional, en un estado de ansiedad

Trasntornos gastrointestinales

FACTORES ATENUANTES

Desaparece la diarrea con el ayuno?

Persiste durante el ayuno?

Diarrea osmótica, déficit de disacaridasas; malabsorción de monosacáridos

Diarrea secretoria: síndrome de Zollinger – Ellison; cólera pancreático, carcinoma medular de tiroides

Síntomas acompañantes:Síntomas acompañantes:

¿tiene usted¿tiene usted Dolor adbominal -carcinoma de colon, síndro-Dolor adbominal -carcinoma de colon, síndro-

me de Zollinger – Ellisonme de Zollinger – Ellison

-en la región periumbilical, en CID -transtornos de la movilidad, -en la región periumbilical, en CID -transtornos de la movilidad,

del intestino, íleo o colon del intestino, íleo o colon

derecho; enteritis regional;derecho; enteritis regional;

colitis isquémica.colitis isquémica.

-en el CSI -colon irritable-en el CSI -colon irritable

-en el CII -diverticulitis, alteraciones-en el CII -diverticulitis, alteraciones

en el segmento rectosigmoien el segmento rectosigmoi

dal.dal.

-que mejora al ir de vientre? -enfermedades del colon-que mejora al ir de vientre? -enfermedades del colon

-que no mejora al ir de vientre? -enfermedades del intestino delgado-que no mejora al ir de vientre? -enfermedades del intestino delgado

Diarrea sin dolor espasmódico? -colon irritable, transtornos Diarrea sin dolor espasmódico? -colon irritable, transtornos

del intestino delgado, hiperti-del intestino delgado, hiperti-

roidismo, diabetes mellitus.roidismo, diabetes mellitus.

Distensión abdominal -malabsorción; suboclusiónDistensión abdominal -malabsorción; suboclusión

intestinal crónica (debida a intestinal crónica (debida a

neopasias o adherencias)neopasias o adherencias)

Necesidad imperiosa, deseo -colon descendente, recto, Necesidad imperiosa, deseo -colon descendente, recto,

frecuente de ir de vientre colitis ulcerosa, amebiasisfrecuente de ir de vientre colitis ulcerosa, amebiasis

(tenesmo) carcinoma rectal(tenesmo) carcinoma rectal

-sin necesidad imperiosa? -intestino delgado, colon -sin necesidad imperiosa? -intestino delgado, colon

ascendente, malabsorción, ascendente, malabsorción,

enfermedad de crohn.enfermedad de crohn.

Dolor al defecar? -ano, recto, colon, fisura analDolor al defecar? -ano, recto, colon, fisura anal

colitis ulcerosacolitis ulcerosa Náuseas, vómitos? -suboclusión intestinal (por Náuseas, vómitos? -suboclusión intestinal (por

ejemplo debida adherencias)ejemplo debida adherencias)

uremia, neuropatia diabéticauremia, neuropatia diabética

Con respecto a su apetitoCon respecto a su apetito

Lo conserva? -Hipertiroidismo,Lo conserva? -Hipertiroidismo, malabsorción; malabsorción;

alergias.alergias.

Tiene menos? -Uremia, carcinoma.Tiene menos? -Uremia, carcinoma.

Con respecto a su peso?Con respecto a su peso?

-No se ha moficado? -Transotrno intestinal funcional:-No se ha moficado? -Transotrno intestinal funcional:

alergias, déficit de lactasa,.alergias, déficit de lactasa,.

- Ha aumentado -Edema debido a malabsorción- Ha aumentado -Edema debido a malabsorción

con hipoproteinemia.con hipoproteinemia.

-Ha dismiunuido? -En transtornos malobstructivas,-Ha dismiunuido? -En transtornos malobstructivas,

perdidad calóricas, páncreas del perdidad calóricas, páncreas del

enteritis regional.enteritis regional.

La pérdida de pesoLa pérdida de peso ¿precedió a la diarrea? -proceso maligno; carcinoma de ¿precedió a la diarrea? -proceso maligno; carcinoma de

páncreas; hipertiroidismo; diabetepáncreas; hipertiroidismo; diabete

mellitus, malabsorción.mellitus, malabsorción. ¿fue posterior a la diarrea? -carcinoma de colon¿fue posterior a la diarrea? -carcinoma de colon

¿Tiene usted¿Tiene usted Cansancio? -anemia (en la malabsorición: ab-Cansancio? -anemia (en la malabsorición: ab-

sorción defectuosa de hierro, vitsorción defectuosa de hierro, vit

B 12 y ácido fólico); hipocaliemia.B 12 y ácido fólico); hipocaliemia. Fiebre? -enfermedades inflamatorias cróni-Fiebre? -enfermedades inflamatorias cróni-

cas del intestino; enteritis regionalcas del intestino; enteritis regional

tuberculosis; linfoma, hipertiroidistuberculosis; linfoma, hipertiroidis

mo.mo. Diarreas sin fiebre? -defectos de absorción del intestinoDiarreas sin fiebre? -defectos de absorción del intestino

delgado; pancreatitis crónica.delgado; pancreatitis crónica. Dolor debilidad en las extremi -neuritis perférica en los transtornosDolor debilidad en las extremi -neuritis perférica en los transtornos

Dades? malabsortivos: déficit de vitB 12Dades? malabsortivos: déficit de vitB 12

Dolor articular? -enteritis regional; colitis ulce-Dolor articular? -enteritis regional; colitis ulce- rosa; enfermedad de Whipple;rosa; enfermedad de Whipple; poliarteritis, Tto con colchicinapoliarteritis, Tto con colchicina

Dolor óseo? -en los trastornos malabsortivosDolor óseo? -en los trastornos malabsortivos depleción proteica con osteo-depleción proteica con osteo- porosis; depleción de Ca+ conporosis; depleción de Ca+ con osteomalaciaosteomalacia

Dolor de espalda? -osteoporosis, osteomalacia; Dolor de espalda? -osteoporosis, osteomalacia; carcinoma de páncreascarcinoma de páncreas

Sangrado fácil? -malabsorción de vit.K con hipo-Sangrado fácil? -malabsorción de vit.K con hipo- proteinemia.proteinemia.

Factores ambientalesFactores ambientales ¿Qué alimentos come por lo -puede descubrir un ¿Qué alimentos come por lo -puede descubrir un

general c/d? Avitaminosis u otra general c/d? Avitaminosis u otra causa diabéticacausa diabética

¿Ha vivido o ha viajado en alguna -amebiasis, esquistoso¿Ha vivido o ha viajado en alguna -amebiasis, esquistoso ocasión miasis, estrongiloidosis,ocasión miasis, estrongiloidosis, capilariasis; (Filipinas capilariasis; (Filipinas

trichuriasis; trichuriasis; esprue tropical(India,esprue tropical(India, Extremo Oriente, Extremo Oriente,

ChinaChina América Central).América Central).

Antecedentes personales relacionados con diarreaAntecedentes personales relacionados con diarrea ¿Le han examinado en alguna ocasión las heces?¿le han ¿Le han examinado en alguna ocasión las heces?¿le han

practicado una radiografía de abdomen, de los intestinos,practicado una radiografía de abdomen, de los intestinos,

una rectoscopia?¿cuándo?¿con qué resultados?una rectoscopia?¿cuándo?¿con qué resultados?

¿Le han tratado en alguna¿Le han tratado en alguna

ocasión su diarrea?ocasión su diarrea?

¿Mejoró con¿Mejoró con

Corticoides? -colitis ulcerosa; enteritis regional;Corticoides? -colitis ulcerosa; enteritis regional;

enfermedad de Whipple; esprue.enfermedad de Whipple; esprue. Una dieta exenta de gluten? -Síndrome del asa ciega; enfer-Una dieta exenta de gluten? -Síndrome del asa ciega; enfer- antibióticos medad de Whipple, esprue tropi-antibióticos medad de Whipple, esprue tropi-

calcal

Padece usted alguno de los Padece usted alguno de los siguientes procesos:siguientes procesos:

¿Diverticulosis? -neuropatía vegetativa; insufi-¿Diverticulosis? -neuropatía vegetativa; insufi- ¿Diabetes? ciencia pancreática exocrina;¿Diabetes? ciencia pancreática exocrina; proliferación anormal de bacteproliferación anormal de bacte rias en el intestino delgadorias en el intestino delgado proximal; coexistencia de un proximal; coexistencia de un esprue.esprue. ¿una enfermedad? -uremia; avitaminosis.¿una enfermedad? -uremia; avitaminosis. ¿Asma? -síndrome carcinoide, poliarte-¿Asma? -síndrome carcinoide, poliarte- ritis nudosa.ritis nudosa. ¿tos crónica, disminución -enfermedad fibroquística del ¿tos crónica, disminución -enfermedad fibroquística del de la amplitud respiratoria? Páncreas; escleroderma.de la amplitud respiratoria? Páncreas; escleroderma. ¿una enfermedad hepática? -colitis ulcerosa; enfermedad de ¿una enfermedad hepática? -colitis ulcerosa; enfermedad de Crohn; neoplasia intestinal con Crohn; neoplasia intestinal con metástasis hepáticametástasis hepática

¿anemia? -malabsorción con ¿anemia? -malabsorción con anemia por anemia por

déficit de vitB12, ácido déficit de vitB12, ácido fólico o hierro fólico o hierro

¿transtornos emocionales? -colon irritable.¿transtornos emocionales? -colon irritable.

¿Le han intervenido quirúrgica -diarrea posgatrectomía; ¿Le han intervenido quirúrgica -diarrea posgatrectomía; síndromesíndrome

mente de un proceso digestivo? Del asa ciega; fístula mente de un proceso digestivo? Del asa ciega; fístula gastrocólica.gastrocólica.

Signos físicos relacionados con el Signos físicos relacionados con el problema:problema:

Diarrea aguda:Diarrea aguda:

Shock; pulso filiforme; -pérdida aguda del 8 al Shock; pulso filiforme; -pérdida aguda del 8 al 12 %12 %

disminución de la turgencia del peso corporaldisminución de la turgencia del peso corporal

cutánea; extremidades frías; cutánea; extremidades frías;

yugulares no visibles.yugulares no visibles.

Fiebre; dolorimiento abdominal -diarrea infecciosa Fiebre; dolorimiento abdominal -diarrea infecciosa aguda.aguda.

difuso; ruídos intestinalesdifuso; ruídos intestinales

activos.activos.

Diarrea crónica:Diarrea crónica: Fiebre: -Enfermedades inflamatorias el intestino:Fiebre: -Enfermedades inflamatorias el intestino:

amebiasis; linfoma.amebiasis; linfoma.

Edema; ascitis -Gastroenteropatía proteinorreica con Edema; ascitis -Gastroenteropatía proteinorreica con

hipoalbuminemia; malabsorción de hipoalbuminemia; malabsorción de

aminoácidos con hipoproteinemia; aminoácidos con hipoproteinemia;

síndrome nefrótico con amiloidosis.síndrome nefrótico con amiloidosis.

Manifestaciones cutáneasManifestaciones cutáneas

HiperpigmentaciónHiperpigmentación

-Generalizada -enfermedad de Addison.-Generalizada -enfermedad de Addison.

-Limitada a las -enfermedad de Whipple-Limitada a las -enfermedad de Whipple

mucosasmucosas

-De la mucosa oral -síndrome de Peutz-Jeghers-De la mucosa oral -síndrome de Peutz-Jeghers

-Rubor cutáneo -síndrome carcinoide-Rubor cutáneo -síndrome carcinoide

(flushing)(flushing)

Eritema nudoso: -colitis ulcerosa; enteritis regionalEritema nudoso: -colitis ulcerosa; enteritis regional Petequias, equimosis - púrpura de Schonlein – Henoch,Petequias, equimosis - púrpura de Schonlein – Henoch,

malabsorción de vit K con hipo-malabsorción de vit K con hipo-

protrombinemia.protrombinemia. Dermatitis -pelagra.Dermatitis -pelagra. Acropaquía -enteritis regional; cirrosis biliarAcropaquía -enteritis regional; cirrosis biliar

primaria.primaria. Edema de una extremidad -linfedema: en la linfagiectasiaEdema de una extremidad -linfedema: en la linfagiectasia

intestinal.intestinal. Tromboflebitis migrans -carcinoma del páncreas.Tromboflebitis migrans -carcinoma del páncreas. Linfadenopatías -enfermedad de Whipple; linfomaLinfadenopatías -enfermedad de Whipple; linfoma Glositis; queilosis -síndrome de malabsorción con Glositis; queilosis -síndrome de malabsorción con

déficit de hierro, vitB12, folato, etc.déficit de hierro, vitB12, folato, etc. Macroglosia: -amiloidosis. Macroglosia: -amiloidosis.

Tiroides agrandado; temblor; taquicardia -tirotoxicosis.Tiroides agrandado; temblor; taquicardia -tirotoxicosis. Soplo cardíaco, crisis de respiración -síndrome carcinoideSoplo cardíaco, crisis de respiración -síndrome carcinoide sibilantes; ruidos intestinales aumentados;sibilantes; ruidos intestinales aumentados; flushing; hepatomegalia.flushing; hepatomegalia. Enfermedad pulmonar crónica -fibrosis quística.Enfermedad pulmonar crónica -fibrosis quística. Derrame pleural izquierdo -pancreatitis crónica.Derrame pleural izquierdo -pancreatitis crónica. Derrame pleural derecho -amebiasis con absesoDerrame pleural derecho -amebiasis con abseso hepático.hepático. Masa abdominal, dolorimiento en CID -carcinoma; enteritisMasa abdominal, dolorimiento en CID -carcinoma; enteritis regional.regional. Masa abdominal, dolorimiento en CII -carcinoma; Masa abdominal, dolorimiento en CII -carcinoma;

diverticulitisdiverticulitis Fístula perineal o abceso -enfermedad de Crohn;Fístula perineal o abceso -enfermedad de Crohn; tuberculosis.tuberculosis. Enfermedad hepática -colitis ulcerosa, enfer-Enfermedad hepática -colitis ulcerosa, enfer- medad de Crohn, eo-medad de Crohn, eo- plasia intestinal con me-plasia intestinal con me- tástasis hepática.tástasis hepática.

Artritis: -colitis ulcerosa, E. de Artritis: -colitis ulcerosa, E. de Crohn, de WhippleCrohn, de Whipple

Neuropatía periférica -diabetes con neuropatía Neuropatía periférica -diabetes con neuropatía

vegetativa, amiloidosis;vegetativa, amiloidosis;

S. de malabsorción con S. de malabsorción con

déficit de vit. B12déficit de vit. B12

Hipotensión postural -diarrea del diabético, enf. Hipotensión postural -diarrea del diabético, enf.

de Addison.de Addison.

Ictus; enfermedad arterioescleró -patología isquémica intes-Ictus; enfermedad arterioescleró -patología isquémica intes-

tica de los grandes vasos tinal, insuficiencia arterialtica de los grandes vasos tinal, insuficiencia arterial

mesentérica.mesentérica.

Tacto rectal anómalo -proceso maligno.Tacto rectal anómalo -proceso maligno.

Impactación rectal -por lo general asociada aImpactación rectal -por lo general asociada a

deposiciones líquidas.deposiciones líquidas.