SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMOREOBJETIVOContener la Hemorragia Digestiva Alta por varices esofgicas.La sonda de Sengstaken-Blakemore es una sonda con tres luces, una luz para lavado gstrico y las otras dos estn comunicadas con dos balones, uno gstrico y otro esofgico. Est indicada en pacientes con diagnstico de hemorragia por varices esofgicas en los cuales la ligadura mediante bandas o la escleroterapia tcnicamente no son factibles, no estn disponibles o han fracasado. Es importante, un adecuado diagnstico anatmico antes de la colocacin de cualquiera de estas sondas. La sonda est contraindicada en los pacientes con ciruga esofgica reciente o estenosis esofgica.DESCRIPCIN:Es un Catter Grueso que tiene una triple luz y dos balones, utilizado para ejercer presin y detener la hemorragia. Unido a la sonda, un baln se infla en el estmago y ejerce presin contra el orificio superior. Unido de forma similar, el otro baln ejerce presin sobre las paredes del esfago. El tercer tubo se utiliza para extraer el contenido gstrico.Existen sondas con una cuarta va, la cual permite la aspiracin del contenido esofgico. Para la colocacin de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda el seguir las siguientes normas.Es una alternativa muy limitada en el tratamiento de la hemorragia varicosa. Solo debe utilizarse cuando no ceda la hemorragia y el tratamiento endoscpico o quirrgico no estn disponibles inmediatamente. Requiere la internacin en unidad de cuidados crticos.No debe utilizarse por ms de 24 hs. y preferentemente por no ms de 10 hs. Se asocia con una alta tasa de complicaciones por desplazamiento de la sonda.Es una sonda que se coloca en pacientes que estn sangrando, y por lo tanto el equipo de salud debe actuar con rapidez y exactitud.

INDICACIONESEs la ms usada habitualmente a la hora del control de La Hemorragia Digestiva Alta por varices esofgicas.

MATERIALES:Sonda- Sengstaken-Blakemore nmero (18-21)Jeringa 50 ml.Dos pinzas MosquitosAspirador de Secreciones.EsparadrapoLubricante.INSTALACIN DE SONDA SENGSTAKEN/BLAKEMOREColocar al paciente sentado o en semifowler. Si hay impedimento, colocarlo en decbito lateral derecho o izquierdo. Lavado de manos (segn protocolo existente en el hospital).Comprobar que los balones de la sonda no estn rotos, llenndolos con aire e introducindolos en agua si es necesario. Colocarse la bata, mascarilla y guantes. Lubricar bien la sonda. Introducir la sonda con los balones desinflados por una fosa nasal con presin firme hasta que la punta est en la faringe posterior. Utilizar la fosa nasal que ofrezca mayor permeabilidad. Si no es posible ponerla por la nariz, introducirla por la boca. Si el paciente est consciente y colabora, animarlo a que trague o darle a beber un poco de agua e indicarle que la retenga en la boca hasta que se le indique que la trague.Se introduce la sonda por lo menos hasta la marca de 50 cm. Para confirmar que la sonda est en el estmago se aspira con una jeringa de 50ml. el contenido gstrico o se inyectan 20 ml. de aire auscultando con el Fonendoescopio el estmago del paciente. Si la sonda est bien colocada se ausculta un ruido de borboteo a medida que el aire sale por la sonda. Si no se ausculta nada hay que retirar la sonda e introducirla nuevamente. Una vez comprobado que la sonda est en el estmago, inflar lentamente el baln gstrico con 50 100 ml. de aire. Si el paciente se queja de dolor no seguir inflando, eso podra indicar que el baln se encuentra a nivel del esfago, en caso de ser as, desinflar e introducir la sonda 10cm. ms, y repetir la inyeccin de aire. A continuacin se infla por completo el baln gstrico, (250-350 ml de aire) y se pinza. Se tira de la sonda hasta sentir resistencia, lo que indica que el baln gstrico est a nivel de la unin gastroesofgica. Se mantiene la tensin mediante la fijacin de la sonda con un cuadro de esponja a su salida del orificio nasal, o ejerciendo una tensin suave por medio de una cuerda y un peso de 0,5 a 1 Kgr.Marcar la longitud de la sonda a la salida del orificio nasal con esparadrapo, siempre tiene que estar a esta longitud. Hacer una radiografa de abdomen para verificar que el baln gstrico est en el estmago.Realizar un lavado gstrico. Si no hay datos de sangrado activo, el baln esofgico puede permanecer desinflado.Si el sangrado persiste, inflar el baln esofgico hasta una presin de 35 a 45 mmHg (Aprox. 50ml de aire). Comprobar la presin con un manmetro y pinzar. Verificar que el paciente no se queje de dolor retroesternal que ocurre cuando la presin del baln es muy alta.

PRECAUCIONES:Antes de su colocacin, ambos balones deben de ser comprobados. El baln gstrico es un baln de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire (250 ml.). El baln esofgico al contrario, es un baln de presin, con lo que tras su colocacin debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presin determinada (35-40 mm Hg ).Una vez que la cavidad gstrica ha sido lavada de sangre y el diagnstico de hemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a travs de la boca o nariz hasta el estmago. La situacin gstrica se confirmar de la forma tradicional, inyectando aire a travs de la luz de lavado gstrico y auscultando sobre el abdomen superior.Inicialmente se infla el baln gstrico con unos 100 ml de aire, luego de tracciona ligeramente hasta que el baln se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire.Si la sonda carece de una cuarta va, se coloca una sonda ordinaria en el esfago que nos permita la aspiracin de secreciones. (No siempre)La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente, una vez que el baln gstrico est encajado en la unin gastroesofgicaSi el sangrado se contina produciendo, es de suponer que la fuente del mismo son varices esofgicas, con lo que inflaremos el baln esofgico. Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presin de 35-40 mmHg.La colocacin y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso.En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos, obnubilados o comatosos, es preferible la intubacin orotraqueal previa.Se recomienda el desinflar el baln esofgico media hora por cada 12 horas de uso, para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal, mientras se planifican otras formas de actuacin.CUIDADOS DE LA SONDAControl de signos vitales.Comprobar peridicamente la presin de los balones y la situacin del punto marcado a la salida del orificio nasal.Vigilar la mucosa nasal a fin de evitar ulceraciones.Comprobar en cada turno que los tapones de los orificios de aire estn cerrados y con las pinzas clampadas y sin fugas.Aspirar las secreciones si las hubiere.Realizar lavados gstricos.Anotar en la grfica: fecha y hora de la colocacin, presiones de los balones y aire introducido.CUIDADOS POST-PROCEDIMIENTO Colocar al paciente en posicin semisentada. Control estricto del paciente mientras tenga colocada la sonda. Control de los signos vitales. Vigilar estrechamente el mantenimiento de la traccin de la sonda, fugas de baln y desplazamiento. Realizar lavados gstricos con la frecuencia que sea necesaria.Comprobar peridicamente la presin de los balones y la situacin del punto de marcado a la salida del orificio nasal. Aspirar secreciones si las hubiera. Mantener la presin 72 horas como mximo. Se debe desinflar el baln esofgico 30 minutos cada 12 horas para evitar la necrosis de la mucosa esofgica. Si hay control de la hemorragia, a las 24 horas se desinfla el baln esofgico y se suelta la traccin y si a las 36 48 horas no hay sangrado se desinfla el baln gstrico sin retirar la sonda. Si no hay sangrado en las siguientes 24 horas se retira la sonda.RETIRO DE LA SONDASiempre desinflar primero el baln esofgico.A las 24 horas se desinfla el baln esofgico.36 a 48 horas se desinfla baln gstrico.COMPLICACIONES DE LA INSTALACINAspiracin.AsfixiaRotura esofgica.Erosin o Necrosis Gstrica.(1)OBSERVACIONESLos balones se insuflan con aire, nunca se debe utilizar agua ni otra solucin, ya que el peso deforma el baln y la traccin no se produce de manera uniforme en las varices que convergen en esta regin. Tener en cuenta que en ocasiones se puede provocar nuevamente sangrado durante la maniobra de retirada de la sonda. Si accidentalmente el baln se desplaza de su lugar cuando est insuflado, se debe actuar rpidamente cortando la sonda para evitar problemas de asfixia u otra complicacin. La orden de retirada de la sonda debe darla el mdico. Las complicaciones que se pueden derivar de la colocacin de la sonda de S.B. son: Dolor torcico, obstruccin de la va area, dificultad para su insercin, difcil control del sangrado, neumona por aspiracin, rotura esofgica, mediastinitis, necrosis o erosin esofgica. (1)

GASTROSTOMA

Se realiza con fines de alimentacin o para mejorar el drenaje y efectuar la descompresin gstrica. Se puede realizar por va percutnea, laparoscpica o abierta. Siendo la ms frecuente la endoscpica percutnea.INDICACIONESSe utiliza como un procedimiento temporal para evitar la molestia de aspiracin nasogstrica prolongada despus de procedimientos abdominales mayores, como vagotoma y gastrectoma subtotal, colectoma, entre otros. Debe recurrirse a este procedimiento durante una operacin del abdomen en pacientes que manifiestan riesgos, o son de edad avanzada, estn propensos a dificultades pulmonares, o cuando se prevn problemas nutricionales posoperatorios.Se considera una gastrostoma cuando existe una obstruccin del esfago, pero se emplea con mayor frecuencia como un procedimiento paliativo en lesiones no resecables del esfago o como etapa preliminar en el tratamiento de la causa de la obstruccin. Puede considerarse un tipo de gastrostoma permanente con fines de alimentacin, cuando existe una obstruccin casi total del esfago debido a una afeccin maligna irresecable. El tipo de gastrostoma depende de si la abertura es temporal o permanente.Para una gastrostoma temporal se acostumbra usar el procedimiento de Witzel o de Stamm y se practica con facilidad. Un tipo de gastrostoma permanente, como la de Janeway y sus variaciones, se adapta mejor en pacientes en quienes es esencial tener una abertura hacia el estmago durante tiempo prolongado. En estas circunstancias es necesario fijar la mucosa gstrica a la piel para asegurar la permeabilidad de la abertura por mucho tiempo. Ms la construccin de un tubo revestido con mucosa con un control parecido a una vlvula en el extremo gstrico tiende a evitar la regurgitacin del contenido gstrico irritante.

POSICINSe coloca al paciente en posicin supina cmoda con los pies ms bajos que la cabeza, de tal manera que el estmago contrado tienda a caer abajo del borde costal.

INCISIN Y EXPOSICINSe hace una incisin pequea alta en la regin media del recto del lado izquierdo, y se separa el msculo lesionado lo menos que sea posible la inervacin, si la gastrostoma es el nico procedimiento quirrgico planeado. Se exterioriza la sonda para gastrostoma temporal usual a travs de una herida por transfixin a cierta distancia de la incisin primaria y lejos del reborde costal. El sitio debe corresponder exactamente al rea de la pared del abdomen a la cual se unir sin tensin el estmago subyacente.Gastrostoma de StammSe utiliza como procedimiento temporal. Se toma la parte media anterior del estmago con pinzas de Babcock y se valora la facilidad con la que se aproxima la pared gstrica al peritoneo suprayacente. Se hace una incisin en ngulo recto con el eje longitudinal del estmago a fin de reducir al mnimo el nmero de arterias con hemorragia. La incisin se practica con tijeras o bistur. Se introduce una sonda en hongo de tamao promedio, 16-18 Fr, un tramo de 10 a 15 cm en el estmago. Tambin se puede utilizar una sonda tipo Foley. Se puede practicar una sutura con seda fina a travs de la totalidad de la pared gstrica en ambos lados de la sonda a fin de controlar cualquier hemorragia por la pared gstrica seccionada. Una vez que se controla la hemorragia, se invierte la pared gstrica alrededor de la sonda mediante la sutura usual en bolsa de tabaco con seda 2-0. La pared gstrica debe invertirse alrededor de la sonda para asegurar el cierre rpido de la abertura gstrica cuando se extrae el catter.Se elige un punto a cierta distancia de los mrgenes de la incisin para abrir la herida por transfixin y pasar despus la sonda a travs de la pared anterior del abdomen. Es necesario revisar la posicin del extremo de la sonda para comprobar que se extiende un tramo suficiente dentro de la luz gstrica a fin de asegurar un drenaje gstrico eficiente. Luego se fija a la pared del estmago al peritoneo alrededor de la sonda. Mediante 4 o 5 puntos de seda 2-0, o los necesarios. Al terminar el procedimiento, la pared gstrica no debe tener mayor tensin de la debida.Se ajusta hacia arriba la sonda de gastrostoma y luego se fija a la pared del abdomen con un punto de material no absorbible.Gastrostoma de JanewaySe observa la relacin del estmago con la pared anterior del abdomen y con pinzas de Allis delinear un colgajo rectangular, cuya base se coloca cerca de la curvatura mayor a fin de asegurar un aporte sanguneo adecuado. Como el colgajo se contrae cuando se corta, se hace un poco ms grande de lo que parecera necesario para evitar la interferencia posterior con su aporte sanguneo cuando se aproxima el colgajo alrededor del catter. Se corta la pared del estmago entre pinzas de Allis cerca de la curvatura menor, y se forma un colgajo rectangular extendindola incisin a ambos lados hacia las pinzas de Allis en la curvatura mayor. A fin de evitar que el contenido gstrico e derrame y controlar hemorragias, se aplican pinzas rectas largas para enterostoma en el estmago, tanto arriba como abajo del sitio quirrgico. Se tira hacia abajo el colgajo. Se cierra la mucosa con sutura continua o puntos separados con seda 4-0. La capa externa, que comprende la serosa y submucosa, tambin se cierra mediante sutura continua con material absorbible o, de preferencia, con una serie de puntos separados, de seda. Una vez que se termina alrededor de la sonda esta entrada al estmago en forma de cono, se fija a la pared gstrica anterior al peritoneo en la lnea de sutura con ms puntos de seda 2-0. Cierre: una vez que se levanta la bolsa de pared gstrica hacia la superficie de la piel, se cierra el peritoneo que rodea la sonda, la cual se puede extraer a travs de una pequea herida por transfixin a la izquierda de la incisin mayor alrededor de esta se cierran las capas de la pared del abdomen y se fija la mucosa a la piel con unos cuantos puntos. La sonda se fija a la piel mediante tiras de papel adhesivo, adems de una sutura que abarca una porcin de la pared de la sonda. (2) LA GASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA (GEP)TCNICAPara la colocacin de la sonda de GEP se requieren los siguientes elementos:Un endoscopio flexible, de fibra ptica o un videoendoscopio.La sonda de gastrostoma propiamente dicha.Un asa de polipectoma.Instrumental complementario: jeringuilla, agujas, anestsico local, bistur, cnula de puncin o trocar, desinfectante (povidona yodada) y gasas estriles.El paciente deber estar en ayunas, de al menos unas 8 h, y tendr un estudio de coagulacin dentro de la normalidad. Oportunamente se habr obtenido su consentimiento informado (o el de algn familiar prximo si la situacin del paciente no lo permite). El procedimiento suele llevarse a cabo en la unidad de endoscopias, que debe estar convenientemente equipada (toma de oxgeno, aspirador de secreciones, pulsioxmetro, etc.).En primer lugar, se limpia la cavidad oral, habitualmente con povidona yodada, y se aspiran las secreciones. El siguiente paso es cateterizar una va perifrica para poder sedar al paciente con midazolam, solo o asociado a meperidina o fentanilo, administrados por va intravenosa, en dosis ajustadas a la edad y el peso del paciente. Ante la eventualidad de depresin respiratoria inducida por la premedicacin, hay que disponer de flumazenil (antagonista de las benzodiacepinas) y naloxona (antagonista opiceo).Es recomendable la administracin intravenosa de un antibitico de amplio espectro antes de comenzar el procedimiento, particularmente en pacientes seniles y con mal estado general, para evitar complicaciones infecciosas, tanto locales como sistmicas. A continuacin, con el paciente en decbito lateral izquierdo, se realiza una panendoscopia oral para comprobar la permeabilidad del tracto digestivo superior y descartar lesiones que pudieran contraindicar la gastrostoma. Hecho esto, se coloca al paciente en decbito supino y se apagan las luces para identificar mejor la zona de mayor transiluminacin en la pared del abdomen. Una vez delimitada, se presiona con el dedo sobre sta para comprobar por endoscopia la compresin que produce en la cara anterior del estmago. La correcta eleccin del lugar de introduccin del trcar es fundamental para evitar complicaciones. Una vez elegido el sitio ms adecuado de puncin, se desinfecta la piel de la zona y se anestesia la pared abdominal por planos (piel, msculo y peritoneo). Tras ello, se realiza una incisin, en torno a 1 cm de longitud, y se introduce el trocar de forma perpendicular y ligeramente ascendente hasta que aparezca en el estmago. A continuacin se retira la aguja, dejando la vaina de tefln, y se pasa la gua, que se atrapa con un asa de polipectoma.El siguiente paso ser retirar el endoscopio, sacando la gua cogida con el asa, que se sujeta al extremo de la sonda mediante un lazo, y se tira de la gua que atraviesa la pared abdominal, haciendo pasar con ello la sonda por la boca hasta que salga por la incisin abdominal y se note un tope contra la pared gstrica. El procedimiento se completa reintroduciendo el endoscopio para comprobar la correcta colocacin de la sonda y descartar que se haya producido hemorragia en la zona de puncin. Tambin bajo control endoscpico, se comprueba la permeabilidad de la sonda, introduciendo agua en el estmago por ella, y se gira tanto en el sentido horario como en el antihorario, comprobando que se desliza sin dificultad y no queda demasiado comprimida. Para terminar, se corta el extremo de la sonda, se fija exteriormente mediante una traccin suave y se coloca el dispositivo externo que permite su apertura y cierre. El procedimiento dura entre 15 y 20 minutos, por trmino medio. La alimentacin a travs de la sonda suele iniciarse pasadas 24 h, si bien podra empezarse antes (12 h) si se comprueba la existencia de peristaltismo intestinal.INDICACIONESLa indicacin principal de colocar una sonda de gastrostoma es mantener una nutricin enteral en pacientes con sistema digestivo indemne pero que, por diferentes causas, no se puedan nutrir por va oral, y en los que es previsible que su trastorno nutricional se vaya a mantener por un perodo superior a un mes. La causa ms frecuente (el 90% de las indicaciones) por la que se coloca una sonda de gastrostoma percutnea endoscpica es la disminucin de la capacidad de ingesta debido, por un lado, a procesos neurolgicos que producen disfagia neumomotora, como demencia senil, accidente cerebrovascular, esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Alzheimer, esclerosis mltiple, encefalopata anxica y enfermedad de Parkinson, entre otras, y por otro lado, a las enfermedades tumorales de la cavidad orofarngea, el cuello y el esfago. Hay otras indicaciones mucho menos frecuentes, pero precisas, algunas de ellas incluso anecdticas y otras que abren nuevas posibilidades: descompresin del tracto digestivo alto en pacientes con carcinomas avanzados, en grandes quemados, como tratamiento del vlvulo gstrico, como va de alimentacin en pacientes con fibrosis qustica y con sida avanzado, para realizar ciruga gstrica intraluminal a travs de una sonda de grueso calibre o como soporte nutricional en pacientes con enfermedad de Crohn, o en pacientes con traumatismos graves o a los que se les ha efectuado una traqueostoma. Dentro de estos grupos de indicaciones se pueden distinguir varios subgrupos, segn la intencin de tratamiento:1. Pacientes con procesos neurolgicos irreversibles en los que la GEP se coloca de forma definitiva y contribuye a mejorar su calidad de vida: demencia senil, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis mltiple, etc.2. Pacientes con enfermedades agudas reversibles en los que se prev que se podr retirar la GEP al solucionarse el cuadro que motiv su colocacin y poder reiniciar la alimentacin oral: grandes quemados, personas con traumatismos cerebrales, pacientes con insuficiencia respiratoria que precisa traqueostoma por perodos prolongados, etc.3. Pacientes en estados vegetativos en los que la GEP ser definitiva y contribuye a mantener o alargar la expectativa de vida: encefalitis, accidentes cerebrovasculares repetidos, etc.

ALTERNATIVAS A LA GASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA

Aparte de la sonda nasogstrica (SNG), las alternativas a la GEP son la gastrostoma radiolgica percutnea (GRP) y la gastrostoma quirrgica (GQ). Diferentes estudios han confirmado que la GEP es superior a la SNG en cuanto a una mayor recuperacin de peso y de masa corporal, una menor mortalidad a las 6 semanas, una mayor comodidad y aceptacin por parte del enfermo y, en suma, una mayor calidad de vida en los pacientes alimentados por GEP frente a SNG.La gastrostoma percutnea con control radiolgico es una buena alternativa a la GEP, e incluso tiene ventajas sobre sta en algunos casos, ya que evita los riesgos y las molestias propias de la endoscopia y tiene un menor ndice de complicaciones. Desde el punto de vista econmico, la GRP es slo discretamente ms cara que la GEP (1.985 frente a 1.862 dlares). La eleccin entre una y otra tcnica depende de su disponibilidad en cada centro hospitalario y de la experiencia de las unidades de endoscopia y radiologa intervencionista. Las estenosis faringoesofgicas infranqueables con el endoscopio son una indicacin especfica para la GRP.La gastrostoma quirrgica, comparada con la endoscpica, parece estar asociada a una mayor morbilidad38, es una tcnica ms cara, precisa laparotoma y anestesia general, su tiempo de recuperacin es ms prolongado y requiere un tiempo de ingreso hospitalario mayor, por lo que la GEP es preferible a la gastrostoma quirrgica. Entendemos que esta ltima debe reservarse para situaciones en que no ha sido posible colocar una GEP o ha habido complicaciones en su colocacin, como ocurri en uno de nuestros casos.CUIDADOS Y LIMPIEZA DE LA SONDA Y DEL ESTOMAHay que cuidar la sonda de gastrostoma del paciente como si fuera su propia boca. Con ello se evitan complicaciones y se alarga su vida media. El personal sanitario y los cuidadores de los pacientes portadores de una GEP debern tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

1. Lavarse las manos con agua y jabn cuando vayan a manipular la sonda.2. Limpiar cada da la parte externa de la sonda con una gasa, agua tibia y jabn suave.3. Girar cada da la sonda una o ms vueltas completas, en sentido horario y antihorario.4. Lavar la sonda con 20-30 ml de agua tibia una vez administrado el preparado nutricional o el medicamento, convenientemente preparado (jarabes, ampollas y comprimidos muy bien triturados y disueltos).5. Cerrar el tapn de la sonda cuando ya no vaya a ser usada.6. Comprobar que la zona alrededor del estoma no est enrojecida o inflamada y no sea dolorosa.7. Durante los primeros 15 das, limpiar la zona del estoma con una gasa estril, agua y jabn suave; despus, aplicar una solucin antisptica (povidona yodada) y colocar una gasa estril en la zona.8. A partir de la tercera semana, bastar lavar la zona slo con agua tibia y jabn.9. Todos estos cuidados se harn diariamente.

SUSTITUCIN DE LA SONDA DE GASTROSTOMA

Cuando sigue siendo necesaria la alimentacin por la sonda porque persiste la causa que ha motivado su colocacin, la sonda de gastrostoma debe sustituirse peridicamente debido al deterioro que sufre. La vida media de una sonda de GEP que ha sido bien cuidada es, como mnimo, de 6 meses. En nuestra experiencia puede ser todava mucho ms larga, de hasta 12 meses. Ello es posible gracias a los consejos y a las instrucciones que se da a los familiares y a los cuidadores de estos pacientes. Cuando se recambia a los pocos meses, la mayora de las veces bastar con ejercer una traccin fuerte y mantenida sobre la sonda hasta que salga a travs del estoma, siempre y cuando el modelo de sonda permita este tipo de extraccin. En otros casos, segn el tipo de sonda que se haya colocado y cuando no se consigue extraerla por traccin externa, se hace necesaria su extraccin mediante endoscopia: se enlaza el extremo gstrico de la sonda mediante un asa de polipectoma, se corta la sonda por su extremo abdominal y se extrae por la boca.

Una vez extrada, se introduce una sonda de recambio, tipo botn o con baln, a travs del estoma. La primera se introduce con la ayuda de una varilla de pulsin que alarga el extremo distal de la sonda (en forma de hongo) para permitir que pase a travs del estoma. Si la sonda es de tipo baln, bastar llenarlo con suero fisiolgico (entre 6 y 20 ml, segn el modelo) una vez que se haya introducido en la cavidad gstrica.

La retirada y la sustitucin de la sonda de GEP en nuestros pacientes la llevamos a cabo habitualmente mediante endoscopia, debido a que, al alargar la vida media de la sonda, el botn o la mariposa se endurecen y no es posible extraerla por traccin a travs del trayecto gastrocutneo. Si la sonda se ha salido, de forma espontnea o por manipulacin del paciente, y han pasado varias horas, el trayecto gastrocutneo puede cerrarse parcial o totalmente y dificultar la introduccin de una nueva sonda. El problema puede resolverse, en ocasiones, mediante la dilatacin forzada del estoma, empleando los mismos dilatadores hidrostticos o de Savary que se utilizan para dilatar las estenosis de esfago o colon

YEYUNOSTOMA INTRODUCCIN La yeyunostoma es la comunicacin del intestino delgado proximal con la piel. Su finalidad es la alimentacin enteral del paciente cuando su circuito digestivo est daado o interrumpido, por lo que en esencia consiste en la colocacin de un tubo en el yeyuno para la alimentacin. La alimentacin por yeyunostoma se utiliza comnmente como sustituta de la nutricin parenteral en intervenciones del tracto gastrointestinal (esfago, estmago, hgado y pncreas) en las que se espera un postoperatorio largo y con posibles complicaciones de la ciruga o en pacientes con alto riesgo de aspiracin.Destacaremos los siguientes puntos en los que est indicada la yeyunostoma, teniendo en cuenta tambin, que en pacientes que tras ciruga abdominal van a requerir quimioterapia o radioterapia, siendo bastante frecuente la aparicin de anorexia, vmitos, diarreas, etc., que puedan conllevar un cierto estado de malnutricin para el paciente.

Estenosis benignas esofgicas o gstricas. Ejem. Por custicos. Estenosis malignas esofgicas, gstricas o duodenales. Dehiscencias duodenales. Traumatismos duodenopancreticos y pancreatitis necrohemorrgicas.PRECAUCIONES Debe estar situada en tramos proximales para no sustraer un tramo importante del intestino delgado en las funciones digestivas. Debe ser continente, tanto para los productos de alimentacin que se administran, como a los jugos digestivos, para que la yeyunostoma no se convierta en una fstula digestiva alta, por lo que se debe mantener permeable el catter, realizando lavados con suero fisiolgico o glucosado peridicamente. Durante los primeros 15 das es aconsejable lavar el estoma con agua y jabn, secar bien la zona de alrededor, aplicar una solucin antisptica y colocar gasas estriles en su entorno, todo ello con una esmerada manipulacin evitando su traccin y salida del asa intestinal. No debe ser causa de obstruccin del trnsito, ni dificultar la libre progresin de los jugos biliopancreticos procedentes de la porcin proximal a donde se construy la yeyunostoma.

MATERIAL ACONSEJABLE Kit de yeyunostoma, compuesto por: catter, aguja, aguja de puncin y trocar romo. Tubo de mayo o de Guedell. Laringoscopio con pala para la intubacin. Pinza de Maguill. Tubo endotraqueal. Jeringa para el baln endotraqueal. Monitor de parmetros. Cardaco, presin arterial, etc. Respirador elctrico. Steri Drap para vestir mesa y Set Universal Soporte de Lmpara Bolsas para campo estril y pegatinas Batas estriles Guantes estriles Hojas bistur 23 y 11Compresas + gasas, apsitos Grapadora Caja de ciruga general Suturas: Para piel: monofilamento 3/0- (ethilon surgilene, prolene) Ligaduras: asufil 2/0 Interior: asufil 2/0 aguja circular y dexon 3/0 aguja triangular Bistur elctrico Aspirador fino Cpsulas Sueros diferentes. Catter para la administracin de suero intravenoso. Anestesia: Relajantes musculares. Segn valoracin del anestesista Mrficos. A criterio del anestesista.TCNICA Existen dos grupos de yeyunostomas, laterales y terminales.Laterales:Tcnica de Witzel. La sonda se introduce en un punto situado aproximadamente a 25 cm. del ngulo de Treitz. Tcnica de Delang. Se realiza por medio de un trocar que se introduce por el borde antimesentrico y se desliza intraparie- talmente por el plano submucoso en un trayecto de unos 10 cm. para penetrar despus en la luz intestinal. A travs del trocar se introduce un catter que se fija a la pared yeyunal, despus de retirar el trocar, mediante un punto. La exteriorizacin y fijacin del asa a la pared abdominal anterior es similar a la yeyunostoma tipo Witzel.Lateral directa. La sonda se introduce directamente al asa yeyunal sin tunelizarla y se fija por una sutura en bolsa de tabaco. Despus se exterioriza y fija a la pared, como en los otros casos.

Terminales o con anastomosis; Yeyunostoma en Y (de Mayd). Se secciona la primera asa yeyunal a unos 25 cm. del ngulo duodeno-yeyunal. Se implanta el segmento proximal a unos 20 cm. del orificio del segmento distal, que a su vez se exterioriza directamente a la piel. La fijacin a la piel se puede realizar directamente o evertiendo la pared del intestino delgado. Yeyunostoma en omega.Se exterioriza la primera asa yeyunal formando un bucle de unos 30 cm. Se realiza una anastomosis laterolateral a pie del asa. En la porcin superior del asa y previa confeccin de una bolsa de tabaco, se introduce la sonda y en la porcin del asa aferente se coloca una ligadura que estenose completamente el paso por el intestino. Se exterioriza la sonda por una contraincisin y se fija el asa a la pared abdominal. Puede realizarse tambin una exteriorizacin de toda la boca de la enterotoma.

OBSERVACIONES El hecho de ser portador de una yeyunostoma no requiere ningn cuidado especial, solo se debe tener en cuenta la importancia de que sea permeable la sonda y evitar que esta, pueda producir alguna escara por el roce con la pared abdominal. Se debe tener un estricto control sobre la entrada de la alimentacin enteral por medio de bomba de nutricin enteral y realizar un balance muy exhaustivo sobre prdidas, ya que suelen ser pacientes deprimidos nutricionales y con problemas de intolerancias, presentando en algunos casos diarreas por incorrecta administracin y dolores abdominales de tipo clico por una administracin excesivamente rpida o muy fra.(3)CECOSTOMA Construccin quirrgica de una abertura en el ciego que se realiza como medida temporal para tratar una obstruccin intestinal en un paciente que no puede tolerar una intervencin quirrgica mayor. Es un procedimiento quirrgico relativamente nuevo que se usa para limpiar los intestinos de la materia fecal. Sigue siendo investigado para mejorar la tcnica. Suele usarse para los nios con incontinencia fecal relacionada con trastornos graves. La incontinencia fecal es la incapacidad de controlar sus intestinos, que puede incluir sntomas que van desde el estreimiento severo a tener una evacuacin intestinal en un momento inesperado o embarazoso.Veinticuatro horas antes de la ciruga, si se dispone de tiempo para ello, se administra al enfermo una dieta baja en residuos, a base nicamente de lquidos claros junto con amas de limpieza y antibiticos para reducir el nmero de bacterias intestinales. Tambin se dan lquidos y electrlitos por va IV y se introduce una sonda nasointestinal.Coa anestesia local se inserta en el ciego un tubo para drenar su contenido de heces; este procedimiento permite tambin descomprimir el intestino grueso y evita su distensin ira que se restablezca el peristaltismo tras la ciruga intestinal. En el posoperatorio el tubo se conecta con una botella de drenaje. La enfermera irriga el tubo de cecostomia CM solucin salina en caso necesario, permitiendo que la solucin fluya, s es posible en ambos sentidos, por accin de la gravedad. Para mantener la piel limpia y seca es necesario cambiar los apsitos con frecuencia.Puede utilizarse una bolsa de ileostoma. Una vez que el edema y la descamacin han desaparecido, se reseca la obstruccin, Que por lo general es un cncer, y se vuelven a conectar las secciones intestinales sanas cerrndose la cecostoma.Los nios con incontinencia fecal a menudo tienen estreimiento severo. En algunos casos, la materia fecal lquida pasa por la materia slida y de fugas de materia fecal, que puede causar vergenza y frustracin para el nio.Una cecostoma difiere ligeramente del enema tradicional que se utiliza para aliviar el estreimiento. Un enema se administra directamente a travs del recto para promover el lanzamiento de la materia fecal. Sin embargo, un cecostoma se conoce como un enema antergrado.En una cecostoma, un tubo (catter) se utiliza para el procedimiento. Este catter se inserta en el ciego, que es la primera porcin del intestino, o intestino grueso. El ciego se encuentra en el abdomen inferior derecho. Se inyecta medicamento en el ciego a travs de este tubo, lo que ayuda a mover a la materia fecal fuera del cuerpo a travs del recto.INDICACIONES.La cecostoma se practica como intervencin de urgencia en la obstruccin completa del colon o como etapa preliminar de futuras operaciones en partes ms distales del intestino grueso. Como puede efectuarse bajo anestesia local a travs de una pequea incisin y sin comprometer la cavidad penitoneal, es a veces la medida teraputica de eleccin en pacientes de obstruccin completa de los segmentos distales del colon y estado general muy precario. Algunos cirujanos prefieren sistemticamente la cecostoma a la colostoma en el transverso para descomprimir el intestino grueso; sin embargo, la cecostoma tiene el inconveniente de no desviar por completo el contenido intestinal, lo que slo puede lograrse por algn tipo de colostoma.Preparacin operatoria. Si se quieren obtener buenos resultados, la preparacin preoperatoria del intestino grueso debe ser minuciosamente efectuada. En la obstruccin del intestino grueso o del delgado de situacin no determinada, la exploracin radiogrfica del abdomen resulta con frecuencia de gran utilidad.Un enema de bario complementa a veces nuestra informacin, pero nunca se administrar bario por va bucal cuando se sospeche una obstruccin porque puede hacer a sta completa. En la obstruccin completa, la intervencin se practicar en cuanto se haya restablecido el equilibrio hidro-inico. Si hay intenso meteorismo, se mantienen la aspiracin gstrica y la des-compresin intestinal continuas. Por venoclisis se administra solucin de glucosa en agua destilada o en suero fisiolgico para restablecer el equilibrio hdrico. Cuando hay anemia secundaria se administra sangre total durante la operacin.TECNICA Incisin y exposicin. En la fosa ilaca derecha se practica una pequea incisin de tipo McBurney, separando las fibras musculares, y la herida se abre como en la apendicectoma . La incisin grande no es necesaria ni conveniente.Detalles de tcnica operatoria. Se lleva delicadamente el ciego a la herida y se asla bien con gasa. Si el ciego est muy distendido, se vaca con una aguja de grueso calibre adaptada a una jeringa sin contaminar la zona operatoria.. Vaciado el ciego se hacen dos suturas en bolsa de tabaco que comprenden la serosa y la submucosa alrededor del orificio de puncin. Si de cada uno de los hilos de estas suturas se deja un asa grande frente al lugar donde ha de hacerse el nudo, sern muy tiles para traccin y facilitarn invaginar la pared del ciego en el momento de anudarlas. Acto seguido se introduce un trocar de obturador puntiagudo en el centro del crculo formado por la sutura interior. Se retira el mandril y el contenido lquido del ciego se extrae por aspiracin. El trocar se sustituye por una sonda gruesa de caucho blando, puede utilizarse una de Pezzer, y las suturas en bolsa de tabaco se anudan apretadamente sobre ella.Cierre. Se retiran las compresas de gasa que se utilizaron para aislar el ciego, se sutura ste al peritoneo y, finalmente, a la piel. Los puntos de estas suturas no deben perforar el ciego, puesto que la contaminacin del intestino puede ocasionar peritonitis. Como el ciego siempre se retrae al dejar de estar distendido, es necesario llevarlo a la superficie todo lo que se pueda. El intestino exteriorizado se cubre con gasa vaselinada, la herida se protege con una hoja de plata humedecida en alcohol y se pone un apsito estril.RAZONES PARA EL PROCEDIMIENTOUna cecostoma puede ser necesaria para combatir el estreimiento muy severo que no responde a los laxantes u otros mtodos de alivio de los intestinos. Si el estreimiento es la causa del dolor severo u otros daos potenciales del cuerpo, entonces el mdico de su hijo podra recomendar una cecostoma. Las condiciones que pueden conducir a la incontinencia fecal severa que pueden requerir una cecostoma incluyen:Un ano imperforado (el ano no est permitiendo que el excremento pase correctamente).Anomalas de la mdula, como la espina bfida.Una combinacin de las dos condiciones anteriores.Otras condiciones musculares.En general, la incontinencia fecal tiene que ser muy grave y que no responda a otros tratamientos para requerir una cecostoma. La mayora de los nios con incontinencia fecal responden a otros mtodos de tratamiento que no son tan invasivos.LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTOUna cecostoma es generalmente bien tolerada. Sin embargo, el procedimiento tiene algunos riesgos involucrados. Estos incluyen:Desalojo del catter.Una infeccin en el abdomen, conocida como peritonitis, causada por colocar mal la sonda.Fallas mecnicas del catter.El crecimiento de tejido en el sitio del catter.Sangrado e irritacin en el sitio del catter.Infecciones de la piel y otras infecciones en todo el punto de insercin del catter.

ANTES DEL PROCEDIMIENTOAntes de que el tubo de cecostoma se pueda insertar, Se debe completar una preparacin intestinal para limpiar el colon.La preparacin del intestino incluye seguir una dieta de lquidos claros durante dos das antes del procedimiento.La noche antes del procedimiento, el nio probablemente tendr que tomar una solucin oral proporcionada por el mdico. Este es un laxante que se utiliza para limpiar los intestinos.En el da del procedimiento, una radiografa abdominal se utiliza para asegurar que el intestino est libre de heces.DURANTE EL PROCEDIMIENTOEl procedimiento de insercin requiere una hospitalizacin breve, por lo general alrededor de uno o dos das. Esta es una gua general de cmo funciona el procedimiento:Los mdicos por lo general utilizan sedacin intravenosa (el paciente est relajado pero despierto durante el procedimiento) o anestesia general (el paciente est dormido durante el procedimiento) para la insercin del tubo.Los mdicos suelen inflar el colon con aire hasta que el ciego se distiende.El mdico introduce instrumentos quirrgicos a travs de la piel y en el ciego y se une al intestino a la pared abdominal con puntos de sutura, suturas y grapas.El mdico inserta una aguja especial hueco en el ciego.Un catter, o tubo estrecho, se pasa a travs de esta aguja hacia el ciego.El procedimiento podra repetirse ms adelante si es que el paciente lo necesita.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. El tubo de drenaje se conecta con un frasco y de cuando en cuando se lava con solucin fisiolgica para asegurarse de que no est obstruido. Como la herida est potencialmente infectada, los apsitos se cambian con frecuencia. La alimentacin no se restringe, salvo cuando al mismo tiempo que la cecostomia se ha efectuado una reseccin, y deber ser rica en protenas, vitaminas y caloras, y de escasos residuos. Hasta que cure la herida se puede continuar la quimioterapia. Es conveniente la ambulacin temprana y deben ponerse en prctica todas las medidas de profilaxis contra la trombosis venosa.DESPUS DEL PROCEDIMIENTOUna vez que el tubo de cecostoma se ha insertado, el paciente permanecer en el hospital hasta el da siguiente para su observacin y para minimizar los riesgos de complicaciones. Puede tener que volver al mdico para un estudio de contraste. Para asegurar que el catter se coloca correctamente, se inyecta medio de contraste a travs del catter y en el ciego. A continuacin, una radiografa se utiliza para examinar este tinte y asegurarse de que viaja en el ciego. Su hijo tambin puede tener que volver para el reemplazo del tubo del catter original.La insercin de la sonda es slo el primer paso en el alivio de la incontinencia fecal a travs del proceso de cecostoma. Despus de una semana, en realidad se va a administrar un enema antergrado a travs del tubo cecostoma en casa, con el asesoramiento del mdico.Este proceso implica la insercin de lquido en el tubo, que pasar en el ciego para fomentar un movimiento de intestino. La frecuencia de los enemas antergrada a travs del tubo que tendr que realizar puede variar en funcin de las necesidades del paciente.COMPLICACIONES Una infeccin de la piel sensible en el sitio del catter.Sangrado o hinchazn en el sitio.Pus en el sitio.El catter se sale o se mueve.Dolor abdominal.Para mantener la higiene y para evitar el riesgo de complicaciones, el catter debe removido y reemplazado de vez en cuando (4)

Bibliografa INSTALACIN DE SONDA SENGSTAKEN/BLAKEMORE USO, TCNICAS Y CUIDADOS http://leti20.blogspot.com/search?updated-min=2011-01-01T00:00:00-08:00&updated-max=2012-01-01T00:00:00-08:00&max-results=2 FERNNDEZ MARTY A y VITCOPP G - Gastrostomas. Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-204, pg. 1-13.Corella, J.M. y Tarragn, M.A. y colaboradores: Procedimientos para la colocacin de una sonda de yeyunostomia, artculos cientficos 2010, pag 1-7HIERRO J y ABED G; Colostomas. Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-309, pg. 1-12.