ANATOMIA OSEA Y MUSCULAR DE LA CADERA

La cadera es una articulación diartrodia (sinovial) de tipo enartrosis (esferoidea) que posee dos superficies óseas, el acetábulo (cavidad cotiloidea) y la cabeza femoral, cubiertas por cartílago hialino, una cápsula y una membrana sinovial. Esta articulación puede efectuar movimientos como: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa y circunducción.

ANATOMIA OSEA:

La estructura ósea de la cadera está formada por

- La esférica cabeza femoral.

- La cavidad cotiloidea o acetábulo

CABEZA FEMORAL: es lisa y está recubierta de cartílago articular debido a su función, acoplarse en la cavidad cotiloidea o acetábulo, conformándose así la articulación coxofemoral.

la cabeza femoral se orienta hacia arriba, medial y ligeramente anterior, creando aposición con el acetábulo.Se conecta con el cuello del fémur, para permitir los movimientos de la articulación.

ACETÁBULO: está formado por los tres huesos de la pelvis, medialmente por el pubis, inferior y lateral por el isquion y por el ilion, en su porción superior. Presenta una cara semilunar y articular, con sus dos cuernos que confluyen en la incisura acetabular; además, presenta una superficie no articular, medial, de forma cuadrilátera, donde se inserta el ligamento de la cabeza femoral, acompañado de sus vasos y un margen acetabular donde se fija el labrum acetabular, anillo fibrocartilaginoso, que a nivel de la incisura acetabular se transforma en el ligamento transverso del acetábulo.

CARTILAGO ARTICULAR : rodea la cabeza femoral y presenta diferentes grosores, siendo mayor a nivel del margen superior, que corresponde al sitio de mayor carga axial, en el resto de la cabeza femoral tiene menor grosor que se observa en resonancia magnética. El único lugar que no presenta cartílago articular es la fóvea capitis.

CÁPSULA ARTICULAR : la articulación coxofemoral se encuentra recubierta por una cápsula fibrosa, la cápsula articular, que no es elástica y que se inserta proximalmente en el labrum.

ANATOMIA MUSCULAR:

Los músculos del compartimiento anterior son: recto femoral, iliopsoas, sartorio y pectíneo, los que actúan como principales flexores de la cadera. Los músculos aductores tienen un recorrido anterior y medial, estos son: aductor largo, aductor corto, pectíneo y gracilis, que se originan en el hueso púbico.

El compartimiento posterior alberga a los músculos extensores y rotadores externos, que corresponde a: glúteo mayor, obturador interno, los gemelos superior e inferior y el cuadrado femoral.

En el cuadrante lateral se ubican los músculos abductores, en los que se incluye al glúteo menor y medio, así como al tensor de la fascia lata, que se ubica más superficialmente.

LABRUM ACETABULAR:

Corresponde a un anillo fibrocartilaginoso, que recubre al acetábulo y le provee mayor estabilidad, además de ofrecer profundidad adicional a la articulación coxofemoral. También, el labrum incrementa el área de superficie acetabular estableciendo un mayor control en el peso del cuerpo.

Vascularización de la cadera

Las arterias de la articulación de la cadera proceden de las circunflejas externa o anterior e interna o posterior, ramas de la femoral. La arteria obturatriz rama de la ilíaca interna (hipogástrica) da origen a la arteria del ligamento redondo llegando a la cabeza del fémur pero su participación en la irrigación de la cabeza femoral es mínima. Las arterias circunfleja anterior y posterior forman un anillo a nivel de la base del cuello femoral y de allí dan ramas hacia él, perforando la inserción capsular. La arteria circunfleja posterior a través de los vasos posterosuperiores otorga la mayor irrigación a la epífisis femoral. Desde las arterias epifisiarias nacen microarteriolas que en forma de arcadas terminan por irrigar hasta la superficie de la cabeza femoral.

MECANISMO DE PRODUCCION

1. MECANISMO DIRECTO: cuando la cabeza femoral es empujada directamente por un traumatismo violento generalmente producen fracturas asociadas de cotilo

2. MECANISMO INDIRECTO: por movimientos de abducción y rotación externa, dando lugar a luxaciones anteriores, o de aducción y rotación interna, dando lugar a luxaciones posteriores.

MECANISMOS TRAUMATICOS

Caída directa sobre la cara lateral del trocánter mayor Rotación lateral con un aumento repentino de la carga Fractura espontánea por fatiga

Traumatismos de alta energía

Traumatismos de alta energía. Accidentes de Tráfico, atropellos,

precipitaciones Lesiones anillo (tejidos blandos y

vísceras) Generalmente fracturas

múltiples.

Traumatismos de baja energia Caídas domésticas, contracción

muscular jóvenes Huesos aislados, rara afectación

anillo pélvico Fracturas aisladas sacro

(transversas)

En pacientes jóvenes pensar en traumatismos de alta energía (80% de las fracturas de pelvis son causadas por accidentes de tráfico).

En ancianos por traumatismos de baja energía y asociado a la osteoporosis, principalmente en mujeres

Clasificación de fractura de cadera

EXTRACAPSULARES: no comprometen la vascularización de la cabeza femoral, ni su consolidación se encuentra comprometida por líquido sinovial.

- Transtrocantericas- subtrocantericas

INTRACAPSULARES: la fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes, comprometiendo la circulación de la cabeza femoral, a su vez el hematoma a tensión en la capsula puede colapsar los vasos ascendentes.

- Fx de cabeza- Subcapitales- Transcervicales- Basicervicales

Debido a las variantes múltiples en los trazos de fractura que se presentan en el extremo proximal del fémur, se han diseñado varias clasificaciones, a continuación se mostraran las más importantes.

Clasificación de Garden 1964 (basada en el grado de desplazamiento de los fragmentos) • Tipo I: Fractura incompleta o en abducción (impactada en valgo).

• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento. (La cortical está rota, pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido)• Tipo III: Fractura completa, parcialmente desplazada, menos de 50%. (Es la más frecuente, según Garden se reduce simplemente rotando hacia adentro el fragmento distal, sin traccionar)• Tipo IV: Fractura completa, pérdida del contacto entre los fragmentos(los dos fragmentos están totalmente desvinculados uno del otro. La cabeza femoral que esta suelta se conserva en posición normal, pero su irrigación queda muy comprometida) Clasificación de EVANS, modificada por Jensen y Michalsen. Clasificación de fracturas laterales de cadera.Tipo 2: Estable desplazada. Tipo 3: Inestable por fragmento posteroexterno. Tipo 4: Inestable por fragmento posterointerno. Tipo 5: Inestable conminuta.

Clasificación de Pawells (Fractura transcervical, según la dirección de trazo de fractura con la horizontal) (Figura 2).

Tipo I de Pauwels: el ángulo entre la horizontal y el trazo de la fractura tiene hasta 30º, este tipo de fracturas son muy estables.

Tipo II de Pauwels: el ángulo entre la horizontal y el trazo de la fractura tiene hasta 50º.

Tipo III de Pauwels: el ángulo entre la horizontal y el trazo de la fractura tiene más de 50º, en este tipo de fracturas, la zona fracturada se desplaza debido a la fuerza cizallante .

Se entiende por fractura del cuello femoral estable a la fractura que permite una movilidad relativamente indolora de la articulación de la cadera sin una postura incorrecta. Esto es aplicable principalmente a las fracturas de cuello de cadera profundas (Pauwels I). En este tipo de fracturas, el peso horizontal se encuentra casi perpendicular a la fractura. En este caso, el fémur está dispuesto en la horizontal ligeramente hacia el exterior (lateral) como si se tratara de una pierna en O. Normalmente, no es necesaria la intervención quirúrgica.

Se entienden por fracturas inestables del cuello femoral, el resto de fracturas. En este caso, se tiene en cuenta que los huesos del punto de fractura se siguen desplazando. La carga es imposible y muy dolorosa.

FACTORES DE RIESGO- Fractura de cadera anterior- Edad > 75 años- Sexo: femenino- Bajo peso corporal- Enfermedades asociadas (insuf cardiaca, osteoporosis, hipertiroidismo)- Ingestion o absorcion deficiente de calcio y vit. D- Inactividad fisica

- Deficiencias fisicas / mentales- Tabaquismo

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de fractura de cadera se incrementa con la edad, ocurriendo el 90% en mayores de 50 años. La edad media de presentación es de 80 años y cerca del 80% de los afectados son mujeres (2-3 veces más frecuente en mujeres), en quienes el riesgo anual alcanza el 4% sobre los 85 años de edad. Por otra parte, los pacientes hospitalizados tienen una incidencia tres veces mayor de fracturas de cadera que aquellos que viven en la comunidad.

La mayoría de las fracturas son resultado de caídas o tropiezos, sin embargo cerca del 5% no tiene el antecedente de traumatismo. El daño tiene un origen multifactorial y refleja la tendencia incrementada a caerse, la pérdida de los reflejos protectores y la reducción de la fortaleza ósea. La tasa de mortalidad a un año luego de haber sufrido una fractura de cadera alcanza entre un 15-20%. Las fracturas más comunes son las de cuello femoral y las peritrocantereas, que representan sobre el 90% del total de las fracturas de cadera.

DIAGNOSTICO CLINICO

Para el diagnóstico de la fractura de cadera se debe hacer una anamnesis precisa y examen físico minucioso, sumado a una radiografía como examen imagenologico que permitirá tener un diagnóstico exacto. De esta manera confirmar el diagnóstico.

• Presentación clínica:

1. Edad avanzada, femenino: esta patología se presenta con más frecuencia en el género femenino y hay mayor incidencia en personas de edad avanzada.

2. Antecedente de caída previa: la mayoría de los pacientes tendrán este tipo de antecedente de data reciente.

3. Grado variable de demencia: debido a que se presenta a edad avanzada, estas personas suelen sufrir de amnesia.

4. Patología secundaria: neoplasia o enfermedad metabólica ósea, con frecuencia son pacientes que vienen con un cuadro de osteoporosis o rara vez por presentar un tumor óseo de larga data.

5. Dolor severo localizado, limitación para caminar parcial o total, estos pacientes normalmente vienen con acompañante debido a que el dolor y la lesion impide que el paciente se pueda movilizar por si mismo.

6. Extremidad afectada acortada y en rotación externa, estos pacientes tienen movilidad limitada para hacer rotación y flexión de la extremidad tanto pasiva como activa.

• Radiografía: confirma el diagnostico, eficacia diagnostica en el 94% casos.

1. Radiografía oblicua de la cadera

2. Radiografía anteroposterior de la cadera

3. Radiografía inlet “entrada de pelvis”: se toma desde la cabeza a la sínfisis púbica a una inclinación de 60º. se diagnostica diastasis sacro iliacas, migraciones posteriores de la hemipelvis y fracturas sacras

4. Radiografía outlet “salida de pelvis”: se toma desde los pies hasta la sínfisis púbica a una inclinación de 40º. se diagnostica desplazamientos caudocefalicos de una pelvis respecto a la otra.

5. Tac o RM. Si no se llega a un diagnostico con lo anterior

Se muestra una radiografía convencional, aparentemente normal, al lado se muestra una RMN una fractura evidente de cabeza de fémur.

COMPLICACIONES MÁS COMUNES DE LOS PACIENTES CON FRACTURA DE CADERA:

COMPLICACIONES FRACTURA INTRACAPSULAR:

Necrosis avascular de la cabeza femoral

Cambios degenerativos tardíos

Mal unión o no unión

COMPLICACIONES FRACTURA EXTRACAPSULAR

No unión, mal unión Hematomas

Generales : Tromboembolismo pulmonar , neumonía hipostática , retención urinaria y sepsis , ileo reflejo ,escaras

Locales : Sepsis de la herida , necrosis avascular de la cabeza femoral, osteomielitis, fallo del material de Osteosintesis, pseudo artrosis

TRATAMIENTO

Tratamiento No Quirúrgicoconsiste en reposo en cama por varios meses y en algunas ocasiones tracción. En este caso se observan complicaciones propias de mantener un paciente en la misma posición por un período prolongado de tiempo (por ejemplo las úlceras por decúbito y la disfunción respiratoria. Existe también existe el riesgo de consolidación inadecuada, lo cual disminuye las expectativas de curación.

Tratamiento QuirúrgicoEn fracturas no desplazadas se utilizan clavos o tornillos, mientras que en las fracturas

desplazadas o donde existe artritis grave, se utiliza uno de los siguientes métodos.

Hemiartroplastía: reemplazo de la cabeza del fémur o del acetábulo, pero no ambos.

Artroplastía Total de Cadera: reemplazo de la cabeza del fémur y del acetábulo.

El tipo de cirugía a realizar dependerá de las características de la fractura:

Localización Calidad del hueso Desplazamiento y conminución

La prótesis del acetábulo usualmente es de polietileno mientras que la femoral es de cobalto-cromo, titanio o acero inoxidable. Ambas están diseñadas para soportar altos niveles de estrés. Las prótesis se fijan a las porciones sanas del hueso utilizando cemento acrílico y tornillos.

general, la cirugía debe realizarse dentro de las primeras 24-48 horas desde el ingreso.

Los intervalos de tiempo prolongados entre el ingreso y la realización de la cirugía incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria, a Enno ser que el retraso de la cirugía sea con el motivo de estabilizar una condición médica aguda, lo que mejoraría sus resultados.

Cualquier retraso en la realización de la cirugía debe ser cuidadosamente considerado, pues el reposo prolongado en cama previo a la cirugía produce incremento de las probabilidades de complicaciones, incluyendo trombosis venosa profunda, complicaciones pulmonares, infecciones urinarias y alteraciones en piel.

FRACTURAS MEDIALES O DE CABEZA DE FÉMUR

Fracturas mediales de cuello

No desplazada -Estables(G1, y G2) Desplazada

Osteosíntesis menores de 75 años mayor de 75 años

Con baja demanda funcional activo y buen (Esperanza de vida menor a 3 años) estado general

reemplazo parcial de cadera reemplazo total de cadera

(hemiartroplastía)

La hemiartroplastía puede realizarse con prótesis cementada de Thompson, o no cementada de Austin Moore (en los que están mal clínicamente).

La artroplastía total puede ser cementada, no cementada (en menores de 60 años), o híbridos.

OSTEOSÍNTESISEs la unión de dos segmentos óseos fracturados con un elemento de fijación. Por ejemplo placas y tornillos, clavos endomedulares o tutores externos.Existen indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura, considerando que es preferible siempre preservar el cuello y cabeza femoral cuando sea posible.Aun en las mejores condiciones técnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil, y debe ser perfecta;

reducciones deficientes, aun cuando la osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos.

FRACTURAS LATERALES DE CADERA

Todas las fracturas laterales de cadera se tratan con osteosíntesis.El apoyo precoz favorece la consolidación porque el clavo deslizante permite que la fractura se autoimpacte.Otro procedimiento es el condilofemoral de Enders que en forma endomedular atraviesa el foco fracturario fijando la cabeza. Es frecuente la consolidación con acortamiento y rotación externa. Los plazos para apoyar son menores que en las fracturas mediales ya que las condiciones circulatorias del sector extracapsular son mucho más favorables.Éstas fracturas no evolucionan a la pseudoartrosis, ya que siempre consolidan, aunque sea con deformación. Pero esto sí puede ocurrir en las fracturas laterales operadas.

MANEJO POSTOPERATORIO

la movilización precoz, la cual debe comenzar el primer día luego de realizada la cirugía de manera progresiva. Para la prevención de las complicaciones tromboembólicas.

se recomienda en estos pacientes el uso de HBPM como método profiláctico y la duración recomendada de la terapia debiera ser de 35 días.

promover el caminar con carga, con asistencia según sea necesario. Si no puede alcanzarse la fijación estable de la fractura, puede decidirse limitar la carga para disminuir la posibilidad de falla en la fijación.

PREVENCION:

La identificación y tratamiento de los factores de riesgo modificables, incluyendo la osteoporosis, son vitales para poder prevenir las fracturas de cadera. La osteoporosis es probablemente la enfermedad más importante asociada con las fracturas de cadera. Por tanto su prevención resulta crucial para reducir el riesgo de padecerla, especialmente en mujeres postmenopáusicas. El médico general debe mantener un elevado índice de sospecha para detectar la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con factores de riesgo y tratar la enfermedad cuando corresponda. A pesar de la presencia de factores de riesgo y si no existen contraindicaciones, a todos los pacientes se les debe fomentar el tomar una dosis apropiada de calcio (1000-1500

mg/día) y vitamina D (400-800 UI/día), además de hacer ejercicios para fortalecer la musculatura y obtener un adecuado peso corporal