Fractura de la Cadera en Ancianos

L.A. Farfalli

 

En general, se consideran "fracturas de cadera" a las que afectan principalmente la zona cervical

y trocantérica del extremo proximal del fémur.

Las fracturas cefálicas son raras y se asocian habitualmente con luxaciones coxofemorales que,

junto a las fracturas del acetábulo, representan entidades traumáticas articulares diferentes. Las

fracturas subtrocantéricas del fémur tiene más bien, características diafisarias.

Prevalencia: las fracturas de la cadera del anciano representan una pandemia mundial, un

desafío terapéutico y un serio problema de rehabilitación. En Argentina se producen más de

24.000 fracturas de cadera por año (1 cada 22 minutos), con un promedio de internación de 10

días.

El índice prolongado de sobrevida actual y del futuro (longevidad) juega un papel importante

pues aumenta la incidencia de fracturas al incrementarse la edad. Después de los 50 años de

edad, se duplican los riesgos por cada década de vida que pasa. La incidencia en mujeres con

relación a los hombres es de 2.5 a 1.

Factores de riesgo: el riesgo de sufrir fracturas de cadera está incrementado en pacientes que

viven en grandes centros urbanos, físicamente inactivos, con antecedentes de fracturas previas,

sin ingesta de lácteos, medicados con psicotrópicos (sedantes) y con algún grado de demencia

senil. También en grandes consumidores de café, alcoholistas y fumadores.

Importancia de la osteoporosis: si bien no debe ser considerada como causa específica,

representa un factor de riesgo importante. Los estudios de la densidad mineral ósea han

demostrado que la pérdida del 12% de la masa ósea duplica el riesgo fracturario.

En las mujeres delgadas de raza blanca y de ojos claros la incidencia es 2 a 3 veces mayor que

en las obesas de piel morena.

Causas: el 90% de las fracturas de cadera se producen por caídas simples. Los fémures de los

ancianos sólo absorben una tercera parte de la energía en relación a la de los jóvenes.

Mortalidad: el índice de mortalidad al año de la fractura varía en los ancianos entre el 12 y el

36%. Dicho incremento está relacionado con la edad avanzada, la demencia senil, el sexo

masculino y la enfermedad sistémica descompensada. En Argentina, la mortalidad postfractura

de cadera es del 34,5% durante el primer año.

CLASIFICACION

Por definición, las fracturas de cadera más frecuentes son las del cuello femoral (intracapsulares

o mediales) y las de la región intertrocantérica (extracapsulares o laterales). Estas últimas

generalmente se presentan en ancianos con edades promedio de 5 a 10 años mayores que los

que padecen fracturas cervicales.

CUADRO CLINICO

Anamnesis y Examen físico: antecedentes. Caídas. Traumatismo. Dolor inguinal y trocantérico.

Impotencia funcional. Exacerbación del dolor con la movilización pasiva. Equimosis o hematomas

en región trocantérica extendiéndose a la cara posterolateral del muslo. Deformidad en rotación

externa con acortamiento del miembro especialmente en "fracturas inestables" desplazadas.

Imposibilidad para la deambulación.

ESTUDIOS A SOLICITAR

Obligatorios:

Rx panorámica de pelvis (comparativa de ambas caderas); Rx de cadera afectada de frente (en

rotación interna); Rx de cadera afectada de perfil (axial)

Facultativos:

Resonancia Nuclear Magnética: debe ser solicitada por el especialista para detectar fracturas sin

desplazamiento ante la sospecha clínica y un estsudio radiográfico negativo (fracturas

incompletas o de estrés), Tomografía Axial Computada (fracturas conminutas). De excepción.

CONDUCTA INICIAL

Los objetivos principales en las etapas iniciales consisten en lograr un certero diagnóstico para

poder realizar precozmente el adecuado tratamiento que permita optimizar los resultados,

descendiendo los índices de morbi-mortalidad y los costos institucionales.

El tratamiento podrá ser conservador o quirúrgico:

Tratamiento conservador: está indicado en pacientes con estado general comprometido, no

ambulatorios y con dolor limitado. La fractura pasa a un segundo plano, siendo conveniente

realizar tempranamente una movilización asistida controlada para evitar las complicaciones de la

larga permanencia en cama: neumonía, úlceras de decúbito, trombosis venosa profunda,

desorientación psíquica, etc. Es más aplicable en las fracturas intertrocantéricas que en las del

cuello femoral.

Tratamiento quirúrgico: compromiso articular. En general, la tendencia moderna es la

derivación a centros quirúrgicos especializados para intervenir precozmente, evaluando y

compensado el estado general (hidratación, electrolitos, anemia, vitamina K, prevención del

TEPA, etc.).

Las estadísticas demuestran que una demora del tratamiento quirúrgico por más de 2 días

duplica el índice de mortalidad durante el primer año.

El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es restablecer lo más tempranamente posible la

capacidad de movilidad y deambulación del anciano en su ambiente familiar.

FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL

En las fracturas cervicales sin desplazamiento (impactadas), la irrigación de la cabeza femoral

en general no está comprometida por lo que existe más de un 95% de posibilidades de

consolidación empleando osteosíntesis con tornillos canulados paralelos, insertados a cielo

cerrado (amplificador de imágenes). El tratamiento conservador en este tipo de fracturas puede

acompañarse de hasta el 90% de desplazamiento secundario. De allí la necesidad de una

adecuada y estable osteosíntesis.

En las fracturas desplazadas (inestables), la irrigación de la cabeza femoral está comprometida,

pudiéndose acompañar de hasta un 35% de seudoartrosis y necrosis aséptica cefalofemoral por

lo que la tendencia terapéutica actual es el reemplazo protésico. De acuerdo al nivel de

actividad del anciano, la expectativa de vida, grado de osteoporosis, compromiso articular, etc.,

el reemplazo protésico podrá ser parcial (cefalofemoral) o total (incluyendo el componente

acetabular).

Ventajas y desventajas del reemplazo protésico

La recuperación postoperatoria es inmediata con deambulación y carga precoz. No existen las

complicaciones de la osteosíntesis (falta de consolidación y necrosis aséptica) y los resultados a

largo plazo son mejores.

Entre las desventajas: el reemplazo protésico implica una cirugía de mayor envergadura que la osteosíntesis con tornillos. Cuando se emplean tallos protésicos no cementados el índice de dolor femoral es mayor (falta de osteointegración). Cuando se utilizan tallos cementados existe una mayor incidencia de embolia grasa, complicación que puede ser fatal. (Figuras XII-11 A y B)

Figura XII-11A

Figura XII-11B

FRACTURAS TROCANTERICAS

Si bien estas fracturas (sobretodo las estables) pueden consolidar con tratamientos

conservadores, las complicaciones locales y generales asociadas son de alta incidencia en

ancianos de edad avanzada. Por tal motivo el tratamiento electivo actual es quirúrgico y los

principios del mismo son:

Reducción anatómica de la fractura para obtener el mayor contacto posible de las

superficies fracturarias y contrarrestar las cargas cizallantes.

Estabilizar la fractura empleando osteosíntesis con un implante que permita la

compresión controlada del foco, por ej. tornillo de compresión dinámica con placa

diafisaria (DHS).

Las fracturas con inestabilidad externa importante requieren una alternativa de

osteosíntesis como puede ser el clavo intramedular proximal con tornillo de compresión

dinámica (IMHS), implantado quirúrgicamente a cielo cerrado.

Existe un porcentaje de fracasos de la osteosíntesis (entre 1.5 y 3%) sobretodo si las fracturas son inestables. En ellas puede estar indicado el reemplazo protésico de entrada (Figura XII- 12)

Figura XII- 12

 

NIVELES DE ATENCION

Esta patología es de manejo del especialista. En el primer nivel, el generalista deberá atender los

cuidados pre y postoperatorios inmediatos y apoyar la rehabilitación.

Control y Seguimiento

El resultado exitoso del tratamiento implica la recuperación de la función a los niveles pre-

lesionales. Sólo entre el 40 a 60% de los pacientes vuelve a su hogar después del tratamiento. Al

año postoperatorio solamente el 40 a 60% recuperan la marcha.

Los problemas principales que plantean las fracturas de la cadera en los ancianos no son

esencialmente quirúrgicos sino de rehabilitación, puesto que el 50% de estos pacientes no

pueden deambular independientemente y el 75% requiere de asistencia social.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

son fundamentales y están basados en:

1. Kinesioterapia: recuperación de la fuerza muscular , rehabilitación de la marcha con

balance y coordinación, prevención de las caídas y estricto control postoperatorio.

2. Soporte nutricional: las demandas metabólicas en estos pacientes son superiores (un

125% en relación a lo normal). En general hay un mal estado nutricional al no

consumirse las calorías adecuadas y el índice de complicaciones es mayor.

3. Tratamiento de la osteoporosis: es menester evaluar afecciones óseas metabólicas,

administrar dosis adecuadas de calcio y vitamina D y terapia con drogas que evitan la

reabsorción ósea como los alendronatos o bifosfonatos. La hormonoterapia es

cuestionable.

4. Rehabilitación psicosocial: implica la intervención de un equipo multidisciplinario, un

plan de ejercicios controlado, servicios de soporte comunitario y una mejor calidad de

vida domiciliaria.

5. Prevención del tromboembolismo pulmonar.

RIESGOS DE IATROGENIA

No hacer el diagnóstico a tiempo u omitirlo.

Retrasar la consulta especializada y la oportuna derivación del paciente.

No aplicar los cuidados de soporte clínico postoperatorios ni llevar a cabo las medidas

adecuadas de rehabilitación.

En conclusión, los requerimientos generales para mejorar en el futuro la pandemia que

representan la fracturas de cadera en el anciano deben basarse en: mayor prevención, adecuado

manejo anestésico-quirúrgico, mejor cuidado pre y postoperatorio, efectiva rehabilitación

precozmente aplicada con apoyo kinesioterápico a largo plazo, sin descuidar los aspectos

psicológicos y sociales.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:

1. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.

2. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.

3. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.

4. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

 

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR

Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad:

1. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución.

2. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años.

3. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son trascendentes en el futuro del paciente.

Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.

Clasificación

Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.

1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en:

1. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes.

2. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.

3. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).

 

Figura 23

Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica.(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea.

 

Figura 24

Fractura subcapital de cuello del fémur. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). Con frecuencia en este tipo de fractura, la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica.

Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Así, en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza), mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos; la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante.

2. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.

1. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados.

2. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados.

En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical.

Las fracturas por abducción son raras; no así las por adducción. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura, como lo creyó erróneamente Pauwels, y se mantiene por razones históricas.

Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción, al presentar el plano de fractura casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con frecuencia, encajados; la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Por el contrario, en la fractura por adducción, en que el plano de fractura es casi vertical, las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos; a su vez, la acción del músculo psoas-ilíaco, que se inserta en el trocánter menor, le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. El ascenso, la rotación externa, la falta de enclavamiento de las superficies óseas, determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable; ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica.

3. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos:

3. Fracturas reducidas y estables. 4. Fracturas desplazadas e inestables.

4. Según el nivel en relación a la inserción capsular:5. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de

fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales.

6. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas.

5. Clasificación de GardenEn resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes:a. Nivel del rasgo de fractura.b. Oblicuidad del rasgo.c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.

El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro.El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura.De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico, sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica.

Sintomatología

Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos, casi patognomónicos. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos:

7. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. 8. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. 9. En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca

desproporción con la gravedad del daño óseo.Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída); corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico.

10. Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesión ósea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla.La poca intensidad del dolor, su irradiación al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnóstico, quedando la fractura inadvertida.

11. Impotencia funcional, en la mayoría de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de bastón.

12. Miembro inferior más corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos.

13. Rotación externa, por acción del músculo psoas-ilíaco.Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía, difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico.

14. Ligera abducción del muslo.

15. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes.

Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante, no hay:

16. Aumento de volumen del muslo. 17. Ni equímosis en las partes blandas vecinas.

Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular, generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante.Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea, extra-articular, que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo, y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas.

Diagnóstico

Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: 18. Enferma(o) de edad avanzada. 19. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a

las consecuencias clínicas. 20. Miembro inferior: Más corto.

Rotado al externo. Abducido. Impotencia funcional. No levanta el talón del plano de la cama. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.

La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur.El diagnóstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario.

Estudio radiográfico

Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica, agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientación, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos.

Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos, de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico), osteoporosis, etc. Técnica del examen: debe solicitarse:

1. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral.

2. Radiografía de la cadera fracturada, en lo posible con rotación interna.

3. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial, que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. La proyección axial no siempre es posible por dolor, y con frecuencia no se solicita.

Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis); las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Resulta aconsejable, frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro, el envío de una biopsia ósea del foco de fractura.

Pronóstico

La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad, cualquiera sean sus características anatomopatológicas, condición del paciente, etc. Las razones son obvias:

1. La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. 2. Se trata de una intervención de gran envergadura. 3. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es

ortopédico, implica un muy largo período de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica.

4. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgánico.

5. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral.

6. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por sí solas, tienen riesgo de muerte:

Complicaciones intraoperatorias: 1. Shock operatorio.

2. Accidente anestésico. 3. Paro cardíaco.

Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): 1. Asfixia post-operatoria (minutos). 2. Shock post-operatorio (horas).

3. Neumonía (1° - 2° día). 4. Infección de la herida (3° - 5° día). 5. Infección urinaria (4° - 7° día). 6. Escaras (6° - 10° día) 7. Enfermedad tromboembólica (7° - 15° día). 8. Demencia arterioesclerótica (10° - 30° día).

Secuelas: 1. a. Pseudoartrosis. 2. b. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. 3. c. Acortamiento del miembro. 4. d. Artrosis degenerativa de cadera.

El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones, se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas.

Tratamiento

El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: 1. Quirúrgico. 2. Ortopédico.

El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post-operatorio de los enfermos quirúrgicos, unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash;su posible levantada y deambulación precoz&endash; ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica; las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales.Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos:

a. Rápida rehabilitación.b. Abandono de lecho.c. Deambulación precoz.

Hasta hace 30 años atrás, el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral, previa reducción de la fractura.Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos; pero el objetivo ideal no estaba cumplido, toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama, hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo; plazo largo, que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite, casi en forma ideal,

cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado.

Procedimientos quirúrgicos

I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis).II. Prótesis de sustitución.III. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston).

Enclavijamiento del cuello femoral

El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más, frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación, levantada y deambulación precoz. Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura, considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las prótesis.

Indicaciones

Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida, encajada y estable.

Fracturas aún desplazadas, de rasgo oblícuo o vertical, en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales.

Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Aun en las mejores condiciones técnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos.

Contraindicaciones de la osteosíntesis

Enfermos muy ancianos.

Enfermos en muy mal estado general.

Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil o imposible reducción.

Prótesis de sustitución

Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotiloídeo.

Indicaciones:

Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida.

Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida.

II. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo.

Indicaciones:

Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida

Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa.

Fracturas en hueso patológico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida.

Pseudoartrosis del cuello femoral.

Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur, intervenidas con osteosíntesis, por fractura o migración de los elementos metálicos usados.

Necrosis aséptica de la cabeza femoral.

La mejoría de la técnica, mayor expedición quirúrgica, disminución del tiempo operatorio, cada vez mejor control pre, intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo, determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De este modo, la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur, sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general.A pesar de todo ello, la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante, de acuerdo con la persona de su enfermo.

Extirpar la cabeza femoral

Indicaciones

Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico.

En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura, alejamiento geográfico, falta de especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar.

Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prótesis.

Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección, desprendimiento de los segmentos protésicos, etc.).

El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar, posteriormente, una sustitución protésica, cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen.

Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico

Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados:

Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio.

Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito, quemaduras, osteo-mielitis, etc.

Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos, depresivos, seniles, negativismo, arterioes-cleróticos, etc.).

Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos, parapléjicos, parkinsonianos, etc.).

Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación, a pesar de haber recibido una clara, completa y honesta explicación de parte del médico tratante.

El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas, sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo.Los progresos en las técnicas en los cuidados pre, intra y post-operatorios, están logrando recuperaciones insospechadas; estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI), antes de negarle la posibilidad quirúrgica, sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. La responsabilidad del médico tratante, ante esta situación, es inconmesurable, y merece una profunda consideración.A pesar de todo lo expresado, existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. Frente a este hecho, el médico debe plantear la indicación quirúrgica, aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. No es infrecuente que sea la propia familia que, conciente del peligro, solicite la intervención. El médico está en su derecho al acceder a ello, acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia, pese a lo esperado, el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal.

Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera

Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación, del post-operatorio y de la postración.

Muy buen cuidado de enfermería.

Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería, experta en cuidados de enfermos de este tipo, con dedicación exclusiva.

No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo.

Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico.

Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo; se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico.

Prevenir escaras.

Diaria evacuación intestinal.

Abundantes líquidos.

Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria.

Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y alcohol.

Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad ambiental.

Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie con problemas económicos, familiares, etc.

Control médico semanal y ello por razones médicas, psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones.

Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente.

 

Las fracturas periprotésicas del femur. John Petri(*) (Resumen)

Introducción.

Se entiende por fracturas de fémur periprotésicas aquellas que se producen alrededor del vástago protésico o distalmente a la punta de la prótesis. Se refiere a fracturas cuyo mecanismo de producción y el tratamiento está condicionado por la presencia de la prótesis.

Fig. 1 Principales publicaciones.

La prevalencia varía desde el 0,5 en las prótesis primarias de cadera hasta el 5 % en las revisiones. De los factores predisponen tes hay que resaltar los defectos de la cortical: el adelgazamiento y las perforaciones (falsas vías)

Fig. 2 Factores predisponentes.  

Clasificación.

Hay casi tantas clasificaciones como autores han escrito sobre el tema. (Whittaker, Bethea, Johansson, Duncan and Marsi...

Fig. 3 Los 4 criterios para la clasificación.

Fig. 4 Las clasificaciones más usadas, según el nivel y rasgo de la fractura.

Tratamiento.

Es posible un tratamiento no quirúrgico, conservador. Si se opta por la intervención quirúrgica el tratamiento puede ser:

    1- fijación interna (osteosíntesis)     2- reemplazar la prótesis (revisión).

Tratamiento conservador. Rara vez se recurre al tratamiento conservador. Tan sólo contraindicaciones muy severas obligarían a un tratamiento no quirúrgico. Las complicaciones y malos resultados del tratamiento conservador no aconsejan esta elección. (Fig 5)

Fig. 5 Las dificultades, los problemas y complicaciones del tratamiento conservador.

Tratamiento quirúrgico.  

La osteosíntesis se realiza con placa que además de los tornillos correspondientes se asegura con cerclajes, en la zona correspondiente al vástago femoral, donde la fijación con tornillos es más débil. ( Fig. 6)

Fig. 6 Dos son las opciones quirúrgicas: la osteosíntesis con placa y cerclajes, y el recambio por una prótesis de vástago más largo, que sobrepase el foco de fractura.

Fig. 7 Modalidades de intervenciones quirúrgicas. La elección de osteosíntesis o revisión depende de la fijación de la prótesis. Con una prótesis estable debe preferirse la osteosíntesis con placa.

A la hora de considerara la elección del método quirúgico hay que considerar, en orden de importancia, los factores que se señalan (Fig. 8). Sin dudad la estabilidad de la prótesis debe ser el factor más importante a considerar. Si la prótesis está bien fija al fémur la fractura debe solucionarse conservando el vástago.

Fig. 8 En el momento de elegir la modalidad de tratamiento quirúrgico lo más importante suele ser la fijación o estabilidad del vástago femoral. Naturalmente este tipo de cirugía debe ser realizada por cirujanos con una cierta experiencia previa.

Algunos ejemplos.

Caso 1

Fractura en una prótesis de Moore . La placa está bien fijada en el fémur distal a la prótesis. Pero en la parte proximal de la placa los tornillos sólo atraviesan una cortical. Debería reforzarse la osteosíntesis con un cerclajes entre el primer y segundo tornillos y otro por lo menos entre el tercer y cuarto tornillo. Esto explicaría la curvatura de la placa que amenaza con romperse sino no consolida la fractura antes. Caso 2

Prótesis cementada. Fractura distal a la punta del vástago. Como en el caso anterior, la incurvación de la placa podría evitarse con cerclajes reforzando la placa en su parte proximal, donde la osteosíntesis es siempre más débil.

La Placa de Mennen

La placa de Mennen parecía una placa muy adecuada para el tratamiento de estas

fracturas. Hoy está prácticamente abandonada; no es suficientemente rígida ni consigue una osteosíntesis sólida y estable.

Prótesis cementada. Fractura por la punta del vástago. La placa de Mennen se desprende del fémur proximal.

En estos casos la placa no se desprende del fémur, pero por su poca resistencia mecánica se dobla, y la fractura no consolida. La placa de Mennen es sustituida por

una placa recta.

Fractura por debajo de la placa de Mennen. Se coloca un clavo endomedular desde la rodilla; pero la placa no consigue controlar el desplazamiento en varo de la prótesis.

Otros ejemplos:

Combinación de cerclaje y clavos cóndilocefálicos tipo Ender.

Fractura tratada con placa sin tornillos sujeta al fémur con cerclajes. Si el vástago femoral ocupa todo el canal medular y las corticales son muy delgadas debe recurrirse placas con múltiples cerclajes. Posteriormente se produce otra fractura supracondílea.

Conclusiones

El tratamiento de las fracturas del fémur con un vástago protésico es uno de los problemas más difíciles de resolver al que se enfrentará cada vez con más frecuencia los cirujanos ortopédicos.

El tratamiento conservador tiene tantos inconvenientes y sus resultados son tan pobres que no puede considerarse como un tratamiento de primera línea- Sólo estará indicado en casos en que no pueda realizarse un tratamiento quirúrgico. (Fig. 9)

Fig 9 Tratamiento conservador.

El tratamiento quirúrgico exige experiencia por parte del cirujano. Dos posibilidades se le plantean: el vástago es estable o está aflojado.

Si el vátago es estable lo aconsejable es la utilización de una placa atornillada, respetando los principios que rigen la osteosíntesis. La osteosíntesis siempre será más débil en la parte del fémur que contiene el vástago protésico. Es aquí donde se recomienda reforzar la placa con cerclajes de alambre de acero. Pero la utilización de cerclajes solos, sin placa, no crea una osteosíntesis suficientemente sólida y estable. La placa de Mennen se ha demostrado ineficaz para el tratamiento de estos casos.( Fig 10)

Fig. 10 Características de la fijación interna Si el vástago está aflojado, por las razones que sean, deberá retirar y reemplazarse por otro que si es posible sobrepase el nivel de la fractura. Al nuevo vástago se le asocia una placa con tornillos y cerclaje, según la calidad de las corticales del fémur. Extraer un vástago femoral de un fémur fracturado puede ser muy difícil. A veces es

preferible esperar la consolidación con tratamiento conservador, para a continuación proceder al recambio.(Fig.11)

 Fig. 11 La revisión del vástago femoral.

Fractura de CaderaDefiniciónLa fractura de cadera es la fractura del hueso del muslo, justo debajo de la articulación de la cadera. La articulación de la cadera consiste en una esfera en la parte superior del fémur (hueso del muslo) y un soporte redondeado en la pelvis. La mayoría de las fracturas de cadera ocurren en el fémur, varias pulgadas debajo de la articulación de la cadera.CausasLos factores que pueden contribuir para la fractura de cadera incluyen:

Caídas, la causa más frecuente de las fracturas de cadera

Osteoporosis – una enfermedad en la que los huesos se afinan y el hueso del muslo se debilita

Accidentes automovilísticos y otros tipos de traumas importantes

Fracturas por esfuerzo excesivo en los atletas (raro)

Enfermedades óseas, tales como la osteomalacia (raro)

Tumores óseos (raro)

Factores de RiesgoUn factor de riesgo es algo que hace que sus posibilidades de contraer una enfermedad o condición aumenten.

Fractura de cadera anterior

Edad: 65 años o más

Sexo: Femenino (especialmente después de la menopausia)

Hereditariedad

Historia familiar de fracturas con el avanzo de la edad

Cuerpo delgado con huesos pequeños

Estatura alta

Raza blanca o asiática

Nutrición

Bajo peso corporal

Ingestión o absorción deficiente de calcio y vitamina D

Hábitos personales

Fumar

Consumo excesivo de bebidas alcohólicas

Inactividad física

Deficiencias físicas

Más de una enfermedad crónica

Debilidad, salud frágil o antecedentes de caídas

Dificultades con actividades de la vida diaria

Equilibrio y coordinación deficientes

Ritmo cardíaco irregular o presión sanguínea baja

Problemas de la vista

Artritis

Mal de Parkinson

Ataque cerebral

Deficiencias mentales

Problemas de memoria

Enfermedad de Alzheimer

Medicamentos

Medicamentos que pueden causar mareos, somnolencia o debilidad

Cortisona

Exceso de hormonas tiroideas

Medicamentos múltiples administrados al mismo tiempo

SíntomasLos síntomas pueden incluir:

Dolor en la cadera o, a veces, en la rodilla

Dificultad o incapacidad de pararse, caminar o mover la cadera

Aspecto anormal de la pierna fracturada:

Parece más corta

Se da vuelta hacia afuera

DiagnósticoEl médico le preguntará sobre sus síntomas y sobre cómo se produjo la lesión, y le realizará un examen físico.Las pruebas podrán incluir:Rayos X – para determinar exactamente dónde se fracturó el hueso y cuánto se han dislocado los pedazosExploración del Hueso o IRM – se usa si la fractura no se ve en los rayos X

TratamientoEl objetivo del tratamiento es que logre pararse lo antes posibles mientras sana su hueso fracturado.El tratamiento incluye:

Tratamiento de emergencia inmediato

Retirar todo el peso de la pierna lesionada e inmovilizar la fractura

Verificar los signos vitales, tales como la presión sanguínea

Tratar problemas como la pérdida de sangre

Control del dolor con analgésicos y otros medicamentos

Cirugía

Se realiza cirugía para reubicar el hueso fracturado y mantenerlo en la posición correcta. Esto puede implicar:

Instalar una placa quirúrgica y pinos en el lugar de la fractura

Reparar la cadera con un implante metálico que sustituye la cabeza del fémur y se inserta en el soporte de la cadera.

Asistencia Física

Ejercicios o terapia para ayudarle a regresar a su nivel normal de actividad

Un bastón o andador, si su médico lo recomienda

Ayuda con actividades de la vida diaria hasta que usted pueda regresar a su actividad normal

PrevenciónLa acción correctiva temprana puede ayudar a aliviar muchos de los factores que pueden llevar a la fractura de cadera. Esto es lo que puede hacer:

Alimentarse con una dieta con sustancias nutritivas para tener huesos fuertes:

Calcio – alrededor de 1000 miligramos diarios, pero consulte a su médico

Vitamina D – 400-800 unidades diarias

Ejercicio físico:

Consulte a su médico antes de iniciarlos

Actividades con carga de peso, como caminar

Ejercicios para fortalecimiento

Evitar el uso excesivo de alcohol y no fumar.

Obedecer los límites de velocidad y leyes de seguridad al manejar vehículos automotores.

Consulte a su médico si usted tiene riesgo de contraer osteoporosis. La medicación preventiva podrá incluir:

Terapia de sustitución hormonal para las mujeres después de la menopausia

Bifosfonatos

Calcitonina

Pregúntele a su proveedor si alguno de sus medicamentos pueden contribuir para:

Descalcificación de los huesos

Mareos, somnolencia o confusión

Realícese chequeos periódicos de la vista.

Reduzca el riesgo de caídas en el trabajo y en casa:

Limpie los derrames y áreas resbaladizas de inmediato.

Retire los objetos que representen peligros de tropiezos, tales como cuerdas flojas, alfombras y obstáculos.

Use alfombras antideslizantes en la bañera y la ducha.

Instale barras para agarrarse al lado del inodoro y en la ducha o bañera.

Coloque rieles en ambos lados de las escaleras.

Camine únicamente en ambientes, escaleras y pasillos bien iluminados.

Mantenga linternas a mano, por si hay un corte de electricidad.

OrganizacionesAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons (Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos)http://www.aaos.orgFUENTES:American Academy of Orthopaedic Surgeons (Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos)National Center for Injury Prevention and Control (Centro Nacional para la Prevención y el Control de Lesiones)"Hip Fractures," e-medicine. Febrero de 2001.

Último revisado Junio de 2001 por Se provee esta información como complemento a la atención proporcionada por su medico. Dicha información no tiene el propósito o la presunción de substituir el consejo medico profesional. Procure siempre el consejo de su medico o de otro profesional de la salud competente antes de iniciar cualquier tratamiento nuevo o para aclarar cualquier duda que usted pueda tener con relación a un problema de salud.

Qué es la fractura de cadera?

Las fracturas y particularmente, la fractura de cadera, es una patología de creciente importancia en las personas de edad avanzada, tanto por las consecuencias que ella implica, como por los importantes costes sociales y económicos provocados.

La fractura de cadera es la fractura de la porción más cercana al tronco del hueso fémur. Se puede romper tanto dentro, como fuera de la articulación con los huesos iliacos. Cabe señalar, que estas articulaciones soportan todo el peso del resto del organismo, por lo tanto son el apoyo imprescindible para poder caminar.

Ver Imagen

 

¿Es muy frecuente la fractura de cadera?Es bastante frecuente a medida que se progresa en edad, calculándose que por cada cien mil personas, cerca de 100 sufren una fractura de cadera en un año. Si nos referimos a personas mayores de 80 años, casi un 3% han sufrido una fractura de cadera. Estas cifras, son aún más altas si se analiza a la población anciana que habita en instituciones residenciales. Se calcula que en España se producen durante un año, sobre treinta mil fracturas de cadera.

 

¿Por qué se producen las fracturas de cadera en las personas mayores?Existen muchos factores que influyen para que un hueso se fracture.Podríamos separarlos en dos grandes grupos, siendo el primero la resistencia del hueso y el segundo, la energía aplicada a éste para que se rompa:

La resistencia del hueso está determinada fundamentalmente por la masa ósea, es decir la cantidad de hueso de buena calidad, que tiene que ver con la densidad mineral que éste contiene.

Se estima que en la tercera década de la vida, se llega al máximo nivel de masa ósea, y de ahí en adelante se pierde paulatinamente hasta la menopausia, en el caso de las mujeres, y sobre los 70 años en los hombres, donde la pérdida es mucho más acentuada.

De tal modo que mientras mayor sea la reserva, mas resistencia tendrá el hueso al momento de recibir golpes. Lo anterior está vinculado de alguna forma con la osteoporosis, que es una enfermedad propia de adultos mayores, en la que se pierde el calcio de los huesos, haciéndolos más frágiles y más propensos a romperse.

 

Sin embargo, en las personas mayores, tan importante como la calidad del hueso son los golpes que se le den a éste. Por eso las caídas, son un factor esencial en el riesgo de padecer fracturas de cadera. Los ancianos se caen por muchas causas, desde las alteraciones para caminar, la visión defectuosa, la falta de equilibrio, etc. hasta los accidentes producto de barreras arquitectónicas como las escaleras sin pasamanos y sin antideslizantes, los desniveles de la acera, la falta de iluminación nocturna para concurrir al servicio higiénico, etc. Una de las principales diferencias de los ancianos respecto de los más jóvenes, es que basta una pequeña cantidad de energía para que, en el contexto de un hueso poco resistente, se produzca la fractura.

 

¿Quiénes tienen más riesgos de fracturarse?

Se estima que las mujeres tienen 3 veces más fracturas que los hombres, siendo el sexo femenino por lo tanto más propenso.También influye la raza, pues la gente de raza negra tiene mayor resistencia que la de raza blanca.

La edad, como ya se había expuesto, es un claro elemento asociado a la presentación de fracturas pues a mayor edad mayor es mayor el riesgo, y esto es para ambos sexos.

Además existe una mayor susceptibilidad para fracturarse en mujeres que tengan antecedentes familiares de fracturas de cadera.La osteoporosis y las caídas de cualquier origen, completan el circulo en la producción de fracturas.

 

¿Cómo se puede saber si ha habido fractura al encontrar al anciano en el suelo?En general, el diagnóstico de la fractura, no supone mayor dificultad, pues la persona no puede caminar, presenta intenso dolor al mover el miembro inferior afectado y éste toma una posición de acortamiento y rotación hacia afuera. En cualquier caso, y como de todos modos una caída debe ser valorada por un médico, el paciente debe ser trasladado a un centro asistencial para verificar el diagnóstico con una radiografía u otro método que el traumatólogo estime conveniente.

¿Cuál es el tratamiento de una fractura de cadera?Habitualmente, y salvo justificadas excepciones, el tratamiento es quirúrgico, y lo realiza el cirujano ortopedista, también llamado traumatólogo.

Según el tipo de fractura, su localización y por cierto, el estado del enfermo y su situación funcional previa, se llevará a cabo un tipo determinado de intervención quirúrgica, a fin de dar solidez y estabilidad a esa articulación y para lograr recuperar la marcha del paciente. De acuerdo a las mencionadas características se utilizarán diferentes tipos de técnicas para obtener el mejor rendimiento posible de esa articulación, ya sea con clavos, placas, prótesis parciales o totales de la cadera.

 

¿Qué riesgos existen con y sin la operación de la cadera fracturada?

Indudablemente, como cualquier intervención, la cadera no esté exenta de riesgos, pero la mayoría de las complicaciones, cuando ocurren, son después del acto quirúrgico.

Las más frecuentes son anemia, infecciones de la herida, trombosis venosa o pulmonar, infecciones respiratorias y la confusión mental, que debe diferenciarse claramente de la demencia, pues es reversible y probablemente la consecuencia de todo el estrés sufrido por el enfermo desde que se ha producido la fractura.

Si el paciente no es intervenido quirúrgicamente, salvo excepciones, no podrá volver a apoyar el miembro afectado, lo que en la práctica, y considerando que son personas con otras enfermedades, implica que probablemente no volverá a caminar.

Por eso es tan importante la situación previa a la fractura, pues permite decidir no sólo el tipo de cirugía que se va a realizar, sino a veces, decidir si se va a operar o no.

Es preciso mencionar, que hay suficientes estudios que demuestran que mientras más precoz sea la intervención, mejor es el pronóstico, y también lo inverso, es decir mientras más días pasen, los pacientes tienden a ir peor tanto funcionalmente, como en la supervivencia.

 

¿Cómo queda un paciente después de la intervención quirúrgica?Si bien la recuperación es lenta y gradual, muchos pacientes pueden iniciar la marcha a los dos días de haberse operado. Claro que esto dependerá del tipo de prótesis instalado y del estado general del enfermo.

El buen pronóstico es directamente proporcional a la situación funcional previa de la persona, de modo que los que eran independientes para desplazarse y caminar, irán mejor que los que ya requerían ayuda o lo hacían con dificultad.

En cualquier caso, la rehabilitación y el seguimiento continuado de este tipo de enfermos es clave en su pronóstico funcional, y por eso cobra importancia la coordinación que existe entre los traumatólogos, los geriatras y los médicos de atención primaria.

Es preciso mencionar, que se produce un porcentaje cercano al 25% de mortalidad durante el primer año de la fractura, pero probablemente ésta sea aún mayor si se desestima la cirugía, ya que el inmovilismo y la postración provocan un tremendo deterioro en un anciano.

 

¿Cómo se puede prevenir la fractura de cadera?La prevención, como en todo, pasa por tratar la mayor cantidad posible de elementos de riesgo para la fractura. Es evidente que no se puede modificar el sexo, la edad, la raza o la historia familiar. Sin embargo, la osteoporosis puede ser prevenida desde mucho antes de hacerse mayor, logrando una buena reserva de calcio en los huesos.

Si ya se está en una edad avanzada, la osteoporosis puede ser diagnosticada a través de métodos

como la radiografía, densitometría ósea o ecotomografía ósea. Una vez diagnosticada, existen varias alternativas terapéuticas que ayudan a detener la pérdida de calcio y en algunos casos, a restituir parte de lo perdido. El calcio, la vitamina D, las hormonas femeninas, la calcitonina y los difosfonatos, son algunos de los medicamentos que el médico tiene como alternativas para utilizar en estos casos. Lo importante es no automedicarse, pues todos estos fármacos, si no se prescriben con el conocimiento médico, pueden tener efectos no deseados importantes.

Indudablemente, como cualquier intervención, la cadera no esté exenta de riesgos, pero la mayoría de las complicaciones, cuando ocurren, son después del acto quirúrgico.

Las más frecuentes son anemia, infecciones de la herida, trombosis venosa o pulmonar, infecciones respiratorias y la confusión mental, que debe diferenciarse claramente de la demencia, pues es reversible y probablemente la consecuencia de todo el estrés sufrido por el enfermo desde que se ha producido la fractura.

También se pueden prevenir las caídas. De hecho, hay estudios que señalan que cerca de un tercio de éstas puede ser evitadas, lo que representaría una significativa disminución en las fracturas. Quizás la mejor forma de prevenir muchas cosas, incluidas las fracturas, es manteniendo una adecuada actividad física, acorde con la edad y características de cada persona.

Se recomiendan en general paseos de 30 minutos al día como mínimo, ya que esto mantiene en buen estado a los músculos y permite a las articulaciones no perder sus rangos de movilidad.

No se puede dejar de mencionar, la buena y equilibrada alimentación, puesto que la desnutrición es otro elemento de riesgo importante para prácticamente todas la enfermedades, y por cierto para las fracturas y para la mejor recuperación de los operados.

Si el paciente es propenso a las caídas, a pesar de haber intentado modificar todas sus posibles causas, pueden emplearse protectores de cadera, que son aparatos especiales que se ajustan a las bragas o a los calzones a la altura de las caderas, y que amortiguan el golpe, haciendo que el impacto real al hueso sea menor y por lo tanto ayudan a disminuir la probabilidad de fracturarse.

A modo de resumen, podemos concluir que nos encontramos ante un proceso de enorme trascendencia por su frecuencia, coste, gravedad y potencial incapacitante Por tanto es necesario mantener y mejorar nuestros esfuerzos en su prevención, reparación y recuperación, para que abordemos el problema en todos sus frentes.

FRACTURAS DE LA CADERAEN EL ANCIANO

Las fracturas de la región de la cadera se corresponden con las que se producen en el extremo superior del fémur, y, junto con las de la muñeca, son las más frecuentes en los ancianos. Aunque clásicamente se las divide en dos grupos: las de cuello del fémur y las de la región trocantárea (fig. 1), ambas van a plantear en conjunto problemas muy similares, ya que se observan por lo general en personas mayores. Suelen producirse por caídas banales, están en gran medida condicionadas a la osteoporosis tan habitual a estas edades, tienen lugar en una región que soporta cargas equivalentes a tres veces el peso del cuerpo, y, además, salvo raras excepciones, todas ellas tienen que operarse si se quieren lograr los resultados más efectivos. Es precisamente en esta región (que en los jóvenes es muy resistente), en donde los efectos de la osteoporosis se van a ver muy marcados en los ancianos, por la desaparición de trabéculas óseas a veces en proporciones importantes en las zonas correspondientes al cuello del fémur y a la región trocantárea (fig. 2).

Fig. 1. Zonas del extremo superior del fémur.

Fig. 2.Estas fracturas son más frecuentes en las mujeres (más del doble que en los hombres), y ello en gran parte es debido a que la intensidad de la pérdida de cantidad de hueso (osteoporosis) es mayor en ellas que en el varón. La frecuencia de las mismas cambia en relación con los distintos países y ambientes geográficos, siendo su incidencia más alta en los países del norte de Europa y USA con relación a los del "área mediterránea", lo que hace pensar que la mayor exposición al sol (radiaciones ultravioleta) de los habitantes de éstos últimos podría ser un factor determinante de estas diferencias. También se ha podido comprobar que la incidencia es menor en las zonas rurales, en donde las viviendas suelen ser más amplias y los ancianos desarrollan más actividad física y están más tiempo expuestos a la luz solar. Se podría establecer el "retrato robot" del sujeto con riesgo de fractura de cadera diciendo que se corresponde con el de: "Mujer de raza blanca, mayor de 70 años, delgada, de vida sedentaria, con tendencia a caídas repetitivas, que padece de enfermedad o enfermedades crónicas, sometida a medicaciones del tipo de los sedantes, antidepresivos, hipotensores, etc., con antecedentes familiares de osteoporosis y fracturas de esta región, que ha sido o es fumadora o bebedora y habituada a una alimentación rica en proteínas". En líneas generales, se puede decir que el número de fracturas de cadera se ha incrementado de manera importante en los últimos años, coincidiendo con el envejecimiento de la población. En EEUU se produce unos 220.000 casos al año, en el Reino Unido pasan de los 50.000, y en España estamos alrededor de los 30.000. Se calcula, además, que para principios del próximo siglo el número de casos será el doble de los que había en 1980, lo que hace suponer que para entonces casi el 30% de las camas de los Servicios de Traumatología de los hospitales llegará a estar ocupado por ancianos con esta patología.

PREVENCIÓN DE LAS FRACTURAS El problema de la prevención de estas fracturas es considerado en la actualidad como un punto fundamental dentro de los programas sanitarios de los países, ya que son lesiones que producen una elevada morbilidad y mortalidad con repercusiones económicas importantes. En la actualidad, la mortalidad para una población operada de fractura de cadera con una media de edad de 75 años, es seis veces mayor que en la población general. Uno de los principales objetivos es lograr una acción más eficaz sobre la osteoporosis, aplicando medidas que retrasen su aparición o den lugar a formas más larvadas. Así, una alimentación equilibrada con dieta rica en proteínas y vitamina D, el aporte diario de calcio a dosis suficiente y la administración de estrógenos son medidas que, en principio, intervienen positivamente en cuanto a frenar la pérdida de masa ósea. De la misma manera, es muy improtante que el anciano mantenga una actividad física diaria, caminando con cierta frecuencia dentro de sus posibilidades, y evitando largas estancias en cama e incluso sentado. Se puede valorar también un programa de tratamiento con estrógenos, para lo cual debe de consultarse con el especialista en ginecología. Este tipo de tratamiento debería realizarse a partir del comienzo de la menopausia. La prevención de las caídas de los ancianos debe de estar en la mente no sólo del personal sanitario encargado de su cuidado, sino también de los familiares con los que convive. El traumatismo necesario para producir una fractura en el anciano tras sufrir éste una caída, suele ser más importante de lo que habitualmente se piensa, ya que se necesita una considerable fuerza mecánica para que se fracture una cadera, inclusive en edades avanzadas. Por eso, hay que dejar a un lado la idea de que a veces lo primero que tiene lugar es la fractura y luego la caída. Se sabe que las posibilidades de sufrir caídas aumenta con la edad, de tal manera que un 30% de la población mayor de 75 años se cae al menos una vez al año, y este porcentaje asciende al 50% en los mayores de 80. Como la mayor parte del tiempo los ancianos lo pasan en su domicilio o en las instituciones en las que están acogidos, es en estos lugares en donde habitulamente se producen las caídas, y, dentro de ellos, en los dormitorios, salas de estar y aseos. En estos lugares conviene establecer sistemas o dispositivos tales como pasamanos o barandillas y asientos especiales. Las alfombras son un peligro para las personas de edad avanzada y muchas de las caídas se producen al tropezar o resbalar sobre ellas por lo que deberían de estar bien adheridas al suelo o, mejor aún, prescindir de ellas. Otro riesgo es la existencia de zonas oscuras, por lo que es necesario una buena iluminación en los lugares por donde se mueven los ancianos, máxime cuando con mucha frecuencia presentan disminución de la agudeza visual. También es importante la puesta en marcha de medidas de coordinación y la programación de ejercicios controlados, así como el uso de sistemas protectores (almohadillas) para que

actúen como amortiguadores en el caso de caídas. Hay que tener precaución con la toma de medicamentos sedantes y con todos aquellos que causan hipotensión ortostática en los pacientes que tengan predisposición a las caídas. Se evitará el consumo de alcohol y tabaco, ya que ambos son favorecedores de la osteoporosis.

MANEJO DEL ANCIANO CON FRACTURA DE CADERA Cuando un anciano sufre una caída, y como consecuencia de ella se rompe la cadera, por lo general va a sentir dolor intenso que en principio suele ser referido en la región inguinal. Si la fractura es completa no va a poder levantarse del suelo ni mover el miembro lesionado, adoptando éste una posición en rotación externa a veces muy marcada (la punta del pie se desvía hacia afuera), y apareciendo acortado con relación al del lado sano. Hay que tener en cuenta, que en algunos casos la fractura es al principio incompleta, lo que supondría que entonces el anciano podría moverse o incluso levantarse, con el riesgo de transformarse en completa inmediatamente después, o incluso pasados algunos días. Pueden también encontrarse en un 10% de los casos, zonas de contusión o de heridas situadas a nivel de la cabeza, codos o manos, que se producen al golpearse contra objetos o contra el suelo en el momento mismo de la caída. En ocasiones, y dependiendo de la intensidad del trauma, existen cuadros de conmoción (pérdida de conocimiento) más o menos pasajeros. Ante tal situación, los familiares o personas que estén al cuidado del anciano deben de pensar en la posibilidad de una fractura de la región de la cadera, y procederán a colocar al paciente en la posición más cómoda, abrigarle y, en principio, a no tratar de levantarle o trasladarle si no disponen de los medios y personal suficiente. Deberán avisar de inmediato al centro asistencial más cercano o al que corresponda su asistencia, para que sea enviada una ambulancia que le trasladará al mismo.

Una vez que ha llegado al correspondiente centro, en el Servicio de Urgencias, se procederá a la recogida de los datos básicos de la historia y exploración y se realizará el correspondiente estudio radiológico que confirmará la fractura y su localización. Teniendo en cuenta que estos pacientes son de edad avanzada y muchos de ellos presentan alteraciones de su estado general, por ser portadores de procesos tales como enfermedades cerebrovasculares, demencia, enfermedad de Parkinson, infecciones, diabetes, etc.; la intervención quirúrgica (aunque casi siempre indicadora), presenta riesgos y complicaciones tales como el tromboembolismo, infección y neumonías. Por todo esto, hay que hacer una valoración del estado general del paciente antes de tomar la decisión quirúrgica, e informar de tales riesgos a los familiares.

Fig. 3. Endoprótesis.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA La cirugía es la indicación básica del tratamiento de estas lesiones, ya que sólo con ella es posible que el paciente pueda volver cuanto antes a caminar e integrarse a sus actividades anteriores. Cuando se trata de una fractura del cuello del fémur, la extirpación de la cabeza femoral, seguido de la colocación de una endoprótesis, es la técnica más cómún, y es tanto más utilizada cuanto mayor edad tenga el paciente (fig. 3). Esto es así, por el hecho de que conservar la cabeza (que siempre ha de intentarse en sujetos más jóvenes) conllevaría prolongar el tiempo de descarga del miembro, situación que toleraría mal el anciano,

y además se asumiría el riesgo de que apareciese como complicación una necrosis isquémica de dicho segmento. No obstante, si se trata de pacientes no excesivamente mayores, con buen estado general y con una buena calidad del hueso, puede valorarse la fijación de la fractura mediante tornillos y por lo tanto la conservación de la cabeza femoral (fig. 4). Con la endoprótesis, el paciente puede empezar la recuperación funcional de manera inmediata e incluso caminar dentro de la primera semana. Es evidente que cuanto antes se movilice y camine, los resultados serán mejores al evitarse muchas complicaciones.

Fig. 4. Osteosíntesis con tornillos.

En los casos de fracturas de la región trocanterea (zona situada por debajo de la del cuello), el objetivo del tratamiento es la reducción de las mismas y su fijación mediante dispositivos metálicos (placas, tornillos y clavos) que dan una gran estabilidad al foco y permiten que el paciente pueda también levantarse y cargar cuanto antes (fig. 5). Habrá que tener, además, en cuenta que los resultados serán mejores si tales pacientes presentaban con anterioridad a la fractura, un buen estado general y una idónea actividad funcional.

Fig. 5. Osteosíntesis con clavo de bloqueo.La estancia de un anciano con fractura de cadera en el hospital puede prolongarse hasta dos semanas, y durante este tiempo ha de ser objeto de una serie de atenciones. Los cuidados postoperatorios son fundamentales, y de ellos depende en gran medida no sólo la recuperación funcional del paciente sino también su supervivencia. Unos cuidados higiénicos desde el primer momento de su ingreso son muy importantes, y, dentro de ellos, hay que destacar los cambios de postura y el cuidado de la piel para evitar las úlceras de decúbito. La colocación en un asiento adecuado desde el día siguiente a la intervención, así como la ayuda a su deambulación desde el mismo momento en que el anciano sea capaz de soportarla. El paciente deberá también realizar ejercicios durante todo el tiempo que permanezca en la cama, figurando como importantes los de flexión y extensión de los tobillos y la contracción del cuadríceps, apretando con fu erza la parte posterior de la rodilla (corva) contra el plano de la cama. Independientemente de la profilaxis antibiótica que se realice, también se llevará a cabo, casi siempre, una profilaxis de la enfermedad tromboembólica mediante la correspondiente medicación anticoagulante, hecho en la actualidad bastante rutinario y que puede seguir siendo realizada y controlada en su domicilio. Para que todas estas medidas resulten eficaces es básica la colaboración entre el personal médico, el de enfermería, el auxiliar y también la de los familiares del paciente, ya que estos últimos deberán seguir el control del mismo a partir del traslado a su domicilio. Por este motivo deberán de ser bien informados antes de la salida del hospital sobre los aspectos básicos del manejo del anciano y de las líneas terapéuticas elementales. En resumen, se puede decir que las fracturas de la cadera en el anciano, aunque suponen un serio problema tanto individual, como social y de salud pública, debido al aumento de su freciencia, a su alta tasa de morbilidad y mortalidad, así como a las importantes cargas económicas que originan, han dejado

de tener en los últimos años el carácter ominoso y el efecto devastador que antes suponían, y ello debido fundamentalmente a un mejor manejo de los pacientes que sufren estas lesiones, que viene dado por una mayor y más rigurosa atención, tanto pre como postoperatoria, así como a la puesta en práctica de métodos quirúrgicos más perfeccionados (endoprótesis y materiales de osteosíntesis) con los cuales es posible una rápida incorporación de los ancianos a su vida habitual.