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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Efectividad de la terapia manual para el tratamiento de la cefalea tensional.Revisión bibliográfica.

Alumno: Fernández López, Ana

Tutor: Prof. D.González-González, Raquel Dpto: Ciencias de la Salud

Mayo, 2017

Efectividad de la Terapia Manual en el tratamiento de las cefaleas de tipología tensional

1

ÍNDICE

1. Resumen/ Abstract…………………………………………………………………………………………………………..………..2-3

2. Introducción………………………………………………………………………………………….………………..……………………….……….………4

Concepto……………………………………………………………………………………………….…………………………………..….4

Clasificación………………………………………………………………………………………………….…………………….....4-5

Epidemiología……………………………………………………………………………………………………………………….…..5

Etiología y fisiopatología……………………………………………………………………………………...……..5-7

Diagnóstico…………………………………………………………………………………………………………………………..…..…7

Tratamiento……………………………………………………………………………………………………………..………………..8

3. Material y métodos…………………………..………………………………………………………..……..………..……….….9-12

Objetivo…………………………………………………………………………………..………………………………...…………………9

Estrategia de búsqueda………………………………………………………………………………….……….…9-10

Evaluación metodológica……………………………………………………………………………………….10-12

4. Resultados…………………………………………………………………………………………………….………………………………………...13-18

5. Discusión………………………………………………………………………………………………………..………………………………………...…19-20

6. Conclusiones…………………………………………………………………………………………………………….…………………..……………...21

7. Referencias bibliográficas…………………………………………………………..……………………….…..22-23


2

1. Resumen

Objetivo. Reunir las principales evidencias científicas sobre la efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional, crónica y episódica. Material y métodos. Se realizó una búsqueda bibliográfica de ensayos clínicos aleatorizados de estudios publicados entre los años 2006 y 2016. Las bases de datos analizadas fueron PUBMED y PEDro con las siguientes palabras: “type-tension headache” y “manual therapy” utilizando el conector booleano “AND”. Para ser incluidos en el estudio los artículos debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: (1) ser estudios clínicos aleatorizados, (2) intervención con terapia manual, (3) textos completos en inglés o español, (4) realizados en humanos, (5) calidad metodológica ≥ 5 en la escala PEDro. Para evaluar la calidad de los estudios se empleó la escala PEDro. Resultados. Tras la búsqueda inicial se identificaron un total de 616 publicaciones, de las cuales 7 artículos de texto completo fueron seleccionados en función de los criterios de inclusión y exclusión. Dichos artículos seleccionados utilizan como tratamiento masaje, liberación miofascial y terapia manipulativa. En todos los artículos la terapia manual resulta efectiva para el tratamiento de las cefaleas tensionales. Conclusión. Se necesitan más artículos y con más calidad que muestren la efectividad de la terapia manual en el tratamiento de las cefaleas tensionales. Palablas clave. Type-tension headache, headache tensión y manual therapy


3

ABSTRACT

Objective. To gather the main scientific evidence on the effectiveness of manual therapy in the treatment of tension, chronic and episodic headache. Material and methods. A bibliographic search of randomized clinical trials of studies published between 2006 and 2016 was carried out. The causes of the data anomalies were: "tension-type headache" and "manual therapy" using the "AND" boolean connector. To be included in the study, articles should meet the following inclusion criteria: (1) be randomized clinical trials, (2) intervention with manual therapy, (3) complete texts in English or Spanish, (4) 5) methodological quality ≥ 5 on the PEDro scale. To evaluate the quality of the studies, the PEDro scale was used. Results. After the initial search, a total of 616 publications were identified, of which 7 full-text articles were selected based on the inclusion and exclusion criteria. Said articles selected as massage treatment, myofascial release and manipulative therapy. In all articles manual therapy is effective for the treatment of tension headaches. Conclusión. More and more quality articles are needed to show the effectiveness of manual therapy in the treatment of tension headaches. Key words. Type-tension headache, tension headache and manual therapy. . Palablas clave. Type-tension headache, headache tensión y manual therapy


4

2. INTRODUCCIÓN

CONCEPTO

La cefalea tipo tensional (TTH) se define esencialmente como dolor de cabeza bilateral de una calidad opresiva o de

tipo pesadez sin causa médica conocida (1).TTH es un trastorno musculoesquelético asociado con la contractura de

los músculos pericraneales, suboccipital y cervical. Entre los síntomas distintivos de la cefalea tipo tensión incluyen

aumento de sensibilidad y dolor en esta área. El dolor ocasionado por cefalea tipo tensión afecta al rendimiento

físico de los trabajadores, y su capacidad para mantener el enfoque cognitivo, reduciendo el desempeño de sus

tareas, aumentando la dificultad relacionada con el trabajo y reduciendo la calidad de vida (2). El dolor de cabeza se

ha definido por tres dimensiones principales: dolor, incapacidad y afectividad emociona (3).

CLASIFICACIÓN

Según la Sociedad Internacional para las Cefaleas (ICHD); 2ª edición en enero de 2004, la cefalea tensional en la

clasificación internacional de las cefaleas, grupo 2 dentro de las cefaleas primarias después de la migraña, se

subdivide en cuatro subgrupos:

1. Cefalea tipo tensión episódica infrecuente.

Se caracteriza por episodios poco frecuentes de dolor de cabeza de duración de minutos a días. El dolor suele ser

bilateral, de carácter opresivo y de leve a moderada intensidad, y no empeora con la actividad física de rutina. No

hay náuseas pero puede haber fotofobia o fonofobia.

1.1. Cefalea tipo tensión episódica asociada a alteraciones de los músculos pericraneales.

1.2. Cefalea tipo tensión episódica no asociada a alteraciones de los músculos pericraneales.

2. Cefalea tipo tensión episódica frecuente.

Se caracteriza por frecuentes episodios de dolor de cabeza de duración de minutos a días. El dolor suele ser

bilateral, de carácter opresivo y de leve a moderada intensidad, y no empeora con la actividad física de rutina.

No hay náuseas pero puede haber fotofobia o fonofobia.

2.1. Cefalea tipo tensión episódica frecuente asociada a alteraciones de los músculos pericraneales.

2.2. Cefalea tipo tensión episódica frecuente no asociada a alteraciones de los músculos pericraneales.


5

3. Cefalea tipo tensión crónica

Trastorno que se desarrolla a partir de cefalea de tipo tensión episódica, con episodios diarios o muy frecuentes de

dolor de cabeza de duración de minutos a días. El dolor suele ser bilateral, de carácter opresivo y de leve a moderada

intensidad, y no empeora con la actividad física de rutina. Puede haber leve náusea, fotofobia o fonofobia.

3.1. Cefalea tipo tensión crónica asociada a alteraciones de los músculos pericraneales.

3.2. Cefalea tipo tensión crónica no asociada a alteraciones de los músculos pericraneales.

4. Cefalea tipo tensión probable

Crisis de cefalea tensional que carecen de una de las características exigida para cumplir todos los criterios de uno de

los subtipos de cefalea tensional clasificados anteriormente, y que no cumplen los criterios de ninguna otra cefalea.

4.1. Probable cefalea tipo tensión infrecuente

4.2. Probable cefalea tipo tensión frecuente

4.3. Probable cefalea tipo tensión crónica (4).

EPIDEMIOLOGÍA

Se ha estimado que a nivel global, el porcentaje de la población adulta con un trastorno de cefalea activo es del 46%

para la cefalea en general, el 11% para la migraña, el 42% para la cefalea tensional y el 3% para la cefalea crónica

diaria (5).

La mayoría de pacientes que sufren cefalea tensional son mujeres, con edades alrededor de los 40 años con una

intensidad leve o moderada media de dolor de cabeza (6).

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Se considera que el estrés es el factor más común que se ha informado para desencadenar dolores de cabeza,

seguido de comidas inadecuadas, trastornos del sueño y ejercicio físico. Sin embargo, la relación de causa y efecto

aún no está clara (7).

En la literatura se han descrito y analizado las teorías fisiopatológicas considerando mecanismos centrales

(sensibilización e inadecuación del control del dolor endógeno) y periféricos (nocicepción miofascial) (8).

Varios factores fisiopatológicos influyen en la cefalea tensional. Se cree que los factores musculares son importantes.

La contracción muscular puede ser una expresión somática de la ansiedad y el estrés psicológico, y la angustia

psicológica que se describe comúnmente en la cefalea tensional (9).

El estrés puede agravar el tejido miofascial sensible aumentando la contracción muscular, provocando la activación

del punto.


6

El aumento de la nocicepción de los músculos tensos podría ser la causa principal del dolor de cabeza, posiblemente

favorecido por un cambio temporal central en el control del dolor seguido de la liberación de epinefrina, cortisol,

noradrenalina y algógenos debido a las respuestas al estrés (7).

En los últimos años el punto gatillo miofascial se ha convertido en un sitio de interés en la patología de cefalea

tensional. Los pacientes con cefalea tensional presentan una mayor presencia y sensibilidad de los puntos gatillo

miofasciales en los músculos pericranianos (10). Los puntos gatillo miofasciales comunes cervicales se localizan en el

trapecio, esplenio del cuello o de la cabeza, el elevador de la escapula, el escaleno anterior y mediano, y los músculos

del infraespinoso. El síndrome de dolor miofascial cervical de larga duración puede conducir a un estrés mecánico

estático postural en las articulaciones de la cara cervical, especialmente en la zona supraespinosa e infraespinosa con

el área interescapular, donde se producen los patrones de dolor de referencia de la articulación de la cara vertebral

C5 / C6 y C6 / C7 (11).

El hallazgo clínico más importante en la cefalea tensional es el aumento de la sensibilidad miofascial pericraneal a la

palpación, la cual se asocia con la intensidad y la frecuencia de la cefalea tensional. Se sugieren como hipótesis el

incremento de la actividad muscular como una adaptación normal protectora contra el dolor, la isquemia del

músculo o la presencia de anormalidades en el flujo sanguíneo. También se sugieren como probables factores en el

dolor miofascial la liberación de neuropéptidos como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la

calcitonina (12).

Los pacientes con cefalea crónica de tipo tensional también muestran signos de sensibilidad aumentada en el SNC.

Por lo tanto, la detección del dolor de presión y los umbrales de tolerancia a estímulos mecánicos se han encontrado

disminuidos en estos pacientes (13,14). Además, Bendtsen et al. (15) demostraron que los pacientes con cefalea de tipo

tensión crónica tenían una percepción cualitativamente alterada del dolor. Sobre la base de estos hallazgos y datos

de la investigación básica del dolor (16), se ha sugerido que la sensibilización central y, por tanto, el estado de dolor

crónico en pacientes con cefalea crónica de tensión pueden deberse a la sensibilización a nivel del núcleo trigéminal

inducido por el aporte nociceptivo prolongado de los tejidos miofasciales pericraneales

También es importante considerar los factores emocionales que aumentan la tensión muscular a través del sistema

límbico con una reducción simultánea del tono antinociceptivo endógeno. Mientras más sean los episodios de

cefalea se inducen mayores cambios centrales como la potenciación a largo plazo, la sensibilización de las neuronas

de segundo orden y la disminución de la actividad del sistema antinociceptivo, lo que lleva a la presentación de la

CTTC. Se sugiere que estos procesos de sensibilización central están mediados a través de mecanismos dependientes

del óxido nítrico. Estudios de microdiálisis han demostrado que la sensibilización central puede llevar a un

incremento de la vasoconstricción mediada por el sistema simpático con la consecuente disminución del flujo

sanguíneo en los músculos esqueléticos, que con la disfunción periférica simultánea pueden ser responsables de la

hipersensibilidad.


7

Es importante resaltar que en la CTT los niveles plasmáticos del péptido relacionado con el gen de la calcitonina

(PRCG), la sustancia P (SP), el neuropéptido Y (NY) y el péptido intestinal vasoactivo (PIV) son normales, a diferencia

de lo que se observa en la migraña y en las cefaleas trigeminales, aunque es posible que se presenten cambios en

estos neuropéptidos localmente en los cordones posteriores del cordón medular, en la región trigeminal o en los

tejidos miofasciales. Es posible que uno de los mecanismos responsables de la sensibilización central esté

relacionado con fallas en la inhibición supraespinal por disfunción del sistema serotoninérgico (menores niveles de

serotonina plasmática y sináptica). De esta manera, contrario al efecto de control inhibitorio que normalmente

ejercen las fibras Aβ sobre las fibras A y las fibras C, se presenta un efecto de estimulación nociceptiva de las

neuronas de segundo orden, con un aumento simultáneo de los campos receptivos con la subsecuente

hiperexcitabilidad neuronal. Estos cambios nociceptivos pudieran llevar a una activación de las neuronas motoras en

los cordones posteriores del cordón medular, que junto con una posible liberación de neuropéptidos (PRGC, SP) en

las terminales neuronales miofasciales se refleja en un aumento de la actividad muscular, del tono muscular y de la

hipersensibilidad cutánea pericraneana (12).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico recae exclusivamente en los datos clínicos y no existen pruebas complementarias diagnósticas que lo

avalen. De hecho, el diagnóstico se realiza con frecuencia por exclusión de otras entidades clínicas (12).

Ante un paciente que acude por primera vez por una cefalea de reciente comienzo, debemos realizar una exhaustiva

anamnesis que incluya: edad, sexo, ocupación, hábitos tóxicos, consumo de fármacos, edad de inicio de los síntomas,

antecedentes familiares y personales, frecuencia, localización, intensidad, duración, cualidad del dolor, forma de

instauración, tiempo que tarda en alcanzar la máxima intensidad, factores desencadenantes, agravantes y síntomas

asociados. Con todo esto habrá que diferenciar si se trata de una cefalea aguda o de reciente comienzo, o de una

cefalea crónica o recurrente. Posteriormente se realizará la exploración física, que debe incluir la toma de presión

arterial (PA), auscultación cardíaca y craneal, y dependiendo de a lo que nos oriente la anamnesis, exploración de

oídos, percusión de senos, exploración oftalmológica, articulación témporo-mandibular, etc. Seguidamente, en la

exploración neurológica, que debe incluir fondo de ojo, prestaremos especial atención a la presencia de signos de

déficit neurológico o signos de irritación meníngea, en cuyo caso será necesaria la derivación del paciente al Servicio

de Urgencias. Las pruebas complementarias a las que tiene acceso el médico de AP para el estudio de un paciente

con cefalea son: analítica, radiología simple de cráneo y columna cervical (17).


8

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Los fármacos de primera elección para el tratamiento preventivo de la cefalea de tensión tanto episódica como

crónica son:

Los inhibidores de la recaptación de monoaminas: amitriptilina, nortriptilina y mianserina. La amitriptilina es

el fármaco más usado en prevención de la cefalea tensional tanto episódica como crónica y cuando la

cefalea tensional se asocia a migraña.

La nortriptilina.

La mianserina.

La administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituye la primera elección para el tratamiento de

los episodios agudos de dolor en la cefalea tipo tensión (18).

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓCIGO.

En la literatura reciente se ha informado de la relación entre cefalea tensional y deterioro de la función

musculoesquelética craneocervical (posición de la cabeza hacia adelante, puntos gatillo del músculo trapecio y

movilidad del cuello). Esto conduce a la hipótesis de que la mejora de la función músculo-esquelética craneocervical

mediante terapia manual, intervención dirigida a la movilización, estabilización activa de la columna cervical y

corrección postural, puede ser una intervención eficaz para reducir el dolor en la cefalea tensional (8).

En los últimos años, las intervenciones dirigidas a los puntos gatillo miofasciales han dado lugar a una reducción del

dolor local, la intensidad del dolor referido y la extensión de los campos de dolor referidos procedentes de los puntos

gatillo miofasciales para ello se ha llevado a cabo mediante la liberación miofascial. La liberación miofascial es la

aplicación de un estiramiento de baja carga y larga duración en el complejo miofascial, destinado a restaurar la

longitud óptima de este complejo, disminuir el dolor y mejorar la función (Barnes, 1990).

Se ha planteado la hipótesis de que las restricciones fasciales en una parte del cuerpo causan tensión indebida en

otras partes del cuerpo, debido a la continuidad fascial. A su vez, esto puede crear estrés en cualquier estructura que

esté envuelta, dividida o soportada por la fascia (Schleip Et al, 2003). La liberación miofascial generalmente implica

una presión lenta, sostenida (120 e 300 s) aplicada a capas fasciales restringidas, ya sea directamente o

indirectamente. Se piensa que la liberación miofascial directa trabaja directamente en la fascia restringida; Los

practicantes usan los nudillos o el codo u otras herramientas para hundirse lentamente en la fascia, y la presión

aplicada es de unos pocos kilogramos de fuerza para entrar en contacto con la fascia restringida, aplicar tensión o

estirar la fascia. La liberación miofascial indirecta implica la aplicación de un estiramiento suave y la presión aplicada

es de unos pocos gramos de fuerza, y las manos tienden a seguir la dirección de la restricción fascial, mantener el

estiramiento y permitir que la fascia se "desenrolla" a sí misma (10).


9

3. Material y métodos

OBJETIVO

El principal objetivo de nuestro estudio es realizar una búsqueda bibliográfica en la bases de datos de

PUBMED y PEDro para comprobar la efectividad de la terapia manual como tratamiento primario en

pacientes con cefalea tensional episódica y/o crónica.

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA

A. Bases de datos y fuentes de información.

Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios que mostraron efectividad de la terapia manual en el

tratamiento de las cefaleas tipo tensional en las bases de datos de PUBMED y PEDro en los meses de febrero y

marzo de 2017 en el que se seleccionó los estudios publicados desde el 2006 hasta el 2016, es decir, con fecha

límite de 10 años.

B. Palabras clave.

Type-tensión headache.

Manual therapy.

Headache tensión.

C. Criterios de inclusión

Tipo de estudios elegibles: ensayos clínicos aleatorizados y controlados.

Tipo de intervención: cualquier tipo de intervención mediante terapia manual cuyo principal objetivo sea

reducir o aliviar el dolor en pacientes con cefalea tensional.

Estudios publicados desde el año 2006 hasta el 2016.

Idiomas: artículos publicados en inglés y en español.

Calidad de los estudios: estudios con una calidad metodológica superior o igual a 5 en la escala PEDro.

Estudios realizados en humanos


10

D. Criterios de exclusión

Estudios que sean revisiones bibliográficas de cualquier tipo.

Estudios cuyo tratamiento no fuera terapia manual para la reducción del dolor, es decir, basados

exclusivamente en tratamiento farmacológico o acupuntura.

Artículos en otros idiomas.

Estudios cuyo objetivo fuese el tratamiento de terapia manual para la reducción del dolor en pacientes con

migraña o cefalea cervicogénica.

Se realizó una búsqueda avanzada en PUBMED con las palabras type-tension headache y se obtuvo 75365 articulos,

tras la selección de los criterios de inclusión se obtuvieron 2180 artículos. A continuación; se añadió “and manual

therapy” y se obtuvo 616 artículos. Tras los criterios de inclusión se obtuvo 78 artículos. Tras analizarlos y aplicar los

criterios de exclusión quedó para nuestro estudio 5 artículos a texto completo, todos ECAs y con una escala PEDro

igual o superior a 5. Luego se utilizo la misma búsqueda bibliográfica con las palabras “type-tension headache and

manual therapy “en la base de datos PEDro en la cual se obtuvo 24 artículos. Tras la selección de los criterios de

inclusión nos quedamos con 10 artículos. Tras analizarlos detalladamente y excluyendo los artículos según los

criterios de exclusión se obtuvieron 3 artículos de los cuales 1 se eliminó por estar duplicado.

En resumen, tras la búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PUBMED y PEDro se obtuvo 7 artículos a texto

completo y todos ECAs para nuestro estudio.

EVALUACIÓN CALIDAD METODOLÓGICA

Se ha utilizado la escala PEDRo para evaluar la calidad metodológica de los artículos seleccionados según los

criterios de inclusión y exclusión.

La escala PEDro (19,20) fue desarrollada para ser empleada en estudios experimentales. Ofrece una importante

fuente de información para apoyar la práctica basada en evidencias clínicas. Esta escala evalúa la validez

interna y presentación del análisis estadístico de los estudios. Presenta 10 items sobre la validez interna y

presentación del análisis estadístico. La presencia de indicadores de la calidad de las evidencias presentadas

se asigna 1 punto y no 0 puntos (21) .Esta escala fue validada, aunque todavía no se identificó de cuál tipo. La

fiabilidad presentó una variación del Kappa entre buena a excelente y el coeficiente de correlación interclase

de malo a excelente.


11

CRITERIOS ESCALA PEDro

ARTÍCULOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL

Moraska AF et al. 2015 SI SI SI SI NO NO NO SI NO SI 6/10

Castien R et al. 2015 SI SI NO SI NO NO NO SI NO SI 5/10

Espí-López GV et al. 2014 SI SI NO SI NO NO SI SI SI SI 7/10

Gemma V. EL et al. 2014 SI SI NO SI NO NO NO SI NO SI 5/10

Aigmsha MS et al. 2011 SI SI SI SI NO NO SI SI SI SI 8/10

Castien RF et al. 2011 SI SI SI SI NO NO SI SI SI SI 8/10

Toro-Velasco C et al. 2009 SI SI NO SI NO NO SI SI NO SI 6/10


12

"TYPE-TENSION HEADACHE AND

MANUAL THERAPY"

PUMED

N=616

Número de artículos identificados tras aplicar los criterios de inclusión

N= 78

Número de artículos identificados tras excluir artículos que no son de

nuestro interés

N= 5

Número total de artículos para nuestro

estudio

N=7

PEDro

N= 24

Número de artículos identificados tras aplicar los criterios de inclusión

N= 10

Número de artículos identificados tras excluir artículos que no son de

nuestro interés

N= 3

Número de artículos identificados tras eliminar artículos

duplicados

N=2


13

4. Resultados

RESUMEN DE CADA ARTÍCULO

Moraska AF et al 2015 (10). El principal objetivo de su estudio fue determinar la eficacia de la terapia manual a través

del masaje de liberación de punto de activación para reducir el dolor de cabeza tipo tensión. Los objetivos

secundarios fueron determinar los efectos de múltiples sesiones de masaje de liberación de puntos de activación en

los puntos gatillo miofasciales y evaluar las variables de calidad de vida en aquellos con cefalea tipo tensional.

Participaron 56 pacientes de edades comprendidas entre 18 y 59 años de edad. El estudio se llevó a cabo en tres

fases consecutivas: basal (4 semanas), tratamiento (6 semanas) y periodo (4 semanas) sin intervención. En la fase de

tratamiento los pacientes se dividen al azar en bloques de 6 a los cuales se les aplica masaje, placebo (US) o lista de

espera, 2 veces por semana separada por al menos 48 horas, durante 45 minutos a lo largo de las 6 semanas de

tratamiento. Los pacientes de lista de espera no recibieron ninguna intervención, se incluyó como un grupo de

comparación. Los resultados muestran que los programas de seis semanas de terapia de masaje, principalmente en

los puntos gatillo myofasciales de la musculatura cervical o placebo fueron eficaces para reducir la frecuencia de

cefaleas en pacientes con cefalea tensional tipo episódica o crónica.

Castien R et al 2015 (22).El objetivo de su estudio es ver la efectividad que tiene el aumento de la fuerza isométrica

de los flexores del cuello mediante un entrenamiento con la reducción del dolor a la presión como expresión de

sensibilización a corto y largo plazo. Participaran 145 personas de edades comprendidas entre 18 y 65 años de edad.

Todos los pacientes recibieron tratamiento de terapia manual incluyendo una combinación de movilización de la

columna cervical y torácica, corrección postural y entrenamiento de la fuerza isométrica de los flexores del cuello

durante 8 semanas con un máximo de 9 sesiones de 30 minutos cada una. Se les pidió a los pacientes que

continuaran realizando los ejercicios en casa después de las 8 semanas. Se hizo un seguimiento a las 8 semanas y a

las 26 semanas. La medición de la fuerza isométrica de los flexores del cuello se realizó con un procedimiento

descrito por Harris et al, las puntuaciones de dolor por presión se midieron con un algómetro Wagner FDK, la

gravedad del dolor con una escala numérica de puntuación de 0-10 (Numerical Rating Scale) siendo 0=sin dolor y 10=

dolor más intenso y mediante el cuestionario HIT-6. Los resultados a las 8 semanas y a las 26 semanas muestran un

aumento significativo de la fuerza isométrica de los flexores del cuello y una disminución significativa en las

puntuaciones del dolor por presión. En este estudio se concluye que la reducción del dolor en pacientes con cefalea

tipo tensional está relacionada con el aumento de la fuerza isométrica de los flexores del cuello a corto y largo plazo

ya que conduce a una reducción de la sensibilización periférica o central.


14

Espí-López GV et al 2014 (23). El objetivo principal de su estudio fue determinar la efectividad de la aplicación de

técnicas de terapia manual individual en comparación con la terapia manual combinada para pacientes con cefalea

tensional de tipo episódica y crónica. Las técnicas fueron: inhibición suboccipital de los tejidos blandos,

manipulación del occipucio-eje del atlas y la combinación de ambos tratamientos.

Participaron, 76 pacientes de los cuales 62 eran mujeres, de edades comprendidas entre 18 y 65 años. Los pacientes

fueron divididos en tres grupos de tratamiento y un grupo control (19 pacientes en cada grupo).

El primer grupo recibió terapia manual mediante la inhibición del tejido blando suboccipital (SI); El segundo grupo

recibió tratamiento manipulador del occipucio-atlas-axis (OAA); El tercero recibió un tratamiento consistente en una

combinación de SI y OAA; Y el cuarto grupo fue el grupo control tratado sin intervención. Todos los grupos fueron

tratados durante 4 semanas (cuatro sesiones a intervalos de 7 días, 10 minutos cada sesión) y evaluados antes y

después del tratamiento. Además después del tratamiento cada grupo permaneció 5 minutos de reposo en posición

supina a excepción del grupo control que permaneció 10 minutos. El grupo OAA y SI, así como una combinación de

ambas aplicaciones redujo los diferentes aspectos de la discapacidad de dolor de cabeza en pacientes con cefalea

tensional. OAA mostró el mayor efecto (tamaño del efecto) para reducir tanto la frecuencia de dolor de cabeza y la

gravedad. Sin embargo, la intervención combinada mostró mejoras significativamente mayores en la subescala

funcional y emocional (IDH) total comparado con las intervenciones SI y de control. Además, las medidas adicionales

de fotofobia, fotofobia y sensibilidad pericraneal sólo mejoraron en el grupo que recibió el tratamiento combinado,

lo que sugiere que el tratamiento combinado es el más apropiado para el alivio sintomático de la cefalea tensional.

Gemma V et al 2014(6). En su estudio el objetivo es evaluar la efectividad de la terapia manual a través de la

manipulación con respecto a la frecuencia e intensidad de la cefalea, gravedad del dolor, sensibilidad pericraneal, la

discapacidad y el impacto de la cefalea, y los rangos de movimiento de la unión craneocervical. Participaron 84

pacientes de los cuales 68 eran mujeres. Todos los participantes del estudio tenían edades comprendidas entre 18 y

65 años de edad diagnosticados de cefalea tensional tipo episódica y cefalea tensional tipo crónica. Los pacientes

fueron divididos al azar en 4 grupos; 3 grupos de tratamiento y 1 grupo de control. Todos los grupos fueron tratados

1 vez por semana durante 4 semanas. Antes de cada sesión de tratamiento el fisioterapeuta realizó bilateralmente la

prueba de la arteria vertebral en los cuatro grupos de pacientes. Posteriormente a cada grupo se le realizó un

tratamiento diferente. En el grupo 1 se realizó manipulación articular mediante inhibición de tejido blando

suboccipital durante 10 minutos con el objetivo de liberar la tensión de los músculos suboccipitales, reduciendo la

tensión muscular que puede contribuir a la aparición de cefalea. En el grupo 2 se realizó una manipulación del

occipucio-atlas-axis bilateralmente con el fín de restaurar el rango de movimiento y reducir el espasmo o tensión de

los músculos suboccipitales. En el grupo 3 se hizo un tratamiento combinado en el que se aplicó el tratamiento del

grupo 1 y el tratamiento del grupo 2. Por último el grupo 4 fue el grupo de intervención control(placebo) en el cual

los pacientes de este grupo no recibieron ningún tipo de tratamiento, aunque asistieron a las mismas sesiones que

los demás grupos y se sometieron a la prueba arterial y luego 10 minutos de reposo, 5 minutos más que los demás

grupos.


15

La evaluación de los resultados se realizo mediante 3 pruebas: una antes del tratamiento, otra después de la cuarta

sesión y la última a las 8 semanas después de la primera sesión de tratamiento. La evaluación incluyó: impacto del

dolor de cabeza, discapacidad causada por el dolor de cabeza, intensidad del dolor, posible dolor, rangos de

movimiento de la unión craneocervical y diario de dolor de cabeza. En cuanto a los resultados, el impacto de dolor de

cabeza informó cambios estadísticamente significativos los 3 grupos de tratamiento.

En cuanto a la discapacidad causada por el dolor mostraron diferencias significativas en todos los grupos, sin

embargo, el efecto de tamaño fue mayor en el grupo 2 y grupo 3 en el que solo mantuvo una mejora

estadísticamente significativa el grupo 2.

Con respecto a los rangos de movimiento la flexión y extensión craneocervical mejoró en todos los grupos pero sólo

se mantuvo en el seguimiento en los grupos de tratamiento.

Ajimsha MS et al 2011 (1). El principal objetivo de su estudio fue evaluar la eficacia de la terapia miofascial mediante

las técnicas de liberación miofascial directa e indirecta en el tratamiento de las cefaleas tipo tensionales tratando la

fascia de la cabeza, el cuello y la cara. Participaron 63 pacientes de edades comprendidas entre 18 y 65 años de edad

diagnosticados de cefalea tipo tensional episódica o crónica. Se dividieron al azar en 3 grupos donde las 3

intervenciones se proporcionaron 2 veces por semana a lo largo de 12 semanas (24 sesiones) durante 1 hora la

sesión de tratamiento. En el grupo 1 con 22 participantes se aplicó la técnica de liberación miofascial directa que se

realizó bilateralmente, 3 minutos en cada lado, en la que se realizó la liberación del trapecio superior y técnicas

cervicales laterales/ anteriores, técnicas miofasciales posteriores profundas, liberación de la base del cráneo y de la

fascia suboccipital, descompresión de los cóndilos occipitales, liberación de la fascia temporal y de la aponeurosis

epicraneal. En el grupo 2 con 22 participantes la intervención fue la técnica de liberación miofascial indirecta

bilateralmente durante 5 minutos en cada lado en el que se realizo un estiramiento de toda la musculatura cervical

posterior, liberación de la base del cráneo, un tirón suave del cabello, tirón suave de la oreja, estiramiento de los

músculos de la cara y estiramiento del esternocleidomastoideo. En el grupo 3 con 12 participantes fue el grupo

control en el que recibieron un acaricias suaves con la yema de los dedos en toda la cabeza en las mismas áreas que

los dos grupos anteriores. La medida de resultado primaria fue la diferencia en el número de días con cefalea entre

las semanas 1 y 4 y las semanas 17 y 20. Los autores concluyeron que tanto las técnicas directas e indirectas de

liberación miofascial resultan más efectivas que una intervención de control en el tratamiento de la cefalea

tensional.

Castien RF et al 2011 (8). El objetivo de su estudio fue evaluar la efectividad de la terapia manual sobre la frecuencia

de dolor de cabeza, el uso de analgésicos, el impacto de cefalea y la función física cervical en pacientes con cefalea

tensional de tipo crónica en comparación con atención habitual por el médico general. Participaron 82 individuos de

edades comprendidas entre 18 y 65 años. Se dividieron al azar en dos grupos de tratamiento, en el grupo de

intervención de terapia manual el tratamiento consistió en una combinación de movilizaciones de la columna

cervical y torácica, ejercicios y corrección postural, la duración de cada sesión fue de 30 minutos con un máximo de 9

tratamientos durante las 8 semanas de tratamiento.


16

En cuanto el grupo de intervención de atención habitual los participantes fueros tratados por su médico de cabecera

en el que les proporcionó información, confianza y aseguramiento sobre los beneficios de los cambios en el estilo de

vida y la medicación. La evaluación de los resultados se realizo al final del tratamiento (a las 8 semanas) y a las 26

semanas. Las medidas de resultado primarias fueron la frecuencia de días con cefalea en las últimas 2 semanas y el

uso de medicación para el dolor.

En cuanto las medidas de resultado secundarias fueron: intensidad e impacto de dolor de cabeza, prueba del

impacto de cabeza (HIT-6), rango activo de movimiento de la columna cervical (CROM), algometría (Wagner FDK) en

el trapecio descendente y el músculo suboccipital, la resistencia de los músculos flexores del cuello y la mejora

percibida por los participantes (escala de 7 puntos, 1 mucho peor y 6 mucho mejor).

Los resultados a las 8 y 26 semanas mostraron diferencias significativas a favor del grupo de tratamiento mediante

terapia manual en la frecuencia e intensidad de la cefalea.

Toro- Velasco C et al 2009(24). El objetivo de su estudio fue investigar los efectos inmediatos de la terapia manual

mediante masaje en cabeza-cuello en la variabilidad de la frecuencia cardiaca, trastornos psicológicos, umbrales de

dolor de presión y la intensidad del dolor en pacientes con cefalea tensional de tipo crónica. Participaron 11

pacientes (8 mujeres) entre 20 y 68 años. Los participantes se dividieron al azar en 2 grupos, los cuales, asistieron

cada uno a 2 sesiones de tratamiento (1 sesión a la semana) donde se les aplicó aleatoriamente al grupo

experimental el protocolo de masaje en cabeza-cuello y al grupo placebo ultrasonido. Los pacientes del grupo

experimental recibieron una serie de terapias manuales dirigidas a la inactivación de los puntos gatillo del músculo

localizados en los músculos de la cabeza-cuello-hombro: temporal, suboccipital, trapecio superior, esplenio de la

cabeza, esternocleidomastoideo, elevador de la escápula y semiespinoso de la cabeza durante 40 minutos cada

sesión. El grupo placebo recibió la aplicación de ultrasonido durante 40 minutos en las mismas áreas que el grupo

experimental. Todos los pacientes tuvieron un seguimiento de 4 semanas, 2 semanas de tratamiento y 2

evaluaciones posteriores a la intervención de 24 horas. Los resultados muestran que una sola sesión de tratamiento

de terapia manual con el fin de inactivar los puntos gatillo de los músculos de la cabeza-cuello-hombro disminuye la

tensión emocional y aumenta la varianza de la frecuencia cardiaca inmediatamente después del tratamiento. Sin

embargo, el efecto es sólo transitorio y puede tener una importancia clínica limitada.


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Se han incluido 7 artículos para nuestro estudio:

ESTUDIO DISEÑO PAÍS, TIPO

CENTRO PARTICIPANTES

TAMAÑO MUESTRA INTERVENCIÓN SEGUIMIENTO RESULTADOS

Moraska AF et al 2015

ECA

Centro de investigación clínica y traslacional en el hospital universitario en Colorado

56 pacientes entre 18 y 59 años de edad con cefalea tipo tensional

3 fases consecutivas: basal ( 4 semanas), tratamiento (3 semanas+3 semanas) y periodo (4 semanas) Fase de tratamiento: masaje o placebo(US) 45´ 2 veces /semana y un grupo de lista de espera para comparar resultados

14 semanas

Programas de 6 semanas de tratamiento de masaje sobre todo en los puntos gatillo miofasciales de la musculatura cervical o placebo: muestran diferencias significativas en la reducción de la frecuencia de cefaleas

Castien R et al 2015

ECA y estudio cohorte prospectivo paralelo

Centro de atención primaria de salud en países bajos

145 pacientes entre 18 y 65 años de edad

Tratamiento de terapia manual combinado con movilización de la columna cervical y torácica, corrección postural y entrenamiento de fuerza isométrica de los flexores del cuello, 9 sesiones de 30´

A las 8 semanas y a las 26 semanas

A las 8 semanas y a las 24 aumento significativo de la fuerza isométrica de los flexores de cuello y disminución de las puntuaciones del dolor

Espí-López GV et al 2014

ECA

Centro especializado en tratamiento de cefaleas

62 mujeres y 14 hombres entre 18 y 65 años de edad con diagnóstico de cefalea tensional establecido por la sociedad internacional de dolor de cabeza

4 grupos: 19 participantes cada grupo. 4 sesiones en intervalos de 7 días. Grupo 1: inhibición suboccipital de tejidos blandos Grupo 2: terapia manual en occipucio-atlas-axis Grupo 3: combinación de 1+2 Grupo 4: grupo control sin intervención

4 semanas

Grupo 2 y 3 presentaron una disminución significativa en la frecuencia de dolor de cabeza (p˂0,05). La gravedad de la cefalea se redujo significativamente en los 3 grupos de tratamiento (p˂0,05). No hubo cambios en la gravedad de la cefalea en el grupo control

Gemma V.EL et al 2014

ECA doble ciego

Clínica especializada en el tratamiento de cefaleas en Valencia

84 pacientes con cefalea tipo tensión episódica y crónica. 68 mujeres y 16 hombres entre 18 y 65 años

Grupo 1: terapia manual de inhibición de tejido blando suboccipital Grupo 2: terapia manual en Occipucio-atlas-axis Grupo 3:combinación 1+2 Grupo 4: placebo 4 sesiones; 1 sesión/semana

8 semanas

A las 8 semanas los 3 grupos de tratamiento mostraron diferencias estadísticamente significativa en la percepción del dolor


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ESTUDIO DISEÑO PAÍS, TIPO

CENTRO PARTICIPANTES

TAMAÑO MUESTRA INTERVENCIÓN SEGUIMIENTO RESULTADOS

Ajimsha MS et al 2011

ECA

Clínica de fundación de investigación y terapia miofascial, Kottayam, Kerala, India

63 pacientes con cefalea tensional entre 18 y 50años de edad

2 veces/semana durante 12 semanas 1 hora de tratamiento. 3 grupos de intervención: Grupo 1: técnica directa miofascial durante 3´ Grupo 2: técnica indirecta miofascial durante 5´. Grupo control: acaricias suaves en toda la cabeza en las mismas áreas que la aplicación de la liberación miofascial del grupo 1 y grupo 2

12 semanas

Durante todo el estudio el número de días de dolor de cabeza disminuyó en 7,1 días en el grupo 1 en comparación con 6,7 días en el grupo 2 y 1,6 días en el grupo control

Castien RF et al 2011

ECA

Centro de atención primaria de salud en Países Bajos

82 participantes entre 18 y 65 años de edad

Grupo de intervención habitual: tratados por su médico de cabecera Grupo de intervención de terapia manual: combinación de movilizaciones de la columna cervical y torácica, ejercicios y corrección postural. La duración de la sesión era 30´ con un máximo de 9 tratamientos

A las 8 semanas y a las 26 semanas

Hay una mejoría de los pacientes con cefalea tensional que son tratados con terapia manual en comparación con los que son tratados de manera habitual por su médico de cabecera

Toro- Velasco C et al 2009

ECA simple ciego

Hospital Universitario San Cecilio (Granada, España)

11 pacientes (8 mujeres), entre 20 y 68 años

2 sesiones de tratamiento/paciente asignada aleatoriamente a las siguientes intervenciones: Intervención 1: masaje de cabeza-cuello Intervención 2: ultrasonido (placebo) 40´ de duración cada sesión

4 semanas

Los programas de seis semanas de terapia de masaje, principalmente en los puntos gatillo miofasciales de la musculatura cervical o placebo fueron eficaces para reducir la frecuencia de cefaleas en pacientes con cefalea tensional tipo episódica o crónica


19

5. Discusión

Todos los artículos destacan que se debería realizar más estudios sobre este tipo de patología. Aunque en

todos los artículos añadidos los resultados muestren una mejora respecto a la sintomatología de la patología

estudiada, la mejoría es poco significativa debido al pequeño tamaño de muestra de la población en estudio.

De los 7 artículos seleccionados en nuestra búsqueda bibliográfica las técnicas más utilizadas de terapia

manual son la terapia manipulativa y la técnica de liberación miofascial. Por otro lado, podemos resaltar de

nuestra búsqueda bibliográfica que no hay ninguna terapia manual que tenga efecto por sí sola sino que

tiene mayor efecto si es combinada con otras técnicas como en el estudio de Gema V et al 2014 (6) y Espí-

López GV et al 2014 (23) en el que en ambos estudios se combina terapia manipulativa y liberación miofascial

comparándolas con un grupo control y ambas técnicas por separado. Ambos realizan el mismo protocolo de

estudio, 3 grupos de tratamiento y un grupo control, cada uno con una intervención de tratamiento

diferente: un grupo terapia manipulativa, otro grupo terapia manual de inhibición de los tejidos blandos,

otro grupo al que se le aplica una intervención combinada de terapia manipulativa y terapia manual de

inhibición de tejidos blandos y por último un grupo control al que no se le aplica tratamiento. Los resultados

nos muestran que las 3 intervenciones de tratamiento son eficaces para reducir el impacto de la cefalea, la

discapacidad funcional y el aumento de la flexión craneocervical pero en la intervención de terapia

manipulativa y de terapia combinada además son eficaces para reducir la frecuencia y la intensidad de la

cefalea y en el aumento tanto de la flexión como extensión craneocervical siendo el tratamiento combinado

más eficaz que cada tratamiento por separado mejorando además medidas adicionales como la fotofobia,

fotofobia y sensibilidad pericraneal.

Otros estudios como el de Castien RF et al 2011 (8) y el de Castien R et al 2015 (22) utilizan un protocolo de

estudio basado en la terapia manual combinada con movilizaciones de la columna cervical y torácica,

corrección postural y una serie de ejercicios en los que en el caso del estudio de Castien R consiste en un

entrenamiento de la fuerza isométrica de los flexores del cuello. Los resultados de ambos estudios nos

muestran que hay una reducción significativa de la frecuencia de días de cefalea a corto y largo plazo. En el

caso del estudio de Castien R et al 2015 (17) existe una correlación entre los cambios en la fuerza isométrica

de los flexores del cuello y los cambios de las puntuaciones de dolor por presión, por ello se dice que un

aumento de la fuerza isométrica de los flexores del cuello conduce a la reducción de la frecuencia de días de

cefalea. Esto indica una evolución de la cefalea tensional de tipo crónica a episódica, lo que podría indica una

disminución de la sensibilización central (aumentada en el caso de cefalea tensional), que se debe reflejar en

una disminución en el dolor de presión. Por otro lado, no podemos atribuir exclusivamente el aumento de la

resistencia de los flexores del cuello al entrenamiento de resistencia aplicado, porque el entrenamiento de

resistencia fue solo una parte integrante del protocolo de terapia manual.


20

Otra de las técnicas más utilizadas en nuestros artículos seleccionados para el estudio es la terapia manual a

través de masaje de los puntos gatillo miofasciales en la musculatura cervical comparando con un grupo

placebo en el cual se utiliza ultrasonido con el mismo protocolo de tratamiento que el grupo que recibía

masaje. En este caso no hay un grupo de tratamiento combinado por lo que la intervención de tratamiento

se realiza de forma aislada cuyo principal objetivo es investigar los efectos inmediatos del masaje en la

musculatura cervical en los umbrales de dolor de presión en pacientes con cefalea tensional. Los estudios

que reflejan esta intervención son los estudios de Moraska AF et al 2015 (10) y Toro-Velasco C et al 2009 (24).

Ambos estudios muestran como resultado que la aplicación de terapia manual disminuye la frecuencia de la

cefalea tensional, sin embargo, el efecto es transitorio por lo que puede tener una importancia clínica

limitada. En el caso del estudio de Moraska AF no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre

el masaje y el placebo para la frecuencia de cefalea registrada en el diario de dolor de cabeza. Por otro lado,

en el caso de Toro-Velasco C et al 2009 (24) la muestra de población es demasiado pequeña por lo que los

resultados son poco significativos.

Ajimsha MS et al 2011 (1) se centra en evaluar la eficacia de la técnica directa de liberación miofascial en

comparación con la técnica indirecta de liberación miofascial en el tratamiento de la cefalea tensional, por lo

tanto en este estudio se utiliza la terapia manual de forma aislada como en el caso de los estudios de

Moraska AF et al 2015 (10) y Toro-Velasco C et al 2009 (24).

Se encontraron diferencias significativas en los resultados obtenidos tras la intervención de tratamiento con

las técnicas de liberación miofascial directa e indirecta en comparación con la intervención control de caricias

suaves, siendo más efectivas las técnicas de liberación miofascial tanto directas como indirectas para el

tratamiento de las cefaleas tensionales. La principal diferencia entre ambas técnicas utilizadas es que la

presión aplicada en la técnica directa fue de una pequeña presión de kilogramos y durante una duración

más corta y en la técnica indirecta la cantidad de presión fue de unos pocos gramos, pero se prolongó más

tiempo.

Por último, después de analizar todos los artículos de nuestra búsqueda bibliográfica podemos decir que

ninguna intervención de tratamiento ha presentado efectos adversos a los participantes por lo que seria

conveniente seguir investigando y con más precisión técnicas de terapia manual para el tratamiento de la

cefalea tensional crónica y episódica.

En cuanto a las limitaciones podemos destacar que las muestras de la mayoría de los estudios analizados son

pequeñas y en la mayoría no se especifica el procedimiento de cada técnica de tratamiento a excepción de

los artículos de Gemma V et al 2014(6) y Espí-López GV et al 2014 (23) que explican detalladamente cada una

de las técnicas aplicadas en el protocolo de tratamiento.


21

6. Conclusión

Tras el análisis de los estudios seleccionados para nuestra revisión podemos concluir que la terapia manual

es efectiva para el tratamiento de la cefalea tensional crónica y episódica aunque no exista una evidencia

científica alta puesto que el tamaño de muestra (participantes) en cada artículo del estudio es pequeña y no

se explica específicamente las técnicas de tratamiento a los grupos control o las técnicas aplicadas a los

grupos de intervención.

En cuanto al tipo de terapia manual más efectiva podemos resaltar que la terapia manual combinada es más

efectiva que la aplicación de terapia manual aislada en cuanto a la reducción de la sintomatología de la

cefalea tensional.

Sería necesario investigar más sobre esta patología, más estudios y con mayor calidad metodológica.


22

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