FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ODONTOLOGÍA TESIS...
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1 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ODONTOLOGÍA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ODONTÓLOGO TEMA: “PROTOCOLO PARA EL MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DE LA SEDACIÓN CONSCIENTE CON MIDAZOLAM EN NIÑOS DE DIFÍCIL ATENCIÓN ODONTOLÓGICA QUE ACUDEN A LA CLÍNICA UNIANDES”. ANÁLISIS DE CASO. AUTORA: MAYRA ALEXANDRA CAJAMARCA MOYOLEMA ASESORES: Dr. EDGAR CARRILLO Dr. C. FERNANDO DE JESUS CASTRO SÁNCHEZ AMBATO- ECUADOR 2011
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1
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“PROTOCOLO PARA EL MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DE LA SEDACIÓN CONSCIENTE CON MIDAZOLAM EN NIÑOS DE DIFÍCIL
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA QUE ACUDEN A LA CLÍNICA UNIANDES”. ANÁLISIS DE CASO.
AUTORA:
MAYRA ALEXANDRA CAJAMARCA MOYOLEMA
ASESORES: Dr. EDGAR CARRILLO
Dr. C. FERNANDO DE JESUS CASTRO SÁNCHEZ
AMBATO- ECUADOR
2011
2
I.
APROBACIÓN POR PARTE DEL ASESOR
Dr. EDGAR CARRILLO Y EL DR. C. FERNANDO DE JESUS CASTRO
SÁNCHEZ, en calidad de Asesores de la Tesis asignada por disposición de la
Cancillería de la uniandes. CERTIFICAMOS: Que el Srta.: Mayra Alexandra
Cajamarca Moyolema, alumna de la Carrera de Odontología, ha concluido con el
trabajo de Tesis, con el tema: PROTOCOLO PARA EL MANEJO
MULTIDICIPLINARIO DE LA SEDACIÓN CONSCIENTE CON MIDAZOLAM
EN NIÑOS DE DIFÍCIL ATENCIÓN ODONTOLÓGICA QUE ACUDEN A LA
CLÍNICA “UNIANDES”. ANÁLISIS DE CASO.
La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto autorizamos la
presentación para los fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los
requisitos de fondo y forma exigidos por la Universidad.
…………………………………………. …………………………….
Dr. C. FERNANDO DE JESUS CASTRO SÁNCHEZ Dr. EDGAR CARRILLO
Asesores de Tesis
3
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Quien suscribe señorita: Mayra Alexandra Cajamarca Moyolema, hace constar que el autor del trabajo de Tesis de Grado, Titulado: PROTOCOLO PARA EL MANEJO MULTIDICIPLINARIO DE LA SEDACIÓN CONSCIENTE CON MIDAZOLAM EN NIÑOS DE DIFÍCIL ATENCIÓN ODONTOLÓGICA QUE ACUDEN A LA CLÍNICA “UNIANDES”. ANÁLISIS DE CASO. El cual constituye una elaboración personal realizada únicamente con la dirección del Asesor de tesis.
Srta. Mayra Alexandra Cajamarca Moyolema
cc. 180447880-6
Ambato, septiembre 2011
4
DEDICATORIA
Quiero dedicarle este trabajo A Dios que me ha dado la vida y fortaleza para terminar este proyecto de investigación
A mis padres Fernando, Marina por su comprensión y ayuda en momentos malos y buenos. Me han enseñado a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi perseverancia y mi empeño, y todo ello con su inmenso amor y sin pedir nunca nada a cambio.
A mi hermana Jennifer por el apoyo que me brindo en diferentes circunstancias.
A los que nunca dudaron que lograría este triunfo: a mis tíos Carmen, Hernán, Yolanda, Byron, Elida, Ramiro, Clara, Piedad Lucila y Vicente. Además por sus consejos, por constante cooperación y ayudarme en los momentos más difíciles.
A todos mis amigos que me han entregado su apoyo siempre.
A todos ellos,
Muchas gracias de todo corazón.
Mayra Cajamarca
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AGRADECIMIENTOS
Cuando comencé a escribir los
agradecimientos pensé que por descuido podía
dejar a alguien importante fuera de la mención,
por eso desde ya pido las disculpas
correspondientes en caso de que suceda.
Antes que a todos quiero agradecer a Dios por
darme las fuerzas necesarias en los momentos
en que más las necesité y bendecirme con la
posibilidad de caminar a su lado durante toda
mi vida.
A mis profesores por confiar en mi, haber
tenido la paciencia necesaria y apoyarme en
los momentos difíciles y agradezco haber
tenido unos profesores tan profesionales y
muy humildes.
Quiero darle las gracias a mis asesores: Dr.
Roberto Cáceres, por su ayuda como Director
de Carrera y gran profesional de la
Odontología y al Dr. C. Fernando de Jesús
Castro por brindarme su enseñanza y ayuda
en el desarrollo de la investigación.
Mayra Cajamarca
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RESUMEN EJECUTIVO
El temor al odontólogo o los problemas de manejo del comportamiento pueden
impedir el tratamiento dental de un niño. Aunque las técnicas conductuales
desempeñan una función importante en el control de la ansiedad, algunos niños
aún tienen dificultades para tolerar el tratamiento dental y pueden requerir
sedación. Por tal motivo, la presente investigación tuvo como objetivo
“Valorar los resultados de la aplicación de un protocolo de técnicas para el
manejo multidisciplinario de la sedación consciente en un niño de difícil
atención odontológica, en la Clínica odontológica UNIANDES”.
El estudio comprende encuestas y entrevistas realizadas a estudiantes que
atienden a pacientes en la Clínica Odontológica “UNIANDES”, a sus tutores, y
a los padres de los niños que han presentado dificultades para recibir un
tratamiento odontológico por miedo. De la aplicación de estos instrumentos de
investigación, así como de la aplicación del protocolo seleccionado al caso
analizado, se obtienen los siguientes resultados fundamentales:
-. El 77% de los niños tienen miedo de acudir a la consulta odontológica por
diferentes razones por lo que en la presente investigación se concluye que el
principal problema está en los padres ya que son ellos los que generan este
temor porque inciden sobre el comportamiento de sus hijos amenazándolos
con llevarlos al doctor.
-. El 57 % de los padres acepta que de ser necesario se aplique la técnica de
sedación consciente para que su hijo tenga una buena salud bucal. Un 43% no
acepta por múltiples razones siendo una de ellas el miedo a las posibles
complicaciones que puedan presentarse.
-. Los tutores, en un 55%, sí aplican la técnica de sedación consciente pero esta
se la ha realizado una vez que existe fracaso en la aplicación de técnicas
7
psicológicas o técnicas conductuales con lo que se consigue no generar un
trauma aún más grande.
-. Se considera que los estudiantes no están lo suficientemente capacitados para
brindar una atención adecuada a los niños y desconocen de las posibilidades de
esta técnica como ayuda al tratamiento odontológico.
Con la presente investigación se muestra la necesidad de educar a los padres
para disminuir el miedo de los niños al odontólogo y se valora las posibilidades
de aplicación de un protocolo multidisciplinario para la sedación consciente
con Midazolam como técnica a considerar para la atención a niños de difícil
manejo durante el tratamiento odontológico. Dicho protocolo se aplicó a un
niño en condición de análisis de caso, corroborándose su factibilidad a partir de
algunas modificaciones realizadas por la autora para mejorarlo.
Palabras Claves: ansiedad, manejo del niño en la consulta, sedación
consciente, Midazolam, protocolo multidisciplinario, análisis de caso.
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ABSTRACT
The problems of behavior management can prevent dental treatment in a child. Although
behavioral techniques play an important role in the control of anxiety, some children still
have difficulties to tolerate dental treatment and may require sedation. For this reason, the
objective of this research was "To assess the results of the implementation of a protocol of
techniques for the multidisciplinary management of conscious sedation in a child of
difficult dental care, in condition of case analysis, at the Clinic UNIANDES”.
The study included surveys and interviews with students attending this type of patients in
the Dental Clinic "UNIANDES". Also with tutors, and parents of children who have
presented difficulties for receive dental treatment due to fear. From the application of these
instruments, as well as the implementation of the protocol selected the case analyzed, we
obtained the following results:
-. The 77% of children are afraid to go to the dentist for different reasons but in the present
investigation it is concluded that the main problem is in the parents because they are the
ones that generate this fear because to try and influence the behavior of their children
threatened with taking them to the doctor.
-. The guardian, in a 55 %, whether to apply the technique of conscious sedation but this
has been done once there is failure in the implementation of technical psychological or
behavioral techniques with this is achieved do not generate a trauma even bigger.
9
-. It is considered that the students are not sufficiently trained to provide adequate care to
the children and they are unaware of the possibilities of this technique as an aid to the
dental treatment.
-. With this research it shows the need for educating parents to reduce the fear of children to
the dentist and appreciates the possibilities for the application of a multidisciplinary
protocol for conscious sedation with midazolam as technical to be considered for the care
of children that are difficult to manage during dental treatment.
The protocol was applied to a child in a condition of case analysis, with checking its
feasibility from some modifications made by the author to improve it.
Key Words: anxiety, management of the child in the query, sedation consents, midazolam,
protocol multidisciplinary, case analysis.
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INTRODUCCIÓN
Los términos “miedo”, “ansiedad” y “dolor” se han asociado siempre con la
Odontología. Los temores más frecuentes en los niños son el miedo a hablar en
público y en segundo lugar el miedo de acudir al odontólogo.
Es importante que el odontólogo esté capacitado y actualizado en Ciencias Médicas
Básicas, así como en Ciencias Psicológicas, puesto que en la consulta son
necesarias para el óptimo tratamiento del paciente y evitar complicaciones.
El temor o la ansiedad relacionados con el odontólogo se asocian con un aumento
en los niveles de caries y problemas de control del comportamiento. Un estudio
internacional informó que sólo el 60% de niños con temor al odontólogo
presentaron problemas de control del comportamiento por lo tanto no recibe
tratamiento y aumenta el índice de caries.
En nuestro país, el trastorno de la ansiedad se presenta con frecuencia relacionado
directamente a otros como el estrés, causado principalmente por una calidad de vida
inadecuada, cargada de preocupaciones, problemas, falta de ejercicios, dietas, entre
otros, y que pasa desapercibido en la población, los cuales no asisten a un psicólogo
para tener la ayuda adecuada, dejando estos trastornos de lado, y dándole futura
importancia, cuando ya el problema es más difícil de manejarlo.
En la provincia de Tungurahua, el trastorno de la ansiedad entre niños y adultos es
un problema que se hace cada vez más frecuente, por la falta de conocimiento y
preocupación por parte de la población en el tratamiento de este tipo de trastorno, lo
cual es un tema preocupante.
Debido a estas circunstancias se han desarrollado métodos y técnicas psicológicas
(acondicionamiento, control de voz, desensibilización, reforzamiento positivo,
distracción, relajamiento y modelado), y farmacológicas (la sedación y la anestesia
general) para el control de la conducta y la ansiedad en el consultorio dental. Estos
11
métodos y técnicas son especialmente importantes para la atención y tratamiento
odontológico de los niños.
No obstante, en sentido general para el conjunto de los servicios odontológicos del
territorio, como en particular para la actividad de la Clínica UNIANDES, no hay
definiciones concluyentes respecto a la aplicación de protocolos de sedación
consciente en niños de difícil manejo en el proceso de atención odontológica.
Como parte de ese proceso de conocimiento y aplicación de las mejores técnicas de
sedación consciente, se realiza esta investigación que incluye el método de análisis
de caso, a partir de la sistematización y aplicación de un protocolo de sedación
consciente con Midazolam, a un niño paciente de la Clínica Odontológica
UNIANDES. Todo el proceso de indagación teórica, definición de las técnicas y su
aplicación al caso en estudio se desarrolló en el período Mayo-Agosto del 2011
También se realizó encuestas a 7 profesionales odontólogos (tutores de la Clínica
UNIANDES), para evaluar como es el manejo que realizan los estudiantes en su
consulta a los pacientes niños que presentan relación con el trastorno de la ansiedad,
y conocer si se está actuando de la manera correcta, al brindar el correcto
tratamiento que el paciente merece, como se corrobora con la aplicación del
protocolo mencionado.
Con la recopilación de todos estos datos bibliográficos se realizan valoraciones
sobre la factibilidad de la aplicación de protocolos multidisciplinarios de sedación
consiente para niños de difícil atención odontológica, el cual es muy necesario ya
que hay una gran población de niños que tiene ansiedad o temor al odontólogo, por
lo cual no recibe tratamiento o el mismo se desarrolla parcialmente.
• En su estructura capitular, la Tesis consta de cuatro capítulos. En el primero, se
presenta el planteamiento del problema, con la determinación del objetivo
general en términos de: “Evaluar los resultados de la aplicación de un
protocolo de técnicas para el manejo multidisciplinario de la sedación
consciente en un niño de difícil atención odontológica mediante análisis de
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caso en la Clínica UNIANDES, para logar una mayor efectividad en la
atención y tratamiento de la salud bucal en este tipo de pacientes”.
En el segundo capítulo, se desarrolla el marco teórico donde resaltan los conceptos
de: Odontopediatría, manejo del niño en la consulta odontológica, sedación
consiente, Midazolam, protocolo multidisciplinario para sedación consciente,
análisis de caso.
En su tercer capítulo, la Tesis muestra su marco metodológico, donde un aspecto
esencial es la realización de investigación de campo, con la aplicación de
diferentes instrumentos para la revelación de información valiosa entre padres,
estudiantes y tutores, acerca de los temas centrales de la investigación.
Finalmente, en un cuarto capítulo, se sistematiza la información principal sobre un
“Protocolo multidisciplinario de sedación consciente a base de Midazolam por vía
intramuscular”, así como se evalúan los resultados de su aplicación mediante
análisis de caso en un niño paciente de la Clínica UNIANDES, debidamente
seleccionado y autorizado.
Con los resultados obtenidos, se brinda al servicio odontológico, en su
subespecialidad de Odontopediatría, una información científica sistematizada y un
protocolo que puede contribuir a la efectividad en la atención y tratamiento de
niños de difícil manejo en la consulta odontológica, todo lo cual es un aporte al
avance de la salud bucal en este sector de la población en la ciudad y la región
central del país.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Actualmente las experiencias de los niños en la consulta odontológica está llena de
temores (miedo, ansiedad) por parte del niño, a pesar del avance tecnológico en
odontología el miedo persiste y esta es la razón por la cual muchos padres prefieren
no llevar al niño al odontólogo, provocando un deterioro en su salud buco dental
llevando así a un adulto con problemas más complejos que van desde la parte
psicológica hasta patologías crónicas.1
Este es un problema tanto para los odontólogos como otros profesionales de la salud
debido a que deben establecer una buena comunicación con el niño y obtener éxito
en el tratamiento. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.),
las dos terceras partes de la población de niños ansiosos no recibe atención
bucodental alguna por su difícil manejo y su negación a recibir algún tratamiento.
En Latinoamérica existe falta de recursos tanto económicos como humanos, aún en
establecimientos de alta complejidad, además la falta de capacitación de
1 Matorras, J (2008):
14
profesionales odontológicos por lo tanto es deficiente para cubrir acciones
odontológicas en niños ansiosos (niños de difícil manejo).2
El temor al odontólogo y los problemas de control del comportamiento son
fenómenos estrechamente relacionados. El temor o la ansiedad relacionados con el
odontólogo se asocia con un aumento en los niveles de caries y problemas de
control del comportamiento un estudio informó que sólo el 60% de niños con temor
al odontólogo presentaron problemas de control del comportamiento
A su vez, los niños que presentan problemas de control del comportamiento también
pueden volverse ansiosos ante la presencia del odontólogo, aunque en el mismo
estudio sólo el 25% de los niños con problemas de control del comportamiento
presentaron ansiedad. Por consiguiente, se requieren métodos de tratamiento de la
ansiedad y del comportamiento para satisfacer esta necesidad. Aunque las técnicas
conductuales que no incluyen el uso de fármacos pueden desempeñar un rol
importante en el control, a muchos niños todavía les resultará difícil tolerar el
tratamiento dental. En estos casos, la sedación podría considerarse como un método
para reducir la ansiedad y facilitar la administración del tratamiento dental.3
Los criterios de sedación varían entre los médicos; sin embargo, cualquier
definición debe diferenciar la sedación de la anestesia general. El agente sedante
ideal debe reducir la ansiedad y mejorar el comportamiento para facilitar el
cumplimiento del tratamiento dental y proporcionar una experiencia positiva al
2 http://www.revistavisiondental.net/articulosedaciónconscienteenodontopediatria.htm 3 http://www.gacetadental.com/noticia/2987/
15
paciente. Podría realizarse de manera segura en el sector de atención primaria y
tener un margen amplio de seguridad.
Sedación consiente un estado de depresión del sistema nervioso central que reduce
la ansiedad y permite la realización satisfactoria del tratamiento. Durante la
sedación el paciente podrá mantener la boca abierta de forma independiente y
responder de modo coherente a las órdenes verbales. Además, el paciente mantendrá
una función adecuada de los reflejos protectores, como el reflejo laríngeo.4
El medicamento que se está utilizando con bastante éxito tanto en medicina como en
odontología es el Midazolam. Este compuesto de acción corta, con una potencia 2 a
3 veces superior al diazepan, se ha convertido en el medicamento de elección
utilizado como sedante en los procedimientos odontológicos, sustituyendo
rápidamente a los otros fármacos. Otra ventaja importante, es su efecto amnésico, lo
cual permite que el niño no recuerde los procedimientos realizados durante el efecto
de la droga, traduciéndose esto en cambios positivos en la actitud del niño hacia la
odontología.5
Si el odontólogo no genera un mecanismo para trabajar habitualmente con los niños
y tratarlos de una forma diferente, se va seguir con el problema del miedo, la
ansiedad y el mal comportamiento a la hora de ser atendido y seguirán llegando
adultos a consulta con patologías ya muy avanzadas.
4 Álvarez, A (2006) 5 http://www.revistavisiondental.net/articulosedaciónconscienteenodontopediatria.htm
16
Por esta razón la investigación pretende elaborar un protocolo de carácter
multidisciplinario que desarrolla los conocimientos e indicaciones necesarias para la
práctica de la sedación consciente de este tipo de pacientes, para elevar la
efectividad de su atención y tratamientos.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
¿Cómo contribuir a una mejor atención odontológica en niños de difícil manejo
que acuden a la clínica odontológica UNIANDES?
1.3. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.
Este trabajo investigativo se realizó en la Clínica Odontológica “UNIANDES” del
cantón Ambato, provincia de Tungurahua, en el año 2011
Lugar: Clínica Odontológica “UNIANDES” del cantón Ambato, provincia de
Tungurahua
Tiempo: Mayo-Agosto del 2011
1.4. OBJETO DE INVESTIGACIÓN
1.4.1. Objeto de estudio: Técnicas de sedación consciente en Odontopediatría
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1.4.2 Campo de acción: Aplicación de técnica de sedación consciente de carácter
multidisciplinario con Midazolam en Odontopediatría.
1.5. OBJETIVOS
1.5.1. Objetivo General.
• Evaluar los resultados de la aplicación de un protocolo de técnicas para el
manejo multidisciplinario de la sedación consciente en un niño de difícil
atención odontológica mediante análisis de caso en la Clínica UNIANDES,
para logar una mayor efectividad en la atención y tratamiento de la salud bucal
en este tipo de pacientes.
1.5.2. Objetivos específicos.
• Determinar los referentes teóricos necesarios para el diseño y aplicación de
protocolos de manejo multidisciplinarios con Midazolam en niños de difícil
atención odontológica.
• Diagnosticar la situación actual de los conocimientos sobre problemas de
manejo multidisciplinario para la atención odontológica de niños de difícil
manejo entre estudiantes de próximo egreso en la carrera de Odontología en
UNIANDES.
• Definir los componentes de un protocolo odontológico para el manejo
multidisciplinario de la sedación consiente en niños de difícil manejo que acuden
18
a la clínica UNIANDES, a partir de las distintas propuestas identificadas en la
consulta bibliográfica.
• Aplicar un protocolo de técnicas para el manejo multidisciplinario de la
sedación consciente en un niño de difícil atención odontológica, en condición de
análisis de caso, en la Clínica UNIANDES.
1.6. JUSTIFICACIÓN
Esta investigación es de gran importancia para los estudiantes que atienden en la
Clínica Odontológica “UNIANDES” ya que es muy frecuente tanto en la clínica
como en una consulta privada tratar a niños que tienen miedo de ir al odontólogo.
Con esta investigación se trata mejorar la calidad de atención odontológica.
Dentro de los beneficios podemos mencionar: capacitar a los estudiantes en cuanto a
la técnica de sedación consiente para atender a los niños sin tener que remitirlo a
otros compañeros o profesionales. En un futuro mediato se pretender brindar atención
de calidad para todos los pacientes sin generar ningún trauma al niño debido a que el
fármaco a utilizarse (Midazolam) produce un efecto de amnesia creando en el niño un
estado de tranquilidad para ser atendido y tener una mejor salud dental. Los
estudiantes de la Clínica Odontológica “UNIANDES”, según los resultados del
presente estudio, podrán guiar con seguridad a sus pacientes.
También en el caso de los niños, se contribuye a crear mejores hábitos de higiene
bucal y de prevención en salud oral ya que ahora mejorarán su criterio al momento de
19
acudir al odontólogo, además se evitará en ellos secuelas psicológicas, se realizará
odontología preventiva que evita largas rehabilitaciones.
De igual modo habrá un efecto positivo sobre el conocimiento y comportamiento de
los padres, en busca de su mayor contribución en la preparación de sus hijos para
aceptar la consulta y tratamiento odontológico en función de una mayor calidad de
vida de los mismos y del entorno familiar.
20
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
2.1.1. Dosis efectiva de Midazolam para sedación consciente en estomatología
pediátrica
Autor: Rojano-Santillán A, Martínez; Ruiz VM, Pizano-Damasco; MA, Banderas-
Tarabay
Año: 2004
Lugar: México
Publicación: Revista de la Asociación Dental Mexicana
Conclusiones
• Cuando se utiliza esta técnica farmacológica en un paciente infantil, es importante
clasificar su comportamiento dentro de la conducta general (clasificación de la
conducta según la escala de Frank), de manera que se pueda hacer un enfoque
inteligente sobre los fármacos que han de usarse y la selección de la dosis
• El estudio que se realizó en la Universidad Autónoma de Tlaxcala en la especialidad
de Odontopediatría, en la cual se llega a la conclusión que sólo existen casos
21
especiales (niños ansiosos, niños con capacidades especiales) que están indicados
para realizarles una sedación de tipo consciente.
• La investigación utilizó grupos al azar pero los cuales tiene homogeneidad en
cuanto a sexo y edad, se concluye que la dosis de 0.3 mg/kg de clorhidrato de
Midazolam oral produjo una sedación consciente adecuada para los requerimientos de
operatoria dental
2.1.2. Sedación oral: fundamentos clínicos para su aplicación en Odontología
Autor: Ana María Álvarez1, Martha Álvarez
Año: 2006
Lugar: Medellín -Colombia
Conclusiones
• En esta investigación nos indica todos los parámetros a seguir al momento de
realizar la sedación consiente con diferentes fármacos y posterior a este las medidas
preventivas a realizarse en caso de presentarse alguna complicación
• Esta investigación tiene un objetivo clave; lograr un buen tratamiento odontológico
en el paciente pediátrico y esto no solo depende de la habilidad del odontopediátrico
si no también de la conducta que presente el menor durante el procedimiento.
22
• Otro objetivo es presentar una revisión sobre las ventajas y desventajas, criterios de
selección, fármacos, métodos de monitoreo y consentimiento requerido para la
utilización de la técnica
2.1.3. Sedación consciente en Odontopediatría: uso de Midazolam vía intranasal.
Autor: Dra. Díaz Pizan Ma. Elena
Año: 2009
Lugar : Ecuador
Conclusiones
• El Midazolam es un fármaco bastante aceptado en medicina y odontología por sus
cualidades sedativas y sus escasos efectos adversos. Sin embargo, es necesario un
entrenamiento previo, así como también un buen conocimiento y manejo de la droga.
• El camino intranasal ha demostrado ser rápido, seguro y de no requerir mucho
tiempo para la recuperación del paciente. No obstante, su uso no es muy generalizado
probablemente por desconocimiento de la técnica y de los estudios realizados al
respecto.
• La vía intranasal, es una de las formas que se pueden utilizar en la administración
del Midazolam y ha demostrado ser efectiva y segura en reducir la ansiedad y el
stress durante el tratamiento médico y dental de niños no cooperadores. Esta vía es
23
recomendada en Odontopediatría, para evitar el miedo a la aguja o cuando falla la
administración oral en pacientes poco colaboradores.
• El año 2003, Castro realizó una interesante investigación, comparando la
efectividad del Midazolam administrado por vía oral en un grupo de niños
preescolares, con la efectividad de la misma droga administrada intranasal a otro
grupo de niños teniendo como resultado la misma efectividad con los siguientes
cambios fisiológicos (saturación de oxígeno, presión arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria) producidos en los niños de ambos grupos no salieron fuera de los límites
normales.
2.1.4. Sedación y anestesia general en el paciente odontopediátrico
Autor: María Lobato Carreño, Dra. Cristina Benavente, Dra. Omaira Acosta, Dr.
Manuel Benito-Sendín
Año: 2008
Lugar :España - Salamanca
Conclusiones:
• La ansiedad se convierte en patológica cuando adquiere tal categoría que, en lugar
de favorecer el comportamiento, interfiere con él y cuando alcanza tal protagonismo
que el individuo desplaza hacia ella toda su atención.
24
• Habrá que hacer una exploración general, la cual debe incluir una historia médica
meticulosa, medición de la tensión arterial para controlar los rangos normales.
• En esta investigación nos presenta la siguiente dosis pediátrica es de 25-50 mg/Kg
PO como hipnótico y 6 mg/Kg PO cada 6 horas como sedante.
2.1.5. Sedación de niños ansiosos sometidos a tratamiento dental
Autor: Matharu L, Ashley PF
Año: 2005
Lugar: España
Conclusiones:
• Estudios con placebo: Lindsay 1980 informó que los niños que reciben sedación
con óxido nitroso/oxígeno fueron tratados más rápido que un grupo de placebo;
también se redujo significativamente el número total de actividades obstructivas por
el niño y actividades de apoyo por los odontólogos. Lamentablemente, el tamaño de
la muestra no parecía ser suficiente para detectar estas diferencias (al suponer un
nivel de significación del 5% y un poder estadístico del 80%) y deben haber sido al
menos el doble. Por consiguiente, es difícil con las pruebas actualmente disponibles,
efectuar una recomendación sobre el uso del óxido nitroso.
• Cegamiento: En condiciones ideales, el operador, el paciente y el evaluador deben
estar cegados al fármaco usado para la sedación, aunque el cegamiento del operador
sea problemático. Cuando se comparan fármacos de diferentes vías de
25
administración, por ejemplo Midazolam oral versus óxido nitroso/oxígeno, no sería
apropiado cegar al operador ya que las técnicas de administración son totalmente
diferentes. Si éste es el caso, entonces es importante que el evaluador esté cegado a la
asignación. En el ejemplo ya mencionado, esto podría lograrse al usar una máscara de
inhalación para administrar aire en el grupo de Midazolam, y se graba en video al
paciente para ayudar al ocultamiento de la asignación.
• Agentes/técnicas en estudio: Existen 16 fármacos diferentes, que se usan para la
sedación consciente, solos o en combinación, administrados por vía oral, inhalación,
inyección intramuscular, por métodos de aplicación intranasal o rectal, y a dosis
variables. La mayoría no se compara con un placebo o un fármaco de eficacia
conocida. Como se indicó, no todos los agentes están disponibles en todos los países
y la elección de la sedación dependerá de la aceptación cultural y también de las leyes
y de la disponibilidad
2.2. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
2.2.1. Odontopediatría
Especialidad orientada a la atención buco-dental de niños y adolescentes.
Tratamiento preventivo de las afecciones en los primeros años de la vida
(aproximadamente hasta los 14 años), así como educación de higiene bucal y la
rehabilitación, para contribuir a una correcta salud dental, inclusive en su edad
adulta.
26
La Odontopediatría también tiene como función importante el correcto manejo
odontológico del niño donde el miedo (condicionado por elementos innatos, las
características físico-ambientales de los consultorios y variables del entorno
social) y la baja colaboración, son las formas de comportamiento, a través de
las cuales expresan su temor al acto odontológico ya que existen múltiples
factores que condicionan el comportamiento del niño en el consultorio
odontológico, los cuales deberán ser considerados si se asume la
responsabilidad de su atención integral, es por ello que el especialista en
Odontología Infantil debe estar capacitado para reconocer y diferenciar los
tipos de emociones que pueden presentarse y realizar el manejo indicado para
las mismas, mediante la aplicación de diversas técnicas de manera aislada o
simultánea, de acuerdo con cada situación.
Fuente : winkipedia- atención odontológica en niños
El manejo de las emociones en el niño en la consulta odontológica, significa
lograr mantener la colaboración de este durante el tratamiento, por medio de
27
procesos de enseñanza y aprendizaje, promoviendo así en el niño una actividad
positiva hacia la consulta.6
La selección de la técnica que utilice el odontólogo va a influir notoriamente en
el estado emocional del niño, no existe una técnica determinada para manejar
las emociones en el niño, ya que no existen situaciones específicas que pudieran
presentarse entre un paciente y otro, ya que son muchas las variables.
Es necesario evaluar y adaptar al paciente pediátrico, mediante la aplicación de
diversas técnicas, manejando las emociones a través del abordaje psicológico,
por medio de un conocimiento y entrenamiento de la evolución sociológica y
emocional del niño, para poder crear cambios en su comportamiento,
recordando que este tipo de paciente es un receptor emocional al que siempre se
le debe hablar, independientemente de la edad, adecuando el lenguaje y el tono
de voz a su estado emocional.
Cada niño tiene pautas de conductas especificas si no es la adecuada, lo
indicado es contribuir a modelar el mismo, de allí la importancia de que el
profesional conozca adecuadamente los patrones de conducta típicos en las
diferentes edades, por ello, el especialista debe manejar las técnicas de
asistencia y conocer las diferentes pautas de conducta de sus pacientes, teniendo
en cuenta que estos pasan por diferentes etapas en su crecimiento y desarrollo.7
6 Angus C. Cameron(1998): Manual de Odontología Pediátrica, Edición: ilustrada Editor Elzevir España, 1998ISBN8481743372, 9788481743371N.º
7 http://odontopediatria-cecilia.blogspot.com/2009/06/odontología-infantil.html
28
Fuente: Enciclopedia Encarta 2010
2.2.2. Manejo del niño en la consulta odontológica
Es común oír a los padres de familia comentar sobre la primera visita de su
hijo al odontólogo. Hay niños que abren su boca sonriente durante la consulta,
otros que son temerosos en algún momento y otro porcentaje al cual
definitivamente, le parece una tortura el hecho de mostrarla.
La Odontopediatría, es la especialidad de la odontología que busca dar un
manejo integral. El manejo de la conducta del paciente pediátrico, exige un
entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y sociológico del niño
Un paciente niño, es un ser en constante cambio y evolución, con
características psicológicas específicas para su edad; pero a la vez, influido
por el medio ambiente. El odontopediátra es el profesional capacitado para
reconocer las características psicológicas propias de su edad y su relación con
29
el medio donde crece el niño, para comprender su comportamiento en la silla
odontológica.8
Conducta se define como la manifestación externa de la madurez del niño en
términos de desarrollo mental. Cuando se utiliza la técnica farmacológica en
un paciente infantil, es importante clasificar su comportamiento dentro de la
conducta general, de manera que se pueda hacer un enfoque inteligente sobre
los fármacos que han de usarse y la selección de la dosis.9
Fuente: foto de Mayra Cajamarca
2.2.2.1. Manejo de la conducta
El manejo de la conducta del paciente pediátrico exige un entrenamiento y
conocimiento del desarrollo emocional y sociológico del niño. De igual
forma, las tendencias sociales, las actitudes de los padres, los aspectos éticos
y las controversias acerca de los cuestionamientos jurídicos han llevado a
que se reevalúen muchas técnicas restrictivas utilizadas tradicionalmente. El
manejo del comportamiento del paciente pediátrico se fundamenta en el
conductismo. Esta rama de la psicología plantea que el comportamiento de
8http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2005/manejo_emociones_consulta_odontologica.asp
30
una persona es modificable si se alteran las circunstancias ambientales que la
rodean y se basa en el control de sus emociones. 10
Para lo cual debemos definir cuál es el tipo de conducta que presenta el niño
al acudir a nuestra consulta para lo cual nos ayudaremos del siguiente
cuadro.
Cuadro I Clasificación de la conducta según la escala de Frank
Tipo 1 Definitivamente negativa, rechaza el tratamiento, grita fuertemente, esta temeroso o tiene otra evidencia de negativismo extremo.
Tipo 2 Negativo. Difícilmente acepta el tratamiento, no coopera, tiene algunas evidencias de actitudes negativas pero no pronunciadas.
Tipo 3 Positivo. Acepta el tratamiento, a veces es cauteloso, muestra voluntad para acatar al odontólogo, a veces con reservas, pero el paciente sigue las indicaciones del odontólogo cooperando.
Tipo 4 Definitivamente positivo. Buena relación y armonía con el odontólogo, interesado en los procedimientos odontológicos, se ríe y disfruta.
Fuente: Rojano-Santillán A y cols. Sedación en estomatología
pediátrica
2.2.3. Fisiología de la ansiedad
La ansiedad puede ser una emoción normal o un trastorno psiquiátrico,
dependiendo de su intensidad y de su repercusión sobre la actividad de la
persona.
10 http://es.scribd.com/doc/512972/ADAPTACION-DEL-NINO-A-LA-CONSULTA-ODONTOLOGICA
31
En condiciones normales constituye uno de los impulsos vitales que motiva al
individuo a realizar sus funciones y a enfrentarse a situaciones nuevas.
La ansiedad se convierte en patológica cuando adquiere tal categoría que, en
lugar de favorecer el comportamiento, interfiere con él y cuando alcanza tal
protagonismo que el individuo desplaza hacia ella toda su atención.
La ansiedad puede describirse como la vivencia de un sentimiento que
amenaza, de expectación tensa hacia el futuro y de alteración del equilibrio
psicosomático en ausencia de un peligro real o por lo menos, desproporcionada
en relación con el estímulo desencadenante.11
2.2.3.1. Manifestaciones clínicas de ansiedad ante la consulta odontológica:
o Un sentimiento penetrante de aprehensión, temor o angustia, frente a algo que se
valora como amenazante.
o Un estado de irritabilidad que puede llegar a la pérdida de la capacidad de
concentración.
o Un conjunto de síntomas somáticos variables: sudoración, palpitaciones, opresión
precordial, fatiga, micciones frecuentes, cefalea, mialgias, insomnio,
molestias digestivas, etc.
Suelen mencionarse cuatro tipos de estímulos capaces de despertar
ansiedad: Las señales de carácter punitivo, las señales carentes de imagen 11 Lobato ,M (2006) : Sedación y anestesia general en el paciente odontopediátrico,
32
gratificante, los estímulos novedosos que generan perplejidad, recelo, duda,
y los estímulos que producen miedo de forma innata
Diversas son las definiciones sobre la Patología Bucal, por lo que la autora
considera necesario tomar las partes más relevantes de cada una de ellas.
2.2.4. Adaptación del niño a la consulta odontológica
Definición: Significa lograr y mantener su colaboración al tratamiento,
mediante un proceso de enseñanza- aprendizaje por el cual se adquieren
valores, actitudes y conocimientos que van a promover en el niño una actitud
positiva hacia la consulta odontológica.
A pesar de que lo ideal sería realizar la primera visita durante el primer año
por razones preventivas, es solo cuando el niño tiene entre tres y cuatro años
de edad que posee habilidades de comunicación y socialización suficientes
para acceder a las exigencias de una cita odontológica, en este momento es
capaz de entender la función del odontólogo y esto nos permite controlar los
temores generados por una persona y ambientes nuevos, desconocidos y
posiblemente amenazadores.12
2.2.4.1. Variables que inciden en la adaptación.
o Ambiente Odontológico
12 Josefa P(1998): http://www.actaodontologica.com/ediciones/1998/2/adaptacion_nino_consulta_odontologica.asp
33
Para el niño, este ambiente contiene una serie de eventos inversivos
tales como gente desconocida, procedimientos extraños y máquinas
atemorizantes. Investigaciones han comprobado que los niños
inmersos en ambientes odontológicos agradables, exhiben los más
bajos niveles de ansiedad, es por ello que debemos atenuar los
posibles elementos generadores de la misma y convertir el
consultorio en un escenario agradable, donde el niño se sienta
seguro. (IDEM)
o Sala de espera
Debe ser luminosa, agradable y cálida, el niño debe sentirse relajado;
podemos tener cuentos, creyones y libros para pintar, juguetes, mesas
y sillas pequeñas, peceras, televisión con juegos recreativos y música
relajante para cubrir ruidos propios del consultorio.
o Consultorio
Los lineamientos son los mismos que los de la sala de espera,
debemos suavizar la impresión clínica manteniendo fuera de vista
instrumentos, aparatos y jeringas. Colocar cuadros, adornos,
carteleras con dibujos infantiles, etc.
34
o Odontólogo y Personal Auxiliar
El abordaje que emplee el odontólogo hacia el niño es determinante
en sus reacciones futuras al tratamiento, de allí la responsabilidad del
profesional que lo trata.
El Odontólogo que atiende niños debe gustarle lo que hace, ser
tolerante, paciente y cariñoso, mostrar empatía por su paciente y ser
capaz de ganarse su confianza y la de sus padres. Debe ser seguro de
si mismo y de sus actividades ya que los niños son capaces de
percibir la mas mínima muestra de inseguridad, pudiendo afectar su
confianza.
Poseer una buena capacidad de expresión en cuanto a las palabras, el
tono de la voz, gestos y expresiones faciales, y usar un lenguaje y
conceptos que el niño pueda entender; no debemos emplear
diminutivos en exceso.
Fuente: Yin, Robert K. (1993). Applications of Case Study Research. London.
35
Evitar palabras como aguja, taladro, dolor, en estos casos empleamos
los eufemismos a fin de mantener bajos los niveles de ansiedad.
El trabajo del Odontólogo debe ser eficaz y de calidad, su
concentración en el mismo no debe descuidar el aspecto psicológico
del paciente.
El personal auxiliar debe seguir los mismos lineamientos, su
entrenamiento es crucial para la efectividad del trabajo en equipo.
Todo empleado del consultorio debe proporcionar un trato amable y
cálido al paciente y sus padres, la comunicación con el niño, verbal y
no verbal, es el principal objetivo para asegurar una adaptación ideal.
o Los Padres
La estructura de los padres moldea, conforma y dirige la conducta
del niño, de allí que esta refleja la actitud predominante en el hogar.
La importancia de los padres es tal, que en Odontopediatría, la
relación odontólogo-paciente deja de ser un binomio para convertirse
en un triángulo donde si una de las partes falla no tendremos éxito en
nuestro tratamiento.
Especial interés tiene la relación madre-hijo, el patrón de esta en la
niñez ejerce gran influencia sobre la personalidad del niño y afecta la
manera de responder a nuevas y exigentes situaciones.
36
Existen ciertas situaciones entre las actitudes maternas de las cuales
describiremos 5 a saber:
o Sobreprotección
Caracterizada por un cuidado excesivo, esto retrasa la maduración
psicológica del paciente, si es acompañada de dominancia el niño se
mostrara colaborador pudiendo ser difícil establecer comunicación
con él.
Si se acompaña de sobre indulgencia, podrá resultar agresivo si se
contradicen sus deseos.
o Sobreindulgencia
Niños con pocas restricciones o llamados también “niños sin límite”,
son pacientes difíciles, muestran berrinches y/o conductas agresivas
cuando no dominan la situación.
o Carencia Afectiva
Falta de afecto hacia el niño, varía desde despreocupación o
indiferencia hasta el descuido total. Son niños tímidos, lloran
fácilmente y pueden mostrarse rehaceos a colaborar. Requieren
tolerancia y afecto.
37
o Rechazo
Descuido del niño sometido a frecuentes castigos y regaños. Si
percibimos maltrato infantil debemos denunciarlo. Son pacientes
difíciles, requieren afecto y comprensión.
o Autoritarismo
Predomina la imposición de autoridad mediante el castigo o ridículo
verbal. Acostumbrados a obedecer órdenes, se comportan
adecuadamente en el consultorio pero pueden retrasar indirectamente
el tratamiento mediante conductas evasivas.
o Los niños
La actitud del niño depende, como se dijo, de las actitudes maternas,
a su vez, el odontólogo debe obtener datos que le permitan conocer y
percibir a su paciente.
Se recomienda para ello emplear una encuesta psicoconductual,
donde la madre facilite información acerca del paciente. Algunos de
estos datos son: edad cronológica, conducta en el hogar,
comportamiento en el pediatra, experiencias odontológicas previas,
hospitalizaciones, temores, juegos, destrezas, etc.
38
La edad cronológica es muy importante para predecir el
comportamiento del paciente, su posibilidad de autocontrol,
raciocinio, temores, madurez emocional.
Los niños muy pequeños no han logrado una madurez emocional
suficiente, afortunadamente la intervención en estos niños no es
frecuente a excepción de procedimientos menores que requieren poco
tiempo y si se presentan casos como caries rampante o de biberón, se
emplea la sedación o anestesia general.
A los 4 años se facilita la adaptación por disminución del miedo a lo
desconocido, mayor madurez emocional y aumento de la
socialización.
Lógicamente al aumentar la edad, el niño desarrolla mayores y
mejores destrezas sociales, aprende a auto controlarse y a aceptar
situaciones no placenteras. Los adolescentes requieren de
explicaciones mayores y más detalladas.13
En ocasiones la edad cronológica no corresponde con el desarrollo
psicomotor del paciente, por esto debemos estar familiarizados con
las características básicas desde el nacimiento hasta la adolescencia.
Debemos conocer los miedos acordes y no acordes con la edad, el
miedo es una reacción natural para alejarse de los peligros, el miedo
13 Boj, J (2005): Odontopediatría clínica volumen II, Masson S.A, Barcelona España
39
racional e instintivo es normal, la ausencia del mismo entre los 2 y 6
años puede resultar patológico; el miedo puede ser Subjetivo,
transmitido por los padres inadvertidamente o por escuchar historias
odontológicas de amigos, u Objetivo, resultante de una experiencia
real. La Fobia es un miedo específico, desproporcionado, no puede
ser explicado o razonado, va más allá del control voluntario.
o Calidad de la Consulta Odontológica
Es clave para la adaptación, debe hacerse todo el esfuerzo por
mantener al niño relajado, es por ello que la visita debe ser
estructurada. Para que el niño sepa que esperar y cómo reaccionar,
establecemos líneas guía del comportamiento, las cuales consisten
en:
Explicar al paciente el propósito del tratamiento y los
objetivos de cada visita.
Describir cada fase del tratamiento, estimando el tiempo de
duración.
Dividir cada procedimiento en etapas y señalar cuando ha
culminado cada una.
Preparar al paciente para cada cambio de sensación antes de
que lo experimente. Ej.: olores nuevos, sabores, ruido,
vibración.
40
Informar acerca de lo que se realizará la próxima visita.
Debemos hacer de la primera visita algo agradable, positivo y simple,
ya que de esto dependerá el futuro comportamiento del niño, la
madre debe acompañar al niño en la consulta.
2.2.4.2. Técnicas del manejo del comportamiento
o Decir-Mostrar-Hacer
Consiste en permitir que el paciente conozca con atención
qué procedimientos se le van a realizar y así disminuir su
ansiedad. Se hace mediante una secuencia donde primero se le
explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo, que es lo
que se le va a hacer (Decir), luego se le hace una
demostración (Mostrar) y por último se le realiza el
procedimiento (Hacer). Podemos realizarla en cualquier tipo
de pacientes pero es poco eficaz en pacientes de muy corta
edad donde aún no se ha desarrollado bien la comunicación
verbal.
41
Fuente: Yin, Robert K. (1993). Applications of Case Study Research. London.
o Control de voz
Se trata de una modificación del tono y volumen de la voz, así como
la velocidad con que se hace, para establecer comunicación y
autoridad con el paciente. No debe confundirse, sin embargo, con
gritar al niño o enfadarse con él. Puede aplicarse tanto un aumento
como una disminución del tono.
o Comunicación no verbal
Consiste en la utilización de actitudes tales como cambio de la
expresión facial, postura y contacto físico, para dirigir y modificar el
comportamiento. Es especialmente útil en pacientes de temprana
edad que aún no han desarrollado bien la comunicación verbal.
42
o Refuerzo positivo
Esta técnica busca reforzar un comportamiento deseado. Se trata de
felicitar al niño cuando exhibe dicho comportamiento. Es importante
hacerlo inmediatamente y repetirlo varias veces con el objetivo de
condicionar positivamente la buena conducta.
o Refuerzo negativo
Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la
expresión de rechazo. Al igual que la técnica de refuerzo positivo,
por tratarse de un condicionamiento, debe hacerse inmediatamente y
de manera repetida.
Generalmente se utiliza en conjunción con el control de voz para
expresar desaprobación. De igual forma puede hacerse
condicionando algo que el paciente desea (permita que ingresen sus
padres a la sala de trabajo) a que mejore su comportamiento. El
refuerzo negativo no debe confundirse con castigos14
o Tiempo y fuera
Es una variación del refuerzo negativo para pacientes de mayor edad.
Consiste en suspender temporalmente el tratamiento en la misma cita
o dar por terminada la cita y pedirles al paciente y a sus padres que 14 Barbería , E (2001): ODONTOPEDIATRIA SEGUNDA EDICION , Masson S.A, Barcelona España
43
regresen cuando esté preparado para cooperar. Aconsejable en
pacientes preadolescentes y adolescentes.
o Distracción contingente
Consiste en desviar la atención del paciente durante el procedimiento
y al mismo tiempo condicionarlo por medio de contingencias para así
disminuir su ansiedad. Puede hacerse mediante la utilización de
medios audiovisuales o auditivos, los cuales se usan condicionados a
un comportamiento adecuado
o Escape contingente
Se busca que el paciente tenga control de la situación de modo que
con una indicación suya, como por ejemplo al levantar la mano, se
interrumpa temporalmente el tratamiento
o Modelado
Esta técnica consiste en permitir que el paciente observe el
comportamiento apropiado que se desea, mediante la utilización de
un modelo que está en una situación similar a la que estará sometido.
Puede realizarse en vivo o por medio de vídeos.
o Inmovilización
La inmovilización total o parcial del paciente es necesaria en ciertas
situaciones con el fin de proteger la integridad física de éste. Se busca
44
hacer una restricción de no ejercer un exceso de fuerza que pueda
lastimarlo. Puede hacerse directamente por el odontólogo, personal
auxiliar y padres o puede usarse un dispositivo de restricción.
También se puede inmovilizar la boca con el uso de bloque de
mordida o distintos tipos de abrebocas. Se recomienda obtener el
consentimiento escrito y verbal de los padres antes de utilizar la
técnica.
o Mano sobre la boca
Esta es una técnica muy controvertida que tiende a ser utilizada cada
vez menos. Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre
la boca del niño con el fin de aislar el sonido y lograr la
comunicación. Se utiliza en conjunción con la técnica de control de
voz y se condiciona la remoción de la mano a la colaboración del
niño. Cuando éste acepta, se remueve la mano. No debe utilizarse
colocando la mano simultáneamente sobre la boca y nariz impidiendo
la respiración.15
Existen varias técnicas para controlar el dolor y ansiedad en la
práctica odontológica; entre ellas están: el manejo psicológico,
sedación y anestesia general. En general, las técnicas de manejo de
conducta son el método de elección para controlar a los pacientes no 15 Soto R, Reyes D(2006): MANEJO DE LAS EMOCIONES DEL NIÑO EN LA CONSULTA ODONTOLOGICA; Cátedra de Odontopediatría. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Conceptos básicos en odontología pediátrica
45
cooperadores, pero esta técnica no la podremos utilizar, por ejemplo,
en pacientes con discapacidades psíquicas de cierta importancia.
Otra alternativa es la sedación, la cual se recomienda utilizar en
pacientes con necesidades de tratamiento corto, factible de ser
terminado en una o dos citas. Teniendo una desventaja importante
que puede ocupar una cantidad significativa de tiempo, durante el
cual la colaboración del paciente puede deteriorarse.
Por otro lado, existe un número de casos que requieren diversos
procedimientos restaurativos, en los cuales es necesario varias citas,
en estos casos la rehabilitación bucal completa bajo anestesia general
es el procedimiento indicado (IDEM).
La elección de la modalidad más apropiada que llevaremos a cabo
para cada situación en particular está basada en la presencia o
ausencia de enfermedades sistémicas asociadas, cooperación del
paciente, la naturaleza y gravedad de la enfermedad, duración del
procedimiento, edad del paciente, capacitación y experiencia del
odontólogo.
Se estima que en España un 15% de la población padece algún tipo
de discapacidad, y que el 4-5% de los casos corresponden a
minusvalías de grado moderado o severo. Se conoce que
aproximadamente el 80-85% de todos los niños aceptan recibir
46
tratamiento con técnicas convencionales de manejo de conducta, el
15% restante requiere manejo farmacológico, lo cual incluye la
sedación y anestesia general
Algunos investigadores refieren que aproximadamente el 20% de las
personas con discapacidad requieren anestesia general para recibir
tratamiento odontológico
No existe evidencia científica publicada que compruebe que la
sedación y la anestesia general, conllevan, por sí mismas, un riesgo a
la salud o la vida del paciente. El temor y las preferencias personales
son determinantes en el rechazo de estas dos magníficas herramientas
del manejo de la conducta.
El éxito de ellas en la práctica odontológica se basará en una
adecuada y completa valoración, que será tanto médica, incluyendo el
estado actual de salud del paciente y dental con la completa
planificación del tratamiento, como anestésica incluyendo la
indicación precisa del tipo de procedimiento.
Además se deben de tomar en cuenta los factores asociados, que
afectarán de forma importante el tratamiento, y éstos incluyen el tipo
de procedimiento, la valoración de la ansiedad y la valoración de la
conducta.
47
o Condicionamiento
Cuando los niños lleguen al consultorio dental para su atención
odontológica, sin haber tenido experiencia previa, se pueden
establecer pautas de comportamiento adecuado mediante el empleo
del refuerzo positivo. Se utilizará la técnica decir, mostrar, hacer, el
tratamiento debe hacerse con honestidad, similar a las expectativas
creadas16
2.2.5. Manejo del dolor en el paciente pediátrico
En la última década, se destaca un creciente interés en el manejo del dolor
pediátrico, pero a pesar de estos avances aún hay muchos niños que sufren
innecesariamente por falta de un adecuado tratamiento.
La asociación internacional para estudio del dolor (IASP) lo define como “una
experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular
presente o potencial, o que se describe en términos de dicha lesión”.
Hay múltiples evidencias en la literatura que demuestran que el mal manejo del
dolor agudo repercute en la morbimortalidad postoperatoria, y complica el
tratamiento en el corto plazo aumentando la cantidad de fármacos y costos. Por
otro lado, favorece además la cronificación del dolor, y a largo plazo trae
16 http://www.actaodontologica.com/ediciones/1998/2/adaptacion_nino_consulta_odontologica.asp
48
consecuencias psicológicas, como ansiedad, miedo, alteraciones del sueño y del
comportamiento.17
El tratamiento del dolor y la ansiedad en el paciente pediátrico comienza desde
que se inicia la relación entre el pediatra, los padres y el niño; por eso el
establecimiento de una relación de confianza es quizás la parte más importante
del inicio del tratamiento.18
Nunca se debe subestimar la capacidad de entendimiento de un niño (salvo los
más pequeños y lactantes) y por lo tanto no se le debe mentir, se debe tomar el
tiempo necesario para explicarle en qué consiste el procedimiento y cuáles van
a ser sus sensaciones durante la ejecución del mismo.
Permitir la presencia de los padres durante determinados procedimientos
menores o mientras se procede a la sedación farmacológica cuando esta es
necesaria, es la norma básica más beneficiosa y por lo tanto debe propiciarse.
El padre o la madre deben ser aleccionados para contribuir a tranquilizar al niño
manteniendo el contacto físico y visual, hablándole adecuadamente, exhibiendo
una actitud tranquila y permaneciendo con el niño hasta que el nivel de
sedación no requiera ya de su presencia. Hoy día existen medicamentos
analgésicos y ansiolíticos, cuya administración está asociada con mínimos
17 Barberia , E (2001): ODONTOPEDIATRIA SEGUNDA EDICION , Masson S.A, Barcelona España
49
riesgos y generalmente no requieren de una observación prolongada al finalizar
el procedimiento.
Existen además diferentes rutas de administración y día a día se hacen más
accesibles para el pediatra general. La elección del medicamento y su ruta de
administración dependerán de la circunstancia que obligue a su utilización.
2.2.6. Sedación
"Tratar el dolor sólo con analgésicos es negar la existencia de todos los
aspectos relacionados con el dolor excepto el físico"
El objetivo de todo profesional que trabaja con un niño no es sólo conseguir
un tratamiento efectivo y eficiente, sino además, una actitud positiva del niño
encaminada hacia la conservación de su salud dental.
Pueden hacerse necesarios fármacos sedantes que, asociados a los métodos
habituales de acercamiento y comunicación, nos permitan lograr los objetivos
establecidos, fomentar la educación, aliviar el miedo y ansiedad y establecer
una relación de confianza entre el odontólogo y el niño.
Analgesia y sedación son términos que describen un estado que permite a los
pacientes tolerar procedimientos no placenteros mientras mantienen una
adecuada función cardiovascular y respiratoria así como la habilidad para
responder adecuadamente a órdenes verbales y/o estimulación táctil.
50
A continuación trataremos el tema de la sedación pediátrica centrándonos en
el paciente odontológico.
2.2.6.1. Concepto de sedación
La definición más comúnmente aceptada y útil, desde un punto de
vista práctico, está dada por la Academia Americana de Pediatría.
Ésta, enfatiza el hecho de que la sedación es un continuo que va
desde el estado despierto, pasando por sedación consciente, luego
sedación profunda, hasta llegar finalmente a la anestesia general. Para
conocer en qué estado se encuentra un paciente, debemos analizar las
siguientes tres características:
1. Preservación de los reflejos protectores.
2. Capacidad de mantener vía aérea permeable.
3. Presencia de respuestas apropiadas a estimulación física u órdenes
verbales
2.2.6.2. Objetivos específicos del tratamiento bajo sedación consciente
.
Disminuir o eliminar la ansiedad y el comportamiento resultante,
situación que interfiere con el tratamiento que se va a realizar
Disminuir movimientos bruscos y reacciones inadecuadas al
tratamiento odontológico
Incrementar la comunicación y la cooperación del paciente
51
Aumentar la tolerancia a los tratamientos de mayor duración
Facilitar la amnesia retrograda del procedimiento
Ayudar al tratamiento de niños con trastornos mentales, físicos o
médicos.
Desarrollar una actitud positiva hacia el tratamiento odontológico
Garantizar la seguridad del paciente y del personal que lo atiende,
tanto desde el punto vista de la sedación consiente, como del
daño físico resultante de movimientos incontrolados. 19
2.2.6.3. Indicaciones
Pacientes temerosos, ansiosos, en quienes las técnicas básicas del
manejo del comportamiento no han tenido éxito.
Pacientes incapaces de cooperar como resultado de trastornos
fisiológicos, emocionales, mentales, físicos o médicos.
Pacientes a quienes el uso de la sedación los protege contra
riesgos médicos o psíquicos.
Sociedad americana de Anestesiología (ASA I Y II).
19 Álvarez, A (2006) Sedación oral: Fundamentos Clínicos Para Su Aplicación En Odontología, Revista CES Odontología Vol. 19 - No. 2 200 En: http://www.ces.edu.com
52
2.2.6.4. Clasificación del estado del paciente (ASA)
Clasificación
ASA
Descripción médica Comentarios
ASA I No se le conoce enfermedad
sistémica
Excelente candidato para la
sedación consiente en el
consultorio odontológico
ASA II Enfermedad sistémica, leve
bien controlada
Excelente candidato para la
sedación consciente en el
consultorio odontológico
ASA III Enfermedades sistémicas
múltiples controladas
No se recomienda su uso en el
consultorio dental
ASA IV Enfermedades sistémicas no
controladas
Igual a ASA III
ASA V Paciente moribundo N/A
E Connotación de emergencia N/A
• Fuente: Barbería , E (2001): ODONTOPEDIATRIA SEGUNDA EDICION ,
Masson S.A, Barcelona España
53
2.2.6.5. Clasificación de la sedación
Según la intensidad
— Sedación mínima:
Antes denominada ansiólisis, es un estado inducido por drogas,
durante el cual los pacientes responden normalmente a las órdenes
verbales. Si bien es cierto que las funciones cognitivas y de
coordinación se alteran, esto no ocurre con las funciones de
ventilación y cardiovascular.
— Sedación moderada
Antes denominada sedación consiente, es una depresión de la
conciencia inducida por drogas, durante la cual el paciente responde a
órdenes verbales o cuando estas se acompañan de ligero estimulo
táctil. La ventilación espontanea es adecuada y no se requieren
intervenciones adicionales para mantener las vías aéreas permeables.
— Sedación profunda
Es una depresión de la conciencia inducida por drogas, durante la
cual el paciente no es fácilmente excitado pero responde
intencionalmente después de repetidos estímulos verbales o que
produce dolor. La capacidad para conservar independientemente la
capacidad de ventilación se encuentra alterada y es necesaria ayuda
54
adicional para conservar permeables las vías respiratorias. Durante la
sedación profunda puede haber pérdida parcial o total de los reflejos
de protección.
• Anestesia general
Es una pérdida de conciencia inducida por drogas, durante la cual los
pacientes no pueden ser excitados ni con estímulos dolorosos. La
capacidad para conservar la función ventilatorio se encuentra
frecuentemente alterada y es necesario ayudar al paciente a mantener
permeables las vías respiratorias sin ningún tipo de obstrucción.
Según la vía de administración
Dentro de las vías de administración de los medicamentos para
sedación se encuentran: oral, rectal, tópica, sublingual, intranasal
(IN), transdérmica, subcutánea (SC), intramuscular (IM), inhalada
(Pulmonar), intravenosa (IV), intraarterial (IA).
• Oral
La vía oral es la ruta más común de administración de medicamentos.
Desde hace muchos años esta se ha utilizado debido a los siguientes
factores:
Es bien aceptada por los pacientes;
Es de fácil administración;
Es económica
55
Disminuye los índices de reacciones adversas al medicamento, lo
que la hace muy segura
No requiere mucho equipo para su administración;
No necesita entrenamiento especial
Algunos medicamentos pueden ser tomados por el paciente en su
casa
Aunque la administración oral de sedantes tiene buenos efectos en el
manejo de la ansiedad, es una ruta relativamente lenta debido a que
hay que esperar mucho tiempo para que los efectos clínicos se
observen. Muchas de las drogas administradas por vía oral tienen un
periodo latente de 30 minutos, tiempo en el cual la concentración del
medicamento en la sangre es el mínimo requerido para poder iniciar
el tratamiento odontológico
La absorción de la droga ocurre inicialmente en el intestino delgado,
y un poco de esta es absorbido en el estómago. La absorción del
medicamento continúa y los niveles de concentración de este
aumentan hasta alcanzar su máximo nivel a los 60 minutos de su
administración por vía oral; siendo el momento ideal para iniciar el
procedimiento odontológico. Además muchas de las drogas son
absorbidas de forma irregular e incompletamente en el tracto
gastrointestinal; lo que dificulta su efectividad.
56
Diferentes factores influyen en la absorción de los medicamentos en
el tracto gastrointestinal como son: Liposolubilidad del medicamento
y Ph gástrico. A mayor liposolubilidad del medicamento hay más
rápida absorción del mismo; mientras que el pH bajo de la droga
permite una mejor absorción.
Además otros factores como la eliminación del medicamento, dosis
del medicamento, inactivación de la droga, presencia de comida en el
estomago; pueden aumentar o disminuir la cantidad de droga
absorbida en el tracto gastrointestinal.
• Indicaciones para la sedación oral
Paciente de corta edad con poco desarrollo y maduración cognitiva,
que no tolera los procedimientos odontológicos, con quien es difícil
de establecer una conversación directa, con experiencias previas
desagradables, con alteraciones físicas o mentales, paciente ansioso y
nervioso, paciente que presenta buen comportamiento pero que el
pánico a los procedimientos dentales puede hacer que se altere su
comportamiento.
Pacientes con un estado medico según la clasificación de la Sociedad
Americana de Anestesiología de ASA I (paciente completamente
57
sano, sin compromiso orgánico, fisiológico, bioquímico, o
alteraciones siquiátricas) y ASA II (Paciente con enfermedad
sistémica y compromiso moderado).
• Inhalada
La sedación inhalada se da por la administración combinada de
Oxido Nitroso (N2O) y Oxígeno (gas volátil), produciendo una
alteración en las niveles de consciencia del paciente. Este tipo de
sedación ha sido usada por más de 100 años en Europa y
Norteamérica para el manejo de la ansiedad y el dolor en el
tratamiento odontológico; aunque realmente la técnica se ha
estudiado desde el siglo XIX cuando Horace Wells la utilizó en
pacientes de la facultad de odontología de Norteamérica. Este tipo de
sedación es muy segura y efectiva.
Es la técnica de sedación más utilizada en el mundo. Logra un
mejoramiento del comportamiento del paciente durante el
procedimiento odontológico. Es considerada según la AAPD como
un nivel 1 de sedación, que consigue disminuir la ansiedad, aumenta
la cooperación del paciente y presenta una respuesta interactiva con
58
el paciente. Por lo general se inhala una mezcla de 50% de oxígeno y
50% de óxido nitroso.
La administración de óxido nitroso a 100% puede producir asfixia y
la muerte. Su mecanismo de acción consiste en llegar al cerebro a
través de las vías respiratorias y disminuir la actividad normal de las
neuronas. Dependiendo de su concentración puede ocasionar:
analgesia, excitación, anestesia quirúrgica (que se manifiesta por
pérdida de la conciencia y amnesia) o depresión total del sistema
respiratorio (que sin apoyo artificial produce coma y muerte).
• Intravenosa
La sedación consciente intravenosa es una técnica relativamente
nueva para su uso en odontología; inicialmente se utilizo para la
realización de cirugía oral y maxilofacial. Esta es la vía de más rápida
acción (20 a 25 segundos) ya que se administra directamente en el
sistema cardiovascular. Es importante saber cuál es nivel de sedación
que se quiere conseguir en cada paciente al que se le administra. La
droga presenta una recuperación post-anestésica más rápida
comparada con la de la sedación oral, intranasal e intramuscular.
Dentro de la ruta de administración intravenosa se encuentra la
infusión, que es la administración constante de pequeñas dosis del
59
sedante; la cual permite mantener al paciente en un mismo nivel de
sedación desde el principio hasta el final del procedimiento
odontológico. Es ventajoso ya que mantiene un medio para la
administración de medicamentos de urgencia si así se requiere.
La principal desventaja de esta técnica es que requiere un chuzón
para la administración del medicamento y esto dificulta su
aceptación; ya que los niños no lo aceptan fácilmente y algunos
adultos le tienen fobia a las agujas.
Las desventajas de esta técnica son:
1) requiere mayor monitoreo,
2) personal idóneo en el acceso venoso;
3) muchos de los agentes utilizados no tiene reversa y
4) es más costosa. Este tipo de sedación solo puede ser administrada
por personal entrenado “anestesiólogos“.
Requisitos para la sedación consiente (normas generales)
• Consentimiento informado instrucciones escritas y verbales
El odontólogo debe explicarles claramente a los padres o a un
adulto responsable el procedimiento se va a realizar, sus ventajas
y desventajas e incluyendo sus posibles riesgos. Es en último
término la persona responsable del cuidado del niño quien decide
la opción de tratamiento presentadas por el odontólogo
60
• Selección del paciente
La selección del paciente para sedación ha sido tradicionalmente
realizada de acuerdo a la capacidad que tiene el odontólogo de
evaluar el comportamiento del niño. Algunos factores deben ser
considerados antes de atender un paciente bajo los efectos de
sedación como: grado de cooperación del paciente, personalidad
del odontólogo y del paciente, temperamento del niño, extensión
de las necesidades del tratamiento odontológico, entrenamiento
en técnicas de sedación por parte del odontólogo, costos y
beneficios del tratamiento bajo sedación.20
Los pacientes clasificados como ASA I O II son candidatos para
la sedación consciente los pacientes ASA III O IV no lo son. Es
importante enfatizar que la sedación no es un sustituto para
buenas técnicas del manejo del comportamiento. La selección del
uso de estas técnicas así como de técnicas de restricción, de la
sedación mediante la inhalación de óxido nitroso y oxígeno, de la
sedación consciente o de la anestesia general depende de una
variedad de factores, tales como la experiencia y comodidad del
profesional, la duración y grado de dificultad asociados con el
procedimiento, la edad, la disponibilidad de anestesia general, la
20 http://samuelbenarroch.galeon.com/ansiolisis.html
61
salud del niño las preferencias de los padres y, a veces, el costo
de los procedimientos
• Adulto responsable
El paciente pediátrico de ser acompañado hacia y desde el
consultorio odontológico por uno de los padres el acudiente o por
otro adulto responsable quien debe permanecer en la zona de
recepción durante la duración del procedimiento. Se encarece que
el otro padre también acompañe al paciente y colabore en el
traslado del hogar al lugar del procedimiento
• Facilidades
El profesional que utilice la sedación consciente debe disponer de
las facilidades adecuadas, personal entrenado y equipo para la
atención de las situaciones de urgencia que pueden presentarse en
el niño que la recibe. Estas situaciones de urgencia incluyen:
reacciones adversas algún medicamento, convulsiones o
depresión del sistema cardiovascular.
• Servicio de urgencias
El consultorio odontológico debe disponer de un protocolo
interno para el manejo de las situaciones de emergencia, además
de soporte necesario para los servicios médicos de emergencia
“EMS”. El personal del consultorio debe estar familiarizado con
dichos procedimientos
• Profesional
62
El profesional responsable del tratamiento del paciente y de la
administración de los medicamentos necesarios debe tener
competencia en estas técnicas, de tal manera que pueda brindar el
nivel de control que las guías indique e iniciar de forma
apropiada el manejo de las complicaciones que se presente. Es
requisito poseer entrenamiento de técnicas de soporte de la vida,
se sugiere que además se esté capacitado en técnicas más
avanzadas. Así mismo en los estados unidos se requiere de los
permisos necesarios, de acuerdo con las normas de cada estado.
• Equipamiento requerido
El equipo disponible debe servir para niños de diferentes edades y
contexturas. Incluye:
Fuente oxígeno con una capacidad de mayor o igual de 15 litros/
minuto de flujo
Equipo para la administración de oxígeno (cánulas, mascaras).
Sistema de presión positiva para la entrega de oxígeno o un
equipo de N2O con mascarilla facial
Aparato de succión funcional y catéteres apropiados.
Equipo no invasivo para la toma de presión arterial, con
brazaletes en tamaños para niños y adultos.
Monitor para medir la saturación de oxígeno (oxímetro de pulso).
Equipo de urgencias para las vías respiratorias.
Estetoscopio
63
Drogas de urgencias como antagonistas específicos para los
sedantes por ejemplo flumazenil.
Sistema de iluminación de emergencia, en caso de corte en el
fluido eléctrico.
Sistema de comunicación telefónica
o Ayuno
Determinar la hora de la última comida, la persona responsable
debe recibir instrucciones verbales y escritas precisando que el
niño no puede ingerir ningún alimento sólido; al menos con seis
horas de anticipación a la hora que va a ser sedado; puede ingerir
líquidos dos horas antes.
Es preferible que el niño no reciba ningún tipo de alimento
después de la comida del día anterior especialmente si la cita está
programada para las primeras horas del día siguiente.
o Evaluación del paciente antes del procedimiento
Antes de realizar la sedación es necesario tomar en cuenta el
estado general del paciente con los siguientes datos.
Peso y edad
Historia medica
64
Alergias o reacciones adversas a cualquier droga
Medicamentos usados
Enfermedades importantes o capacidades especiales
Resumen de hospitalizaciones previas
Revisión de sistemas
Signos vitales iníciales
o Criterios para el alta
Si el niño despierta fácilmente y sus reflejos se encuentran intactos
Si los niveles de comunicación verbal y de conciencia se han
recuperado
Si la capacidad motora del niño ha regresado al punto inicial
Hidratación adecuada.
o Metas de Tratamientos Específicos para Sedación
Consciente
• Mínima depresión del nivel de conciencia
• Reducción de la ansiedad y mejoramiento de la cooperación del
paciente durante el procedimiento quirúrgico.
65
• Habilidad de respuesta adecuada a la estimulación física y al
mandato verbal y la caminata normal sin asistencia después de un
corto período de haber finalizado el procedimiento.21
2.2.6.6. Factores Específicos Afectando Riesgo para Sedación Consciente:
La presencia de un factor general afectando el riesgo, como se enlista
en la sección titulada Criterios generales, estándares y
consideraciones para la Anestesia en pacientes ambulatorios.
• Falta de cumplimiento del ayuno (nada por vía oral-(NPO) o por
condiciones físicas que no le permitan al paciente tener el vacío
gástrico.
• Presencia de Infección.
2.2.6.6. Valoración de la sedación según la escala de Houp
1. Valoración del sueno
Despierto 4
Desorientado 3
Dormido fácil de despertar 2
Dormido difícil de despertar 1
2. Valoración del movimiento
No movimiento 4
Movimiento intermitente 3
Movimiento continuo 2
Movimiento violento 1
21 Cardenas,D (2008): odontología hospitalaria. Capitulo 3
66
3. Valoración del llanto
No llanto 4
Llanto intermitente 3
Llanto continuo 2
Llanto histérico 1
4. Evaluación total del procedimiento
Excelente no interrumpido 6
Muy bueno interrumpido limitadamente 5
Bueno alguna dificultad pero tratamiento terminado 4
Regular mucha dificultad pero tratamiento terminado 3
Malo tratamiento parcial 2
Interrumpido 1
Fuente: Rojano-Santillán A y cols. Sedación en estomatología pediátrica.
2.2.7. Medicamentos utilizados para sedación
Los medicamentos utilizados con mayor frecuencia por el odontólogo pediatra
para la sedación moderada de sus pacientes son: Hidrato de cloral,
Midazolam, Hidroxyna, Diazepam, Meperidina, Ketamina. Nota: existen
variaciones regionales para esta nomenclatura.
En la mayoría de los servicios se utiliza la vía oral, ocasionalmente la
intranasal. Las vías más utilizadas para la administración de anestésicos son
oral, trasmucosa (intranasal, sublingual), intravenosa y por inhalación (óxido
nitroso, agentes halogenados par inhalación).
67
La acción de algunas de las sustancias enumeradas anteriormente, cuando se
administra por la boca es de inicio lento y poco confiable. Las sustancias
inyectadas o ingeridas son “no recuperables”, una vez absorbidas deben ser
eliminadas mediante su bio trasformación a través del hígado para su posterior
eliminación. Los agentes inhalados como el óxido nitroso son: “recuperables”
por cuanto son eliminados a través de los pulmones sin metabolismo previo
significativo.
2.2.7.1. Hidrato de cloral
Es un hipnótico, sedante, de inicio lento y larga duración que se ha
utilizado sin problemas cuando las dosis son las apropiadas. A pesar
de que la dosis para producir hipnosis, de acuerdo el “physicians
Desk Referente (PDR) es de 50 mg /Kg existe suficiente evidencia
en la literatura para demostrar que es seguro utilizarlo en dosis
mayores la droga se absorbe rápidamente en el tracto
gastrointestinal, en 30 a 60 min produce sueño el hígado la
metaboliza rápidamente y es excretada principalmente en l orina.
Desventajas
• Produce irrigación gástrica
• El inicio de su acción es lento
• Con frecuencia causa desinhibición durante la inducción en
los niños mayores se requiere incrementar la dosis
68
2.2.7.2. Midazolam
Es un agente sedante de inicio rápido (de 10 a 3 min), ansiolítico
que produce amnesia. Generalmente se da por la boca pero se puede
administrar por la nariz en este caso su inicio es rápido entre 5 y 10
minutos después de su aplicación. Los signos de sobredosis incluye
hipotensión, taquicardia, nauseas, depresión respiratoria, miosis y
visión borrosa de contrarresta su acción con flumazenil, cuando este
se usa de manera adecuada.
2.2.7.3. Hidroxizina
Es un agente sedante ansiolítico que también es antiemético,
antisialagogo, antiespasmódico, analgésico, en dosis altas.
Se metaboliza en el hígado y es excretado fundamentalmente a su
través. Se puede administrar solo pero generalmente se hace en
combinación con hidrato cloral y N2O
2.2.7.4. Diazepam
El Diazepam es un tranquilizante menor, generalmente se usa en
niños mayores o con alguna incapacidad no se recomienda en niños
menores de 6 años. Está contraindicado en niños con algún tipo de
glaucoma, debido a los posibles efectos anticolinérgicos.
2.2.7.5. Meperidina
Este es un analgésico opiáceo, administrado generalmente en
combinación con hidrato de cloral y N2O para potenciar su eficacia.
69
Los médicos lo emplean ocasionalmente y no lo aconsejan porque
en su opinión, administrado en un coctel produce sedación profunda
en el niño. Está contraindicado en pacientes que reciben inhibidores
MAO o con anemia falciforme. La Naloxona contrarresta su
acción.
2.2.7.6. Ketamina
La ketamina el sedante más fuerte del grupo, es una sustancia que
produce anestesia por disociación y analgesia. Si bien es cierto que
no ha sido aprobada por la FDA, para la administración oral, su
seguridad y eficacia está ampliamente documentado. Por lo general
se utiliza en combinación con Diazepam para minimizar su
potencial efecto alucinógeno.
Se absorbe rápidamente a través del tracto gastrointestinal, se
metaboliza en el hígado y se excreta por la orina puede bajar los
umbrales de la aprensión igualmente puede causar depresión
respiratoria y situación de emergencia.
Medicamento Vía Dosis mg/kg
Dosis máxima Tiempo de inicio del efecto
Duración de la acción
Neutralizada por
Hidrato de cloral
Oral/rectal
25-100 No exceder 100 mg/kg una dosis
Total dosis máxima :2g niños
1g lactantes
30-40 min
3-6 horas
_______
Midazolam Oral
Nasal
0,5-1
0,3
1-2 mg
Total dosis máxima 20 mg oral
15-30 min
flumazenil
70
5-10 min
hidroxizina Oral Total dosis máxima 25 mg oral 30-40 min
3-6 horas
Diazepam Oral / rectal
0,1-0,3 Total dosis máxima 10mg oral 3-10
30-40 min
6-8 horas flumazenil
**Meperidina Oral 1 naloxena
Ketamina ¿? 2-6 100 mg 20-30 min
3 horas
Fuente: MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA CONDUCTA EN EL AMBIENTE ODONTOLOGICO.
2.2.8. Midazolam
Uno de los medicamentos que más se utilizan en la actualidad para producir
sedación consciente es el clorhidrato de Midazolam (benzodiacepina). Este
fármaco es de acción corta, soluble en agua, tiene efectos ansiolítico, sedativo,
hipnótico, anticonvulsivo, miorrelajante y amnésico. Se encuentra disponible
en solución para administración intravenosa, por vía oral (O), e Intranasal
(IN).
En los paciente pediátricos, la dosis de 0.2 – 0.3 mg/kg parece ser la más
eficaz para la sedación y se recomienda de 10 min antes del tratamiento. El
Midazolam vía oral se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal,
alcanzando niveles plasmáticos adecuados en una hora. Se metaboliza en el
hígado, aunque sólo el 45% de la dosis administrada por vía oral alcanza el
sistema circulatorio.
71
El metabolismo total del Midazolam es más rápido en niños que en adultos, la
vía de administración oral alcanza niveles plasmáticos tres veces mayores que
la vía intramuscular.
Está contraindicado en pacientes con antecedentes de alergias, asmáticos o
con insuficiencia respiratoria grave, en alteraciones hepáticas, mujeres
embarazadas y personas adictas.
Este medicamento se está utilizando con bastante éxito tanto en medicina
como en odontología ya que tiene una potencia 2 a 3 veces superior al
Diazepam, por lo que se ha convertido en el medicamento de elección
utilizado como sedante en los procedimientos odontológicos, sustituyendo
rápidamente a los otros fármacos.
Otra ventaja importante, es su efecto amnésico, lo cual permite que el niño no
recuerde los procedimientos realizados durante el efecto de la droga,
traduciéndose esto en cambios positivos en la actitud del niño hacia la
odontología.
Sin embargo, el Midazolam debe ser utilizado con mucha prudencia ya que la
sobredosis puede producir alteraciones cardiovasculares (hipotensión) y
72
depresión del sistema nervioso central mucho más temprana y profunda que la
que se produce con el Diazepam.22
La vía intranasal, es una de las formas que se pueden utilizar en la
administración del Midazolam y ha demostrado ser efectiva y segura en
reducir la ansiedad y el stress durante el tratamiento médico y dental de niños
no cooperadores. Esta vía es recomendada en Odontopediatría, para evitar el
miedo a la aguja o cuando falla la administración oral en pacientes poco
colaboradores.
Los efectos sedativos del Midazolam por vía intranasal han sido reportados
tanto en pacientes normales como en pacientes física y/o mentalmente
impedidos señalando que la administración por este medio produce una
disminución significativa de la ansiedad lo cual se traduce en la modificación
de la conducta del niño no cooperador.
La dosis nasal recomendada por la mayoría de los investigadores a fin de
evitar efectos adversos de consideración es de 0.2 – 0.3 mg/kg de peso
corporal.
La vía intranasal es muy similar a la intravenosa en cuanto a cinética del
fármaco, con la ventaja de ser menos traumante por no requerir de equipo
punzante para su aplicación.
22 Díaz M (2003): Sedación consciente en Odontopediatría: Uso de Midazolam vía Intranasal, Fuente: Visión Dental.net/ Copyright © 2001 - 2010. Zonadental.tv All Rights Reserved.
73
Sin embargo, las molestias causadas por la instilación nasal del Midazolam
pueden originar variaciones de la presión arterial y frecuencia cardiaca en
pacientes adultos. Otro riesgo que se puede presentar es que el paciente tosa,
estornude o ingiera parte de la dosis, por lo que se recomienda administrar el
medicamento por goteo, depositándolo lentamente en la parte interna de la
mucosa del tabique nasal. Investigaciones recientes sugieren el empleo del
atomizador en la aplicación de Midazolam por vía intranasal lo que permitiría
optimizar la absorción del medicamento, alcanzándose el efecto ideal.
Las principales ventajas que presenta éste acceso y que lo distingue de la vía
oral, tan empleada actualmente en Odontopediatría, son:
El efecto farmacológico es de rápido inicio, ya que la droga se absorbe
directamente a la circulación central a través de la lámina cribosa, eludiendo
la circulación entero hepática, con el consecuente paso directo del sedante al
sistema nervioso central; apareciendo las concentraciones plasmáticas
máximas del fármaco a los 10 minutos de su administración.
Así pues, el pico de actividad máximo del Midazolam por vía intranasal
ocurre de 10 a 15 minutos después de su administración, luego de los cuales,
el paciente estará somnoliento y es a partir de los 30 minutos, cuando el efecto
sedativo del fármaco comienza a desaparecer.
La recuperación del paciente del efecto sedante es en menor tiempo que los
pacientes sedados oralmente.
74
No requiere que el paciente acuda a la cita en ayunas, esto hace de ésta ruta
una buena alternativa sobre todo en aquellos pacientes que llegan a la consulta
por alguna emergencia o que no han cumplido rigurosamente las indicaciones
que se deben tener en cuenta previas a la sedación
2.2.9. Equipo multidisciplinario
2.2.9.1. El concepto de atención multidisciplinaria en la Odontología
Es contar con la interacción de todas las especialidades odontológicas
disponibles así como la utilización de técnicas modernas como es la
de sedación consiente y el nivel profesional del personal son las
principales fortalezas.
Los odontólogos, no sólo resolvemos las necesidades más habituales
de salud bucodental (caries, endodoncias, limpiezas...), también
realizamos una práctica clínica avanzada con la que damos solución a
problemas más complejos como la ansiedad de los niños , disminuir
el miedo al tratamiento odontológico y por supuesto brindarle una
salud bucal de calidad.
La profesión odontológica en la actualidad cuenta con una
permanente actualización que abarcan las distintas áreas lo que nos
posibilita una atención multidisciplinaria especializada e integral para
la recuperación de la salud bucal.
75
Esto nos permite además atender a todos los miembros de la familia,
cualquiera que sea su edad o necesidades.
La atención multidisciplinaria está enfocada a solucionar cualquier
padecimiento oral de manera conjunta con las especialidades
odontológicas en general, es decir por medio de los especialistas más
capacitados para cada problema que usted presente, brindando
siempre una atención profesional completa, objetiva cubriendo todas
las áreas de la odontología actual. Lo más importante es saber que
esta atención multidisciplinaria también tiene muchas veces relación
con especialidades de la medicina; con las cuales podemos llegar a
interactuar para resolver problemas como las posibles complicaciones
durante el proceso de sedación consiente.
No importa que tan avanzado, sea su problema, en una atención
responsable y conjunta siempre se puede lograr una solución que se
adapte a las diferentes necesidades, nuestra experiencia de servicio y
nuestra entrega por lograr tratamientos exitosos con cada paciente
respaldaran su confianza.23
23Aquiles , D(2006) Servicio multidisciplinario en odontología - “la importancia”, http://www.guia-estetica.com.ar/articulos/270/servicio-multidisciplinario-en-odontología-la-importancia.html
76
Además la gran preocupación de la escasa integración del equipo
multidisciplinario de salud para poder establecer una red de conexión
entre las diferentes especialidades dentro del campo de la salud para
que de esta manera se pueda brindar mejor y mayor calidad de vida
los pacientes pediátricos .
2.2.10. Protocolo
2.2.10.1. Introducción
Las guías o protocolos constituyen una rama de la revisión científica
aplicada al cuidado de pacientes, son el mejor instrumento para
mejorar la calidad de atención de salud, porque armonizan los
conceptos tan diversos de los profesionales de salud, establecen las
políticas en materia de atención, disminuyen los gastos y los costos,
estimulan la información calificada y la investigación, promueven el
uso de prácticas seguras para los pacientes.
Los protocolos de atención permitirán reducir la mortalidad,
morbilidad y aumentar la calidad de vida de los pacientes.
2.2.10.2. Concepto
“Es un algoritmo racional, una secuencia ordenada de pasos, en el
cual se define un problema y sus características, los objetivos
terapéuticos y en términos de la mejor evidencia se escoge el
medicamento o tratamiento de elección, junto con la aplicación de los
77
procedimientos para que el paciente cumpla con éxito su
tratamiento”.24
2.2.10.3. Características
• Fáciles de aplicar
• Pueden ser usados sin complicaciones
• Adecuados en condiciones operativas
• Disminuyen los costos operativos
• Orientados a la solución de problemas
• Relacionados con los problemas de salud de la población
• De acuerdo a la patología prevalente, importante o urgente
• Susceptibles de aplicarse a nivel asistencial
• Fáciles de adaptar a las condiciones operativas
• Con las recomendaciones de los servicios de salud
• Comprensibles
• Proceso secuencial
• Específico en las recomendaciones
• Centrado en lo necesario
• Fácil de elaborar y entender
• Aplicable con medios electrónicos
• Sujetos de evaluación
• Pueden ser evaluados mediante la prescripción
24 Lalama , M (2008): buenas practicas de prescripción “Los 100 protocolos terapéuticos”
78
• Deben ser parte del currículo de las Escuelas de Medicina
• De acuerdo a la lista de medicamentos esenciales.25
2.2.9.4. Cómo se elabora un protocolo
El método para llevar a cabo el desarrollo de un protocolo terapéutico
podría articularse en las siguientes etapas:
• Priorización de los diversos temas.
• Elección del grupo de profesionales que desarrollarán el
protocolo.
• Búsqueda de la evidencia científica.
• Valoración de la evidencia científica.
• Revisión por expertos y grupos de usuarios.
• Resumen de los puntos clave.
• Validez y readaptaciones
2.2.10. Análisis de caso
Es un examen completo o intenso de un elemento, una cuestión o quizás los
acontecimientos en torno a un hecho, una persona, organización, programa
de enseñanza, entre otros. Es muy útil para estudiar problemas prácticos o
situaciones determinadas. Al final del estudio de caso encontraremos el
25 (LALAMA, 2008, pág. 8)
79
registro del caso, donde se expone éste de forma descriptiva, con cuadros,
imágenes, recursos narrativos, etc.
Algunos consideran el estudio de caso como un método, y otros como un
diseño de la investigación cualitativa, el estudio de caso no tiene
especificidad, pudiendo ser usado en cualquier disciplina para dar respuesta
a preguntas de la investigación para la que se use.
El estudio de caso cuenta con distintos tipos: factual, interpretativo y
evaluativo, según el objetivo de la investigación y los niveles del estudio de
caso. También descara la clasificación de Stake (1994), en:
• estudios de caso intrínsecos (para comprender mejor el caso)
• instrumentales (para profundizar un tema o afirmar una teoría) y
• colectivos (el interés radica en la indagación de un fenómeno,
población… se estudian varios casos).
Son mucha las clasificaciones de estudio de caso. Destaca también la de Yin
(1993). Según éste, encontramos el estudio de caso único, que se centra en
un solo caso, justificando las causas del estudio, de carácter crítico y único,
dada la peculiaridad del sujeto y objeto de estudio, que hace que el estudio
sea irrepetible, y su carácter revelador, pues permite mostrar a la comunidad
científica un estudio que no hubiera sido posible conocer de otra forma.
80
También encontramos el estudio de caso múltiple, donde se usan varios
casos a la vez para estudiar y describir una realidad. Ahora, ya sea el estudio
de caso único o múltiple, además puede tener una o más unidad de análisis,
considerando la realidad que se estudia de forma global o en subunidades de
estudio, independientemente de si se trata de uno o más casos.
En cuanto a los objetivos del estudio de caso, trata:
• Producir un razonamiento inductivo. A partir del estudio, la
observación y recolección de datos establece hipótesis o teorías.
• Puede producir nuevos conocimientos al lector, o confirmar teorías
que ya se sabían.
• Hacer una crónica, un registro de lo que va sucediendo a lo largo del
estudio.
• Describir situaciones o hechos concretos
• Proporcionar ayuda, conocimiento o instrucción a caso estudiado
• Comprobar o contrastar fenómenos, situaciones o hechos.
• Pretende elaborar hipótesis
• Es decir, el estudio de caso pretende explorar, describir, explicar,
evaluar y/o transformar.
Para la selección de un caso, puede atenderse al carácter representativo de un
caso concreto, aunque la intención del estudio de caso no sea precisamente la
81
de generalizar datos (puede ser que la intención sea transformar esa realidad,
y no generalizar a otros casos).26
Todos los argumentos anteriormente analizados en el concepto y
características de un estudio de caso, es perfectamente aplicable al estudio de
validez de un protocolo como el valorado en esta Tesis.
2.3. Idea a Defender y variables
Con la sistematización y aplicación de un protocolo de procedimiento
multidisciplinario de sedación consciente con Midazolam, en un niño de difícil manejo
que acude a la Clínica Odontológica “UNIANDES”, seleccionado en la condición de
análisis de caso, se crean las condiciones para ofrecer un servicio odontológico más
efectivo para este tipo de pacientes, su salud oral, y así alcanzar una mayor satisfacción
de sus padres.
2.3.1. Variable independiente
Protocolo de procedimientos multidisciplinarios de sedación consciente con
Midazolam.
2.3.2. Variable dependiente
Lograr mayor efectividad en la atención y tratamiento de la salud bucal en
este tipo de pacientes.
26 Yin, Robert K. (1994). Case Study Research. Design and Methods. London: SAGE, 1994.
82
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación se define según la metodología empleada para su
realización como investigación de cohorte “Cuali-Cuantitativa”,
modalidades detalladas a continuación:
3.1.1. Cualitativa
Porque genera la comprensión del fenómeno social y sus características
3.1.2. Cuantitativa
Porque para la investigación de campo se utilizará la estadística
descriptiva
3.2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de carácter descriptivo porque está dirigida a
determinar como es y como está la situación de las variables de la
investigación, a la vez es de carácter aplicada por cuanto ofrece propuestas
factibles para la solución del problema planteado.
83
3.2.1. Bibliográfica
Porque permite recopilar información necesaria para la comprensión del
problema y para su correspondiente solución.
3.2.2. Campo
Porque se realiza en el sitio mismo donde se genera el problema, se la
lleva a cabo en base a encuestas, observaciones, se aplicará en la
elaboración del marco metodológico
3.2.3. Correlacional
Porque permite definir la relación que existe entre las variables
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
3.3.1. Población
La población es el total de los niños atendidos por los estudiantes de noveno y decimo semestre dándonos un total de 30 niños.
3.3.2. Muestra
3.3.2.1. Tipo de muestra: No probabilística de Sujetos tipos
84
3.4. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
3.4.1. Métodos Teóricos
En el desarrollo de la investigación se utilizó el método inductivo,
deductivo que me permitió lograr los objetivos propuestos y ayudaron a
verificar las variables planteadas.
3.4.1.1. Método de análisis y síntesis
Se aplicará en la tesis para ver la aceptación de los protocolos
ya existentes y el grado de viabilidad de los mismos en el
nuevo contexto en que se desarrolla esta investigación.
3.4.1.2. Método Inductivo-Deductivo
Se utilizará en la tesis principalmente para deducir desde las
características generales de tratamientos utilizados para
disminuir la ansiedad en los niños que acuden a la atención
odontológica, lo cual permitirán evaluar los problemas o
deficiencias que tengan estos. Posteriormente, para desde el
estudio casuístico de pacientes, poder elaborar el protocolo de
perfil multidisciplinario que cubra todas estas falencias y pueda
brindar una atención de calidad a los pacientes
3.4.1.3. Método de análisis histórico y lógico
Se utilizará para tener una guía o respaldo de esta investigación
en la información científica existente, delimitando los
85
conceptos básicos y las técnicas valoradas como de mayor
efectividad.
3.4.1.4. Método Enfoque en sistema
Para presentar la propuesta del protocolo para el manejo
multidisciplinario de sedación consiente en niños de difícil
manejo odontológico.
3.4.1.4. Análisis de caso
Para la aplicación del protocolo sistematizado en un niño
seleccionado, a partir de sus características como paciente de
difícil manejo en la consulta odontológica de la Clínica
UNIANDES
3.4.2. Métodos y Técnicas Empíricas
3.4.2.1. Observación
Se utilizará en la investigación para la obtención de información
primaria acerca de los objetos investigados y para la
comprobación de la viabilidad o no de los protocolos ya
establecidos una vez incorporados a la práctica odontológica en
la Clínica UNIANDES.
86
3.4.2.2. Encuesta
Se realizará una evaluación a los padres de familia para saber
cuáles son los problemas o causas. El tipo de preguntas
realizadas es de opción múltiple y otras de tipo abiertas.
También se realizará a los estudiantes de noveno y decimo
semestre que atienden en la Clínica Odontológica UNIANDES
para valorar las necesidades de un protocolo de sedación
consciente.
3.4.2.3. Entrevista
Sirve para establecer una relación directa entre el investigador y
los investigados en este caso fundamentalmente especialistas
odontólogos y anestesista que interviene en la fase de análisis de
caso y cuyos criterios se recogen para las mejoras planteadas al
protocolo. Será una importante fuente de información directa y
como método empírico se desarrollará en la segunda parte de la
investigación
3.4.3. Instrumentos de la investigación
La presente investigación basara sus resultados en instrumentos como:
3.4.3.1 Cuestionario
Fue el instrumento que se utilizó para recolectar los datos. Este
cuestionario consiste en un conjunto de preguntas respecto a
87
una o más variables o indicadores a medir e interpretar. El
contenido de las preguntas de un cuestionario será variado
como los aspectos que se midan a través de éste; básicamente
se aplicarán el tipo de preguntas cerradas ya que requieren
menor esfuerzo por parte de los que responden, son fáciles de
codificar y preparar para su análisis. Las preguntas contienen
categorías o alternativas de respuesta que han sido delimitadas,
es decir, se presentan a los sujetos las posibilidades de
respuesta y ellos deben circunscribirse a éstas.
3.4.3.2. Guía de entrevista
Para saber si los odontólogos brindaban atención
protocolizada a los pacientes de difícil intención odontológica,
como actúan ante esta situación, y posibles recomendaciones
del anestesista.
3.4.4. Recolección de la información
Para poder obtener la información necesaria, adecuada y verídica se
recolectaran los datos basándose en los siguientes parámetros:
Aplicación de los instrumentos.
Codificación de datos.
88
Tabulación de la información en el programa Excel.
Establecer una técnica estadística para cuantificar los datos
obtenidos en la encuesta.
Presentación de la cuantificación de datos, mediante
diagramas.
3.5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Se procedió a la tabulación de resultados obtenidos tanto a padres de los niños
que acuden a la Clínica Odontológica “UNIANDES”, estudiantes de noveno y
décimo semestre que atienden en la Clínica Odontológica “UNIANDES”, por
medio de la recolección de información plasmada en las encuestas y de la
misma forma las guías de entrevistas aplicadas a los tutores de las respectivas
clínicas. Para saber qué experiencia tienen en la aplicación de la técnica de
sedación consiente y que precauciones debemos tomar.
3.5.1. Encuestas realizadas a padres de familia.
1. Ha llevado a su niño a consultas odontológicas durante los últimos 3
años
Opciones Frecuencia Porcentaje Centros de salud 3 10% Hospital 3 10% Consulta privada 4 13% Clínica odontológica “UNIANDES” 20 67% Total 30 100%
89
Análisis e interpretación de resultados
El Gráfico Nº 1 indica que el 67% de los padres respondieron que llevaron a
sus hijos a la Clínica Odontológica “UNIANDES”; l3% de las personas a
consultas privadas; 10% de las personas al hospital y el 10% acuden a
centros de salud; por lo cual la mayoría de los niños han acudido a la Clínica
Odontológica “UNIANDES” pero el resto de la población ya a tenido
experiencias previas antes de acudir a la clínica.
2. ¿Cómo representante cual fue su experiencia dentro de la atención
odontológica brindada a su niño?
Opciones Frecuencia Porcentaje Buena 15 50% Regular 11 37% Mala 0 0%
90
No atendieron al niño 4 13% Total 30 100%
Análisis e interpretación de resultados
El Gráfico Nº 2 indica que el 50% de los estudiantes brindaron una buena
atención mientras que el 37% de los padres consideraron que la atención fue
regular y con un 13% no recibieron atención odontológica. Por lo tanto la
atención odontológica que se brinda en la clínica “UNIANDES” es buena
pero hay un mínimo porcentaje que no atendieron a los niños.
3. ¿Su niño tiene miedo de acudir a la consulta odontológica?
Opciones Frecuencia Porcentaje Si 24 80% No 6 20% Total 30 100%
91
Análisis e interpretación de resultados
El Gráfico Nº 3 indica que el 80%de los niños tienen miedo de acudir a una
consulta odontológica la cual correspondería a los niños poco colaboradores
y nada colaboradores; la mayoría de los padres concedieron es que tienen
miedo a los diferentes implementos de la clínica y un mínimo porcentaje por
experiencias previas vividas; y con un 20% de los niños no tienen miedo de
acudir al odontólogo.
4. ¿Qué le asusta de la consulta odontológica?
Opciones Frecuencia Porcentaje Mandil blanco 7 23% Sonido de la turbina 11 37% Agujas 7 23%
92
Luz halógena 5 17% Total 30 100%
Análisis e interpretación de resultados
El Gráfico Nº 4 indica que el 37% de los niños tienen miedo al sonido que
emite la turbina; el 23% de las de los niños tienen miedo a las agujas; el otro
23% tienen miedo al mandil blanco; y por último el 17% de los niños tienen
miedo a la luz halógena; cómo podemos observar el mayor temor de los
niños es el sonido de la turbina el cual es un instrumento indispensable para
brindar atención odontológica.
5. Para educar a su niño y modelar su comportamiento, ¿Ud.
intencionalmente le previene con llevarle al doctor?
Opciones Frecuencia Porcentaje Si 18 60% No 12 40%
93
Total 28 100%
Análisis e interpretación de resultados
El Gráfico Nº 5 indica que el 60% de los padres para educar a su niño y
modelar su comportamiento intencionalmente le previene con llevarle al
doctor por lo que se llega a la conclusión que el problema empieza desde los
padres desencadenar el miedo de acudir al odontólogo. Mientras que el 40%
de los padres amenaza al niño con llevarlo al doctor si se porta mal.
6. La forma como atiende el estudiante a su hijo es:
Opciones Frecuencia Porcentaje Amable 22 73%
94
Serio 7 27% Grosero 0 0% Otro 0 0%
Total 30 100%
Análisis e interpretación de resultados
El Gráfico Nº 6 indica que el 73% de los estudiantes atienden a sus pacientes
niños de una manera amable tratando de ganarse la confianza del niño.
Mientras que el 27% de los estudiantes atendieron a los niños con una
actitud seria aplicando la técnica de control de voz por lo cual el niño
permite recibir la atención odontológica.
7. Su niño es un paciente:
Opciones Frecuencia Porcentaje Colaborador 11 37% Poco colaborador 15 50%
95
No colaborador 4 13% Total 30 100%
Análisis e interpretación de resultados
El Gráfico Nº 7 indica que el 50% de los padres consideran que sus hijos son
poco colaboradores; el 37 % de los padres consideran que sus hijos son
colaboradores y predispuestos a recibir un tratamiento odontológico.
Mientras que el 13% de los niños se consideran que son no colaboradores;
este representa un mínimo porcentaje del total de niños pero no por eso deja
de ser menos importante l contrario todos necesitan recibir tratamientos
dentales.
8. ¿ Si su hijo es poco colaborador le gustaria que para su atención sea
mucho más eficiente y tranquila se aplique la técnica de sedación
Consciente?
96
Opciones Frecuencia Porcentaje Si 17 57% No 13 43% Total 30 100%
Análisis e interpretación de resultados
El Gráfico Nº 8 indica que el 57 % les gustaría de los padres aceptaría que de
ser necesario que se le aplique esta técnica para que su hijo tenga una buena
salud bucal, para que no se incremente más su miedo hacia el odontólogo.
Mientras que el 43% no lo aceptaría por múltiples razones siendo una de
ellas el miedo a las posibles complicaciones que puedan tener, otra razón es
que ellos consideran que no es necesario.
97
3.5.2. Encuestas realizadas a estudiantes de noveno y décimo semestre que
atienden en la Clínica Odontológica “UNIANDES”
1. ¿A cuántos niños ha atendido usted dentro de la Clínica Odontológica
en este semestre?
Opciones Frecuencia Porcentaje Ninguno 6 21% Uno 8 28% Dos 6 21% Tres 5 17% Cuatro 3 13% Total 28 100%
Análisis e interpretación de resultados
El Gráfico Nº 1 indica que el 28% de los estudiantes atendió a un niño, el 21%
atendió a dos niños, mientras que el 21 % no atendió a ningún niño; el 17% a tres
niños y el 13% atendió a cuatro niños. Como podemos ver el 21 % no atendió a
niños por diferentes causas porque no tuvieron pacientes niños y porque los niños
no se dejaron atender.
98
2. ¿Cuál cree usted que son las causas que generan miedo en el niño para
acudir a la consulta odontológica?
Opciones Frecuencia Porcentaje La educación 5 18% Amenazas por parte de los padres 20 71% Falta de conocimientos 1 4% Falta de comunicación del odontólogo 2 7% Total 28 100%
Análisis e interpretación de resultados
El Gráfico Nº 2 podemos observar que el 71% la causa que genera temor en los
niños es por las amenazas de los padres; mientras que el 18% piensa que es por la
educación es decir los padres no traen al niño a la consulta sino le duele por lo tanto
el tratamiento va ser más doloroso y generan temor en los niños; el 7% lo generan
los odontólogos por qué no establece una comunicación con el niño, y el 4% por
falta de conocimiento debido que los niños tienen miedo a lo desconocido.
99
3. Los niños que acuden a su consulta los considera:
Opciones Frecuencia Porcentaje colaboradores 10 36% Poco colaboradores 13 46% No colaboradores 5 18% Total 28 100%
Análisis e interpretación de resultados
El Gráfico Nº 3 los estudiantes consideran que el 46% de los niños atendidos son
poco colaboradores ; el 36% de los niños que acuden a la consulta odontológica de
la Clínica “UNIANDES” son niños no colaboradores mientras que solo el 18% son
niños colaboradores. Como podemos ver tenemos un porcentaje considerable de
niños no colaboradores que rechazan los tratamientos odontológicos y no permiten
trabajar estudiante de la Clínica Odontológica “UNIANDES”.
100
4. ¿Cuál de estas actitudes usted toma para tratar a los niños no
colaboradores?
Opciones Frecuencia Porcentaje Se molesta 0 0% Pide que se retire a los padres 7 25% Permite que la madre ayude al niño 2 7% Remite a otra persona 8 29% Prefiere anestesiarlo 0 0% Prefiere sacarlo y atenderlo en otro momento 4 14% Trata de mejorar la comunicación 5 18% Le soborna 2 7% Total 28 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº4 podemos ver que el 25% de los estudiantes remiten a otra
persona mientras que el 25% pide que se retire a los padres; el 18% trata de
mejorar la comunicación con el niño; el 14% prefiere atenderlo en otro momento,
el 7% permite que la madre ayude al niño mientras que el 7% prefiere sobornarlo.
101
5. ¿Cuál de estas técnicas aplicadas le han dado mejores resultados en la
atención a niños no colaboradores y por qué?
Opciones Frecuencia Porcentaje Pide que se retiren a los padres 3 11% remite a otra persona 10 36% prefiere sacarlo y atenderlo en otro momento 2 7% Trata de mejorar la comunicación 11 39% Le soborna 2 7% Total 28 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº 5 el 39% les dio buenos resultados mejorar la comunicación con
los niños; el 36% prefiere remitir a otro compañero; el 11% prefiere que se retire
los padres para poder trabajar sin que los padres o mimen a los niños o los presionen
para que reciba el tratamiento; el 7% de los estudiantes prefiere sacarlos y
atenderlos en otro momento cuando este más tranquilo o sobornarlo.
102
6. ¿Sabe usted que es Sedación Consiente?
Opciones Frecuencia Porcentaje Si 18 60% No 10 40% Total 28 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº6 vemos que el 60% de los estudiantes tienen conocimiento de
la técnica de sedación consiente mientras que el 40% no tiene conocimiento de
la técnica por lo cual se ve la necesidad de contribuir con la clínica con un
protocolo de sedación consiente. Además los estudiantes también se debe auto
educar e irse actualizando día a día.
103
7. ¿Aplica o aplicaría sedación consiente en pacientes no colaboradores?
Opciones Frecuencia Porcentaje Si 16 57% No 12 43% Total 28 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº 7 nos da los siguientes resultados que el 57% de los estudiantes si
aplicarían la técnica de sedación consiente en niños no colaboradores para optimizar
tiempo de trabajo y brindarle una buena atención al niño; mientras que el 43% no lo
aplicaría por que no están lo suficientemente capacitados para aplicarla.
104
8. ¿Conoce las ventajas y desventajas de la sedación consciente?
Opciones Frecuencia Porcentaje Si 7 25% No 21 75% Total 28 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº 8 podemos ver que el 75% de los estudiantes no conoce las
ventajas y desventajas de la técnica de sedación consiente y por medio de esta
investigación tendrán un instrumento de consulta y de aplicarlo si fuera necesario
mientras que el 25% conoce de las ventajas y desventajas de aplicar esta técnica.
105
3.5.3 Entrevista realizada a los tutores de la Clínica Odontológica “UNIANDES”
1. ¿Del total de niños que asisten a su consultan son?
Opciones Frecuencia Porcentaje colaboradores 3 49% Poco colaboradores 4 51% Total 7 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº 1 nos da los siguientes resultados que el 51% de sus pacientes son
poco colaboradores mientras que el 49% son pacientes colaboradores. Pero en su
consulta un mínimo porcentaje de los niños poco colaboradores no se han dejado
atender por lo cual se ha optado por la técnica de sedación consiente.
106
2. ¿Cuál cree Ud. que son las causas que generan miedo en el niño al momento
de acudir a la consulta?
Opciones Frecuencia Porcentaje Presencia de los padres 1 14% Amenazas por parte de los padres 3 43% Mala atención odontológica 2 29% uniforme blanco 1 14% Total 10 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº 2 tenemos que el 43% de las causas que generan miedo en los
niños en el momento de acudir al odontólogo es que los mismos padres influyen en
este problema ya que constantemente los amenazas en llevarlos con el odontólogo si
se portan mal-, tenemos otro 29% que lo genera la mala atención odontológica, otro
14% la presencia de los padres al momento de tratar a los niños debido a que lo
presionan o son muy mimados lo cual impide seguir con la atención odontológica y
por último el 14% lo genera que los odontólogos utilicen un uniforme blanco.
107
3. ¿Qué metodología ha utilizado al momento de atender a un niño poco
colaborador?
Opciones Frecuencia Porcentaje Autoridad 1 14% Comunicación 3 44% Condicionamiento 1 14% Ofrecerle premios 1 14% Ausencia de los padres 1 14% Total 11 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº 3 podemos ver que el 44% de los odontólogos utilizan la
comunicación para poder atender a los niños y establecer una amistad con el niño; el
14% de los odontólogos utilizan la técnica de condicionamiento; el 14% les ofrecen
premios si se dejan atender un 14% utiliza la técnica de la autoridad es decir no
dejar que el niño sea quien decida qué es lo se debe hacer por ultimo tenemos un
9% que los odontólogos piden que los padres salgan para atenderlos.
108
4. ¿Ha realizado en su consulta la técnica de sedación consiente?
Opciones Frecuencia Porcentaje Si 5 71% No 2 29% Total 7 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº 4 que el 71% de los odontólogos si ha utilizado en su consulta la
técnica de sedación consiente en los niños que no accedieron a recibir atención
odontológica; mientras que el 29% no lo ha realizado porque no lo considero
necesario y tuvo éxito con las técnicas antes mencionadas.
109
5. ¿Qué beneficios le brinda aplicar la técnica de sedación consiente?
Opciones Frecuencia Porcentaje Optimiza el tiempo de trabajo 4 57% No genera trauma 3 43% Total 7 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº 5 considera que el 57% nos beneficia en optimizar el tiempo de
trabajo y por ende se puede mejorar la salud bucal mientras que el 43% deduce que
esta técnica no genera mayores traumas en los niños.
110
6. ¿Qué recomendaciones nos daría para aplicar esta técnica?
Opciones Frecuencia Porcentaje Trabajar con un especialista 4 57% Monitorear los signos vitales 2 29% Conocer ventajas y desventajas 1 14% Total 8 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº 6 el 57% nos recomienda trabajar siempre con un especialista en
este caso un Anestesista para evitar posibles complicaciones; el 29% nos
recomienda que antes durante y después de aplicar la técnica de sedación consiente
se debe controlar los signos vitales; el 14% recomienda que se debe conocer las
ventajas y desventajas de esta técnica.
111
7. ¿Cree Ud. que los estudiantes tienen el conocimiento necesario para la
atención de niños poco colaboradores?
Opciones Frecuencia Porcentaje Si 3 42% No 5 68% Total 8 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº 7 cree que el 68% no tienen el conocimiento necesario para la
atención de niños poco colaboradores mientras que el 42% de los tutores consideran
que si tienen los conocimientos necesarios para la atención de este tipo de pacientes.
112
8. ¿Qué propone para mejorar la atención odontológica a niños poco
colaboradores?
Opciones Frecuencia Porcentaje Implementarse clínica de Odontopediatría 1 14% si no funciona la psicología sedarle 1 14% Paciencia 2 30% Estimulo 1 14% Dialogo con los padre 1 14% Prepararse bien los estudiantes 1 14% Total 7 100%
Análisis e interpretación de resultados
En el Gráfico Nº 8 el 30% de los tutores propone para que mejore la atención
odontológica que hay que tener paciencia al momento de tratar con cualquier
paciente niño; mientras que con el 14% nos dan las siguientes recomendaciones que
se implemente un clínica de Odontopediatría; de no funcionar las técnicas de
aspecto psicológico se puede optar por la sedación consiente; se debe estimular a los
niños para que puedan aceptar un tratamiento odontológico; algo muy importante es
dialogar con los padres ya que ahí comienza el temor a los odontólogos por lo tanto
decirle que es lo que no deben hacer y por último y la más importante que los
113
estudiantes deben auto educarse y prepararse para tratar a todo tipo de pacientes
realizando trabajos de calidad.
3.6. VERIFICACIÓN DE IDEA A DEFENDER
Se consultó a los tutores de la Clínica Odontológica “UNIANDES” por
medio de entrevistas los cuales afirmaron que del total de los niños que
acuden a su consulta la mayoría son poco colaboradores y en un menor
porcentaje de estos niños a pesar de aplicarse las técnicas de manejo de la
conducta por diversos factores se resisten a recibir atención odontológica.
Por lo tanto, consideran al igual que la autora de esta Tesis, que si no funciona
el aspecto del tratamiento psicológico se debe aplicar el “Protocolo de
sedación consiente con Midazolam” de forma ordenada con la ayuda de
profesionales capacitados y por consiguiente se mejorará la calidad de vida de
este tipo de pacientes.
Lo anterior se corresponde con la idea a defender planteada al finalizar el
capítulo II, la cual queda verificada por los criterios de los expertos
mencionados y los resultados de las encuestas aplicadas a padres de familia y
estudiantes que atienden en la Clínica Odontológica UNIANDES.
114
3.7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
3.7.1. Conclusiones
• Los padres de familia supieron manifestar que en algunos casos ya han sido
atendido por otros profesionales por lo tanto ya tuvieron un experiencia que
marcará la aceptación o no de algún tratamiento pero en este caso tuvieron
una mala experiencia por lo que buscan ayuda en la clínica “UNIANDES”.
• En la consulta existe varios instrumentos odontológicos que generan miedo en
los niños al momento de acudir a la consulta.
• Los padres de familia afirma que para educar a su niño y modelar su
comportamiento intencionalmente les previene con llevarlos al doctor por lo
que están iniciando con in trauma.
• La mayoría de los padres que consideran que sus hijos no quieren recibir
atención odontológica sí consentirían que se les aplique la técnica de sedación
consiente de ser necesario.
• Un mínimo porcentaje de estudiantes no atendieron a ningún niño por dos
razones: porque a su consulta no acudieron niños y otra porque prefirieron
remitirla a otro compañero.
• Los tutores y estudiantes que atienden en la clínica odontológica
“UNIANDES” consideran que el problema que genera miedo al momento de
115
acudir a la consulta es que: los niños catalogan como amenaza el acudir al
odontólogo por lo tanto el niño acude a la consulta solo cuando este presenta
dolor o inflamación.
• Los estudiantes no están lo suficientemente capacitados para brindar atención
a los niños lo cual está sustentado por los mismos tutores ya que ven a los
pacientes solo como el hecho de cumplir con un trabajo y dejando en
ocasiones de lado una buena atención a los pacientes.
116
3.7.2. Recomendaciones
• Es necesario capacitar a los estudiantes para mejorar la atención con respecto
a los niños
• Implementar una clínica de Odontopediatría con los instrumentos y ambiente
acorde con los niños como son juguetes, películas para que el niño vaya
cambiando su mentalidad.
• El estudiante debe atender a todos los pacientes para lo cual se recomienda
auto educarse en lo que crean que están menos capacitados para siempre
brindar atención de calidad.
• Concientizar a los estudiantes que optaran por aplicar la técnica de sedación
consiente que den atención protocolizada y así evitar complicaciones.
• Es preciso aplicar el protocolo de atención odontológica para mejorar la
calidad de atención de estos pacientes que acuden a la consulta.
• Educar a los padres ya que de ellos depende la actitud que tome el niño en la
consulta; que no se les deben amenazar con llevarlos al doctor ya que si se
radica esto no será necesario aplicar esta técnica ya que se la utiliza como
última opción.
117
CAPÍTULO IV.
MARCO PROPOSITIVO
4.1. TEMA
Protocolo multidisciplinario de sedación consciente con Midazolam a
niños de difícil atención odontológica, que acuden a la Clínica
UNIANDES. Análisis de caso.
4.1.1. Introducción
Los protocolos son documentos que contienen las normas y
criterios que orientan los procedimientos a ser aplicados en el
tratamiento odontológico, con la elaboración de protocolo
multidisciplinario de sedación consiente con Midazolam para
niños de difícil atención odontológica el cual contribuirá de
manera significativa a mejorar la capacidad de atender a todos los
niños especialmente a los niños de difícil atención odontológica.
4.2. OBJETIVOS
4.2.1. Objetivo general
Fomentar y poner en práctica el protocolo multidisciplinario de
sedación consciente con Midazolam en niños de difícil atención
odontológica que asisten a clínica odontológica “UNIANDES”
con la aplicación de la misma en un caso de análisis; para
118
mejorar la atención y por ende la calidad de vida de los
pacientes niños.
4.2.2. Objetivos Específicos
• Disminuir la ansiedad o el temor del niño al momento
de recibir el tratamiento odontológico.
• Instruir a los estudiantes de la Clínica Odontológica
“UNIANDES” para el manejo odontológico de niños
de difícil atención brindando un protocolo
multidisciplinario de sedación consciente.
• Garantizar la atención protocolizada al niño brindándole
así un tratamiento efectivo por el medio del cual ayude
a mejorar su salud bucal e integral
4.3. DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA La propuesta para solucionar al problema descrito consiste en el
desarrollo de protocolo multidisciplinario con Midazolam para
niños no colaboradores que por la misma razón no reciben
tratamientos odontológicos; por ende están orientados a mejorar la
calidad de atención y calidad de vida. A continuación expreso el
mismo.
119
4.3.1. PROTOCOLO MULTIDISCIPLINARIO DE
SEDACIÓN CONSCIENTE CON MIDAZOLAM A
NIÑOS DE DIFÍCIL ATENCIÓN ODONTOLÓGICA.
Tema: Sedación consiente con Midazolam
Problema: La ansiedad o el temor es un problema que se
convierte en patológica cuando adquiere tal categoría que, en
lugar de favorecer el comportamiento, interfiere con él y cuando
alcanza tal protagonismo que el individuo desplaza hacia ella
toda su atención por lo cual el niño no quiere recibir ningún
tratamiento odontológico.
Objetivos específicos:
Disminuir o eliminar la ansiedad y el comportamiento resultante,
situación que interfiere con el tratamiento que se va a realizar
Disminuir movimientos bruscos y reacciones inadecuadas al
tratamiento odontológico
Incrementar la comunicación y la cooperación del paciente
Aumentar la tolerancia a los tratamientos de mayor duración
Desarrollar una actitud positiva hacia el tratamiento
odontológico
120
Garantizar la seguridad del paciente y del personal que lo
atiende, tanto desde el punto vista de la sedación consiente,
como del daño físico resultante de movimientos incontrolados.
INDICACIONES
Pacientes temerosos, ansiosos, en quienes las técnicas básicas del
manejo del comportamiento no han tenido éxito.
Pacientes incapaces de cooperar como resultado de trastornos
fisiológicos, emocionales, mentales, físicos o médicos.
Pacientes a quienes el uso de la sedación los protege contra
riesgos médicos o psíquicos.
ASA I Y II
PROCEDIMIENTO PREOPERATORIO
Primera cita
1. Establecer un lazo de confianza con el niño (aplicar técnicas de
manejo del comportamiento) si el niño no se deja atender optar por la
técnica de sedación consciente.
2. Informarle a la madre de la técnica a realizar y si lo acepta debe
firmar un consentimiento informado.
121
3. El representante debe cancelar el 50% del tratamiento (el cual debe
incluir el valor a cancelarse al anestesiólogo)
4. Indicar las consideraciones previas del paciente al representante
5. Llamar al paciente para una segunda cita.
Segunda cita
1. Control de signos vitales
2. Clasificación del paciente según la clasificación ASA (Sociedad
Americana de Anestesiología)
3. Supervisar la preparación del ambiente, equipo e instrumental a
utilizarse tanto para la sedación como para realizar la atención
odontológica.
4. Preparar al paciente para la sedación consiente.
OPERATORIA
1. Administración de Midazolam por parte del anestesista con la
siguiente dosis 1.5 ml/Kg más Atropina con la siguiente dosis 0.05 mg
por vía intramuscular la recuperación del paciente es aproximadamente
de 30 minutos.
2. Monitorear los signos vitales constantemente.
3. Llenar la historia clínica. (Plan de tratamiento)
122
4. Realizar los tratamientos odontológicos pertinentes valorando los de
mayor prioridad. Colocación del abrebocas
5. Se debe contar con un asistente dental quien va a desempeñar las
funciones de apoyo para optimizar el tiempo de trabajo como el
suministrar los biomateriales dentales, y que nos colabore con la succión
ya que debe ser constante.
POST OPERATORIA
1. Control de signos vitales de acuerdo con los valores del
preoperatorio. Controlar la recuperación del niño. según los
criterios para dar de alta.
2. Indicaciones para la madre o representante
• el niño dentro de una hora podrá recibir alimentación se
recomienda que ingiera cosas livianas.
3. Dar de alta al paciente
123
PROTOCOLO MULTIDISCIPLINARIO DE SEDACIÓN CONSCIENTE CON
MIDAZOLAM A NIÑOS DE DIFICIL ATENCIÓN ODONTOLÓGICA.
Niños no colaboradores
La ansiedad o el temor es un problema que se convierte en patológica cuando alcanza tal protagonismo que el individuo desplaza hacia ella toda su atención
Objetivos específicos
• Disminuir o eliminar la ansiedad y el comportamiento resultante, situación que interfiere con el tratamiento que se va a realizar
• Disminuir movimientos bruscos y reacciones inadecuadas al tratamiento odontológico
• Aumentar la tolerancia a los tratamientos de mayor duración • Desarrollar una actitud positiva hacia el tratamiento odontológico
Procedimiento Indicaciones
124
PREOPERATORIO
Primera cita • Consentimiento informado. • El representante debe cancelar el 50% del
tratamiento (el cual debe incluir el valor a cancelarse al anestesiólogo)
• Indicar las consideraciones previas del paciente al representante
• Llamar al paciente para una segunda cita.
• Pacientes temerosos, ansiosos, en quienes las técnicas conductuales no funcionaron.
• Pacientes con capacidades especiales
• Pacientes a quienes el uso de la sedación los protege contra riesgos médicos o psíquicos.
• ASA I Y II
• OPERATORIA o Administración de Midazolam por parte del anestesista con
la siguiente dosis 1.5 ml/Kg más Atropina con la siguiente dosis 0.05 mg por vía intramuscular la recuperación del paciente es aproximadamente de 30 minutos.
o Monitorear los signos vitales constantemente.
o Llenar la historia clínica. (Plan de tratamiento)
o Realizar los tratamientos odontológicos pertinentes valorando los de mayor prioridad. Colocación del abrebocas
o Contar con el equipo humano adecuado
Segunda cita
• Control de signos vitales
• Clasificación del paciente según la clasificación ASA (Sociedad Americana de Anestesiología)
• Supervisar la preparación del ambiente, equipo e instrumental
• Preparar al paciente para la sedación consiente.
125
4.2. ANÁLISIS DE CASO
Se aplicó el protocolo propuesto en las instalaciones de la Clínica
Odontológica “UNIANDES” con el paciente Juan Sebastián Acosta que
tiene 4 años de edad el cual arrojó los siguientes resultados.
PREOPERATORIO
Primera cita
Consentimiento informado.
Una vez valorado al paciente se debe informar a la madre o al
representante las especificidades del procedimiento a realizarse, así
como las posibles complicaciones, la cual debe quedar reflejado en
documento y será firmada si el representante acepta todos los términos
El representante debe cancelar el 50% del tratamiento
TRANS OPERATORIA
Control de signos vitales de acuerdo con los del preoperatorio.
Controlar la recuperación del niño. Según los criterios para dar de alta.
Indicaciones al representante
Dar de alta al paciente.
126
Para realizar la planificación con el anestesiólogo se debe asegurar que
el paciente regrese a la segunda cita por lo tanto el representante debe
cancelar el 50% de los honorarios.
Indicar las consideraciones previas del paciente al representante
Las indicaciones dadas al representante fueron: que el niño debe
realizar el ayuno de 6 a 8 horas para recibir la sedación consiente por lo
que es recomendable realizar esta técnica por la mañana de preferencia
debe ser en el primer turno.
Segunda cita
Control de signos vitales
Es de gran importancia el control de los signos vitales ya que se debe
monitorear durante todo el procedimiento hasta el final del
procedimiento para brindar una atención sin ningún riesgo.
Clasificación del paciente según la clasificación ASA (Sociedad
Americana de Anestesiología) y preparar el instrumental necesario
para la sedación consciente
Este paso nos permite valorar y clasificar al paciente ya que una de las
indicaciones es que la sedación se realiza a los pacientes ASA I Y II. Al
niño se lo clasificó como un paciente ASA I debido a que el niño no
presenta ninguna enfermedad sistémica por lo tanto es un candidato apto
127
para recibir la sedación consiente. Se debe contar con todo el material e
instrumental necesario para evitar cualquier complicación. Se debe
señalar que en la sedación realizada se no se pudo contar con un
abrebocas, lo cual dificulto un poco este tratamiento. Otro instrumento
de particular importancia es una succión, con la cual sí se pudo contar.
Preparar al paciente para la sedación consciente.
Se debe pedir a la madre o representante que acceda a la salida de la sala
de atención odontológica para realizar la sedación, ya que el niño estará
semidormido y son escenas de cierto traumatismo para la madre lo cual
puede dificultar el desarrollo del tratamiento porque la madre permanece
asustada.
OPERATORIA
Administración de Midazolam para sedar al paciente.
Según la recopilación bibliográfica lo ideal será utilizar la vía Intranasal
o por vía oral pero en Ecuador no existe este tipo de presentación. El
Midazolam lo podemos conseguir en ampollas de 3ml por lo tanto se
administró el medicamento por vía intramuscular con la siguiente dosis
1.5 ml/Kg y su efecto es de 1 a 3 minutos. Uno de los efectos de la
sedación consiente es que aumenta la secreción salival por lo tanto se le
administra atropina con la siguiente dosis 0.05 mg para disminuir la
secreción salival y evitar complicaciones.
128
Monitorear los signos vitales constantemente.
Una vez controlado los signos vitales y especialmente verificar que no
se ha perdido el reflejo de la deglución podemos pedir al odontólogo
que comience con su trabajo.
Llenar la historia clínica. (Plan de tratamiento)
Este es el paso más importante no solo para realizar la sedación
consiente sino para realizar cualquier tratamiento dental, este documento
nos proporciona datos muy importante por ejemplo si nació por parto
normal o cesaría o algún dato importante que nos indique si tiene algún
problema con su salud o si tiene alergia algún medicamento etc.
También debe estudiarse detalladamente cada órgano dentario
especificando cuánto tiempo va a ocuparse en el tratamiento de dicho
órgano dentario es decir se debe realizar un plan de tratamiento lo cual
nos servirá para calcular el tiempo requerido para la sedación del
paciente.
Realizar los tratamientos odontológicos pertinentes valorando los de
mayor prioridad. Colocación del abrebocas
Una vez sedado el paciente pasamos aplicar el plan de tratamiento se
recomienda realizar los tratamientos urgentes y según el tiempo
establecido y con la ayudad del asistente dental para optimizar el tiempo
de trabajo.
129
No se puede realizar todos los tratamientos en una sola sesión por lo
tanto debe realizarse solo los tratamientos planificados ya que la dosis se
calcula de acuerdo al tiempo de trabajo que en este caso fue de 30
minutos.
Se debe contar con los recursos humanos necesarios.
En esta sedación el Dr. Robert Calucho realizo la sedación consciente, la
señorita Gabriela Rosero realizo los tratamientos odontológicos
pertinentes y Mayra Cajamarca quien realizo las funciones de ayudante
la cual tiene que succionar constantemente la secreción salival y
además de la preparación del material a utilizar en la restauración entre
otras funciones la cual optimizo el tiempo de trabajo.
POST OPERATORIA
Control de signos vitales de acuerdo con los valores preoperatorios.
Controlar la recuperación del niño según los criterios para dar de
alta.
Una vez que se terminó con el tratamiento odontológico el anestesista
controla los signos vitales y los criterios para dar el alta al paciente
después de unos 45 minutos se pidió que se retire el paciente ya que sus
signos vitales se encontraban normales.
- El niño despierta fácilmente y sus reflejos se encuentran intactos
130
- Los niveles de comunicación verbal y de conciencia se han
recuperado una hora después de haber aplicado la sedación
consciente.
- Hidratación adecuada para lo cual su madre le dio de beber
abundante agua y dos horas más tarde el niño comió normalmente y no
le produjo vomito.
Indicaciones para la madre o representante
El niño va a necesitar hidratación adecuada por lo cual se recomienda
que después de una hora de la sedación el niño tome agua y tenga una
dieta ligera ya que tiene tendencia a vomitar lo ingerido. Además se le
explica que poco a poco recuperara su conciencia ya que todavía estará
un poco adormecido.
4.3. IMPACTO DE LA PROPUESTA
Con la aplicación del protocolo terapéutico de sedación consiente a
niños de difícil atención odontológica se mejorará el sistema de atención
odontológica, por tanto los pacientes niños y los padres sentirán mayor
confianza al acudir a la consulta.
131
Con el presente protocolo los estudiantes que atienden en la Clínica
Odontológica “UNIANDES” tendrán un instrumento en el cual basarse
para atender a los niños que se resisten en acudir al odontólogo y así
mejorar la calidad de atención.
Desde el punto de vista psicológico los niños no desarrollaran mayor
miedo al odontólogo y permitirá que se realicen tratamientos con el
apoyo del fármaco utilizado ya que tiene un efecto amnésico y el niño
estará feliz de tener una excelente salud bucal.
La experiencia que me dejo al aplicar esta sedación consciente es que si
no se sigue el orden establecido se puede tener complicaciones como
son: la alteración de los signos vitales. El no contar con el instrumental
necesario y los biomateriales a utilizarse dificultan el desenvolvimiento
del tratamiento y no permite optimizar el tiempo de trabajo y culminar
con lo planificado.
4.4. CONCLUSIONES
• Los protocolos son una secuencia ordenada de pasos para dar un
tratamiento eficaz y de gran beneficio para mejorar la calidad de
atención de los pacientes.
132
• Con este protocolo se ofrece a la atención odontológica de niños que
acuden a la Clínica “UNIANDES” se ofrece toda la fundamentación
sobre la aplicación de un protocolo de carácter multidisciplinario que
desarrolla los conocimientos e indicaciones necesarias para la práctica
de sedación consiente con Midazolam en este tipo de pacientes para
elevar la efectividad de los tratamientos.
• En el análisis de caso se pudo comprobar la efectividad del protocolo,
aun cuando se le realiza algunos cambios y observaciones como son la
vía de administración del Midazolam, la dosis, y la utilización de
materiales indispensables para la realizar esta técnica .
• La Clínica Odontológica “UNIANDES” no cuenta con algunas
condiciones para asegurar totalmente la aplicación de la técnica, como
es el tanque de oxígeno. De igual modo, no se tiene el suficiente
espacio para realizar el trabajo ya que el equipo multidisciplinario
estuvo conformado por tres personas: el Dr. Robert Calucho quien
realizó la sedación consiente; la Srta. Gabriela Rosero quien realizó el
tratamiento odontológico, la Srta. Mayra Cajamarca quien cumplió las
funciones de asistente odontológica.
• El niño Juan Sebastián Acosta según la clasificación se lo considera
un paciente ASA I porque no presenta ninguna enfermedad sistémica y
133
ninguna patología por lo tanto es un candidato óptimo para realizar la
sedación consciente.
• Según la valoración de la escala de Houp el niño en la valoración del
sueño estaba dormido y fácil de despertar, según la valoración del
movimiento se mantenía inmóvil, no presento lagrimeo.
• Si no se cumple de manera estricta y ordenada el protocolo en lugar
de generar un beneficio para el paciente se puede perjudicarlo por lo
tanto se debe inicialmente hablar con la madre y de aceptar que aplique
esta técnica de sedación consciente inmediatamente debe firmar el
consentimiento informado; en la siguiente cita cuando el paciente este
sedado se llenara la historia clínica y planificara que órganos dentarios
recibirán tratamiento
• Se debe contar con los materiales e instrumental indispensable para la
sedación y alguna complicación que se presente para poder resolverla
con facilidad.
4.5. RECOMENDACIONES
134
• Poner en práctica este protocolo para pacientes que reúnan los
requisitos para lo cual se pueden ayudar de los cuadros de
clasificación y así seleccionar al paciente para realizarse la sedación
consiente
• El protocolo es de carácter multidisciplinario y se lo debe
aplicar de la misma manera es decir siempre debe tenerse un grupo
de apoyo como son : un anestesista, un odontólogo, un asistente de
odontología.
• Los tutores odontólogos deben motivar a los estudiantes para
que atiendan a este tipo de pacientes ya que todos necesitan atención
odontológica y no deben remitirlos a otros especialistas o centros de
atención.
• El protocolo de atención aquí desarrollado deben continuar
siendo evaluado para su mejoramiento oportuno para lo cual se
recomienda la aplicación del método de estudio y análisis de caso.
• Realizar un plan de tratamiento para priorizar y optimizar el
tiempo de trabajo ya que nunca se puede realizar todos los
tratamientos en una sola sesión, siempre se va a requerir de dos a tres
más.
135
• Para la práctica extendida de este tipo de técnica en la Clínica
Odontológica UNIANDES deben realizarse algunas mejoras en las
instalaciones, para contar el equipamiento requerido como es el caso
del tanque de oxígeno y con esto poder sobrellevar cualquier
complicación o emergencia que se presente.
• Antes de la sedación del niño debemos tener todo el material
indispensable como es la historia clínica, materiales para la sedación
y posibles complicaciones, biomateriales dentales a utilizarse para el
tratamiento para tener exitoso en la práctica y mejorar la salud del
niño. .
136
BIBLIOGRAFÍA
• Angus C. Cameron(1998): Manual de Odontología Pediátrica, Edición: ilustrada
Editor Elzevir España, 1998ISBN8481743372, 9788481743371N
• Álvarez, A (2006) Sedación oral: Fundamentos Clínicos Para Su Aplicación En
Odontología, Revista CES Odontología Vol. 19 - No. 2 200 En:
http://www.ces.edu.com
• Ascanio, k. M, Núñez (2009): Sedación consciente en tratamiento odontológico:
Efectividad de dos medicaciones en niño. Odontología. Sanmarquina 2009;
12(2):52-56
En:http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2009n2/pdf/a03v12n2.pdf.
• Barbería , E (2001): ODONTOPEDIATRIA SEGUNDA EDICION , Masson
S.A, Barcelona España
• Boj, J (2005): Odontopediatría clínica volumen II,, Masson S.A, Barcelona
España
• Cárdenas; D (2008): odontología hospitalaria. Capítulo 3 Masson S.A Barcelona
España
• Ciánico, S. (1990): Farmacología clínica para odontólogos. 3ª ed. México: Edit.
Manual Moderno; 160-174
• Díaz M (2003): Sedación consciente en Odontopediatría: Uso de Midazolam vía
Intranasal, Fuente: Visión Dental.net/ Copyright © 2001 - 2010. Zonadental.tv
All Rights Reservad.
137
• Duran ,M (1995): análisis del comportamiento de niños de difícil manejo después
de Midazolam o placebo antes del tratamiento odontológico; Revista CES
odontológica Vol.8
o En:http://www.ces.edu.co/Descargas/analisis_comportamiento_ninos_dificil_ma
nejo.pdf
• Gutiérrez, A. D. Druyet, O. Lázaro ( 2003): Sedación y analgesia en urgencias
pediátricas; Rev. Cubana Medica Gen Integra 2003;19(2). En :
file:///I:/tesis/bn%20vjbg/mgi13203.htm
• Lara ,P (2006): Sedación En Pediatría; En :
file:///I:/tesis/bn%20vjbg/tipsedación.html
• Lalama , M (2008): buenas prácticas de prescripción “Los 100 protocolos
terapéuticos” ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD OMS Y
ASOCIACION DE FACULTADES ECUATORIANAS DE CIENCIAS
MEDICAS Y DE LA SALUD -AFEME. Quinta edición.
• Matorras, J (2008): Protocolo de la sociedad española de Odontopediatría, MdV
- Organización y Protocolo/ Bruce, 28, 2º - 08010 Barcelona
En:file:///I:/tesis/bn%20vjbg/premedicacionsedaciónenodontopediatria.htm
• Torres, M( 2001): tratado de anestesia y reanimación ; Aran ediciones S.A
o En:http://zonadental.tv/index.php?option=com_content&view=article&id=161%
3Asedación-consciente-en-odontopediatria-uso-de-midazolam-via-
intranasal&catid=25%3Aavan
• Valdivieso, M. M,Vargas .(2002): apuntes clínicos sedación consiente en
odontología ; Pediátrica; Revista estomatológica Herediana.
138
• Yin, Robert K. (1994). Case Study Research. Design and Methods. London:
SAGE, 1994.
• Stake, R.E. (1981) "Case study Methodology: An Epistemological Advocacy." A
W.W. Welsh (ed.) Case study Methodology in Educational Evaluation.
Proceedings of the 1981 Minnesot Evaluation Conference. Menneapolis:
Minnesota Research and Evaluation Center, 1981. Disponible en
http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_caso
• Merriam, Share B. (1998). Qualitative research and case study applications in
education. San Francisco: Josep-Bass, 1998.
139
LINKOGRAFÍA.
•
http://www.revistavisiondental.net/articulosedaciónconscienteenodontopediatria.
htm
• http://www.gacetadental.com/noticia/2987/
• http://samuelbenarroch.galeon.com/ansiolisis.html
• http://bvs.sld.cu/revistas/revistahm/numeros/2006/n16/art/MIEDO,%20ANSIED
AD%20Y%20FOBIA%20AL%20TRATAMIENTO%20ESTOMATOL%D3GI
CO.php.
• http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_caso.
• http://zonadental.tv/index.php?option=com_content&view=article&id=161%3As
edación-consciente-en-odontopediatria-uso-de-midazolam-via-
intranasal&catid=25%3Aavan
• http://www.ces.edu.co/Descargas/analisis_comportamiento_ninos_dificil_manejo
• http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2009n2/pdf/a03v12n2.pdf
• http://www.ces.edu.com
140
ANEXOS
141
Anexo 1
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
PERFIL DE TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
PROTOCOLO PARA EL MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DE LA SEDACIÓN CONSCIENTE CON MIDAZOLAM EN NIÑOS DE DIFÍCIL ATENCIÓN ODONTOLÓGICA QUE ACUDEN A LA
CLÍNICA “UNIANDES”: ANÁLISIS DE CASO.
AUTORA:
MAYRA ALEXANDRA CAJAMARCA MOYOLEMA
ASESOR:
Dr. C. FERNANDO DE JESUS CASTRO SÁNCHEZ
AMBATO- ECUADOR
142
1. FUNDAMENTACIÓN
El dolor es un elemento esencial en la práctica médica en su valor semiológico, y tiene
2 aspectos diferentes: uno positivo, ya que constituye un mecanismo de alerta que
permite al paciente tener conocimiento de una situación que amenaza su integridad y
que le induce a consultar con el médico, y el segundo aspecto, que es negativo, pues
resulta penoso para el paciente. A la suma del dolor y la ansiedad es lo que se llama
sufrimiento, y constituye uno de los componentes más relevantes de la sensación de
minusvalía que padece una persona con algún proceso patológico.
Actualmente no se concibe que un ser humano sufra innecesariamente dolor o
experimente temor y ansiedad ante un procedimiento médico o diagnóstico que con los
métodos de analgesia, anestesia y sedación que tenemos hoy en día , pueden llevarse a
cabo en entornos seguros que no necesariamente son un hospital o un quirófano.
En Pediatría es común la utilización de drogas sedantes para producir pérdida de
conciencia o memoria durante la realización de algún tipo de examen tratamiento, que
si bien puede no ser doloroso, causa temor al niño, o si éste es muy pequeño, no
entiende la necesidad de inmovilidad total para un tratamiento adecuado.
Cuando los procedimientos implican algún grado de dolor, entramos en la disyuntiva
de la combinación de drogas sedantes analgésicas, profundizar la sedación y
combinarla con anestésicos locales, o pasar a la anestesia.
Los objetivos de la sedación en Odontopediatría consideran, tanto las necesidades de
los pacientes como las del odontopediátra. En cuanto a los niños, se pretende la
reducción del miedo y de la percepción de dolor durante el tratamiento, que se facilite
la adaptación al tratamiento y prevenir el desarrollo de fobia dental y ansiedad. En
cuanto al odontólogo, facilitar el logro de los procedimientos dentales, reducir el estrés
y las sensaciones incómodas.
143
En 1992 la Academia Americana de Pediatría publicó un documento que establecía los
lineamientos para protocolos de monitoreo y tratamiento de pacientes pediátricos
durante y después de una sedación para procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Estos lineamientos formalizaron y definieron los conceptos de sedación consiente,
sedación profunda y anestesia general
El presente trabajo se enfocará sobre la sedación consiente, que es un estado médico
controlado de depresión de la conciencia que permite mantener todos los reflejos de
defensa de la vía aérea, el paciente conserva su habilidad de tener su vía aérea libre en
forma independiente y continua, permite una adecuada respuesta al estímulo físico o
verbal, hay respuesta a órdenes verbales. Es decir, el paciente está tranquilo, no
dormido. No necesariamente cursa con analgesia, o si se ha combinado un analgésico
con el sedante, permite procedimientos de un nivel de dolor muy leve.
Esta técnica de sedación consciente contribuye al trabajo con mayor facilidad y
colaboración del paciente disminuyendo el riesgo de tener accidentes odontológicos.
2. IDEA CIENTÍFICA INICIAL
¿Es posible el manejo multidisciplinario de sedación consiente en niños de difícil
atención odontológica que asisten a la Clínica UNIANDES?
3. PROBLEMATICA CIENTIFICA
A la gran mayoría de los pacientes se les puede atender en la consulta odontológica de
manera habitual, siempre y cuando se establezca una muy buena relación con el paciente
y sus padres. Sin embargo existe un porcentaje de niños que por distintos motivos no
van a aceptar esa atención estándar y por eso es necesario aplicar otras técnicas para
controlar esta conducta o ansiedad. Entre las técnicas de referencia está la Sedación
Consiente de carácter multidisciplinario con Midazolam, pero no se ha realizado una
144
valoración científica que permita documentar y aconsejar sobre la aplicación de la
misma, respecto a los niños de difícil atención odontológica que acuden a la Clínica
UNIANDES.
4. PROBLEMA CIENTIFICO
¿Cómo contribuir a una mejor atención odontológica en niños de difícil manejo que
acuden a la clínica odontológica UNIANDES?
5. OBJETIVO GENERAL
• Evaluar los resultados de la aplicación de un protocolo de técnicas para el
manejo multidisciplinario de la sedación consciente en un niño de difícil
atención odontológica mediante análisis de caso en la Clínica UNIANDES,
para logar una mayor efectividad en la atención y tratamiento de la salud bucal
en este tipo de pacientes.
5.1. OBJETO DE INVESTIGACIÓN
Técnicas de sedación consiente en Odontopediatría
5.2. CAMPO DE ACCIÓN:
Aplicación de técnica de sedación consciente de carácter multidisciplinario con
Midazolam en un niño seleccionado como estudio de caso en la Clínica Odontológica
“UNIANDES”
5.3. OBJETIVOS ESPECIFICOS
145
• Determinar los referentes teóricos necesarios para el diseño y aplicación de
protocolos de manejo multidisciplinarios con Midazolam en niños de difícil
atención odontológica.
• Diagnosticar la situación actual de los conocimientos sobre problemas de
manejo multidisciplinario para la atención odontológica de niños de difícil
manejo entre estudiantes de próximo egreso en la carrera de Odontología en
UNIANDES.
• Definir los componentes de un protocolo odontológico para el manejo
multidisciplinario de la sedación consiente en niños de difícil manejo que acuden
a la clínica UNIANDES, a partir de las distintas propuestas identificadas en la
consulta bibliográfica.
• Aplicar un protocolo de técnicas para el manejo multidisciplinario de la
sedación consciente en un niño de difícil atención odontológica, en condición de
análisis de caso, en la Clínica UNIANDES.
6. IDEA CIENTÍFICA A DEFENDER
• Con la sistematización y aplicación de un protocolo de procedimiento
multidisciplinario de sedación consciente con Midazolam, en un niño de difícil
manejo que acude a la Clínica Odontológica “UNIANDES”, seleccionado en la
condición de análisis de caso, se crean las condiciones para ofrecer un servicio
odontológico más efectivo para este tipo de pacientes y así alcanzar una mayor
satisfacción de sus padres.
6.1. VARIABLE INDEPENDIENTE
146
Protocolo de procedimientos multidisciplinarios de sedación consciente con
Midazolam.
6.2. VARIABLE DEPENDIENTE
Manejo más efectivo de la consulta odontológica de niños asistidos en la Clínica
UNIANDES.
7. POBLACIÓN Y MUESTRA
7.1. La población:
La población para la investigación comprende a los niños que acuden a la clínica
odontológica UNIANDES y son atendidos por los alumnos de noveno y decimo
semestre en el período MARZO – AGOSTO 2011. Para un total de: 30
7.2. La muestra: No probabilística de Sujetos tipos
8. MÉTODOS Y TÉCNICAS
8.1. MÉTODOS TEÓRICOS
a) Analítico y sintético: se aplicará en la tesis para ver la aceptación de los
protocolos ya existentes y el grado de viabilidad de los mismos en el nuevo contexto
en que se desarrolla esta investigación.
b) Histórico-lógico: Se utilizará para tener una guía o respaldo de esta
investigación en la información científica existente, delimitando los conceptos
básicos y las técnicas valoradas como de mayor efectividad.
c) Inductivo-deductivo: Se utilizará en la tesis principalmente para deducir
desde las características generales de tratamientos utilizados para disminuir la
ansiedad en los niños que acuden a la atención odontológica, lo cual permitirán
evaluar los problemas o deficiencias que tengan estos. Posteriormente, para desde el
147
estudio casuístico de pacientes, poder elaborar el protocolo de perfil
multidisciplinario que cubra todas estas falencias y pueda brindar una atención de
calidad a los pacientes.
d) Enfoque en sistema: Para presentar la propuesta del protocolo para el manejo
multidisciplinario de sedación consiente con Midazolam, en niños de difícil manejo
odontológico.
e) Estudio (análisis) de Caso: Para la aplicación del protocolo sistematizado en un
niño seleccionado, a partir de sus características como paciente de difícil manejo en la
consulta odontológica de la Clínica UNIANDES
8.2. MÉTODOS Y TÉCNICAS DE NIVEL EMPÍRICO.
a) Observación científica: Se utilizará en la investigación para la obtención de
información primaria acerca del niño objeto de la investigación y para la
comprobación de la viabilidad o no de los protocolos ya establecidos para su
incorporación a la práctica odontológica en la Clínica UNIANDES.
b) Entrevista: Se aplicará para obtener información de especialistas sobre
métodos y técnicas de sedación, los problemas y beneficios que presentan, así
como para la obtención de valiosas recomendaciones.
De igual modo, se aplicará a estudiantes de próximo egreso de la carrera de
Odontología de UNIANDES, para comprobar sus conocimientos en la atención
y tratamiento de este tipo de pacientes niños de difícil manejo.
c) Encuesta: se realizará una evaluación a los padres de familia para saber
cuáles son los problemas o causas del temor a la consulta odontológica de sus
hijos, así como su aceptación del uso especializado de la sedación consciente
con Midazolam, para el buen desarrollo de la atención a los mismos.
9. Aporte teórico de la investigación.
148
Consiste en la sistematización de los antecedentes teóricos de estudio y de los
fundamentos para la elaboración del protocolo. Esto incluye conceptos básicos como:
tipos de sedaciones, manejo multidisciplinario en la consulta odontológica, Midazolam. .
10. Significación práctica
Se ofrece a la atención odontológica de niños de la Clínica UNIANDES, toda la
fundamentación sobre la aplicación de un protocolo de carácter multidisciplinario que
desarrolla los conocimientos e indicaciones necesarias para la práctica de la sedación
consciente con Midazolam de este tipo de pacientes, para elevar la efectividad de su
atención y tratamientos.
11. Novedad del resultado a alcanzar.
El protocolo propuesto para la sedación consiente de niños, con fundamentación
multidisciplinaria, no tiene antecedentes similares en el trabajo odontológico de la
Clínica UNIANDES.
149
Anexo 2
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
ENCUESTA APLICADA A PADRES DE LOS NIÑOS QUE ACUDEN A LA
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE LA” CLÍNICA UNIANDES”
1. ¿Ha llevado a su niño a consultas odontológicas durante los últimos 3 años?
Centros de salud
Hospital
Consulta privada
Clínica odontológica “UNIANDES”
2. ¿Cómo representante cual fue su experiencia dentro de la atención
odontológica brindada a su niño?
Buena
Regular
Mala
No atendieron al niño
150
3. ¿Su niño tiene miedo de acudir a la consulta odontológica?
Sí No
Porque……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
4. ¿Qué le asusta de la consulta odontológica?
• Mandil blanco
• El Sonido de la turbina
• Agujas
• Luz halógena
5. Para educar a su niño y modelar su comportamiento: ¿Ud. intencionalmente le
previene con llevarle al doctor?
Si No
6. La forma como atiende el estudiante a su hijo es:
• Amigable
• Serio
• Grosero
• Otro Especifique………………………………………………………………
7. Su niño es un paciente:
Colaborador
Poco colaborador
Nada colaborador
151
8. Si su hijo es poco colaborador, le gustaria que para su atención sea mucho más
eficiente y tranquila se aplique la técnica de sedación Consciente
Sí No
Anexo 3
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
ENTREVISTA APLICADA A LOS ESTUDIANTES QUE ATIENDEN EN LA
CLÍNICA ODONTOLÓGICA “UNIANDES”
Cuestionario
1- ¿A cuántos niños atendido usted dentro de la clínica odontológica en este
semestre?
……………………………………………………………………………………
2- ¿Cuál cree usted que son las causas que generan miedo en el niño para acudir a
la consulta odontológica?
La educación
Amenazas por parte de los padre
Falta de conocimiento
Falta de comunicación por parte del odontólogo
3- Los niños que acuden a su consulta los considera:
• colaboradores
152
• poco colaboradores
• no colaboradores
4- ¿Cuál de estas actitudes usted toma para tratar a los niños no colaboradores?
Se molesta
Pide que se retire a los padres
Permite que la madre le ayude con el niño
Remite a otra persona
Prefiere anestesiarlo
Prefiere sacarlo y atenderlo en otro momento
Trata de mejorar la comunicación con el niño
Le soborna
5- ¿Cuál de estas actitudes aplicadas le han dado mejores resultados en la
atención a niños no colaboradores y por qué?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
6- ¿Sabe usted que es Sedación Consiente?
Si No
7- ¿Aplica o aplicaría sedación consiente en pacientes no colaboradores y por
qué?
Si No
Porque……………………………………………………………………………………
…..
8- ¿Conoce las ventajas y desventajas de la sedación consiente?
Si No
153
Anexo 4
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
ENTREVISTA APLICADA A LOS ODONTÓLOGOS TUTORES DE LA CLÍNICA
ODONTOLÓGICA “UNIANDES
3. ¿Del total de niños que asisten a su consultan son?
• Colaboradores
• poco colaboradores
2. ¿Cuál cree Ud. que son las causas que generan miedo en el niño al momento de acudir a la
consulta?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………
3. ¿Qué metodología ha utilizado al momento de atender a un niño poco colaborador?
154
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………
4. ¿Ha realizado en su consulta la técnica de sedación consiente?
SI NO FÁRMACO UTILIZADO ………………………….
5. ¿Qué beneficios le brinda al aplicar la técnica de sedación consiente?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………
6. ¿Qué recomendaciones nos daría para aplicar esta técnica?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……….
7. ¿Cree Ud. que los estudiantes tienen el conocimiento necesario para la atención de niños
poco colaboradores?
SI NO
8. ¿Qué propone para mejorar la atención odontológica a niños poco colaboradores?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………
155
Anexo 5
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SEDACIÓN CONSCIENTE
Nombre del paciente: Juan Sebastián acosta Peso del paciente: 15 libras.
Fecha de nacimiento: Ambato 28 de agosto de 2007
DIAGNÓSTICO:
Hechos a considerar
La anestesia es administrada gradualmente comenzando por un nivel bajo denominado “liviano” que es ajustado a niveles más livianos o más profundos dependiendo de la tolerancia al dolor del paciente y/o de su respuesta a las drogas utilizadas.
De vez en cuando, durante el tratamiento dental los pacientes no pueden entender o cooperar por ser emocional o psicológicamente inmaduros, por padecer una incapacidad cognitiva, física o médica, o por temor o ansiedad. En tales situaciones pueden volverse
156
peligrosos para sí mismos, el personal y el odontólogo. Además de utilizar técnicas de control del comportamiento mediante comunicación o mediante inmovilización física para suministrar un tratamiento dental seguro, el odontólogo puede identificar la necesidad de utilizar un sedante químico o una anestesia para la comodidad del paciente y el control de su comportamiento.
Los pacientes pueden requerir anestesia local, sedación consciente liviana a mediana, sedación profunda o anestesia general para su comodidad durante la realización de restauraciones dentales o procedimientos quirúrgicos. Su odontólogo le recomendará y explicará cuál tipo de anestesia puede ser apropiado para sus necesidades médicas/dentales individuales.
Sedación consciente
La sedación consciente es un nivel de conciencia mínimamente deprimido y controlado causado mediante el uso de drogas en este procedimiento se utilizara el “MIDAZOLAM”EL cual permite al paciente respirar de manera independiente y responder apropiada y continuamente a los estímulos físicos y/o instrucciones verbales, como por ejemplo: “Abra los ojos”.
Este tipo sedación será administrado por vía intramuscular. Pueden presentarse reacciones como, dolores de cabeza, dolor en el lugar donde se insertó la aguja, mareos, náusea y vómitos. A pesar de ser raras, es posible que aparezcan reacciones a los medicamentos, incluyendo reacciones alérgicas y reacciones potencialmente mortales. Las complicaciones pueden exigir que el paciente sea internado en el hospital o hasta pueden causar daños cerebrales o la muerte. En todos los pacientes se retardan los reflejos. Niños: los pacientes pueden tener una respuesta inmediata a la sedación oral consciente similar a un berrinche antes de que el medicamento los calme.
Beneficios potenciales: Se reducen mucho el estrés y la ansiedad y muchas veces no queda recuerdo del tratamiento ya que el medicamento a utilizarse genera un efecto amnésico.
Para el representante
Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas sobre el método de sedación consciente recomendado y en mi opinión poseo suficiente información para dar mi consentimiento según aparece más abajo.
□ Doy mi consentimiento para el uso sedación consciente con “MIDAZOLAM”, según me fue explicado más arriba, cuando el Dra. Mayra Cajamarca determine que sea lo indicado para el tratamiento de JUAN SEBASTIAN ACOSTA VARGAS
157
……………………………………………………
Firma del representante del paciente Fecha: 12 de septiembre del 2011
Doy fe de que he discutido los riesgos, beneficios, consecuencias y alternativas de la sedación consciente con la Sra. ANA VARGAS quien ha tenido la oportunidad de formular preguntas, y opino que dicha persona comprende lo que se le ha explicado.
…………………………………….
Firma del odontólogo Fecha: 12 de septiembre del 2011
Anexo 6
FOTOGRAFÍAS DEL ANÁLISIS DE CASO REALIZADO EN LA CLÍNICA
158
ODONTOLÓGICA “UNIANDES”
NIÑO JUAN SEBASTIAN ACOSTA PACIENTE SELECCIONADO PARA APLICAR EL
PROTOCOLO DE SEDACIÓN CONSCIENTE
MATERIAL UTILIZADO PARA LA SEDACIÓN CONSCIENTE
159
NIÑO SEBASTIAN ACOSTA ADMINISTRACION DE MIDAZOLAM POR VIA
INTRAMUSCULAR
NIÑO JUAN SEBASTIAN ACOSTA SEDADO A LOS 3 MINUTOS DE HABERLE
ADMINISTRADO MIDAZOLAM.
160
EQUIPO HUMANO QUE REALIZO EL TRATAMIENTO: Dr. ROBER CALUCHO,
GABRIELA ROSERO Y MAYRA CAJAMARCA
