FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRÍA EN...

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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

PERFIL DE TESIS

TEMA:

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN EL PUERPERIO INMEDIATO EN

MUJERES ATENDIDAS EN EL CENTRO OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL

ENRIQUE GARCÉS, 2010

AUTORES: Lic. Ana Elizabeth Loya Ñacata

Lic. Luis Orlando Muso Cantuña

TUTOR: Ing. María de los Ángeles Mayorga

Dr. Nelson Laica

Ambato-Ecuador

2013

ii

CERIFICADO DE LOS ASESORES

Certificamos que la Licenciada Ana Elizabeth Loya Ñacata y Licenciado Luis

Orlando Muso Cantuña, han realizado la tesis previa a la obtención del título de

Magister en Enfermería Quirúrgica, cuyo tema es: “HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA EN EL PUERPERIO INMEDIATO EN MUJERES

ATENDIDAS EN EL CENTRO OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL ENRIQUE

GARCÉS, 2010” ha sido realizado bajo los lineamientos de la Universidad Regional de los

Andes, por lo que se faculta su presentación, sustentación y defensa por parte de las autoras.

Dr. Nelson laica Ing. María de los Ángeles Mayorga

iii

DECLARACIÓN DE AUDITORÍA

Nociones, definiciones, proposiciones y conceptos, utilizados en la propuesta en la

presente tesis a partir de fuentes bibliográficas

La Universidad Regional Autónoma de los Andes, puede hacer uso de los derechos

correspondientes, los mismos que son establecidos por la ley de propiedad intelectual,

su reglamento y normatividad institucional vigente.

f)…………………………… f)…………………................

Lic. Ana Elizabeth Loya Ñacata Lic. Luis Orlando Muso Cantuña

CI: 171474180-6 CI: 171374936-2

iv

DEDICATORIA

A mi esposo Diego, mis hijos Emily y Julian, por el apoyo incondicional brindado, el

sacrificio que ellos hicieron por mi superación.

Anita

A mis padres Alfonso y Mercedes por ser parte fundamental en el apoyo diario con sus

palabras y sus consejos quienes hicieron que supere una meta más.

Luis

v

AGRADECIMIENTO

Expresamos nuestros sinceros e imperecederos, agradecimientos al personal docente

y administrativo de la Universidad Regional Autónoma de los Andes y especialmente

al Dr. Nelson Laica y a la Ing. María de los Ángeles Mayorga, que han ido forjando

mi diario caminar con sus sabios consejos, por la oportunidad brindada para el

mejoramiento y capacitación profesional.

Al Director, Médicos, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería y a todos quienes

laboran en el “Hospital Enrique Garcés” por su valiosa colaboración, en la realización

de este trabajo. Espero que esta tesis no solo refleje esfuerzo, dedicación e

investigación realizada sino que de una manera u otra se convierta en un instrumento

útil para futuras generaciones.

Gracias a todos por darnos un significado especial a nuestras mi vidas.

LOS AUTORES

vi

ÍNDICE GENERAL

TÍTULO

RESUMEN

INTRODUCCIÓN 1

CAPITULO I

1. EL PROBLEMA 3

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3

1.1.1. FORMULACIÓN OPERACIONAL DEL PROBLEMA 7

1.1.2. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA 7

1.1.2.1. OBJETO DE ESTUDIO 7

1.1.2.1. CAMPO DE ACCIÓN 7

1.2. OBJETIVOS 8

1.3.1. OBJETIVO GENERAL 8

1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 8

1.3. JUSTIFICACIÓN 8

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO 12

2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 12

2.2. FUNDAMENTACIÓN TEORICA 15

2.2.1. ENFERMERÍA 15

2.2.1.1. DEFINICIÓN 15

2.2.1.1.1. HISTORIA DE LA ENFERMERÍA 15

2.2.1.1.1.1. EVOLUCIÓN HISTORICA DE LA ENFERMERÍA 15

vii

2.2.1.1.2. DESARROLLO DE LA ENFERMERÍA MODERNO 18

2.2.1.1.3. INFLUENCIA DE LA GUERRA EN LA EVOLUCIÓN DE LA

ENFERMERÍA 19

2.2.1.2. FUNCIONES DE LA ENFERMERA/O 23

2.2.1.3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 24

2.2.2. ENFERMERÍA QUIRÚRGICA 31

2.2.2.1.DEFINICIÓN 31

2.2.2.2.IMPORTANCIA 32

2.2.2.3.MODELO DE ENFERMERÍA 32

2.2.2.4. PROCESO QUIRÚRGICO 36

2.2.3. CENTRO QUIRÚRGICO 44

2.2.4 PUERPERIO NORMAL 53

2.2.4.1. DEFINICIÓN 53

2.2.4.2. DURACIÓN DEL PUERPERIO 53

2.2.4.3 PUERPERIO INMEDIATO 54

2.2.4.4. PATOLOGÍAS PUERPERALES 55

2.2.5. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA 56

2.2.5.1. EPIDEMIOLOGÍA 56

2.2.5.2. CLASIFICACIÓN 57

2.2.5.3. HEMORRAGIA PUERPERAL 58

2.2.5.3.1. DEFINICIÓN 58

2.2.5.3.2. CLASIFICACIÓN 58

2.2.5.4. COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA CHOQUE

HIPOVOLÉMICO 78

viii

2.3. HIPOTESIS 84

2.3.1. VARIABLES 84

2.3.1.2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 85

CAPITULO III.

MARCO METODOLOGICO

3.1. MODALIDAD DE INVESTIGACIÓN 95

3.2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN 95

3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA 95

3.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTO 97

3.5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS 99

3.6. VALIDACIÓN DE LA HIPOTESIS 123

3.7. CONCLUSIONES 125

3.8. RECOMENDACIONES 127

CAPITULO IV

MARCO PROPOSITIVO

4.1. TÍTULO 129

4.2. DESARROLLO DE LA PROPUESTA 133

BIBLIOGRAFÍA 152

ANEXOS 155

ix

ÍNDICE DE TABLAS

Pág

Tabla No 1: Estado civil de las pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica,

Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011. 99

Tabla No 2: Edad de las pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica, Hospital

Enrique Garcés, Quito 2010-2011 100

Tabla No 3: Número de gestas de las pacientes que presentaron Hemorragia

Obstétrica Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 101

Tabla No 4: Número de controles prenatales de las pacientes que presentaron

Hemorragia Obstétrica Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 102

Tabla No 5: Personal Médico que atendió a las mujeres con Hemorragia Obstétrica,

Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 103

Tabla No 6: Causas que originaron la Hemorragia Obstétrica en las pacientes,


Tabla No 7: Pacientes que presentaron choque hipovolémico como complicación de

la Hemorragia Obstétrica, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 105

Tabla No 8: Pacientes con Hemorragia Obstétrica que fueron sometidas a resolución

quirúrgica histerectomía, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010 106

Tabla No 9: Pacientes con Hemorragia Obstétrica que presentaron como

consecuencia anemia, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 107

Tabla No 10 Pacientes con Hemorragia Obstétrica, que fueron sometidos a revisión,


Tabla No 11: Pacientes con Hemorragia Obstétrica, que fueron monitorizadas luego

de una revisión, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 109

Tabla No 12: Conocimiento por parte de las enfermeras sobre el proceso de atención

de enfermería, área de centro Obstétrico 110

Taba No 13: Valoración que aplican las enfermeras a las pacientes, Área de Centro

Obstétrico 111

x

Tabla No 14: Diagnóstico que aplican las enfermeras a las pacientes Área de Centro

Obstétrico 112

Tabla No 15: Planificación de los cuidados que las enfermeras realizan a las

pacientes, Área de Centro Obstétrico. 113

Tabla No 16: Ejecución de los cuidados que las enfermeras realizan a las pacientes,

Área de Centro Obstétrico. 114

Tabla No 17: Evaluación de los cuidados que las enfermeras realizan a las pacientes,


Tabla No.18: Identificación de los factores de riesgo por parte de las enfermeras para

prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto, Hospital Enrique

Garcés, Quito 2010-2011 116

Tabla No 19: Manejo activo del alumbramiento por parte de las enfermeras para



Tabla No 20: Estadía de la enfermera durante la primera hora por parte de las

enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto,


Tabla No 21:Control de los signos vitales cada 15 minutos la primera hora por parte de las enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto,


Tabla No 22: Realiza masaje uterino por parte de las enfermeras para prevenir la

Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto, Hospital Enrique Garcés, Quito

2010-2011 120

Tabla No 23: Educación para que orine con frecuencia las pacientes de postparto por

parte de las enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes

postparto, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 121

xi

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Pág

Gráfico No 1: Estado civil de las pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica,


Gráfico No 2: Edad de las pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica, Hospital

Enrique Garcés, Quito 2010-2011 100

Gráfico No 3: Número de gestas de las pacientes que presentaron Hemorragia

Obstétrica Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 101

Gráfico No 4: Número de controles prenatales de las pacientes que presentaron

Hemorragia Obstétrica Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 102

Gráfico No 5: Personal Médico que atendió a las mujeres con Hemorragia

Obstétrica, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 103

Gráfico No 6: Causas que originaron la Hemorragia Obstétrica en las pacientes,


Gráfico No 7: Pacientes que presentaron choque hipovolémico como complicación de

la Hemorragia Obstétrica, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 105

Gráfico No 8: Pacientes con Hemorragia Obstétrica que fueron sometidas a

resolución quirúrgica histerectomía, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010 106

Gráfico No 9: Pacientes con Hemorragia Obstétrica que presentaron como

consecuencia anemia, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 107

Gráfico No 10 Pacientes con Hemorragia Obstétrica, que fueron sometidos a revisión,


Gráfico No 11: Pacientes con Hemorragia Obstétrica, que fueron monitorizadas luego

de una revisión, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 109

Gráfico No 12: Conocimiento por parte de las enfermeras sobre el proceso de

atención de enfermería, área de centro Obstétrico 110

Gráfico No 13: Valoración que aplican las enfermeras a las pacientes, Área de

Centro Obstétrico 111

xii

Gráfico No 14: Diagnóstico que aplican las enfermeras a las pacientes Área de Centro

Obstétrico 112

Gráfico No 15: Planificación de los cuidados que las enfermeras realizan a las


Gráfico No 16: Ejecución de los cuidados que las enfermeras realizan a las pacientes,


Gráfico No 17: Evaluación de los cuidados que las enfermeras realizan a las


Gráfico No.18: Identificación de los factores de riesgo por parte de las enfermeras

para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto, Hospital Enrique


Gráfico No 19: Manejo activo del alumbramiento por parte de las enfermeras para



Gráfico No 20: Estadía de la enfermera durante la primera hora por parte de las

enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto,


Gráfico No 21: Control de los signos vitales cada 15 minutos la primera hora por parte de las enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes


Gráfico No 22: Realiza masaje uterino por parte de las enfermeras para prevenir la

Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto, Hospital Enrique Garcés, Quito

2010-2011 120

Gráfico No 23: Educación para que orine con frecuencia las pacientes de postparto

por parte de las enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes


xiii

RESUMEN

La Hemorragia Obstétrica en el puerperio inmediato en mujeres atendidas en el

Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés, 2010, fue un estudio que permitió

demostrar la importancia de la atención de enfermería para la prevención de

hemorragia Obstétrica Postparto en el puerperio inmediato.

Para la ejecución del presente estudio se pidió la autorización respectiva de las

autoridades de la institución, luego mediante la observación directa se realizó el

reconocimiento del servicio de Centro Obstétrico. Posteriormente se realizó la

identificación y delimitación del grupo de estudio, revisión de los diferentes datos

estadísticos del hospital y del servicio a estudiar. Las técnicas que se utilizaron para la

investigación son: La encuesta al personal de Enfermería y la recolección de datos de

la Historia Clínica.

La población del presente estudio estuvo constituido por todas mujeres postparto

atendidas en el centro obstétrico del Hospital Enrique Garcés, en el periodo de enero

a junio del 2010, es decir 1300 pacientes. Es así que la muestra estuvo constituida de

150 pacientes.

El estudio demuestra que de 150 pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica, 2

pacientes fueron sometidas a Histerectomía. El 15% de las pacientes que

presentaron Hemorragia Obstétrica presentaron shock hipovolémico.

Se puede concluir que la atención de enfermería en la Hemorragia Obstétrica

significa que la enfermera pondrá en práctica sus conocimientos, habilidades,

destrezas y principios bioéticos para poder actuar y brindar atención de enfermería

con calidad y calidez y así garantizar la vida de la paciente.

La prevalencia de la Hemorragia Obstétrica está relacionada con los factores de

riesgo es así que según el estudio realizado demuestra claramente que la falta de

controles prenatales, madres primíparas, falta de recurso humano ya que en mayoría

xiv

solo atienden los señores internos de medicina, han hecho que la prevalencia de

Hemorragia Obstétrica sea mayor.

PALABRAS CLAVES, puerperio inmediato, hemorragia obstétrica, atención de

enfermería.

xv

ABSTRACT

Obstetric Hemorrhage in the immediate postpartum women attending the Obstetric

Center Hospital Enrique Garcés, 2010, was a study that allowed us to demonstrate the

importance of nursing care to prevent obstetric hemorrhage in the immediate

postpartum Postpartum.

To implement this study called proper authorization from the authorities of the

institution, then by direct observation survey was done Obstetric Center service. Later

the identification and delimitation of the study group, review of different statistical

service hospital and to study. The techniques used for the research are: Nursing staff

survey and data collection from the medical history.

The study population consisted of all postpartum women treated at the Obstetric

Center Enrique Garcés Hospital, in the period January to June 2010, ie 1,300 patients.

Thus, the sample consisted of 150 patients.

The study shows that of 150 patients who had Obstetric Hemorrhage, 2 patients

underwent hysterectomy. The 15% of patients who had Obstetric Hemorrhage

hypovolemic shock.

We conclude that nursing care in Obstetric Hemorrhage means that the nurse will

implement their knowledge, skills, abilities and bioethical principles to act and

provide quality nursing care and warmth and so ensure the life of the patient.

The prevalence of Obstetric Hemorrhage is related to the risk factors so that

according to the study clearly shows that the lack of prenatal care, first-time mothers,

lack of human resources and that most only see internal medicine lords have made

that the prevalence of Obstetric Hemorrhage is greater.

KEYWORDS, immediate postpartum, postpartum hemorrhage nursing care.

1

INTRODUCCIÓN

La presente investigación se dirige prioritariamente a las embarazadas que han tenido

su parto en el servicio de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés. Un

porcentaje importante de ellas no ha tenido ningún control prenatal y dentro de las

que han concurrido a la consulta, solo un 15 al 20 % ha hecho en el primer trimestre.

Muchas de estas mujeres una vez ocurrido el nacimiento, no acceden, por diversas

razones a los controles del puerperio, siendo víctimas de complicaciones diversas que

podrían haberse evitado con un control adecuado, llevando a muchas de ellas

inexorablemente a la muerte o a la aparición de secuelas como infecciones

puerperales ocasionadas por diversos factores, que en mayor o menor grado resultan

invalidantes tanto laboralmente como para una adecuada vida familiar.

Solamente acciones de educación en nivel primario de atención, para la salud

dirigidas a la comunidad, con el objeto de revalorizar la importancia del control

médico durante el embarazo y el puerperio y la modificación de la actitud del equipo

de salud de los establecimientos de segundo nivel podrán hacer posible el

diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las complicaciones que sufre la madre

después del parto.

La propuesta intenta actualizar y fomentar las pautas de atención a esta población

vulnerable; contar con normas actualizadas, adecuadas y viables para los servicios

de atención del parto que permitan una evaluación sencilla de resultados, lo cual

permitirá disminuir los indicadores de morbilidad por estas complicaciones.

Se entiende que contar con una propuesta para la atención puerperal deberá inducir en

el servicio a estudio, así como en los niveles de atención locales independientemente

de la realidad de cada uno así ponemos a disposición de los equipos de salud el

presente documento, que está dirigido a los profesionales que van a poner en práctica

2

el enfoque de mejora de la atención. En él se describen las principales lecciones

aprendidas para el manejo de una de las complicaciones importantes en el puerperio

inmediato como la Hemorragia Obstétrica postparto. Además de las intervenciones

más exitosas que se pueden poner en práctica, así como las herramientas que

incentiven un nuevo criterio para brindar una atención de calidad. Todas estas

herramientas están disponibles en la presente investigación para las nuevas

generaciones de personal de salud que van a poner en práctica la mejora continua de

la calidad.

De esta manera la línea de investigación se enmarca en el Género de Enfermería y

Equipos de salud. (CID 2010)

La estructura del presente trabajo responde a la línea de investigación de UNIANDES

y su estructura consta de: capítulo 1 planteamiento del problema, formulación

operacional del problema, delimitación del problema, objeto de estudio, campo de

acción, ,objetivo general, objetivos específicos, justificación. Capítulo 2

antecedentes investigativos, fundamentación teórica , enfermería definición, historia

de la enfermería, evolución histórica de la enfermería, desarrollo de la enfermería

moderno, influencia de la guerra en la evolución de la enfermería, funciones de la

enfermera/o, proceso de atención de enfermería , enfermería quirúrgico, definición,

importancia, modelo de enfermería, proceso quirúrgico, centro quirúrgico , puerperio

normal, definición, duración del puerperio, puerperio inmediato, patologías

puerperales hemorragia obstétrica, epidemiología, clasificación, hemorragia

puerperal, definición, clasificación, complicaciones de la hemorragia obstétrica,

choque hipovolémico, hipótesis, variables , paralización de variables. Capítulo 3

marco metodológico, modalidad de investigación, tipos de investigación, población y

muestra, métodos, técnicas e instrumentos, interpretación de resultados, verificación

de hipótesis, conclusiones y recomendaciones. Capítulo 4 marco propositivo, título,

desarrollo de la propuesta, conclusiones, recomendaciones, bibliografía, anexos.

3

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA

1.1. Planteamiento del Problema

Las complicaciones en el puerperio inmediato es una de las principales cinco causas

de mortalidad materna, tanto en los países desarrollados, como en vías de desarrollo.

La muerte por hemorragia postparto es fundamentalmente prevenible. Es sumamente

importante que el personal sanitario que atiende la urgencia obstétrica esté capacitado

para prevenir, hacer un diagnóstico precoz y llevar a cabo un rápido manejo de las

complicaciones puerperales.

El parto es un momento de trascendental importancia para la mujer y el RN, que se

relaciona con su supervivencia inmediata y con la posibilidad de mejorar la salud y

nutrición a largo plazo, pero al mismo tiempo, con el riesgo de morbilidad y

mortalidad para ambos. En Ecuador para el 2006, un 29% del total de defunciones

maternas y un 16 % de muertes infantiles estuvieron relacionadas con el parto. Por

este motivo, la atención calificada del parto que incluye el cumplimiento de normas y

protocolos establecidos se hace indispensable y obligatoria, ya que la tasa de

mortalidad materna no ha bajado de 73 x 100.000 n.v según el INEC en el 2006 y de

107 x 100.000 n.v. ENDEMAIN, 2006. (MSP, 2008)

Entre 2000 a 2006 un 75 % de los partos en el país fueron atendidos por un

profesional (médico u obstetriz) y un 9.9 % en el domicilio por una partera

capacitada. Sin embargo, la sola atención institucional o profesional del parto no

garantiza la posibilidad de sobre-vida o ausencia de complicaciones graves. Según

datos no oficiales recolectados de los sistemas provinciales de vigilancia de la

mortalidad materna del MSP en el 2006, el 81% de muertes maternas ocurrieron en el

hospital. Esta cifra podría reflejar deficiencias de la calidad de atención, como

también el hecho de que muchas mujeres llegan en malas condiciones a los servicios

4

de salud ya sea por dificultades de acceso geográfico, desconfianza en los servicios,

relaciones de género intrafamiliares o diferentes concepciones culturales de la

atención del parto. (MSP, 2008)

En el caso del Ecuador, la aplicación de estrategias de promoción, prevención y

tratamiento de las emergencias obstétricas con personal calificado y la mejora de la

calidad en la atención con enfoque intercultural y aplicación de la ley de maternidad

gratuita han implementado nuevos mecanismos de asignación y gestión local de

recursos económicos, así como importantes procesos de participación y veedurías

ciudadanas que han permitido disminuir la morbimortalidad materna. (MSP, 2008)

No obstante algunas complicaciones suelen persistir durante el puerperio inmediato

y aún agravarse en el transcurso del mismo o constituir secuelas crónicas, debido a la

atención inoportuna. Por otro lado el profesional perteneciente al segundo nivel de

atención que debe realizar el control puerperal no cuenta con la información adecuada

sobre las acciones a tomarse durante el puerperio; debían haber sido proporcionadas

por el establecimiento al dar la orientación inicial.

En los servicios de Emergencia de muchos hospitales del Ecuador no existe un área

exclusiva para atender a las pacientes Gineco-obstétricas, generalmente son atendidas

en el mismo ambiente físico que otros pacientes que adolecen de otras patologías.

Las transferencias de pacientes no están dirigidas hacia las unidades que tienen

capacidad resolutiva y en muchas ocasiones se realizan únicamente con criterio

geográfico, sin tomar en cuenta el nivel de complejidad de la unidad y/o de la

patología que tiene la paciente y los requisitos mínimos para su tratamiento. Se

utilizan hojas de papel o recetas y no con los formularios que se dispone para este

efecto en el sistema de documentación hospitalaria.

5

Cuando la paciente referida con complicación obstétrica llega a la unidad operativa,

generalmente en el hospital provincial, no se le da una atención priorizada, sino que

es tratada igual que el resto de pacientes e inclusive hace la antesala o espera que se

atienda a otros pacientes que acuden a emergencia con cuadros no graves.

No existe o es muy débil el monitoreo o supervisión del cumplimiento de las normas

de manejo de las complicaciones obstétricas por parte del médico líder o jefe, hacia

los médicos tratantes, y desde éstos hacia los médicos residentes e internos rotativos,

tanto en los servicios de emergencia, centro quirúrgico y hospitalización.

Ausencia o escasez periódica de medicinas o insumos que son responsabilidad del

Programa de Maternidad Gratuita. Por ejemplo, falta de frascos para muestras de

orina, reactivos en laboratorio para ciertos exámenes, etc. En algunos casos los

hospitales han tenido que recurrir a comprar insumos o medicinas en farmacias

externas, o en ocasiones con préstamos a otras unidades.

La mayoría de hospitales carecen de un proceso de capacitación permanente para el

personal profesional, lo cual repercute en un conocimiento débil de las normas del

MSP y de la medicina basada en la evidencia para la atención de la complicación

obstétrica. Se añade a esto la alta rotación de médicos residentes e internos rotativos

que dificulta el conocimiento y aplicación de la norma. Algunos hospitales carecen

del recurso humano suficiente para la atención de pacientes con complicación

obstétrica, desde médicos residentes hasta médicos tratantes, enfermeras y personal

auxiliar de servicios, lo cual produce una sobrecarga en el personal que atiende las

emergencias que llegan a la unidad.

Los horarios de turnos de veinte y cuatro horas de los médicos residentes en algunos

hospitales impiden que éstos participen de la discusión de casos o capacitación

permanente cuando ésta existe.

6

La actitud del personal en muchos casos no es proactiva al cambio, especialmente de

médicos tratantes, que se manifiesta con su escasa participación o resistencia a

propuestas innovadoras.

En el área de centro obstétrico del Hospital Enrique Garcés al parecer este tema es de

poca relevancia entre las actividades programadas ya que las normas y protocolos

establecidos tanto para el personal de enfermería y médicos tratantes-residentes e

internos de medicina de turno por diversas razones no pueden ser puestos en función

en su totalidad, así la mala valoración durante la última etapa del parto como la

inexperiencia del personal que no cuenta con tutoría para la atención oportuna,

controles prenatales inadecuados, como también la falta de recursos humanos y a

veces materiales, permiten que se produzca complicaciones en el puerperio

inmediato.

Las complicaciones puerperales son la consecuencia de las patologías existentes o

desencadenadas en las etapas anteriores del embarazo así como también los factores

de riesgo como los procedimientos efectuados durante el parto y el alumbramiento,

entre ellos la aplicación de fórceps, terminación cesárea, desgarros, episiotomía y

alumbramiento manual, etc.

El puerperio inmediato dependen en su gran mayoría del manejo y experiencia del

personal que atendió el parto, maniobras que debilitan las paredes uterinas realizadas

en el alumbramiento como legrados debidos a retención de restos placentarios pueden

repercutir desfavorablemente en el puerperio; actúan también como factores

predisponentes o desencadenantes aquellos que producen sobre distensión uterina

como el embarazo múltiple o el polhidramnios.

Es así que a la enfermera desde su origen se le ha atribuido el cuidado y la atención

de niños, mujeres embarazadas y ancianos, por lo que conforme la profesión ha

7

avanzado en los niveles educativos ha logrado que el cuidado que otorga sea

especializado de acuerdo con cada etapa de la vida.

Las enfermeras/os que labora en las aéreas gineco-obstétricas deben contar con una

formación profesional que le permite comprender los factores que condicionan la

calidad de vida, analizar la realidad nacional y los problemas de salud reproductiva

para definir su participación en el desarrollo de estrategias y acciones que requieren

estos problemas de salud. Así mismo, está preparada para diseñar o implementar los

métodos para lograr una comunicación efectiva, con los usuarios de sus servicios y

con los grupos de trabajo multiprofesionales e interprofesionales. En la atención

obstétrica se ha hecho necesario un sistema de clasificación que permita distinguir a

las mujeres con mayor o menor riesgo de presentar complicaciones que ocasionan

tanto muertes maternas como fetales. Las enfermeras como parte del equipo del

servicio de salud, conocen y aplican el sistema de evaluación de riesgo de un modo

efectivo. Con los resultados que se obtienen de esta valoración, se establece un plan

de cuidados ya sea para la vigilancia del estado de la salud y prevención de

complicaciones o para la referencia a servicios especializados.

1.1.1. Formulación del Problema

¿De qué manera la actuación de enfermería previene la hemorragia Obstétrica en el

puerperio inmediato en mujeres atendidas en el Centro Obstétrico del Hospital

Enrique Garcés, 2010?

1.1.2. Delimitación del Problema

1.1.2.1. Objeto de Estudio:

Enfermería Quirúrgica

1.1.2.2. Campo de acción:

Hemorragia Obstétrica en el Puerperio Inmediato.

8

La investigación se la realizó en el Hospital Enrique Garcés específicamente en área

de Centro Obstétrico, en periodo de Enero a Julio del 2010. Esta es una unidad que

brinda sus servicios en la atención del parto y cesárea. En el año 2009 se han atendido

3986 partos.

1.2. Objetivos

1.2.1. Objetivo General:

Demostrar la importancia de la atención de enfermería para la prevención de

hemorragia Obstétrica Postparto en el puerperio inmediato en mujeres

atendidas en el Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés, 2010.

1.2.2. Objetivos Específicos:

Fundamentar teórica y científicamente la enfermería, puerperio, hemorragia

obstétrica y cuidados de enfermería.

Determinar la prevalencia de hemorragia obstétrica en el puerperio inmediato

en mujeres atendidas en el centro obstétrico del Hospital Enrique Garcés

2010.

Identificar las complicaciones de la hemorragia obstétrica y su relación con

los cuidados de enfermería.

Diseñar un proceso de atención de enfermería para reducir la presencia de

hemorragia obstétrica en el puerperio inmediato en el Centro Obstétrico del

Hospital Enrique Garcés.

1.3. Justificación

Cada año, en Ecuador, aproximadamente unas 390.000 mujeres se embarazan, pero

no todas ellas recibirán una atención de calidad como les corresponde de acuerdo a

sus derechos ciudadanos. Por ejemplo, en el período 2000– 2006 apenas un 60 % de

mujeres cumplieron con la norma del MSP de realizarse al menos cinco controles

9

prenatales. El cuidado al desarrollo del embarazo en forma temprana, periódica e

integral, disminuye sustancialmente el riesgo de muerte tanto materna como perinatal

y propicia una adecuada atención del parto y por otro lado, asegura condiciones

favorables de salud para las madres y sus hijos en los periodos inmediatamente

posteriores al nacimiento, así como disminuye la incidencia de discapacidad de causa

congénita. (Salas B, 2008)

El puerperio inmediato (24 primeras horas desde que ocurre el alumbramiento) se

constituye en un período crítico e importante, con un alto riesgo de complicaciones

que pueden tener consecuencias fatales para la mujer puérpera y su hijo o hija. De

hecho, el 11,9 % de las muertes maternas en el Ecuador en el 2006 tuvieron como

causa directa la Hemorragia posparto. El puerperio inmediato es un esfuerzo orgánico

para lograr la hemostasia uterina a través de la retractilidad que es un acortamiento

definitivo de la fibra muscular uterina y la contractilidad, que es un fenómeno

intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporáneo de la fibra

muscular uterina con lo que se provoca la oclusión y compresión vascular propia de

esta fase. Clínicamente palpamos un útero de consistencia dura elástica, de límites

bien definidos que se denomina "Globo de Seguridad de Pinard", que periódicamente

adquiere una consistencia dura leñosa que provoca dolor, denominados "entuertos".

El fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical. La hemostasia lograda

no es total, se pierden pequeñas cantidades de sangre rojo rutilante, acompañada de

restos de decidua esponjosa, llamadas "loquios", en las primeras 24 hrs. éstos son

hemáticos. (Rivera, B 2006)

Las enfermeras/os que labora en las aéreas gineco-obstétricas son profesionales que

tienen como misión atender y cuidar el bienestar físico, emocional y social de la

mujer en estado grávido, detectar oportunamente cualquier alteración en el estado

fisiológico del embarazo y ofrecer las mejores prácticas desde el punto de vista

técnico, de relación interpersonal y de respeto a la interculturalidad de tal forma que

10

se asegure el nacimiento del nuevo integrante de la familia en las mejores condiciones

posibles.

Para cumplir efectivamente con su misión la enfermera obstetra cuenta con

conocimientos y aptitudes que se traducen en competencias y acciones derivadas de

ellas. Estas competencias se dividen en específicas y generales; las primeras están

dirigidas a la atención prenatal, del trabajo de parto y parto, del puerperio y del recién

nacido; así mismo, se incluyen las competencias para la atención de urgencias

obstétricas y neonatales. Dentro de las competencias generales se encuentran las de

comunicación, interculturalidad y administrativa, esto conllevara a brindar cuidados

personalizados e integrales a través de instrumentar las etapas del “Proceso de

Atención de Enfermería” (valoración, planeación, ejecución, y evaluación), en la

prevención de la hemorragia obstétrica.

El propósito de mejorar la salud integral de la mujer en el parto así como en el

puerperio inmediato, está orientado a fortalecer la participación del equipo de salud,

priorizando la utilización de sus recursos para preservar o mejorar la calidad de

atención en la madre.

El desarrollo de actividades normatizadas para la atención de las madres en el

puerperio inmediato se deberá efectuar a través de la capacitación del personal de los

servicios de salud en el diagnostico precoz de las complicaciones mas prevalentes en

el parto así como a la pesquisa de las patologías invalidantes del puerperio.

La disponibilidad de contar con material educativo-participativo para apoyar las

actividades de promoción y protección de la salud a nivel comunitario, así como la

disponibilidad de contar con tecnologías apropiadas por su alto impacto y bajo costo

y sistemas de registro confiables, facilitara el fortalecimiento de estas actividades.

11

La capacidad de resolución de los servicios debe asegurar disponibilidad de recursos

en función de los objetivos, estrategias, metas y procedimientos así como los

sistemas de registro a través de los sistemas informáticos permitirá un accionar eficaz

También se considera necesaria la participación del personal que labora en centro

obstétrico con sujetos activos identificados mediante la supervisión y monitoreo para

brindar seguimiento adecuado y sistemático en el desarrollo de las diferentes

actividades para disminuir las complicaciones en el puerperio.

12

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes Investigativos

TEMA: ANÁLISIS DE LAS MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIA EN

EL DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA.

AUTOR: Gladis Adriana Vélez-Alvarez, M.D.*, Joaquín Guillermo Gómez-Dávila,

M.D., MSc**, John Jairo Zuleta-Tobón, M.D., MSc**

AÑO: 2004 y 2005

LUGAR: Colombia

CONCLUSIONES:

En la presente investigación se encontró que la mayoría de las mujeres que

murieron como consecuencia de una hemorragia obstétrica eran jóvenes, con

gestaciones de término y frecuentemente ya habían estado en embarazo, pero

no eran grandes multíparas, característica que igualmente en la literatura

reciente se ha cuestionado como factor de riesgo.

A pesar de que el departamento de Antioquia presenta cifras de atención de

parto hospitalario superiores al 90%, 12 pacientes (29%) de las que murieron

a causa de una hemorragia posparto tu-vieron su parto en casa y ocho

fallecieron allí mismo o durante el traslado al servicio de salud. Solamente

cuatro de ellas llegaron con vida a una institución de salud.

En el 73% de las muertes la causa básica fue una hemorragia posparto (HPP),

40% de las cuales fueron por atonía uterina; esto coincide con lo informado en

el mundo y enfatiza la necesidad de insistir en la implementación, en nuestro

13

medio, del manejo activo del alumbramiento, intervención que ha demostrado

ampliamente su efectividad en la prevención de la HPP y que a pesar de que

un estudio reciente informó su utilización en el 80% de los partos atendidos

en tres hospitales de Medellín, en las pacientes que fallecieron por hemorragia

en Antioquia después de un parto vaginal, solamente se utilizó en el 16% de

los casos.

Está demostrado que la mortalidad por hemorragia obstétrica está asociada

con la severidad y duración del shock y por lo tanto la primera prioridad es la

restauración adecuada del volumen y el mantenimiento del mismo.

No se utilizó oxitocina en el 50% de los casos en los cuales estuvo indicada y

no se utilizaron otras técnicas para el control de la hemorragia diferentes

como el taponamiento uterino, la inyección intramiometrial de oxitocina o

incluso la compresión de la aorta a través de la pared abdominal, medida

particularmente útil cuando no se dispone en forma inmediata de la atención

defi nitiva o cuando han fallado otras medidas.

Si se quiere reducir la mortalidad materna por hemorragia es fundamental

instaurar medidas para lograr que todos los partos sean atendidos en los

hospitales, que estos centros cuenten con la infraestructura y los recursos

acordes con la gravedad de la situación y que dispongan del personal

calificado.

TEMA: Prevención de las hemorragias posparto con el manejo activo del

alumbramiento.

AUTOR: Juan Miguel Martínez-Galiano.

AÑO: 2009.

LUGAR: Matrón. Servicio de Paritorio. Complejo Hospitalario de Jaén

14

CONCLUSIONES:

La HPP primaria es una de las cinco causas principales de mortalidad

materna, tanto en los países en vías de desarrollo como en los países

desarrollados.

Se estima que la mortalidad materna durante el parto varía entre 500.000 y

600.000 al año en todo el mundo. La mayoría de estas muertes son el

resultado de complicaciones propias del alumbramiento, en particular de la

HPP.

La reducción de las probabilidades de HPP mediante el manejo sistemático

del alumbramiento podría desempeñar un papel importante en la reducción de

la morbilidad y la mortalidad maternas. La revisión recientemente publicada

sobre el manejo activo frente al expectante en el alumbramiento revela que el

manejo activo se asocia con una reducción de dos veces el riesgo de HPP. El

efecto protector del manejo activo es válido en mujeres de bajo riesgo, así

como en la población general.

Se han realizado intentos para identificar a las mujeres con factores de riesgo

de HPP por atonía uterina, basados en los antecedentes o en factores clínicos,

y se han planificado acciones para este presumible grupo de mujeres de alto

riesgo. Desafortunadamente, la HPP por atonía incluso puede producirse en

mujeres sin factores de riesgo. Presentan más casos de atonía uterina las

mujeres sin factores de riesgo que las que sí los tienen.

El manejo activo de este periodo es muy importante, ya que ayudará a

prevenir determinadas complicaciones, como la HPP, que es una de las

principales causas de mortalidad materna tanto en los países desarrollados

como en los países en vías de desarrollo.

15

2.2. Fundamentación Teórica

2.2.1. Enfermería

2.2.1.1. Definición

Es la ciencia o disciplina que se encarga del estudio de las respuestas reales o

potenciales de la persona, familia o comunidad tanto sana como enferma en los

aspectos biológico, psicológico, social y espiritual. (Almeida, E 2005)

2.2.1.1.1. Historia de la Enfermería

2.2.1.1. 1.1. Evolución Histórica de la Enfermería

Primeros Inicios: El hombre primitivo creía en lo sobrenatural, todo tenía vida para

él; en consecuencia, la respuesta a sus males la tenía la naturaleza. Su observación no

fue suficiente e inicia la búsqueda de respuestas a sus necesidades de sanar sus

enfermedades que son consideradas sobrenaturales; allí nace la combinación de

prácticas ocultas y empíricas puesto que el hombre habitaba dos mundos, el visible y

el invisible. El mundo sobrenatural o invisible afecto al hombre primitivo.

La erudición mágica se iba incrementando en pocas personas, es así como nacen los

curanderos, hechiceros y brujos; al disponer de poderes se convertían en personajes

con prestigio; “comienza entonces la especialización en el arte de la curación”

(Shryock, 1959). No importaba darle nombre a la enfermedad, lo importante era dar

el remedio. (Villalba, M 2010)

Se inicia así la magia negra y la magia blanca; la negra destructiva con malos

espíritus, la blanca constructiva con buenos espíritus.

16

Las ancianas mujeres de las tribus aprendieron a tratar heridas y fiebres con pociones

elaboradas con hierbas que conseguían en la búsqueda diaria. Se divide el trabajo: los

hombres defendían la tribu y cazaban para obtener el alimento diario, las mujeres

cumplían con las labores del hogar y además cuidaban, a niños, ancianos y enfermos,

desempeñando un papel importante en este campo. (Almeida, E 2005)

Las sociedades primitivas pusieron las bases de lo que hoy es higiene, salud pública,

saneamiento, obstetricia, cirugía, psiquiatría y enfermería; esta última con:

El papel de la enfermera como madre.

Como ocupación femenina.

Parte vital de la sociedad.

La interrelación y diferenciación médico – enfermera.

En sus inicios, medicina y enfermería estaban estrechamente ligadas. A enfermería se

le conoce como la más antigua de las artes y la más moderna de las profesiones. Ha

sido una profesión de lucha permanente, de trabajo abnegado humanitario y con falta

de reconocimiento social, ya que una profesión se la reconoce cuando la sociedad la

identifica como tal (Elliot, 1975).

En algunos documentos históricos, enfermería aborda episodios de la mujer, ya que

sumió el carácter de arte doméstico. “La enfermera es el espejo en el que se refleja la

situación de la mujer a través de los tiempos” (Robinson, 1946).

La palabra inglesa “nursey” deriva del vocablo latino “nutrice: nutrir”. Término

inglés “nurse” con raíces latinas en el nombre “nutrix” significa “madre que cría”, no

necesariamente a un niño que lo había engendrado sino al que era hijo de otra

persona. En el siglo XVI se definía “Enfermera: mujer que atiende a enfermos, se

17

ocupa de ellos”. Para el siglo XVIII se define “atender a un enfermo y ocuparse de

ellos” (no se especificaba si era hombre o mujer).

Para el siglo XIX se incluye “preparación de aquellos que cuidan a los enfermos y

realizan dichas funciones bajo supervisión del médico (Danohue, 1985).

Estos antecedentes perpetúan la idea de que la enfermería debería ser ejercida por

mujeres, ya que el instinto maternal motivaba al cuidado del sufrimiento,

desamparo….; por tanto, una mujer era considerada “enfermera nata”.

Un componente vital de la enfermería fue el “cuidado”; éste le daba identidad propia,

abarcaba el afecto, la solidaridad, responsabilidad hacia los necesitados y desvalidos.

La suma de otros elementos como el humanismo, el altruismo, las formas nobles del

amor y la bondad, hicieron que la enfermera dedicara su vida al servicio, por amor a

los demás. Para fomentar la salud o vencer la enfermedad, enfermería se recrea y

nacen dos elementos importantes: (Brunner, 2000)

Experiencia y habilidad

Conocimientos.

La experiencia y habilidad desarrolla procedimientos específicos. Los conocimientos

se incrementan conforme se disponía de mayor información de las enfermedades. “El

conocimiento de hechos y principios proporcionaría el impulso de que la enfermería

se convirtiese tanto en un arte como una ciencia” (Dock y Stewart, 1925).

A inicios del siglo XX se establecen tres elementos fundamentales: cabeza, corazón y

manos, que representan el conocimiento, el valor afectivo y el hacer,

respectivamente; estos se incorporan en el trabajo de calidad que deben brindar las

enfermeras a las personas que requieran la atención.

18

Estos atributos ponían poderosos cimientos a la profesión; la negligencia o

preponderancia de cualquiera de estos elementos daría como resultado el

desequilibrio en los cuidados.

2.2.1.1.2. Desarrollo de la Enfermería Moderna

Theodor Fliedner en 1836 restituye la orden de diaconisas y se organiza la escuela de

formación de Kaiserwerth en Alemania, allí ingresa Florence Nightingale (1820-

1910), quien nació en Florencia el 12 de Mayo de 1820. Mujer de clase social alta,

adinerada e intelectual, su formación incluía el dominio de varios idiomas antiguos,

literatura, filosofía, historia, ciencias, matemáticas, religión, arte y música.

Florence Nightingale por su condición de mujer adinerada tuvo oportunidad de viajar

por todo el continente europeo donde observó y estudió el desarrollo de varias

instituciones.

Le costó mucho esfuerzo convencer a su familia del deseo de convertirse en

enfermera hasta que logró su autorización. Entonces en Alemania ingresa a la escuela

de Kaiserswerth completando el programa de enfermería en tres meses. Luego en el

año de 1853 viaja a Paris para estudiar enfermería en la Maison de la Providence con

las hermanas de la caridad y regresa a Londres (Inglaterra) como administradora de

un hospital de caridad, ejerciendo sus funciones durante un año.

En octubre de 1854 las tropas británicas y francesas invaden Crimea, es así que el

primer corresponsal de guerra, William Howard, envía crónicas desgarradoras a

través de la prensa sobre las condiciones en que se encuentran los soldados:

infecciones, cólera, lesiones y falta de cuidados que desencadena muerte de los

británicos y franceses en guerra. (Brunner, 2000)

Sir Sidney Herbert escribe a Florence Nightingale en la que manifiesta entre otras

referencias: “Usted es la única persona capaz de organizar y supervisar el proyecto de

19

reclutamiento de enfermeras con poder y autoridad absolutas para el éxito de la

misión de Crimea (Woodham Smith, 1951).

Florence Nightingale luego de reclutar enfermeras, partió a Crimea el 21 de Octubre

de 1854. Al llegar encontraron un sitio de horror, desorganización, aglomeración de

pacientes, falta de equipo y material de trabajo, sin responsabilidades de los

profesionales y no profesionales y lo que era más grave, al levantar datos

estadísticos, el 42,7 % de pacientes morían.

Se inició el proceso de transformación, organizando al personal en el cumplimiento

de sus actividades, reestructurando las habitaciones, cocinas, lavanderías, menaje para

los pacientes y personal, salas de café que ofrecían música y recreo, salas de lectura,

se impartían clases de higiene y cuidado personal tanto a los trabajadores como a los

pacientes; en la noche hacía rondas con su famosa lámpara. El éxito más grande fue

la disminución de la mortalidad al 22% a los seis meses de iniciado el trabajo.

2.2.1.1.3. Influencia de la Guerra en la Evolución de la Enfermería

La guerra ha sido una de las causas que ha influido en el desarrollo de la enfermería.

Muchos sacerdotes y monjas que llegaron con los colonizadores brindaban los

cuidados de enfermería a las comunidades, las hermanas de la caridad eran religiosas

que atendían en hospitales y hogares de los Estados Unidos. Dorohea Dix es

considerada la primera enfermera y superintendente del ejercito de los Estados

Unidos. (Perry, S 2003)

Un grupo de profesionales bajo la dirección de Adelaide Nutting, Annie Goodrich y

Lilian Wald organizan un programa de formación alternativo que combina la

formación universitaria y hospitalaria bajo las siguientes reglas:

20

Cada hospital debía:

Tener escuela de enfermería para abastecer sus propias necesidades y las de

las familias de los pacientes.

Establecer hogares de enfermeras bajo la supervisión de diaconisas o

superintendentes.

Someter a las escuelas al amparo de las sociedades médicas con el

compromiso de impartir la instrucción del arte y la ciencia de enfermería.

La secretaría de guerra autorizó la organización de la escuela de enfermería del

ejército bajo la dirección de Annie Goodrich como su primera decana. En 1918 se

crea la escuela de enfermería militar con fondos del estado pero con independencia en

su funcionamiento; la prioridad, atención de emergencia, cuidado de heridos en

hospitales y en la casa, formación en Psicología ya que debían enfrentar el dolor y la

muerte. (Almeida, E 2005)

Durante la Segunda Guerra Mundial la enfermería toma fuerza, ya que se da impulso

a la formación académica y las enfermeras son reconocidas por los militares como

oficiales con el mismo status que los varones, esto se debió al nivel de preparación y

cumplimiento de su trabajo. Nace la unidad (MASH) de cuidados rápidos a víctimas

de guerra y consistía en dar atención post-anestesia o de recuperación.

Esto despertó la conciencia de que las enfermeras deben estar preparadas para casos

de emergencia, por lo tanto había que organizar nuevos programas para lograr su

capacitación e incentivar la formación de nuevas aspirantes.

El cambio que generó la capacitación de la profesional desde la guerra de Crimea en

tiempos de Florence Nightingale constituía un aporte importante a la carrera, ya que

la enfermera pasó a formar parte de la estructura militar; las enfermeras estaban

21

trabajando en más de cincuenta países con unos sesenta y nueve miembros. Se inició

el programa de vuelo para trabajar durante la evacuación de los heridos.

En la guerra de 1950 se creó la necesidad de enviar auxiliares de enfermería para

ayudar a los profesionales. Se estableció un sistema regular para todo herido que

llegaba al hospital: toma de signos vitales, los que se registraban en las etiquetas de

cada litera, transfusión de sangre, cortar ropa y exponer heridas, administración de

penicilina a todo aquel que tenía herida abierta, eso disminuyó la mortalidad en la

Segunda Guerra Mundial en 1953. (Nordmark, R 2000)

Un factor moral muy importante fue la presencia de la mujer como enfermera, tanto

en hospitales, como en campos de refugiados; pero además es un logro posterior la

incorporación de enfermeros varones a las fuerzas regulares. (Lowdermilk, 2003)

Algunos movimientos reivindicatorios y ciertos acontecimientos en la vida de los

pueblos han orientado la autoorganización de las enfermeras, así por ejemplo:

La igualdad de los derechos de la mujer

Los cambios en los modelos de trabajo

El apoyo de las disciplinas de la salud.

El mejoramiento en la salud comunitaria.

Los cuidados para una salud de calidad.

El cambio y mejoramiento en los modelos curriculares.

La implementación de nuevas técnicas.

22

El incremento de nuevas tecnología.

El descubrimiento de nuevos fármacos.

La prolongación de las expectativas de vida como consecuencia del

mejoramiento de la calidad de vida.

En 1940, la enfermera ya podía ejecutar procedimientos que le permitían conocer lo

que sucedía con cada uno de los pacientes a los que cuidaba. Ejecutaba acciones

como la toma de signos vitales, ayuda en transfusiones, administración de

medicamentos, administración de oxígeno, toma de muestras. Trabajaba en

quirófanos, sala de partos, además de otras salas de hospitalización.

Para los años 1950 se experimentó el “cuidado progresivo del paciente” y se introdujo

el trabajo de “enfermería de equipo” lo que orientó a una mayor formación de

auxiliares y menos profesionales. La profesional supervisaba a los miembros del

equipo y a los pacientes; lamentablemente la calidad de los cuidados de enfermería y

la satisfacción del paciente decrecieron ya que el “trabajo que estaba siendo

coordinado por el cuidado de enfermería se había fragmentado” (LAMBERTSEN,

1953). En los años sesenta se retoma la atención de enfermería con el cuidado directo

profesional continuo y de calidad para evitar recaídas, favorecer la curación, prevenir

complicaciones, promover la salud, lograr la recuperación total del paciente.

En los años setenta se inicia un enfoque holístico con la aparición de la enfermera

primaria. Se orientan los esfuerzos hacia la promoción de la salud, prevención de

enfermedades, pero no se descuida la atención en hospitalización; al contrario, la

enfermera asume sus funciones como responsable del paciente durante las

veinticuatro hora del día. Paralelamente a esto hay grandes avances tecnológicos,

farmacológicos, útiles para diagnóstico y curación de patologías. Los profesionales de

la salud requieren, por lo tanto, preparación continua y participación dinámica en un

23

trabajo conjunto. El éxito de la enfermería entonces depende del nivel de compromiso

en la gestión y de asumir con responsabilidad los retos que se presentan como

producto del desarrollo global. La enfermera/o, en este contexto, se posesiona una vez

más de su práctica, sin perder de vista la concepción de integralidad asociada a la

calidez humana en la atención al usuario y comunidad. (Rivera, B 2001)

2.2.1.2. Funciones de la Enfermera/o

Las funciones de la enfermera se basan en prestar cuidados al individuo, familia y

comunidad. Así mismo, las enfermeras desempeñan actividades que forman parte de

sus muchas funciones: (Almeida, E 2005)

2.2.1.2.1. Asistenciales: Van encaminadas a apoyar al individuo en la conservación

de su salud y se encarga de apoyarle en la recuperación de los procesos patológicos.

Las actividades asistenciales se realizan en:

Medio hospitalario: Se concreta en las actividades que van a mantener y

recuperar las necesidades del individuo, deterioradas por un proceso

patológico.

Medio Extra hospitalario/comunitario:La enfermería desarrolla una función

asistencial en este medio desde una interpretación como miembro de un

equipo de salud comunitaria compartiendo actividades y objetivos.

2.2.1.2.2. Docentes: La enfermería como ciencia tiene un cuerpo de conocimientos

que le es propia y específica y que le crea la necesidad de trasmitirla.

Actividades necesarias para la función docente:

Educación sanitaria a personas, familias, núcleos sociales y comunidad.

24

Educación del equipo sanitario, capacitado como todos los integrantes para

cumplir las actividades de su competencia.

Formación continuada, favoreciendo un alto nivel de conocimientos de todo el

personal sanitario mediante cursos, charlas, conferencias, etc.

Educación permanente.

2.2.1.2.3. Administrativa: Es una actividad vinculadora que permite aprovechar la

capacidad y esfuerzos de todos los integrantes de una organización dirigiéndolos

hacia el logro de unos objetivos comunes, las actividades administrativas que realiza

enfermería desde los cargos directivos hasta la enfermera asistencial, desde las

enfermeras docentes (en las Universidades) a aquellas que desempeñan su labor en

centros de Salud Pública o Comunitaria. (Almeida, E 2005)

2.2.1.2.4. Investigadora: se realiza función investigadora mediante todas aquellas

actividades que van a fomentar el que la enfermería avance mediante investigaciones,

estableciendo los campos en que se considera que enfermería desee trabajar.

2.2.1.3. Proceso de Atención de Enfermería

a) Definición

Es el método que permite la aplicación de la base teórica en el ejercicio de la

profesión de enfermería. Es un planteamiento para resolver problemas de salud,

percibidos a través de la observación y contacto con el paciente, se utiliza la

reflexión, las capacidades cognoscitivas y técnicas de relaciones interpersonales para

satisfacer las necesidades del individuo, la familia y la comunidad. El PAE es la

esencia de los cuidados que presta la enfermería. Características del PAE:

sistemático, dinámico, interactivo, flexible. Posee una base teórica de ciencias

biológicas y psicosociales. (Kim, M 2000)

25

b) Etapas del Proceso de Atención de Enfermería.

1.- Valoración

La valoración requiere revisar la condición humana, basada en datos que sirvan para

diagnosticar problemas reales y potenciales o afirmar un estado de salud. La

recolección de datos es la base de la valoración y da una visión amplia sobre la

condición del paciente. La toma exacta de datos lleva a la identificación de

problemas: (Villalba, M 2010)

Fuentes de datos: primarias y secundarias (paciente, familiares).

Recolección de datos: objetivos y subjetivos de antecedentes y actuales.

Observación

Entrevista

Examen físico

Historia clínica: datos de laboratorio.

2.- Diagnóstico de enfermería.

Diagnóstico de enfermería o diagnóstico clínico dado por profesionales de

enfermería, describe problemas reales y potenciales de salud que las enfermeras en

virtud de su formación, preparación y experiencia son capaces de tratarlos. Además

están autorizadas para ello. (Kim, M 2000)

26

El diagnóstico pueden hacerlo a través de:

Métodos de información útil.

Análisis e interpretación de datos.

Relación de los datos con necesidades, problemas, preocupaciones y

respuestas humanas del paciente.

Elaborar los diagnósticos utilizando los siguientes términos: alteración,

deterioro, falta de, inadecuado, disminución, insuficiente, incapacidad para,

fallo en, interrupción de, reducción de, molestias en, sin resolver, dificultad

para, en desacuerdo con, sin participar en, no apropiado para, reducción.

Diagnósticos de Enfermería de Sharon:

Necesidades Fisiológicas

Nutrición, alteraciones de: por exceso o déficit.

Evacuación intestinal, alteraciones de estreñimiento, riesgo de:

Sueño, alteración del patrón del, no resuelto.

Necesidades de seguridad

Intolerancia a la actividad, no resuelta.

Ansiedad, riesgo de.

Bienestar, alteraciones del: dolor crónico.

27

Movilidad física, trastorno de la.

Necesidad de amor y pertenencia

Comunicación, verbal, trastorno de la, riesgo de.

Disfunción sexual, riesgo de.

Aislamiento social, riesgo de.

Necesidad de estima

Autoconcepto, trastorno de la imagen corporal, no resuelto.

Violencia, riesgo de: dirigida a otros.

Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido.

Afrontamiento individual ineficaz.

Desesperanza.

Desempeño del rol.

3.- Planificación

Una vez identificado el diagnóstico de enfermería, la enfermera procede a desarrollar

el plan de cuidados. Planificar una línea de acción es esencial para ayudar al paciente

a lograr la salud total. La planificación se centra en establecer prioridades.

28

Priorización de problemas

Elaborar objetivos junto con el paciente (objetivos cognitivos, afectivos y

psicomotrices).

Estrategias para prevenir o corregir los problemas identificados en el

diagnóstico de enfermería.

Redactar protocolos.

4.- Ejecución

Este pone en práctica el plan de cuidados, ejecutando las intervenciones dependientes,

interdependientes e independientes de enfermería. Estas intervenciones son las

actividades efectuadas por la enfermera para ayudar a solucionar los problemas del

paciente; es necesario que estas acciones, se fundamenten en conocimientos

científicos muy amplios (teorías, modelos de enfermería, principios bioéticos,

ciencias naturales, ciencias del comportamiento y humanidades). (Brunner, 2000)

Iniciación y ejecución de acciones de enfermería para alcanzar los objetivos.

Plan de cuidados es una directriz.

Plan de cuidados de enfermería puede ser ejecutado por la enfermera,

profesionales de la salud o familiares.

Instrumento de evaluación de la efectividad de la atención de enfermería.

29

5.- Evaluación

Es el momento en el que la enfermera compara el estado de salud inicial con el que ha

alcanzado después de las intervenciones de acuerdo con los objetivos definidos

previamente y los resultados obtenidos.

Es un proceso continuo.

Determina en qué medida se alcanzan los objetivos.

Valora los progresos del paciente.

Toma oportunamente medidas correctivas.

Se utiliza para realizar el informa de enfermería.

c. Requisitos de la enfermera para realizar el PAE

La enfermera debe cumplir los siguientes requisitos:

Convicciones sobre la filosofía de ayuda.

Conocimientos de salud, comportamiento, cultura y calidad de vida.

Poseer habilidades, destrezas y técnicas.

Cualidades interpersonales.

Capacidad creadora.

30

d. Beneficios del PAE para el enfermo

Participa el enfermo y la familia

Proporciona datos, acepta el diagnóstico de enfermería.

Comprueba los objetivos del plan de cuidados.

Crea un ambiente seguro y terapéutico.

e. Beneficios del PAE para la enfermera

Aumenta la satisfacción en el trabajo.

Relación enfermera-paciente es fructífera.

Estimula la creatividad.

Plantea estrategias innovadoras para la solución de los problemas.

Evita la rutina.

Desarrolla habilidades interpersonales, cognoscitivas y técnicas verbales y no

verbales.

Aumenta la capacidad de observación y sensopercepciones.

f. Beneficios del PAE para la profesión

Es un método concreto de la profesión de enfermería y define su papel en el

equipo de salud.

31

Facilita la auditoría en enfermería y garantiza una atención de calidad.

Apoya al proceso enseñanza-aprendizaje del estudiante de enfermería.

Promueve la calidad de vida.

2.2.2. Enfermería Quirúrgica


Es el conjunto de características o aspectos de la personalidad tanto física como

psíquica y afectiva que deben identificar a las personas que laboran en los diferentes

puestos de una unidad quirúrgica. (Lomdermilk, 2003)

El personal del departamento quirúrgico puede ser cubierto por enfermeras

especialistas en enfermería quirúrgica e instrumentista, enfermeras generales o

auxiliares de enfermería debidamente capacitados en atención y continuidad del

tratamiento médico quirúrgico integral que se brinda a los pacientes tanto en

evaluación y planificación preoperatoria como la intervención trans-operatoria y su

evaluación post-operatoria en el área de recuperación. (Brunner, 2000)

Además, del aspecto cognoscitivo, el personal de enfermería, debe reunir

conocimientos psicomotores que se manifiestan mediante una serie de habilidades y

destrezas manuales e intelectuales, esto nos permite actuar con prontitud y decisión

durante las diferentes situaciones que se presenten en el área de trabajo.

Estas destrezas deben estar enmarcadas por una serie de experiencias en la práctica

clínica que les permita incrementarlas de igual manera su conocimiento afectivo debe

crear la necesidad de apegarse siempre a los principios que rigen el desempeño

quirúrgico. (Galobe, S 2004)

32

No debe faltar la buena salud física y mental ya que la serie de actividades que realiza

el personal de quirófano son extenuantes por estar participando en un momento

crítico de la vida de los pacientes, situación que crea un ambiente laboral de alto

estrés.

En definitiva, la Enfermera quirúrgica profesional, se define como “la que identifica

las necesidades fisiológicas, psicológicas y sociológicas del enfermo y pone en

práctica un programa individualizado que coordine las acciones de enfermería basado

en el conocimiento de las ciencias naturales y de la conducta a fin de establecer o

conservar la salud y el bienestar del individuo antes de la intervención durante ésta y

después de la misma”. (Brunner, 2000)

2.2.2.2. Importancia

La capacidad de la enfermera para convertirse en una vigilante de los aspectos

microbiológicos, dedicándose al cuidado constante de los usuarios a ser intervenidos,

sin que nadie los obligue, simple y llanamente porque entiende el papel fundamental

que juega en la protección microbiológica del enfermo, las enfermera consciente

utiliza efectivamente las técnicas y procedimientos evitando la contaminación de los

enfermos quirúrgicos. Este acto le llamamos conciencia quirúrgica, forjarla es un

proceso de concientización que toda enfermera debe estar dispuesta a crear y que esté

íntimamente relacionado con el carisma y la ética. La demostración y aplicación de

estas cualidades nos dice lo que es la bioética. (Almeida, 2005)

2.2.2.3. Modelo de Enfermería Quirúrgica Patricia Benner

Patricia Benner nace en 1944 en Hampton (Virginia, Estados unidos).

Dra. Patricia Benner introdujo el concepto de que las enfermeras de expertos

desarrollar las habilidades y la comprensión de la atención al paciente con el tiempo a

través de una base educativa sólida, así como una multitud de experiencias.

33

• Propuso que se podía adquirir conocimientos y habilidades ("saber") sin tener que

aprender la teoría ("saber que").

• Ella explica, además, que el desarrollo del conocimiento en disciplinas aplicadas

como la medicina y de enfermería está compuesto por la extensión de los

conocimientos prácticos (knowhow) a través de la investigación y la caracterización y

comprensión de los "knowhow" de la experiencia clínica. (Benrubi, G 2003)

• Ella conceptualizó en sus escritos acerca de las habilidades de enfermería ya que la

experiencia es un requisito previo para convertirse en un experto.

Ella se describe 5 niveles de experiencia en enfermería como:

1. Principiante

2. Principiante avanzado

3. Competentes

4. Competente

5. Expertos

Principiante

• Principiante sin experiencia

• Lugar de las normas generales para ayudar a realizar tareas

• Las reglas son: libre de contexto, independiente de casos concretos y de aplicación

universal. (Brunner, 2000)

34

• Conducta gobernada por reglas es limitado y poco flexible

•"Dime lo que tengo que hacer y lo haré."

Principiante Avanzado

• Muestra de rendimiento aceptables

• Ha adquirido una experiencia previa en situaciones reales de reconocer recurrente

componentes significativos

• Principios, sobre la base de experiencias, comienzan a ser formulado para orientar

las acciones

Competentes

• Normalmente, una enfermera con 2-3 años de experiencia en el trabajo en la misma

área o en similares situaciones del día a día

• Más conscientes de los objetivos a largo plazo

• Perspectiva de ganancias derivadas de la planificación de acciones propias basadas

en el pensamiento consciente, abstracto y analítico y ayuda a lograr una mayor

eficiencia y organización. (kidd, P 1998)

Competente

• Percibe y comprende las situaciones en partes enteras

• Comprensión más integral mejora la toma de decisiones

35

• Aprende de las experiencias de lo que cabe esperar en ciertas situaciones y cómo

modificar los planes de Expertos.

• Ya no se basa en los principios, reglas o directrices para conectar las situaciones y

determinar las acciones.

• Mucho más de fondo de la experiencia

• Tiene comprensión intuitiva de las situaciones clínicas

• El rendimiento es ahora fluido, flexible y altamente competente,

Los diferentes niveles de habilidades de reflejar los cambios en tres aspectos del

desempeño calificado:

1. Movimiento de basarse en principios abstractos de utilizar las experiencias pasadas

concretas para orientar las acciones

2. Cambio en la percepción del alumno de situaciones como las partes toda vez que

en piezas separadas.

3. El pasó de un observador individual a un ejecutante de participar, ya no fuera la

situación, pero ahora participa activamente en la participación. (Perry, S 2003)

b) Importancia de la Teoría

• Estos niveles reflejan el movimiento de la dependencia sobre el pasado de los

principios abstractos concretos como paradigmas y el cambio en la percepción de la

situación en su conjunto completo en el que algunas partes son relevantes.

36

• Cada paso se basa en la anterior como principios abstractos son refinados y

ampliado por la experiencia y el aprendizaje clínico experiencia ganancias.

• Esta teoría ha cambiado la comprensión de la profesión de lo que significa ser un

experto, no colocar esta designación de la enfermera con el mejor pagado o más

posición de prestigio, pero la enfermera que siempre "los cuidados de enfermería más

exquisitos.

• Reconoció que la enfermería era insuficientemente atendidas por el paradigma de

que pidió a todos los de la teoría de enfermería a ser desarrollado por los

investigadores y estudiosos, sino que introdujo la noción revolucionaria de que la

práctica en sí misma puede y debe informar a la teoría. (Reeder, S 2001)

2.2.2.4. Proceso Quirúrgico

2.2.2.4.1. Preoperatorio

a) Definición

Es un término que se utiliza para describir las funciones de la enfermería. La fase pre-

operatoria inició desde el momento de tomar la decisión para la intervención

quirúrgica hasta el traslado del paciente al quirófano. (Almeida, E 2005)

b) Clasificación

Pre-operatorio mediato.- Esta etapa consiste en los cuidados que se proporcionan al

paciente desde el momento en que ingresa a una institución hospitalaria hasta 45

minutos antes de que sea trasladado al quirófano.

37

Pre-operatorio inmediato.- Consiste en los cuidados que se le proporcionan a los

pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente desde que llegan de pre-

anestesia hasta que son llevados a quirófanos. (Almeida, E 2005)

c) Actividades de Enfermería

Presentación con el paciente en su habitación para contestar algunas

preguntas que le hará el personal.

Verificar el expediente clínico del paciente es importante, saber y conocer las

dudas que tenga el enfermo sobre la cirugía y la anestesia, dependiendo del

grado de conciencia que tenga el paciente.

Verificar pruebas de laboratorio.

Reducir la ansiedad del paciente y facilitar su recuperación.

Anotar en el expediente las indicaciones pertinentes.

Ayuno

Pre-medicación

Medicamentos necesarios

Catéter

Sangre y sus derivados.

Verificar la higiene general del paciente.

Colocar bata.

38

Se tomarán signos vitales y se anotará en la hoja correspondiente.

Verificar que el enfermo no haya ingerido algún alimento.

Comprobar que el paciente vaya sin joyas y que no lleve ningún tipo de

prótesis, así mismo que las uñas no contengan esmalte y estén recortadas.

Si al paciente se le realizó preparación intestinal, verificar que estos análisis

salgan limpios.

Existen procedimientos que necesitan preparación especial de la piel como el

rasurado de cráneo.

Se pedirá al paciente que orine y evacue antes de pasarlo a la camilla parea el

traslado al quirófano.

Se comprobará que haya todo el material y medicamentos necesarios para la

intervención quirúrgica.

Se trasladará en camilla al paciente. (Brunner, 2000)

2.2.2.4.2. Transquirúrgico

a) Definición

Periodo quirúrgico propiamente dicho.

b) Actividades de la enfermera circulante

Saludar e identificarse con el paciente

Revisar la historia clínica

39

Verificar los datos en la hoja de enfermería.

Verificar hoja de autorización.

Comunicar al médico y al anestesiólogo cualquier novedad que se presente en

el estado emocional y hemodinámica del paciente.

Verificar que el paciente cuente con los productos hemoderivados así como

una cama en la unidad asignada, cuando el caso lo requiera.

Trasladar al paciente del área de pre-anestesia al quirófano donde va a ser

intervenido quirúrgicamente, manteniendo su seguridad y comodidad.

Mantener al paciente cubierto con sábana.

Brindar apoyo emocional al paciente antes, durante y después de la inducción

de la anestesia y permanecer cerca de él.

Asistir al anestesiólogo en la monitorización y en la preparación del paciente

para su inducción.

Colocar la placa para electrobisturí.

Asistir al cirujano, a la enfermera instrumentista y a los ayudantes en el

vestido quirúrgico, anudando las cintas de la bata. (Neeson, J 2000)

Dar a uno de los médicos el equipo de asepsia para realizar la limpieza de la

región quirúrgica, así como la colocación de sondas, catéteres.

Dirigir la lámpara cielítica del techo hacia el sitio de incisión.

40

Proporcionar el material e instrumental necesario a la enfermera

instrumentista.

Dirigir y participar con la enfermera instrumentista en el conteo inicial y los

recuentos posteriores de gasa, compresas, instrumental y material necesario.

Sacar de la sala de operaciones toda la basura de las cubetas previamente

clasificada, así como la ropa innecesaria.

Restringir la entrada y salida del personal ajeno al procedimiento quirúrgico

de Sala de Operaciones.

Tener listo hemoderivados verificando los datos de compatibilidad del

donador con el receptor.

Preparar y rotular los especímenes patológicos.

Identificar tipo y ubicación de todo material fluido, cuerpos extraños o

protéticos.

Preservar las muestras para enviar al estudio histopatológico.

Solicitar el apoyo del equipo inter-disciplinario, como técnico radiólogo,

personal de patología, electrocardiografista y cualquier otro que se requiera en

Sala de Operaciones. (Nordmark, R 2000)

Comunicar cualquier irregularidad o incidente que ocurra durante la cirugía.

Realizar cuenta de gasas, compresas e instrumental, incluyendo agujas y

material, cuántas veces sean necesarias, notificando si el conteo es correcto o

no y procediendo a actuar de acuerdo con las normas ya establecidas.

41

Registrar cada uno de los eventos que se hayan presentado en la intervención

quirúrgica, así como las notas de enfermería y consumo de material.

c) Actividades de la enfermera Instrumentista

Participa en el recuento de material blanco, antes, durante y después del

procedimiento para asegurarse que no se dejen olvidados en el campo

quirúrgico.

Anticipa los requerimientos del cirujano.

Entrega instrumental y otros materiales de acuerdo a lo solicitado por el

cirujano.

Ayuda al cirujano a la aspiración de secreciones y secar tejidos cuando sea

necesario.

Retira el material pesado y filoso del campo quirúrgico, evitando causar daños

al paciente o a cualquier miembro del equipo quirúrgico.

Atención en cualquier accidente transoperatorio que pueda afectar al paciente.

Es la responsable de mantener el orden del campo quirúrgico.

Mantener la mesa quirúrgica en orden de manera que se pueda entregar el

material en forma rápida y eficiente.

Recibe, protege, cuida y preserva la muestra de tejidos o piezas

anatomopatológicos. (Rivera, 2006)

42

Realiza recuento del material, gasas, compresas e instrumentos, cuantas veces

sean necesarias con la enfermera circulante y el primer ayudante, indicando al

cirujano si está correcto o no el material.

Reúne los materiales e instrumental que se usaron para el procedimiento

quirúrgico y se realiza el recuento exacto para evitar que se dejen olvidados

en el quirófano.

Prepara apósitos para cubrir heridas y drenes.

Retira la mesa mayo, cables, mesa riñón y tubos adicionales.

Prepara el instrumental para su lavado y esterilización y lleva a cabo la

envoltura correcta del mismo.

2.2.2.4.3. Postquirúrgico

a) Definición

Tiempo que transcurre desde que el paciente sale a la sala de recuperación hasta

cuando va a piso u hogar.

Inmediato.- Es aquel período en el que el paciente permanece en la unidad de

recuperación hasta salir de los efectos de la anestesia con estabilidad hemodinámica,

presión sanguínea, permeabilidad de vías respiratorias y adecuado nivel de

conciencia. Tiene un periodo de duración de 3 horas. (Brunner, 2000)

Mediato.- Comprende desde las tres horas siguientes que egresa de la recuperación.

43

b) Actividades de enfermería

Control de signos vitales, las primeras dos horas cada 15 minutos y reportar

novedades.

Comprobar el estado de las vías aéreas y observar signos de dificultad

respiratoria.

Succionar secreciones P:R:N. (por razones necesarias)

Administrar medicación analgesia y medida no farmacológica para alivio del

dolor.

Realizar cambios de posición y soporte o de acuerdo a las diferentes partes del

cuerpo.

Administración de L.I.V (líquidos intravenosos) y productos sanguíneos, si el

paciente lo requiere.

Medir y registrar diuresis y líquidos eliminados por sondas, tubos y drenajes.

Observar sangrados, reacciones alérgicas, enrojecimiento, edema y calor local

en la piel.

Evitar que el paciente lleve sus manos a la herida.

Estar atenta al despertar del paciente y valorar nivel de conciencia.

Orientar al paciente llamándole por su nombre.

Proporcionar un ambiente adecuado. (Perry, S 2003)

44

Evitar hacer comentarios innecesarios junto al paciente.

Brindar oportunidad, según las normas del hospital para que el familiar más

cercano esté junto al paciente.

Aplicar con seguridad la escala de Stewar y Aldrete, según el tipo de anestesia

recibida.

2.2.3. Centro Quirúrgico

2.2.3.1. Quirófano

2.2.3.2. 1. Definición

Es una estructura independiente en la cual se practican intervenciones quirúrgicas y

actuaciones de anestesia-reanimación necesarias para el buen desarrollo de una

intervención y de sus consecuencias, que tienen lugar en general en el exterior del

quirófano. El quirófano es un espacio cerrado que debe ser completamente

independiente del resto del hospital; debe pues quedar aislado frente al resto del

hospital por una serie de separaciones con las estructuras exteriores. El quirófano

permite la atención global e individualizada de los pacientes por un equipo

interdisciplinario (anestesistas, cirujanos y también radiólogos, gastroenterólogos,

neumólogos, enfermeras de quirófano, auxiliar de enfermería, camillero...) para todos

los actos que se hacen bajo anestesia (general o local según el estado de salud del

paciente). (Brunner, 2005).

Sin embargo, su implantación en el hospital deberá tener en cuenta las relaciones del

quirófano con el servicio de las urgencias, el departamento de anestesia-reanimación,

la reanimación, los laboratorios, el banco de sangre, la esterilización, la farmacia y los

servicios hospitalarios.

45

El quirófano debe ocupar un lugar central debido a una evidente necesidad de estar

cerca de algunas estructuras de acogida o de hospitalización así como los servicios

médico-técnicos y esto debe guiar su construcción en un nuevo hospital. En el caso de

reestructuración o creación de un nuevo quirófano en una estructura arquitectónica

antigua, será necesario entonces referirse a dificultades arquitectónicas vinculadas a

la existencia de estos edificios, en particular para el tratamiento del aire y la

circulación del material y las personas. (Almeida, E 2005)

El ecosistema del quirófano debe mantenerse a un nivel de contaminación mínimo

por medio de una limpieza cuyos ritmos establecidos deberán observarse

escrupulosamente. El preliminar es la evacuación de todos los residuos e

instrumentos manchados en sistemas cerrados (contenedores estancos y bolsas

herméticamente cerrados). La limpieza de la sala de operaciones se hace varias veces

al día, entre cada paciente. Para ello, se desinfectan todas las salas de operaciones

utilizadas después del final de cada programa operatorio con protocolos de higiene,

sin olvidar el resto de las partes del quirófano: oficinas, despachos, vestuarios, etc.

2.2.3.1.1.2. Rol de la Enfermera Quirúrgica Supervisora en el Quirófano:

Debe tener conocimientos generales de técnicas de quirófano y de gestión

tanto en el aspecto teórico como practico.

La Supervisora debe poseer capacidad de liderazgo para supervisar y dirigir

los cuidados de enfermería de los pacientes que proporciona el personal a su

cargo, según los principios y estándares de la enfermería.

Abarca funciones de dirección como la planificación organización,

contratación, dirección y control, junto con los procesos de resolución de

problemas, toma de decisiones, coordinación y comunicación.(Villalba, 2010)

Los deberes de la Supervisora de enfermería incluirán, pero en ningún caso se

limitaran a:

46

1. Provisión de personal competente y de servicios de auxiliares, preparado de forma

adecuada para lograr los objetivos de calidad en los cuidados del paciente.

2. Delegación de responsabilidades en los profesionales de enfermería y asignación

de obligaciones al personal sanitario auxiliar.

3. Planificación y supervisión de las actividades de enfermería dentro del quirófano o

puesto al que haya sido asignado.

4. Coordinación de las actividades de enfermería con las de los cirujanos y

anestesiólogos.

5. Gestión de recursos humanos para asegurar la atención de enfermería.

6. Provisión, control y mantenimiento de los materiales, suministros y equipamientos,

realizando recomendaciones de uso adecuado.

7. Actuación de nexo de comunicación del personal de enfermería con la dirección.

8. Coordinación del Área Quirúrgica con otros servicios.

9. Provisión de oportunidades formativas para aumentar los conocimientos y las

habilidades de todo el personal.

10. Elaboración y difusión de normas y procedimientos adoptados por el Servicio y el

Hospital.

11. Identificación de las necesidades y los problemas que surjan en el Servicio y

resolución de los mismos, siempre que estén en su campo jerárquico de actuación.

12. Ayuda en la orientación del personal de nuevo ingreso.

47

13. En algunos hospitales, la Supervisora es la tutora de las prácticas de los alumnos

de enfermería, teniendo a su cargo establecer el programa de formación teórica y

organizativa de las prácticas.

14. Debe favorecer la creación de un ambiente que fomente el trabajo en equipo y

comunicación interpersonal. (Salas, B 2008)

2.2.3.1.1.3. Áreas de Quirófano

Se divide en 2 zonas principales de restricción progresiva para eliminar fuentes de

contaminación.

a) Zona negra:

La primera zona de restricción que es una verdadera zona amortiguadora de

protección.

Es el área de acceso, en ella se revisan las condiciones de operación y presentación

de los pacientes; se hace todo el trabajo administrativo relacionado y el personal.

Cambiar el vestido por la ropa especial de uso de quirófano. (Brunner, 2000)

b) Zona gris.

La segunda zona es la llamada también zona limpia, todo personal que entra a la zona

gris, debe vestir pijama quirúrgico. La cabeza se cubre con gorro de tela y oculta todo

el pelo para impedir la caída de los cabellos en zonas estériles; la nariz y la boca se

cubren con una mascarilla.

48

c) Zona blanca.

El área de mayor restricción es el área estéril o zona blanca en la que se encuentra la

sala de operaciones propiamente dicha.

Circulación:

Con amplitud suficiente y en una misma dirección, evitando el paso de

materiales limpios por áreas sucias.

El ingreso del personal del quirófano es por vestuario, colocándose en un área

de uso exclusivo.

El ingreso del paciente se hará en camilla especial.

Las puertas del quirófano se mantendrán cerradas mientras dure la cirugía.

Al terminar la cirugía, la ropa sucia y los residuos contaminados deben salir

del quirófano en bolsas de acuerdo con las normas.

2.2.3.1. Sala de Recuperación

2.2.3.1.1. Definición

Es un área en que se brinda el cuidado postoperatorio, en el tiempo necesario y con

los medios suficientes para que se recupere el paciente de la anestesia y la agresión

quirúrgica y pueda ir a la sala de hospitalización, o a su domicilio en condiciones de

seguridad suficientes, o en su defecto a una unidad de cuidados críticos más

prolongados.

Las salas de Recuperación con los años se han convertido en un elemento necesario

de los bloques quirúrgicos en los cuales se pueden encontrar una variedad de

pacientes:

Pacientes que despiertan de una Anestesia General (AG)

49

Pacientes que se recuperan de una Anestesia Regional (AR),

Pacientes críticos postoperados

Pacientes pediátricos

Pacientes de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)

Pacientes ambulatorios

Pacientes Urgentes

Otros pacientes

Deben ser, por lo tanto, unas unidades muy flexibles y de capacidad suficiente,

personal entrenado y bajo la responsabilidad de un médico con capacidad y

conocimientos amplios.

Los cuidados postoperatorios forman parte de los estándares de la ASA y en ellos se

obliga desde el año 1988:

Todo paciente anestesiado debe pasar por una Unidad de Recuperación

Debe ser transferido por un Anestesiólogo.

Entregado a la enfermera de recuperación.

Controlada y documentada su estancia.

Supervisada por un médico responsable que conozca y trate las

complicaciones postanestésicas.

50

El alta es responsabilidad de un médico.

Los protocolos de alta deben ser realizados por el Departamento de

Anestesiología.

a) Diseño de la unidad de Recuperación

La ubicación debe hacerse lo más cerca del área quirúrgica posible

Se le debe dotar de acceso a Banco de Sangre, Laboratorios y radiología.

Es deseable que se halle cerca de una unidad de Reanimación o de cuidados

Críticos

Se recomienda que existan 1,5 camas o camillas por cada quirófano del área

quirúrgica que deba atender.

Si la duración del programa quirúrgico es continuada (caso de Urgencias), se

recomienda que halla 2 camas por cada 4 intervenciones en 24 horas.

Debe haber una cama con aislamiento para pacientes inmunosuprimidos o

contaminados.

Es conveniente que haya un lugar específico para pacientes pediátricos.

b) Monitorización

En general la monitorización para el período postoperatorio inmediato debe de ser la

misma que durante la intervención quirúrgica. En la sala de Recuperación debe haber:

Oxígeno, aspirador, tomas eléctricas

Aparato de toma de presión arterial automático

E.C.G. en monitor y un aparato de electrocardiograma en papel por cada

unidad

Pulsioxímetro

Laringoscópio, ambú, tubos endotraqueales, de mayo, máscaras de oxígeno

etc.

51

Dependiendo del tipo de cirugía o de la gravedad de los pacientes, puede ser

necesaria la presencia de algún respirador, así como monitorización invasiva y

todos los elementos precisos para la seguridad de los pacientes.

c) Recursos humanos

Normalmente se considera suficiente la presencia de una enfermera por cada 3

camillas de recuperación, en una Unidad de Reanimación general. En Unidades

específicas con pacientes de mayor gravedad, la proporción sería de 2 enfermeras por

paciente e incluso de una enfermera por paciente. (Almeida, E 2005)

Lo ideal es que haya un Anestesiólogo responsable de toda la Unidad, pero en otros

Hospitales "cada" Anestesiólogo, se ocupa de "sus" pacientes, vigilados por las

enfermeras.

La responsabilidad del Alta será en el primer caso del anestesiólogo responsable de la

Unidad y en segundo caso responsabilidad de "cada" anestesiólogo.

d) Tiempo de Recuperación

El tiempo de estancia en Recuperación debe establecerlo el Anestesiólogo y depende

del tipo de anestesia, cirugía realizada, estado previo, etc. Dado que es tan variado

debe ser el responsable de la Unidad el que haga la valoración de todo ello para dar el

alta en condiciones de seguridad. Según sea el alta a sala al domicilio o a otra unidad

de cuidados críticos.

e) Criterios de alta de Recuperación

El alta debe ser dada por el médico responsable de la sala de Recuperación. En

general los pacientes deberían cumplir una serie de criterios, que como norma pueden

resumirse en los siguientes:

52

Consciente y orientado.

Con los signos vitales estables la última hora.

Razonablemente confortable y con el dolor controlado.

No antes de 30 minutos de recibir la última dosis de opiode.

La saturación de oxígeno medida por pulsioximetría en los límites

normales con o sin oxígeno suplementario.

En caso de anestesia regional.

o Recuperación de la movilidad de las extremidades inferiores.

o Protección para la zona anestesiada, para evitar daños

involuntarios.

Las complicaciones e incidentes en el postoperatorio son la razón que justifican la

presencia de las salas de Recuperación y resumen toda la patología pre y

postoperatoria. La patología previa del paciente así como la intervención, la anestesia

y el estado actual serán los que guíen la indicación de los cuidados necesarios así

como la duración de los mismos en la Recuperación o bien aconsejarán el traslado a

Reanimación u otras unidades de Cuidados Críticos a más largo plazo.

Las unidades de Recuperación son una parte muy importante en la anestesia y Cirugía

moderna y lo serán cada vez más en el futuro constituyendo el eje básico en el que

girará toda la actividad quirúrgica de los Hospitales. Debe dotarse de la superficie y

camas suficientes y de personal apropiado y con experiencia así como de los medios

adecuados y debe ser dirigido por los anestesiólogos que son los especialistas con

mejor preparación en este terreno.

53

Control del dolor (importante para poder pasar con menos analgesia. Hay que hablar

al paciente del tipo de dolor, intensidad, duración, localización...). El dolor no debe

aparecer, pero en el caso q apareciese debe evitarse con la ayuda de fármacos.

2.2.4. Puerperio Normal


Es un período de trasformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que

hacen regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se opera por

un proceso de involución uterina hasta casi restituirlas a su estado primitivo. Sólo la

glándula mamaria hace excepción a lo expresado, puesto que alcanza gran desarrollo

y actividad. (Benrubi G, 2006).

2.2.4.2. Duración del Puerperio

Se lo ha fijado clásicamente en seis semanas o sea 42 días después del parto, aunque

en la práctica se lo haya ampliado progresivamente ante la evidencia de problemas

severos y aún la muerte materna, vinculados a la gestación pero acaecidos más allá de

este período. (Benrubi G, 2006)

Se lo divide en:

• Puerperio inmediato, que abarca las primeras 24 horas.

• Puerperio mediato, que abarca los primeros 10 días

• Puerperio alejado, que se extiende hasta los 42 días y finaliza muchas veces con el

retorno de las reglas.

• Puerperio tardío, desde los 42 hasta los 60 días.

54

2.2.4.3. Puerperio Inmediato

Comprende las primeras 24 horas posteriores al parto y transcurre habitualmente

durante la internación de la grávida. Deberá ejercerse una estrecha vigilancia, sobre

todo durante las primeras dos horas del puerperio inmediato: se pondrá énfasis en el

control de la pérdida sanguínea, la frecuencia del pulso, la tensión arterial y la

formación y persistencia del globo de seguridad de Pinard. Luego de la evacuación

del útero, la mujer experimenta una sensación de alivio y bienestar. La facies, aun

después de una noche de molestias e insomnio, es tranquila y se halla normalmente

coloreada. La respiración es normal y calma. El pulso, lleno, regular y amplio, oscila

entre 60 y 70 por minuto. La tensión arterial suele ser normal y otras veces algo baja.

(Williams, 2006)

En ocasiones pueden sobrevenir algunas molestias como sensación de quemadura a

nivel de la vulva, aun en ausencia de toda lesión. En otros casos puede acusarse dolor

en la cara anterior e interna de los muslos, debido a la fatiga muscular, cuando el

período expulsivo ha sido largo. Pero el fenómeno molesto más llamativo que puede

producirse es el escalofrío. En este caso la puérpera se pone pálida y es atacada

bruscamente por un temblor generalizado con castañeteo de dientes. Tal contingencia

es de carácter benigno. Durante este primer día existe un derrame sanguíneo líquido

mezclado con coágulos que alcanza una cantidad de 100 a 400 ml, ya que varía según

las mujeres. Ante una pérdida mayor deberá investigarse la causa. Para que no pase

inadvertida la sangre, es necesario observar con frecuencia el apósito y la zalea. El

globo de seguridad de Pinard es un índice de buena hemostasia de la brecha

placentaria por las “ligaduras vivientes’’ que determina. Su formación y permanencia

se comprueban por medio de la palpación, al percibir al útero a nivel o un poco por

debajo del ombligo, con límites bien definidos y una consistencia firme y elástica

(que corresponde a la retracción unida a la tonicidad muscular), que cambia

periódicamente hasta ponerse leñosa cuando sobrevienen las contracciones. En

determinados casos (trabajo de parto prolongado, inercia uterina, hidramnios,

55

embarazo gemelar, etc.) deberá extremarse el control, ya que por falta de retractilidad

y contractilidad puede llegar a palparse un útero blando que aumenta de volumen y

que no se puede delimitar bien. Si esto ocurriera, es útil colocar una bolsa de hielo en

el hipogastrio de la paciente luego de haber hecho salir del útero la sangre y los

coágulos que contenía mediante maniobras de excitación por simple expresión. Se

debe estimular la contractilidad uterina mediante el masaje por palpación y la

administración de oxitócicos (oxitocina y/o derivados del cornezuelo de centeno). Se

ha de evitar masajear continuamente al útero, ya que es inútil y hasta nocivo.

(Benrubi G, 2006)

2.2.4.4. Patologías Puerperales

En el puerperio inmediato las hemorragias son las complicaciones más frecuentes. No

obstante ello deberá prestarse atención a otros síndromes como son: los estadios

hipertensivos, las infecciones, las cardiópatas, varices, entre otros que arrastran en su

génesis patologías del embarazo cuya persistencia durante el periodo puerperal deben

ser evaluadas y tratadas consecuentemente. (Villaba M, 2010).

La enfermedad hipertensiva que se presenta en el estado grávido puerperal y que

incluye todos aquellos estados en los cuales la hipertensión arterial, la proteinuria o

ambas ocurren durante el embarazo, sea por primera vez o bien como elementos

presentes antes del inicio del mismo, debe ser tenida en cuenta en el control

puerperal.

Se define como Infección de causa obstétrica, a aquella que cursa con fiebre

(temperatura de 38º C o más) antes del parto, durante el parto o en el postparto.

2.2.5. Hemorragia Obstétrica

Es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado

grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia

56

puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a través de los genitales

externos).

2.2.5.1. Epidemiología

Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la hemorragia obstétrica

es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo.

Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por causas

obstétricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo, trabajo de parto,

puerperio, así como por diagnósticos y tratamientos erróneos de enfermedades que se

presentan durante la gestación. (Brunner, 2000)

Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto es la

complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos del puerperio

patológico. Este período es de gran riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la que

se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos para

contrarrestar este evento urgente, como son: soluciones parenterales, sangre y sus

derivados. (Nordmark, R 2000)

La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se puede

considerar que este porcentaje es mayor debido a tres principales causas: la primera

es por la subestimación en la cantidad de sangre perdida que de acuerdo a algunas

investigaciones es hasta de un 50%; la segunda es por la falta de métodos o

estrategias para la cuantificación exacta del sangrado y la tercera por el incremento en

el número de cesáreas.

En Ecuador, para el 2006, un 29% del total de defunciones maternas y un 16 % de

muertes infantiles estuvieron relacionadas con el parto. Por este motivo, la atención

calificada del parto que incluye el cumplimiento de normas y protocolos establecidos

se hace indispensable y obligatoria, ya que la tasa de mortalidad materna no ha bajado

57

de 73 x 100.000 n.v según el INEC en el 2006 y de 107 x 100.000 n.v según

ENDEMAIN período 2000– 2006. Sin embargo, la sola atención institucional o

profesional del parto no garantiza la posibilidad de sobre-vida o ausencia de

complicaciones graves. Según datos no oficiales recolectados de los sistemas

provinciales de vigilancia de la mortalidad materna del MSP en el 2006, el 81% de

muertes maternas ocurrieron en el hospital. (MSP, 2008).

2.2.5.2. Clasificación

2.2.5.2.1. Hemorragia en el estado grávido

Síndrome de aborto

Embarazo ectópico

Enfermedad trofoblástica gestacional

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Ruptura uterina

2.2.5.2.2. Hemorragia puerperal

2.2.5.2.2.1. Causa uterina:

Atonía uterina

Inversión uterina

Retención placentaria y de restos placentarios

Acretismo placentario

2.2.5.2.2.2. Causa extrauterina:

Desgarros o laceraciones del tacto genital

Trastornos de la coagulación

58

2.2.5.3. Hemorragia Puerperal

2.2.5.3.1. Definición

Es la pérdida sanguínea posparto mayor de 500 ml o poscesárea mayor de 1 000 ml, o

bien que produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión, taquicardia,

palidez de piel y mucosas. (Almeida E, 2005).

2.2.5.3.2. Clasificación

A. Causa uterina:

a) Atonía uterina

b) Inversión uterina

c) Retención placentaria y de restos placentarios

d) Acretismo placentario

B. Causa extrauterina:

a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal

b) Trastornos de la coagulación

A. Causa Uterina

Atonía uterina

Es cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento, lo que origina la

pérdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario.

59

Entre los factores de riesgo se encuentran:

Trabajo de parto prolongado

Miomatosis uterina

Macrosomía fetal

Polihidramnios

Embarazo múltiple

Amnioitis

Multiparidad

Uso de oxitocina

Antecedente de hemorragia posparto

Uso de sulfato de magnesio

Trabajo de parto precipitado

Anestesia general

Embolia de líquido amniótico

Prevención de la hemorragia postparto

Manejo activo del alumbramiento

Estudios multicéntricos realizados en los últimos años y con los criterios de la

medicina basada en la evidencia, recomienda el manejo activo del alumbramiento que

consiste en la administración de medicamentos uterotónicos y la realización de

maniobras para prevenir la hemorragia posparto. Se recomienda este método en

pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto. (Lowdermilk L, 2003).

Medicamentos:

Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solución

fisiológica o Hartman de 500 cc al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior

60

Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM ó IV dosis

única posterior al nacimiento del hombro anterior

Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol (Análogo de

prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no disponer de oxitocina o

ergonovina.

Maniobras en el primer nivel de atención:

Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto

Pinzamiento precoz del cordón umbilical

Tracción controlada del cordón umbilical

Lactancia inmediata

Diagnóstico en los tres niveles de atención:

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de hemorragia

genital y la falta de contracción uterina. Se deberá descartar la presencia de desgarros

del cérvix, vagina, ruptura uterina, entre las más frecuentes.

Tratamiento en el primer nivel de atención:

Técnicas mecánicas

Existen dos técnicas la manual y el taponamiento. La técnica manual consiste en la

presión bimanual del útero una vez terminado el tercer período del parto previa

verificación de que no existe retención de restos placentarios, acretismo, desgarros o

laceraciones del cérvix, vagina y de vulva.

El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja

morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas

61

ocasiones es un método de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder

estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirúrgico definitivo o para su traslado a

otra unidad médica.

Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estériles y

colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o

compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar

desgarros o perforaciones. El tiempo de remoción de las gasas es de 24 a 36 horas y

generalmente se aconseja la administración profiláctica de antibióticos.

Tratamiento Médico:

La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de solución

Hartman o solución salina para pasar en goteo rápido, sin exceder de 100

miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizar dosis mayores de

oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo no se debe olvidar que altas

concentraciones desencadenan una intoxicación hídrica.

La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o por vía

intravenosa, su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes.

En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podrá administrar la

metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo.

Como ya se mencionó, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg. (3

tabletas) en caso de continuar con hemorragia.

62

Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:

Quirúrgico

Ligadura de vasos, cesárea histerectomía, histerectomía obstétrica y la histerectomía

en bloque. Cuando los diferentes métodos antes mencionados no han logrado cohibir

la hemorragia, se toma la decisión de realizar una cirugía para ligar vasos sanguíneos

(arterias o venas) o para la realización de una histerectomía obstétrica.

Las arterias que comúnmente se ligan son:

Arterias uterinas

Arterias útero-ováricas

Vasos del infundibulopélvico

Arterias hipogástricas (como se señala en las imágenes)

En casos de histerectomía obstétrica, ésta puede ser total (incluye el cérvix) o subtotal

(sin cérvix).

La ligadura por vía abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguíneo del

útero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogástricas lo reduce hasta un 50%.

La recanalización esponatánea puede ocurrir en la subsiguiente menstruación y sin

efectos en el próximo embarazo.

B) Inversión uterina

Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación del

fondo de la cavidad uterina a través de la vagina provocando hemorragia posparto de

magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Se mencionan que

debe haber dos condiciones para que se presente la inversión uterina, como son la

dilatación cervical y la relajación uterina. (Villaba M, 2010)

63

La incidencia de la inversión uterina es de 1:2 000 nacimientos.

Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversión uterina:

Exceso de tracción del cordón umbilical

Acretismo placentario

Brevedad real de cordón

Primigestas con implantación fúndica de la placenta

Alteraciones de la contractilidad uterina

Debilidad congénita del útero

Inserción baja de placenta

Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina

Sobredistención uterina (productos macrosómicos, polihidramnios)

Clasificación:

Se puede clasificar a la inversión uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el

diagnóstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 horas

posparto y subaguda cuando se presenta después de las 24 horas posparto a las 4

semanas.

También se clasifica de acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina con

respecto al cérvix. En la inversión incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero

sin llegar al cérvix y en la inversión completa: el fondo del útero rebasa a la vulva.


El signo principal inicial es la hemorragia, calculándose la pérdida sanguínea

de 800 a 1 800 ml, y el 40% de las pacientes presentan choque hipovolémico

Palpación de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal

Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen

64

Presencia de choque neurogénico

No existen estudios específicos para la confirmación diagnóstica; sin

embargo, el ultrasonido pélvico puede ayudar a diferenciar de una inversión

uterina subaguda a una miomatosis uterina o pólipo

Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de

coagulación.


El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el mantenimiento

hemodinámico, reposición uterina y manejo postreposición uterina.

Mantenimiento

Administración de líquidos y analgésicos.

La administración de líquidos dependerá de la pérdida sanguínea calculada de

acuerdo a los apéndices 1, 2 de ATLS y con el empleo de analgésicos no esteroideos

por vía intramuscular.

Reposición uterina

Consiste en la restitución manual del útero y empleo de úteroinhibidores.

Se deberá hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamente

después del 2º período del parto y antes de que se forme un anillo de contracción

supracervical, de acuerdo a la ilustración de las imágenes siguientes.

Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino manualmente en su sitio,

efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos

hasta lograr una contracción firme y permanente; al mismo tiempo se administrarán

65

40 unidades de oxitocina en 1000 ml. de solución Hartman o fisiológica a goteo

rápido hasta que se presente una contracción uterina normal.

En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se valorará el

desprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se debe

ligar el cordón umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas.

Se podrá administrar úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la soxuprina,

en caso de haberse presentado el anillo de contracción supracervical y que no se haya

logrado la reposición manual del útero, además que el traslado no se pueda realizar en

ese momento. Es importante que se conozcan los efectos secundarios de los

úteroinhibidores por los cambios que producen en el aparato cardiovascular.

Manejo postreposición uterina

Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina. Se mantendrá la administración

continua por 8 horas de solución Hartman o fisiológica 1000 cc con 20 a 40 unidades

de oxitocina para 8 horas. Eldiagnóstico oportuno, el manejo adecuado de la

hipovolemia y la reposición rápida del útero, ayudan a disminuir en forma importante

la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación. (Almeida, E 2005)


El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atención, solo la

restitución quirúrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atención.

Mantenimiento

Administración de líquidos, sangre o derivados y analgésicos. La transfusión

sanguínea y sus derivados dependerá de las condiciones hemodinámicas de la

66

paciente, en el momento de la inversión uterina y posterior a esta y deacuerdo a los

apéndices 1 y 2 de ATLS.

Reposición uterina

Si la reposición manual del útero no se logra, se debe intentar la reposición

quirúrgica, siendo la técnica más empleada la de Huntington, que consiste en realizar

una laparotomía, tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos y hacer tracción

sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su

reposición total.

La técnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro método y consiste en

realizar una incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterina sobre el

anillo de inversión de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la reposición uterina

con la técnica de Huntington ya descrita. La reparación se realiza igual que la de una

cesárea corporal. La utilización simultánea de úteroinhibidores como el fenoterol,

orciprenalina y la isoxuprina, pueden ayudar a que la reposición del útero sea más

rápida. (Yépez, E 2008)

Sólo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe

proceder a realizar la cesárea histerectomía o histerectomía obstétrica y

preferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgos posteriores.

Manejo postreposición uterina

Masaje uterino, empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vez realizada la

reposición quirúrgica, es igual que con técnica manual, como son soluciones con

oxitocina, y vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y la involución uterina.

67

C) Retención placentaria y de restos placentarios

Existen dos entidades con un principio común, pero diferentes en cuando a tiempo de

aparición y a magnitud de la hemorragia.

Retención placentaria:

Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15 minutos de la

salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no

expulsada.

Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existe la

posibilidad de un acretismo placentario.

Diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención:

Se establece el diagnóstico de retención placentaria, si después de 10-15 minutos del

parto y habiendo efectuado una tracción moderada del cordón umbilical, no se logra

el alumbramiento.

Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta uno o varios

cotiledones, fragmentos de las membranas, se pueden hacer el diagnóstico de

alumbramiento incompleto.

Para la extracción manual de la placenta, (preferentemente con analgesia) se necesita

de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el cordón umbilical,

mientras el médico introduzca una mano dentro del útero previa asepsia, insinuando

la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del

abdomen, en el nivel del fondo uterino se realice presión y masaje para facilitar

simultáneamente la expulsión y contracción (ver ilustración figura A y B).

68

Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas, efectuar un legrado

manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.

En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deberá referir a la

paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las siguientes

condiciones:

Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catéter del #18)

Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina a goteo

rápido y Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida (ver

apéndices 1,2 de ATLS)

Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal

Vendaje abdominal compresivo

Mantener vías aéreas permeables

Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales

Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo

Signos vitales cada 15 minutos

Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:

El tratamiento se basa en realizar el diagnóstico clínico mediante la revisión

cuidadosa de la cavidad uterina en forma manual y efectuar simultáneamente la

revisión del canal del parto para descartar la coexistencia de algún desgarro o

laceración.

En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizar

preferentemente la histerectomía total abdominal por la alta probabilidad de que se

trate de un acretismo placentario.

69

Retención de restos placentarios:

Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con

menor frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable y está relacionada

con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atención obstétrica.

En la actualidad, esta complicación continúa siendo causa importante de morbi-

mortalidad materna por sepsis y hemorragia en nuestro país, por loque la única forma

preventiva es que siempre se debe realizar la revisión cuidadosa de la placenta y de

las membranas amnióticas. Cuando se sospeche de la existencia de retención de restos

deberá efectuarse la revisión manual de la cavidad uterina. (Almeida, E 2005)

En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con coágulos

acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas posterior al parto, se

podrá sospechar en la retención de restos placentarios.

Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnóstico, deberán ser referidas al

segundo y tercer niveles de atención para su manejo.

En el segundo y tercer niveles de atención se deberá confirmar el diagnóstico y

realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental.

Se sugiere la administración de 40 unidades de oxitocina en 1000 ml de solución

Hartman para un período de 8 horas y la administración de antibióticos.

D) Acretismo placentario

Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de

la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las

vellosidades coriales a la pared uterina. (Brunner, 2000)

70

Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablemente sea mayor

en algunas instituciones por el mayor número de cesáreas.

Existen tres tipos de variedades de adherencia anormal de la placenta:

Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta

a la pared uterina sin llegar al miometrio (80%)

Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades

alcanzan el miometrio (15%)

Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales hasta

la serosa del útero (5%)

Por su extensión se reconoce los siguientes tipos:

Focal: sólo en pequeñas áreas

Parcial: uno ó más cotiledones se involucran en el proceso

Total: toda la superficie está anormalmente adherida

Factores riesgo:

Antecedente de legrado uterino

Cirugía uterina previa

Antecedente de placenta previa en embarazo anterior

Multiparidad

Infección uterina


Alumbramiento incompleto

Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la placenta.

71

Aumento en la pérdida de sangre en tercer período de trabajo de parto.

El diagnóstico definitivo de la variedad de inserción anómala sólo será por estudio de

anatomía patológica.


El tratamiento conservador constituye una opción válida, sin embargo, éste conlleva

riesgos; la única excepción es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de

hemorragia importante y con buena respuesta a oxitócicos.

El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al acto quirúrgico en

el segundo o tercer niveles de atención.

Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta está anormalmente adherida, no

deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales o

instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdida sanguínea, laceraciones

o rupturas del miometrio conduciendo a la placenta a un estado crítico de

hipovolemia. (Yépez, E 2008)

El traslado de la paciente deberá ser inmediatamente con las medidas generales de

traslado y con la reposición de pérdidas hemáticas.


La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección, tan pronto como

sea establecido el diagnóstico.

En caso de que la inserción esté al nivel del cuerpo, y la paciente se encuentre en

malas condiciones o el médico no tenga los recursos para efectuar la histerectomía

total, está justificado realizarla subtotal.

72

CAUSA EXTRAUTERINA

A) Desgarros o laceraciones del tracto genital

Definición:

Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto.

La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión y pueden ser desde

una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con

extensión a parametrio. (Villalba, M 2010)

Clasificación de los desgarros perineales:

Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la

piel del periné

Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo

transverso del periné y exponiendo el esfínter

Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los

músculos perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama

incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos.

Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando éstos

son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la

cantidad de sangrado y la posibilidad de formación de hematomas e infección.

Factores de Riesgo

Macrosomía fetal

Atención de parto en presentación pélvica

Aplicación de fórceps

73

Parto precipitado

Prevención

Descartar antecedentes obstétricos de riesgo (macrosomía)

Valoración del incremento en el peso durante la gestación

Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de

acuerdo a sus antecedentes obstétricos

Diagnóstico:

El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada.

Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difícil o

una aplicación de fórceps, o bien cuando después del parto se observe pérdida

continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.

Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal, mediante el

empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el

cérvix, así como también para la toma anal de las fibras del esfínter y su aponeurosis

en caso necesario. (Benrubi, G 2003)


El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar los desgarros

vagino perineales de primer grado.

Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut

crómico atraumático 00 ó 000.

74

Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos perineales

profundos, por medio de puntos separados de catgut crómico atraumático 00.

Se deberán trasladar a las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado y con

desgarros de la pared lateral de vagina, previo taponamiento en vagina y medidas

generales de traslado.


Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisión cuidadosa, para

determinar con toda precisión su extensión y trayectoria.

En los desgarros completos la reconstrucción se inicia por la sutura del recto,

empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumático crómico. En

algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia

perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. A continuación se identifica el esfínter

y su aponeurosis y se unen con puntos en U para el músculo y puntos separados para

la aponeurosis, empleando catgut atraumático crómico del 0 ó 00. La reconstrucción

perineal se termina de la misma manera que una episiotomía o un desgarro de

segundo grado. (Brunner, 2000)

En los desgarros del cérvix, se debe tomar el cérvix con pinzas de anillos, colocando

una a cada lado del desgarro y ejerciendo una tracción moderada para obtener mayor

visibilidad de la lesión; a continuación se colocan puntos separados con catgut

atraumático crómico 0, empezando por el vértice del desgarro. Se anudan con la

fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el sangrado. Si el o los

desgarros se extienden a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado

para no incluir en las suturas el útero que se encuentra a unos dos cm de distancia del

cuello y del fondo de saco lateral de la vagina. (Yépez, E 2008)

75

Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren

ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atención.

El médico tratante deberá realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y

trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.

B) Trastornos de la coagulación

Definición y factores de riesgo:

La hemorragia obstétrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulación

en la mujer embarazada.

La mujer embarazada tiene un sistema hemostático particular, que forma parte de las

condiciones propias de la gestación.

Estos cambios ayudan a tolerar la pérdida sanguínea que se presenta por la separación

de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya que la contracción

mecánica del miometrio reduce el flujo sanguíneo en el sitio de desprendimiento

placentario, efectuando la hemostasia mecánica de mayor importancia.

Todos los probables trastornos de la coagulación deberán ser referidos al segundo y

tercer niveles de atención para su diagnóstico, manejo y tratamiento. Algunos de los

factores de la coagulación se hallan en concentraciones más altas durante la

gestación, como son el factor VII, VIII, X, XII, así como el fibrinógeno y el

fibrinopéptido A. (Villalba, M 2010)

Los factores de coagulación que se encuentran disminuidos durante la gestación son

el XI, XIII, proteína S y en ocasiones las plaquetas se pueden encontrar con valores

ligeramente aumentados.

76

El descubrimiento de nuevas sustancias como las proteínas C y su cofactor S,

protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopéptido A, han colaborado a

aumentar el conocimiento del sistema de la coagulación.

La hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de factores de

coagulación (congénita y adquirida), al consumo anormal de estos factores y con

menos frecuencia a la disfunción de algunos de los factores de los sistemas de

coagulación. La deficiencia de factores de causa adquirida es la más frecuente, tal es

el caso de la pre-eclampsia y de las enfermedades autoinmunes.

La enfermedad de la coagulación de causa congénita que generalmente se presenta es

la enfermedad de Von Willebrand's, hemofilia A y B. (Neeson, J 2000)

Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematólogo en la consulta antenatal y

previa valoración se podrá aprobar que la paciente se embarace.

Este grupo de pacientes tiene una alta incidencia de presentar pre-eclampsia, por lo

que algunos autores recomiendan medidas profilácticas durante la gestación, como es

el uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 60 mg. al día.

Diagnóstico:

Clínico

Trastorno plaquetario

Presencia de petequias

Sangrado en capa, sitios de punción cutánea

Trastorno de proteínas de la coagulación

Equimosis

Hematomas

Sangrado en capa y sitios de punción

77

Laboratorio

Tiempo de protrombina

Tiempo de trombina

Tiempo parcial de tromboplastina

Cuenta plaquetaria

Frotis de sangre periférica

Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulación, se considerará

a la paciente como portadora de púrpura trombocitopénica.

Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulación normales en

presencia de púrpura, se considerará a la paciente como portadora de disfunción

plaquetaria o trombocitopatía.

Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos tiempos

de coagulación alargados 10 segundos con respecto testigo, se deberá sospechar en

una coagulación intravascular diseminada.

Existen otras pruebas como son la de tendencia hemorrágica, determinación de

monómeros de fibrina.

Tratamiento:

Hemorragia aguda

Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecánica)

Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiológica) y

coloides (Haemaccel)

Corrección de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes

globulares.

78

Hemorragia activa

Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas

Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso

Síndrome purpúrico

Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas

Plasma fresco congelado 10 ml/kg

Criterios de mejoría

Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis

Corrección de plasmas en dilución 1:2

Niveles de fibrinógeno mayores de 100 mg

Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3

2.2.5.4. Complicaciones de la Hemorragia Obstétrica Choque Hipovolémico

A) Definición

Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusión tisular acompañados de

hipoxia, utilización de vías del metabolismo anaerobio y acidosis.

B) Prevención

Identificar en el período prenatal y durante la gestación a pacientes con riesgo de

presentar hemorragia obstétrica, mediante la elaboración de una historia clínica

completa, exámenes de laboratorio y la administración de hierro y ácido fólico

durante la gestación.

79

Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes, mediante la referencia a un

segundo o tercer nivel de atención en forma oportuna.

Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesiólogos,

cirujanos generales, médicos familiares, médicos generales, así como enfermeras, en

el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica y sus complicaciones.

Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y

derivados, así como medicamentos específicos en caso de presentarse una hemorragia

obstétrica.

Estructurar lineamientos técnicos actualizados y completos para un mejor tratamiento

en este grupo de pacientes con hemorragia obstétrica, enfocado a un tratamiento

ordenado, como es la reanimación, evaluación, alto a la hemorragia, interconsulta con

especialistas y tratamiento de las complicaciones. (Brunner, 2000)

C) Diagnóstico

De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con sus respectivos

signos clínicos y que su tratamiento y pronóstico son diferentes para cada uno de

ellos.

D) Tratamiento

La evaluación y manejo de una paciente que está sangrando y que puede desarrollar

choque hipovolémico, es en forma simultánea, desde luego siempre con la finalidad

de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor pérdida sanguínea.

Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento del choque

hipovolémico, que forman parte de un esquema ordenado (REACT), estos puntos

80

son: Reanimación, Evaluación, Alto a la hemorragia, Consulta a especialistas y

Tratamiento de las complicaciones.

Reanimación:

Se debe realizar una valoración rápida del estado mental, presión arterial, pulso,

temperatura

El paso inicial es el aporte de oxígeno, con paciente consciente y respiración espontánea:

se administrará oxígeno de 6-8 L/minuto al 100% mediante una mascarilla

o puntas nasales

Se tomará la decisión de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia

respiratoria, para realizar ventilación mecánica, con cuantificación de gases

sanguíneos arteriales

Se elevarán las piernas 30 grados.

Dos o más vías permeables con punzocat de amplio calibre

Sí la pérdida sanguínea es menor de 1 000 ml administrar soluciones cristaloides

(Hartman o Fisiológica al 0.9%); éstas se equilibran rápidamente entre los

compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de estos líquidos es de 1 000

a 3 000 ml dentro de las primeras 24 horas de la hemorragia

Soluciones coloidales (albúmina al 5%, hidroxietilalmidon al 6%, soluciones

dextran). Se administrarán de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad

de sangre y derivados

Si la pérdida sanguínea es mayor de 1 000 ml, se deberá transfundir sangre entera o

paquete globular; el número de unidades a transfundir dependerá del grado de

81

hemorragia, hemostasia, así como de la cantidad de soluciones administradas,

soluciones coloidales y cristaloides o ambas

La administración de líquidos debe guiarse mediante PVC Presión Venosa Central de

3-4 cm H2O o presión arterial pulmonar en cuña menor o igual a 18 mm Hg.

También se pude guiar mediante la presión arterial, estado respiratorio, diuresis y la

velocidad a la que continúa la pérdida sanguínea. Una buena regla es la de conservar

el gasto urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%),

así como el conservar la presión sistólica mayor o igual a 90 mm Hg.

Evaluación:

Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito,

hemoglobina y pruebas de coagulación, a intervalos regulares de 4-6 horas

Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico

Cuantificación de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60

ml/hora)

Monitorización fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto

No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presión venosa

central o presión arterial pulmonar en cuña, ya que el uso deestos catéteres no

carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso deberán hacerse junto con

el anestesiólogo o médico especialista en urgencias

El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, y sólo en casos de

hemorragia severa y sin feto viable en útero se podrá administrar dopamina a

dosis inicial de 5-10 mcg/kg/min. con incrementos hasta 20 mcg/kg./min.

provocando efecto inotrópico positivo sobre el corazón y aumentando el riego

sanguíneo renal con poco efecto sobre la resistencia periférica. La vida media

de la dopamina es de 2 minutos.

82

Hemostasia:

Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación.

(embarazo ectópico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con

sangrado activo)

En la hemorragia postparto palpar el útero; si se encuentra con atonía o

hipotonía, dar masaje uterino firme o compresión bimanual para expulsar el

coagulo retenido y promover la contracción

Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de solución

glucosada al 5% o en 1 000 ml de solución Hartmann. (No administrar la

oxitocina por vía intravenosa rápida sin dilución porque puede agravar la

hipotensión. Se pueden administrar estas soluciones a una velocidad de

infusión de 125 ml/hora, o más de acuerdo a la situación)

En casos en los que no exista contraindicación, administrar metilergonovina a

dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o intravenosa

Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis única

Sí se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosis de 1

mg, ó 0.25 mg de su análogo la 15 metil prostaglandina F2 (por vía

intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar efectos

secundarios de vasodilatación como hipotensión, hipertermia y efectos

gastrointestinales)

En caso de no reaccionar con tratamiento mecánico y farmacológico, pasar a

la paciente a quirófano para la realización de ligadura de vasos como medida

conservadora del útero en pacientes sin hijos vivos

En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente la

histerectomía total

La ligadura de las arterias hipogástricas, en ocasiones es necesaria a pesar de

la histerectomía obstétrica, por lo que es una alternativa importante y se debe

conocer la técnica quirúrgica

83

Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros especialistas, por

lo que se debe aprovechar al máximo la experiencia del grupo de medicos

Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposición de sangre,

analgesia y anestesia y de tratamiento después de la fase aguda, se toman de

acuerdo con la opinión de los especialistas. (Brunner, 2000)

Tratamiento de las complicaciones:

Se atenderá a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los

funcionamientos hemodinámico, respiratorio y renal sean satisfactorios

El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de líquidos y

el gasto urinario, equilibrio hídrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia

y el desequilibrio hidroelectrolítico

Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que

presentaron coagulación intravascular diseminada

En pacientes que presentaron algún tipo de hemorragia es prudente

administrar antibióticos profilácticos durante 24 a 48 horas después de la

reanimación exitosa. (Yépez, E 2008)

84

2.3. Hipótesis

2.3.1. Hipótesis

El inadecuado Proceso de Atención de Enfermería incide en la presencia de la

Hemorragia Obstétrica en el Puerperio Inmediato y en el aparecimiento de

complicaciones en las mujeres del área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique

Garcés de la ciudad de Quito.

2.3.2. Variables

VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE

CAUSA EFECTO

PROCESO DE ATENCIÓN

DE ENFERMERÍA

HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA EN EL

PUERPERIO INMEDIATO Y

COMPLICACIONES

85

2.3.2.1. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE

DEFINICIÓN

INDICADOR

ESCALA

DIMENSIÓN

TÉCNICA/INSTRUMENTO

Proceso de

Atención de

Enfermería.

Es el sistema de la práctica de

enfermería. Proporciona el

mecanismo por el que la

enfermera utiliza sus

opiniones, conocimientos,

habilidades y principios

bioéticos para diagnosticar y

tratar las respuestas a los

problemas reales o potenciales

del individuo, familia y

comunidad.

Valoración

Diagnóstico

Planificación

Ejecución

Evaluación

SI-NO

Cualitativa

Observación

Guía de Observación

86

Hemorragia

Obstétrica en el

Puerperio

Inmediato

Es la pérdida sanguínea

postparto mayor de 500 ml o

postcesárea mayor de 1000 ml,

o bien que produzca

alteraciones hemodinámicas

como: hipotensión, taquicardia,

palidez de piel y mucosas.

(MSP, 2006).

Posparto ml.

Postcesárea

ml.

500ml

1000ml

Cuantitativa

Observación

Guía de Observación

Hoja de Registro

87

Morbi-mortalidad

Materna

Adolescente. - Se denomina

adolescente a los individuos

que se encuentran entre los 11

y 19 años de edad, la edad es

aproximada, ya que a

diferencia de las otras etapas

por las cuales también pasa una

persona, la de la adolescencia

puede variar de un individuo a

otro, incluso las culturas y

hasta el sexo, a veces, también

intervienen en dicha

determinación. (CONASA,

2008)

De 11-19 años SI-NO Cualitativa Fichaje Estadístico

Madre añosa.- Se denomina

madre añosa a las mujeres

mayores de 35 años en

adelante, en edad reproductiva.

(CONASA, 2008).

Mayor de 35

años.

SI-NO

Cualitativa

Fichaje Estadístico

http://www.definicionabc.com/social/adolescencia.php

88

Parto pretermino.-

Nacimiento de un producto de

28 semanas a 36 semanas

cumplidas de gestación.

(Yépez E, 2008).

Edad

gestacional de

28 a de 36

semanas

SI-NO

Cualitativa


Parto postermino.-

Nacimiento de un producto de

42 semanas o más de

gestación. (Yépez E, 2008).

Edad

gestacional

mayor de 42 o

mas

SI-NO

Cualitativa


Nulípara.- Mujer que no ha

dado a luz a ningún hijo.

(Yépez E, 2008)

Solo un parto

SI-NO

Cualitativa


Multípara.- Mujer que ha

tenido más de un parto. (Yépez

E, 2008)

De dos o más

partos

SI-NO Cualitativa


89

Hipertensión crónica.-

Es un enfermedad que se

presenta en el embarazo meor

de 20 semanas o previa al

embarazo y que se presenta

luego de las 12 semanas

postparto. (Yépez E, 2008).

TA

Proteinuria

Mayor o

igual

140/90

mmHg

Tirilla

reactiva

NEGATI

VA

Cuantitativa Fichaje Estadístico

Hipertensión Gestacional.-

Es una enfermedad que se

presenta en el embarazo mayor

de 20 semanas en mujeres

previamente normotensa.

(Yépez E, 2008)

TA

Proteinuria en

24 h

Sistólica

mayor o

igual 140

mmHg o

diastólica

mayor o

igual 90

mmHg

Menor a

300 mg

Tirilla

reactiva

Cuantitativa Fichaje Estadístico

90

NEGATI

VA

Episiotomía.- Es un

procedimiento quirúrgico que

comprende el corte del perineo

(piel entre la vagina y el ano) y

que se practica ocasionalmente

con el fin de agrandar la

abertura vaginal. (Yépez E,

2008)

Con desgarros

o sin desgarros

SI-NO Cualitativa Fichaje Estadístico

Atonía uterina.- Es cuando el

miometrio no se contrae

después del alumbramiento, lo

que origina la pérdida

sanguínea anormal en el nivel

del lecho placentario.

Uso de

oxitotócicos.


91

Retención placentaria.- Es

cuando no se ha separado la

placenta después de

transcurridos 10-15 minutos de

la salida del feto y a pesar del

uso de oxitócicos y maniobras

adecuadas de placenta no

expulsada.

10-15 minutos SI-NO Cualitativa Fichaje Estadístico

Alumbramiento incompleto.-

Puede presentarse después de

un parto y con menor

frecuencia posterior a la

cesárea. Su frecuencia es

variable y está relacionada con

las habilidades y experiencia

del personal que realiza la

atención obstétrica.

Con

membranas y

sin membranas

(cotiledones).


92

Laceraciones y desgarros

cervicales, vaginales y

perineales.- La severidad de

estas lesiones varía de acuerdo

con su extensión y pueden ser

desde una pequeña solución de

continuidad en la mucosa hasta

un desgarro cervical con

extensión a parametrio. Los

desgarros cervicales

generalmente se presentan en

las comisuras, y cuando éstos

son extensos su

Grado I

Grado II

Grado III


93

trayectoria puede llegar hasta

los fondos de saco,

aumentando la cantidad de

sangrado y la posibilidad de

formación de hematomas e

infección.

Inversión Uterina. Consiste

en la aproximación del fondo

de la cavidad uterina a través

de la vagina provocando

hemorragia posparto de

magnitud variable, por lo que

su tratamiento debe ser

inmediato.

Quirúrgico

No Quirúrgico


Cesárea.- Extracción del

producto a través de una

incisión quirúrgica en la pared

anterior del abdomen y útero

cuando el parto vaginal plantea

Primera

cesárea o más

de dos cesáreas


94

riesgos para la madre y o el

producto que exceden a las de

esta intervención. (Yépez E,

2008)

95

CAPÍTULO III

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1. Modalidad de la Investigación

El presente trabajo fue de carácter cuantitativo y cualitativo, ya que debido a las

variables y sus respectivos componentes permitió conocer la profundidad del

problema identificando, los principales factores que condicionan al estudio, esto

establecerá posibles soluciones que ayudarán a reducir la prevalencia y la mortalidad

en el grupo de pacientes de la presente investigación.

3.2. Tipos de Investigación

Fue un tipo de estudio epidemiológico, descriptivo porque describe los factores de

riesgo que predisponen la presencia complicaciones por hemorragia Obstétrica,

además establecen la relación entre las causas de morbilidad materna, es una

investigación documental y de campo porque está apoyada en documentos que se

encuentran en archivos e información que proviene de la historia clínica y es de

prevalencia porque nos permite conocer la magnitud y el impacto que ocasiona el

problema, analítico transversal de período porque se analizan las variables que

condicionan el problema en un determinado tiempo.

3.3. Población y Muestra

El universo o población del presente estudio estuvo constituido por todas mujeres

postparto atendidas en el centro obstétrico del hospital Enrique Garcés, en el periodo

de enero a junio del 2010, es decir 1300 partos.

96

Es así que la muestra es el grupo de pacientes que en determinado tiempo

presentaron complicaciones en su post parto inmediato de las cuales fueron sometidas

a revisión y por sus factores de riesgo fueron diagnosticadas como pacientes con

hemorragia obstétrica. Es decir que la muestra estuvo constituida de 150 pacientes.

MUESTRA TOTAL

PACIENTES 150

ENFERMERAS 14

TOTAL MUESTRA 164

Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés

Elaborado por: Investigadores.

4.3.3. Criterios de Inclusión:

Para el presente estudio se incluye al grupo de pacientes que en determinado tiempo

presentaron complicaciones en su post parto inmediato de las cuales fueron sometidas

a revisión y por sus factores de riesgo fueron diagnosticadas como pacientes con

hemorragia obstétrica y al equipo de salud que labora en este servicio.

4.3.5 Criterios de Exclusión

Pacientes que se encuentran en el Puerperio alejado, que se extiende hasta los 42

días y finaliza muchas veces con el retorno de las reglas; debida a que la Hemorragia

Obstétrica se manifiesta en el Puerperio inmediato, que abarca las primeras 24

horas.

97

4.3 Métodos y Técnicas

4.3.1. Métodos

Para la realización de la investigación se tomo a consideración el método hipotético-

deductivo, ya que se planteo una hipótesis que se pudo analizar deductiva o

inductivamente y posteriormente comprobarla experimentalmente, es decir que se

busco una parte teórica que se relaciono posteriormente a la realidad.

Para la ejecución del presente estudio primero se pidió la autorización respectiva de

las autoridades de la institución, luego mediante la observación directa se realizó el

reconocimiento de las instalaciones de toda la Institución, del servicio de Centro

Obstétrico y las respectivas Salas de Recuperación y se obtuvo el consentimiento

informado del líder de enfermería.

Posteriormente se realizó la identificación y delimitación del grupo de estudio,

revisión de los diferentes datos estadísticos del hospital y del servicio a estudiar.

4.3.2. Técnicas

La técnica fue indispensable en el proceso de la investigación, ya que integro la

estructura por medio de la cual se organizó la investigación que permitió ordenar las

etapas de la investigación, aporto instrumentos para el manejo de la información,

llevo a un control de datos y oriento a la obtención de conocimientos. Así dentro de

las técnicas que se emplearon en el presente estudio tenemos:

La observación directa

Los instrumentos que se utilizarán para esta investigación son:

Recolección de datos de la Historia Clínica

98

Encuesta al personal de Enfermería en área de Centro Obstétrico.

4.3.3. Recolección de la Información Estadística

El procedimiento a seguir será el siguiente:

Aplicación de los instrumentos.

Codificación de datos.

Elaboración de tablas de salida.

Tabulación de la información en el programa Excel.

4.4.5. Normas Éticas

Para la ejecución del presente trabajo se obtuvo la autorización de la Jefe líder

enfermería del servicio de Centro Obstétrico y del Jefe de Estadística.

99

3.5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

ANÁLISIS DE LA GUÍA DE RECOLECCIÓN DE DATOS A PACIENTES

TABLA No1

ESTADO CIVIL DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA, QUITO 2010-2011

Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.

Elaborado por: Investigadores

ANÁLISIS: Se puede concluir que el 46% de las pacientes que presentaron

Hemorragia Obstétrica tienen un estado civil de unión libre. Y el 35% están casadas

y en menos porcentaje las madres son solteras la cual corresponde al 19%. Esto se

debe a la edad y la cultura, por ende la responsabilidad de realizarse los controles

prenatales será menor teniendo como riesgo tener complicaciones postparto.

ESTADO CIVIL f %

UNIÓN LIBRE 69 46

CASADA 52 35

SOLTERA 29 19

TOTAL 150 100

100

TABLA No2

EDAD DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.

EDAD F %

14-18 21 14

19-23 45 30

24-28 34 23

29-33 21 14

34-38 20 13

39-43 9 6

TOTAL 150 100



ANÁLISIS: Se puede concluir diciendo que las madres que presentaron Hemorragia

Obstétrica está una edad comprendida de 19 a 23 años lo que corresponde a un 30%. Y en

menos porcentaje madres mayores de 40 años. Es así que a través de fuentes bibliográficas y

la investigación realizada, las madres adolescentes y madres añosas tienen más riesgo de

presentar Hemorragia Obstétrica, y por ende son propensas de presentar complicaciones.

101

TABLA No 3

NÚMERO DE GESTAS DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, HOSPITAL ENRIQUE GÁRCES, QUITO

2010.

GESTAS F %

1era

55 37

2da

35 23

3era

26 17

4ta

16 11

5ta

12 8

6ta

2 1

7ma

1 1

8va

3 2

TOTAL 150 100



ANÁLISIS: Se puede concluir diciendo que el 37% son madres primigestas que

presentaron Hemorragia Obstétrica. Es así que se tomo importancia el número de

gestas ya que según la teoría, las madres primigestas y multíparas tienen mayor

riesgo de presentar Hemorragia Obstétrica posparto.

102

TABLA No 4

NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010

NO CONTROLES PRENATALES f %

0 12 8

1 34 23

2 22 15

3 30 20

4 15 10

5 6 4

6 8 5

7 8 5

8 11 7

9 3 2

10 1 1

TOTAL 150 100



ANÁLISIS: La investigación demuestra que las madres que presentaron Hemorragia Obstétrica solo

se realizaron 3 controles prenatales lo que corresponde un 20% y las madres que realizaron más de tres

controles corresponden al 1% , el 7% que tienen más conocimientos sobre el parto ya que se realizaron

8 controles. Al no realizarse los controles prenatales mes a mes no se podrá detectar factores de riesgo

que comprometan la salud maternoinfantil por ende aumentará la morbilidad maternoinfantil. Los

controles prenatales ayudan en el fortalecimiento de la madre y el feto.

103

TABLA No 5

PERSONAL MÉDICO QUE ATIENDIÓ EL PARTO A LAS MUJERES CON

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO

2010

PROFESIONAL f %

INTERNOS DE MEDICINA 88 59

GINECOLOGOS 57 38

OBSTETRA 5 3

TOTAL 150 100



ANÁLISIS: El personal médico que atendió el parto a las mujeres que presentaron

Hemorragia Obstétrica postparto fueron los internos de medicina en un 59%, y en

38% los ginecólogos. Según datos bibliográficos quienes deben atender los patos son

los ginecólogos, pero en la investigación realizada demuestra lo contrario los internos

son quienes atienden los partos esto se debe a la demanda de pacientes y a los

horarios, por hecho pueden ser que este personal no tenga la suficiente experiencia y

produzca que la mayoría de madres presenten Hemorragia Obstétrica por ende se

aumenta el riesgo de mortalidad materna.

104

TABLA No 6

CAUSAS QUE ORIGINARON LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LAS

PACIENTES, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.

CAUSAS f %

RETENCIÓN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS 62 41

RETENCIÓN DE PLACENTA 35 23

DESGARROS CUELLO UTERINO, VAGINA, PERINEO 30 20

ATONIA UTERINA 21 14

INVERSIÓN UTERINA 1 1

ACRETISMO 1 1

TOTAL 150 100



ANALISIS: Se puede concluir diciendo la retención de fragmentos placentarios son causa

para que se produzca la Hemorragia Obstétrica lo que corresponde a un 41% según datos

bibliográficos las mujeres que tiene un feto grande, fetos múltiples, o hidramnios, mujeres

cuyo trabajo de parto se caracteriza por actividad de útero notoriamente vigorosa o eficaz, el

trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitocina, las mujeres con paridad alta; son

propensas en presentar Hemorragia Obstétrica postparto en el puerperio inmediato es así que

las madres en un número reducido o por patología presentan acretismo o inversión uterina

que puede terminar en histetctomía obstétrica .

105

TABLA No 7

PACIENTES QUE PRESENTARON CHOQUE HIPOVOLÉMICO COMO

COMPLICACIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, HOSPITAL

ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.

CHOQUE

HIPOVOLÉMICO

f %

NO 128 85

SI 22 15

TOTAL 150 100



ANÁLISIS: Se puede concluir diciendo de las madres que presentaron Hemorragia

Obstétrica tuvieron como complicación el 15% choque hipovolémico, es por eso que

el identificar en el periodo prenatal y durante la gestación a pacientes con riesgo de

presentar hemorragia obstétrica, mediante la elaboración de una historia clínica

completa, exámenes de laboratorio y la administración de hierro y ácido fólico

durante la gestación y capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras,

anestesiólogos, cirujanos generales, médicos familiares, médicos generales, así como

enfermeras, en el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica evitaremos

que las complicaciones como es choque hipovolémico ponga en peligro la vida de

madre.

106

TABLA No 8

PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA QUE FUERON

SOMETIDAS RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA HISTERECTOMÍA,

HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.

HISTERECTOMIA f %

NO 148 99

SI 2 1

TOTAL 150 100



ANÁLISIS: El 99% de las pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica no

tuvieron que ser sometidas a resolución quirúrgica, por el hecho de que el personal

médico pudo actuar a tiempo y en un menor porcentaje el 1% tubo una solución

quirúrgica por alguna complicación o por más factores de riesgo que comprometen la

vida de la paciente.

107

TABLA No 9

PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA QUE PRESENTARON

COMO CONSECUENCIA ANEMIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS,

QUITO 2010.

ANEMIA F %

NO 135 90

SI 15 10

TOTAL 150 100



ANÁLISIS: El hecho de presentar las pacientes Hemorragia Obstétrica la

consecuencia de ellas es estar propensas a presentar una consecuencia como es la

Anemia, es así que 10% presentaron de las mujeres que presentaron Hemorragia

tuvieron anemia. Y el 90% no presentaron anemia puede ser porque se actuó a tiempo

o por una buena educación y alimentación de la madre.

108

TABLA No 10

PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, QUE FUERON

SOMETIDOS A REVISIÓN. HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO

2010.

REVISION F %

SI 150 100

NO 0 0

TOTAL 150 100



ANÁLISIS: Toda paciente que presenta hemorragia obstétrica debe ser sometida a

revisión, este procedimiento lo realizará el ginecólogo con la ayuda del

anestesiólogo, el ginecólogo determinará la causa y actuará de manera oportuna para

garantizar la vida de la paciente, es así que el 100% de las pacientes que presentaron

hemorragia obstétrica fueron sometidas a revisión y según la investigación la mayor

causa para la Hemorragia Obstétrica fue la retención de fragmentos placentarios.

109

TABLA No 11

PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, QUE FUERON

MONITORIZADAS LUEGO DE UNA REVISIÓN.HOSPITAL ENRIQUE

GARCÉS, QUITO 2010.

PACIENTES

MONITORIZADOS

F %

SI 110 73

NO 40 27

TOTAL 150 100



ANÁLISIS: Luego de todo procedimiento quirúrgico las pacientes son trasladas a la sala de

recuperación es el momento en la cual la enfermera controlará la hemodinamia de las

pacientes, es así que el 73% de las pacientes sometidas a revisión fueron tomadas los signos

vitales con monitor, mientras el 27% de las pacientes fueron tomadas los signos vitales

manualmente por el personal de Enfermería, esto se debe a la demanda de pacientes y a que

solo cuenta el área de Centro de Obstétrico con 10 monitores pero hay capacidad de camas

para 20 pacientes.

110

ANÁLISIS DE LA ENCUESTA AL PERSONAL DE ENFERMERÍA

TABLA No 12

CONOCIMIENTO POR PARTE DE LAS ENFERMERAS SOBRE EL

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CON LA TAXONOMÍA

NANDA, ÁREA DE CENTRO OBSTÉTRICO

CONOCIMIENTO DEL PROCESO

DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

CON LA TAXONOMIA NANDA

f %

SI 2 14

NO 8 57

PARCIALMENTE 4 29

TOTAL 14 100



ÁNALISIS: Al analizar los resultados sobre el conocimiento sobre el Proceso de

Atención de Enfermería Área de Centro Obstétrico, se observa que el 86%, de las consultadas, más de las dos terceras partes), no conocen o solo conocen parcialmente

dicho proceso mientras que tan solo el 14% conocen del mismo. Como resultado de

la observación directa, se pueden señalar las siguientes causas: Por falta de interés de

las enfermeras, exceso de trabajo, rutinas del servicio, enfermeras de edad avanzada,

falta de actualización de conocimiento. Es importante resaltar que la aplicación de

este proceso. Permite a las enfermeras brindar cuidados de una forma racional, lógica

y sistemática.

111

TABLA No 13

VALORACIÓN QUE APLICAN LAS ENFERMERAS A LAS PACIENTES,

ÁREA DE CENTRO OBSTÉTRICO

VALORACIÓN QUE APLICA LAS

ENFERMERAS A LAS PACIENTES

f %

SI 5 36

NO 6 43

PARCIALMENTE 3 21

TOTAL 14 100



ÁNALISIS: Al analizar los resultados sobre la aplicación de la primera etapa del

Proceso de Atención de Enfermería de las 14 enfermeras consultadas, el 64 % de las

mismas reflejó que no valoran al paciente o simplemente lo valoran de una manera

parcial, mientras que el 36% de las mismas respondió que si hacen una valoración a la paciente. Como resultado de la observación directa efectuada en este caso, se

pueden señalar las siguientes causas: Por la alta demanda de pacientes, falta de

tiempo, rutinas del área.

Para realizar una valoración adecuada, se requiere conocer sobre la condición humana

del paciente, basado en datos que puedan ayudar a diagnosticar problemas reales y

potenciales en el mismo o afirmar un determinado estado de salud. La recolección de

datos es La base de la valoración y da una visión amplia de la condición del paciente

por lo que la toma exacta de datos solicitados, lleva a la identificación de problemas

que se tienen que solucionar.

112

TABLA No 14

DIAGNÓSTICO QUE APLICAN LAS ENFERMERAS A LAS PACIENTES,


DIAGNÓSTICO QUE APLICA LAS

ENFERMERAS A LAS PACIENTES

f %

SI 4 29

RARA VEZ 8 57

NUNCA 2 14

TOTAL 14 100



ÁNALISIS: Al analizar los resultados sobre el diagnóstico, se conoce que el 71% de

las enfermeras o sea las dos terceras partes de las mismas no lo realizan, mientras que

el 29% de las enfermeras si lo realizan. Como efecto de la observación directa en este

caso, se pueden mencionar las siguientes causas: Porque no conocen el proceso de

atención de enfermería, porque si lo hacen, no lo aplican. Es importante señalar que

cuando se realizan dichos diagnósticos, se describen los problemas reales y

potenciales de salud que presentan los pacientes. Las enfermeras en virtud de su formación, preparación, y experiencia si son capaces de tratarlos, además de que

oficialmente, las mismas se encuentran autorizadas para hacerlo.

113

TABLA No 15

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS QUE LAS ENFERMERAS

REALIZAN A LAS PACIENTES, ÁREA DE CENTRO OBSTÉTRICO

PLANIFICACIÓN DE LOS

CUIDADOS QUE LAS

ENFERMERAS REALIZAN A LAS

PACIENTES

f %

SIEMPRE 2 14

RARA VEZ 5 36

NUNCA 7 50

TOTAL 14 100



ÁNALISIS: Del 100% de muestra que corresponde a las 14 enfermeras observadas

en el área de Centro Obstétrico, se conoce que 86% de ellas, rara vez o nunca

planifican los cuidados de enfermería para la atención de las pacientes y solo el 14%

restante, si elaboran objetivos, estrategias para prevenir o corregir los problemas

identificados en el diagnóstico de enfermería. De acuerdo a estas cifras, se puede

deducir que el inadecuado manejo de pacientes hace que manera directa aumenten los

factores de riesgo para la aparición de Hemorragia Obstétrica.

114

TABLA No 16

EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS QUE LAS ENFERMERAS


EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS

QUE LAS ENFERMERAS

REALIZAN A LAS PACIENTES

f %

SIEMPRE 1 7

RARA VEZ 5 36

NUNCA 8 57

TOTAL 14 100



ÁNALISIS: De acuerdo a los resultados obtenidos en este cuestionamiento, se puede

deducir que el 93% de la enfermeras rara vez o nunca realizan la ejecución de los

cuidados en el área, mientras que tan solo el 7% de ellas, si lo ejecutan. De este

resultado se deduce que el área de Centro Obstétrico no se aplica, un plan de

cuidados estandarizados para ayudar a la solución de los problemas de las pacientes

con Hemorragia Obstétrica.

115

TABLA No 17

EVALUACIÓN DE LOS CUIDADOS QUE LAS ENFERMERAS


EVALUACIÓN DE LOS CUIDADOS

QUE LAS ENFERMERAS

REALIZAN A LAS PACIENTES

f %

SIEMPRE 1 7

RARA VEZ 2 14

NUNCA 11 79

TOTAL 14 100



ÁNALISIS: De acuerdo a los resultados obtenidos en este cuestionamiento, se puede deducir que el 93% de la enfermeras rara vez o nunca realizan la ejecución de los

cuidados en el área, mientras que tan solo el 7% de ellas, si lo ejecutan. Por lo tanto

se puede concluir que las enfermeras del área de Centro Obstétrico no están

realizando el proceso de atención de enfermería, el cual consta de 5 etapas:

Valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Es importante señalar que la enfermera no compara el estado de salud inicial con el

que se alcanzado después de las intervenciones de acuerdo a los objetivos definidos

previamente.

116

TABLA No 18

IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO POR PARTE DE LAS

ENFERMERAS PARA PREVENIR LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

EN LAS PACIENTES POSTPARTO.HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS,

QUITO 2010.

FACTORES DE

RIESGO

f %

SI 2 14

NO 12 86

TOTAL 14 100



ANÁLISIS: Al analizar la encuesta realizada a las 14 enfermeras, se concluye que el 86% de ellas

no identifican los factores de riesgo en Hemorragia Obstétrica, y tan solo el 14% de las mismas si

identifican. Como resultado de la encuesta en este caso se puede señalar las siguientes causas: Por la

demanda de pacientes, falta de personal, rutinas del área. La enfermera debe conocer que los factores

de riesgo como: Uso de oxitocina, uso de sulfato de magnesio, trabajo de parto prolongado,

multiparidad, etc. Son factores que conllevan a que las pacientes presenten atonía uterina por ende

presentaran hemorragia Obstétrica. Por eso es importante que la enfermera tenga un conocimiento

claro sobre los factores de riesgo para poder actuar de manera oportuna y disminuir la mortalidad

materna.

117

TABLA No 19

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO POR PARTE DE LAS

ENFERMERAS PARA LA PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA EN LAS PACIENTES POSTPARTO.HOSPITAL

ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.

MANEJO ACTIVO

DEL

ALUMBRAMIENTO

f %

SI 5 36

NO 9 64

TOTAL 14 100



ÁNÁLISIS: Al analizar los resultados de la encuesta realizada a las 14 enfermeras, se

concluye que el 64% de las mismas realiza el manejo activo del alumbramiento, cabe recalcar en este cuidado de enfermería intervienen las internas de enfermería debido a la

demanda de pacientes solamente las enfermeras que se encuentran asignadas en área de labor

realizan este cuidado, por eso la razón del porcentaje del 36% que no realizan el manejo activo y también es este porcentaje se excluye a la enfermera que solo instrumenta. . La

enfermera debe administrar Oxitocina10 UI IM luego del alumbramiento para mantener la

tonicidad del útero y por ende se evita la Hemorragia postparto.

118

TABLA No 20

PERMANENCIA DE LA ENFERMERA DURANTE LA PRIMERA HORA

PARA LA PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LAS

PACIENTES POSTPARTO.HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO

2010.

ESTADIA DE LA

ENFERMERA

f %

SI 10 71

NO 4 29

TOTAL 14 100



ÁNÁLISIS: Al analizar los resultados de la encuesta realizada a las 14 enfermeras, se concluye que el

71% de ellas mantienen estrecho contacto con la paciente durante la primera hora y tan solo el 29% de

las mismas no realizan este cuidado. Como resultado de la encuesta en este caso se puede señalar las

siguientes causas: Porque la una enfermera solo se dedica a instrumentar y las 3 restantes refieren por

la demanda de pacientes y por falta de personal. Es importante que la enfermera permanezca junto a la

paciente postparto durante la primera hora porque en ese momento se puede valorar y detectar los

signos y síntomas de la Hemorragia Obstétrica, y de esta manera poder actuar con rapidez

garantizando la vida de la paciente.

119

TABLA No 21

CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS LA PRIMERA

HORA POR PARTE DE LAS ENFERMERAS PARA LA PREVENCIÓN

DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LAS PACIENTES

POSTPARTO.HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.

CONTROL DE

SIGNOS VITALES

f %

SI 13 93

NO 1 7

TOTAL 14 100




93% de ellas controlan los signos vitales cada 15 minutos y tan solo el 7% de la misma no lo realiza.

Como resultado de la encuesta en este caso se puede señalar la siguiente causa: Porque en el área de

Centro Obstétrico hay una enfermera que solo se dedica a instrumentar. Por lo tanto se puede concluir

que las enfermeras si cumplen con este cuidado de enfermería, pero cabe recalcar que por la demanda

de pacientes solo el 50% de pacientes son tomadas signos vitales con monitor y lo restante

manualmente, ellas refieren que por la demanda de pacientes las internas de enfermería también

realizan esta actividad. La toma de signos vitales permite la evaluación del grado de hemorragia, shock

u otras complicaciones.

120

TABLA No 22

REALIZA MASAJE UTERINO POR PARTE DE LAS ENFERMERAS PARA

LA PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LAS

PACIENTES POSTPARTO.HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO

2010.

MASAJE

UTERINO

f %

SI 13 93

NO 1 7

TOTAL 14 100




93% de ellas realizan masaje uterino y tan solo el 7% de la misma no lo realiza. Como resultado de

la encuesta en este caso se puede señalar la siguiente causa: Porque en el área de Centro Obstétrico hay

una enfermera que solo se dedica a instrumentar. Por lo tanto se puede concluir que las enfermeras si

cumplen con este cuidado, ellas refieren que por la demanda de pacientes las internas de enfermería

también realizan esta actividad. La enfermera debe realizar la compresión bimanual del útero y el

masaje del útero con la mano que está sobre el abdomen para controlar con eficacia la Hemorragia por

atonía uterina.

121

TABLA No 23

EDUCACIÓN PARA QUE ORINE CON FRECUENCIA LAS PACIENTES DE

POSTPARTO POR PARTE DE LAS ENFERMERAS PARA LA

PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.HOSPITAL ENRIQUE


EDUCACIÓN

PARA QUE ORINE

LA PACIENTE

F %

SI 10 71

NO 4 29

TOTAL 14 100




71% de las mismas educan a la paciente para que orine con frecuencia y tan solo el 29% de las

mismas no lo realizan. Como resultado de la encuesta en este caso se puede señalar la siguiente causa:

Porque en el área de Centro Obstétrico hay una enfermera que solo se dedica a instrumentar, la

demanda de pacientes, rutinas del área. Por lo tanto se puede concluir que 3 enfermeras no cumplen

con este cuidado de enfermería por las causas anteriormente mencionadas. La enfermera debe animar a

la paciente para que orine con frecuencia, puesto que la vejiga llena empuja el útero hacia el abdomen,

dificulta el masaje y exacerba la Hemorragia, por lo tanto es importante que la enfermera eduque a la

paciente para prevenir complicaciones.

122

TABLA No 24

CONTROL DEL SANGRADO VAGINAL LAS PACIENTES DE

POSTPARTO POR PARTE DE LAS ENFERMERAS PARA LA

PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.HOSPITAL ENRIQUE


CONTROL DE

SANGRADO

VAGINAL

f %

SI 13 93

NO 1 7

TOTAL 14 100

Fuente: Área deÉCentro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.



93% de las mismas controlan el sangrado vaginal y tan solo el 7% de la misma no lo realiza. Como

resultado de la encuesta en este caso se puede señalar la siguiente causa: Porque en el área de Centro

Obstétrico hay una enfermera que solo se dedica a instrumentar. Por lo tanto se puede concluir que las

enfermeras si cumplen con este cuidado de enfermería, pero cabe recalcar que por la demanda de

pacientes las internas de enfermería intervienen en este cuidado. El control de sagrado se realizara con

el conteo de las toallas maternales. Es importe que la enfermera controle y comunique el sangrado a

través del conteo de toallas puestas y si el sangrado es mayor a 500ml estaríamos hablando de

Hemorragia Obstétrica, de esta manera se podrá actuar de forma oportuna garantizando la vida de la

paciente.

123

3.6. VALIDACIÓN DE LA HIPÓTESIS

1.- La variable independiente de la hipótesis, la cual señala que el inadecuado

Proceso de Atención de Enfermería con la taxonomía NANDA, en las mujeres

atendidas en el área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés de la ciudad

de Quito, aplicadas en las encuestas a las enfermeras. Se validan con las tablas No

18. No 19. No 21, y No 23.

De acuerdo al análisis realizado por los investigadores de este trabajo en la

comparación de las tablas se ha demostrar que existe un inadecuado Proceso de

Atención de Enfermería con la taxonomía NANDA Se puede señalar las siguientes

causas: Por la demanda de pacientes, falta de personal, rutinas del área. La enfermera

debe conocer que los factores de riesgo como: Uso de oxitocina, uso de sulfato de

magnesio, trabajo de parto prolongado, multiparidad, inadecuada educación para el

vaciamiento de vejiga etc. Son factores que conllevan a que las pacientes presenten

atonía uterina por ende presentaran hemorragia Obstétrica. Por eso es importante que

la enfermera tenga un conocimiento claro sobre los factores de riesgo y sus cuidados

para poder actuar de manera oportuna y disminuir complicaciones en el puerperio

inmediato.

2.- La variable dependiente de la hipótesis que indica la hemorragia obstétrica en el

puerperio inmediato y las complicaciones en el puerperio inmediato, se valida con

las tablas No 7. No 8. No 9. No 10, y N11. Aplicadas a los pacientes, donde se señala

que se pueden presentar complicaciones como choque hipovolémico, histerectomía

obstétrica, anemia, entre otras, que fueron causa de revisión del canal de parto y

conllevan a una monitorización exhaustiva de los signos vitales donde se necesita

mas personal de enfermería, insumos, materiales y equipos que son indispensables

para brindar cuidados generales y oportunos que ayudan a una pronta recuperación de

las pacientes con hemorragia obstétrica.

124

En consecuencia

Se comprueba la necesidad que existe de diseñar un proceso de atención de

enfermería para reducir la presencia de hemorragia Obstétrica en el puerperio

inmediato en el Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.

En esta investigación, los autoras pudieron corroborar que los motivos de la falta de

personal de enfermería, la falta de conocimiento de cómo realizar un proceso de

atención de enfermería con la taxonomía NANDA en Hemorragia, la falta de trabajo

en equipo, la demanda de pacientes en esta área, rutinas del servicio, que en su

mayoría los partos son atendidos por los internos de medicina, hacen que sea mayor

la prevalencia de Hemorragia Obstétrica en el puerperio inmediato en mujeres

atendidas en el Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés y por ende las

complicaciones de ahí la importancia de diseñar un proceso de atención de enfermería

para reducir la presencia de hemorragia Obstétrica en el puerperio inmediato en el

Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.

Por lo tanto la misión de la enfermera en el centro obstétrico será contar con

conocimientos y aptitudes que se traducen en competencias y acciones derivadas de

ellas. Así tenemos que la actuación de la enfermera está dirigida en la atención

prenatal, del trabajo de parto y parto, del puerperio y del recién nacido, fortaleciendo

la participación del equipo de salud, priorizando la utilización de sus recursos para

preservar y mejorar la calidad de atención en la madre.

125

3.7. CONCLUSIONES

El periodo prenatal y postparto en puerperio inmediato son etapas críticas e

importantes, con un alto riesgo de complicaciones que pueden tener

consecuencias fatales para la mujer puérpera y su hijo o hija por esta razón la

actuación de enfermería debe ser con eficacia y eficiencia para disminuir la

mortalidad materna.

La prevalencia de la Hemorragia Obstétrica está relacionada con los factores

de riesgo es así que según el estudio realizado demuestra claramente que la

falta de controles prenatales, madres primíparas, falta de recurso humano ya

que en mayoría solo atienden los señores internos de medicina, han hecho que

la prevalencia de Hemorragia Obstétrica sea mayor.

Se confirma la hipótesis de la investigación que declara el inadecuado Proceso

de Atención de Enfermería incide en la presencia de la Hemorragia Obstétrica

en el Puerperio inmediato y es causa de morbi-mortalidad en las mujeres

atendidas en el área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés de la

ciudad de Quito, el no aplicar cuidaos de enfermería específicos en

Hemorragia Obstétrica provocaría que las pacientes presentes complicaciones

que comprometan la vida de la paciente.

El Choque Hipovolémico es una complicación de la Hemorragia Obstétrica

que puede llevar a la muerte a la mujer puérpera, es así que contar con

personal médico capacitado, y la disponibilidad de soluciones parenterales,

sangre y derivados, así como medicamentos específicos harán que la

actuación de enfermería sea de calidad en la Hemorragia Obstétrica.

Se encontraron casos de choque hipovolémico debido al mal manejo de la

Hemorragia Obstétrica.

El personal de enfermería en el Centro Obstétrico del Hospital Enrique

Garcés, no tienen un Proceso de Atención de Enfermería para reducir la

presencia de Hemorragia Obstétrica en el puerperio inmediato.

126

El éxito en el manejo de la hemorragia obstétrica no radica en el manejo

exclusivo e independiente de la cirugía, ni de la radiología intervencionista, ni

en el manejo anestesiológico, o la estabilización hemodinámica, sino en todo

ese conjunto, sumado a la identificación de los factores de riesgo, que

permiten alertar en forma precoz, para aplicar los recursos en forma

coordinada, oportuna y suficiente.

127

3.8. RECOMENDACIONES

A la Enfermera:

Educar sobre los factores d riesgo que predisponen a la Hemorragia

Obstétrica, los cuales incluyen la edad, número de gestas, uso de oxitocina,

uso de sulfato de magnesio, etc.

Deben tener una comunicación directa y abierta con la paciente para que

pueda conocer de manera fidedigna los signos y síntomas de la patología y

realizar una valoración oportuna con el fin de prevenir posibles

complicaciones como el Choque Hipovolémico.

Se realizara el manejo activo en el alumbramiento a todas las pacientes

postparto.

Cuando tengamos casos de Hemorragia Obstétrica movilizar urgentemente a

todo el personal disponible (enfermeras, anestesistas, personal de laboratorio,

hemoterapia). Para que las medidas se implementen simultáneamente y sin

pérdida de tiempo, el personal deberá actuar en equipo sabiendo qué debe

hacer cada uno en la emergencia. Para lograr coordinación es recomendable la

práctica periódica de simulacros.

A la Líder del servicio:

Realizar capacitaciones mensuales al personal de enfermería sobre cómo

realizar un proceso de Atención de Enfermería en otras patologías.

Re-elaborar un plan de cuidados estandarizados con el objetivo de unificar

criterios en los cuidados orientados a las necesidades de cada paciente ya que

es un individuo único e independiente.

Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesiólogos,

cirujanos generales, médicos familiares, médicos generales, así como

128

enfermeras, en el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica y

sus complicaciones.

Estructurar lineamientos técnicos actualizados y completos para un mejor

tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obstétrica, enfocado a

un tratamiento ordenado, como es la reanimación, evaluación, alto a la

hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las

complicaciones.

129

CAPÍTULO IV

4. MARCO PROPOSITIVO

4.1. Título

Proceso de Atención de Enfermería en Hemorragia Obstétrica

4.2. Desarrollo de la Propuesta

Caracterización de la propuesta

Hasta el momento, no parece haberse tomado medidas suficientes en este sentido, por lo

que la OMS predice que ya no será posible alcanzar el objetivo propuesto en el periodo

referido.

Las hemorragias obstétricas graves representan en Argentina la segunda causa de muerte

materna. La magnitud de este flagelo nos compromete a involucrarnos con la propuesta

internacional, para lo cual es fundamental la comprensión de la magnitud del problema y

establecer una metodología que establezca una conducta estándar.

La hemorragia obstétrica es una entidad multifacético y por lo tanto comprende aspectos

vinculados con la obstetricia, la anatomía, la hemodinamia, la hematología, la

anestesiología, la urología, entre otros. Por este motivo el abordaje exitoso solo se logrará a

través de un enfoque multidisciplinario.

El concepto de abordaje multidisciplinario no solo se refiere a la participación de diversas

especialidades, sino también a la asimilación por parte del obstetra del conocimiento básico

130

sobre otras disciplinas que toman parte de la atención de las hemorrágicas obstétricas

graves. Así, el obstetra deberá:

• Estimar la magnitud de la pérdida hemática y confirmar su origen.

• Asegurar el soporte hemodinámico mediante vías de acceso venoso e infusión de líquidos.

• Mejorar aporte de O2

• Cateterizar la vejiga

• Enviar al laboratorio las muestras para los estudios que se consideren necesarios

• Convocar al equipo multidisciplinario mientras se realiza el traslado al área quirúrgica, (si

es que la paciente no estuviera allí)

En el presente proceso de atención proponemos un orden de actuaciones frente a una

hemorragia obstétrica potencial o en curso, haciendo mención detallada de los tratamientos

a aplicar en forma general y particular frente a cada patología condicionante de una

hemorragia obstétrica. El éxito en el manejo de la hemorragia obstétrica no radica en el

manejo exclusivo e independiente de la cirugía, ni de la radiología intervencionista, ni en el

manejo anestesiológico, o la estabilización hemodinámica, sino en todo ese conjunto,

sumado a la identificación de los factores de riesgo, que permiten alertar en forma precoz,

para aplicar los recursos en forma coordinada, oportuna y suficiente.

La intención final es disponer de un manual reflexivo que destaque la importancia de

anticipar las consecuencias de las hemorragias obstétricas mediante actuaciones

consensuadas previamente con otros especialistas. Más allá de las disponibilidades

existentes en cada institución pública o privada, se intentará ofrecer la mejor opción posible

para el diagnóstico precoz, prevención y tratamiento adecuado de una hemorragia

obstétrica. Con esto último queremos concientizar a los colegas sobre la necesidad de

131

entrenamiento en aspectos no obstétricos para el abordaje de la hemorragia. En

consecuencia, resultará importante entrenar a los obstetras en forma integral, ya que, aun

contando con habilidades quirúrgicas adecuadas, se estará en desventaja frente a la

hemorragia si no se aplican conceptos teóricos y prácticos para la reposición de la volemia,

el tratamiento de las coagulopatías y el apoyo de las funciones vitales.

Incidencia de la propuesta en la solución del problema

La mortalidad materna global alcanza 530.000 casos anuales, y una cuarta parte es

consecuencia de hemorragias obstétricas. Se estima que en el mundo mueren unas 140.000

mujeres por año, una cada cuatro minutos, a causa de hemorragia obstétrica.

La incidencia de la hemorragia obstétrica grave post-parto es 5% a 15% aproximadamente,

con una mortalidad de 1/1.000 en países en vías de desarrollo.

El 75-90 % de los casos corresponden a atonías uterinas 1-6.

Estableciendo una comparación práctica con situaciones catastróficas, podemos decir que

por cada día, mueren en el mundo por causas obstétricas, un número de mujeres equivalente

al número de pasajeros que alojan cuatro aeronaves 747 – Jumbo-, una de ellas con mujeres

que padecen hemorragias obstétricas graves. Los mayores contribuyentes con estas cifras

son los países en vías de desarrollo. Las causas de mortalidad materna en dichos países son:

Hemorragias graves 28.7%

La hemorragia obstétrica grave plantea una problemática que comprende tres aspectos

diferentes, que necesariamente influirán sobre la morbimortalidad, y deben abordarse

simultáneamente con la finalidad de lograr su resolución:

1. Científico: se refiere al conocimiento de la patología y de los recursos terapéuticos

disponibles.

132

2. Recursos: está referido a la disponibilidad de infraestructura y materiales apropiados,

(instrumental, suturas, medicamentos, equipamiento, catéteres, entre otros), y de la cantidad

de personal médico y paramédico entrenado.

3. Cultural: Es un concepto amplio, responsable en alguna medida del elevado número de

decesos. Se refiere a las decisiones políticas a la hora de organizar y disponer los recursos

terapéuticos y la logística necesaria. Esto no solo abarca a las autoridades gubernamentales,

sino también a los responsables de tomar decisiones en los distintos centros de salud

estatales o privados, y también al médico afectado a la atención de cada caso, quien en

definitiva tendrá que tomar decisiones acertadas y en el tiempo oportuno.

Teniendo en cuenta que 2/3 de los casos no tienen factores de riesgo identificables,

podemos afirmar que la hemorragia obstétrica podrá afectar a cualquier mujer en cualquier

parto. Pero la misma patología proporciona desigualdad de oportunidades en cuanto a la

posibilidad de sobrevivir se refiere.

Esto último se debe, por un lado a factores propios de cada paciente: su estado nutricional,

la condición médica previa, el acceso a determinados niveles de atención médica, estrato

social y casta religiosa a la que pertenece, región que habita, entre otros factores; los cuales

al menos en países subdesarrollados, podríamos considerarlos inevitables o inmodificables

en la mayoría de los casos.

Por otra parte, factores circunstanciales conforman el denominado triple retraso: retraso

diagnóstico, retraso en la búsqueda de asistencia apropiada y retraso en la aplicación del

tratamiento adecuado.

133

Presentación detallada de la propuesta

Diagnóstico de

enfermería

Objetivo Acciones de

enfermería

Fundamentación

Científica

Indicadores de

Evaluación

Hemorragia vaginal

excesiva relacionado

con atonía uterina

manifestado por

pérdida sanguínea de

un 10 o 15%,

palpitaciones y

taquicardia.

- La paciente recibe

un diagnóstico y

tratamiento temprano.

-La paciente y su

familia expresan que

comprenden la

enfermedad.

- Revisar la Historia

Clínica en busca de

factores de riesgo.

- Controlar el estado del

útero y la vejiga cada 15

minutos.

- Masajear el fondo

uterino.

- Los factores de riesgo:

distensión excesiva del

útero (RN grande,

gemelos, hidramnios);

contracciones uterinas

anormales; multiparidad

elevada; hemorragia previa; etc, determinan

la atonía uterina.

- Se evalúan: firmeza,

tamaño, altura del fondo

uterino para comprobar

grado de retracción.

- La compresión

bimanual del útero y el

masaje del útero con la

mano que está sobre el

- Se revisara la Historia

Clínica oportunamente

en busca de factores de

riesgo.

- En condiciones

normales luego del

parto el útero debe

conservar un buen tono.

- Pte recibirá masajee el

fondo del útero a través

del abdomen hasta una

nueva contracción

134

- Controlar los loquios,

observando la cantidad

de pérdidas de

sangrado.

- Aviso al Obstetra de

guardia

- Colocar venoclisis (de

no encontrarse

colocada).

abdomen por lo general

controlan con eficacia la

hemorragia por atonía

uterina. Favorece la

retracción.

- Control de apósitos,

coágulos y sangrado

activo permiten

establecer medidas

preventivas.

- Informo código

amarillo. Favorece el diagnóstico y

tratamiento temprano.

- Permite reposición

rápida de

volumen y

hemoderivados,

uteroretractores u otras

drogas.

uterina, se repetirá las

veces que sea necesario

para mantener dicha

contracción.

-Se controlara los

loquios mediante el

número de toallas

higiénicas se pesara.

- El trabajo en equipo

permitirá optimizar el tiempo y por ende la

vida de la paciente.

-Permite compensar la

pérdida

hidroelectrolítica.

135

- Controlo signos

vitales; FR-FC-TA.

- Administrar Ocitocina

10 UI IM, luego del

alumbramiento.

- Explico a la paciente y el familiar los

procedimientos a

- Evaluación del grado

de hemorragia,

shock, u otras

complicaciones.

- La ocitocina es la

droga con la que mayor

experiencia se tiene y de

elección, debido a su

rápida acción y por

carecer de efecto

hipertensor, así como

por la baja incidencia de

contracciones tetánicas que podrían provocar

retención

placentaria con la

consiguiente necesidad

de alumbramiento

manual, como ocurre

con la ergotamina

- Permite disminuir la ansiedad ante

una situación

-Signos vitales

normales:

PA: 120(80

P: 60-80x,

R: 16-20x,

T: 37

- Pte recibira Ocitocina

10 UI IM, luego del

alumbramiento.

- Pte lograra expresar sus necesidades.

136

Diagnostico de

enfermería

Objetivo

realizarse.

Acciones de

enfermería

desconocida.

Fundamentación

Científica

Indicadores de

Evaluación

Déficit del volumen de

líquidos en relación

con pérdida excesiva

de sangre

manifestado por

sangrado entre 1.500 y

3.000 ml, marcado

descenso de la

presión sistólica y

oliguria.

Código: (00027)

Definición: Estado en

que se presenta una

disminución liquido

intravascular,

intersticial o

intracelular, con

deshidratación o pérdida de agua y sin

cambio en el nivel de

sodio.

Características

definitorias:

Disminución del

llenado venoso.

Aumento del

- Minimizar el riesgo

de morbilidad y

mortalidad.

- Colocar vías

periféricas venosas y

asistir en la colocación

de vía arterial periférica

y central (si no fueron

colocadas previamente)

para comenzar aporte de

cristaloides y coloides.

- Comunicar al equipo de radiología

intervencionista.

- En situaciones de

hemorragia es

conveniente contar con:

2 accesos venosos y 1

arterial periféricos y un

acceso central (ésta

última en ausencia de

coagulopatía). En los accesos venosos

de debe iniciar la

inmediata infusión de

cristaloides y coloides.

La vía arterial permita

un monitoreo directo de

la TA y obtener

muestras para pO2 y

estado ácido-base.

- Se estima en 1 hora el tiempo adecuado entre

el aviso al equipo y la

realización de la

arteriografía previo a la

embolización.

-Si la paciente tiene

vías de acceso

permitirá controlar el

desequilibrio

hidroelectrolñitico.

- El trabajo en equipo permitirá optimizar el

tiempo y dar una

atención oportuna.

137

hematocrito.

Disminución de la

diuresis.

Factores relacionados:

Pérdida activa de

volumen de liquidos.

Deterioro y fallo de los

mecanismos reguladores.

- Aviso a laboratorio la

necesidad de análisis

urgentes durante el

tiempo que dure la

resolución de la

hemorragia.

Hemograma Coagulograma

Ionograma y calcemia

Estado ácido-base y po2

Lactacidemia

- Aviso al equipo multidisciplinario

participante en eventual

intervención quirúrgica.

- Preparar quirófano

para eventual

laparotomía (en

hemorragia de postparto)

Equipo para intubación

- Es fundamental

agilizar el envio de

muestras al laboratorio,

asi como el

retorno de los

resultados, pues si no se

actúa a la velocidad que se ocurren los cambios

hemodinamicos,

se tendrá siempre una

estimación

tardía del estado la

paciente

- Tener en cuenta que puede durar hasta 1 hora

tener el equipo

disponible aun en los

mejores centros.

- Ante la persistencia

del sangrado

post-parto y deterioro

rápido de las condiciones de la

paciente se recurrirá a la

- El trabajo en equipo

permitirá optimizar el

tiempo y dar una

atención oportuna.

- El trabajo en equipo permitirá optimizar el

tiempo y dar una

atención oportuna.

- La atención oportuna

garantizará la vida de la

paciente.

138

Sensores (TA, oxímetro,

capnógrafo,

registro

electrocardiográfico,

temperatura, presión

invasiva)

Aspiración central y de

anestesia Electro cauterio

(plancha aislante)

Caja de instrumental

Termostatizador

Caloventor

Materiales descartables

Gasas, compresas y

ropa estéril

- Colocar sonda vesical.

- Estimar pérdidas

sanguíneas en:

gasas

compresas

campos derrame

aspiración de campo en

laparotomía

exploradora. Del mismo

modo,

resulta razonable en una

cesárea

realizar procedimientos

intra

operatorios para detener la

hemorragia, pudiendo

realizarse la

embolización uterina

selectiva

intraoperatoria o luego

de la cirugía

- Balance de ingreso y

egresos.

Parámetro de la función

renal.

- Se estima que una gasa

empapada

en sangre tiene 60 ml,

una compresa

140 ml y una sábana embebida

alrededor de 1000 ml, el

- Se deberá llevar un

control de ingresos y

egresos.

- Se deberá llevar un

control estricto

mediante el peso de

gasas, compresas,

campos que están empapadas de sangre.

139

cesárea

- Colaborar en la

reposición

hemoderivados

Controlar datos y

compatibilidad

Calentar en

termostatizador GR,

PFC, CrPr

Registrar ingresos

derrame en

el suelo con 1 m de

diámetro

aproximadamente 1500

ml

- El objetivo de la

transfusión de GR

es restaurar la capacidad

de transporte de oxígeno

para cumplir con las

demandas tisulares.

Con pérdidas

equivalentes a una

volemia los factores de

coagulación disminuyen a un nivel

crítico y

favorece la aparición de

coagulopatía.

- Pte recibirá

hemoderivados según

la necesidad.

140

Diagnóstico de

Enfermería

Objetivo Acciones de

Enfermería

Fundamentación

Cientñifica

Evaluación

Patrón

cardiorespiratorio

ineficaz relacionada

con insuficiente

aportación de oxigeno

y nutrientes a nivel

celular.

Código: 00032

Definición: Alterción

de la inspiración o de la

espiración que

imposibita una

ventilación adecuada.

Caracteristicas definitorios:

Disminución de la

relación presión

inspiratoria y

espiratorio.

Disminución de la

capacidad vital.

Prolongación de las

fases espiratorias.

Factores relacionadas: Hiperventilación

Disfunción

neuromuscular.

Trastornos de

- Mantener la

hemodinamia del

paciente y por ende evitar complicaciones.

- Controlar de FR y FC

cada 15 minutos durante

la primera hora.

- La disminución de la

capacidad residual

funcional respiratoria por elevación del

diafragma, induce

menor tolerancia a la

hipoventilación, en el

momento que el

consumo de oxígeno, en

condiciones basales, se

eleva 10 a 20%.

Se define shock ante la

existencia de

hipotensión arterial sostenida, asociada a

taquicardia, deterioro

del estado de conciencia

(obnubilación, estupor),

alteraciones del relleno

capilar (acrocianosis o

palidez,

recuperación capilar

enlentecida, frialdad de

extremidades, sudoración) y

oligoanuria (diuresis

menos de 20

mililitros/hora).

- Pte deberá mantener

Valores normales de:

P: 60-80x,

R: 16-20x,

141

percepción o

cognitivas.

- Monitorizar la

saturación de oxigeno

con un oximetro.

- Realizar gasometría.

- Administrar oxigeno por catéter nasal o

mascarilla.

- La existencia de

síndrome de dificultad

respiratoria aguda

del adulto (SDRA) se

estableció tomando

como base criterios ya

definidos: disnea, hipoxemia, rales

pulmonares e infiltrados

alveolares bilaterales en

la radiografía, con

ecocardiografía sin

evidencia de disfunción

ventricular izquierda.

- Es importante para medir el aporte de

oxigeno a la sangre

arterial.

- La deprivación de oxígeno es la primera en

generar profundos

- Pte deberá mantener

Sat O2 sobre el 90%.

- La paciente debe mantenerse entre los

siguientes valores

normales:

PH: 7.35-7.45

PaO2: 80-100mmHg

PaCO2: 35-45mmHg

SatO2: 95-100%

HCO3: 22-26mEq litro

- Pte al recibir oxigeno por catéter nasal o

mascarilla deberá

142

- Administrar Paquete

Globular y Plasma

Fresco Congelado.

cambios metabólicos,

capaces de conducir a la

muerte celular de no

mediar una corrección

oportuna. Con pérdidas

agudas de más de 30%

de la volemia la

disponibilidad de oxígeno celular se ve

severamente afectada.

El índice de extracción

tisular de oxígeno

llega a 50% utilizando

el organismo su último

recurso para mantener la

vitalidad celular.

-La disponibilidad de

oxígeno tisular, se

relaciona con el

volumen minuto

cardíaco y la

concentración de

hemoglobina;

intentando obtener el

valor más alto como

fuera posible mediante el aporte de soluciones

parenterales, glóbulos

mantener Sat O2 sobre

el 90%.

- Pte recibir Paquete

Globular y plasma

fresco congelado con la

verificación deberá

mantenerse con

Hematocrito sobre 35%

y un Hemoglobina 16.

143

rojos y drogas

inotrópicas. Estudios

posteriores demostraron

que este accionar no

mejoró el pronóstico e

incremento el

desarrollo de algunas

complicaciones como el distrés respiratorio del

adulto o el síndrome

compartimental. Esta

situación resultaría

agravada en el

embarazo y el

puerperio inmediato si

tenemos en cuenta la

caída fisiológica de la

presión oncótica al final de la

gestación, y la

disminución de la

viscosidad sanguínea

que se provoca con el

aporte de grandes

cantidades de solución

salina normal.

144

Dolor de leve

intensidad en región

perineal relacionado

con los desgarros o

hematoma. DOLOR AGUDO

Definición: Experiencia sensitiva y emocional

desagradable

ocasionada por una

lesión tisular real o

potencial o descrita en

tales términos, de inicio

súbito o lento, de

cualquier intensidad de

leve a grave, con un

final previsible y una duración menor de 6

meses.

Código: 00132

Autora: NANDA

Características

definitorias: Expresión

verbal y gesticular del

dolor, observación de

evidencias, facies de

dolor (aspecto abatico,

ojos sin brillo, muecas del dolor), etc.


- Disminuir los niveles

del dolor mediante la

aplicación de medidas

farmacológicas y no

farmacológicas.

- Valorar el dolor

mediante la escala de

Kelle del 0 al 5.

- Controlar los signos

vitales c/6h.

-Administrar analgésico como el

Metamizol 1amp IV

- El dolor se manifiesta

con cambios constantes

de los signos vitales, es

decir que cuando

aumenta la presión

arterial, el pulso y la

respiración se presenta una sudoración

profunda. Los signos

vitales son indicadores

del funcionamiento de

los órganos del cuerpo.

- Esta posición permite

a la pte estar más

cómoda, disminuye la distensión abdominal y

alivia el dolor.

- El analgésico mitiga el dolor ya que bloquea la

conducción de impulsos

- Pte refiere dolor de

leve que equivale a 2,

sobre la intensidad del

dolor.

- Los signos vitales

normales:

PA: 120/80 10 P: 60-80x

’

R: 16-20x’

Tº: 37ºC

Pte presenta:

PA: 100/70

P: 90x’

R: 14x’

Tº: 38ºC

- Pte recibe Metamizol 1 amp IV c/8h, diluido

y se administra

145

Agentes lesivos:

Biológicos, químicos,

físicos, psicológicos.

c/8h.

- Colocar hielo local en

región perineal.

nerviosos, puede inducir

al sueño y al descanso,

estos son más eficaces

cuando se administra en

los comienzos del ciclo

del dolor, el Metamizol

es un analgésico,

antipirético indicado en dolores postoperatorios,

cefalea, cuadros febriles

y espasmos, actua sobre

las vías corticotalámicas

y son las perceptivas del

cerebro causando una

reducción de las zonas

dolorosas al

administrarse, debe

estar diluido en 100 ml de solución salina 0.9%

y su administración

debe ser lenta y por vía

intravenosa.

- El aplicación de frio es

una medida no

farmacológica para el

alivio del dolor, el frio

provoca vasoconstricción por

ende disminuirá el

lentamente en el inicio

del dolor y sede el

dolor.

- Al colocar el hielo en

la región perineal la

paciente referirá alivio

del dolor.

146

Hipotermia

relacionada con la

disminución tisular.

Código: 00006


la que la temperatura corporal desciende por

debajo de los límites

normales.

Caracteristicas

definitorias:

Escalofrios leves.

Palidez moderada

Taquicardia

Cianosis del lecho

ungueal.

Hipertensión.


Exposición a un

- Mantener la

temperatura sobre

los 360C mediante

métodos de

recalentamiento.

-Proporcionar medios

de distracción a la pte

como: la lectura,

escuchar música suave,

ver la televisión, etc.

- Controlar temperatura

c/4h. y registrar.

- Aumentar la cantidad

de cobijas y colocar

sueros calientes

previamente envueltos con tela debajo de

brazos y pies.

hematoma.

- La distracción

mediante estrategias

auditivas ayuda a

disminuir el dolor al

liberar las endorfinas.

- La hipotermia es la

disminución de la

temperatura sobre los

valores considerados

normales (35.5ºC), La

temperatura está

controlado por el hipotálamo y las

neuronas sensitivas al

calor, sin alteración nos

ayudan a mantener un

adecuado metabolismo

celular.

- Esto permitirá a la

paciente mantener

hemodinamicamente

estable.

- Pte utiliza como

medio de distracción la

lectura de los folletos

bíblicos.

- La paciente deberá

mantenerse con un

valor de la Tº normal

de 37-37.5ºC.

- La paciente deberá

mantenerse con un

valor de la Tº normal

de 37-37.5ºC.

147

ambiente frio.

Enfermedades o

traumatismos.

Ausencia o disminución

de la capacidad de

producción de

escalofríos.

Medicamentos vasodilatadores.

Ansiedad de la

paciente relacionado

por su situación de

salud y por no estar

junto a su esposo e

hijos.

ANSIEDAD


el que el individuo tiene

una sensación vaga de

malestar o amenaza

acompañada de una

respuesta de tipo

vegetativo; existe un

sentimiento de

aprensión causado por la anticipación de un

peligro.

- Incentivar a la

paciente para que

exprese sus

sentimientos mediante

la escucha activa.

- Escuchar a la paciente

e incentivarle para que

exprese sus

sentimientos.

- Conversar con la pte y

preguntarle en forma

continua que necesita.

- Explicar sobre la

importancia de seguir

con su tratamiento.

- Escucha activa

(relación enfermera-

paciente).

- La paciente es un ser

social que necesita la

compañía de otras

personas para sentirse

bien.

- El estado anímico es

muy importante para la

recuperación en un pte hospitalizado.

- Pte logra expresar sus

sentimientos,

pensamientos y

emociones.

- Pte logra expresar sus

necesidades.

- Pte tranquila y

calmada.

148

Código: 00146.

Autora: NANDA

Características

definitorias: Afectivas,

cognitivas,

conductuales,

fisiológicas.

Factores relacionados: Cambios o sensación

del peligro del

desempeño del rol,

exposición a toxinas,

conflicto inconsciente

sobre valores y metas

de vida.

- Permitir la visita de los

familiares.

- La presencia de una

persona que le resulte

familiar y le ofresca

apoyo puede ayudarle a

minimizar la ansiedad.

- Hay presencia de los

familiares todos los

días y esto hace que la

pte se encuentre mejor.

149

EVALUACIÓN PRE PARTO

Sin Factor de Riesgo Con Factor/es de Riesgo

BAJO ALTO

Aviso Preventivo Aviso Activo

Pte. Anticoagulada/agregada

Presencia –Laboratorio Eco doppler y RMN

-Hemoterapia Laboratorio

-2º obstetra Acciones Hemoterapia

-2º anestesiólogo Cuidados Anestesia

-UTI Catéter central

-Rx Intervencionista Catéter ureteral

Interrupción embarazo

Cesárea

150

HEMORRAGIA OBSTETRICA

Manejo Activo Hemorragia Obstétrica Diagnosticada

Reanimación inicial

Avisar Laboratorio

Diagnóstico ATONIA…………………...Masaje

y RESTOS/COAGULOS……Evacuar Hemostasia

Tratamiento DESGARRO……………….Sutura

HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE

ABORDAJE INICIAL Y PEDIDO DE AYUDA Rapido

Preciso

Permanente

Fracaso = Hemorragia Obstétrica Grave

1º RDAJE INICIAL Y PEDIDO DE AYUDA

SANGRADO MENOR SANGRADO MAYOR

LLAMADO LLAMADO

PREVENTIVO ACTIVO

Revaluar Reconsiderar

2º REEVALUAR Y RECONSIDERAR

Diagnóstico y Tratamiento Parto – cesárea

Reanimación Disponibilidad tratamientos

Laboratorio Traslado de la paciente

151

SELECCIONAR ENTRE TRATAMIENTOS DISPONIBLES

3º SELECCIONAR ENTRE LOS TRATAMIENTOS DI

Coagulopatia

Shock

Lesión quirúrgica

Control de hemodinamia

CIRUGIA

UTI

152

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156

ANEXOS

LUGAR: FECHA:

HORA: OBSERVADOR:

EDAD: HCL:

Anexo No 1.- GUÍA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE PACIENTES CENTRO OBSTÉTRICO

EDAD ESTADO

CIVIL

Manifestaciones

Iniciales

SI NO Signos y Síntomas

ocasionales

SI NO Diagnóstico

probable

SI NO Observaciones

Hemorragia

postparto inmediata

Hipotensión o shock

Atonía uterina.

Útero blando y no

contraído

Hemorragia

Postparto inmediata

(grandes coágulos

pueden estar en

vagina

Alumbramiento

completo

Desgarro de

cuello uterino,

vagina o

perineo.

Útero contraído

No se expulsa la

placenta dentro de

los 30 minutos

después del parto.

Hemorragia

Postparto

inmediata.

Retención de

placenta.

Útero grande.

Placenta incompleta.

Hemorragia

Postparto

inmediata.

Retención de

fragmentos

placentarios.

Útero no

contraído.

Dolor leve o intenso.

No se palpa fondo

uterino en la

palpación

Inversión

uterina

157

abdominal.

Hemorragia

Postparto inmediata.

Inversión uterina

visible o no en la

vulva o en vagina.

Shock neurogénico.

Se produce sangrado

más de 24 horas

después del parto

Subinvolución

uterina.

Sangrado variable

(leve o profuso,

continuo o

irregular) y de mal

olor, con fiebre o

no.

Hemorragia

Postparto

tardía.

Descartar

retención de

restos y

endometritis.

Anemia, palidez y

mareos.

Hemorragia

Postparto inmediata

(el sangrado es

intraabdominal y/o

vaginal).

Pulso materno

rápido.

Rotura uterina.

Abdomen

sensible.

Dolor abdominal

severo (puede

disminuir después de

la rotura.

Palidez y shock

158

ANEXOS No. 2 Encuesta sobre el proceso de atención de Enfermería con la taxonomía

NANDA en el área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.

HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS


Proceso de Atención de Enfermería SI NO PARCIALMENTE

Conoce

Aplica

Etapas del Proceso de Atención de Enfermería PAE)

Siempre Rara Vez Nunca

Valoración que realiza las enfermeras a los pacientes


Diagnóstico que realiza las enfermeras a los pacientes

Siempre Rara

Vez

Nunca

Planificación que realiza las enfermeras a los pacientes


Ejecución que realiza las enfermeras a los pacientes

Si No

Evaluación que realiza las enfermeras a los pacientes

159

ANEXO No. 3: Encuesta sobre los cuidados de enfermería aplicada a las enfermeras del

Área de Centro Obstétrico del Hospital General Dr. Enrique Garcés.

UNIVERSIDAD REGION DE LOS ANDES

MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

Objetivo.- Medir la atención de Enfermería en la prevención de la hemorragia obstétrica

en el puerperio inmediato en mujeres en el Centro Obstétrico del Hospital General Dr.

Enrique Garcés.

Instructivo.- La presente encuesta tiene como objetivo recopilar datos acerca de los

cuidados de enfermería que se aplicaron a las pacientes en estudio.

Por favor marque con una X el cuadro que usted crea conveniente.

1. Revisa la historia clínica para identificar factores de riesgo.

SI

NO

2. Realiza manejo activo del alumbramiento.

SI

NO

3. Mantiene un estrecho contacto con la paciente durante la primera hora.

SI

NO

4. Verifica los signos vitales cada 15 minutos la primera hora.

SI

NO

5. Realiza masaje uterino.

SI

NO

6. Educa a la paciente para que orine con frecuencia.

SI

NO

160

Anexo No 4. CRONOGRAMA

Nº

Actividades Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Planificación de la investigación. - Planteamiento del problema x - Objetivos x - Marco teórico x x x - Hipótesis, variables y operacionalización x - Diseño metodológico x - Presupuesto x - Cronograma x - Bibliografía x - Anexos x

2. Entrega de protocolo para revisión x

3. Ajustes del protocolo utilizando

recomendaciones x

4. Evaluación del protocolo

5. Ejecución de la investigación

- Recolección de datos x - Presentación y análisis de datos x - Plan de intervención - Conclusiones, recomendaciones x - Resumen - Bibliografía x

- Anexos x

6. - Sistematización y socialización del

informe final x

7. - Presentación del informe final para

evaluación x

161

Anexo No. 5. Presupuesto financiero

ARTICULO CANTIDAD VALOR

UNITARIO

VALOR TOTAL

Alquiler horas de

internet

750 0.90 675.80

Resmas de papel bond 5 3.00 15.00

Impresiones 400 0.30 120.00

Carpetas 10 1.80 18.00

Sobre manila 10 0.30 3.00

Esferográficos 6 0.30 1.80

Copias 900 0.06 54.00

Folletos, revistas 20 2.00 40.00

Bibliografía 10 40.00 400.00

Anillado 8 8 2 16.00

Informes 1 20.00 20.00

Transportación x 100.00 100.00

Imprevistos x 100.00 100.00

TOTAL 1562.80

.

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRÍA EN...

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