FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA Anticoagulantes, antiagregantes y trombolíticos...
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FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA
Anticoagulantes, antiagregantes y trombolíticos
Dr. GABRIEL TRIBIÑO ESPINOSA
ANTICOAGULANTES
PARENTERALES:Heparina no fraccionadaHeparinas de bajo peso molecular (HBPM / LMWH)Pentasacáridos: fondaparinuxInhibidores directos de trombina: lepirudina
ORALES:Cumarínicos : warfarinaInhibidores Xa: rivaroxabanInhibidores IIa: dabigatran
HEPARINA NO FRACCIONADA
Obtención: bovinos y porcinos
PD: Unión a AT III: ↑ efecto → inhibición Xa, IIa
PK: administración iv, sc, nunca im !Abs sc: limitada, 30%Eliminación: hepática, saturable →
consecuencias?t ½ corta: iv: bolo → infusión continua
HEPARINA NO FRACCIONADA
Usos: Profilaxis TV: cirugía general pacientes condiciones
md agudas
TVP, TEP SCA sin ↑ ST
IAM con ↑ ST Angioplastia coronaria
Profilaxis Qx general
Bajo riesgo: <40 a, Qx menor, sin fx riesgo
Moderado: Qx menor con fx riesgoQx no > 40-60 a sin fx riesgoQx > < 40 a
Alto: Qx no> > 60 a o con fx riesgo Qx > > 40 a o fx riesgo
Profilaxis medicina interna
Cáncer
ICC
ACV isquémico
Enf pulmonar
Reposo
HEPARINA NO FRACCIONADA
Presentación: vial 5000 UI / mlProfilaxis: sc 5000 UI c / 8-12h Anticoagulación: iv: bolo 60-80 UI / Kg; 12-18
UI / kg /hControl lab: PTT: 1,5-2,5 (50-70’’)RAMs: hemorragia antídoto: protamina
Trombocitopenia inducida por heparina
Rx hipersensibilidad Necrosis piel Osteoporosis
C
Bajo: 0; Moderado: 1; Alto: >=2
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Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante
Edad > 65 o > 75 Insuficiencia hepática
Terapia antiagregante, AINEs
Sangrado previo Trombocitopenia Pobre control de anticoagulantes
Cáncer ACV previo Comorbilidad, capacidad funcional
Cáncer metastásico
Diabetes Cirugía reciente
Insuficiencia renal
Anemia Abuso de alcohol
HBPMDalteparina, enoxaparina, nadroparina,
tinzaparina
PD: Unión AT III → inhibición preferencial Xa
PK: buena abs sc eliminación renal no saturable t ½ más larga → no necesidad infusión
Usos: similares HNF. Consideradas superiores en Qx ortopédica
MECANISMO DE ACCIÓN HEPARINAS
HBPM
RAMs: similares HNF, menos frecuentes
Presentación: enoxaparina jeringas prellenadas 20, 40, 60, 80 mg
Dosis: profilaxis 40 mg sc /d anticoagulación: 1 mg/kg
sc c/12h
Control lab: no requiere. IR: anti Xa
HEPARINAS
FONDAPARINUXUnión AT III → inhibición selectiva Xa
PK: adm sc, eliminación renal, t ½ → dosis diaria
Usos: similares HBPM. No requiere control lab
RAMs: sangrado, poco probable trombocitopenia
WARFARINA
WARFARINAEfecto máximo: hacia 5º día
PK: eliminación hepática dependiente CYP450. Unión 97% albúmina. Pasa placenta: contraindicada durante embarazo !
Control lab: PT – INR diario → 5º; luego bisemanal; luego mensual
Tab 5mg; Do: 2,5-5mg/d
USOS CLÍNICOS
RAMsHemorragia → Vitamina K
Necrosis cutánea
Diarrea, rx hipersensibilidad
Manejo sangrado
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INTERACCIONES
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
Dabigatran, rivaroxabanVentajas:
margen más amplio vs warfarinaefecto predecible no monitorización de rutinano requieren AT IIIno potencial HITmenos interacciones vs warfarina
Usos: prevención ACV en FA; profilaxis en OS; TVP
ANTIAGREGANTESASA
Tienopiridinas:clopidogrel, prasugrel
Antagonistas GpIIbIIIa abciximab, eptifibatida, tirofiban
ACIDO ACETIL SALICILICO (ASA)Inhibición COX plaquetaria → ↓ TXA2
Inhibición irreversible → efecto prolongadoPara recuperar la agregación: mín 7 díasUsos: SCA: tto y prevención 2ª
Angina estable E V P ACV isquémico: tto y prevención 2ª
Do: 160 - 325mg; 81 - 162mg/dRAMs: G-I, sangrado
CLOPIDOGREL
Antagonista irreversible receptores ADPUsos: SCA
Prevención 2ª SCA si hay contraindicación ASA
Prevención 2ª ACV isquémico E V P
RAMs. G-I, hemorragias, citopeniasDo: 75mg/d. SCA 1er día 300mg
INHIBIDORES GpIIb IIIaAbciximab, eptifibatida, tirofiban
Antagonistas reversibles
Evitan unión con fibrinógeno
SCAICP; SCASET isquemia persistente
RAMs: hemorragia, trombocitopenia
Trombolíticos
Trombolítico STK t-PA Tenecteplasa
Fibrino específico
No Sí Sí
t1/2 25 min 40 min 90 – 130 min
Antigénico Sí No No
TEP 2000 U/kg en 10 min
1000U/kg/h
100 mg en 2h
ACV isquémico
0,9mk/kg (máx 90mg) en 1 h
TrombolíticosTrombolítico STK t-PA Tenecteplasa
SCAEST 1´5 U 30-60 min
15 mg bolo0,75mg/kg máx 50mg 30 min;0,5mg/kg máx 35mg 60 min
0,5mg/kg (30-50 mg) bolo
Terapia antitrombínica
Si Si Si
% 90 min 50% 75% 83%
Mortalidad 7,3% 6,3% 7,11%
Sangrado cerebral
0,4% 0,4-0,7% 0,9%
CONTRAINDICACIONESAbsolutas Relativas
ACV hemorrágico previo PA > 180/110
ACV isquémico 3 meses ACV previo, patología cerebral no descrita en absolutas
Neoplasia intracraneana Anticoag dosis no terapéuticas
Lesión vascular estructural cerebral
Punciones vasc no compresibles
TCE significativo 3 m Sangrado interno 2-4 ss, Cx > < 3 ss
Sangrado interno activo SK: uso previo 5 d – 2 a
Disección aórtica Embarazo
Ulcera péptica activa
RCP traumática o > 10 min
Endocarditis infecciosa