FARINGITIS AGUDA

Índice de contenidos

1. ¿De qué hablamos? 2. ¿Cómo se manifiesta? 3. ¿Cómo se diagnostica? 4. ¿Cuál es su evolución? 5. ¿Cuál es su tratamiento? 6. Algoritmo de manejo 7. ¿Cuándo indicar la amigdalectomía? 8. ¿Cuándo derivar al ORL?

¿De qué hablamos?

La faringitis es una inflamación de la orofaringe que se caracteriza por la presencia de dolor de garganta (odinofagia). Incluye dos formas clínicas: faringitis aguda y crónica.

El término faringitis crónica se utiliza para agrupar una serie de procesos inflamatorios y/o irritativos crónicos o recurrentes de la mucosa faríngea.

La faringitis aguda incluye 2 formas diferenciadas de presentación: Amigdalitis o tonsilitis es el término usado para describir inflamación

de las amígdalas. Faringitis hace referencia a la inflamación de la orofaringe (amígdalas,

paladar blando y úvula) (Figura 1).Su incidencia es mayor en niños entre los 3 y 15 años. Está descrito otro pico de incidencia entre los 15 y 35 años (MeReC, 1999).

Habitualmente la faringitis aguda está causada por virus, en el contexto de una infección del tracto respiratorio superior (Tabla 1). La causa bacteriana más frecuente (16%) es la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) o Streptoccoccus pyogenes (Ochoa Sangrador C, 2006). La presencia de portadores sanos del EBHGA en la población general se estima entre un 6% y un 40%, pero tanto el riesgo de contagio como de desarrollar complicaciones es bajo (Snow V, 2001).

Tabla 1. Causas de faringitis aguda (Bisno AL, 2001)

F (%) Gérmenes responsables

Patógenos primarios 15

Estreptococo grupo A

Estreptococo grupo C

Estreptococo grupo G

Neisseria gonorrhoeae

Otros patógenos < 5

Chlamydophilia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Archanobacterium haemolyticum

Virus 50

Rhinovirus

Adenovirus

Influenza A and B

Parainfluenza

Coxsackievirus

Coronavirus

Echovirus

Herpes simplex virus

Epstein Barr virus (EBV)

Citomegalovirus (CMV)

Cultivos negativos

30 No se aislan

Posibles co-patógenos

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Bacteroides melaninogenicus

Bacteroides oralis

Bacteroides fragilis

Fusobacterium spp.

Peptostreptococci

Figura 1.

Anatomía de la orofaringe y cavidad oral.

Figura 2.

Hiperemia amigdalar con exudado.

¿Cómo se manifiesta?

Los síntomas más frecuentes son: odinofagia, disfagia, fiebre, cefalea, mal estado general y si asocia laringitis, disfonía. Las formas de presentación clínica se pueden clasificar en:

Faringoamigdalitis por EBHGA. La clínica se caracteriza por una odinofagia de comienzo repentino, fiebre, presencia de exudado y aumento del tamaño de las amígdalas con dolor a la palpación de las adenopatías cervicales. En la mayoría de los pacientes la tos y la rinorrea están ausentes. En niños puede presentarse en forma de escarlatina, se acompaña de una erupción cutánea puntiforme, con una textura de la piel en “papel de lija” que comienza en tórax, desciende hacia el abdomen y las extremidades. Suele acompañarse de rubor facial con palidez circundante y en ocasiones una lengua aframbuesada (CKS, 2007).

Faringoamigdalitis por el virus influenza. La odinofagia se acompaña de fiebre y mialgias. Coincide con epidemias en la comunidad.

Faringoamigdalitis asociada a mononucleosis infecciosa. Afecta con más frecuencia a adolescentes y adultos jóvenes, en los que la faringitis se prolonga más de una semana, con fiebre elevada, adenomegalias cervicales anteriores y posteriores de gran tamaño y dolorosas. Asocia un importante exudado e hipertrofia amigdalar. Puede acompañarse de esplenomegalia, fatiga persistente,

pérdida de peso y hepatitis. Su etiología se debe a una infección por EBV, aunque en ocasiones el responsable es el CMV.

Faringoamigdalitis como forma de presentación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en pacientes con inmunodepresión (neutropenia). El síndrome agudo se puede presentar como una mononucleosis infecciosa, con fiebre, pérdida de peso, adenomegalias y esplenomegalia. En el caso de infección por VIH admitirá factores de riesgo para la transmisión del virus en las 2-3 semanas previas al inicio de los síntomas. Existen pruebas de laboratorio específicas para detectarlo con un índice de falsos positivos del 3-7 % y con recuento de leucocitos menor de 10.000/mL.

Faringoamigdalitis por Neisseria gonorrhoeae. Suele cursar de forma asintomática.

Faringoamigdalitis por Mycoplasma pneumoniae. Con frecuencia se acompaña de bronquitis aguda en pacientes jóvenes y sanos. El diagnóstico se hace por serología ya que no crece en los cultivos habituales.

Faringoamigdalitis por Chlamydia pneumoniae. Como en la faringitis por M. pneumoniae se presenta en adultos jóvenes previamente sanos con clínica de bronquitis aguda. Requiere realizar serología para su diagnóstico.

Faringoamigdalitis por Corynebacterium diphtheriae. Responsable de la difteria, se instaura lentamente con odinofagia, mal estado general y fiebre no elevada. La exploración de la faringe mostrará, en un tercio de los pacientes, la presencia de membranas que sangran al desprenderse. En España es excepcional, pero debe tenerse presente en poblaciones inmigrantes sin vacunar.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física y, en ocasiones, ínico será identificar pacientes con alta sospecha de infección por EBHGA para iniciar su tratamiento antibiótico.

Los pacientes con faringitis aguda suelen presentar una hiperemia de la faringe y amígdalas, a veces con exudado, hipertrofia amigdalar e inflamación dolorosa de los ganglios cervicales (Figura 2). Tanto la exploración como la historia clínica muestran una baja sensibilidad (55-74 %) y especificidad (58-76 %) para la infección por EBHG. Además, no permiten diferenciar entre infección bacteriana de una vírica (SIGN, 2005).

En la exploración física, los criterios de Centor son los más empleados en el diagnóstico de una faringitis estreptocócica (Centor, 1981): Exudado amigdalar. Adenopatía cervical del triángulo anterior cervical dolorosa. Fiebre (>38 ºC). Ausencia de tos y rinorrea.

El hallazgo de 4 criterios se asocia a una probabilidad de presentar cultivos positivos para EBHGA entre el 25-86%, mientras que con 3 criterios, la probabilidad baja al 32% y con un criterio se sitúa entre el 2-23% (Linder JA, 2001; Snow V, 2001). Los criterios de Centor son útiles a la hora de tomar la decisión de emplear antibióticos pero no son fiables para un diagnóstico preciso (SIGN, 2010). Es aconsejable que los pacientes con menos de 2 criterios no realicen pruebas diagnósticas ni reciban inicialmente antibiótico.

Las pruebas de utilidad en una faringitis aguda con sospecha de infección por estreptococo son: Detección rápida del antígeno del estreptococo (DRAE): busca

la presencia del antígeno del EBHGA en el frotis faríngeo en pocos minutos. En la actualidad existen técnicas basadas en PCR (polymerase chain reaction) con resultados equivalentes o superiores a los cultivos. Según algunos estudios tiene una baja sensibilidad (60-70%) y poco impacto para reducir la prescripción de antibióticos. Mientras que en otros, muestra una sensibilidad del 80-90% y una especificidad del 90-100%, el principal inconveniente es el precio (Cooper RJ, 2001; Gieseker KE, 2002). En adultos está indicado en pacientes con sospecha clínica de faringoamigdalitis por estreptococo con 2 criterios de Centor (Worrall G, 2007) y reduce la prescripción de antibióticos del 67% al 37% (Humair J P, 2006). En niños con un resultado negativo (10-20% de falsos negativos), y con sospecha clínica de faringitis por estreptococo, se recomienda confirmar el resultado con cultivo (Gerber MA, 2004). No hay suficientes estudios para apoyar su recomendación (SIGN, 2010).

Cultivo del exudado faríngeo: no debe realizarse de rutina porque no diferencia enfermos de portadores sanos (poca sensibilidad). Es caro y tarda días en aportar un resultado (>48 horas). Está indicado en grupos de alto riesgo (pacientes con infecciones recidivantes, familiares que conviven con ellos y portadores sanos con clínica de faringitis), para elegir un tratamiento más adecuado cuando haya fracasado el previo (MeReC, 1999), así como en pacientes adultos con amigdalitis recurrente para conocer su etiología y que se derivan al

especialista para valorar la amigdalectomía (SIGN, 2010). En niños podría estar indicado cuando la DRAE es negativa y la clínica lo sugiere. En adultos con 2 criterios de Centor y DRAE negativa no es precisa su realización (Worrall G, 2007; Humair J P, 2006). En un estudio en adultos con 2 criterios de Centor se recomienda como la prueba más discriminante (Singh S, 2006).

Anticuerpos antiestreptolisina (ASLO): son útiles en el diagnóstico de fiebre reumática, pero no para la toma de decisiones rápidas frente a una faringitis aguda estreptocócica, porque la decisión de tratar con antibióticos se ve retrasada 2-3 semanas que es el tiempo necesario para que se eleven los anticuerpos en sangre. Está indicada en poblaciones de riesgo de fiebre reumática.

Otras pruebas de utilidad cuando no hay sospecha de EBHGA:

Anticuerpos frente a EBV y la prueba de Paul-Bunnel (monotest) o prueba rápida para la detección de mononucleosis. Está indicada en pacientes con sospecha clínica de infección por EBV. A partir de los 7 días del inicio de los síntomas se puede detectar en sangre la presencia de anticuerpos heterófilos frente a EBV, aunque no aparecen en todos los pacientes. Los títulos aumentan hasta la 5ª semana para ir descendiendo en 1 año. Los anticuerpos frente a EBV son más específicos que los heterófilos.

¿Cuál es su evolución?

La faringitis es un proceso autolimitado en la mayoría de los pacientes. Los síntomas mejoran de forma significativa en 3 días en el 40 % y en una semana en el 85 %, independientemente que se trate o no de una infección estreptocócica. Con poca frecuencia puede complicarse con (McKerrow W, 2003; Del Mar CB, 2004):

Complicaciones supurativas:o Otitis media aguda.o Sinusitis.o Absceso faríngeo.o Epiglotitis.

Complicaciones no supurativas:o Fiebre reumática.o Glomérulonefritis posestreptocócica.o Adenitis cervical.o Escarlatina.o Síndrome del shock tóxico estreptocócico.

En su evolución, la faringitis puede acompañarse de un empeoramiento de los síntomas, aumentar la odinofagia, con disfagia severa, disfonía, sialorrea, “voz de patata caliente” o de una inflamación cervical. En este caso, el paciente debe ser explorado para descartar la presencia de

complicaciones locales como flemones, abscesos: periamigdalino, angina de Ludwig o del espacio submandibular y parafaríngeo, o epiglotitis.

¿Cuál es su tratamiento?

Habitualmente, con la explicación del médico, la re-evaluación a los pocos días y el tratamiento sintomático suele resolverse el cuadro. En contra de lo que pudiera pensarse, sólo un tercio de los pacientes que acuden a la consulta de atención primaria esperan recibir un antibiótico, la mayoría lo que busca es el alivio de sus síntomas (van Driel ML, 2006).

Inicialmente se recomienda el control del dolor mediante el uso de Paracetamol así como una adecuada hidratación. En ocasiones puede precisarse Ibuprofeno (CKS, 2007).En relación con el beneficio de usar gargarismos, no existen estudios ni recomendaciones específicas. Si se recomiendan suelen ser con agua y sal o Ácido acetilsalicílico. Un estudio con pocos pacientes encuentra que los gargarismos con benzamida fueron significativamente mejores que placebo para aliviar el dolor y la disfagia a las 24 horas (SIGN, 2010).Cuando no se consigue el adecuado alivio del dolor se pueden añadir 60 mg/día de Prednisona durante 1 ó 2 días (Kiderman A, 2005).Indicaciones del tratamiento antibiótico:

En la decisión empírica de prescribir antibióticos tiene especial importancia la estimación del riesgo de infección estreptocócica, que en nuestro medio es baja (16,5%) (Ochoa Sangrador C, 2006). Además, su prescripción incrementa el número de visitas al médico al generar una falsa percepción de gravedad en el paciente, no está exento de efectos secundarios y de provocar resistencias bacterianas (Little, 1997).

Una revisión sistemática muestra que, aunque los antibióticos reducen el riesgo de desarrollar complicaciones supurativas, la posibilidad de presentar alguna es muy baja. Se estima que para prevenir una otitis media aguda, es preciso tratar con antibióticos a 200 pacientes con faringitis aguda. El beneficio se produce al tercer día, con una reducción media de la duración de la enfermedad en 1 día, y son más eficaces en aquellos pacientes con cultivos positivos para estreptococo (Del Mar, 2004). No han mostrado ningún beneficio en la prevención de las complicaciones no supurativas (SIGN, 2010; Del Mar, 2004).

En los estudios de coste-eficacia con antibióticos, tanto en niños como en adultos, se ha comprobado que la mejor estrategia en poblaciones con baja prevalencia (<20%) de estreptococo en los cultivos de pacientes con faringoamigdalitis, es esperar y no tratar (Van Howe R S, 2006; Humair J P, 2006). Debe iniciarse el tratamiento antibiótico en caso de (NICE, 2001):

Repercusión sistémica, con fiebre elevada y mal estado general. Amigdalitis unilateral (angina de Vincent por Fusobacterium

necrophorum). Historia previa de fiebre reumática. Riesgo elevado de complicaciones asociadas, sobretodo en niños con

diabetes o inmunodeficiencia.

En niños se aconseja, con dos criterios de Centor y sospecha de infección por EBHGA, iniciar el estudio con la prueba de la DRAE. En los casos negativos realizar un cultivo del exudado amigdalar, de forma que sólo se traten con antibiótico aquellos pacientes con cultivos positivos. En adultos, si la DRAE es negativa no es preciso el tratamiento antibiótico. En los pacientes con 3 ó 4 criterios de Centor se puede iniciar el tratamiento antibiótico (Worrall G, 2007).

El tratamiento de elección es la penicilina V oral (Fenoximetilpenicilina). En niños se emplea a dosis de 25-50 mg/kg/día durante 10 días y en adultos 500 mg cada 6-8 horas. Se administra por vía oral, aunque su absorción es errática. Cuando se use la vía intramuscular se administrarán 1.200.000 U.I. de penicilina G (Bencilpenicilina) en dosis única. En la prevención de la fiebre reumática se repetirá la misma dosis semanal durante 4 semanas consecutivas. En niños (hasta 27 Kg) se administrarán 300.000 a 600.000 U.I al día durante 10 días. En niños con odinofagia y fiebre es aconsejable evitar el uso de Amoxicilina o ampicilina ya que pueden provocar erupciones cutáneas máculopapulares, etiquetándose erróneamente como alergias (Schaad, 2004).El tratamiento con Cefalosporinas (cefuroxima, cefpodoxima) durante 5 días obtiene iguales tasas de erradicación del EBHGA que la penicilina durante 10 días (Pichichero ME, 2007; SIGN, 2010).En caso de alergia a la penicilina, en adultos se usará Eritromicina a razón de 500 mg cada 8 horas, 10 días (Cooper RJ, 2001), en niños se puede emplear Azitromicina a una dosis total de 60 mg/kg de peso que podría ser administrada de dos formas: 12 mg/kg/día durante 5 días o, 20 mg/kg/día durante 3 días (Casey JR, 2005). En adultos la dosis recomendada de Azitromicina es de 500 mg/día durante 3 días, con iguales tasas de erradicación del EBHGA. La Azitromicina ha sido propuesta como alternativa inicial a la penicilina (Casey JR, 2005). Hasta el momento no se

han descrito resistencias bacterianas frente a la penicilina ni frente a la Amoxicilina. Con macrólidos ocurren hasta en un 30% de casos (Bellido JL, 1998).

Se deben tratar con penicilina los portadores sanos en las siguientes situaciones especiales (CKS, 2007): Historia familiar de fiebre reumática. Durante los brotes de fiebre reumática o de glomerulonefritis

postestreptocócicas en una comunidad. En una situación de faringitis estreptocócica con contagio

intrafamiliar. En brotes de faringitis estreptocócica en comunidades hacinadas.

Algoritmo de manejo

¿Cuándo indicar la amigdalectomía?

Los criterios siguientes incluyen tanto a niños como adultos (SIGN, 2010):

7 ó más episodios de odinofagia severa al año donde se haya confirmado que son causadas por amigdalitis y haya transcurrido al menos un año desde el inicio de los síntomas.

5 o más episodios de amigdalitis al año en dos años consecutivos. 3 o más episodios de amigdalitis al año en tres años consecutivos.

Los episodios provocan en elpaciente una incapacidad importante para realizar su vida normal.

Después de al menos 2 abscesos periamigdalinos que precisaron drenaje quirúrgico o ingreso.

Cuidados postoperatorios (SIGN, 2010): Avisar al paciente que el dolor puede incrementarse en los 6 primeros

días desde la intervención. Los AINES (Ibuprofeno) para el control del dolor postoperatorio no

incrementan el riesgo de hemorragia, y además reducen el riesgo de náuseas o vómitos. No se recomendarán en niños deshidratados.

Se recomienda el uso sistemático de antieméticos (metoclopramida y otros) para prevenir las náuseas y vómitos postoperatorios.

Se recomienda en niños la administración de una dosis única de dexametasona (0,15-1 mg/Kg) intraoperatoria para prevenir las náuseas y vómitos postoperatorios. En adultos se administran 10 mg IV durante la inducción anestésica.

En aquellos pacientes en los que se contraindique la administración de medicación para la prevención de las náuseas y vómitos, se puede realizar la estimulación del punto P6 mediante acupuntura.

¿Cuándo derivar al ORL?

Sospecha de un absceso periamigdalino. Presencia de síntomas de obstrucción de la vía aérea (disnea con o

sin estridor). Imposibilidad de una hidratación adecuada (requiere fluidoterapia IV). Historia de apnea del sueño, hipersomnolencia o retraso en el

crecimiento estaturo-ponderal. Historia de 7 ó más episodios de amigdalitis aguda en los últimos 12

meses, de una intensidad suficiente como para alterar la vida normal del paciente.

Exacerbación de una psoriasis en gota que se acentúa con los procesos inflamatorios.