FARMACOLOGÍA RENAL
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INTRODUCCIÓN El agua es el disolvente biológico por excelencia. En edad adulta representa el 60% del peso corporal de un individuo y su volumen se encuentra distribuido en dos espacios líquidos fundamentales: el líquido intracelular y el extracelular. Éste último se haya distribuido en dos subespacios El riñón concentra y diluye la orina en respuesta a necesidades hídricas del organismo. Sin embargo, dicha capacidad de concentración varía de acuerdo con la especie animal y por condiciones ambientales en la que se encuentre. Si un individuo se deshidrata por falta en la ingesta de agua o pérdidas excesivas, los valores de osmolalidad se elevan y viceversa, entonces, el organismo responde a este tipo de variaciones por medio de mecanismo de osmorregulación, integrado por varios procesos, por ejemplo, por osmorreceptores sensibles a variaciones de osmolalidad plasmática, ubicados en la región hipotálamo- hipofisiaria en la base del cerebro e irrigados por ramificaciones de la carótida interna o bien por básicos: el volumen plasmático y el líquido intersticial. Además de agua, los espacios líquidos contienen solutos (p. ej. Na+, K+ Ca+2, entre otros). Los espacios líquidos intercambian solutos y agua de manera continua y bidireccional gracias a la existencia de mecanismos de transporte que logran mantener el estado constante de desigualdad en las concentraciones de los diferentes espacios. El riñón es el órgano que regula fundamentalmente el contenido de iones y agua, así como de otros compuestos y contribuye también a la constancia del medio interno eliminando compuestos que resultan de la degradación metabólica, y por lo tanto, el balance en éste mecanismo, mantiene constante la osmolalidad del medio extracelular. mecanismos humorales
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INTRODUCCIÓN
El agua es el disolvente biológico por excelencia. En edad adulta representa el 60% del peso corporal de un individuo y su volumen se encuentra distribuido en dos espacios líquidos fundamentales: el líquido intracelular y el extracelular. Éste último se haya distribuido en dos subespacios
El riñón concentra y diluye la orina en respuesta a necesidades hídricas del organismo. Sin embargo, dicha capacidad de concentración varía de acuerdo con la especie animal y por condiciones ambientales en la que se encuentre. Si un individuo se deshidrata por falta en la ingesta de agua o pérdidas excesivas, los valores de osmolalidad se elevan y viceversa, entonces, el organismo responde a este tipo de variaciones por medio de mecanismo de osmorregulación, integrado por varios procesos, por ejemplo, por osmorreceptores sensibles a variaciones de osmolalidad plasmática, ubicados en la región hipotálamo-hipofisiaria en la base del cerebro e irrigados por ramificaciones de la carótida interna o bien por básicos: el volumen plasmático y el líquido intersticial. Además de agua, los espacios líquidos contienen solutos (p. ej. Na+, K+ Ca+2, entre otros). Los espacios líquidos intercambian solutos y agua de manera continua y bidireccional gracias a la existencia de mecanismos de transporte que logran mantener el estado constante de desigualdad en las concentraciones de los diferentes espacios. El riñón es el órgano que regula fundamentalmente el contenido de iones y agua, así como de otros compuestos y contribuye también a la constancia del medio interno eliminando compuestos que resultan de la degradación metabólica, y por lo tanto, el balance en éste mecanismo, mantiene constante la osmolalidad del medio extracelular. mecanismos humorales dentro del mismo eje, donde se sintetiza la hormona antidiurética (HAD) que llega al riñón desencadenando mecanismos intracelulares que permeabiliza a la membrana apical de células especiales y permite la reabsorción de agua, y de esta manera, el riñón excreta orina concentrada. Así el riñón puede excretar orina concentrada o diluida según la necesidad del organismo.
FARMACOLOGÍA RENAL
FISIOLOGÍA RENAL
La función principal de los riñones consiste en filtrar los productos metabólicos de desecho y el exceso de sodio y de agua de la sangre, así como facilitar su eliminación del organismo. También ayudan a regular la presión arterial y la producción de glóbulos rojos.
De cada riñón parte un tubo llamado uréter que conduce la orina desde la zona de recolección central de los riñones (pelvis renal) hacia la vejiga. Desde allí, la orina sale hacia el exterior del cuerpo a través de la uretra.
Cada riñón contiene alrededor de un millón de unidades encargadas de la filtración, que reciben el nombre de nefronas. Una nefrona está constituida por una estructura redonda y hueca llamada cápsula de Bowman, que contiene una red de pequeños vasos sanguíneos (el glomérulo). Estas dos estructuras conforman lo que se denomina un corpúsculo renal.
La sangre entra en el glomérulo a través de la arteriola aferente y sale a través de la arteriola eferente. Mientras está en el glomérulo, la fracción líquida de la sangre se filtra a través de pequeños poros situados en las paredes de los vasos sanguíneos del glomérulo, pasando a la cápsula de Bowman.
Después pasa al túbulo proximal. Las células sanguíneas y las moléculas más grandes, como las proteínas, no se filtran. Desde el túbulo proximal, el líquido pasa al asa de Henle, que penetra profundamente en el riñón. De ahí pasa al túbulo distal. Después se unen varios túbulos distales para formar el túbulo colector. Los túbulos colectores se van uniendo para formar unidades cada vez más grandes.
EDEMA: Acumulación anormalmente grande de agua y electrólitos en el espacio extracelular.
Para que el edema sea clínicamente ostensible es necesario que la retención líquida alcance aproximadamente al 10% del peso corporal. La composición química del líquido del edema es similar a la del plasma en lo referente a electrólitos y cristaloides no electrólitos. En cambio el contenido en proteínas es variable según la etiología y mecanismos del edema.
DIURÉTICOS: son drogas con capacidad de incrementar el volumen de orina o la diuresis y disminuir el líquido excesivo del espacio extracelular.
Los diuréticos tiazídicos que son los más utilizados clínicamente, aumentan también la excreción urinaria de sal, por lo que se los llama saluréticos o natriuréticos. Algunos diuréticos tienen además usos terapéuticos adicionales:
en la hipertensión arterial, en el glaucoma y paradójicamente algunos son capaces de disminuir la diuresis o el volumen de orina en la diabetes insípida.
CLASIFICACIÓN DE DROGAS DIURÉTICAS
Los diuréticos como medicamentos pueden ser de varias clases:
De asa (por actuar en el asa de Henle renal).
Tiazídicos.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Ahorradores de potasio, que pueden ser de dos clases: inhibidores de los canales de sodio y antagonistas de aldosterona.
Osmóticos.
a) DIURÉTICOS DE ASA.
Actúan sobre la porción de la nefrona llamada asa de Henle. En medicina, los diuréticos del asa son usados para tratar la hipertensión, el edema causado por insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal.
• MECANISMOS DE ACCIÓN.
Los diuréticos del asa actúan sobre el cotransportador Na+-K+-2Cl- (NKCC2) en la porción ascendente gruesa del asa de Henle inhibiendo la reabsorción de sodio y cloro. . Al interrumpir la reabsorción de estos iones, los diuréticos de asa previenen que la orina se torne muy concentrada y perturban la producción de una médula renal hipertónica. Sin una concentración medular, el agua dispone de menor presión osmótica que le permita la salida hacia el túbulo contorneado distal aumentando, últimamente, la producción de orina. Esta diuresis le regresa menos agua a la circulación sanguínea lo que produce una disminución del volumen sanguíneo.
• Farmacocinética.
furosemida (lasix, furoside). Se absorbe bien en el tubo digestivo pero incompleta. En la circulación se encuentra unida a una proteína en un 98% la excreción se realiza principalmente por vía secreción renal del túbulo proximal, en el sitio secretorio de los ácidos orgánicos
Bumetanida (bumex). Lo absorbe casi por completo el tubo digestivo. Esta unido en un 90 % a una proteína. Se metaboliza parcialmente en el hígado, pero mas del 50% se excreta en sin cambios por la orina.
Ácido etacrinico (edecrin). El tubo digestivo lo absorbe bien, esta unido a una proteína en un 97 % sufre metabolismo hepático parcial. Se excreta mayormente por el sitio de transporte de ácidos orgánicos del túbulo renal proximal y puede reabsorberse en los lugares mas distales de la nefrona.
Torasemida (dermadex). Lo absorbe bien el tubo digestivo. Se metaboliza principalmente en el hígado. Alcanza su concentración máxima en el plasma en 30 min. Solo se excreta el 20% sin modificación por la orina
• EFECTOS FARMACOLÓGICOS.
Son agentes natriuréticos muy eficaces que tienen la capacidad de inhibir la reabsorción de hasta el 20% de la carga de sodio filtrado.
Todos los diuréticos del asa ocasionan importante calciuresis, la cual acompaña el incremento de excreción de sodio.
• EFECTOS ADVERSOS.
Los efectos no deseados más frecuentes se relacionan con la dosis y se fundamentan en el efecto mismo de estos medicamentos sobre la diuresis y el balance de electrolíticos. Éstas reacciones adversas incluyen la hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, deshidratación, hiperuricemia, bocio, mareos, hipotensión postural, y desmayos. . El daño al oído (ototoxicidad) tiende a ser serio, aunque infrecuente en el uso de diuréticos de asa. De verse, incluyen piticos y vértigo y en los casos más serios, sordera.
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
Producen el embotamiento del efecto natriurético de la mayoría de los fármacos no esteroideos usados como agentes antiinflamatorios. Con menor frecuencia estos diuréticos potencian la ototoxicidad de antibióticos aminoglucosidos y la nefrotoxicidad de cefalosporinas de primera generación.
b) DIURÉTICOS DE TIAZÍDA.
Actúan en el túbulo distal y en el segmento conector y posiblemente en la porción temprana del túbulo colector cortical.
• MECANISMO Y SITIO DE ACCION.
Inhibe la reabsorción de sodio del lumen de la rama ascendente cortical (diluyente) del Asa de Henle y el túbulo contorneado distal.
• FARMACOCINÉTICA.
El tubo digestivo absorbe rápidamente los diuréticos tiacídicos.
• EFECTOS FARMACOLÓGICOS.
Los diuréticos de tiacída se consideran agentes natriurétricos moderadamente eficaces capaces de inhibir hasta el 5% de la reabsorción de la carga de sodio total filtrado.
• EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD.
Se produce frecuentemente una reducción muy drástica y crónica del volumen intravascular e hipopotasemia, alcalosis metabólica e hiperuricemia relacionada con la dosis.
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
La interacción más importante que se conoce es la inhibición de los efectos natriurétricos.
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA.
Son fármacos que actúan inhibiendo la acción de la anhidrasa carbónica.
• MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN.
La acetazolanida inhibe la anhidrasa carbónica del túbulo proximal renal y el borde en cepillo luminal.
• FARMACOCINÉTICA.
Se absorbe bien en el tubo digestivo y se excretan vía secreción tubular renal proximal en 24 horas.
• EFECTOS FARMACOLÓGICOS.
La acetazolamida es un agente natriurétricos muy leve debido a que su sitio de acción es proximal.
• EFECTOS ADVERSOS.
Los efectos adversos de los inhibidores de anhidrasa carbónica mas frecuentes son hipopotasemia y acidosis metabólica sistémica.
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
No se han descrito interacciones adversas reconocibles de estos agentes.
DIURÉTICOS PARA DISTRIBUCIÓN DE POTASIO.
Antagonista de aldosteronas y espironolactona.
• MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN.
Actúa en los segmentos de la nefrona que están más allá del túbulo contorneado distal y estimula la absorción de sodio en el intercambio con iones hidrogeno y potasio.
• FARMACOCINÉTICA.
El tubo digestivo absorbe bien la espironolactona y rápidamente se biotransforma en canrenona.
• EFECTOS FARMACOLÓGICOS.
La reabsorción de sodio estimulada por la aldosterona en el intercambio por potasio e iones hidrogeno en los túbulos colectores distales
• EFECTOS ADVERSOS.
El efecto potencial más adverso y peligroso de la espironolactona es la hipopotasemia.
DIURÉTICOS DE RECAMBIO (AHORRADORES) DE POTASIO.
Triamtereno y amilorida, es un medicamento que actúa a nivel del riñón para aumentar la pérdida renal de agua y electrolitos.
• MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN.
Inhibe el transporte de sodio en los segmentos de la nefrona.
• FARMACOCINÉTICA.
El triamtereno tiene una absorción gastrointestinal rápida y completa, mientras que solo se absorbe el 50% de amilorida.
• EFECTOS FARMACOLÓGICOS.
La reabsorción de sodio en los túbulos colectores alcanza solo de 2 a 3% de la reabsorción total de sodio.
• EFECTOS ADVERSOS.
El efecto adverso más importante es la hiperpotasemia.
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
Aun cuando se han estudiado ampliamente los agentes antiinflamatorios no esteroideos, se oponen al efecto natriurétricos del triamtereno.
DIURÉTICOS OSMÓTICOS.
Aumentan la osmoralidad del plasma y el líquido del túbulo renal.
APLICACIONES TERAPEUTICAS.
• EDEMA.
Es la manifestación clínica del exceso de líquido intersticial. Este se forma como un ultrafiltrado de plasma a través de las paredes capilares y tiene esencialmente la misma concentración de sodio que el plasma.
Otro mecanismo de formación de edema es la retención primaria de sodio debido a la enfermedad renal (ejemplo: glomerulonefritis aguda).
• EDEMA PULMONAR.
Constituye un serio riesgo para la vida y requiere, entre otras medidas terapéuticas un potente agente diurético de acción rápida. Los diuréticos a seleccionar son los del asa y con mayor frecuencia se usa de forma convencional la furosemida
Puede haber resistencia a los diuréticos de tiazída y del asa, lo cual comúnmente se debe a un consumo excesivo de agua y sodio insospechado; no obstante la otra causa importante de la efectividad natriurétricos reducida se relaciona con la contracción de volumen intravascular.
• CIRROSIS CON ASCITIS.
Frecuentemente la cirrosis hepática eleva hipertensión lo que impide el retorno venoso del lecho esplácnico.
El uso de diuréticos en cirrosis puede tener complicaciones. El desplazamiento del liquido del compartimiento peritoneal se limita a cerca de 700 a 900 ml/dia.
• ENFERMEDADES RENALES.
de los diuréticos de tiacída ocurre con dosis mucho menores (es decir, 12.5 a 25 mg hodroclorotacida o clorotalidona.
• NEFROLITIASIS POR CALCIO.
Se ha demostrado que en pacientes con recurrencia idiopática de nefrolitiasis por calcio, este o no relacionada con calcio en orina anormalmente alto (hipercalciuria), los diuréticos tiacídicos son eficaces para evitar o disminuir significativamente la frecuencia de formación de cálculos (llamados también piedras).
• HIPERPARATIROIDISMO.
Es la concentración alta de calcio en suero, puede verse con hiperparatiroidismo, ya sea primario, secundario o maligno.
de los diuréticos de tiacída ocurre con dosis mucho menores (es decir, 12.5 a 25 mg hodroclorotacida o clorotalidona.
• DIABETES INSIPIDA.
Es un trastorno no metabólico poco común en el cual hay una deficiencia parcial o completa de la secreción de HAD.
Los diuréticos tiacídicos son eficaces al usarlos para disminuir el volumen de orina en estas condiciones cuando hay nutriereis junto con diuresis de agua.
USOS ESPECIALES DE LOS INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBONICA.
Los inhibidores de anhidrasa carbónica se emplean rara vez como agentes diuréticos por su baja eficacia.
Estos diuréticos también son usados para tratar la alcalosis metabólica inducida por diuréticos.
