Farmacoterapia de Las Diabetes Completo

Seminario n°7

INTEGRANTES

Gianela Vergara Rios Benjamin Rodriguez Madalengoitia Jorge Huaman Sandoval Richad Verona Vallejo

DOCENTE

Med. Juan Luis Mondragón Villalobos

CURSO

Seminario de Farmacología

SECCIÓN

07A

Facultad de Medicina Humana – USMP FN

2015

UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FILIAL NORTE

I. INTRODUCCIÓN

II. OBJETIVO GENERAL


Permitir, al alumno, la adquisición de conocimientos y habilidades para el uso racional de medicamentos en el tratamiento de la diabetes mellitus.

III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.- Conoce y describe correctamente la fisiopatología de la diabetes mellitus, señalando los niveles de acción de los diferentes fármacos utilizados en el tratamiento de la misma

2.- Evalúa, en forma crítica, la información bibliográfica sobre el tema

3.- Establece los objetivos terapéuticos de la diabetes mellitus

4.- Establece las estrategias terapéuticas, farmacológicas y no farmacológicas

5.- Identifica los grupos de medicamentos útiles para el tratamiento de la diabetes mellitus y establece el grupo farmacológico P, en base a la seguridad, eficacia y efectividad de los fármacos

6.- Reconoce los diferentes grupos farmacológicos en el tratamiento de la diabetes mellitus en base a la farmacocinética, la eficacia y seguridad de los fármacos

6.- Reconoce el fármaco más representativo de cada grupo y selecciona su fármaco P, en base a la seguridad, eficacia, efectividad y costo del medicamento.

7.- Describe la prescripción correcta. Desarrolla destrezas para una prescripción razonada, y habilidades de comunicación para impartir instrucciones y hacer seguimiento del tratamiento indicado

IV. FISIOLOGÍA DE LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA,FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS, DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES, ESTRATEGIAS Y OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSAUn complejo sistema hormonal y enzimático regula la gluconeogénesis, la glucogenogénesis, la glucogenolisis y la lipólisis con el objetivo de mantener la normoglucemia. La carencia de sustratos, el excesivo consumo periférico de glucosa, los déficits hormonales y alteraciones en los diversos pasos enzimáticos del metabolismo de la glucosa, lípidos y aminoácidos son el origen de situaciones de hipoglucemia. Una única hormona, la insulina, evita la hiperglucemia. Sin embargo, cuatro hormonas previenen la hipoglucemia. El glucagón y las catecolaminas son de acción inmediata. El cortisol y la GH son estimuladas de forma más tardía.Cuando la concentración de glucosa plasmática se eleva después de comer, la glucosa es transportada a la célula β pancreática via el GLUT2, es fosforilada por la glucokinasa y metabolizada mediante glicolisis. Como consecuencia se incrementa la relación ATP/ADP, cerrándose los canales de K-ATP, se despolariza la membrana celular y se abren los canales de Ca+2, produciéndose la secreción de insulina. De forma contraria, el descenso de la glucemia provoca una disminución del metabolismo de la glucosa en la célula β pancreática, se reduce la relación ATP/ADP abriéndose los canales K-ATP, se hiperpolariza la membrana y se cierran los canales de Ca+2 reduciendo la secreción de insulina. El hígado actúa como un tampón situado entre el intestino y la sangre.


En la fase postprandial, tras llenarse los depósitos hepáticos de glucógeno, la glucosa llegará al músculo donde se constituirán los depósitos de glucógeno muscular y el exceso penetrará en el tejido adiposo, donde se almacena tras metabolizarse a ácidos grasos. Cualquier alteración del control hormonal, en especial si aumenta la relación insulina/glucagón, predispone por un lado a la inhibición de la glucogenolisis, de la gluconeogénesis y de la cetogénesis y por otro, al aumento de la velocidad de utilización de la glucosa, lo que condiciona una disminución de la glucosa circulante. La glucosa se sintetiza a partir del glucógeno (glucogenolisis), de la alanina y del piruvato (gluconeogénesis) y del glicerol (procedente de las grasas) que entra en la gluconeogénesis. La glucosa por glicolisis sintetiza Acetil-CoA entrando en el ciclo de Krebs y produciendo energía en forma de 38 moléculas de ATP por cada molécula de glucosa utilizada. Para activarse la gluconeogénesis se precisa de la síntesis de Acetil-CoA procedente de la β oxidación mitocondrial de los ácidos grasos. Los cuerpos cetónicos, sustratos energéticos alternativos a la glucosa, se sintetizan a partir del Acetil-CoA y por cetolisis de nuevo sintetizan Acetil-CoA a nivel del ciclo de Krebs, para producir energía en forma de 34 moléculas de ATP.Cuando aumenta la Glucosa en la sangre, menos Glucagón y más Insulina se libera del Páncreas. Por otro lado cuando la Glucosa disminuye, menos Insulina y más Glucagón es liberado por el Páncreas. Ambas hormonas actúan a nivel del Hígado. El Hígado es la bodega de Glicógeno, por lo tanto la Insulina promueve la formación de Glicógeno a partir de la Glucosa que entra por la sangre. Por otro lado Glucagón estimula la formación de Glucosa a partir de Glicógeno. La Diabetes es un trastorno relacionado con el manejo de la Glucosa. La Diabetes Mellitus se produce por la incapacidad de producir ADH y se promueve la retención de agua. Por otro lado la Diabetes Mellitus, se caracteriza por no producir suficiente Insulina por lo que la Glucosa no entra a los tejidos y no se convierte en Glicógeno, por lo que se acumula en la sangre causando una serie de alteraciones, ya que la Glucosa en mayor concentración y tiempo en los tejidos se abre y su grupo aldehído se une espontáneamente a los grupos amino de las proteínas alterándolas (cataratas en el cristalino, unión a la Hemoglobina, envejecimiento prematuro de riñón, etc)Superponiéndose al mecanismo anterior, se encuentra la Adrenalina secretada por las Suprarrenales, que en un caso de emergencia ( accidente, temblor, ejercicio repentino) prepara al organismo para luchar o arrancar. Esto se logra degradando Glicógeno y sacando Glucosa a la circulación, a la vez se aumenta el ritmo cardíaco y la velocidad de la respiración. Una vez que la emergencia ha pasado, los niveles de Adrenalina disminuyen y se impone el mecanismo anterior regulado por el Páncreas con sus receptores y la secreción de Insulina y Glucagón que regulan al Hígado.


Diabetes mellitus

Diabetes mellitus : definición y epidemiología

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno que se caracteriza por hiperglicemia crónica debido a falta de secreción de insulina, falla en su acción o ambas alteraciones; por lo tanto la hiperglicemia sostenida en una persona se puede deber a una alteración en la acción de la insulina, que generalmente se acompaña de secreción disminuida, o sólo a falla en la secreción. La DM se puede asociar a diversas complicaciones, que pueden ser agudas (metabólicas o infecciosas) o crónicas y éstas a su vez pueden ser micro o macrovasculares. Estas complicaciones son causa importante de morbilidad, incapacidad y muerte.

La DM ha alcanzado proporciones epidémicas, afectando a 5,1% de los individuos de 20 a 79 años de edad a nivel mundial, siendo la DM tipo 2 (DM2) responsable de 90% de los casos (1-4). En los países más desarrollados la prevalencia de DM2 es alrededor de 6% y este tipo de diabetes, que antes se consideraba como de inicio tardío, hoy se ve en niños desde los ocho años de edad (4). Entre los adolescentes caucásicos afectados, 4% tiene diabetes y 25% tiene intolerancia a la glucosa (1,5,6). A pesar de los avances en el tratamiento y prevención, la prevalencia de la diabetes ha aumentado de manera más drástica de lo esperado: en 1997 había 120 millones de diabéticos en el mundo y se esperaba que la cifra alcanzara a 150 millones en el año 2000; sin embargo llegó a 177 millones de personas, lo que proyectado a 2025 entrega una estimación de 333 millones de personas con DM. Para ese entonces, Chile estará entre las diez naciones con el mayor número de casos en el mundo (Fig. 1).


Figura 1. Prevalencia de la diabetes en el mundo: 5,1% y aumentando. WHO:

Diabetes mellitus : clasificación

La clasificación “etiológica” de la DM describe cuatro tipos según las posibles causas que originan esta enfermedad: diabetes tipo 1 (DM1), diabetes tipo 2 (DM2), diabetes gestacional (DG) y otros tipos de diabetes (OD).

La DM1 se desarrolla como consecuencia de la destrucción de las células beta, por lo que el individuo afectado debe recibir insulina como tratamiento de sustitución hormonal.

La DM2 pasa por distintas etapas antes de que se llegue al diagnóstico; la primera fase es la intolerancia a la glucosa o pre-diabetes. En la DM2 el individuo no necesita aporte de insulina, pero podría llegar a necesitarla a lo largo de su evolución.

En la DG, alrededor de 40% de las pacientes puede requerir administración de insulina durante el trastorno.

Otros tipos específicos de diabetes pueden requerir administración de insulina para el tratamiento

Figura 2. Diabetes mellitus: tipos etiológicos y etapas.


Criterios de normalidad

Se considera dentro del rango normal a valores de glicemia en ayunas entre 70 y 100 mg/dl y en situación postpandrial, inferiores a 140 mg/dl con alimentación normal. Existe un estado intermedio entre normal y diabetes: se considera diabetes a valores de glicemia superiores a 126 mg/mL y entre 100 y 126 mg/dl en ayunas no se puede hacer el diagnóstico; a este estado se le denomina intolerancia a la glucosa o glicemia alterada en ayunas. La prueba de tolerancia a la glucosa implica administrar 75 g de glucosa y esperar dos horas para tomar la muestra de sangre; si el valor de glicemia en ese momento se encuentra entre 146 mg/dl y 200 mg/dl, se habla de intolerancia a la glucosa. A ambas condiciones intermedias se las agrupa dentro del término de prediabetes, condición que, además del riesgo de desarrollar diabetes, se asocia a aumento del riesgo cardiovascular (Fig. 3).

Figura 3. Criterios de normalidad, intolerancia a la glucosa y diabetes.


Los criterios diagnósticos de DM son los siguientes:

Glicemias al azar de 200 mg/dl o mayores, más síntomas como poliuria o polifagia.

Glicemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl . Glicemia dos horas después de la ingesta de 75 g glucosa igual o sobre 200

mg/dl. Estos dos últimos exámenes se deben repetir sin que la persona realice

cambios en su alimentación. La prueba de glicemia en ayunas tiene una variabilidad de 5% a 6% y la

glicemia post-carga, de 14%; por lo tanto una persona puede estar dentro del rango diagnóstico de diabetes en una prueba y no en la otra.

Para realizar la prueba de tolerancia a la glucosa se debe considerar los siguientes factores:

No restringir la alimentación los tres días previos al examen. Tomar la muestra a primera hora de la mañana tras 8 a 12 horas de ayuno,

ya que los niveles de hormonas regulatorias son muy distintos a esa hora y a mediodía.

Administrar 75 g de glucosa en 300 ml agua fría. Tomar muestra de sangre venosa en ayunas y a las 2 horas postcarga. Durante el tiempo de espera después de la carga de glucosa el paciente

debe permanecer en reposo. A los menores de18 años se les administra 1,75 g de glucosa por kilo de

peso, con 75 g como máximo.


Diabetes mellitus tipo I

La DM1 se define como aquella enfermedad que se produce debido a destrucción de las células beta del páncreas, lo que lleva a deficiencia de insulina que puede ser leve al principio, pero evoluciona rápidamente hacia la carencia absoluta de la hormona. En el contexto mundial este tipo de diabetes tiene mucho menor incidencia que la DM2, constituyendo entre 1% y 10% de la población de diabéticos en el mundo. En Chile corresponde a 5% de la población total de diabéticos. Cuando hay de base un fenómeno autoinmune, lo que ocurre en la mayor parte de los casos, la entidad se denomina DM1A; cuando no se encuentran anticuerpos en los exámenes de laboratorio, es decir, no se detecta autoinmunidad, se habla de DM1B.

La velocidad de destrucción de las células beta determina la intensidad del cuadro clínico; si el cuadro se inicia a edad más temprana, la intensidad será mayor. El síndrome diabético agudo tiene una duración variable, entre 2 y 12 semanas aunque puede ser mayor. En alrededor de 30% de los casos sigue una etapa de remisión en que el paciente se mantiene estable y no necesita insulina o requiere dosis muy bajas gracias a una mejoría del funcionamiento de las escasas células beta que aún sobreviven, lo que disminuye la glucotoxicidad. Posteriormente se produce una intensificación gradual del trastorno. La mayoría de los pacientes con DM1 tienen inestabilidad metabólica, es decir, presentan hipo e hiperglicemia con mucha facilidad, aunque esto es variable y la sensibilidad a la insulina es normal, con excepciones. Algunos pacientes con DM1 son obesos antes de empezar el tratamiento o después de iniciarlo; por otro lado, puede existir una tendencia genética que predispone a la persona a presentar resistencia a la insulina u obesidad. El examen físico habitualmente es normal, excepto cuando hay cetoacidosis diabética grave. Ocasionalmente puede haber balanitis o vulvovaginitis.

La susceptibilidad genética para desarrollar DM1 se asocia a los antígenos de histocompatibilidad HLA, DR3, DR4, DQ beta y DQ alfa. Sobre esta base genética actúan factores ambientales que favorecen la expresión de la enfermedad y que pueden ser endógenos o exógenos. Entre estos factores están: los autoanticuerpos virales, lo que explica la relación entre epidemias virales y aparición de nuevos casos de DM1; los hábitos alimentarios, como la lactancia artificial que puede actuar como desencadenante de la aparición de DM1; el estrés; el crecimiento acelerado que ocurre en la pubertad; y la contaminación, que se invoca como posible causa del incremento del número de nuevos casos en el último tiempo.

No es necesario medir los niveles de autoanticuerpos para efectuar el diagnóstico de DM1, ya que éste está dado por el cuadro clínico y la evolución, pero puede ser necesario hacerlo en casos de DM1 de comienzo tardío. Los autoanticuerpos son marcadores, pero no causantes de DM1 y sus títulos, frecuencias y evolución son variables; pueden aparecer en población no afectada y en otros tipos de diabetes. Los anticuerpos que se encuentran con mayor frecuencia son ICA, anti GAD 65 y anti IA; entre 85 y 90% de los pacientes con DMI tienen alguno o varios positivos. La asociación de autoanticuerpos es el mejor predictor de DM1; los anti GAD persisten por más tiempo. Los títulos pueden ser de utilidad en casos específicos de duda diagnóstica. La prevalencia del anticuerpo anti GAD varía en diferentes grupos: entre 55 y 85% de los pacientes con DM1 son positivos para este anticuerpo en el momento del diagnóstico; sólo 0,3 a 0,6 de los controles sanos; 3 a 4% de los familiares en primer grado de pacientes DM1; 1 a 2% de los que tienen enfermedades endocrinas autoinmunes; 10 a 15% de los DM2 y 10% de los pacientes con DG.

En la actualidad se sabe que el individuo presenta la DM1 cuando 90% de sus células beta han sido destruidas, pero esto evoluciona en etapas y es posible detectar el proceso en forma temprana mediante screening de glicemia, lo que


permite iniciar un tratamiento precoz. Si embargo, no se sabe cómo se produce el proceso de autodestrucción de las células beta; tampoco se sabe qué lo inicia, porqué una vez que parte no se puede detener ni porqué las células beta no se regeneran. Las personas que no tienen DM poseen un mecanismo de anti-apoptosis y regeneración de células beta que en las personas diabéticas está detenido.

Diabetes mellitus tipo 2

La DM tipo 2, que es la más frecuente, habitualmente se diagnostica cuando ya se ha producido una serie de trastornos que se podrían tratar si se pesquisaran antes de que se presente la hiperglicemia. Dentro de estos factores están: aumento del fibrinógeno; aumento del PAI-1; aumento de la proteína C reactiva; aumento de la presión arterial; aumento de los triglicéridos; disminución del colesterol HDL y glicemia en rango intermedio. Estos factores son muy similares a los que se encuentran en el síndrome metabólico. Cuando la persona está en rango de prediabetes tiene riesgo macrovascular; cuando aparece la hiperglicemia ya existe riesgo de enfermedades por daño microvascular, como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía

Figura 5. Historia natural de la diabetes mellitus tipo 2.

La DM2 tiene un componente genético muy importante que alteraría la secreción de la insulina a través de regeneración deficiente de las células beta, resistencia a la insulina o ambas. Si a lo anterior se suman factores ambientales como obesidad, sedentarismo, tabaquismo y estrés, entre otros, se presentará la intolerancia a la glucosa o un estado prediabético y finalmente se desarrollará la DM2 (Fig. 6).

Figura 6. Desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2.


En la fisiopatología de la DM2 se conjugan varios defectos para determinar finalmente la hiperglicemia. El primero de ellos es la insulinorresistencia a nivel de hígado, músculo liso y tejido adiposo; se habla deresistencia periférica a la insulina a la que se produce en el músculo estriado, donde disminuye la captación y metabolismo de la glucosa; y de resistencia central a la insulina a la que se desarrolla en el hígado, donde aumenta la producción de glucosa determinando la hiperglicemia de ayuno. Lo anterior estimula la producción de insulina en las células beta, pero cuando éstas no pueden producir la cantidad de hormona suficiente para contrarrestar esta insulinorresistencia aparece la hiperglicemia, que siempre indica a presencia de una falla, que puede ser relativa, en la secreción de insulina. Otro defecto que favorece el desarrollo de DM es la disminución del efecto de la incretina en conjunto con el aumento de la secreción de glucagón en el período postpandrial, lo que se ha podido comprobar sólo en algunos pacientes, porque la producción y desaparición de estas sustancias es relativamente rápida. Cuando la hiperglicemia se mantiene, aunque sea en nivel moderado, se produce glicolipotoxicidad sobre la célula beta, lo que altera la secreción de insulina y aumenta la resistencia a esta hormona a nivel hepático y muscular; por lo tanto la falta de tratamiento apropiado favorece la evolución progresiva de la diabetes (Fig. 7).

Figura 7. Fisiopatología de la diabetes tipo 2: un conjunto de defectos.


La DM2 tiene las siguientes características:

Insulinorresistencia y déficit relativo de secreción de insulina frente al estímulo con glucosa. Los niveles de insulina de una persona con DM2 pueden ser normales, pero son insuficientes para contrarrestar la hiperglicemia y la insulinorresistencia.

La DM2 se presenta en pacientes obesos o con aumento de grasa abdominal, que puede ser intraabdominal o intravisceral.

Existe una evolución subclínica en la mayoría de los casos. Estos pacientes son metabólicamente estables, pero pueden debutar con

complicaciones o con síndrome hipermolar nociotóxico (SHONC), y excepcionalmente con cetoacidosis.

Los pacientes no requieren insulina para sobrevivir. Actualmente están apareciendo casos de DM2 en niños y adolescentes

obesos.

Detección de DM2

En la DM1 no se justifica la detección. La DM2 se debe buscar en todo individuo mayor de 45 años, sin importar la causa de la consulta, mediante un examen de laboratorio de glucosa en ayuno. También se debe buscar en individuos con IMC superior a 25 y que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: sedentarismo, antecedentes de familiar de primer grado con DM, antecedentes de macrosomía o DG, pertenecer a etnia de riesgo, tener hipertensión arterial, HDL menor de 35, nivel de triglicéridos mayor de 150, síndrome de ovario poliquístico (SOP), antecedentes de prediabetes u otras condiciones asociadas a insulinorresistencia, como la acantosis, presencia de enfermedad cardiovascular.

Diagnóstico


Pruebas para la prediabetes, la diabetes tipo 1 y tipo 2.

La prueba más común es la prueba de la Hemoglobina glucosilada (A1C) aunque hay otras pruebas disponibles. La prueba de sangre de la Hemoglobina glucosilada indica los niveles promedio de azúcar en la sangre que ha tenido una persona en los últimos dos a tres meses. Un nivel A1C del 6.5% o más en dos pruebas separadas indica diabetes.

Pruebas para la diabetes gestacional

Las pruebas para la diabetes gestacional son parte de la rutina en el cuidado prenatal. La mayor parte de los proveedores de cuidado de la salud recomienda una prueba conocida como la prueba de reto de glucosa entre las semanas veinticuatro y la veintiocho del embarazo – o antes si el riesgo de diabetes gestacional es mayor.

Tratamiento

Tratamientos/manejo de la diabetes tipo 1 y tipo 2

El tratamiento para la diabetes tipo 1 y tipo 2 principalmente incluye el monitoreo de azúcar en la sangre junto con la insulina, medicamentos para la diabetes o ambos. El tratamiento es importante y debe administrarse por un médico.

Monitoreo de azúcar en la sangre: Dependiendo del plan de tratamiento, una persona puede revisar y documentar el nivel de azúcar en su sangre varias veces a la semana o varias veces al día. Monitorear cuidadosamente los niveles de azúcar en la sangre es la única manera de asegurarse que éstos se mantengan en el rango deseado.

Insulina: Cualquier persona con diabetes tipo 1 y algunas personas que padecen diabetes tipo 2 necesitan insulina. Frecuentemente la insulina es inyectada utilizando una aguja delgada y una jeringa o una pluma de insulina – un aparato que parece una pluma de tinta pero cuyo cartucho está lleno de insulina.

Medicinas orales y otros medicamentos: Algunas veces también se prescriben otros medicamentos orales o inyectados.

Exámenes del pie: Las personas con diabetes pueden desarrollar diferentes problemas en los pies. La página Web del Cuidado de los Pies de la Asociación Americana de la Diabetes ofrece consejos sobre cómo mantener los pies saludables.

Exámenes de la vista: La diabetes puede provocar problemas en los ojos y llevar a la ceguera. La detección y el tratamiento temprano de problemas en los ojos pueden salvar la vista de alguien. La página


Web del Cuidado de los Ojos de la Asociación Americana de la Diabetes ofrece consejos sobre cómo mantener los ojos saludables.

Recursos adicionales para ayudar a manejar la diabetes:

La coalición iDo hizo las siguientes hojas informativas para ayudar a las personas a manejar su diabetes.

La Guía iDo del Cuidado de la Diabetes PDF explica los exámenes que se necesitan en cada visita al médico.

La Guía iDo para el auto chequeo del pie PDF explica la forma correcta de realizar una inspección diaria del pie.

Tratamiento de la hipertensión arterial PDF explica qué es la presión arterial y los signos, síntomas y tratamientos.

No pierda de vista las complicaciones de sus ojos para las personas que tienen diabetes PDF explica cómo la diabetes puede afectar su vista.

Para saber si usted cualifica para participar en el programa de prevención de diabetes de la YMCA, estas clases son para las personas que no tienen todavía diabetes pero que tienen factores de riesgo para desarrollar la enfermedad comuníquese con Barbara Carter de la YMCA al (702) 522-7435 para participar en las clases de prevención de la diabetes (solo para las personas que cualifican).

Tratamiento para la diabetes gestacional

Controlar los niveles de azúcar en la sangre es esencial para mantener la salud del bebé y evitar complicaciones durante el parto, además de mantener una dieta saludable y hacer ejercicio. Un plan de tratamiento puede incluir el monitoreo de azúcar en la sangre, y, en algunos casos, el uso de la insulina.

Un proveedor del cuidado de la salud llevará el monitoreo de los niveles de azúcar en la sangre de la mujer durante el parto. Si su azúcar aumenta, su bebé puede liberar altos niveles de insulina – lo que puede llevar a una baja de azúcar en la sangre después del parto.

Tratamiento para la prediabetes

Para las personas con prediabetes, las elecciones de un estilo de vida saludable pueden ayudarles a mantener el azúcar en la sangre a niveles normales o por lo menos a mantenerlos estables para evitar que aumenten a los niveles que se ven en la diabetes tipo 2. Mantener un peso saludable por medio del ejercicio y de comer saludablemente también puede ayudar a mantenerlos estables. Algunas


veces los medicamentos son una opción para las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes.

V. FARMACOTERAPIA DE LA DIABETES MELLITUS

a. Tratamiento con insulina

La insulina es la base para el tratamiento de casi todos los individuos con diabetes tipo 1 y muchos de los individuos con diabetes tipo 2; pueden administrarse por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea. El tratamiento a largo plazo depende principalmente de inyecciones subcutáneas. La administración subcutánea de insulina difiere de la secreción fisiológica de la hormona en dos formas principales:

- La cinética de absorción no reproduce el incremento rápido y disminución de la insulina endógena en respuesta a la administración de glucosa después de la administración oral o intravenosa.

- La insulina inyectada se administra a la circulación periférica en lugar de liberase a la circulación portal. Así, la proporción de insulina portal/periférica no es fisiológica y esto puede alterar la influencia de la insulina en el metabolismo hepático.

No obstante, la insulina suministrada a la circulación periférica puede causar glucemia normal o casi normal.

Formulaciones de insulina: Las preparaciones de insulina se clasifican con base en su duración: de acción corta y de acción prolongada. En la categoría de acción corta, se diferencian la insulina de acción muy rápida (aspártica, glulisina, lispro) de la insulina regular. De la misma forma, algunos diferencian las preparaciones de acción prolongada (Detemir, glargina) de la insulina NPH.

Se utilizan dos métodos para modificar la absorción y farmacocinética de la insulina. El primer método, se ha autorizado por más de setenta años para alterar el perfil de absorción de la insulina se basaba en preparaciones que reducían la absorción después de la inyección subcutánea. El segundo método consistía en alterar la secuencia de aminoácidos o la estructura proteínica de la insulina humana de forma tal que conservara su capacidad para unirse al receptor de insulina, pero su comportamiento en solución o después de la inyección se aceleraba o se prolongaba en comparación con la insulina regular o natural.

Análogos de insulina de acción corta:

Insulina lispro: es una análoga de la insulina humana obtenida por ingeniería genética en la que los aminoácidos originales de la insulina en posiciones B28 y B29 de la cadena B han sido sustituidos por lisina y prolina, respectivamente. La insulina lispro es sintetizada por una cepa laboratorio de Escherichia coli no patógena, en la que se ha insertado el gen de la insulina lispro.

La insulina lispro tiene una afinidad hacia el receptor insulínico igual al de la insulina normal y su efecto sobre la captación celular de glucosa también es el mismo. La insulina lispro se considera como una insulina de acción ultracorta.

Mecanismo de acción: la acción primaria de la insulina, incluyendo la insulina lispro es la regulación del metabolismo de la glucosa. La insulina y sus análogos reducen


los niveles de glucosa estimulando la captación de esta en los tejidos periféricos especialmente por el músculo y las grasas e inhibiendo la producción hepática de glucosa. Además, la insulina inhibe la lipolisis en los adipocitos, inhibe la proteolisis y aumenta la síntesis de proteínas.

Insulina aspártica: homólogo de la insulina humana de acción rápida. Se obtiene por ingeniería genética, utilizando una cepa de Saccharomyces cerevisiae en el que se ha insertado un gen modificado de la insulina humana. La insulina aspart sólo se diferencia de la insulina humana en que el aminoácido prolina en la posición 28 de la cadena B ha sido sustituído por un ácido aspártico. Esta sustitución reduce la tendencia de la molécula de insulina humana para formar hexámeros, por lo que se puede absorber más rápidamente a partir del lugar de la inyección. La insulina aspart se clasifica dentro de la categoría de insulinas ultrarápidas.

Mecanismo de acción: como todas las insulinas, el efecto hipoglucemiante de la insulina aspart se debe a que facilita la absorción de la glucosa al unirse a los receptores de insulina en las células musculares y adiposas y a que inhibe al mismo tiempo la producción hepática de glucosa. La insulina aspart produce un inicio de la acción más rápido que la insulina humana soluble, reduciendo las concentraciones postprandiales de glucosa durante las primeras 4 horas después de una comida. La duración de acción de la insulina aspart más larga la de la insulina humana tras la inyección subcutánea.

Insulina glulisina: La insulina glulisina es un análogo de insulina humana recombinante, equipotente a la insulina humana regular, producida por ingeniería genética por una cepa de laboratorio de Escherichia coli en el que se ha introducido un gen modificado de la insulina humana. La insulina glulisina difiere de la insulina regular en que el aminoácido en posición 23 de la cadena B ha sido sustituido por una lisina y que la lisina en posición B29 ha sido remplazado por ácido glutámico. La insulina glulisina tiene un comienzo de acción más rápido y una duración de acción más corta que la insulina humana regular.

Mecanismo de acción: La actividad principal de las insulinas y análogos de insulina, donde se incluye la insulina glulisina, es la regulación del metabolismo de la glucosa. Las insulinas reducen los niveles de glucosa en sangre mediante la estimulación de la captación de la glucosa periférica, especialmente del músculo esquelético y la grasa, y por inhibición de la producción de la glucosa hepática. La insulina inhibe la lipólisis en el adipocito, inhibe la proteólisis y aumenta la síntesis de proteínas.

Análogos de insulina de acción prolongada

Insulina neutral protamina hagerdon(NPH): es un preparado que pertenece al grupo de las insulinas de acción intermedia, la cual comienza su efecto metabólico entre 2 y 4 h, alcanza su pico máximo de acción entre 8-14 h y tiene una duración máxima de 20-24 h. Por su pico máximo se considera ideal para utilizarla en 2 dosis diarias (mañana y noche).

Es una insulina neutra, de aspecto turbio, que debe agitarse suavemente antes de inyectarse y se puede utilizar sola o mezclada con insulina regular (simple o cristalina), ya que prácticamente no existe interferencia entre ellas, además con menor potencialidad antigénica si la comparamos con otras insulinas de acción intermedia.

Debe tenerse en cuenta que al cambiar una insulina de especie bovina/porcina por una insulina porcina altamente purificada, es probable que el paciente necesite una menor cantidad en unidades, por esta razón el médico de asistencia debe tener en cuenta esta posible eventualidad y ajustar las dosis individualmente de acuerdo con


los resultados de las glucosurias y niveles glucémicos. Con dicha medida de precaución se evitarán posibles hipoglucemias, por lo que a partir de este momento, cuando un paciente acuda a la farmacia a buscar su dosis habitual de insulina lenta, se le debe entregar la insulina NPH y orientarle que ésta sustituye a la insulina lenta que venía utilizando, realizando para esto una dispensación correcta del producto y orientando, además, al paciente a que consulte a su médico de asistencia para el posible ajuste de su dosis.

Insulina glargina: es un análogo de una insulina humana, de larga duración, obtenida mediante ingeniería genética. Es producida por una cepa de laboratorio de Escherichia coli no patógeno en el que se han insertado el gen de la insulina humana ligeramente modificado. La insulina glargina difiere de la insulina humana regular en que se ha sustituído el aminoácido asparagina de la posición A21 por una glicina y se añadido dos argininas al carboxilo terminal de la cadena B

Mecanismo de acción: la insulina glargina es muy similar a la insulina humana en cuanto a su cinética de la unión al receptor de la insulina. Por este motivo, su efecto farmacológico es del mismo tipo que el de la insulina regular. La actividad principal de las insulinas, incluida la insulina glargina, es la regulación del metabolismo dela glucosa. La insulina y sus análogos reducen los niveles de glucemia mediante la estimulación de la captación periférica de glucosa, especialmente por parte del músculo esquelético y del tejido adiposo, y la inhibición de la producción hepática de glucosa. Además, la insulina inhibe la lipólisis en el adipocito, inhibe la proteólisis y estimula la síntesis de proteínas.

Terapia con infusión subcutánea continúa de insulina (ISCI)

La terapia con ISCI constituye la modalidad de tratamiento intensivo con insulina más avanzada en la diabetes. El tratamiento con ISCI combina de forma independiente una liberación basal continua de insulina con la administración de bolus adicionales de insulina, antes de las comidas y en respuesta a valores elevados de glucemia.La administración de insulina se realiza desde una infusora de pequeño tamaño de forma subcutánea a través de un catéter. La programación de la liberación basal continua de insulina es realizada por el médico en cada paciente. Los pacientes son adiestrados en el cálculo de la dosis de insulina en las comidas siguiendo las instrucciones específicas proporcionadas por el médico. Durante el periodo de adaptación a la terapia ISCI, los pacientes son entrenados específicamente para alcanzar un grado suficiente de autonomía con este tratamiento.

b. Secretagogos de insulina e hipoglicemiantes orales

Los hipoglucemiantes orales abarcan cuatro familias de drogas bien definidas:

Sulfonilureas

Biguanidas

Inhibidores de las a - glucosidasas

Tiazolidinedionas


Sulfonilureas: Esta familia de drogas puede ser subdividida de acuerdo a su vida media (V½)3 en tres grupos los cuales se representan en el cuadro 1. Los posteriores comentarios se refieren fundamentalmente a las drogas prototipos dentro de cada grupo.

De Duración Corta

§ Glibenclamida (droga prototipo) § Tolbutamida § Glipizida § Gliquidona § Gliciclamida

De Duración intermedia

§ Glicazida (droga prototipo) § Acetohexamida § Glibormurida

De duración prolongada

§ Cloropropamida

Cuadro 1. Clasificación de las sulfonilureas

El mecanismo de acción de estas drogas comprende efectos pancreáticos y extrapancreáticos. Los primeros incluyen un aumento de la estimulación a las células b del páncreas para la liberación de insulina, este efecto se produce por un bloqueo de la bomba K-ATPasa lo que se traduce en una despolarización prolongada de la membrana celular, con el consiguiente ingreso del Ca++ extracelular provocando la liberación de la insulina de los gránulos secretorios hacia el torrente sanguíneo. Al comienzo del tratamiento los niveles de insulina en sangre se elevan y la glucemia desciende, en tanto que con la administración crónica de sulfonilureas, los valores de insulina disminuyen hasta cifras pre-tratamiento, y se conservan valores reducidos de glucosa en plasma, el mecanismo íntimo de este proceso se desconoce en la actualidad, pero se supone que se debe a un aumento de la sensibilidad de los tejidos diana a la acción de la insulina, debido a la normalización de la glucemia y al predominio de los efectos extrapancreáticos .

Los efectos extrapancreáticos comprenden fundamentalmente un aumento de los receptores de insulina en monocitos, eritrocitos y adipocitos (Olefsky y Reaven, 1976); aumentan el efecto de la insulina y el número de transportadores para dicha hormona (Jacobs y col., 1989); producen inhibición de la gluconeogénesis hepática (Blumenthal, 1977) y aumento del consumo de glucosa a nivel periférico. Los principales parámetros farmacocinéticos de las sulfonilureas se expresan en la tabla 1. La vía de administración es la oral. La absorción de todas, excepto glimepirida se altera con la presencia de alimentos en el tubo digestivo por lo cual se recomienda, para las de acción corta, la administración de la droga 30 minutos antes de las comidas. Las sulfonilureas circulan unidas en forma variable (70-99 %) a proteínas plasmáticas, principalmente la albúmina. El metabolismo es fundamentalmente hepático, excepto la cloropropamida que sé metaboliza escasamente (menos del 1%); la excreción es fundamentalmente renal, excepto la gliquidona que se elimina por vía biliar.

Concentración Max (hs)

V ½ (hs)

% unión a prot.


plasm.

Glibenclamida 1 – 2 1.5 - 3 99

Glipizida 1.5 1 - 5 98

Tolbutamida 3 – 4 3.2 96

Glicazida 2 – 8 6 - 15 90

Glibornurida 2 – 4 5 - 12 95

Gliquidona 2 – 3 10 - 20 99

Acetohexamida

1 – 5 2 - 8 75

Cloropropamida

2 – 8 30 - 48 70

Tabla 1. Principales parámetros farmacocinéticos de las sulfonilureas

Los efectos adversos de estos fármacos son poco frecuentes (menos del 4%). De todos ellos el más severo es la hipoglucemia (mortalidad 10%), que se presenta mas frecuentemente en los ancianos, pacientes con insuficiencia renal o hepática o en aquellos tratados con cloropropamida. Este efecto también puede ser desencadenado por falta de ingesta, sobredosis, historia de insuficiencia renal ,o ejercicios intensos. Las sulfonilureas pueden producir además trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarreas), reacciones hematológicas (agranulocitosis, anemia aplástica, aplasia medular, anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica), trastornos hepáticos, reacciones disulfirámicas (mas frecuentemente concloropropamida), efectos teratogénicos (por atravesar fácilmente la barrera placentaria), por último, producen hiponatremia al potenciar los efectos de la hormona antidiurética. El estudio multicéntrico UGDP (University Group Diabetes Program) sugirió que el tratamiento con sulfonilureas se relacionaba con un aumento de la morbi-mortalidad cardiovascular por infarto agudo de miocardio, pero actualmente el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) no ha demostrado que el tratamiento con cloropropamida y glibenclamida aumenten la morbi-mortalidad cardiovascular. Ciertos fármacos pueden interaccionar con las sulfonilureas de diversas maneras, las cuales se resumen en el cuadro 2.

Fármaco Mecanismos

Diuréticos tiazídicos, de alta eficacia y diazóxido

Inhiben la liberación de Insulina


Glucocorticoides Actividad hiperglucemiante intrínseca

Rifampicina Inducción enzimática

Fenobarbital Inducción enzimática

b- Adrenérgicos Aumento de glucogenolisis y gluconeogénesis

Sulfonamidas Desplazamiento del transportador (albúmina)

Hidantoínas Inhiben la liberación de insulina

Cuadro 2. Principales interacciones de las sulfonilureas

La principal indicación de la sulfonilureas la constituyen los pacientes diabéticos no insulino-dependiente (DMNID) que no respondan al tratamiento dietético 1.2. Las contraindicaciones son diabetes insulino-dependiente, acidosis y/o coma diabético, infecciones graves, cirugía mayor, adelgazamiento, diabetes secundaria a pancreatectomía, embarazo, lactancia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática.

Biguanidas Dentro de esta familia de fármacos, se encuentra los agentes fenformina, buformina (ambas retiradas del mercado farmacéutico por sus graves efectos adversos) y metformina. El mecanismo de acción fundamental es la inhibición de la gluconeogénesis hepática y el incremento de la glucólisis anaeróbica, con la consiguiente elevación de alanina, glicerol y ácido láctico. Otro mecanismo implicado es la disminución de la absorción intestinal de glucosa. La metformina se administra por vía oral, se absorbe en el intestino delgado. Su V ½ es de 1.3 - 4.5 horas. La droga no se une a las proteínas plasmáticas y se excreta sin cambios por la orina Dentro de los efectos adversos los más frecuentes son de tipo gastrointestinal (20 % de los pacientes), estos incluyen diarreas (30%), nauseas, vómitos, anorexia y sabor metálico. El efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis láctica, que alcanza una mortalidad de hasta el 50 %, con una incidencia menor al 0,1/1000 pacientes/año. Las principales interacciones farmacológicas se presentan con la cimetidina y con el alcohol. En el primer caso se produce una competencia con la excreción renal, por lo que aumenta la concentración de metformina y debe ajustarse la dosis. En el segundo caso se potencia el efecto hiperlactacidémico por lo cual debe evitarse la administración conjunta. Su principal indicación la constituyen los pacientes con DMNID y obesidad, que no responden a la dieta ni al ejercicio físico. Se las puede utilizar sola o combinada con sulfonilureas o insulina. Las contraindicaciones son similares a las de las sulfonilureas, pero se agregan enfermedad cardiovascular grave, ulcera G-D, deficiencia de Vit.B 12, hierro y ácido fólico.

Inhibidores de la a - glucosidasas: Dentro de este grupo se encuentran el miglitol y la acarbosa. El mecanismo de acción fundamental es la inhibición reversible y competitiva de las a - glucosidasas en el borde en cepillo de la mucosa intestinal, produciendo el retraso en la absorción de los hidratos de carbono complejos, con la consiguiente reducción del pico máximo de glucemia postprandial. Su utilización es más eficaz cuando se realiza conjuntamente a una dieta rica en fibras y reducido en glucosa y sacarosa. Los efectos adversos más frecuentes incluyen malabsorción, flatulencia, meteorismo (21-32%), cuando se administra como monodroga no se presenta hipoglucemia. Constituyen contraindicaciones para su utilización las enfermedades intestinales crónicas, el embarazo, lactancia, cirrosis hepática, insuficiencia renal con niveles de creatinina superiores a 2 mg/dl.


Su principal indicación la constituyen pacientes con DMNID con valores de glucemia basales entre 140-180 mg/dl y glucemias postprandiales elevadas (entre 180-250 mg/dl), o aquellos casos en que exista contraindicación para el uso de sulfonilureas o metformina.

Tiazolidinedionas Dentro de este grupo se encuentran la troglitazona, la pioglitazona y la ciglitazona, la primera fue retirada del mercado por sus efectos hepatotóxicos El mecanismo de acción de estos fármacos se lleva a cabo mediante la unión al subtipo g del receptor nuclear de proliferación activado por peroxisomas (PPARg ), produciendo de esta manera un aumento en la transcripción de genes de las enzimas que normalmente son inducidas por la insulina, esta acción se lleva acabo fundamentalmente en el tejido muscular y graso, todo esto se traduce en un aumento de la utilización periférica de glucosa.Otro mecanismo descripto es la inhibición de la gluconeogénesis hepática. La vía de administración es oral, circulan unidas a proteínas principalmente (99 %) albúmina plasmática y se metabolizan por conjugación en sulfoconjugados, ácido glucurónico y quinonas. Se excreta fundamentalmente por vía biliar, por lo cual no se altera con la insusficiencia renal. Se asocia la troglitazona con daño hepatocelular leve en un 2%, otros efectos adversos son las molestias gastrointestinales, reducción ligera de los niveles de hemoglobina, cardiomegalia sin hipertrofia del ventrículo izquierdo. Su principal indicación son los pacientes con DMNID con predominio de resistencia a la insulina, especialmente cuando existe intolerancia o contraindicación para el uso de metformina.

USOS TERAPEUTICOS DE LOS HIPOGLUCEMIANTES El advenimiento de los hipoglucemiantes orales para el tratamiento de la DMNID de tipo 2 incrementó el arsenal disponible para combatir esta enfermedad, desafortunadamente la principal causa del fracaso primario (10 % de los pacientes) en el tratamiento es la inadecuada selección de los pacientes . A continuación proponemos un algoritmo para la correcta identificación de los pacientes a ser tratados con hipoglucemiantes orales (fig.1): Los pacientes con DMNID de tipo 2 que no responden al tratamiento dietético y/o físico, deben recibir un plan terapéutico con hipoglucemiantes orales. Se debe diferenciar si el paciente es obeso y/o posee gran resistencia a la insulina, de ser así se investigará la presencia de contraindicaciones para el uso de biguanidas, instaurándose un tratamiento con metformina si no las posee; en el caso que portase contraindicaciones, es recomendable una terapéutica con derivados de la glitazona o inhibidores de la a - glucosidasa. En el caso de que responda a este tratamiento primario, se controlará al paciente en forma periódica, de lo contrario se instaurará una asociación con sulfonilureas y eventualmente con insulina. Si el paciente no es obeso, o no posee gran resistencia a la insulina, se investigará la presencia de contraindicaciones para el tratamiento con sulfonilureas, si no las posee, se instaurará un plan de tratamiento con una sulfonilurea que se adecué al perfil bioquímico de cada paciente, teniendo en cuenta a la gliquidona para el tratamiento en personas con insusficiencia renal (I.R.). En el caso que el paciente portase contraindicaciones para el tratamiento con sulfonilureas, se evaluará el uso de insulina y/o otras familias de


hipoglucemiantes orales. Si el paciente responda al tratamiento primario con sulfonilureas, se lo vigilará en forma periódica, de lo contrario se analizará la combinación con otros hipoglucemiantes orales, y si esto fracasa se tratará con insulina.

c. Otros fármacos hipoglucemiantes

Inhibidores de la Glucosidasa alfa:

Mecanismo de acción: Los inhibidores de la Glucosidasa alfa reducen la absorción intestinal de almidón, dextrinas y disacáridos al inhibir la acción de la Glucosidasa alfa en el borde intestinal en cepillo. La inhibición de esta enzima hace más lenta la absorción de carbohidratos en el tubo digestivo y evita el incremento súbito de las concentraciones plasmáticas postprandiales de glucosa. Dichos fármacos también incrementan la liberación de la hormona glucorreguladora GLP-1 hacia la circulación, lo que puede contribuir a sus efectos hipoglucemiantes.

Formas dosificación: Los fármacos en esta clase incluyen acarbosa, miglitol y voglibosa; en EE.UU solo están disponibles acarbosa y miglitol. La dosificación de acarbosa y miglitol es similar. La presentación de ambos son tabletas de 25, 50 o 100mg que se toman antes de los alimentos. El tratamiento recomendado inicia con la dosis más baja, que se ajusta al alza con base en acarbosa y miglitol son más eficaces cuando se administran con un régimen alimentario con alto contenido de fibra y almidón con restricción de las cantidades de glucosa y sacarosa.

Absorción, distribución, metabolismo, excreción y dosificación: La acarbosa se absorbe poco y las pequeñas cantidades del fármaco que alcanzan torrente sanguíneo se eliminan por riñón. La absorción de miglitol es saturable; 50-100% de cualquier dosis tomada alcanza la circulación. El miglitol se elimina casi por completo por vía renal y se recomiendan reducciones de la dosis en pacientes con depuración creatinina inferiores a 30ml/min.

Efectos secundarios: Los efectos secundarios más notables relacionados con la inhibición Glucosidasa alfa incluyen malabsorción, flatulencia, diarrea y distensión abdominal. Tales efectos dependen de la dosis y se relacionan con el mecanismo de acción del fármaco, con mayores cantidades de carbohidratos disponibles en el tubo digestivo bajo para su metabolismo para las bacterias.

Usos terapéuticos: Los inhibidores de Glucosidasa alfa están indicados como tratamiento auxiliar a la dieta y ejercicio en pacientes con diabetes tipo 2 que no alcanzan las concentraciones ideales de glucosa. También pueden utilizarse en combinación con otros antidiabéticos orales, con insulina o con ambos.


PRAMLINTIDA:

Mecanismo de acción: El péptido amiloide de los islotes es un péptido de 37 aa producido en las células beta del páncreas y se secreta junto con la insulina.

Absorción, distribución, metabolismo, excreción y dosificación: Se administra como inyección subcutánea antes de los alimentos. No se une ampliamente a las proteínas plasmáticas y tiene una semivida 50 min. El metabolismo y eliminación es principalmente es a través del riñón. Las dosis en pacientes con diabetes tipo I inicia con 15 ug y se ajuntan al alza hasta dosis máximas de 60 ug.

Efectos secundarios: Los efectos secundarios más comunes vinculados al tratamiento con pramlintida son nausea e hipoglucemia. La pramlintida no reduce por si mismas las cifras de glucosa, pero la adición de insulina junto con los alimentos parece incrementar las tasas de hipoglucemia, que en ocasiones son graves.

Usos terapéuticos: Se ha probado para el tratamiento de la diabetes tipo 1 ,2 y como tratamiento auxiliar en pacientes que toman insulina con los alimentos. En estudios clínicos en individuos con diabetes tipo 2, la pramlintida reduce las conecntraciones de HbA, en 0,5%, disminuye las necesidades de insulina y produce reducción de peso de 1.0 a 2.5 kg en tres a seis meses.

RESINAS FIJADORAS DE ACIDOS BILIARES:

Mecanismo de acción:

El metabolismo de los ácidos biliares es anormal en personas con diabetes tipo 2 y hay reportes intermitentes que sugieren que las resinas fijadoras de ácidos biliares reducen las concentraciones plasmáticas de glucosa en individuos diabéticos. No se conoce por completo el mecanismo por el cual por el cual la unión de ácidos biliares y su eliminación de la circulación entero hepática reducen las concentraciones sanguíneas de glucosa.

Absorción, distribución, metabolismo y excreción: El colesevelam se encuentra disponible como polvo para la solución oral y en forma de tabletas de 625mg, por lo común se utilizan tres tabletas dos veces al día antes del almuerzo y de la cena o se toman seis tabletas antes de la comida principal del paciente. El fármaco se absorbe en el tubo digestivo en cantidades mínimas, de forma que su distribución se limita al tubo digestivo.

Efectos secundarios e interacciones farmacológicas: Los efectos secundarios más comunes del colesevelam son gastrointestinales, con estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal y nausea que afectan hasta 10% de pacientes que reciben el tratamiento. Se ha reportado obstrucción intestinal en personas con antecedentes de cirugía intestinal u obstrucción intestinal.


Usos terapéuticos: El colesevelam es una resina fijadora de ácidos biliares que ha sido probada para el tratamiento de la hipercolesterolemia, que también puede utilizarse para el tratamiento de la diabetes tipo2 como medida auxiliar al régimen alimentario y ejercicio.

d. Métodos farmacológicos combinados para la diabetes tipo 2

Tratamiento progresivo de la diabetes tipo 2:

Se dispone de varias formas o combinaciones farmacológicas que se utilizan para el tratamiento de la diabetes tipo2 si no se logra el objetivo terapéutico para el control de la glucosa. Por ejemplo, la adición de un segundo hipoglucemiante oral, como un sensibilizador para la insulina, solo o en combinación con un secretagogo de la misma hormona, puede proporcionar buenos resultados terapéuticos. Otro método consiste en administrar insulina basal (a menudo al ir a la cama por las noches) en combinación con hipoglucemiantes orales. Dicha combinación permite que los hipoglucemiantes orales logren el control de la glucemia posprandial, mientras que la insulina basal proporciona las bases para normalizar las concentraciones de glucosa en ayuno o basales. La insulina puede combinarse con varios hipoglucemiantes orales. La combinación de insulina glargina con sulfonilureas, con metformina o con ambas puede reducir las concentraciones de glucosa posprandial y en ayuno.

VI. CUESTIONARIO A CONSIDERAR PARA EL INFORME DEL ALUMNO

1.- ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de la diabetes mellitus?

2.- ¿Cuáles son las estrategias del tratamiento de la diabetes mellitus?

3.- ¿Cuándo debería utilizar fármacos?

4.- ¿Cuáles son los diferentes grupos de fármacos en el manejo de la diabetes mellitus?

5.- ¿Cuál es el fármaco más representativo de cada grupo?, ¿cómo lo determina?

6.- ¿Cuáles son las características farmacocinéticas, farmacodinámicas y farmacosológicas de cada grupo?

VII. AUTOEVALUACIÓN

a.- Metabolismo de la glucosa, características y tipos de diabetes. Importancia de la hemoglobina glicosilada.

b.- Factores de riesgo de la diabetes mellitus

c.- Estrategias no medicamentosas y medicamentosas en el manejo de la diabetes mellitus.

d.- Fármacos utilizados, farmacocinética, farmacodinamia, efectos secundarios, interacciones farmacológicas,


indicaciones y contraindicaciones.

VIII. DISCUSIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente varón, de 50 años de edad, natural de Cajamarca, procedente de Lima, hace ocho meses se le diagnostica diabetes mellitus tipo II; acude a su control, sin presentar sintomatología. El examen de laboratorio muestra una glucemia normal con hemoglobina glicosilada de 8%. Su fondo de ojo, y los indicadores de función renal son normales, sin más alteraciones. Ha seguido una dieta que le es difícil cumplir. Camina 30 cuadras, dos veces por semana, tratado con dieta y glibenclamida. Trabaje con el concepto de diabetes mellitas tipo II no complicada.

En el siguiente caso clínico apreciamos a un paciente que vienen siendo tratado por DB tipo II hace 8 meses, tanto con medidas primarias como la dieta y el cambio del sedentarismo al ejercicio constante, como con tratamiento farmacológico con Sulfoniureas, el cual es el tratamiento de primera elección en este tipo de diabetes. No se hace conocimiento de su perfil lipidico ni de otros exámenes complementarios, solo de su hemoglobina glucosilada, la cual se encuentra en 8%, cuando el rango normal es menor a 6.5% , por lo cual podemos decir que esta se encuentra ligeramente aumentada. Al venir a este control se le podría sugerir al paciente haer un cambio de tratamiento hacia una biguadina (Metformina), debido al largo tiempo de tratamiento que lleva con la glibenclamida, y que, como efecto a largo plazo de todos los pertenecientes a su mismo grupo farmacológico, podría producirle una hipoglucemia. Es por este motivo que sería preferible cambiar el tratamiento por metformina, que además de mejorar su hemoglobina glucosilada y ser casi tan eficaz como las sulfoniureas, podría mejorar el perfil lipídico del paciente, si en caso tuviéramos conocimiento de una obesidad aparente.

IX. CONCLUSIONES

1. La diabetes mellitus tipo 1 es la consecuencia de la destrucción autoinmunitaria de las células beta de los islotes, lo que produce deficiencia total o casi total de insulina


2. La diabetes mellitus tipo 2 se da por una alteración de la homeostásis de la glucosa, relacionada con alteración de la secreción de insulina y de su acción.

3. La insulina es la base para el tratamiento de casi todos los individuos con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2; puede administrarse por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea.

4. Las diversas sulfonilureas, meglitinidas, agonistas de GLP-1 e inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 se utilizan como secretagogos para estimular la liberación de insulina.

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