FENOTIPOS DE ASMA Y SUS IMPLICACIONES … · •No sibilancias después de los 3 años, no historia...

FENOTIPOS DE ASMA Y SUS IMPLICACIONES CLÍNICAS

PRESENTA: DRA. ALMA BELEN PARTIDA ORTEGA

RESIDENTE DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA

ASESOR: DR. JOSÉ IGNACIO CANSECO VILLARREAL

PROFESOR DEL CRAIC

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCJDfzITHxMcCFUJxPgodNS0OLw&url=http://www.lookfordiagnosis.com/news.php?lang%3D2%26term%3DHipertensi%C3%B3n%2BPulmonar%26from%3D0&ei=g4rcVdCRN8Li-QG12rj4Ag&psig=AFQjCNG0BkwjnJ2WAevEQzH2UAFCviwcLw&ust=1440603084045527

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCJDfzITHxMcCFUJxPgodNS0OLw&url=http://www.lookfordiagnosis.com/news.php?lang%3D2%26term%3DHipertensi%C3%B3n%2BPulmonar%26from%3D0&ei=g4rcVdCRN8Li-QG12rj4Ag&psig=AFQjCNG0BkwjnJ2WAevEQzH2UAFCviwcLw&ust=1440603084045527

DEFINICIÓN

Enfermedad heterogéneaInflamación crónica de la vía aéreaDefinida clínicamente por:

• Historia de sibilancias, falta de aire, opresión torácica y tosVariación:

• Tiempo• Intensidad• Obstrucción variable al flujo del aire

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014. www.ginasthma.orgDra. PartidaCRAIC Mty

El fenotipo es la manifestación y expresión del genotipo (información genética). Lo que se

expresa sería la información dominante modulada por el ambiente.

Dra. PartidaCRAIC Mty

FACTORES DE RIESGO

Obesidad y dieta• Relación entre IMC y prevalencia e incidencia de asma

en niños y adultos (más consistente en adolescentes mujeres)

• Influencia de la dieta materna: información escasa, no protección por dietas de exclusión de huevo y leche de vaca durante el embarazo

Waltraud E, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Eng J Med 2006; 355: 2226 - 35Dra. PartidaCRAIC Mty

Exposición a infecciones• Hipótesis de la higiene: disminución del riesgo con mayor

cantidad de hermanos mayores (efecto protector del número de embarazos, importancia de exposición prenatal + aumento de infecciones contacto antihigiénico con hermanos mayores)

• Infección por VSR Æbronquiolitis grave, incrementa el riesgo de episodios subsecuentes de sibilancias hasta la edad escolar

• Factores del hospedador: disminución de función pulmonar, respuesta inmunitaria inmadura al nacimiento

• Exposición a agentes infecciosos protege contra el asma (evidencia directa e indirecta) Hep A, herpes simplex, H. pylori, Toxoplasma, BCG, helmintiasis

Waltraud E, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Eng J Med 2006; 355: 2226 - 35

FACTORES DE RIESGO


Exposición a sustancias microbianas en el medio ambiente• Intestino: sitio principal de exposición microbiana: uso de

antibióticos, contribución a comienzo de asma, alteración de la microflora

• Exposición a ambientes ricos en gérmenes viables y partes no viables de microorganismos, tales como establos y graneros de granjas tradicionales han mostrado consistentemente disminuir el riesgo de asma y atopia


FACTORES DE RIESGO


Causalidad: secuencia temporalInfección como gatillo: obstrucción auto limitada al flujo del aire

• Sibilancias transitorias• Sibilancias no atópicas

Atopia como gatillo: sibilancias mediadas por IgEAdultos: fenotipos ausentes en la infancia, asma ocupacional y asma inducido por aspirinaVariación de las vías determinada por genesInteracciones entre genes y ambiente. Vías involucran muchos genes

Diferentes contextos, diferentes exposiciones interactúan diferentes fondos genéticos


INTERACCIONES EN EL ASMA


Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy 2012; 67: 835–846Dra. PartidaCRAIC Mty

Manuel A. R. Ferreira, and the Australian Asthma Genetics Consortium Collaborators. Genome-wide association analysis identifies 11 risk variants associated with the asthma with hay fever phenotype. 2013 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology


COMPLEJIDAD DE LOS FENOTIPOS DEL ASMA

Wenzel. Complexity of Asthma Phenotypes. Lancet 2006, 368:804Dra. PartidaCRAIC Mty

Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy 2012; 67: 835–846Dra. PartidaCRAIC Mty

“La mayor parte de estos fenotipos clínicos están pobremente definidos, son difíciles de identificar como entidades separadas y poco, si acaso algo, se sabe acerca de su fisiopatología subyacente”

Pieter-Paul W. Hekking Elisabeth H. Bel. Development and Clinical Emergency Asthma Phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract2014.


Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy 2012; 67: 835–846

EMTU: epithelial–mesenchymal trophic unit. ASM: airway smooth muscle


ASMA EN NIÑOS


ASMA EN NIÑOS

Desarrollo / comienzo• Sensibilización alérgica: factor de riesgo para sibilancias

persistentes y desarrollo de asma• Infecciones virales: sibilancias con infecciones es la presentación

más frecuente del asma en la infancia• RVH, VSR, influenza, metaneumovirus identificados en 90% niños

menores de 3 años sibilancias agudas• Sibilancias asociadas a VSR (episodios hospitalización) aumentan

riesgo de sibilancias recurrentes y asma• Sibilancias asociadas a RVH: factor de riesgo para asma.

Szefler SJ et al. Asthma across the ages: knowledge gaps in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2014.

RHV: Human rhinovirusVSR: Respiratory syncytial virus


FENOTIPOS

La identificación y sus factores de riesgo puede ayudar a:

• Predecir resultados de largo plazo • Identificar a los niños con riesgo elevado • Intervenciones secundarias --- Prevención.

Franklin A. Middleton's Allergy: Principles and Practice. 7th Edition. 2008.


Stacey Galowitz & Christopher Chang. Immunobiology of Critical Pediatric Asthma. Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:84–96

Desencadenante

Sibilancias inducidas por virus

Múltiples desencadenantes

Temporalidad

Sibilancias tempranas transitorias

Sibilancias persistentes

Sibilancias de inicio tardío

Atopia

Sibilancias no atópicas

Sibilancias atópicas

Gravedad

Sibilancias de la infancia

Asma


Martinez, F. D. Pediatrics 2002;109:362-367Dra. PartidaCRAIC Mty

Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Current opinions in pulmonary medicine. 2004, 10: 44–50.

Sibilancias transitorias de la infancia• No sibilancias después de los 3 años, no historia familiar de asma,

no datos de ATOPIA.• Pronóstico favorable• SÓlo leve alteración del flujo espiratorio máximo a los 7 años de

edadSibilancias no atópicas del lactante y preescolar

• Sibilancias persisten más allá del 3er año de vida• 40% no atópicos, historia de infección respiratoria viral (VSR) de

forma temprana• Alteración en el control del tono de la vía aérea


Sibilancias persistentes mediadas por IgE

• Asma de curso crónico y persistente• 37% sibilancias a los 10 años de edad• Fenotipo: altos niveles de atopia, hiperreactividad bronquial, alteración de la función

pulmonar. Riesgo: factores genéticos (atopia, historia asma padres, sexo masculino), sensibilización temprana (ácaro, cucaracha) más importantes.

• Exposición a endotoxinas bacterianas como efecto protector• Dilema EN ASMA Y ALERGIA entre riesgo y protección exposiciones alérgenos, virus,

bacterias y helmintos.

Asma de inicio en la infancia tardía

• Subtipo menos descrito• De Marco R, Locatelli F, Cerveri I et al. Incidence and remission of asthma: a

retrospective study on the natural history of asthma in Italy J Allergy Clin Immunol2002.

• De Marco et al Describen un fenotipo que ocurre durante o después de la pubertad, que afecta predominantemente mujeres, baja tasa de remisión.

Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Current opinions in pulmonary medicine. 2004, 10: 44–50.Dra. PartidaCRAIC Mty

Sibilantes tempranos • 37% presenta síntomas antes de los 4 años de edad y todavía

presentaban sibilancias a los 10 años de edad

Sibilantes persistentes:• Significativamente mayor prevalencia de dx establecido de asma

por un médico tempranamente que sibilantes transitorios (sibilancias transitorias ya presentes para los 4 años de edad).

• Múltiples admisiones hospitalarias, referencia a especialistas y uso de esteroides orales e inhalados que sibilantes tempranos transitorios

• Mayor hiperreactividad bronquial en comparación con sibilantes transitorios

Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, et al. Characterization of wheezing phenotypes in thefirst 10 years of life. Clin Exp Allergy 2003; 33: 573 - 578


Ambos grupos presentan disminución de la función pulmonar para los 10 años de edad en comparación con los no sibilantes

• Persistentes: VEF1 y relación VEF1/CVF• Transitorios: peak flow

Sibilantes tardíos (a partir de los 5 años) HRB similar a sibilantes persistentes, pero función respiratoria normal a los 10 años de edad.

Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, et al. Characterization of wheezing phenotypes in thefirst 10 years of life. Clin Exp Allergy 2003; 33: 573 - 578


Just J, Saint Pierre P, Amat F, Gouvis-Echraghi R, Lambert-Guillemot N, Guiddir T, Annesi Maesano I. Whatlessons can be learned about asthma phenotypes in children from cohort studies? Pediatr Allergy Immunol

2015: 26: 300–305.Dra. PartidaCRAIC Mty

Progresión: cambios patológicos tempranos en la función pulmonar (no sólo en pacientes con inflamación de larga evolución)Exacerbaciones: patrón clínico característico en menores de 5 años, más común relación con infecciones virales (RVH), pérdida de función pulmonar

• Tratamiento actual mejora síntomas diarios pero no previene exacerbaciones.

ASMA EN NIÑOS

Szefler SJ et al. Asthma across the ages: knowledge gaps in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2014.


Stacey Galowitz & Christopher Chang. Immunobiology of Critical Pediatric Asthma. Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:84–96


Stacey Galowitz & Christopher Chang. Immunobiology of Critical Pediatric Asthma. Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:84–96Dra. PartidaCRAIC Mty

SIBILANCIAS TRANSITORIA

SIBILANCIAS NO ATÓPICAS

(VIRAL)

ASMA PERSISTENTE

(ATÓPICA)

SIBILANCIAS INTERMITENTES

INTENSAS

SIBILANCIAS RECURRENTES < 2 AÑOS

L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and treatment

of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. PartidaCRAIC Mty

SIBILANCIAS PERSISTENTES ASOCIADAS IGE /ATOPIA

�Los factores de riesgo se asociaron à Sexo masculinoà Padres con asmaà Dermatitis atópico, eccema, rinitis, conjuntivitis alérgica,

alergia alimentaria. à Eosinofilia a los 9 mesesà Historia de sibilancias con IVRI à Sensibilización temprana al alimento o aeroalérgenos.

Franklin A. Middleton's Allergy: Principles and Practice. 7th Edition. 2008.


FENOTIPOS ASMÁTICOS EN > 2 AÑOS

L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and

treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. PartidaCRAIC Mty

NIÑOS EN EDAD ESCOLAR DE 6 A 12 AÑO

DEPENDE EVOLUCION

• ASMA NO ATÓPICA• ( VIRAL)• MEJORÍA

• ASMA PERSISTENTE• ( ATÓPICA)

PERSISTENCIA



ADOLESCENTE

* REMISION NO ATÓPICA : VIRAL

* CASOS NUEVOS ATÓPICOS



Etiología

Estacionales

No estacionales

FármacosAINESColorantesAntagonistas ßSulfitantes

Alérgenos

L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber.

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. PartidaCRAIC Mty

Contaminantes ambientales Ozono

Dióxido de nitrógenoDióxido de azufre

Factores laborales

Productosquímicos y biológicos

L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis

and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. PartidaCRAIC Mty

InfeccionesNiños:

- Virus sincitialrespiratorio

- Parainfluenza



EjercicioMayor respuesta:

> Ventilación

< Humedad del aire

Tensión Emocional

Actividad vagalEndorfinas

L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34


Nutrición

Clima

L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34


ASMA Y OBESIDAD EN NIÑOS

Estudios epidemiológicos y básicos apoyan que el sobrepeso en las mujeres con menarquiatemprana (11años) corresponden a otro nuevo fenotipo del asma en la infancia .Los mediadores hormonales e inflamatorios relacionados con la obesidad (por ejemplo laleptina, la vía insulina/IGF-1) podrían desempeñar un papel en este fenotipo con interaccionesgenético-ambientales.

Castro-Rodriguez JA. A new childhood asthma phenotype: obese with early menarche. Paediatr. Respir. Rev. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.prrv.2015.10.006


ASMA EN ADULTOS


FACTORES DE RIESGO PARA ASMA EN ADULTOS

Atopia: contribuyente importante en adultosTabaquismo: 50% pacientes adultos con dx asma son o fueron fumadores.Exposición a irritantes: origen laboral, materia particuladaextramurosComorbilidades: hipertensión, falla cardiaca, infarto, obesidad. Aumento de morbilidad, disminución apego.Uso de medicamentos: exacerbantes de asma subyacente (AINE´s, beta bloqueadores, aspirina, consumo de hormonales en la postmenopausia).

Litonjua AA, Weiss ST. Epidemiology of asthma en UpToDate. Peter J Bameseditor. Última actualización nov. 25, 2013.Dra. Partida

CRAIC Mty

Fenotipos de asma

Inducida por gatillos

Asma ocupacionalInducida por sensibilizantes• Alto peso molecular• Bajo peso molecularInducida por irritantes (no sensibilizantes)

Asma inducida por humo de cigarro

Asma inducida por contaminación del aire

Asma inducida por ejercicio

Basada en síntomas

Asma con tendencia a exacerbaciones

Asma con obstrucción fija al flujo de aire

Asma variante tos

Asma de inicio en el adulto Obesidad / sexo femeninoSexo masculino, obstrucción fija, inflamación activa, mayor duración.

Asma del obeso

Basada en biomarcadores

Asma eosinofílica De inicio temprano

De inicio tardío

Asma neutrofílica



INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA OCUPACIONALAsma ocupacional vs. Asma exacerbada por el trabajoAtopia, factores genéticos, tabaquismoSensibilizantes

• Alto peso molecular: proteínas (> 10 kD)• bajo peso molecular: químicos (< 10 kD)

No sensibilizantes, irritantes



Termino que se refiere al Asma que es exacerbada o inducida por la inhalación de partículas en el

área de trabajo

Refiere al asma desencadenada por varios factores relacionados

con el trabajo (alérgenos, irritantes o ejercicio), en trabajadores conocidos

asmáticos

Se refiere al asma de novo, inducida por la sensibilización

de sustancias específicas, (peso molecular alto o bajo),

denominado inducido por sensibilización o por exposición

a un irritante inhalado en el trabajo.

Newman T, BOHRF guidelines for occupational asthma. Thorax 2012;60:364–366.Dra. PartidaCRAIC Mty

Alto peso molecular

Proteínas

Respuesta inmunológica

IgE

Rinitis alérgica

Bajo peso molecular

Químicos: diisocianatos

Pobre comprensión

del mecanismo

No sensiblizante

(irritantes)

Exposición a irritantes en el

lugar de trabajo

No ocurre sensibilización (no latencia)



ASMA OCUPACIONAL

De acuerdo a periodo de latencia:1. Inmunologica2. No Inmunologica

• Periodo de latencia y el mecanismo inmunológico ha sido identificado para la mayoría de los agentes de elevado peso molecular y para algunos agentes de bajo peso molecular. Período de latencia: 5 a 21 meses

INMUNOLÓGICA

• Abarca asma inducida por irritantes o Síndrome de Vía Aérea Hiperreactiva (RADS)

• Puede ocurrir después de exposiciones únicas o múltiples a elevadas concentraciones de irritantes no específicos

NO INMUNOLÓGICA

Newman T, BOHRF guidelines for occupational asthma. Thorax 2012;60:364–366.Dra. PartidaCRAIC Mty

ASMA OCUPACIONAL MEDIADA POR IGE

Los agentes de elevado peso molecular (proteínas animales y harina) inducen la producción de anticuerpos IgE específicos.

ExposiciónReacción IgE

antígeno específica

MastocitosBasófilos

MacrófagosEosinófilos

Liberación de mediadores inflamatorios

Occupational AsthmavSusan M. Tarlo, M.B., B.S., and Catherine Lemiere, M.D. N Engl J Med 2014;370:640-9Dra. PartidaCRAIC Mty

ASMA OCUPACIONAL NO-MEDIADAPOR IGE

Muchos agentes químicos de bajo peso molecular, inducen asma ocupacional, pero no inducen consistentemente anticuerpos IgE específicos

Hay alguna evidencia que sugiere que los linfocitos T pueden jugar un rol directo en la mediación de la respuesta inflamatoria de la vía aérea.

Biopsias bronquiales de sujetos con asma inducida por cedro rojo e isocianato mostraron grandes cantidades de linfocitos T activados junto a los bronquios

Se ha encontrado aumento en el número de células CD8+ y eosinófilos en sangre, de pacientes con asma inducida por isocianato durante una reacción asmática tardía.


Occupational Asthma Susan M. Tarlo, M.B., B.S., and Catherine Lemiere, M.D. N Engl J Med 2014;370:640-9


ASMA OCUPACIONAL: RADS


INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA POR HUMO DE CIGARRILLOS

Fumadores• Tendencia a exacerbaciones: visitas a urgencias, uso de

esteroides• Deterioro más rápido de la función pulmonar• Factor causal: predictor en adultos con atopia

Exposición en el embarazo• Factor de riesgo reconocido

Infancia• Tabaquismo pasivo: desarrollo y gravedad del asma• Identificación por cluster de grupo de niños con exposición a

humo



INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA POR CONTAMINACIÓN AÉREA

Asma por contaminación aérea

• Extramuros: industria, tráfico aéreo y terrestre. • Deterioro y contribución como desencadenante• Mayor prevalencia de sibilancias niños a 100 m de

caminos principales, escuelas• Inicio de asma en adultos no fumadores• Ozono, óxido de nitrógeno, materia particulada de <2.5 µc• Lesión oxidativa, inflamación, remodelación, aumento del

riesgo de sensibilización.



INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA POR EJERCICIO

Asma inducido por ejercicio

• Sujetos con asma de cualquier fenotipo o gravedad• Enfriamento y desecación de vías aéreas asociado

con ejercicio: potente estímulo de broncoconstricción• Como fenotipo: atletas de alto rendimiento

broncoconstricción sin dx conocido de asma• Síntomas 5 a 10 minutos después de hacer ejercicio,

disminución de ≥10% del FEV1 30 minutos después de hacer ejercicio.



Un periodo de ejercicio de alta intensidad, o alternativamente un incremento en la ventilación minuto, desencadena una respuesta de bronco constricción posterior al cese de un periodo corto de hiperpnea y dura de 30 a 90 minutos en ausencia de tratamiento.

Predisposición al desarrollo de esta respuesta en presencia de niveles altos de:

• FENO, Leukotrienos, Mastocitos, y cambios epiteliales.

Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138:25S–30S

INDUCIDA POR GATILLOS ASMA POR EJERCICIO: FISIOPATOGENIA


El diagnóstico se establece por cambios en la función pulmonar posterior al ejercicio, no en los síntomas.

Mediciones seriales posterior a un ejercicio específico se usan para cuantificar la gravedad.

Se recomiendan mediciones del FEV1 en lugar del PEF

En niños (3 a 6 años edad) FEV 0.5, - (5 a 12 años) resistencia de la vía aérea

Dickinson JW, Mid-expiratory flow versus FEV1 measurements in the diagnosis of exercise induced asthma in elite athletes. Thorax 2006;61:111–114.

INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA POR EJERCICIO: DIAGNÓSTICO


La recuperación es espontánea y FEV1 revierte al 95% del valor basal a los 30-90 minutos.

Se requieren 2 maniobras FEV1, medidas de manera seriada posterior al ejercicio

• Mediciones a los 5, 10, 15 y 30 minutos.

La respuesta de la vía aérea se expresa como el porcentaje de caída del FEV1 del valor basal.




Se requiere un descenso >10% FEV1 para diagnosticar EIB, con dos mediciones consecutivas.

Gravedad • Leve - >10%• Moderada - >25%• Grave - >50%***




1. Prevenir broncoconstricción

2. Aliviar la broncoconstricción


INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA POR EJERCICIO: TTO


FENOTIPO BASADO EN SÍNTOMAS

Asma con tendencia a las exacerbaciones• “deterioro de asma que requiere uso de esteroides sistémicos para prevenir desenlace

grave”• Más de 2 a 3 por año• 500,000 hospitalizaciones, 2 millones de visitas ER• Coexistencia con comorbilidades: RNS crónica, infecciones respiratorias

recurentes, AOS, psicopatología (ten Brinke et al, Eur Res J 2005)• Análisis de conglomerados Severe Asthma Research Program (National Heart,

Lung and Blood Institute): inflamación eosinofílica sangre y LBA (dosis altas de CE)

• Tasa de exacerbaciones: asociación independiente con riesgo de futura exacerbación, consistente a través del tiempo

• 30% de asma grave, 2.5% asma leve a moderada


Asma con obstrucción fija al flujo del aire• Reconocido por análisis de conglomerados• Limitación al flujo de aire no completamente reversible broncodilatador: mejoría con

dosis altas de CE• Asma inicio adulto, hombres, no atópicos, escasos síntomas diurnos, eosinofilia

persistente expectoración• Chlamydia pneumoniae causa de deterioro acelerado de la función pulmonar (ten Brinke

2001, Amelink 2013)• Distinguir obstrucción fija no por inflamación eosinofílica: humo de tabaco, exposición

ocupacional, asma de larga evolución, disminución basal de la función pulmonar al inicio de la vida adulta

• Evolución: tendencia a las exacerbaciones R/C deterioro más rápido del VEF1.




Asma variante tos• Presentación clínica solo con tos (no disnea, no sibilancias)• 30 a 60% de adultos no fumadores con tos crónica• Base para el diagnóstico : AHR a estímulos no específicos, inflamación

eosinofílica y respuesta favorable al tratamiento de asma• Presencia de mastocitos en el músculo liso de las vías aéreas: R/C AHR


BIOMARCADORES: ASMA

Jared Darveaux, MD, and William W. Busse, MD. Biologics in Asthma—The Next Step Toward Personalized Treatment. (J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:152-60)


BIOMARCADORES: ASMA EOSINOFÍLICA

Todos los grupos de edad, asma moderada a grave, fenotipo alérgico y no alérgicoAsma con aumento de eosinófilos en biopsia bronquial, expectoración inducida y sangre periféricaUmbral de identificación del fenotipo varía con base en la exposición a esteroides

• Sin uso de esteroides ≥2% eosinófilos• Esteroides inhalados dosis altas 2 a 4%

Valores en sangre periférica• 2.7% diferencial• 260 células por microlitro• Mejor predictor de respuesta a mepolizumab


BIOMARCADORES: ASMA EOSINOFÍLICAAnálisis de conglomerados 2 fenotipos

• Asma alérgica de inicio temprano• Inicio en la infancia, sensibilización a aeroalérgenos, concordancia entre

síntomas y eosinofilia

• Asma eosinofílica de inicio tardío• Discordancia entre síntomas y eosinofilia, menos sintomático, inicio tardío de

enfermedad no atópica, puede presentar obstrucción fija• Eosinofilia mas resistente a esteroides inhalados• Fuerte asociación con sensibilidad a aspirina, RNS crónica, poliposis nasal.

Eosinofilia mediada por vías distintas, no mutuamente excluyentes• 1ª: inmunidad adaptativa Th2 alérgeno-específicas• 2ª: linfocitos independientes de alérgenos, inmunidad innata.• Ambos tipos sintetizan IL-5

Dosificación de esteroides inhalados u orales con base en eosinófilos en expectoración disminuye las exacerbaciones: vínculo

Prevalencia hasta 45% entre pacientes con asma grave, eosinófilos 5 – 6 años Æ mecanismos subyacentes persistentes.


PAPEL DEL FENO

Correlación significativa entre cuenta de eosinófilos en expectoración y niveles de FeNOen pacientes con asma alérgicoNiveles influenciados por atopiay tabaquismoTx con CE suprime la elevación del FeNO y se asocia con mejoría clínicaRelación entre FeNO e inflamación alérgica dirigida por respuesta Th2: IL 4, IL 13No específicos para este tipo de inflamación (enfermedades pulmonares no relacionadas con asma)


PAPEL DE LA PERIOSTINA

Proteína de la matriz extracelular inducida por IL-4 e IL-13 en células epiteliales de las vías aéreas y fibroblastos del pulmón: biomarcadorde inflamación eosinofílicaSubgrupo de periostina alta

• Identificación de subgrupos Th2 alto y Th2 bajo

• Th2 alto: uso de lebrikizumab, con IL-13 como blanco terapéutico

Grupo con respuesta a tratamiento anti-interleucina 13Pendiente confirmar su asociación con eosinofilia inducida por vías independientes de alérgenos


BIOMARCADORES: ASMA NEUTROFÍLICA

Presencia demostrada de inflamación neutrofílicaClasificación equivocada de fenotipos inflamatorios: confusoresPresencia de neutrófilos R/C uso de esteroides inhalados, no identificación de fenotipo neutrofílico puro al suspenderlosAsma no eosinofílico: menos respuesta al tratamiento con esteroidesMás prevalente en pacientes adultos, mas asociación con IMC alto, duración del asma y limitación fija al flujo del aireMas frecuente en asma grave, fenotipo complejo: presencia de eosinófilos y neutrófilos

• Sólo modesta mejoría de control en sujetos tratados con CXCR2 (receptor beta de IL 8)

• Efecto benéfico de macrólidos: efecto antimicrobiano?


FENOTIPO ASOCIADO AL PATRÓN CELULAR

Pranab Haldar J Allergy Clin Immunol 2007;119:1043-52Dra. PartidaCRAIC Mty

ASMA EXACERBADA POR AINES

9 También conocida como La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA), se asocia con la enfermedad del adulto, y representa una clara síndrome clínico caracterizado por rinosinusitiscrónica hiperplasica, pólipos nasales, asma y ataques después de la ingestión de la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

9 La prevalencia del EREA en poblaciones de adultos asmáticos es de aproximadamente 10% a 20%, pero aumenta a 30% a 40% cuando el asma se asocia con sinusitis crónica hiperplasica y poliposis nasal.

9 Este fenotipo de asma es con frecuencia poco sensible a los esteroides inhalados y por lo tanto se presenta como asma grave.

9 Aunque esto fenotipo es muy distinta clínica y patológicamente, la patogénesis subyacente sigue siendo poco conocida.


Froidure A., Mouthuy J., Durham S., Chanez P., Sibilille Y., Pilette C. Asthma phenotypes and IgE responses. Eur Respir J 2016; 47: 304–319 | DOI: 10.1183/13993003.01824-2014


Merritt L. Fajt, MD, and Sally E. Wenzel, MD . Asthma phenotypes and the use of biologic medications in asthma and allergic disease: The next steps toward personalized care. J Allergy Clin Immunol 2015;135:299-310.


CONCLUSIONES…Está claro que la clasificación en fenotipos es benéfica

• Programas selectivos de tratamiento• Información sobre evolución y pronóstico• Disparidad en la respuesta a esteroides

Estamos lejos de una clasificación definitiva, obra en progresoCada fenotipo descrito tiene el potencial de mejorar el abordaje y pronóstico: blancos terapéuticosObjetivo: conocer y reconocer los fenotipos mejor descritos a la fecha


FENOTIPOS DE ASMA Y SUS IMPLICACIONES … · •No sibilancias después de los 3 años, no historia...

Documents

Transcript of FENOTIPOS DE ASMA Y SUS IMPLICACIONES … · •No sibilancias después de los 3 años, no historia...