Ferro

X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protección y Seguridad Radiológica ¨Radioprotección: Nuevos desafíos para un mundo en Evolución¨

Curso de Actualización

CULTURA DE SEGURIDAD

MSc. Rubén Ferro Fernández Especialista en Factores Humanos Y Organizacionales de la Seguridad

3

CONTENIDO

Cultura de Seguridad como la fase superior y actual de los enfoques de seguridad

1

3

Aspectos básicos de la Cultura de Seguridad

2

3

Esfuerzos internacionales en curso para favorecer el fomento y desarrollo de la Cultura de Seguridad en el área radiológica.

3

3 4

Problemas y retos actuales en Cultura de Seguridad en las instalaciones y actividades vinculadas al uso de las fuentes de radiación ionizante

Nombre , Cargo, Institución y País

Seleccione la lámina que mejor representa cómo usted percibe el tema de Cultura de Seguridad

Preséntese al Grupo (máx 30 segundos)

3 2 1 4 5

13 12 11 14 15

8 7 6 9 10

18 17 16 19 20

Fase superior y actual de los enfoques de seguridad

CULTURA DE SEGURIDAD: TÓPICO 1:

EVOLUCIÓN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

80%

20%

ERRORES HUMANOS

FALLOS DE EQUIPOS

Problemas organizacionales y de comportamiento con respecto a la seguridad son dominantes (~ 70 %)

Cambio de enfoques y estrategias de seguridad!!!

¿Cómo comenzó todo?

I ETAPA


1850 1900 1950 2000

Edad Tecnológica

ENFO

QU

ES D

E SE

GU

RID

AD

Fuente: Basado en Hollnagel


¿Qué comenzó a suceder?

II ETAPA


1850 1900 1950 2000

Edad Tecnológica

ENFO

QU

ES D

E SE

GU

RID

AD

Edad de los Factores Humanos


1850 1900 1950 2000

Edad Tecnológica

ENFO

QU

ES D

E SE

GU

RID

AD


¿Por qué ocurren los accidentes?

Enfoque Tradicional

Las causas de los accidentes son los fallos de la ingeniería y los errores

humanos individuales


¿Qué sucedió entonces?

III ETAPA


1850 1900 1950 2000

Edad Tecnológica

ENFO

QU

ES D

E SE

GU

RID

AD



Accidente en la Planta Química de Bhopal, India, 1984

2500 muertos, 200 000 lesionados

Accidente de Chernobil Ucrania, 1986

31 muertos, 1000 Km2 contaminados

Explosión del Challenger EEUU, 1986 7 muertos

Suceso Radiológico de Goiania Brasil, 1986,

4 muertos, 112 000 personas monitoreadas, 249 personas contaminadas, Miles de metros

cúbicos de desechos

Hundimiento del Ferry “Herald of Free Enterprise” Zeebrugge, 1987,

138 muertos y decenas de heridos

Explosión de la Plataforma Piper Alpha Mar del Norte, 1988

167 Muertos

Choque de trenes en Clapham Junction, UK, 1988

35 muertos, 500 lesionados

Choque de Aviones Tenerife, 1988 583 muertos

¿Qué evidenciaron esos desastres?


Violación sistemática, persistente y consciente de normas de seguridad bien establecidas

Insuficientes normas de vigilancia de la Gerencia para mantener una organización segura

Autocomplacencia injustificada de la Gerencia con respecto a la seguridad de su organización

Incapacidad de la Gerencia para reconocer los síntomas de degradación de la organización segura

Desconocimiento de la Gerencia para llevar la organización no segura a una organización segura

Baja cultura y compromiso con la seguridad


• Problemas de cultura organizacional: compromiso, vigilancia, actitud hacia la seguridad

• La causas raíces presentes mucho antes del evento, sin embargo pasaron desapercibidas

Diferentes tecnologías

Diferentes sectores

Diferentes países y geografías

Diferentes culturas nacionales

Pero…

Fallos de organización similares


1850 1900 1950 2000

Edad Tecnológica

ENFO

QU

ES D

E SE

GU

RID

AD


¿Por qué ocurren los accidentes?

Enfoque Tradicional

Las causas de los accidentes son los fallos de la ingeniería y los errores

humanos individuales

Edad Organizacional

Enfoque Actual

Los accidentes rara vez son el resultado de fallas únicas de equipos o errores humanos, sino que existen otros fallos de

la organización que crean las condiciones para que se desenlace el accidente


Pobre liderazgo y compromiso

Condiciones Inseguras

Actos inseguros

Incidentes no analizados

Procedimientos Deficientes, shorcuts

Recortes Presupuestarios

Ej.: Trabajo con protecciones deshabilitadas

Ej.: Se detecta posicionamiento de paciente erróneo y no se analizan causas ni se aprende de la lección Ej.: No se autoriza detener el servicio

a pesar del fallo de un enclavamiento de seguridad

Ej.: Violación de enclavamientos

Ej.: Se omiten las pruebas diarias y las comprobaciones requeridas

Ej.: No mantenimientos, no entrenamientos


PELIGRO

RADIOLÓGICO

Defensa en

Profundidad

Algunos

agujeros debido

a fallos activos

Otros

agujeros debido

a condiciones

latentes

SUCESO

RADIOLÓGICO

Fuente: Basado en Reason


Todos (o casi todos) los accidentes están precedidos de un

FALLOS LATENTES

“Período de Incubación”


Detectar y Reducir

FALLOS LATENTES


PELIGRO RADIOLÓGICO

Defensas en

Profundidad

IDEAL

DAÑOS POTENCIALES

REAL


Fuente: Basado en Reason


Basado en Erik Hollnagen 1850 1900 1950 2000

Tecnológico

Factores Humanos

Organizacional

ENFO

QU

ES D

E SE

GU

RID

AD

Modelo Tradicional

Modelo Sistémico

Modelo Cognitivo

Modelo de Gestión

Modelo Comportamental

TRA

TAM

IEN

TO D

EL

FALL

O H

UM

AN

O

Estrategia Ergonómica

(IHM)

Estrategia Cognitiva

(SRK)

Estrategia Organizacional

(SGS)

Estrategia Comportamental

(Cultura de Seguridad)

Estrategia “3I”

(Ingeniería, Instrucción, Imposición)

EVOLUCIÓN DE LOS ENFOQUES SOBRE EL FACTOR HUMANO

La Cultura de la Seguridad debe comprenderse

como LA FASE SUPERIOR Y MÁS MODERNA

de los enfoques y conceptos de seguridad

Tecnología

Fuente: Basado en UK HSE

Operadores Organización/SGS

Cultura de Seguridad

80s 60-80s ….60s

Acc

iden

tes

2000…

Tiempo

PRIMERA CONCLUSIÓN

Problemas actuales y retos en materia de Cultura de

Seguridad en las Organizaciones que trabajan

con fuentes de radiación

TÓPICO 2:

Basado en Anne Kerhoas, IAEA/NSNI

34

1988 2015

INSTALACIONES NUCLEARES

…y en las instalaciones y actividades con fuentes de radiaciones ionizantes…

¿Qué tenemos?, ¿Por dónde andamos ?

35

INSTALACIONES RADIACTIVAS

36

Los problemas de Cultura de Seguridad han sido uno de los principales contribuyentes en la ocurrencia de sucesos radiológicos en las

prácticas médicas e industriales con fuentes de radiación ionizante

RECONOCIMIENTO

“…debería inculcarse una cultura de la seguridad que rija las actitudes y el comportamiento, en relación con la protección y la seguridad, de todos los individuos y entidades que se ocupen de fuentes de radiación”

La cultura de seguridad es uno de los principios básicos en los que se fundamentan las Normas Básicas de Seguridad

37

1995: Normas Básicas de Seguridad (CS 115, 2.8, I.4)

37

PRINCIPIO

2014: Nuevas Normas Básicas de Protección Radiológica (GSR Parte 3)

38

Requisito 5: Gestión para la protección y seguridad

2,48. Las partes principales velarán por que el sistema de gestión esté diseñado y aplicado para mejorar la protección y seguridad mediante:

…

(e) promover la cultura de la seguridad.

38

PRINCIPIO

Asegurar la responsabilidad de la organización y el personal con la

Protección y Seguridad

Fomentar la actitud cuestionadora y de aprendizaje sobre Protección

y Seguridad en el personal

PRINCIPIO

Las partes principales deben promover y mantener una Cultura de Seguridad mediante:

MAYORES PRECISIONES EN CUANTO A LA CULTURA DE

SEGURIDAD EN LAS ENTIDADES

2007: ICRP Publicación 103 “Las Recomendaciones de la ICRP”

6.6.2. Competencia técnica y asesoramiento externo; delegación de autoridad

40

RECOMENDACIÓN

2010: ICRP Publicación 112 “Preventing Accidental Exposures from New External Beam Radiation Therapy Technologies”

2.3 Safety Culture

PRINCIPALES ACCIONES

… …. Fortalecer la Cultura de la Protección

Radiológica en los sistemas de salud.

METAS

Acciones Prácticas

Reconocimiento

Reconocimiento de la importancia de la Cultura de la Seguridad, reconocimiento, reconocimiento…

42

¿QUÉ TENEMOS ENTONCES…?

Acciones Prácticas

Reconocimiento

CS: Artículos, Proceedings

CS: Reportes de Sucesos Radiológicos

CS: Enunciada en normas y documentos básicos

Esfuerzos internacionales

Acciones prácticas

NECESITAMOS…

NECESITAMOS

La Cultura de la Seguridad

Radiológica esta reflejada, en

diferentes grados, en normas,

programas y metas, pero aún se

carece de formas y métodos para

su desarrollo práctico.

SEGUNDA CONCLUSIÓN

Aspectos Básicos

CULTURA DE SEGURIDAD: TÓPICO 3:

La Cultura es un fenómeno profundo que se expresa a través de los comportamientos, las acciones, las formas de hacer las cosas basados en las creencias, los valores, las percepciones aprendidas o adquiridas

¿QUÉ ES LA CULTURA?

MANIFESTACIONES VISIBLES

VALORES EXPRESADOS

SUPOSICIONES BÁSICAS

visible

invisible

Acciones, comportamientos,

hábitos, costumbres, etc.

Creencias, suposiciones,

valores

La mayor parte de lo que se entiende por cultura está debajo de la superficie

¿QUÉ ES LA CULTURA?

La Cultura de Seguridad , en sentido amplio,

es un concepto relacionado con las actitudes,

comportamientos y características que deben

poseer las personas y organizaciones en

cualquier actividad o instalación donde existen

riesgos para la salud y la seguridad de las

personas o el medio ambiente, haciendo que la

seguridad sea lo primero.

• Es un concepto técnico devenido requerimiento de seguridad en

normas y regulaciones

• Es un concepto sobre actitudes y estructuras

• Tiene alcance individual y colectivo

• NO es un concepto abstracto, nebuloso ni confuso.

• Tiene definición, características o atributos y técnicas de medición y

evaluación como cualquier otro parámetro.

¿Qué es la

Cultura de la

Seguridad?


Aparece mencionado por primera vez en el Informe de

la Comisión Investigadora del accidente en la central

nuclear de Chernóbil en 1986, al señalar:

¿Cuando

surge?

“Las principales causas del accidente de Chernóbil

fueron el diseño del reactor de baja tolerancia a los errores

del operador y una ausencia general de cultura de

seguridad complementada con un inadecuado control

regulador…”

…y se expandió rápidamente a la

mayoría de los sectores de las

industrias de alto riegos , tras una

secuencia de grandes desastres

ocurridos a finales de la década del

80…


Cultura Existente

Cultura Deseada

Proceso de Cambio

DEFINIR DIAGNÓSTICAR TRANSFORMAR

MANTENER

Conceptos Básicos de CS

Características de la CS

CS deseada

Técnicas de Evaluación

Criterios de evaluación

Niveles

Mecanismos transformadores de comportamientos

Indicadores de monitoreo

Plan de Acción de CS

Evaluaciones de Seguimiento

CAMBIO CULTURAL

Cultura Existente

Cultura Deseada

Proceso de Cambio


MANTENER


CAMBIO CULTURAL

“Conjunto de características y actitudes en

las organizaciones y en los individuos que

aseguran que, como prioridad primordial,

las cuestiones de seguridad nuclear

reciben la atención que merecen en razón

de su importancia”

PRIMERA

DEFINICIÓN

Ámbito nuclear!

DEFINICIONES

“Conjunto de características y actitudes en

las organizaciones y en los individuos que

establecen que, como prioridad primordial,

las cuestiones de la protección y la

seguridad reciben la atención que merecen

en razón de su importancia”

INSTALACIONES

RADIACTIVAS

2014

DEFINICIONES

DEFINICIONES

“Cultura de Seguridad en las

Organizaciones que realizan actividades

con fuentes de radiación es el conjunto de

características y actitudes en las

Organizaciones, sus directivos y

trabajadores que aseguran que, como

prioridad absoluta, las cuestiones de

seguridad reciben la atención que merecen

por su importancia”.

INSTALACIONES

RADIACTIVAS

Por Seguridad se entiende la protección de las personas y del medio ambiente contra los riesgos asociados a las radiaciones, así como la seguridad radiológica y física de las fuentes de radiación.

Fuente: FORO

La Cultura de Seguridad tiene más que ver con HABILIDADES MENTALES

de los individuos que con sus HABILIDADES TÉCNICAS (importantes

también!)

IMPORTATNTE!!!

Cultura Existente

Cultura Deseada

Proceso de Cambio


MANTENER



CAMBIO CULTURAL

OIEA NRC INPO HSE (No-Nuclear )

. Características (5)

1. La seguridad es un valor claramente reconocido.

2. El liderazgo en seguridad es claro.

3. La Responsabilidad (Rendición de Cuentas) por la seguridad es clara.

4. La seguridad está integrada en todas las actividades.

5. La seguridad es conducida por el aprendizaje.

Rasgos (9)

1. Acciones y valores de liderazgo en seguridad.

2. Identificación y solución de problemas.

3. Responsabilidad (Rendición de cuentas) personal por la seguridad.

4. Procesos de trabajo. 5. Aprendizaje continuo 6. Ambientes para elevar

preocupaciones. 7. Comunicación efectiva

de seguridad. 8. Ambiente de trabajo

respetuoso. 9. Actitud cuestionadora.

Principios (8)

1. Cada uno es personalmente responsable.

2. El líder demuestra. 3. La confianza prevalece

en toda la organización. 4. La toma de decisiones

refleja la “seguridad primero”.

5. La tecnología nuclear es reconocida como especial y única.

6. La actitud cuestionadora es cultivada.

7. El aprendizaje organizacional es adoptado.

8. Lo nuclear se somete a un constante examen.

Rasgos (10)

1. Responsabilidad personal.

2. Actitud cuestionadora. 3. Comunicación efectiva

de seguridad.

Compromiso Individual con la Seguridad

1. Acciones y valores de liderazgo en seguridad.

2. Toma de decisiones. 3. Ambiente de trabajo

respetuoso.

Compromiso Gerencial con la Seguridad

Compromiso Gerencial con la Seguridad

1. Aprendizaje continuo. 2. Identificación y solución

de problemas. 3. Ambientes para elevar

preocupaciones. 4. Procesos de Trabajo.

CARACTERÍSTICAS/RASGOS/ATRIBUTOS

SEGURIDAD

1. Prioridad de la Seguridad

2. Liderazgo y compromiso

visibles de la Alta Dirección

con la Seguridad

3. Identificación y solución

oportuna de problemas de

Seguridad

4. Enfoque permanente

en la Seguridad

5. Responsabilidad,

involucramiento y

comportamiento

individual con respecto

a la Seguridad

6. Comunicación efectiva

sobre Seguridad

7. Reporte libre sobre

Seguridad

8. Tratamiento justo de

los comportamientos

individuales sobre

Seguridad

9. Aprendizaje

organizacional continuo

sobre Seguridad

10. Ambiente de confianza y

colaboración en Seguridad

ELEMENTOS BÁSICOS

Fuente: FORO

Cultura Existente

Cultura Deseada

Proceso de Cambio


MANTENER



CS deseada

CAMBIO CULTURAL

SEGURIDAD

1. Prioridad de la Seguridad

2. Liderazgo y compromiso

visibles de la Alta Dirección

con la Seguridad

3. Identificación y solución

oportuna de problemas de

Seguridad

4. Enfoque permanente

en la Seguridad

5. Responsabilidad,

involucramiento y

comportamiento

individual con respecto

a la Seguridad

6. Comunicación efectiva

sobre Seguridad

7. Reporte libre sobre

Seguridad

8. Tratamiento justo de

los comportamientos

individuales sobre

Seguridad

9. Aprendizaje

organizacional continuo

sobre Seguridad

10. Ambiente de confianza y

colaboración en Seguridad

ELEMENTOS BÁSICOS DESARROLLADOS

Fuente: FORO

ELEMENTOS BÁSICOS DESARROLLADOS

Fuente: FORO


SÓLIDA

Cultura Existente

Cultura Deseada

Proceso de Cambio


MANTENER



CS deseada


CAMBIO CULTURAL

MÉTODOS DE EVALUACIÓN

Encuestas/

Cuestionarios Entrevistas Observación

Análisis de Información

y Eventos

Grupos Focales

Métodos actuales de evaluación de la Cultura de Seguridad

MÉTODOS INTERACTIVOS

MÉTODOS NO-INTERACTIVOS Fuente: FORO

ENFOQUE ACTUAL :

Hechos tangibles

DEDUCIR lo intangible

De los niveles superiores de Cultura

DEDUCIR los factores determinantes de los

niveles inferiores

ENFOQUES DE EVALUACIÓN

Fuente: FORO

MANIFESTACIONES VISIBLES

VALORES EXPRESADOS

SUPOSICIONES BÁSICAS

Hechos Tangibles

Hechos Tangibles

ENFOQUES DE EVALUACIÓN

Fuente: FORO

Equipos, fuentes Procedimientos Dosimetría Exposiciones Sistemas de Gestión Optimización Calidad Blindajes Entrenamiento Certificación

Comportamientos Actitudes Valores Compromiso Creencias Liderazgo Motivación Reporte libre Entornos No-Culpas Aprendizaje Organizacional

EVALUACIÓN DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

RADIOLÓGICA

EVALUACIÓN DE CULTURA DE SEGURIDAD

¿Por qué se está haciendo incorrectamente?,

¿Qué razonamiento está detrás de esa actuación?

¿Qué se está haciendo incorrectamente según

procedimientos o normas?

Equipos, fuentes Procedimientos Alarmas Protecciones Entrenamiento Registros

EVALUACIÓN DE SEGURIDAD

FISICA

DIFERENCIAS

Fuente: FORO

“Entre los hallazgos de un diagnóstico de Cultura de Seguridad realizado a una entidad se detectó que no existía un sistema interno para facilitar y motivar que los empleados realizaran sugerencias o reportaran situaciones relacionadas con la seguridad y protección radiológica. Se hizo la recomendación y se incluyó en el Plan de Acción de Cultura de Seguridad de la entidad. Un año y medio después se le realizó una evaluación de seguimiento de cultura de seguridad de la entidad. En esta ocasión la entidad mostró como un logro de su cultura de seguridad la implantación de un mecanismo interno para facilitar dicho proceso. Los evaluadores externos revisaron el sistema y detectaron que en el año de implantado todas las sugerencias o reportes realizados por el personal estaban relacionados con fallos de equipos o sobre compañías externas a la entidad”

Evaluación de la Cultura de Seguridad

Análisis de Caso:

¿Qué reveló entonces este dato desde el punto de vista de Cultura de Seguridad?

“Durante un proceso de evaluación de cultura de seguridad en una entidad el Gerente explicó cómo se promovía desde la gerencia el trabajo en equipo, la comunicación y apoyo entre las diferentes áreas, la preocupación de todos por todos entre otros temas de la cultura de su organización. Sin embargo, cuando el equipo evaluador analizó el sistema de premiación y reconocimientos existente en la entidad, detectó que los criterios de premiación y todos los reconocimientos realizados en una muestra seleccionada eran únicamente por desempeño individual”

Evaluación de la Cultura de Seguridad

Análisis de Caso:

¿Qué reveló entonces este dato desde el punto de vista de Cultura de Seguridad?

Cultura Existente

Cultura Deseada

Proceso de Cambio


MANTENER



CS deseada


Niveles

CAMBIO CULTURAL

NIVELES

ESQUEMA DE NIVELES DE LA CULTURA DE SEGURIDAD ¡

SE APOYA EN APÉNDICE II ¡

Se propone procedimiento para estimar el nivel de CS por EB CS !

¡

Fuente: FORO

Cultura Existente

Cultura Deseada

Proceso de Cambio


MANTENER



CS deseada



Niveles

CAMBIO CULTURAL

APÉNDICE II

• Ofrece un procedimiento y criterios para determinar el Nivel de

CS de cada Elemento Básico a partir de Sub-elementos

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

¡

Doc FORO

Fuente: FORO

Cultura Existente

Cultura Deseada

Proceso de Cambio


MANTENER



CS deseada



Niveles



CAMBIO CULTURAL

Cultura Existente

Cultura Deseada

Proceso de Cambio


MANTENER



CS deseada



Niveles




CAMBIO CULTURAL

INDICADORES

PROPUESTA DE INDICADORES DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

¡

SE APOYA EN APÉNDICE III

• Se indican por cada Elemento

Básico de CS

• Son orientativos y de

aplicación , según

disponibilidad de datos

• Cada Organización decide

como los introducirá

• 62 indicadores

• Para cada indicador: medidas,

formas de medición y criterios

e evaluación del indicador

Fuente: FORO

• Ofrece un criterios para el establecimiento y medición de cada

indicador APÉNDICE III ¡

Doc FORO Fuente: FORO

INDICADORES

Cultura Existente

Cultura Deseada

Proceso de Cambio


MANTENER



CS deseada



Niveles





CAMBIO CULTURAL

• Nivelación de conocimientos • Unificación de términos • Apoyos al programa

• Tipos de acciones • Planificación • Ejecución

• 2 a 5 Años

ACTIVIDADES DE ENTENDIMIENTO COMÚN

ACCIONES SOBRE EL LIDERAZGO COMPROMISOS DE LOS DIRECTIVOS CON LA

SEGURIDAD

Fase VI EVALUACIÓN DE SEGUIMIENTO

• Selección de herramientas • Diseño y Pilotaje • Preparación para uso •Equipo Evaluador

Fase II DESARROLLO DE LAS HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DE LA


• Monitoreo • Ajustes o modificaciones

Fase V EJECUCIÓN DEL PLAN

DE ACCIÓN DE CULTURA DE SEGURIDAD

• Acciones necesarias • Prioridades • Planificación y responsables • Recursos • Retroalimentación

Fase IV PLANIFICACIÓN DE LAS ACCIONES DE MEJORA

DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

• Aplicación de las herramientas • Procesamiento de resultados • Diagnóstico de nivel base • Problemas, carencias y

necesidades de Cultura de Seguridad

Fase III EVALUACIÓN Y

DIAGNÓSTICO DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

• Definiciones y conceptos básicos sobre Cultura de Seguridad • Legislaciones y documentos de referencia • Objetivo y Alcance • Garantía de Calidad • Recursos humanos • Logística

Fase I ESTABLECIMIENTO DE LAS BASES DEL

PROGRAMA

Fuente: FORO

IMPORTANTE!!!

PARTICULARIDADES

¡

Muy importante!: Particularidades Conceptuales y

Prácticas Entronos Organizacionales diferentes:

• Entorno donde los aspectos radiológicos SON dominantes

dentro de la cultura de la organización

• Entorno donde los aspectos radiológicos NO son

dominantes dentro de la cultura de la organización mayor

en la que está insertada la Organización que realiza

actividades con fuentes de radiación

• Entorno cambiante, donde la Organización que realiza

actividades con fuentes de radiación opera en diferentes

entornos organizacionales

ENFOQUE AJUSTADO!!! ¡ Fuente: FORO

La Cultura de la Seguridad es una

forma de hacer seguridad que

requiere ser alcanzada a través de un

proceso de cambio cultural apoyado

en técnicas, métodos propios de

evaluación y en mecanismos

transformadores de conductas, que

una vez lograda debe ser monitoreada

y mantenida en el tiempo.

TERCERA CONCLUSIÓN

Acciones internacionales en curso sobre Cultura de Seguridad Radiológica

TÓPICO 4:

Acciones Regionales en América Latina

Organismo Internacional de Energía Atómica

Proyecto RLA 9075

Fortalecimiento de la

infraestructura nacional

para el cumplimiento de

las reglamentaciones y

requerimientos en

materia de protección

radiológica para

usuarios finales.

Fortalecimiento y

actualización de las

competencias técnicas

para la protección de

la salud y la seguridad

de los trabajadores

expuestos

ocupacionalmente a la

radiación ionizante

Proyecto RLA 9066

…2013 2014…

ACCIONES

PLAN DE ACCIÓN REGIONAL SOBRE CULTURA DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA EN AMÉRICA LATINA

Reunión Regional de Transferencia de Experiencias de CS_México 2012

Plan de Acción Regional sobre CS en AL

Sensibilización Nacional sobre CS Sondeo Regional Inicial sobre Acciones y Buenas Prácticas de

CS en AL

Identificación de Fortalezas y Carencias de CS en AL

(Reporte Regional del OIEA sobre CS en AL) Designación de ONLCS y PNLCS

SALIDAS

Curso de CS para PNLCS

Diagnóstico de CS en Entidades Nacionales Seleccionadas

(Estudio Piloto)

Conformación de los Planes de Acción Nacionales sobre CS

Bases Nacionales para el fomento y desarrollo de la CS

Completamiento de marcos jurídicos nacionales sobre CS

Creación de mecanismos nacionales de intercambio sistemático entre directivos sobre seguridad radiológica

Creación de mecanismos nacionales de análisis, diseminación y aprendizaje sobre sucesos e incidentes radiológicos

Creación de mecanismos nacionales de intercambio intersectorial sobre CS

Talleres nacionales sobre CS Desarrollo y Fortalecimiento de la CS en AL

(Los países continúan la implementación de los Planes de

Acción Nacionales sobre CS)

2012, 2013

2013, 2014

2014, 2015…

Taller Regional_Aplicaciones Industriales_Bolivia 2011

Taller Regional_Producción de Radionúclidos y Radiofármacos_Chile 2011

Taller _Aplicaciones Médicas _Costa Rica_2010

Otras

Curso de Liderazgo en Seguridad para Directivos de AL

PRINCIPALES ACCIONES FASE FECHA

PR

EPA

RA

TOR

IA

DES

AR

RO

LLO

Y

SEG

UIM

IEN

TO

BÁ

SIC

A

ACCIONES RLA9066

Aprobación e Inicio de los PNCS

OB

JETI

VO

S

PREPARACIÓN BÁSICA sobre Cultura de Seguridad para Líderes Nacionales de Cultura de Seguridad

CONCILIAR DISEÑO TÍPICO de los Programas Nacionales de Cultura de Seguridad ORGANIZAR ESTUDIOS PILOTOS NACIONALES sobre Cultura de Seguridad

Reunión de Líderes Nacionales de Cultura de Seguridad (LNCS), Río de Janeiro, Abril 2015

ACCIONES RLA9066

ACCIONES RLA9066

Primer sondeo regional sobre Cultura de Seguridad en América Latina

13 países

108 encuestas

ACCIONES RLA9075

CONTINUAR actividades pendientes del RLA9066

… PROMOVER los procesos de Optimización e intro

ducir la Cultura de Seguridad en el trabajo con fuentes.

LINES DE ACCIÓN GENERAL

2.2 To provide training to workers and managers on optimization of protection and Safety Culture guidelines, policies and practices introduced in the activities/facilities to support the management systems.

• RTC on Safety Culture guidelines, polices and practices introduced in the activities/facilities to support the management systems.

Pais- Fecha 2016

Documento del FORO sobre CULTURA DE SEGURIDAD EN LAS

ACTIVIDADES E INSTALACIONES CON

FUENTES DE RADIACIONES IONIZANTES

ACCIONES FORO

0. Prefacio

C1. Introducción

C2. Fundamentos teóricos de la Cultura

C3. Cultura de Seguridad en las Organizaciones que realizan

actividades con fuentes de radiación ionizante

C4. Elementos básicos de la Cultura de Seguridad

C5. Niveles de la Cultura de Seguridad

C6. Indicadores de la Cultura de la Seguridad

C7. Evaluación de la Cultura de la Seguridad

C8. Fomento y desarrollo de la Cultura de Seguridad

C9. Cultura de Seguridad y los Sistemas de Gestión

C10. Cultura de Seguridad en la Autoridad Reguladora

ACCIONES FORO

ACCIONES FORO

www.foroiberam.com

INTERNATIONAL RADIATION PROTECTION SOCIETY

Principios Rectores de la IRPA

para Establecer una

Cultura de la Protección Radiológica

ACCIONES IRPA

TRASNUSAFE

Training Scheme on Nuclear Safety Culture

TRASNUSAFE: Training Scheme on Nuclear Safety Culture

FP7 Euratom "Proposal for a COUNCIL DIRECTIVE laying down

basic safety standards for protection against the dangers arising from exposure to ionising radiation” (Brussels, 29.9.2011 COM(2011) 593 final).

ACCIONES TRASNUSAFE

Métodos: Diseñar esquemas de capacitación en CS

Nuclear y radiológica (solo aplicaciones médicas) Concepto: Un módulo genérico + 4 módulos

específicos (2 nucleares y 2 radiológicos)

• Modulo Genérico: Managerial Competences and Leadership for Safety Culture (Nuclear & Radiation)

• Módulos espécificos: Compliance of contractors with safety systems Observation techniques Economics of safety culture Setting up a management system

Nuclear

Radiológico

ACCIONES TRASNUSAFE

Se han comenzado importantes

acciones internacionales para

responder a las necesidades

prácticas de la Cultura de la

Seguridad Radiológica, dos de ellas

en América Latina (FORO,

Proyectos OIEA)

CUARTA CONCLUSIÓN

FINALICEMOS MEDITANDO SOBRE LOS SIGUIENTES

CASOS REALES…

En un Servicio de Radioterapia, un paciente responde por otro. El Técnico de Radioterapia no verifica con la foto en la Hoja de Tratamiento y posiciona al paciente, que reclama error en la zona que se intenta irradiar. El Técnico de Radioterapia consulta al Médico oncólogo-radioterapeuta que verifica el tratamiento en la documentación pero no habla ni examina al paciente. Se irradia al paciente en zona lumbar erróneamente.

CONSECUENCIA: Irradiación de tejido sano del paciente.

CAUSAS: Incumplimiento del procedimiento de verificación de identidad del paciente. Incumplimiento del procedimiento de identificación del sitio de tratamiento. No atender preocupación del paciente.

Fuente: IAEA Safety Series No.17

CASOS…

En un Servicio de Radioterapia se posiciona a un paciente erróneamente por la Hoja de Tratamiento de otro paciente. No se verifica la identidad del paciente. Se irradia el pulmón en lugar del cerebro.

CONSECUENCIA: Irradiación de tejido sano del paciente.

CAUSAS: Incumplimiento del procedimiento de verificación de identidad del paciente.

Falta de atención.


CASOS…

En un Servicio de Radioterapia un paciente tiene dos localizaciones con diferente número de sesiones. El técnico no revisa la Hoja de Tratamiento por lo que no detecta que el tratamiento en una de las localizaciones concluyó y le administró 6 sesiones más.

CONSECUENCIAS: Sobreirradiación del paciente ( 6 sesiones más).

Causa: Falta de atención a apuntes en la Hoja de Tratamiento Adminitración “mecánica” del tratamiento.


CASOS…

En un Servicio de Radioterapia se modifica el régimen de tratamiento de tumor de próstata para utilizar cuñas dinámicas en lugar de estáticas. No se realizan otros ajustes en ciertos pacientes, no se instruye adecuadamente a los Técnicos de Radioterapia sobre la nueva modificación, el software en inglés no es bien comprendido por lo Técnicos Radioterapeutas. Algunas barreras (controles) del equipo estaban deshabilitadas o no implementadas…se trata de ocultar el accidente, se retarda la respuesta de emergencia….

CONSECUENCIAS: Sobreirradiación en un 20 % de 23 pacientes

Causas: Introducción de cambios con impacto en la seguridad de los tratamientos sin una gestión adecuada

Mal manejo de la respuesta al accidente


CASOS…

Un radiografista se distrajo con su teléfono celular mientras realizaba operaciones de radiografía y su cabeza estuvo aproximadamente 30 cm debajo del sitio donde se encontraba la fuente durante unos 3 minutos mientras preparaba el siguiente disparo. Después de salir del recinto de irradiación, el radiografista fue a quitar el seguro de la cámara contenedora para desplazar la fuente y entonces se percató de que la misma no tenía el seguro puesto y la fuente, por lo tanto, se encontraba todavía posicionada en el colimador. Aunque el radiografista dijo que había llevado el detector de radiación, no realizó un monitoreo correcto de la cámara y del tubo guía después del disparo anterior.

CONSECUENCIAS: Sobreexposición del trabajador. Dosis estimada en la cabeza del radiografista de 81 mSv con una dosis total de todo el cuerpo para el año de 82 mSv.

CAUSAS: Distracción (falta de atención). Incumplimiento del procedimiento de monitoreo de la

cámara y el tubo guía. Fuente: IAEA Nuclear Events Web-Based System

CASOS…

Durante trabajos de radiografía en un búnker, el radiografista decidió mantener abierta la puerta del recinto para permitir la circulación del aire en el local durante el cambio de las películas y el posicionamiento para la siguiente exposición. Con ese fin desconectó la alarma “por puerta abierta”, que al mismo tiempo inhabilitaba la alarma por radiación dentro el local. Tras la subsiguiente exposición olvidó rebobinar la fuente y entró al local sin el monitor de radiación ni portando el dosímetro de alarma personal. El coordinador de producción entró al local, también sin dosímetro personal. El radiografista cambió la película, ajustó el colimador y ambos salieron del local . Al intentar desplegar la fuente a la posición de irradiación se percató de que no la había rebobinado en el disparo anterior.

CONSECUENCIAS: Sobre-exposición de trabajadores. Dosis estimada de 90 mSv en los ojos del radiografista y de 42.5 Sv en la mano que utilizó para ajustar el colimador de la fuente. El coordinador de producción recibió una dosis estimada de 40 mSv en ojos.

CAUSAS: Desconexión delibrada de enclavamiento. Incumplimiento del procedimiento de verificación de fuente

rebobinada a posición segura y de monitoreo de área. No uso de dosímetros personales de alarma. Fuente: IAEA Safety Series No.7

CASOS…

En una planta de irradiación con fuentes de Co-60 se realizaban operaciones para cambiar su configuración de carga consistente en mover de posición un imitador y un conjunto de carga. Al extraer el imitador según el diagrama de carga, sonó la alarma de radiación y el tubo fue retornado inmediatamente al canal. Tras discusiones sobre si era un imitador (como indicaba el diagrama de carga) o un conjunto de carga (como sugería la alarma), el trabajo continuó bajo condiciones en que la configuración exacta de los tubos en el contenedor no era clara. Finalmente extrajeron el tubo y lo recostaron en una pared del local. Procedieron a extraer el conjunto de carga y al sacarlo se percataron de que era un imitador, comprendiendo que el anterior era entonces un conjunto de carga y habían estado expuestos a un alto campo de radiación.

CONSECUENCIAS: Sobre-exposición de trabajadores. Un trabajador recibió una dosis total de 5,63 Gy y los restantes cuatro empleados una dosis total en el rango de 1,23 Gy a 3,44 Gy.

CAUSAS: Diagrama de carga desactualizado. Deficiente gestión de cambios. Pobre actitud cuestionadora al producirse la alarma por radiación. Falta de alerta a la diferencia de cabezales entre imitadores y conjuntos de carga Incumplimiento de procedimientos de etiquetado de tubos. No uso de dosímetros personales con alarma por falta de baterías. Operación sin notificación ni permiso de la AR. Fuente: IAEA Nuclear Events Web-Based System

CASOS…

¿La tecnología?

¿ La capacitación o el entrenamiento del personal?

Fallaron las habilidades mentales:

La alerta, la atención La conciencia de seguridad El compromiso con la seguridad La actitud responsable El enfoque riguroso y prudente La preocupación por no fallar La actitud cuestionadora…

¿ Los procedimientos?

¿QUÉ FALLÓ?

¿ALGUNA PREGUNTA?

Curso de Actualización


Gracias por su atención!

Ferro

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