FG_T59

DIGITALICOS.!OTROS CARDIOTONICOS!

Insuficiencia cardiaca!

Prevalencia directamente proporcional a la edad! (< 60 aos: 1% ; > 80 aos: 10%)!! Una de las causas ms frecuentes de ingreso en! pacientes mayores de 65 aos!! Principal causa de muerte por cardiopata!! Mortalidad a 5 aos del 50-60%!


Situacin patolgica en la que el corazn es incapaz de mantener un volumen/minuto adecuado en relacin con el

retorno venoso y las necesidades tisulares!

Hipoperfusin tisular! fatiga ! baja tolerancia al ejercicio!

Acumulacin retrgrada!de sangre no expulsada! Congestin pulmonar ! (edema, disnea)!


Mecanismos compensatorios de la ! volumen/minuto:!

Flrez J. Farmacologa humana.4 ed!


Factores que regulan el volumen/minuto:!


Tratamiento de la insuficiencia cardiaca!

Diurticos!! Inhibidores de sistema renina-angiotensina- !

!aldosterona!! Vasodilatadores!! Bloqueantes adrenrgicos!! Cardiotnicos (Frmacos inotrpicos positivos)!

Frmacos inotrpicos positivos!

" la contractilidad cardiaca!

Inhibidores de la Na+/K+ ATPasa! # Glucsidos cardiotnicos!! Frmacos que " los niveles de AMPc ! # Simpaticomimticos: dopamina, dobutamina! # Inhibidores de la PDE III! # Glucagn!! Frmacos que " la sensibilidad al Ca2+! de las protenas contrctiles!!

William Withering! # An account of the foxglove and some of its medical uses! (1785) ..poseen un efecto sobre el movimiento del corazn!

no observado aun con ninguna otra medicina!!

Antecedentes histricos!

William Withering!

Digitalis purpurea!

Digitlicos!

Digitalis lanata!

Digitoxina! Digoxina!

Glucsidos cardiotnicos!

Strophanthus gratius!

Ouabana! Estrofantina!

Bufo marinus!

Bufadienlidos!!

Glucsidos cardiotnicos: estructura!

Ej: Digoxina!

Azcares! Aglicona o genina (digoxigenina)!

actividad farmacolgica!(*efecto inotrpico positivo)!

liposolubilidad, potencia,!caract. farmacocinticas!

lactona*!*!

Glucsidos cardiotnicos: mecanismo de accin!

Fijacin especfica, con alta afinidad y saturable a la subunidad $! de la Na+/K+ ATPasa!

Descubierta en 1957!

Jens Christian Skou!Premio Nobel Qumica!

(1997)!


$%&%

Sitio de unin! de Na+!

3 Na+!

2 K+!

Sitio de unin! de K+ y glucsidos!cardiotnicos!

bloqueo de Na+/K+ ATPasa # "[Na+]i! # activacin de intercambiador Na+/Ca2+!

R.S.!

ATPasa!Ca2+!

Ca2+!retculo!sarcoplsmico!

CDL! CDV! goteo (leak)!Ca2+!

3Na+!

+++++!--------!

Ca2+!ATPasa!

Ca2+!Ca2+! Ca2+!


Homeostasis del calcio!

R.S.!

ATPasa!Ca2+!

Ca2+!retculo!sarcoplsmico!

CDL! CDV! goteo (leak)!

Ca2+!

Na+!

+++++!--------!

Ca2+!ATPasa!

Ca2+!Ca2+! Ca2+!


Homeostasis del calcio!



Flrez J. Farmacologa humana.!4 ed!

Glucsidos cardiotnicos: efectos farmacolgicos!

Efectos cardiacos directos!!

!!! ! !!!!

!!

(mejora perfusin)!!

" fuerza contrctil! activacin de canales de K+!# ! potencial de accin!# ! periodo refractario (QT)!!

A [ ] txicas:!Despolarizacin!# postpotenciales oscilatorios!# focos ectpicos # arritmias!!

" [Ca2+] !


Efectos cardiacos indirectos:!! ! tono simptico compensatorio! " actividad vagal central # " transmisin muscarnica cardiaca!!!!!!!! ! !

! frecuencia cardiaca! ! conduccin SA!

! conduccin AV! (uso como antiarrtmico)!

A [ ] txicas:!bloqueos de conduccin!


Efectos vasculares:!! ! tono simptico y activacin SRA compensatorio!!!!Efectos renales:!! ! tono simptico y activacin SRA compensatorio! !

vasodilatacin!

" perfusin renal!

efecto natriurtico! ! volemia!

" perfusin tisular! mejora de los signos de congestin pulmonar! " tolerancia al ejercicio!


Digoxina!! Administracin oral (i.v.)! Biodisponibilidad 70-80 %! Unin a protenas ~ 25 %! Amplia distribucin (Vd: 4-7 l/kg) # corazn, rin, hgado! Paso de BHE y placenta! Metabolismo escaso (10-20 %)! Eliminacin !

!. renal por filtracin glomerular (70-80 % sin metabolizar)!!. biliar (30% sin metabolizar) # circulacin enteroheptica!

t1/2 ~ 35-45 h! !

Glucsidos cardiotnicos: aspectos farmacocinticos!

Pauta de digitalizacin con digoxina ! Dosis de digitalizacin (al inicio del tratamiento)!

!Generalmente, se administra de forma fraccionada.!!Adulto: 9-12 g/Kg ( 0,75 mg)!!Se ajusta segn edad y funcin renal!

! Dosis de mantenimiento (diaria): !

!Se alcanzan los niveles teraputicos en 7 das (5 veces la t1/2)!!Adulto: 3-6 g/Kg/da ( 0,25 mg/da)!!Se ajusta segn edad y funcin renal!

! Niveles de digoxinemia (entre 0,5-2 ng/ml).!

!Se valora junto con la clnica, ECG y potasemia!!Hasta un 10% de pacientes presentan toxicidad!!Niveles de 1ng/ml presentan la mejor relacin beneficio/riesgo!


Digitoxina!! Se metaboliza en parte a digoxina! t1/2 ~ 5-7 das!!Ouabana!! Administracin i.v. (no se absorbe por va oral)! Urgencias hospitalarias!


Glucsidos cardiotnicos: efectos adversos!

Alteraciones cardiacas:!! Arritmias cardiacas!

!Extrasstoles (focos ectpicos)!!Taquicardias!!Fibrilacin ventricular!

! Bloqueo de la conduccin! # bradicardia! # bloqueo y paro cardiaco!!!!


Alteraciones gastrointestinales:! Anorexias, vmitos, diarrea, dolor abdominal!!Alteraciones neurolgicas y psiquitricas:! Cefaleas, fatiga, neuralgias! Desorientacin, confusin mental, psicosis! (especialmente en ancianos)!!Alteraciones visuales:! Visin borrosa, halos! Percepcin de colores alterada! (acumulacin en el nervio ptico)!


Alteraciones endocrinas:! Inhibe el metabolismo de &-estradiol: hiperestrogenismo! # ginecomastia, galactorrea!!Interaqcciones:! Digitlicos de asa y tiazidas: hipopotasemia!!!!

Glucsidos cardiotnicos: intoxicacin!

Rango teraputico estrecho! !!!!!!!!!!

!!

Flrez J. !Farmacologa humana.4 ed!

# MONITORIZACION!!

Niveles !teraputicos!


Precaucin con funcin renal disminuida!! !!

!! !. Enfermedad renal!! !. Ancianos!! !. Nios!

Edad, funcin renal y aclaramiento de digoxina !


Tratamiento de la intoxicacin:! !

! Suprimir digoxina!!

! Administrar K+ (oral, i.v.)# desplazamiento!!

! Anticuerpos antidigoxina (i.v.)! (fragmentos Fab)!

Y Eliminacin renal!

Glucsidos cardiotnicos: indicaciones teraputicas!

! Insuficiencia cardiaca!! (en pacientes tratados con inhibidores del SRA!

o con &-bloqueantes)!!

! Arritmias supraventriculares! (Nodo AV: ! frecuencia ventricular)!

!!



Frmacos que aumentan los niveles de AMPc!

Flrez J. Farmacologa humana.4 ed!

Frmacos simpaticomimticos!

dopamina ! ! !dobutamina!!!!!!! Efecto inotrpico y cronotrpico positivo (&1)! Efecto vasodilatador (&2)!! Administracin i.v. en insuficiencia cardiaca grave! t1/2 muy breve (min)!! Nuseas, vmitos, cefaleas, taquiarritmias!! Taquifilaxia!

! ! ! ! !!

amrinona ! ! !milrinona!! ! ! ! !!

Frmacos inhibidores de la PDE III!

! Efecto inotrpico y cronotrpico positivo y vasodilatador!! Administracin oral (i.v.) en pacientes refractarios a otros! tratamientos o en espera de transplante!! Numerosos efectos adversos: hipotensin, ! alteraciones digestivas, erupciones cutneas!! " mortalidad a medio plazo!

Pptidos relacionados con el control de la glucemia !

Glucagn!!

-Polipptido de 29 aminocidos sintetizado en las cluas $-pancreticas.!!-Acciones opuestas a la insulina: estimula glucgenolisis y gluconeognesis, reduciendo la glucogenognesis. !

-Activa adenilato ciclasa y aumenta el AMPc.!

!Usos teraputicos!

-Hipoglucemia por sobredosificacin de insulina.!!-Insuficiencia cardiaca aguda producida por beta-bloqueantes (escasa eficacia).!



Frmacos que aumentan la sensibilidad al calcio!

Levosimendn!!!!!!! Unin a la troponina C sin modificar el calcio intracelular. No aumenta!

!el consumo de ATP!! Activacin de canales de K+ sensibles a ATP! # vasodilatacin sistmica y coronaria!! No modifica frecuencia cardiaca o presin arterial!! Va i.v. en pacientes hospitalizados!! Cefaleas, nuseas, hipotensin!

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