SECRETARÍA DE EDUCACIÓN

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN BÁSICA

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA

FICHA MEDICA PARA EDUCACIÓN FÍSICA

NOMBRE DEL ALUMNO(A): EDAD:

GRADO Y GRUPO: PLANTEL ESCOLAR:

TIPO DE SANGRE: ESTATURA: PESO: ALERGIAS: SI( ) NO ( ) CUALES:

PRESENTA ALGUNA ALTERACIÓN DE TIPO ÓSEO (PIE PLANO, VAGO, EQUINO, PROBLEMAS DE LA COLUMNA, ETC...) ? SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles?

CUENTA CON SERVICIO MEDICO: SI( ) NO ( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGURO POPULAR ( ) OTRO ( )

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD DEGENERATIVA QUE LE IMPIDE REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI ( ) NO ( ) ¿CUAL?:

¿EN CASO DE EMERGENCIA A QUIÉN LLAMAR?

_______________________AUTORIZO A MI HIJO(A):__________________________________ QUE REALICE ACTIVIDADES FÍSICAS EN LA ESCUELA, ASÍ MISMO DOY FE DE LO DESCRITO EN ESTA FICHA MEDICA.

_____________________________ PADRE, MADRE O TUTOR