' FILIAL DEL VALLES ORIENTAL

HEMATúRIES

PERE GAUSA r RuLL

CONSIDERACIONS DIAGNOSTIQUES EVOCADES PER UNA HEMATÚRIA.­L'hematúria, és a dir la presencia de sang a l'orina, bé microscopica o bé patent, amb coaguls o sense, no pot ser en cap cas considerada com un episodi banal; la urología la considera un símptoma cardinal i obli­ga a un estudi etiologic minuciós.

Hom descobreix la presencia de sang en l'orina en un ampli nom­bre de guadres clínics; l'aspecte de !'orina, a cop d'ull, depen essencial­ment de la quantitat de sang i pot semblar completament normal quan es tracta només d'indicis. Quan la presencia de la sang a l'orina és considerable, aquesta pot adquirir un aspecte fumat, roig-brillant o terrós-vermellós; si ]'orina és acida, la coloració esdevé aleshores més terrosa ja que obeeix a la formació d'hematina a partir de !'hemoglobina.

No hem de deixar de valorar mai aquest signe tan important, ja que pot ser l'avís d'una malaltia, potser incipient en aquell moment, pero de pronostic greu. El que no hem de fer mai, els internistes, els nefrolcgs o els urolegs és tractar simptomaticament una hematúria i esperar si es repeteix; cal apurar els mitjans d'exploració al maxim. :És evident que una anamnesi correcta és la que ens orientara cap a l'elecció adequada d'aquests mitjans d'exploració urologica, certament tan avan~ats, de gue avui disposem; metodes que, ja allladament ja en determinades contingencies successives, ben poques vegades ens pro­porcionaran un diagnostic correcte. En aquest aspecte voldríem assenya­lar que una utilització d'aquests mitjans Ueugera o indiscriminada pot resultar no ja superflua -amb la despesa ínnecessaria consegüent per al malalt- sinó fins i tot temeraria pet al pacient.

El primer problema que es planteja davant d'una hematúria és el DrAGNOSTIC CORRECTE, ja que la podem confondre amb:

a) Hemoglobinúries, orina amb hemoglobina, pero no amb hema­tíes.

444 ANNAlS DE MEO l CINA

b) Por6rinúries, és a dir quan en el moment de la micció hi apa-

reix un tint vermellós.

e) l cterícies; en algul1S tipus. d) Orina amb acid úric abundant i urats. e) Alguns farmacs (piramidon, fenols en els laxants, etc.).

Un cop demostrada la seva existencia ens queda per aclarir la topo­

grafi.a í !'etiología. Per al DIAGNÓSTIC cal recórrer, de vegades, al laboratori. En el

cas de la dona obtindrem !'orina a través de la sonda, descartant així

contaminacions exogenes. Ellaboratori aportara dades de molta impor­

tancia segons quina sigui la forma de presentar-se les hematíes. Així, la seva agrupació en cilindres fara suposar un procés parenquimatós.

L'albuminúria elevada que no concorda amb l'hematúria és un índex

ele nefropatia. La leucocitúria i la bacteriúria assenyalaran la infecció.

La cristalúria orientara cap a una etiología litiasica . La descamació cel­

lular valorada per !'examen de la citología a !'orina pot definir la neo­

plasia . lnsistim, pero, que només pot ja que cal assenyalar que en ca­

sos de calculosi la descamació de cellules epitelials ( P APANICOLAU ) ha

presentat aquestes cel:lules amb caracters pseudo-tumorals els quals, des­

prés, no han correspost a la malaltia maligna que havíem ímaginat.

La magnitud quantitativa de l'hematúria ens proporciona freqüent­

ment algunes indicacions diagnostiques, pero no hem d'oblidar que el

grau de l'hematúria pot variar al cap de rnolt poc temps des d'una

microhematúria discreta fins a una macrohematÍlria massiva. Segons

ENDRES el fenomen es qualifica com macrobematúria quan un litre

d'orina conté en solució de 0,5 a 1 c. c. de sang.

Generalment, la macrohematúria procedeix del tracte urogenital,

mentre que la microhematúria és més avíat d'origen nefrogen.

l. MALALTIES DEL TRACTE UROGENITAL

Tumor Chlcul Cistitis Traumatismes Tuberculosi Malformacions

II. NEFRITIS

Nefritis intersticial (pielonefritis abacteriana, bacteriana)

Glomerulonefritis difusa (aguda, hiperaguda, postaguda, cro­

nica)

P. GAUSA. JI E!I!ATÚRIES

III. ALTRES MALALTTES

Diatesis hemorragiques Trastorns circulatoris CoHagenosis Malalties infeccioses Diabetis melli tus Amiloi:dosis AHergia i medicaments

T AULA I.-Causes principals d'hematzí.ria.

445

l. MALALTIES DEL TRACTE UROGENITAL.- La causa més freqüent d'una macrohematúria són les afeccions d'aquest sistema, de les quals, i de cara a !'internista, cal considerar les que exposarem ara.

A) Quan l'hematltria vol dir cancer: El carcinoma vesical és el tumor més freqüent de l'arbre genitourinari i és el responsable del 4 % de les morts causades per les neopHtsies maligne:l, xifra elevada si tenim en compte que en condicions optimes les possibilitats de guariment són estimables. Malgrat que !'interior de la bufeta no és tan facil d'ex­plorar com el coll de l'úter o el colon sigmoide, no hem d'oblidar gue es tracta d'una víscera huida, susceptible de ser examinada. A més, l'analisi del contingut no ofereix cap di:ficultat. Tot i aixo, una quarta part aproximadament de malalts consulta el metge quan l'afecció esta ja tan avan~ada que l'exit terapeutic és impossible, sigui quin sigui el procediment escollit. Per que passa aixo?

El carcinoma de la bufeta, així com també el d'altres organs in­terns, roman silenciós durant molt de temps i, sovint, quan produeix algun signe d'alarma, com ara l'hematúria, és subestimat tapt pel ma­teix oacient com pel metge.

No és estranv observar com alguns dels malalts considerats inope­rl-lbles han consultat en una altra epoca per hemorragia, i només al cap de mesos o fins i tot anys se'ls ha practicat el conjum d'examens para­clínics indispensables per situar el diagnostic.

Els signes reveladors del dncer de ronyó en l'adult, o hipernefro­ma, són múltiples i les circumstancies del dlagnostic acostumen a set molt variades d'un malalt a un altre.

L'hipernefroma ha estat denominat amb encert «el tumor de !'in­ternista» perquc, sovint, cursa durant mesos amb una o diverses mani­festacions sistemíques, la vinculadó al tumor renal de les quals desa.fia la sagacitat del millor clínic, no només perla manca d'especi6tat d'aques­tes manifestacions sinó també per l'absencia completa de quadre clínic local.

446 ANNALS DE MEIJ!CINA

Efectivament, el cancer de ronyó només es manifesta per una simp­tomatologia «urologica» en el 20 % deis casos, amb la tríade classica: hematúria, dolor i tumor al flanc.

Entre les manifestacions hematologiques, la pollglobúlia és la més característica. De vegades el cancer renal es troba en primer pla i el recompte sistematic d'hematies revela la poliglobúlia, pero sovint passa el contrari, és a dir que el descobtiment de la políglobúlla precedeix el del tumor i sera una hematúria, generaLnent macroscopica, la que cridara l'atenció sobre el ronyó. Aquesta hematúria es troba en el 75 % de casos d'associació cancer-poliglobúlia, men tt·e que només es presenta en el 8,2 % de les poliglobúlies essencials. Així, dones, seguint l'opinió de SrGUIER, RozMAN, GAUSA RASPALL entre altt·es, l'associació poliglo­búlia-hematúria ha de concluir a la practica sistematica d 'una urografia.

Podríem detallar altres manifestacions no urologiques de l'hiperne­froma. Només els esmentaré ja que el tema que se m'ha encomanat és el de les hematúries.

L'internista convé que sapiga que, com tots els cancers, el del ronyó pot ser de síndromes proliferatives. Hom ja coneix les associacions en­tre leucemia limfoi'dal i cancer. Cal sospitar també d'un t umor renal davant de manifestacions tan dispars coro la febre d'origen desconegut, hipercalcemia, neuropatia periferica, amiloi:dosi, anemia refractaria, poli­citemia; reacció leucemioi:dal, t.rombocitosi o, fil1S i tot, insuficiencia cardíaca secundaria a fístules arteriovenoses.

Hem d'assenyalar, també, les pertorbacions reversibles de les fun­cions hepatiques en el curs d'un cancer de ronyó. Una observació per­sonal de CACHIN, LEVI i MoNNIER, de !'Hospital Cochin de París, va permetre als autors de fer una breu pero molt interessant publicació que incloi:a una excellent discursió fisiopatologica.

Es tractava d'un pacient de 49 anys, que ingressa a !'Hospital Cochi.n perque presentava un procés febrós que durava ja tres 1nesos. L'exploració permeté descobrir una hepatomegalia moderada, una hipo­albuminemia, una hipetfosfatasemia, l'allargament del temps de Quick i la retenció important de la bromosulfalei:na. Creient que la febre podía tenir un origen hepatic se li féu una gammagrafia, una lapatos­copia i una punció biópsica del fetge. Res d 'aixo serví per aclarir el problema. Les exploracions van continuar i, finaLnent, la utografia sis­tematica va descobrir la presencia d'un cancer del ronyó dret. Una regtessió rapida i completa de les pertorbacions funcionals hepatiques seguí la nefrectomia.

Aquest fet va incluir als autors a revisar la bibliografia i van trobar un tteball de WALSH i KrssANE, realitzat sobre sis observacions perso­nals, en el qual s'esmentaven, també, 18 casos mús publicats. Aquesta circumstancia fou descrita la pri1nera vegada per STAUFFER (1961), amb el nom d'hepatomeg?tlia nefrogenica, on hi aportava cinc casos persa-

P. GAUSA. HEMATÚRIES 447

nals amb una gralica semblant al cas que hem descrit i, a més, espleno­megalia. Altres autors més tard, i nosaltres mateixos (amb tres casos), hem augmentat la casuística.

Per tant, es tracta d'una grafica no gaire freqüent, o potser seria millor dir que no hí ha massa experiencia, pero de la qual ja hi ha un coneixement suficient que lndueix a estudiar-la.

Amb tot el que hetn dit, insistim que, sovint, el primer signe del cancer vesical, o renal -els més freqüents en el tracte urogenital de la malaltia cancerosa- és l'hematúria (macroscopica) que pot anar acompanyada - o no-- de disúria. En alguns casos és microscopica i la descobrim per casualitat en alguna anllisi urinaria rutinaria. Tenint en compte que aquesta situació no constitueix cap raresa, és molt im­portant valorar de forma adequada la presencia d'eritrocits a l'orina.

a) Qualsevol analisi d'orina ha d'incloure un examen microscopic per si hi ha hematíes. L'analisi d'orina que el metge fa al consultori determina la intensitat i investiga la presencia de glucosa i prote"ines. Hom suposa, erroniament, que la simple recerca d'aquestes darreres revela sempre i adequadament !'existencia de sang a l'orina.

Pel que fa a la resta, les cintes utilitzades per a detectar hemoglo­binúria no mereixen massa credit. Aquestes dades indiquen la neces­sitat d'efectuar !'examen microscopic del sediment urinari a tots els malalts.

b) És important d'investigar les causes <<logiques» d'hemorragia. Hom desestima sovint l'hematúria perque es considera la conseqüen­

cia «logica» d'algun procés benigne que pateix el malalt. Els exemples següents expliquen clarament la situació. Hom sap que el cancer vesical és menys freqüent en les dones que no pas en els bornes i, pel que fa a les dones, la causa principal d'hematúria és la cistitis bacteriana. Si una pacient manifesta aquesta troballa patologica acompanyada de disúria i !'examen del sediment revela eritrocits, leucocits i bacteries i si, a més, en subministrar antibíotícs o quimioterapics desapareix la simptomatologia, correm el risc de considerar l'afecció de naturalesa infecciosa.

Aixo no obstant, les manifestacions poden enganyar, ja que tant el dncer vesical com el de ronyó ocasionen generalment hematúria inter­mitent i no és estrany que desaparegui coincidentment en receptar antibiotics. L'única manera precisa de descartar una neoplasia és mít­jan¡;ant la realítzació d'estudís urologics complets.

Una cosa semblant passa quan el malalt, per alguna raó, rep anti­coagulants. Generalment es considera un fenomen «logic» i s'oblida que !'hemorragia podía haver-se origínat en un tumor sítuat al traro urinari i que es precipita en baixar els nivells series de protrombina.

Per tant, insistim un cop més en la necessitat d'un estudi exhaustiu

448 ANNALS DE _\{EIJICINA

davant d'una hematúria repetida, o d'una hematúria que apareix sense cap causa evident (bé macroscopica bé microscopica).

La causa del cancer de bufeta, coro el de tants alrres, no la conei­xem. En alguns casos la irritació i la inflamació cronica són conside­rades factors desencadenants. Així mateix, l'exposició prolongada a la betanaftilamina, a !'anilina d'ús industrial ampli i a l'esquistosomiasi cronica, constitueixen afeccions predisposants. Convé que recordem que l'extrofia vesical sense tractament porta a la cistitis de glandula, la qua! origina l'adenocarcinoma. A més, de fa molts anys es coneix la freqi.ien­cia elevada d'aquest tumor en els fumadors cronics .

Per a calcular el risc no hem d'oblidar que els tumors vesicals són tres vegades més freqüen ts en l'home que no pas en la dona i la seva freqüencia (en ambdós casos) augmen ta amb l'edat.

Pe! que fa als tumors renals, les seves histogenesi, estructura anar­quica i conducta clínica capriciosa -tan discutides- fan superflua en aquest sentit gualsevol consideració.

B) Els calculs a les vi es urinaries eferents ocasionen, generalment, juntament amb 1 'bematúria, dolors colics, tot i que aguests darrers poden no estar prcsents en casos ai1lats. Les hematúries massives per­sistents poden estar condicionades també per un tumor, tot i que la demostració del concrement estigui a la radio simple, sola o amb uro­grama. En el cas de calculs múltiples o recid.ivants cal buscar una hipe­ruricemia i un hiperparatiroidisme primari (calci i fósfor al sérum i a !'orina).

C) La cistitis hemorragica és, sovint també, la causa de macrohe­matúria. El diagnostic d'aquesta malaltia aguda es pot confirmar gene­ralment a través de l'exploració clinica i podem recórrer també a inves­tigacions simples de laboratori. La urografia i la cistoscopia són neces­saries molt poques vegades.

D) Els traumatismes comporten sovint l'hematúria. E l cüagnostic de sospita es planteja sobre la base de l'anamnesi. Aixo no obstant, és important comprovar el grau i la magnitud de les lesions . Després de la punció-biopsia renal pot apareixer una hematúri a (segons alguns autors en el 5 % deis casos).

E) A la tuberculo~i urogenital hi ha generalmenr una microhema­túria. De vegades aquesta localització de la tuberculosi és difíci l de diagnos ticar, ja que la urografia i la cistoscopia no proporcionen troba­lles ciares. Moltes vegades hem de recórrer a les investigacions micros­copiques i a les analisis, amb cultius repetits d'orina i també a la inocu­lació al conill porquí.

F) Els quists renals, el ronyó poliquístic, la hidronefrosi i alu·es malformacions poden ser causa d'hematúria. La majoria de casos es poden diagnosticar per la urografia, bé convencional, bé per perfusió.

P. GAUSA. H EMATÚRIES 449

CoM IIEM D'INVESTIGAR L'HEMATÚRlA MACROSCOPICA. -Es fan ser­vir tres preves principals:

La UROGRAFIA, en les seves modalitats de tecnica diferent, és ne­cessaria per a descobrir alteracions en el parenquima renal, a la pelvis o als ureters que expliquen la presencia d'eritrocits per qualsevol de les malalties esmentades abans. Ens pot servir per descartar la possi­bilitat d'un carcinoma renal de cellules transicionals que hagi estat !'origen d'un tumor satellit a la bufeta. Les neoplasies primaries d'aquest organ poden ser difícils d'identificar a través d'aquest examen, pero si el volum és tan considerable que arriba a deformar-lo, s'observa un ompliment defectuós del medí de contrast.

L'ExAMEN CITOLOGIC es fa servir per buscar cél:lules neoplastiques en el sediment urinari, les quals són sovint posítives en els pacients amb carcinoma de cellules transicionals (el tumor més freqüent de l'arbre urinari), pero insistim que els resultats negatius no descarten evidentment el tumor.

L'ENDOSCOPIA que, si bé considerem que sovint ve precedida per l'exploració radiografica i, fins i tot moltes vegades, anullada per aques­ta, constitueix sens dubte el procediment més segur per identificar el carcinoma vesical, i hem de posar un émfasi especial en el fet que, davant d'una hematúria, l'endoscopia aprofi.ti l'oportunitat per aclarir la topografia, oportunitat que es pot perdre si esperem. L'endoscopia no té indicació inicial en una hematúria amb caracters uretroprostatics i menys si hi ha sofriment de la micció. Si cal, tindra caracter pre­operatori.

II. NEFRITIS.- Les afeccions inflamatories del ronyó en sentit estricte són les nefritis intersticials i les glomerulonefritis difuses. Per al diagnostic dísposem en primer tenne d'investigacions urinaries exac­tes, generalment de tipus guantitatiu, radiografies de l'aparell urinari, investigacions de la depuració i la biopsia renal. En les nefritis intersti­cials resulta típica la forta lirnitacíó de la depura ció de P AH; en les glomerulonefritis és característic el resultat de la depuració inulínica amb el descens de la fracció filtrada.

A) Nefritis intersticial: En aquestes malalties l'hematúria no cons­titueix un símptoma primordial mentre no s'arribi a la necrosi de les papiHes. Es tracta més aviat d'una microhematúria acompanyada d'LJna leucocitúria amb protei:núria.

a) Nefritis intersticials abacterianes difícils de reconeixer en els estadis inicials, ja que solament mostren alteracions molt discretes com a resposta a les lesions toxiques, al:lergiques o físico-químiques. La més freqüent és la nefritis fanacetínica. Més tard, en presentar-se una insu­ficiencia renal i les alteracions radiologiques, la delimitació davant d'una forma bacteriana (pielonefritis cronica) només es pot fer si ens basem

450 ANN \I.S DE .1\iEDICINA

en J'anamnesí (entre altres, més d'un quilo de fenacetina) ja que, en la majería de casos, es presenta una infecció secundaria.

b) Nefritis bacterianes intersticials, anomenades generalment píe­Jonefritis. Des del punt de vista etiologic predominen les infeccions, les anomalies a les vics urínaries i les intervencions instrumentals. Al costar de les explorncions que ja hem esmentat és important el diagnos­tic de la infecció bacteriana, tot i que no és demostrable en totes les fases de la malaltia. A més de les investigacions qualitatives cal realit­zar també cultius urinaris quantitatius o semiquantitatius, entre els quals ha guanyat credit el metode de l'Uricult, amb orina emesa espon­t?miament i utilitzant orina del raig central -en el cas d'una troballa problematica- . Sota les condicions de la consulta diaria el cateterisme és arriscar, a causa del perill d'arrossegar germens, per la qual cosa hem de preferir la punció de la bufeta, més innocua.

B) Glomerulonefritis difusa: Seguim aquí, d'acord amb ENDRES, la classi:ficació de BoHLE i coHaboradors i de BucHBON i collaboraclors, pero també esmentem sinonims procedents d'altres autors.

La simptomatologia clínica de la malaltia varia segons el curs i el grau d'activitat. Al costat de les diverses hematúries molt pronunciades trobem, també, hematúria i hipertensió coro a símptomes primordials.

a) Glomerulonefritis aguda. La glomerulonefritis proliferativa agu­da és la classica glomerulonefritis intracapillar i extracapiHar, amb ede­mes nefrítics , proteinúria i hematúria amb sensació greu de malaltia general. La nefritis de marxa es considera com la forma de curs mono­simptomatic amb edemes pronunciats.

La glomerulonefritis bemorragica mostra, durant diversos dics, ma­crohematúries, tot i que el pacient no percep signes de malaltia gene­ral greu.

La glomerulonefritis aguda parainfecciosa (exudativa) es presenta durant una infecció o bé després d'ella, i acostuma a mostrar micro­hematúries.

El diagnostic d'aquestes formes agudes de la malaltia es realitza generalment segons la grafica clínica. Tanmateix, de vcgades cal recór­rer a tates les mesures diagnostiques, incloent-hi la biopsia renal.

La glomerulonefritis membranosa aguda, anomenada també nefrosi Jipo"idal,.o minimal changes nepbritis, ens ofereix ( quan no hi ha bema­túria o bé aquesta és discreta) les característiques de la síndrome ne­frotica. Des del punt de vista del diagnostic diferencial tot just es pot distingir clinicament de les altres formes de la sfnJrome nefrotica, pcr la qual cosa cal efectuar la biopsia renal.

b) Glomerulonefritis hiperagudes. En principi m os tren la grafica de les glomerulonefritis agudes molt progressives amb anemia cada ve­gada més intensa, diatesi hemorragica i insuficiencia renal. Els símpto­mes observats, a més de l'hematúria, són molt variables. El d.iagnostic

P. GAUSA. IIEMATÚRIES 451

se sol establir clínicamen t a causa de la progressíó rapida 6ns arribar a la uremia. E ls limits de les glomerulonefritis subagudes i les coHage­nosis són molt flu!ds . A causa de les possibles conseqüencies terapeu­tiques que generalment poden tenir, hem d'assegurar el diagnostic pre­co<; per metodes histologics.

e) Glomerulonefriti s pos taguda . BoHLE i coHaboradors qualifiquen coro a postagudes aquelles formes d'alteracions histologiques, d'una banda reversibles i d'una altra banda irreversibles, considerant com a criteri clinic la manca d'insuficiencia renal. L'expressió «postaguda» no vol dir el p ronostic, ja que s'observen cursos que van des del guarim~nt fins a la uremia . Segons al tres classificacions es fan servir atributs com ara «subcronica», «latent», etc.

Clinicament pot ser possible una separació davant les glomerulo­nefrítis agudes sense síndrome nefrotica; bi ha dificultats per a distin­gir-les de les glomerulonefritis agudes sense síndrome nefrotica; hi ha també dificultats per a distingir-les de les glomerulonefritis agudes de curs prolongar. Les glomerulonefritis croniques es diferencien d'aques­tes formes perque presenten una insuficiencia renal.

Com que podem distingir diverses variants de la glomerulonefritis postaguda, sovint cal la punció renal a més de les investigacions minu­cioses sobre la depuració per tal d'assegurar el diagnostic. La glomeru­lonefritis prolifera ti va postaguda (glomerulonefritis in traca pillar) porta generalment a una microhematúria amb una simptomatologia for<;a va­riable. Així, hi ha formes amb síndrome nefrotica i sense . En la majoria de casos cal assegurar el diagnostic mitjan<;ant la biopsia renal un cop es presentí la síndrome nefrotica, ja que aquesta ha de ser tractada dife­rentment segons la malaltia fundamental.

Coro a forma especial del tipus proliferatiu considerem, juntament amb altres autors, la glomerulonefritis intercapiHar postaguda lobar. Generalment, juntament amb l'hematúria hi ha també una síndrome nefrotica a la qua! li cal també la biopsia renal per tal d'assegurar el diagnostic.

La glomerulonefritis perimembranosa postaguda, anomenada tam­bé síndrome nefrotica de tipus membranós o glomerulonefritis extra­membranosa, es caracteritza per una síndrome nefrotica, i per tant cal recórrer també a la biopsia renal.

d) Glomerulonefritis cronica. Totes les glomerulonefritis amb in­suficiencia renal i un curs prolongar són considerades formes croni­ques. La simptomatologia clinica és rnolt variable; en la majoria de casos les hematúries són discretes . Quan hi ha insuficiencia renal no acostuma a ser necessari un diagnostic diferencial minuciós davant d'al­tres que porten al mateix final, ja que les conseqüencies terapeutiques seran les mateixes. En el diagnostic diferencial de la glomerulonefritis davant de la pielonefritis, ens ajuda sovint l'estudi de la depuració

452 ANNALS DE MEDICINA

inulínka i la del PAH. La biopsia és considerada una contraindicació en la insuficiencia renal cronica .

III . AL TRES MALALTIES . - Algunes malalties cursen directament o indirectament amb la participació renal. Generalment, es poden diag­nosticar al costat de la malaltia fonamental; de vegades l'afectació renal pot ser la clau per a l'estudi de la participació renal.

I. Una diatesi hemorragica, sigui quina sigui la genesi, s'exterio­rítza amb una hematútia en el 25 % deis casos. La majoria de les hemorragies observades durant un tractament amb anticoagulants són hematúries, ocasionades algunes vegades també per la prescripció si­multania d'altres medicaments, en especial fenilbutazona (medicament que trobem en molts preparats antireumatics). Aquestes hematúries les podem reconeixer a causa de la coagulopatia o trombopatia fona­mentals.

La síndrome de Moschcowitz (porpra trombotica tromboci topen ica) es caracteritza per la tríade: anemia, porpra (incloent-hi hematúria) i alte­racions neurologiques.

II. Trastorns circulatoris. Les hipertensions greus comporten de vegades lleugeres hematúries; per tant, cal excloure del diagnostic dife­rencial les glomerulonefritis. En les embolies i les trombosis deis vasos renals la gráfica clínica és caracteritzada per la situació aguda. El diag­nostic es pot assegurat mitjanc;ant les investigacions angiografi.ques.

La malaltia d'Asler i altres vasculopaties no es poden demostrar sovint <<in vivo» malgrat que, sempre que es tracti de processos locals, hi ha totes les possibilitats diagnostiques. Les «hematúries de marxa» són segurament de condició circulatoria, així coro les que s'observen a l'ortostasia o després d'esforc;os corporals. Aquesta conclusió ha de ser, tanmateix, un diagnostic per exclusió, ja que les transicions cap a les hematúries «inexplicables» són molt flui:des.

I II. Collagenosis: Les collagenosis porteo sovint a la participació renal. En el lupus eritematoi:dal, un total del 75 % deis casos presen­ten glomerulonefritis focal i hematúria; sovint, és precisament aquesta manifestació l'única possibilitat d'assegurar per mitjans histologics el diagnostic del lupus. En les grangues clíniques similats descrites fa poc per MASS - per citar algú- trobem les mateixes condicions. Aquests comentaris tenen també validesa per a la periarteritis nuosa. Caldra in­tentar el diagnostic mitjanc;ant biopsies musculars, més innocues. La granulomatosi de WEGENER afecta sovint els ronyons en el sentit d'una glomerulonefritis focal. El diagnost ic d'aquesta malaltia és facilitat per al tres manifestacions organiques.

IV. Malalties infeccioses: Algunes malalties infeccioses poden pre­sentar des de nefritis focals fins a glomerulonefritis difuses i pielonefri­tis greus, acompanyades d'hematúria, amb síndrome nefrotica o sense.

J>. CAUSA. IIEMATÚRIES 453

En aquest grup incloem la «nefritis focal de Li::ihleim> de !'endocardi­tis lenta.

V. Síndrome de Goodpasture: L'estranya síndrome de Goodpastu­re consisteix en la presentació simultania d'hematúria (glomerulonefri­tis) amb hemoptisi (hemosiderosi pulmonar).

VI. Glomerulonefritis de la malaltia de Schonlein-Henoch: La glomerulonefritis de la malaltia de Schonlein-Henoch es pot reconeixer generalment pels metodes clínics si ens basem en les alteracions que presenta.

VII. Síndrome d'Alport: El síndrome d'Alport (glomerulonefritis­pielonefritis congenita amb sordesa de l'olda interna i anomalies oculars) no proporciona tampoc dificultats diagnostiques si tenim en compte la simptomatologia clínica.

VIII. Diabetis mellitus: En la diabetis mellitus -i independent­ment de les pielondritis freqüents- es pot presentar una esclerosi glo­merular de Kímmelstiel-Wilson amb hematúria i síndrome nefrotica. El diagnostic acostuma a ésser relativament facil.

IX. AmíloZdosi renal: L'amilo1dosi renal es caracteritza també per una síndrome nefrotica amb miérohematúria. Et diagnostic es redueix a la malaltia fonamental i el seu estudi histologic (recte-fetge i ro­nyons). La síndrome nefrotica en el plasmocitoma es combina gene­ralment amb una amiloidosi.

X. Allergies í medicaments: Les allergies i els medicaments poden comportar hematúries sovint difícils de reconeíxer. Sovint exigeixen investigacions amplíes; les dades anamnesiques tenen una importancia decisiva.

XI. Consideracions: Les hematúries rarament queden sense acla­rir després d'una exploració minuciosa. Aixo no obstant, en casos alllats i malgrat l'ús ampli de metodes diagnostics, no és possible un aclariment complet, de manera que és decisiva l'observació del curs. Sovint es tractatia de glomerulonefritis focals, generalment amb pronos­tic espontani bo, o hematúries residuals c-om poden ser els guariments defectuosos d'una glomerulonefritis.

RESUM.- Les macrohematúries procedeixen generalment del trae­te urogenital i les microhematúries indiquen més fregüentment una ne­fropatia medica. No sempre és així, pero cal gue ho assenyalem.

En el primer cas, és a dir davant d'una macrohematúria, els urogra­mes i la citoscopia tenen una importancia maxima. Altees exploracions (isotops radioactius, ecografia, arteriografia, etc.) tenen llurs indicacions concretes.

En el segon, preval en importancia els estudis de la depuració i la biopsia renal.

454 ANNALS DE MEDICINA

Finalment, en el gran grup de les malalties amb participació renal, que generalment consisteix en una nefritis acompanyant, té importancia la valoració adequada de l'hematúria ja que, de vegades, ens por tara al diagnostic de la malaltia fonamental.

Servei d'Urologia de !'Hospital de la Creu Roja. Barcelona.

BlBLIOGRAFIA

BERCHTOLD, P.: «Dtseh. mea. Wschr.», núm. 96, p. 178, 1970. BoHLE, A. i co!ls.: «Klin. Wschr.», núm. 47, p. 733, 1969. BucnaoRr-r, E.: Akute tmd cronische Glomerulonephritis. A: SIEGENTIIALER, W.: Kliniscbe

Pathophysiologie, Thieme, Stungart, 1973. ENDRES, P. i col·ls. : «Schweiz. R indchau Med.», núm. 60, p . 682, 1971. GADEIIOLT, H.: «Brit. Med. J.», II, p. 1..547, 1964. G AUSA RuLL, P .: <<Cir . Esp.», núm. XXV, p. 515, 1971. HOLZGREVE, H.: Akute und chroniscbe intertitielle Nephritis (Pyelonepbritis). A: SlEGEN·

TIIALER, W.: Kli11ische Patbophysiolo¡.ie, Thieme, Stuttgart, 1973. RENNER, E. i co!ls. : <<Kiin. Wschr.», núm. 47, p. 752, 1969. REUBI, F.: Nierenkra11kheiten, Huber, Berna, 1970. SARRE, H.: Nierenkra11kheitm, Thieme, Stuttgart, 1967. WEHtfER, H. i colls.: «lClin. Wschr.», núm. 47, p. 742, 1969. MASS, D. i colls.: «Dtsch. Med. Wschr.», núm. 96, p. 131, 1973.