ASPECTOS FISIOLÓGICOS DE LA

ALIMENTACIÓN EN EL 1º AÑO DE VIDA

Dr. Esteban Carmuega

Si el proceso de la vida significa un constante

cambio, éste adquiere especial relevancia en el

primer año tanto en lo funcional como en lo

conductual.

Desde un punto de vista estrictamente

alimentario podrían considerarse tres períodos

distintos y superpuestos:

El amamantamiento, en el cual el pecho o una

fórmula adecuada es la principal y única fuente

de alimentos.

El período de transición, caracterizado por un

número reducido de alimentos diseñados para

complementar la lactancia natural o la fórmula y

el período adulto con la adquisición de la dieta

familiar definitiva.

La velocidad y la forma por la cual un lactante

atraviesa estos estadios es variable y está

determinada por la maduración del aparato

digestivo, del sistema nervioso central, del

sistema inmunológico y excretor, por mencionar

los más importantes. Se ve influenciada además

por la situación sociocultural, económica y

antropológica de la familia.

Básicamente, en el período de amamantamiento

el niño está adaptado para succionar y tragar

alimentos líquidos, no se han desarrollado los

mecanismos inmunológicos para hacer frente a

la colosal exposición antigénica de la

alimentación y la flora bacteriana heterólogas, y

enzimáticamente presenta la mejor performance

digestiva para la absorción de las proteínas,

grasas y carbohidratos de la leche materna.

En el período de transición se desarrollan los

mecanismos neuromusculares necesarios para

mantener la cabeza erecta, reconocer una

cuchara y poder rechazarla con movimientos de

cabeza, deglutir alimentos semisólidos,

distinguir sabor y color. El sistema

inmunológico madura así como el excretor que

adquiere la habilidad para manejar cargas

osmolares mayores sin pérdidas obligadas de

agua.

En el período adulto, estos mecanismos han

alcanzado prácticamente los niveles de la

especie y el niño aprende a seleccionar y a

alimentarse por sí mismo con algunas

adaptaciones en la subdivisión de alimentos y en

la selección de condimentos.

Analizaremos con más profundidad las

maduraciones fisiológicas de:

- el tracto gastrointestinal

- el sistema inmunológico

- el aparato excretor

- el área psicomotora

DESARROLLO DEL TRACTO

GASTROINTESTINAL

El pH del estómago, a excepción de los

primeros días, mantiene baja acidez, la cual

aumenta hasta el 3º mes unas 10 veces de 0.1

mEq/H/Kg. a 1 mEq/H/Kg, y al 6º mes duplica

este valor que es el límite inferior considerado

normal en el adulto.

La secreción de pepsina, si bien presente en el

estómago fetal ya a las 16 semanas de gestación,

es muy baja en el 1er año y alcanza los niveles

adultos recién a los 18 meses. Los recién

nacidos y durante todo el primer trimestre

presentan valores de gastrina elevados por los

que probablemente la pepsina y HCL bajos se

deban a una menor sensibilidad o a una forma

menos activa de la hormona. Algo similar

ocurre con el factor intrínseco para B12 que es

50% al nacimiento y alcanza valores normales

al 3º mes.

Estas condiciones estomacales favorecen la

acción de la lipasa gástrica o lingual que está

DESARROLLO DE LA FUNCIÓN

GASTROINTESTINAL

Ácido clorhídrico ↓

RN=0.01 3m=0.1 6m=0.24 meq/Kg.

Gastrina ↑

Forma inactiva

Receptores ↓

Factor intrínseco ↓

RN = 50% 3m = 100%

Lipasa ↑

Evacuación gástrica normal

presente desde el nacimiento, resiste el pH del

estómago y no requiere de activación por parte

de las sales biliares.

Las enzimas pancreáticas se comienzan a

detectar en el 3º mes de vida intrauterina pero al

momento del nacimiento se encuentran

globalmente disminuidas. La amilasa es apenas

detectable en el jugo duodenal y recién alcanza

la concentración adulta en el 2 - 3º año. La

tripsina, quimiotripsina, lipasa se encuentra el

10% de la concentración del adulto cuando se

las expresa en unidades/kg/día.

Las sales biliares se detectan a partir de la 15

semana gestacional, sin embargo la secreción

biliar es cualitativamente diferente por la

presencia de ácidos atípicos hidroxilados en

posiciones anómalas. Al nacimiento, más del

50% de las sales son tauroconjugadas mientras

que el 5% son glicino conjugadas. Como la

taurina es la limitante de la conjugación, la

proporción de estas en los primeros meses

dependerá fuertemente del tipo de alimentación.

Cuantitativamente existe una menor secreción y

absorción de sales biliares. La concentración

duodenal es de 1-2 mMol/l (debajo de los 2-4

mMol/l necesarios -concentración miscelar

crítica- para solubilizar las grasas). Esta baja

concentración se debe a un relativo estado de

colestasis durante los primeros meses y a una

reabsorción ileal menor, factores que

determinan un pool biliar un 50% menor al del

adulto.

La concentración de algunas enzimas de ribete

en cepillo es más alta que en el resto de la vida;

por ejemplo: peptidasas, lactasas y los sistemas

de transporte de aminoácidos de membrana. La

lactasa madura muy tardíamente y por ello

algunos prematuros pueden malabsorberla.

Aunque desde un punto de vista formal la

población bacteriana no forma parte del aparato

digestivo, la bacteriana comensal cumple un rol

nutricional importante y sufre procesos que en

alguna medida pueden considerarse

madurativos, más en relación con el tipo de

alimentación que con el tiempo de la misma.

El tubo digestivo al momento del nacimiento es

estéril y se coloniza en las primeras horas con

anaerobios facultativos como la E. coli y

estreptococos a razón de 105 a 10

10

bacterias/gramo de materia fecal. A partir de la

segunda semana y probablemente por el medio

reducido creado por los anaerobios facultativos,

las bifidobacterias se convierten en flora

predominante (1010

a 1011

) y excepcionalmente

aparecen clostridium (5 o 6 ordenes de

magnitud menores). La población estable -por

semanas o meses- mientras dure la lactancia

natural, es el lactobacilo bífido, que constituye

una eficaz barrera contra bacterias

potencialmente patógenas. La lactosa en el

período del amamantamiento es el carbohidrato

preponderante la cual es fermentada a acético y

propiónico en una relación 1:1 por las

bifidobacterias. La baja capacidad buffer de la

leche, permite que el pH descienda limitando el

crecimiento de clostridiums y bacteroides.

Con la introducción de alimentos distintos a la

leche materna, la flora se modifica: las

bifidobacterias continúan siendo predominantes,

pero aumentan su número las enterobacterias

(Klebsiella, Enterobacter y E. Coli) y en más del

80% de los niños, se encuentran bacteroides.

En el período de alimentación mixta, la flora es

similar a la del adulto con una relación

anaerobios:aerobios de 100:1. En este período

de dieta mixta los alimentos con mayor

capacidad buffer mantienen un pH alcalino y la

transformación de la flora a putrefactiva entre

ellos bacteroides que encuentran en la fibra

dietética el sustrato óptimo para su crecimiento.

DESARROLLO DE LAS SECRECIONES

GASTROINTESTINALES

Pancreáticas % del Adulto

Tripsina 10 – 60%

Quimiotripsina 10 – 60 %

Carboxipeptidasas 10 – 60 %

Lipasa 5 – 10 %

Colipasa 7%

Amilasa 0 %

Biliares

Predominio de tauroconjugados

↓ Pool de sales biliares (50%)

Reducción de la circulación enterohepática

Concentración 1 – 2 mMol/L

(< concentración miscelar crítica)

DESARROLLO DE LAS ENZIMAS DEL

RIBETE EN CEPILLO

Peptidasas >100%

Transporte de Aminoácidos >100%

Lactasa >100%

Sacarasa isomaltasa >100%

Glucoamilasa 50 - 100%

Este patrón madurativo básico se transforma en

los lactantes alimentados con fórmula. Los

anaerobios facultativos no decrecen en

concentración y la flora no se modifica con la

introducción de alimentos distintos de la leche.

Estos cambios se producen aún con la

incorporación de un solo biberón de leche de

vaca.

¿Cuál es la repercusión funcional de esta

maduración?

En la digestión de carbohidratos, existe en el

período de amamantamiento una oferta

preponderante de disacáridos y monosacáridos.

La lactosa representa el 40% de la contribución

calórica de la leche materna y su absorción se

encuentra favorecida por una concentración de

lactasa muy alta. Sin embargo, algunos estudios

determinando hidrógeno en el aire espirado

demuestran que el 40% de la lactosa no es

absorbida en el delgado, sino fermentada en

colon y recuperada a través de ácidos orgánicos.

Esto sucede a pesar de que la capacidad máxima

de hidrólisis (de 60 g/día) es muy superior a la

carga de lactosa de la leche. Es probable que el

fin teleológico de esta malabsorción sea

contribuir al desarrollo de la flora colónica

fermentativa.

En este período y aún a pesar de la ausencia de

amilasa salivar y pancreática, pequeñas

concentraciones de almidón son bien toleradas.

La presencia de glucoamilasa en el ribete

permite que niños al mes puedan absorber 10g

de almidón de trigo, maíz o tapioca o 40g de

almidón de arroz, y a los 12 meses más del 99%

de una carga de 170g/m/día de almidón.

En cuanto a las proteínas, los coeficientes de

absorción de nitrógeno, no presentan demasiada

variación en el primer año, estando la cantidad

de nitrógeno básicamente limitada por la carga

renal de solutos. La capacidad proteolítica del

jugo intestinal de los recién nacidos, es de

1g/Kg./hora y expresado de esta forma en

relación con el volumen de secreción

pancreática, no difiere significativamente de la

encontrada en adultos.

Los lípidos son uno de los nutrientes más

afectados por las limitantes fisiológicas del

primer año. La leche materna presenta un

coeficiente de absorción de 90% por debajo de

los dos meses que alcanza a 95% por encima de

esta edad. Si se lo determina con leche de madre

congelada y pasteurizada, éste disminuye a 75%

normalizándose recién a partir del 3º mes. Esta

diferencia se explica por la presencia de lipasa

láctea. Esta lipasa es estable a pH gástrico y

capaz de hidrolizar los triglicéridos de cadena

larga sin especificidad de posición y requiere de

la activación de sales biliares aún a bajas

concentraciones como las del jugo duodenal del

primer trimestre. Cuando se alimenta a lactantes

con leche de vaca, el 15-35% de la grasa se

malabsorbe en el 1º mes y al 3º no disminuye

del 10%. La esteatorrea significa un 20% de

pérdida energética por debajo del 1º trimestre y

ha conducido al reemplazo de la grasa

butirométrica por aceite vegetal en las fórmulas

infantiles.

MADURACIÓN DEL SISTEMA

INMUNOLÓGICO

Por definición, el RN es un

inmunoincompetente. En relación con la

alimentación es incapaz de sintetizar IgAs hasta

prácticamente el 3º mes. Esto sucede porque

durante la vida intrauterina, no ha tenido

contacto antigénico y por el contrario, ha estado

bajo el efecto de sustancias inhibitorias como la

alfa fetoproteína.

Desde el nacimiento, comienzan a migrar

células plasmáticas hacia la lámina propia del

tubo digestivo donde alcanzan su máxima

concentración a los 3 años. El 85% de ellas

están orientadas a la producción de IgAs en

relación 20:3:1 (IgAs: IgM: IgG).

¿Cómo s que especie compensa esta deficiencia

inmunológica del recién nacido? La leche

materna aporta diferentes factores

antiinfecciosos específicos e inespecíficos,

algunos de ellos, aún hoy no bien conocidos.

Entre los más importantes están: la IgAs, la que

es segregada por la glándula mamaria contra

gradiente de concentración; linfocitos,

fundamentalmente B (se ha demostrado en el

conejo que estos pueden migrar hasta la lámina

propia y por efecto memoria, transmitir a otras

células inmunocompetentes la información

antigénica); la lisozima, enzima que potencia el

efecto de la IgA contra la E. Coli y otras

enterobacterias, y otros factores antiinfecciosos

(lactoferrina, factor antiestafilococcico,

complemento, etc.)

Existe un segundo e importante aspecto de la

maduración del sistema inmunológico vinculado

a la alimentación en el primer año de vida y es,

el de la tolerancia inmunológica.

Es sabido que la ingesta de proteína de vaca,

estimula a las dos semanas de introducción, la

producción de anticuerpos hemaglutinantes, los

que no tienen expresión clínica y que a partir del

tercer mes comienzan a descender. Esta misma

respuesta se ve atenuada si los lactantes han

sido alimentados previamente a pecho.

La particularidad del sistema inmunológico del

lactante, es que debe aprender a convivir con

una estimulación antigénica completa, compleja,

cuantiosa y siempre cambiante. En resumen, la

respuesta inmunológica del aparato digestivo,

depende de varios factores:

1) antigenicidad de la proteína

2) magnitud de la carga antigénica

3) eficiencia de la proteólisis

4) edad del lactante

5) integridad de la pared intestinal

6) capacidad respuesta inmunológica

7) equilibrio entre linfocitos T

facilitadores y supresores

Los linfocitos T y B tienen la capacidad de

estimular mecanismos defensivos ante antígenos

patógenos .

El rol inmunoregulador del linfocito T es central

en orquestar la respuesta inmune a los antígenos

entéricos. En la placa de Peyer y otros tejidos

linfáticos del intestino, los linfocitos T

(facilitadores, supresores, citotóxicos y

supresores celulares) toman contacto con los

antígenos habitualmente vehiculizados desde la

mucosa por los macrófagos. Los T facilitadores,

estimulan la secreción de IgAs y los inhibidores

impiden la activación de IgM e IgG, así como la

inmunidad mediada por células; esta secuencia

de fenómenos, son los que conducen a la

tolerancia.

Experiencias en animales, muestran que cuando

se expone precozmente a proteínas como la del

huevo, en la primera semana de vida, se anula la

tolerancia posterior con elevación de IgG e IgM

y una respuesta inflamatoria local. Estos

fenómenos sustentarían la observación clínica

de que la exposición precoz a antígenos

alimentarios puede asociarse a fenómenos de

hipersensibilidad o alergias posteriores.

FUNCION RENAL

Los primeros trabajos de Barnett y Mc Cance

evidenciaron la menor capacidad funcional del

riñón del RN y lactante comparado con el adulto.

Al término de la gestación, cada riñón tiene de

850.000 a 1.000.000 de nefrones. Los

superficiales que se desarrollaron más

tardíamente, son más inmaduros que los

yuxtamedulares que han sido más precoces en el

desarrollo. Los riñones son inmaduros durante

el 1º año y es posible observar cambios

histológicos en este período: aumento de la

profundización de las asas de Henle y de la

longitud de los tubos contorneados.

La filtración glomerular en los recién nacidos es

muy baja: 30-40 ml/m/1.73 m2; al 2-3 mes es de

60-70 ml y 100-1100 al año de edad. Este

aumento se debe fundamentalmente a un

aumento de la superficie de filtración y no a un

incremento en la presión de filtración. Algo

similar ocurre con la función tubular a lo largo

del 1er año que incrementa su capacidad para la

secreción de ácidos y la reabsorción de

bicarbonato, taurina y colina.

Con respecto a los mecanismos de conservación

de agua, recordemos que son imprescindibles

dos procesos:

a) La creación de un gradiente osmótico en el

intersticio medular y b) poder variar la

permeabilidad del tubo colector bajo la

influencia de la hormona antidiurética. Con

osmolaridades plasmáticas bajas, la hormona

antidiurética es menor a 1 ug/ml y la orina está

máximamente diluida. Con aumentos de

osmolaridad por encima de 295, la secreción de

la hormona antidiurética es mayor a 5 ug/ml y la

orina se concentra hasta alcanzar la tonicidad de

la médula renal. Los aumentos de osmolaridad

por encima de 295 ocasionan sed. En el 1er mes

la capacidad máxima de concentración es de

600-700 mOsm/l, al 3er mes es de 1000 y en el

segundo semestre alcanza 1200 mOsm/l.

MADURACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

Filtración glomerular:

RN = 30 - 40 ml / m2 / 1.73

3 m = 60 - 70 ml / m2 / 1.73

12 m = 100 – 110 ml / m2 / 1.73

Secreción tubular:

<Secreción ácida.

<Reabsorción de CO 3 H Na.

<Reabsorción de taurina.

Dilución de orina:

= Adulto limitada por filt. glomerular

Concentración de orina:

1 m = 600 - 700

3 m = 1000

8-12 m = 1200

CARGA RENAL DE SOLUTOS EN

DIFERENTES ALIMENTOS INFANTILES

Alimento mOsm/1000 Kcal

Leche humana 12

Lecha de vaca 33

Leche semidescremada 40

Fórmula infantil 16

Semisólidos 18-30

Las sobrecargas de solutos por este mecanismo

determinan la excreción obligada de agua. La

carga renal de solutos y la homeostasis del agua

en el lactante ha sido extensamente estudiada

por Zielgler y Pomon. Son factores vinculados a

ella la ingesta de agua, las pérdidas extrarenales

de fluidos, la carga renal de solutos y la

capacidad de concentración renal. La carga

renal es la suma de todos los electrolitos y los

solutos derivados del metabolismo que

requieren ser excretados. Por cada gramo de

proteína se excretan en forma de urea y

derivados nitrogenados 5 mOsm. La carga

potencial de solutos de la leche materna es 75

mOsm/l y la leche de vaca 185-285 mOsm/l. Es

conocido que la osmolaridad plasmática de

niños alimentados con fórmula es más alta que

con leche materna y más aún cuando se

incorporan precozmente sólidos. Estos hechos

pueden no tener significado si se mantiene un

adecuado aporte de extra de agua y no aumentan

las pérdidas extrarrenales; sin embargo el

equilibrio de agua es inestable en los niños que

no son alimentados con fórmulas humanizadas o

leche materna.

DESARROLLO SICOMOTOR

Durante el primer trimestre la coordinación

deglutoria permite solamente la ingesta de

alimentos líquidos. En el 4º y 5º mes la

desaparición del reflejo de profusión así como el

adecuado control y sostén de la cabeza, la

aparición de los reflejos de coordinación de

línea media, el adecuado seguimiento de la

alimentación semisólida.

La parición de la succión, deglución y

masticación son actividades reflejas que tienen

componentes innatos y adquiridos y requieren

de una adecuada maduración e integración de

las vías neurológicas adecuadas y de un proceso

oportuno de aprendizaje.

Los recién nacidos de pretérmino presentan

solamente movimientos bucales de succión, con

el tiempo adquieren un patrón de succión

inmaduro con salvas de 4-7 succiones cada

segundo pero que no se acompañan de la

coordinación deglutoria correspondiente. El

patrón maduro, que aparece en los primeros días

de vida se caracteriza por salvas prolongadas de

por lo menos 30 succiones cada una a razón de

2 por segundo con degluciones coordinadas de 1

a 4 por salva. El fenómeno crítico para el

aprendizaje de la succión es la sensación del

alimento en la boca y es precisamente el pasaje

de la leche por la faringe el que torna la succión

inmadura en madura. Son factores co-

adyudantes del aprendizaje la textura del pezón,

el aroma, y otros estímulos asociados al

momento de la lactada.

La aparición de la masticación, aún sin dientes,

es esencial para iniciar la introducción de

semisólidos, así como en la succión existiría un

componente innato modulado por conductas

aprendidas. Hasta el 4º-6º mes el reflejo de

profusión impide la introducción de la cuchara

en la boca causando el cierre de los labios y la

extrusión de la lengua. A los 7-9 meses

comienzan los movimientos rítmicos de la

masticación ante el estímulo de la introducción

de alimentos y éste se perfecciona a lo largo de

toda la infancia en duración e intensidad.

La existencia de un componente aprendido se

pone de manifiesto en aquellos casos en que por

patología no se han introducido alimentos por la

boca por períodos prolongados de tiempo.

Cuando ésta se inicia el proceso es lento y

dificultoso. Lister ha propuesto la existencia de

un periodo crítico del desarrollo en el cual el

lactante debe aprender a masticar.