Fisiopatología y tipos de shock Aproximación terapéutica · 2013. 2. 18. · Hipovolémico...

Fisiopatología y

tipos de shock

Aproximación

terapéutica

FACULTAD DE MEDICINA

PACIENTE CRÍTICO

Dr. Juan José Rubio Muñoz

Varón, 78 años

Estuporoso

TA 190/120

FC 110

FR 30

Pupila dcha > izda

Varón, 48 años

Consciente, sudoroso

TA 120/85

FC 110

FR 30

Sibilancias en la AP

Varón, 68 años

Estuporoso

TA 75/40

FC 130

FR 34

Pálido, frío

• Es un síndrome caracterizado por un

trastorno de la perfusión sistémica que

conduce a hipoxia celular generalizada y

disfunción de los órganos vitales

• Mortalidad

– Shock séptico 35-40%

– Shock cardiogénico 60-90%

Shock Definición

Shock

Fisiopatología y

tipos de shock

Shock Tipos Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo

Hemorragia

Pérdida de

líquidos

Miopático

Infarto agudo

de miocardio

Miocardiopatía

dilatada

Mecánico

Insuficiencia

mitral

Comunicación

interventricular

Aneurisma

ventricular

Arrítmico

TEP

Taponamiento

cardíaco

Neumotórax

a tensión

Síndrome

Compartimental

Abdominal

Séptico

Anafiláctico

Tóxico

Neurológico

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

RVS

GC

RVS

GC

PAM

Preshock

Shock Fisiopatología

Respuesta neurohumoral

y metabólica

Catecolaminas

Corticoides

Aldosterona

ADH

Redistribución de la

perfusión tisular

Cerebro/Corazón

Piel

Riñón

Musculo

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

RVS

GC

RVS

GC

PAM

Mala perfusión

tisular

Lesión celular

Fallo multiorgánico

Shock


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

RVS

GC

RVS

GC

PAM


Shock



SNC

Cadiovascular

Respiratorio

Renal

Gastrointestinal

Hematológico

Shock

Aproximación

terapéutica

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.

Complement. Diagnóstico Tratamiento

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial

Frecuencia cardíaca

Perfusión periférica

Frecuencia respiratoria

Nivel de conciencia

Diuresis

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis

PAS < 90 mmHg

PAM < 60 mmHg

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis

Infancia 160 lpm

Preescolar 140 lpm

Pubertad 120 lpm

Adulto 100 lpm

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis

Extremidades frías

Pulsos débiles

Relleno capilar prolongado (>2 s)

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis

Hiperventilación

Acidosis metabólica

Hipoxia

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis

Cualquier paciente herido que está

frío y taquicárdico está en estado

de shock hasta que se demuestre

lo contrario

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis

Hiperventilación

Acidosis metabólica

Hipoxia

2.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la evaluación del paciente gravemente enfermo es la MÁS CORRECTA?

A. La hipotensión suele ser un signo temprano de una enfermedad

grave.

B. La taquipnea es el indicador más importante de una enfermedad grave.

C. La taquicardia es frecuente en los ancianos.

D. El pulso paradójico se observa cuando hay hipervolemia e hipertensión grave.

Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial

Examen post curso

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis

Agitación

Confusión

Estupor

Coma

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis < 0,05 ml/h

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis

Hemograma

Coagulación

Pruebas cruzadas

Ionograma

Función renal

Ácido láctico

Gases arteriales

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis

Hemograma

Coagulación

Pruebas cruzadas

Ionograma

Función renal

Ácido láctico

Gases arteriales

Reconocer

su presencia

Identificar una

posible causa

Historia

Clínica

Exploración

física

Expl.


Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis

Hemograma

Coagulación

Pruebas cruzadas

Ionograma

Función renal

Ácido láctico

Gases arteriales

Reconocer

su presencia

Identificar una

posible causa

Tratamiento

precoz

Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas


¿Periférica? ¿Central?


Oxigenoterapia

Ventilación mecánica


Hipotensión – PAS < 90 mm Hg o disminución

de la PAS en 40 mm Hg con

respecto a la basal o

– PAM < 60 mm Hg.

Niveles de lactato en sangre

arterial > de 4 mmol/L


¿Qué tipo de volumen?


Cristaloides Hemoderivados Coloides

Salino 0,9% (Suero

Fisiológico, Salino

Normal)

Rínger Lactato

Salino Hipertónico

Naturales

Albúmina

Artificiales

Dextrano

Gelatinas

Almidones

Concentrados de

hematíes

Plasma

Plaquetas


Cristaloides Coloides

Salino 0,9% (Suero


Normal)

Rínger Lactato

Salino Hipertónico

Naturales

Albúmina

Artificiales

Dextrano

Gelatinas

Almidones



Salino 0,9% (Suero


Normal)

Rínger Lactato

Salino Hipertónico

Naturales

Albúmina

Artificiales

Dextrano

Gelatinas

Almidones

Recomiendan

cristaloides en

el tratº inicial del trauma con

hemorragia

Sugieren

Considerar hipertónicos en el

tratº inicial

Considerar añadir coloides

con los límites prescritos

Management of bleeding following major trauma: An update European guidelines

Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/R52



Salino 0,9% (Suero


Normal)

Rínger Lactato

Salino Hipertónico

Naturales

Albúmina

Artificiales

Dextrano

Gelatinas

Almidones


¿Cuanto volumen?



Salino 0,9% (Suero


Normal)

Rínger Lactato

Salino Hipertónico

Naturales

Albúmina

Artificiales

Dextrano

Gelatinas

Almidones

Shock hemorrágico

Cristaloides

Adulto 1-2 L

Niño 20 ml/kg

Rápido

Caliente



Salino 0,9% (Suero


Normal)

Rínger Lactato

Salino Hipertónico

Naturales

Albúmina

Artificiales

Dextrano

Gelatinas

Almidones

Shock séptico

Primeros 30 min.

SSF/RL 500-1000 ml ó

Coloides 300-500 ml

Primera hora

Cristaloides 20-30 ml/hg

Siguientes horas

SSF/RL 500-1000 ml/h


Objetivos de la expansión

Recomendación en trauma con

hemorragia grave: PAS 80-100 mmHg hasta que la

hemorragia se controle siempre que no

exista TCE

Management of bleeding following major trauma: An

update European guidelines

Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52

http://ccforum.com/content/14/2/R52


Objetivos de la expansión

• PAM > 65-70 mmHg

• Si no responde pensar en

– Disfunción miocárdica

– Insuficiencia suprarrenal

– Neumotórax a tensión

– Taponamiento cardíaco


Cristaloides Hemoderivados Coloides

Salino 0,9% (Suero


Normal)

Rínger Lactato

Salino Hipertónico

Naturales

Albúmina

Artificiales

Dextrano

Gelatinas

Almidones

Concentrados de

hematíes

Plasma

Plaquetas


Hemoderivados

Concentrados de

hematíes

Plasma

Plaquetas

Objetivo Hb entre 7 y 9 g/dl


Hemoderivados

Concentrados de

hematíes

Plasma

Plaquetas

Plasma fresco congelado

En hemorragia masiva 10-15 ml/kg

Después en función de la coagulación

y la cantidad de sangre transfundida


Hemoderivados

Concentrados de

hematíes

Plasma

Plaquetas

Plaquetas 4-8 concentrados

Mantener por encima de 50.000

Mantener por encima de 100.000

si hay hemorragia grave o TCE


Dopamina

Dobutamina

Noradrenalina

Adrenalina


Presión arterial




Nivel de conciencia

Diuresis

Presión venosa central

SvO2

Ácido láctico

Swan – Ganz

PiCCO

Caso clínico 1

• Mujer de 56 años

• Prótesis mitral de St Jude. Anticoagulada

• Endocarditis en tratamiento antibiótico

• Se canaliza CVC

– Inicialmente a través de YID sin éxito por

punción arterial

– Posteriormente en subclavia izquierda

• Analítica y Rx de control sin hallazgos

Caso clínico 1

• Palidez mucocutánea intensa

• PA 89/46 mmHg

• FC 140 lpm

• Dolor a la respiración en hemitórax

derecho con ventilación anulada

Caso clínico 1

• Hemograma

– Hb 7,4 gr/dl

– Ht 22%

– Plaquetas 178.000

• GAB

– pO2 94 mmHg

– pCO2 24 mmHg

– pH 7,23

– Bic 10 mEq/L

Caso clínico 1

Caso clínico 1

• Colocación de vía periférica (14 G)

• Salino 0,9% 1500 ml

• Concentrados de hematíes 4

Caso clínico 1

• Contenido hemático a

través de tubo de

tórax: 800 ml

• PAS< 60 mmHg a

pesar de volumen

• Se pone

noradrenalina

• Se procede a IOT

Caso clínico 1

• Pasa a quirófano

– Evacuación de hematoma de la cavidad pleural

– Punto sangrante en arteria subclavia derecha

– Sutura y hemostasia con surgicel

• Total de volumen aportado

– Cristaloides 2000 ml

– Concentrados de hematies 6

– Plasma 800 ml

Caso clínico 1

• Acceso vascular adecuado

• Intubación OT y ventilación mecánica

• Aporte de volumen – Cristaloides, coloides

(plasma), concentrados de hematies

• Perfusión de catecolaminas (noradrenalina)

• Tratamiento de la causa

• Vía venosa

• Vía aérea, ventilación y oxigenación

• Volumen

• Vasoactivas

• Tratamiento específico

Caso clínico 2

• Varón de 64 años

• HPB en tratº con carduran y sonda vesical

• Toma nolotil por dolor testicular

• A las 2 h. comienza con

– Sequedad de boca

– Dificultad respiratoria

– Sensación de lengua gorda

Caso clínico 2

• Acude a Urgencias. Exploración

– PA 65/40 mmHg; FC 125 lpm;

– SaO2 90% (sin O2)

– Frialdad acra

– Livideces en miembros inferiores

– Sudoroso

– Macroglosia

– Estridor

– Broncoespasmo

Caso clínico 2

• Vía venosa

• Oxígeno a alto flujo

• Suero salino 0,9% 1000 ml

• Adrenalina 0,5 mg subc

• Urbason 60 mg IV

• Actocortina 200 mg IV

• Polaramine 1 amp IV

Caso clínico 2

• Hb 13,7 gr/dl; Ht 45,9%; Leuc. 10.700 cls/mm3

• Na 142 mEq/L; K 3,4 mEq/L; Cl 108 mEq/L;

Urea 44 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl; Glucosa

204 mg/dl, CPK 56 u/L; A láctico 2,6 mmol/L

• ECG: ritmo sinusal, BRD

• Rx de tórax: normal

Caso clínico 2

• Situación tras el tratamiento

–PA 110 /70 mmHg

–Desaparición del estridor

–Sangre elemental y bioquímica

normales

Respuesta bifásica de la reacción anafiláctica

Caso clínico 2

• Seis h. después

–Disnea

–Mareo

–Rubor facial

–PA 45/35 mmHg

–SaO2 82% (O2

80%)

Caso clínico 2

• Adrenalina 0,5 mg sbc

• Voluven 500 ml

• Salino 0,9% 500 ml

• Mejoría progresiva

• Mantenido con actocortina y

polaramine

• Asintomático a las 24 h

Caso clínico 2

• Vía periférica


• Salino 0,9% y voluven

• Adrenalina

• Actocortina,

polaramine

• Vía venosa

• Vía aérea

• Volumen

• Vasoactivas

• Tratamiento

específico


• EPOC moderado

• HTA en tratº con enalapril

• DM tipo 2 en tratº con antidiabéticos

orales

• Ingresa por coledocolitiasis

• Colecistectomía: 1º laparoscopica y 2º

cirugía abierta

Caso clínico 3

• 48 horas después

– Deterioro del nivel de conciencia (progresivo desde la cirugía)

– AP: hipoventilación de ambas bases

– Dolor abdominal

– PA 90/45 mmHg, FC 135 lpm

– Tª 38,5º C

– Mala perfusión periférica

– Diuresis en 24 h: 200 ml

Caso clínico 3

• Hb 9,9 gr/dl

• Leucocitos 30.400: 72% segmentados y 20% cayados

• Plaquetas 130.000 cls/mm3

• Na 138 mEq/L

• K 6 mEq/L

• Cl 108 mEq/L

• Bicarbonato 17 mEq/L

• Urea 132 mg/dl

• Creatinina 3,3 mg/dl

• Glucemia 130 mg/dl

Caso clínico 3

Caso clínico 3

Caso clínico 3

TC abdominal

normal

Caso clínico 3

• CVC subclavia de 3

luces

• Arteria femoral

derecha: PiCCO

• Aporte de volumen

• Noradrenalina

• Intubación ET

– GC 8,7 l/min

– RVS 870 dyne*sec/cm-5

Caso clínico 3

• Hemocultivos

• Urocultivos

• Exudado traqueal

• Antibióticos empíricos

– Imipenem

– Teicoplanina

• Ajustados a la f. renal

• Test de synacten

– Actocortina

Caso clínico 3

Caso clínico 3

• Vía venosa central de 3

luces

• Monitorización

hemodinámica

• Aporte de volumen:

cristaloides y coloides

• Catecolaminas:

noradrenalina

• Intubación ET

• Tratº específico (cirugía,

actocortina)

• Vía venosa

• Ventilación y oxigenación

• Volumen

• Vasoactivas

Caso clínico 4


• Fractura de calcáneo

hace 15 días

• Férula

• Clexane que

suspende

voluntariamente 4

días antes

Caso clínico 4

• Cuadro brusco de dificultad respiratoria

• Dolor intenso en espalda

Caso clínico 4

• Atención por el SUMMA

112

– Consciente y orientado

– Taquipneico (46 rpm)

– Mal perfundido

– SaO2 91%

– PA 90/64 mmHg

– Aporte de 1000 ml de SS

con mejoría de PA

– ECG

Caso clínico 4

• Analítica en Urgencias

– pO2 105 mmHg

– pCO2 43 mmHg

– pH 7,28

– BIC 20,2 mEq/L

– Ht 42,4%

– Hb 14,6 gr/dl

– Leucocitos 29.400

– DD 26.7 microg/ml

– Creatinina 1,5 mg/dl

Caso clínico 4

Caso clínico 4

• ECO

– VD dilatado (tamaño doble del VI)

– Dilatación de AD

– No colapso de VC inferior

– PAP estimada de 40 mmHg

– FEVI conservada

Caso clínico 4

Caso clínico 4

• Arteriografía

– Fragmentación mecánica de trombo en rama

izda.

– Bolus de uroquinasa 200.000 ui

– Dos cetéreres en APD y API con 50.000 ui/h

en cada uno

Caso clínico 4

Caso clínico 4

• CVC


• Volumen

• Catecolaminas:

noradrenalina,

dobutamina

• Fibrinolisis local

• Vía venosa

• Ventilación y oxigenación

• Volumen

• Vasoactivas

Fisiopatología y tipos de shock Aproximación terapéutica · 2013. 2. 18. · Hipovolémico...

Documents

Transcript of Fisiopatología y tipos de shock Aproximación terapéutica · 2013. 2. 18. · Hipovolémico...