Fisiopatologa de las Anemias

Fisiopatologa de las AnemiasDra. Carmen Rojas JulinLa funcin principal de la sangre circulante es transportar oxgeno y nutrientes a los tejidos y eliminar el dixido de carbono y los productos de desecho. Tambin transporta otras sustancias desde su lugar de formacin al de actuacin, as como leucocitos y plaquetas a los puntos donde son necesarios.Distribuye el calor, contribuyendo de este modo a la homeostasis, o mantenimiento del ambiente interno corporal.Funciones de La sangre

La principal funcin de los hemates, tambin conocido como eritrocitos, es trasportar hemoglobina, que lleva el oxgeno desde los pulmones a los tejidos.Cuando est libre en el plasma de los seres humanos, aproximadamente el 3% se escapa por la membrana capilar a los espacios tisulares o, a travs de la membrana glomerular del rin, al filtrado glomerular cada vez que la sangre pasa a travs de los capilares.Por tanto, para que la hemoglobina permanezca en el torrente sanguneo debe estar dentro de los hemates. La hemoglobina en las clulas es un excelente amortiguador cido-bsico, de forma que los hemates son responsables de la mayor parte del poder amortiguador de la sangre completa.

HEMATIES

Los hemates normales, son discos bicncavos con un dimetro medio de aproximadamente 7.8 micrmetros y un espesor en su punto ms ancho de 2.5 micrmetros y en el centro de 1 micrmetro o menos. El volumen medio de los hemates es de 90 a 95 micrmetros cbicos.

Forma y tamao de los hemates

Los hemates tienen la capacidad de concentrar la hemoglobina en el lquido celular hasta unos 34 g/dL de clulas. La concentracin nunca se eleva por encima de este valor porque constituye un lmite metablico del mecanismo de formacin de hemoglobina en la clula. Sin embargo, cuando la formacin de hemoglobina en la mdula sea es deficiente, el porcentaje de hemoglobina en las clulas puede reducirse considerablemente por debajo de este valor, y el volumen de las hemates reducirse tambin debido a la menor cantidad de hemoglobina que llena la clula.

Concentracin de hemates en la sangre

reas del organismo que producen hemates: En las primeras semanas de vida embrionaria, los hemates primitivos y nucleados se producen en el saco vitelino.Durante el segundo trimestre de gestacin, el hgado es el principal rgano de produccin de los hemates, aunque tambin se produce un nmero razonable de ellos en el bazo y en los ganglios linfticos. Despus, durante el ltimo mes de gestacin y tras el nacimiento, los hemates se producen de forma exclusiva en la mdula sea.

Produccin de hemates

Gnesis de los hemates

En la mdula sea hay clulas llamadas clula madre hematopoyticas pluripotenciales, de las cuales derivan todas las clulas de la sangre circulante. A medida que estas clulas se reproducen, lo que contina a lo largo de toda la vida de una persona, una porcin de ellas permanece exactamente igual a las clulas pluripotenciales originales y se retiene en la mdula sea para mantener un aporte de ellas, aunque su nmero disminuya con la edad.Gnesis de los hemates

La masa total de hemates en el sistema circulatorio est regulada dentro de lmites estrechos, de forma que se dispone siempre de un nmero adecuado de ellos para proporcionar una adecuada oxigenacin y no excesiva como para entorpecer el flujo sanguneo.Cualquier proceso que reduzca la cantidad de oxgeno que se transporta a los tejidos aumenta habitualmente los productos de hemates. De este modo, cuando una persona se hace extremadamente anmica debido a una hemorragia, la mdula sea comienza inmediatamente a producir cantidades elevadas de hemates.Regulacin de la produccin de los hemates: papel de la eritropoyetinaVarias enfermedades de la circulacin provocan un menor flujo sanguneo a travs de los vasos, y sobre todo provocan una menor absorcin de oxgeno de la sangre cuando pasa por los pulmones, puede aumentar tambin la produccin de hemate.sEs especialmente significativo en la insuficiencia cardiaca y en muchas enfermedades pulmonares porque la hipoxia tisular aumenta la produccin de hemates, con el incremento resultante del hematocrito y habitualmente del volumen sanguneo total..

El principal factor que estimula la produccin de hemates es una hormona circulante llamada eritropoyetina, una glicoprotena con un peso molecular de unos 34000. En ausencia de eritropoyetina, la hipoxia tiene poco o ningn efecto en la estimulacin de la produccin de hemates. Por otra parte, cuando el sistema de la eritropoyetina funciona, la hipoxia provoca un notable aumento de la produccin de hemates hasta que la hipoxia desaparece. La eritropoyetina es una hormona que est producida por el rin, cuya funcin es mantener constante la concentracin de glbulos rojos en la sangre.

Maduracin de las hemates: Necesidad de vitamina B12 (cianocobalamina) y decido flicoPara la maduracin final de los hemates son especialmente importante dos vitaminas. Ambas son esenciales para la sntesis del ADN porque cada una, de forma diferente, es necesaria para la formacin de trifosfato de timidina, uno de los bloques de construccin esenciales del ADN. La ausencia de vitamina B12 o de cido flico disminuye el ADN y en consecuencia, causa un fracaso en la maduracin y divisin nuclear. Las clulas eritroblsticas de la mdula sea, adems de no proliferar con rapidez, producen sobre todo hemates mayores de lo normal llamados macrocitos y la clula tiene una membrana muy delgada y es a menudo irregular y oval, en lugar del disco bicncavo habitual. Estas clulas mal formadas, tras entrar en la sangre circulante, son capaces de transportar oxgeno con normalidad, pero su fragilidad les hace tener una vida corta; La mitad a una tercera parte de lo normal. Por tanto, se dice que el dficit de vitamina B12 o de cido flico produce un fracaso de la maduracin en el proceso de la eritropoyesis. Mala absorcin de vitamina B12 en el tubo digestivo. Esto ocurre a menudo en la anemia perniciosa, en la que la alteracin bsica es una mucosa gstrica atrfica que no produce secreciones gstricas normales. Las clulas parietales de las glndulas gstricas secretan una gluco-protena llamada factor intrnseco, que se combina con la vitamina B12 de los alimentos y facilita la absorcin de la B12 en el intestino. La ausencia de factor intrnseco causa, por tanto, la prdida de gran parte de la vitamina, debido a la accin de las enzimas digestivas del intestino y el fracaso de absorcin.CausasEl cido flico es un constituyente normal de las verduras verdes, algunas frutas, el hgado y otras carnes. Las personas con alteraciones de la absorcin gastrointestinales, como con la enfermedad frecuente del intestino delgado llamada esprue, a menudo tienen serias dificultades para absorber cido flico y vitamina B12.Formacin de hemoglobina

La succinil-CoA, formada en el ciclo de Krebs, se une a la glicina para formar una molcula de pirrol. Despus, cuatro pirroles se combinan para formar la protoporfirina IX, que tiende a combinarse con el hierro para formar la molcula hem. Finalmente, cada molcula hem se combina con una larga cadena polipptica, llamada globina, sintetizada por los ribosomas, formando una subunidad de hemoglobina llamada cadena de hemoglobina.Existen diferentes ligeras variaciones en distintas subunidades de las cadenas de hemoglobina, dependiendo de la composicin en aminocidos de la porcin polipeptdica. Los diferentes tipos de cadenas se denominan cadenas alfa, cadenas beta, cadenas gamma y cadenas delta.La forma ms frecuente de hemoglobina en el ser humano adulto es la Hemoglobina A. La hemoglobina A, es una combinacin de dos cadenas alfa y dos cadenas beta.

Debido a que cada cadena tiene un grupo protico hem, hay 4 tomos de hierro en cada molcula de hemoglobina; cada una de ellas puede unirse a una molcula de oxgeno, siendo pues un total de 4 molculas de oxgeno las que pueden transportar cada molcula de hemoglobina. La hemoglobina A tiene un peso molecular de 64458.La naturaleza de las cadenas de hemoglobina determina la afinidad de unin de la hemoglobina por el oxgeno. Las alteraciones en las cadenas pueden variar tambinlas caractersticas fsicas de la molcula de hemoglobina.

La caracterstica ms importante de la molcula de hemoglobina es su capacidad de combinarse de forma laxa y reversible con el oxgeno.

La funcin bsica de la hemoglobina en el organismo depende de su capacidad de combinarse con el oxgeno en los pulmones y de liberarlo despus en los capilares tisulares, donde la tensin gaseosa del oxgeno es mucho menor que en los pulmones.Metabolismo del hierroLa cantidad total de hierro en el cuerpo es de una media de 4 a 5 gramos, de los que aproximadamente el 65% estn en forma de hemoglobina.Aproximadamente un 4% est en forma de mioglobina, un 1% en forma de varios compuestos hem que favorecen la oxidacin intracelular, el 0.1% se combina con la protena transferrina en el plasma sanguneo, y el 15 al 30% se almacena principalmente en el sistema reticuloendotelial y en las clulas del parnquima heptico, principalmente en formade ferritina.Estado en el que la cantidad y calidad de los eritrocitos circulante se encuentran por debajo de los valores considerados como normales, de acuerdo a la edad, sexo y lugar donde radica el paciente.Sind. Anmico -Definicin:Se considera anemia la presencia de concentracin de Hemoglobina por debajo del limite inferior del intervalo de referencia, o del valor promedio.Anemia Definicin:

Anemia por Deficiencia de elementos esenciales para los eritropoyesis

FerropeniaDeficiencia de folatosDeficiencia de cianobalamina (B12)Deficiencias de piridoxinaDeficiencias de aminocidos esencialDeficiencias de cobreEs la anemia ms frecuente e importante en la patologa humana. El hierro es un metal con nmero molecular 26 y peso molecular de 55.8 daltones.Mecanismos de ferropenia:ingestin deficiente prdida excesiva. El ciclo del hierro en el organismo es prcticamente unidireccional, es decir, existen mecanismos fisiolgicos altamente eficientes para su absorcin pero ninguno para excrecin.

Anemia Ferropnica

El hierro se elimina solamente en cantidades mnimas en el sudor y con la clulas descamadas de la piel y anexos. Tambin se pierde hierro con las materias fecales al eliminarse con ellas clulas de los epitelio digestivos.Causas de anemias ferropnicas: en su gran mayora de prdidas excesivas de hierro hemorrgicas y slo de manera excepcional de dificultades en su absorcin (sndrome de mala absorcin).Dentro de la poblacin general, hay tres grupos especialmente vulnerables al desarrollo de anemia ferropnica: los lactantes, las mujeres en edad reproductiva y los pacientes con hemorragias gastrointestinales crnicas. La aparicin de la anemia ferropnica es gradual y generalmente permite al organismo adaptarse a la disminucin progresiva de la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre. Tericamente la deficiencia de hierro compromete otros sistemas enzimticos que dependen de molculas que tambin contienen metal como mioglobina, los citocromos y las catalasas.Se encuentra en los datos de laboratorio tpicos de la anemia ferropnica hierro srico bajo, volumen corpuscular medio disminuido, capacidad fijadora del hierro aumentada y ferritina srica disminuida.

Se deben a deficiencias de vitamina B12 o folatos. Se caracteriza por la presencia en la sangre de un porcentaje variable de macrocitos, o sea eritrocitos de un tamao mayor que el normal y frecuente por grados variables de granulocitopenia y trombocitopenia.Representan un trastorno severo del tejido hematopoytico por deficiencia de cianocobalamina (vitamina B12) o folatos, elementos esenciales para la sntesis de los cidos desoxirribonucleico y ribonucleico.Anemias Macrocticas

La interferencia con la sntesis del ADN impide la replicacin normal de las clulas hematopoyticas y, en el caso de los elementos eritroides, conduce a la formacin de megaloblastos, o sea, eritroblastos anormales de gran tamao considerados de este grupo de anemias.

La vitamina B12 es una estructura compleja anloga a las protoporfirinas con un tomo de cobalto dentro de un anillo de corrina.Es esencial para el metabolismo humano pero nuestro organismo no tiene la capacidad de sintetizarla. Se requiere, por tanto, un suministro mnimo de 1 microgramo diario para el funcionamiento normal de los diversos tejidosDeficiencias de vitamina B12

ANEMIA HEMOLITICAS

Forman un grupo heterogneo de enfermedades hematolgicas cuyo nico denominador comn es la destruccin excesiva de los eritrocitos.La destruccin acelerada acorta inevitablemente la vida media de estas clulas y obliga a la mdula sea a aumentar su produccin en un esfuerzo por mantener el nivel normal de hemoglobina circulante.Cuando esta produccin aumentada equilibra la destruccin acelerada, desaparece la anemia pero contina la hemlisis. Se establece una anemia hemoltica compensada.

Existen dos grupos de anemias hemolticas:1. Las caracterizadas por la destruccin acelerada de los eritrocitos debido a un defecto, generalmente congnito de las mismas clulas. Se denominan anemias hemolticas por mecanismos intracorpusculares.2. Las anemias hemolticas en que el eritrocitos son normal pero en que lo destruyen prematuramente factores externos. Estas anemias denominan extracorpusculares.Mecanismos hemolticos

Los defectos intracorpusculares que pueden conducir a una destruccin prematura de los eritrocitos se pueden agrupar en tres categoras: Anemias hemolticas por defectos en la membrana del eritrocito: Se dividen en dos grupos:Defectos congnitos (Esferocitosis hereditaria, elipsocitosis congnita, acantocitosis)Defectos adquiridos (Hemoglobinuria nocturna paroxstica)Anemias hemolticas por defectos del eritrocito (intracorpusculares)

Es una forma relativamente frecuente de anemia hemoltica hereditaria. Tiene dos formas de presentacin clnica: 1) como anemia con hiperbilirrubinemia indirecta y esplenomegalia en la infancia 2) como un diagnstico retrospectivo en adultos o ancianos que presentan colelitiasis por clculos de billirrubina y con manifestaciones poco notorias de la enfermedad a lo largo de su vida. El defecto fundamental del eritrocito en esta entidad es una disminucin en la superficie de la membrana en relacin con el volumen de la clula, deficiencia que obliga al eritrocito a adquirir una forma esferoidal. A su vez, esta forma hace que se dificulte al paso de los eritrocitos por los sinusoides esplnicos sometiendo a stas clulas a perodos prolongados de hipoxia que las lesionan y acortan de vida media.ESFEROCITOSIS CONGENITA

Es una enfermedad mucho ms rara que la anterior, pero se ha descrito en nuestro pas.El eritrocito tiene una forma oval o elipsoidal que recuerda los eritrocitos de los reptiles, las aves y los camlidos. Al parecer, se debe a una anomala de la espectrina, una de las protenas que forman el citoesqueleto del eritrocito.Se presenta a veces como una simple anomala morfolgica con signos mnimos de hemlisis y en estas circunstancias no requiere tratamiento. En otro caso, hay anemia, colelitiasis y evidencias de hemlisis severa y se recomienda practicar esplenectoma.ELIPSOCITOSIS CONGENITA

Esta anomala implica la presencia de proyecciones irregulares de la membrana del eritrocito que semejan espinas o la punta de una espuela.Se debe distinguir los acantocitos de los equinocitos, clulas en la cules las proyecciones son ms pequeas, ms numerosas y ms uniformas y cuyo significado es enteramente diferentes artificios de fijacin, uremia.Los acantocitos se observan en numerosos estados patolgicos en los cuales hay alteraciones adquiridas de los lpidos de la membrana y especialmente en enfermedades hepticas crnicas.ACANTOCITOSIS

Fisiopatologia: trastorno de la membrana del eritrocito, el cual hace extraordinariamente lbil a la accin del complemento, especialmente en un medio cido (prueba de HAM) o una concentracin inica disminuida (prueba de la sacarosa).No tiene un carcter congnito sino que se debe a un cambio adquirido de la membrana en algn momento de la vida. Las causa de este cambio no se conocen, pero hay evidencias de que se trata de una transformacin clonal y de que estn afectados no solamente los eritrocitos sino tambin de granulocitos y las plaquetas.Se asocia a veces con la anemia plstica.HEMOGLOBINURIA NOCTURNA PAROXISTICA

El hallazgo de hemosiderina en el sedimiento urinario s es constante y sirve con la prueba de Ham.Estos pacientes tienden a presentar problemas trombticos graves intraabdominales o en circulacin cerebral y puede requerir anticoagulacin.La hemosiderina crnica puede conducir a ferropenia severa.

HEMOGLOBINURIA NOCTURNA PAROXISTICAExisten dos categoras: a) Anomalas en la estructura de las cadenas de polipptidos o sea las hemoglobinopatias.

b) Defectos en la produccin cuantitativa de una o ms cadenas de polipptidos (talasemia)

Anemias hemolticas por defectos genticos de hemoglobina:

Es la identificacin de hemoglobina S. Mediante el anlisis de la secuencia de aminocidos de la cadena beta, se encontr que en la hemoglobina S, en posicin 6, la glutamina normal apareca reemplazada por valina. Este cambio mnimo era suficiente para modificar las cargas elctricas del polipptido y conducir en condiciones de hipoxia a la formacin de estructuras tubulares alargadas dentro del eritrocito, denominado tactoides. Esto, a su vez, producan deformidades de la membrana, aumento en la viscosidad, anemia y hemlisis, con una tendencia a trombosis en rganos como el bazo, la mdula sea, los huesos, la mdula renal y el cerebro.

Tambin se presenta priapismo como en todas las dems anemias hemolticas crnicas, colelitiasis.HEMOGLOBINOPATIASHay dos cuadros clnicos en la hemoglobinopata S o anemia de clulas falciformes.En el heterocigtico el porcentaje dehemoglobina S es menor de 50% y en condiciones normales no hay manifestaciones no hemolticas ni trombticas.Slo cuando el heterocigtico se expone a circunstancias de hipoxia como permanecer en alturas superiores a 3.000 m o aviones no presurizados, o cuando presentan enfermedades que comprometen la oxigenacin o es sometido a anestesia, pueden ocurrir trombosis, especialmente es el bazo.En cambio, el homocigtico presenta desde la infancia una anemia crnica, crisis hemolticas dolorosas repetidas, infarto en diversos rganos, por ejemplo, el bazo y los huesos y retardo en el desarrollo.El rin es especialmente sensible a esta enfermedad y tanto el homocigtico como el heterocigtico son incapaces de concretar en forma adecuada la orina.Se ha preconizado la administracin de hidroxiurea, sustancia que aumenta la produccin de hemoglobina fetal, la cual puede reemplazar en parte a la S.A diferencia de las hemoglobinopatas estructurales, en las cuales hay una sustitucin de un aminocido en uno de los polipptidos de la molcula de la hemoglobina, los sndromes talasmicos se deben a un defecto en la tasa de produccin de una de estas cadenas. Se debe hacer nfasis en que la cadena en s es normal. Como la HbA adulta tiene cadenas alfa y beta, las dos principales formas de talasemia se denominan tambin alfa y beta segn est afectada la produccin de la una o la otra. A su vez, estas talasemias se pueden presentar en el estado homocigotico con ausencia total de la produccin de estas cadenas alfa y beta (alfaO, betaO) o en el estado heterocigtico con reduccin parcial en esta produccin (A-B-). La gravedad del cuadro clnico es obviamente mucho mayor en las formas homocigticas.

TALASEMIAS

La talasemia clsica del Mediterrneo y el Oriente medio es, en su mayora, una forma beta.Clnicamente se distinguen en ella dos cuadros diferentes: Talasemia mayor. En esta forma no hay produccin de cadenas beta y por tanto la Hb circulante es una mezcla de hemoglobina F y gamma, alfa y gamma y HbA2 (alfa y delta). Talasemia menor. Representa la forma heterocigtica de la talasemia beta y se caracteriza por una anemia moderada, microctica e hipocrmica, con grados variables de hiperbillirubinemia y esplenomegalia.

La compleja maquinaria enzimtica del eritrocito lo hace vulnerable a cualquier defecto gentico que afecte el funcionamiento de los diversos sistemas de los cuales dependen su estructura y su metabolismo.En la actualidad existe un largo catlogo de defectos enzimticos del eritrocito, de origen gentico, y curiosamente en su mayora no afectan su vida media y no dan ningn trastorno detectable. En cambio, anormalidades en ciertas enzimas claves producen destruccin prematura de estas clulas y el cuadro clnico de la anemia hemoltica.El defecto ms frecuente es una deficiencia congnita en la actividad de la glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa (G6FD).Anemias hemolticas por defectos enzimticos del eritrocito:

La deficiencia congnita de G6FD est ligada al sexo, debido a que el gen responsable de la misma se encuentra en el cromosoma X.Anemia hemoltica por trauma intracardaco. Poco despus de iniciarse la colocacin de vlvulas cardiacas artificiales, especialmente articas, se comenz a informar un proceso hemoltico de intensidad variable atribuible a la fragmentacin mecnica de los eritrocitos a su paso por estas vlvulas.

Anemias hemolticas por factores extraeritrocitos

Sndrome : anemia, hemoglobinuria, hemosidenuria y ocasionalmente por anemia ferropnica.Cuando es suficientemente severo y causa anemia importante, requiere reemplazo de la vlvula defectuosa o del cojinete de tefln en los casos de reparacin de lesiones del ostium primun.Anemia hemoltica microangioptica. Lesiones vasculares diseminadas, especialmente arteriolares y generalmente asociados con coagulacin intravascular generalizada, causan hemlisis de intensidad variable.Anemia hemoltica por hipertermia. En las horas siguientes a una quemadura extensa se puede observar cambios importantes en la sangre perifrica con la aparicin de microesferocitos y evidencia de hemlisis; estos cambios se atribuyen a la lesin trmica causada a los eritrocitos.Anemias hemolticas por mecanismos inmunes. Es posible demostrar que existen autoanticuerpos dirigidos contra la membrana eritroctica. La prueba de laboratorio que permite detectar estos anticuerpos es la prueba de Coombs y este grupo de anemias hemolticas se conoce como anemias hemolticas autoinmunes (ARA).

Enfermedad hemoltica del recin nacido. Representa una forma de la anemia hemoltica autoinmune por sensibilizacin de la madre a grupos sanguneos del feto que ella no comparte. Lo ms frecuente es la incompatibilidad Rh.Anemia hemoltica causada por microorganismos. Un gran nmero de microorganismos, ya sea por invasin directa del eritrocito o por accin de las toxinas que producen, pueden destruirlo y causar anemia hemoltica. Entre ellos, encontramos protozoarios como el plasmodium, barionella baciliformis y babesia y bacterias como clostridium welcchii, strepcoococcus pneumonie, salmonella, shigella, escherichia coli, haemophilus influenzae y vibrio choleraeANEMIAS MIELOPTISICASLa invasin de la mdula sea por clulas neoplsicas produce las llamadas anemias mieloptsicas. El frotis muestra anisocitosis y oiquilocitosis y se describen como caractersticas las formas en lgrima (dacriocitos) as como la presencia de normoblastosAnemia de la enfermedad crnica

Cualquier enfermedad importante acompaada de inflamacin que persista durante varias semanas tiene como componentes inevitables cierto grado de anemia, denominada actualmente anemia de la enfermedad crnica, o anemia de la inflamacin crnica. Es particularmente notoria en enfermedades infecciosas prolongadas como los abscesos crnicos, la tuberculosis, la endocarditis bacteriana y algunas micosis. Tambin se encuentra en artritis reumatoide y algunas neoplasias.Se caracteriza por grados moderados de anemia, ritrocitos con tendencia a los microcitosis y la hipocroma, sideremia baja con capacidad de combinacin del hierro tambin baja y exceso de hierro en los fagocitos de la mdula sea con presencia de sideroblastos.

ANEMIA POR DISMINUCION DE LA ERITROPOYESIS POR PATOLOGA SISTEMICA