Fisiología del Sistema Cardiovascular

Función:Cuando uno habla del sistema cardiovascular (SCV) decimos que su función es el transporte. Transporta todos los elementos que pueden ser afectados a través de un fluido, porque lo que hace el SCV es mover un fluido y, a través del movimiento de éste, genera transporte. Cuando uno habla del SCV inmediatamente uno asocia que este sistema esta compuesto por corazón y por vasos, y de ahí viene el nombre CV, pero también se le denomina sistema circulatorio. Cuando uno lo denomina sistema circulatorio en el fondo esta pensando en la función, lo que hace el sistema es hacer que la sangre circule y si la sangre circula, transporta.Transporta todos aquellos elementos necesarios para la célula, para que ella pueda generar su viabilidad y su metabolismo y, a la vez, permite retirar productos que no van a ser utilizados por ella, porque son desechos. No todo lo que la sangre retira de la célula son productos de eliminación. Por ejemplo, la sangre retira proteínas del hepatocito, las que no son para nada productos de eliminación. La sangre retira de las células endocrinas hormonas, que van a cumplir funciones importantes en otras células. Por lo tanto, no todo lo que elimina la célula necesariamente tienen que ser productos de eliminación, pero sin embrago una parte importante de los productos que retira la sangre, son productos que van a ser eliminados. Aquellos que sean gases, como por ejemplo el CO2, se van a eliminar por el pulmón, aquellos que sean solutos, se van a eliminar por el hígado o por el riñón, por lo tanto es necesario que haya irrigación sobre esos tejidos para que finalmente pueda haber transporte.Cuando uno habla del SCV, como la función es el transporte, no solo es importante que haya un volumen adecuado de sangre, problema que de alguna manera enfocamos cuando hablamos de fluidos, sino que en este caso, es necesario que ese volumen se mueva. Podría haber un volumen adecuado de sangre, pero si no se mueve, como ocurre en una IC, en ese caso no hay adecuado transporte de oxigeno ni de nutrientes a la célula, y obviamente tampoco se pueden retirar los desechos metabólicos desde la célula hacia los tejidos de eliminación.1. Cuando uno habla de nutrientes, el oxigeno no es un

nutriente, pero sin embrago para que se pueda generar el metabolismo de los nutrientes, es sumamente importante que halla oxigeno, por lo tanto, hay que aceptar que se pueda poner dentro de este contexto. Los nutrientes van a ser glucosa, aa, proteínas y lípidos. Y oxigeno, un elemento importante para el metabolismo aeróbico que va a ser aquel que será más importante, porque finalmente va a producir más energía.

2. También mueve agua y electrolitos. El agua es sumamente importante dentro del contexto de transporte. Si la sangre, por ejemplo, se hace mas espesa le cuesta fluir y, por lo tanto, circular. Se necesita que la sangre circule, y se necesita que circule a una cierta velocidad, para que cada vez que pase por el pulmón arrastre oxigeno, pero sin demorarse mucho en volver nuevamente al pulmón, para que vuelva a llevar oxigeno hacia las células. Por lo tanto, también es importante que sea lo suficientemente liquida para que ese movimiento se pueda generar.

3. Hormonas y vitaminas también son transportadas por la sangre. Ya les había mencionado que hay productos generados por las células, que son necesarios en nuestros tejidos y que el metabolismo va a ser sumamente influenciado por este tipo de moléculas, por lo tanto, es importante que lleguen a estas células blanco para que puedan generar la actividad que es vital para el organismo.

4. Los desechos metabólicos como CO2, ácido láctico, productos nitrogenados y bilirrubina son productos que van a tener que ser eliminados de acuerdo a sus características. CO2 por pulmón, ácido láctico por hígado, productos nitrogenados (creatinina y urea) por riñón, bilirrubina también por hígado, pero una vez que se conjuga puede ser eliminada también por riñón.

5. Otra de las funciones importantes del SCV, y a su vez sistema circulatorio, es que permite generar una regulación de la temperatura corporal. La temperatura corporal se regula en base a mantener más o menos irrigada la piel. Cando hace frió disminuye la irrigación de la piel, y de esa manera se pierde menos calor. Cuando hace calor, se aumenta la irrigación de la piel y de esa manera se puede perder bastante mas calor.

¿Porque cuando la sangre pasa por la piel pierde calor? Porque antes de pasar por la piel, pasa por órganos internos, como el hígado y el SNC, que producen mucho calor, y cuando pasan por la superficie corporal lo pierden. Además le temperatura ambiental es mas baja que la temperatura corporal, por lo tanto también se pierde calor.

¿Qué pasa si la temperatura ambiental son 42º?No hay ninguna posibilidad de perder calor por radiación, pero el organismo en este caso usa otras alternativas. Puede usar la sudoración, y a través de la evaporación de agua termina perdiendo calor. Si la temperatura es inferior a 25º, normalmente el mecanismo de radiación es un muy buen mecanismo para perder calor.

El Sistema Cardiovascular esta formado por:

El sistema esta formado por el corazón, que es su unidad central. Su función es bombear y genera esta actividad en forma automática, produciendo una contracción. En el fondo lo que esta haciendo, es transformar energía química que era ATP, en energía física, que va a ser presión.

Para que haya contracción tiene que haber gasto de energía química. A mayor cantidad de energía química, mayor fuerza de contracción se puede tener, y por lo tanto mayor presión se va a ejercer. Como la sangre fluye por diferencia de presión, en el fondo lo que le interesa al organismo, es que el corazón pueda transformar esa energía química en energía física y que pueda ser capaz de generar diferencia de presión. Toda la circulación se basa en que el sistema funciona con diferencia de presión.Excluyendo al corazón, el lugar en que la presión es más alta en el organismo, es la aorta. Al contrario, las venas cavas son el lugar de menor presión en el organismo.

Si uno lo mira del punto de vista de circulación sistémica e incorpora al ventrículo izquierdo que esta expulsando y a la aurícula derecha que es el lugar de llegada, se podría decir que la presión que hay en la aorta esta directamente relacionada con la presión que es capaz de ejercer el ventrículo. Por lo tanto, si la aorta, por ejemplo, alcanza 120mm de Hg, significa que el corazón fue capaz de generar una presión de hasta 120mm de Hg, o sea, el ventrículo izquierdo fue capaz de generar una presión de hasta 120mm de Hg.

Sistema excitoconductor:Cuando uno habla de corazón, esta actividad contráctil de alguna manera tiene que ser integrada y ordenada. Y eso depende del sistema excitoconductor.Este sistema genera estímulos y los conduce.

El nodo sinusal es el determinante de la frecuencia cardiaca. En condiciones normales, ¿la frecuencia cardiaca es mayor o menor que la frecuencia de descarga del nodo sinusal (frecuencia intrínseca)? Frecuencia intrínseca: si se cortara la inervación del corazón, el nodo sinusal descargaría con su propia

frecuencia, o sea solo, sin ser influenciado por el sistema nervioso simpático o parasimpático. Suponiendo que esta es una condición hipotética, que es la que permite determinar la frecuencia intrínseca del nodos sinusal, si nosotros consideráramos ahora que esta siendo influenciado por el sistema nervioso simpático o parasimpático y en condiciones de reposo, ¿la frecuencia cardiaca de reposo, es mayor o menor que la frecuencia intrínseca del nodo sinusal? (misma pregunta de arriba)Es menor, porque en reposo predomina la acción del sistema nervioso parasimpático. Cuando uno duerme la actividad del SNPS es mucho mayor. A medida que se empieza a generar actividad, empieza a aumentar la actividad del SNS, generalmente en ejercicio, en situaciones de alerta máxima y en estrés, es ahí donde predomina la actividad del SNS. Por lo tanto, la frecuencia de descarga y la frecuencia cardiaca son mucho más altas que la frecuencia intrínseca del nodo sinusal. De esta forma, en condiciones de reposo, el nodo sinusal esta descargando a una frecuencia mucho mas baja, que la que podría descargar por si solo. Ahora el nodo sinusal, genera actividad espontanea, no necesita el estimulo del SNS o SNPS, o sea, no necesita el estimulo del SN autónomo. ¿Todas las células musculares del corazón pueden conducir actividad eléctrica? ¿El sistema excitoconductor esta constituido por células musculares o células nerviosas?El sistema excitoconductor esta constituido por células musculares especializadas y todas las células musculares del corazón son capaces de conducir actividad eléctrica, porque la estructura cardiaca tiene uniones estrechas y, a través de estas, conduce rápidamente. Lo que pasa, es que estas células especializadas (del sistema excitoconductor) conducen mas rápido, por lo tanto coordinan toda la actividad eléctrica. Todas las células del corazón son capaces de generar, primero, actividad eléctrica y luego son capaces de conducirla. Que el nodo sinusal descargue mas rápido que el resto, es porque de alguna manera tiene mayor excitabilidad y por lo tanto, frente a un estimulo genera una respuesta mas rápida, y eso comanda toda la actividad a nivel del sistema.

Si el nodo sinusal no funciona, ¿se para el corazón? No, porque el nodo atrioventricular (AV) también puede generar descargas de forma espontánea y puede actuar como un marcapasos auxiliar. ¿Qué otra importancia tiene el nodo AV? ¿Qué pasa si se daña este nodo? No hay conducción, pero ¿porque? Si la actividad eléctrica se transmite de célula a célula, ¿porque el hecho de que el nodo AV se dañe, va a generar que no haya conducción de aurícula a ventrículo?Porque las aurículas y ventrículos se encuentran separados por tejido conectivo, el cual no tiene la capacidad de conducción que tiene el músculo, por lo tanto, la única alternativa que tiene para conducir de aurícula a ventrículo, es pasando a nivel del nodo AV.

El nodo AV, además de ser la única vía de conducción y de conducir en un solo sentido (de aurícula a ventrículo), tiene otra importancia: Su velocidad, en comparación con la velocidad del resto del sistema excitoconductor, es más lenta, porque da el tiempo necesario para que se llenen los ventrículos. En el fondo, si se contrae la aurícula, lo que hace al contraerse es llenar un poco más los ventrículos, o sea, le da mas tiempo a los ventrículos para que se llenen más, porque uno de los estímulos más importantes para la actividad cardiaca, va a ser la distensión del ventrículo.

Si el ventrículo se llena más, se puede distender más y se contrae con más fuerza también, por lo tanto, es una condición importante en la dinámica que tiene el ventrículo.Una vez que pasa a nivel del nodo AV, nuevamente la conducción es rápida, se conduce a través del tabique interventricular y después se difunde la actividad eléctrica hacia todo el ventrículo.

Pregunta de Cristóbal: ¿Si no pasa el impulso por el nodo AV no hay conducción? ¿No hay contracción? No, no hay conducción ni contracción. Eso no significa que no haya actividad eléctrica en el ventrículo. Una cosa es que haya actividad eléctrica, y otra cosa esa actividad sea organizada y coordinada, que es la que permite que se manifieste la actividad mecánica. Porque, por ejemplo, si hay un daño del nodo AV, el ventrículo genera su propia actividad eléctrica, pero no se logra coordinar, y por lo tanto no logra generar contracción. Esto es cuando uno escucha que hay fibrilación ventricular y fibrilación es que haya mucha actividad eléctrica, pero muy azarosa y las células musculares se mueven todas muy al azar, y si uno mira el corazón por fuera, es como si hubiera una bolsa de gusanos adentro del corazón. Hay mucho movimiento, pero que no genera contracción, entonces ese movimiento que genera es porque hay actividad eléctrica, pero como no esta coordinada, unas células se contraen antes, otras después y nunca logran generar un sístole. En cambio, cuando viene coordinado desde el sistema excitoconductor, se logra una coordinación tal, que la contracción va a ser de todas las células musculares del ventrículo prácticamente al mismo tiempo, tanto ventrículo derecho como izquierdo, y de esa forma se genera el sístole y se puede expulsar sangre.

Aquí tenemos el sistema excitoconductor (imagen). El nodo sinusal es el origen de los estímulos. Las fibras internodales conducen el estimulo hacia el nodo atrioventricular, después hacia el has de Hiss y finalmente hacia las fibras de Purkinje que van a llevar el estimulo hacia la pared de los ventrículos. Entre las aurículas se conduce a través de la musculatura lisa, por lo tanto, se produce el estimulo en la aurícula derecha y llega rápidamente a la aurícula izquierda.Secuencia de eventos:

Partimos con el nodo sinusal, prácticamente en la base donde llegan las venas cavas, luego el nodo AV, ubicado en la aurícula derecha también, muy cerca de la transición aurícula-ventrículo, de ahí el nombre. Se genera el estimulo, se

conduce en este sentido mostrado por la flecha, pero también se conduce en el sentido de la aurícula izquierda mostrado por el color. Aquí se ve que las aurículas, tanto derecha como izquierda, se han despolarizado, y después de eso empieza la conducción a través del nodo AV, en sentido de los ventrículos.

Una vez completada la transmisión a través del tabique interventricular, se genera la conducción a través de las paredes de los ventrículos. Aquí prácticamente están despolarizados completamente los ventrículos y después de eso se va a generar el sístole.

Secuencia de contracción:Cundo uno habla de frecuencia de contracción en el corazón, es

importante pensar que hay diástole y sístole. A veces aparece en la literatura sístole y diástole, pero por una cosa lógica, si el ventrículo no se llena, no tiene mucho sentido que haya sístole. Por lo tanto, si uno lo tuviese que ordenar desde punto de vista funcional, lo mas lógico es

que primero haya diástole y después de eso se genere sístole. Cuando uno habla de diástole, en el fondo es el llenado ventricular. Cuando uno habla de sístole, es la contracción ventricular.

Diástole:Durante el diástole, se produce la contracción de la aurícula. Inicialmente

durante el diástole se produce llenado pasivo, pero ¿por qué?, ¿por qué la sangre fluye desde la aurícula al ventrículo? Por diferencia de presión. ¿Cuando fluye la sangre de aurícula a ventrículo?, ¿al inicio de la diástole o al final de la diástole? Al inicio, porque hay mayor diferencia de presión, el flujo se produce por diferencia de presión. A medida que las presiones se empiezan a igualar va a ver una disminución de la velocidad del flujo de aurícula a ventrículo.

Desde el punto de vista funcional, la aurícula es una estructura de pasada, su única importancia es: Al final de la diástole, como se empieza a generar el llenado del ventrículo, a medida que se llene va a empezar a aumentar la presión dentro de éste. Cuando las presiones sean iguales, en teoría no debiera haber más flujo, entonces

lo que ideó el sistema, para generar todavía mas llenado, es que cuando eso ocurra (la igualdad de presiones), se contraiga la aurícula, y eso permite que nuevamente aumente la presión en la aurícula. De esta forma, es nuevamente mayor la presión en la aurícula que en el ventrículo y vuelve normalmente a haber un mayor volumen de flujo hacia el ventrículo. Esa es la finalidad de la aurícula.

Ahora del total del llenado del ventrículo, el 80-90% es pasivo, o sea, la aurícula solamente con su contracción, adiciona de un 10 a 20% de volumen de llenado. Con ese 80-90% de llenado pasivo el ventrículo puede contraerse, puede perfundir perfectamente bien los tejidos y no necesita prácticamente de la contracción auricular. Por lo tanto, un paciente podría tener una aurícula que no funcione y podría mantener un gasto cardiaco normal. Ahora, normal en condiciones de reposo, normal en condiciones de caminar, probablemente normal en un trote suave, pero si quiere ser un atleta, en ese caso ese 10-20% si va a ser importante para poder mantener un buen gasto cardiaco.

Cuando se genera la función cardiaca uno tiene que recordar siempre, que antes de que se genere el diástole, estas válvulas, que son las atrioventriculares, están cerradas y que las presiones del ventrículo son menores que las de las aurículas, pero también es importante considerar lo siguiente, antes que halla llenado o antes que se abra la válvula, el ventrículo tiende a relajarse. Esta relajación la hace con un volumen que tenia, que era el volumen residual, y no modifica el volumen de contenido sanguíneo que tiene externamente. Eso se conoce como relajación isovolumétrica y se produce antes que se abran las válvulas atrioventriculares. ¿Qué importancia tiene la relajación isovolumétrica? ¿Que efecto va a generar que este ventrículo se relaje y no se le agregue volumen? Que disminuye más la presión. La relajación isovolumétrica lo que hace es disminuir la presión del ventrículo. La presión que había en la aurícula, que son pocos mm de Hg, por ejemplo, en la aurícula derecha son aproximadamente 2mm de Hg la diferencia con el ventrículo, en la aurícula izquierda son 4-5mm de Hg la diferencia, y lo que hace en el fondo la relajación isovolumétrica es que esta presión del ventrículo llegue a ser cero, y por lo tato, si esto es 2 (aurícula derecha), van a ver 2mm de diferencia de presión, y eso va a permitir que se genere le llenado del ventrículo.

Sístole:Durante la sístole se va a producir la contracción ventricular. Se supone

que a esa altura el ventrículo esta lleno, ya se abrió, hubo un llenado y empezó a aumentar la presión en el ventrículo. La arteria tiene una cierta presión, que es la presión diastólica. Se van a cerrar las válvulas AV y, antes de que se abran las sigmoideas, se va a producir el efecto inverso, que es generar una contracción isovolumetrica. El sentido de la contracción isovolumetrica, es generar la máxima diferencia de presión entre el ventrículo y la arteria, de tal manera que cuando la válvula se abra, pueda fluir gran cantidad de sangre por diferencia de presión.

Ruidos cardiacos:Generalmente cuando uno habla del funcionamiento cardiaco, se habla

de ruidos cardiacos. Los ruidos cardiacos que son normales, están relacionados con el cierre de las válvulas. ¿Por qué suenan las válvulas cuando se cierran y no suenan cuando se abren? ¿Por qué se cierran las válvulas? Porque se igualan las presiones. Incluso, la presión del ventrículo, si uno mira la válvula AV, podría ser un poco mayor que la de la aurícula. En ese momento puede haber reflujo de sangre, y es eso lo que genera el cierre de las válvulas. Las válvulas están en esa posición, la sangre empieza a generar presión hasta que finalmente adquieren la posición normal, pero para poder generar esa posición en ese sentido, parte de la sangre pasa a través de las válvulas y eso produce un sonido que es normal, y es eso lo que se conoce como el primer sonido cardiaco, el cierre de las AV, y el segundo sonido cardiaco va a ser el cierre de las sigmoideas.

Es importante tener presente eso, sobre todo porque el reflujo puede producir ruido, ya que uno de los elementos que nosotros vamos a ver en la parte fisiopatológica es, por ejemplo, que a veces las válvulas no cierran bien, porque hay un impedimento para que cierren bien, y en ese caso se habla de insuficiencia valvular, y siempre que se hable de insuficiencia valvular y las válvulas no cierren bien, va a haber reflujo, lo que va a ser anormal y se va a escuchar un ruido que puede ser bastante fuerte y que puede mantenerse por bastante tiempo también. Respecto al reflujo y el Profesor aclara:

El reflujo en condiciones normales, se produce porque a medida que se genera el llenado, llega a un momento en que las presiones debieran equipararse. Si el ventrículo genera un poco de presión como para contraerse, eso podría aumentar la presión dentro del ventrículo, entonces, al aumentar la presión dentro de éste, las válvulas todavía no están cerradas, porque están en esa posición (en forma de techo de casa =P), por lo que habría tendencia generar reflujo, a que vuelva la sangre, y eso va a ser lo que va a llevar a la válvula a la posición normal, porque está abierta y esta pasando. Entonces, cuando aumenta la presión en el ventrículo y hay tendencia a reflujo, va a generar presión hacia arriba, hacia la aurícula, y la válvula va a volver a su posición original, pero antes que cierre completamente hay pasaje de sangre de nuevo hacia la aurícula y eso es lo que genera el ruido. Y lo mismo ocurre en las sigmoideas.

Función del corazón:La función del corazón es mantener el gasto cardiaco.

¿Qué elementos son importantes para determinar el gasto cardiaco (GC)? Vol. sistólico y frec. Cardiaca. G.C = vol. sistólico x frec. Cardiaca.

¿Qué factores son importantes para determinar la presión arterial? La resistencia vascular periférica y el gasto cardiaco. La presión arterial es la que permite que haya circulación, por lo tanto va a generar perfusión. Si no hay presión, no hay perfusión, si no hay perfusión no hay oxigenación. Por lo tanto, la presión arterial va a ser importante en la perfusión y también en la cantidad de oxigeno que le va a llegar a los tejidos, obviamente oxigeno mas nutrientes. ¿De que depende el volumen sistólico? (alguien responde que depende del tamaño de la aurícula por la cantidad de sangre que recibe y el profe responde) Si, en parte podría depender del tamaño de la aurícula, sobre todo si uno considera que la aurícula tiene alguna incidencia sobre el llenado a través de su contracción. Pero, ¿el volumen de sangre de la aurícula de que depende?El volumen sistólico depende del llenado diastólico, si se llena adecuadamente durante el diástole, podrá expulsar una cierta cantidad durante el sístole. ¿Basta con que haya llenado para que el volumen sistólico sea bueno? No, porque además necesita de la fuerza de contracción, la que depende del estimulo nervioso simpático, capaz de actuar sobre la fibra cardiaca y aumentar la fuerza de contracción.

¿Sobre que otros parámetros puede actuar el SNS? sobre la frecuencia cardiaca y sobre la resistencia vascular periférica. Además de la actividad del SNS, o antes, quizás, que la actividad del SNS, ¿de que elemento depende que haya fuerza de contracción? ¿Porque si hay ateroesclerosis coronaria disminuye la fuerza de contracción? Porque necesita oxigeno y nutrientes para mantener la energía. Si no hay energía, no hay fuerza. Por mucho que haya actividad del SNS, si no hay irrigación, oxigeno y energía, finalmente no va a haber fuerza.

El llenado diastólico depende de la recarga (alguien dijo presión de llenado, y el profe dijo que estaba bien, pero que se usaba el termino recarga), pero uno podría verlo mas simple y decir que el llenado depende del retorno venoso. Si el retorno venoso es adecuado, va a ver adecuada recarga y por lo tanto va a ver adecuado llenado. Otro elemento importante en el llenado, además del retorno venoso, es la capacidad de extensión. La distensibilidad es un elemento importante en el llenado, porque nosotros vamos a hablar de hipertrofia cardiaca, y un corazón que tiene hipertrofia cardiaca, uno de los problemas que tiene es que pierde la capacidad de distensión y por lo tanto, para poder llenar con la misma cantidad de sangre un corazón hipertrófico, necesito generar prácticamente el doble o mas de presión de llenado y ese va a un elemento que va a ser importante.¿Un mejor llenado diastólico, me puede dar volumen sistólico por si solo? ¿Si se distiende más el ventrículo, puede expulsar mas sangre? Si. Pero suponiendo que este factor existe, y no es una limitante este factor, si yo lleno mas el corazón, ¿puede ser que llenarlo mas, distenderlo mas, signifique que expulse mas volumen? (alguien responde que no, y el profe dice) No? O sea que la ley de Starling no existe… Generalmente se utiliza la ley de Starling para estructuras que son de tipo elástica. Se supone que un elástico cuando se expande, tiende a generar una energía potencial, que cuando puede, trata de recuperar su tamaño original. Entonces, la fibra, como el músculo, que es elástico, se extiende pero siempre tiende a volver a su tamaño original, por lo tanto si se distiende un poco más puede contraerse con más fuerza, en base a la ley de Starling. Después de eso, es necesario que haya gasto de energía a través de utilizar irrigación y nutrientes para generar mas fuerza de contracción y de esa manera generar un volumen sistólico adecuado para la función que esta realizando.

Cuando aumenta la frecuencia cardiaca, ¿necesariamente tiene que aumentar el G.C? o de otra manera, ¿siempre que aumenta la frecuencia cardiaca, aumenta el G.C? Depende del volumen sistólico. Si la frecuencia cardiaca aumenta y disminuye el volumen sistólico, no aumenta el gasto. ¿Por qué el aumento de frecuencia podría disminuir el volumen sistólico? Una posibilidad es que no alcanza a llenarse adecuadamente, porque disminuye el tiempo de llenado.

El corazón se irriga en diástole. ¿Por qué no durante el sístole? Porque durante el sístole, se presiona con tanta fuerza, que prácticamente no puede haber flujo dentro de los vasos. El ventrículo cuando se contrae, prácticamente comprime los vasos sanguíneos, las coronarias, por lo tanto no va a haber irrigación a través de las coronarias. Solamente se va a producir durante el diástole. Además, hay una cosa física. Durante la salida de la sangre, durante el sístole, la sangre pasa tan rápido a través de la aorta y las coronarias están tan cercanas a las sigmoideas, que

G.C.

Presión arterial

Perfusión

O2 y nutrientes

Resistencia vascular periférica

Volumen sistólico

Frecuencia cardiaca

Llenado diastólico

Fuerza de contracción

Irrigación, O2

Distensión

Retorno

S.N.S

prácticamente la posibilidad del flujo de salida a través de las coronarias también disminuye, fuera de que esta contraída la arteria y no hay posibilidades de que pueda ser viable. En cambio, cuando se produce diástole, o sea presión diastólica, la sangre como que tiende a volver hacia el ventrículo, entonces, como prácticamente la velocidad de flujo en ese momento es mas baja, con la baja presión que hay en ese momento y la baja resistencia que hay en las coronarias, la sangre tiende a fluir desde la aorta hacia las coronarias. Por lo tanto, el corazón se irriga durante el diástole. Siempre que se aumente la frecuencia cardiaca, se acorta el tiempo de diástole. En un individuo que hace ejercicio, también aumenta la frecuencia cardiaca y por lo tanto también se acorta el diástole, pero ¿porque no genera disminución del G.C y en cambio, puede aumentarlo (tendrá que aumentar el gasto, porque es la única manera de satisfacer la demanda que le produce el ejercicio)? Porque en ejercicio predomina la actividad del SNS. Aumenta la frecuencia, pero también aumenta la fuerza de contracción. No es lo mismo, por ejemplo, aumentar la frecuencia cardiaca por una patología cardiaca que aumentarla por ejercicio. Porque con el ejercicio se va aumentar la frecuencia cardiaca pero también se va a aumentar la fuerza de contracción, por lo tanto el volumen sistólico se puede mantener o se puede aumentar.Ahora, ¿Cómo es posible que al tener menor tiempo de llenado, con más fuerza pueda mantener el volumen sistólico? ¿Cómo es cierto que teniendo un menor volumen de llenado, porque tiene el diástole mas corto, contrayéndose con más fuerza, pueda mantener o aumentar el volumen sistólico? El corazón no expulsa toda la sangre que tiene en cada contracción. En condiciones de reposo no expulsa toda la sangre que tiene, porque hay un volumen residual. Entonces lo que hace, cuando se llena menos, pero como se contrae con más fuerza, puede echar mano a ese volumen residual e incorporar ese volumen en la expulsión y por lo tanto puede seguir expulsando, a lo mejor, lo mismo que expulsaba en condiciones de reposo. Si mantenemos el volumen sistólico y lo multiplicamos por una frecuencia cardiaca más alta, finalmente vamos a llegar a un G.C también mayor. ¿Cómo el organismo sabe que bajo la presión arterial? Por lo barorreceptores Gasto cardiaco:

G.C= frecuencia cardiaca X vol. sistólico.

Frecuencia cardiacaLa frecuencia cardiaca son los latidos por minuto. El SNA aumenta le frecuencia cardiaca por estimulo del

SNS y disminuye la frecuencia cardiaca por estimulo del SNPS. SNS ejerce su efecto sobre el nodo sinusal para aumentar o disminuir la frecuencia cardiaca.

El centro cardioinhibitorio (C.C.I.), es el que de alguna manera tiende a inhibir la actividad del corazón, cuando se estimula a través del vago es capaz de disminuir la frecuencia cardiaca.

Volumen sistólicoEl volumen sistólico depende del volumen de llenado diastólico, que depende del retorno venoso, de la

distensibilidad del miocardio y también depende de la frecuencia cardiaca, porque si la frecuencia cardiaca aumenta, podría disminuir el volumen de llenado diastólico. La expulsión sistólica, depende del volumen de llenado diastólico, de la fuerza de contracción, que puede disminuir el volumen residual, y también depende de la presión diastólica, que es la resistencia que van a ofrecer los vasos a la expulsión de sangre.

Por ejemplo, un paciente que tiene hipertensión, va a tener un volumen sistólico que habitualmente pudiese verse influenciado, puede disminuir inicialmente y si genera hipertrofia del corazón puede ser que lo mantenga, pero si sigue aumentando la presión arterial, porque aumenta le resistencia, va a llegar un momento en que a lo mejor la hipertrofia no va a servir, y se va a generar insuficiencia cardiaca.

Presión arterial

Es la fuerza que ejerce la sangre sobre los vasos sanguíneos.La presión arterial esta directamente relacionada con la perfusión, y la perfusión esta relacionada con la oxigenación tisular.

Presión arterial = G.C X RVP

Por lo tanto, cuando un paciente tiene hipertensión arterial, hay dos posibilidades de haberla generado. Una, que se haya aumentado el G.C, ya sea porque aumento la frecuencia, la fuerza o el llenado. Y la otra posibilidad puede ser que haya aumentado la RVP. En la hipertensión en el humano la condición se da con más frecuencia es la alteración de la R.V.P (aumenta=vasoconstricción), por esto es que la mayoría de los tratamientos tienen que ver con sustancias que son vasodilatadores. Por lo tanto, se esta enfocando hacia generar una disminución de la resistencia. Pero hay pacientes que no responden frente a los vasodilatadores, entonces lo que se hace, es una asociación entre un vasodilatador y un diurético, por lo tanto en ese caso se esta enfrentando de dos maneras la condición. Una, tratando de disminuir el G.C al disminuir el retorno y de esa manera disminuir el gasto, y por otro lado proporcionando una menor R.V.P.

La R.V.P va a depender del diámetro de los vasos. ¿Cuál es el vaso que ofrece mayor resistencia? ¿Arteria, arteriola, capilar, vénula o vena? Si se mira desde el punto de vista de la unidad, comparando un vaso con otro tipo de vaso, el que ofrece mayor resistencia es el capilar, porque por unidad es el que menos diámetro tiene, y por lo tanto ofrece mayor resistencia. Pero, generalmente, una arteriola da origen a muchos capilares, por lo tanto cuando uno considera el efecto del capilar, suma todos los diámetros de los capilares, y eso hace que finalmente la arteriola ofrezca más resistencia que los capilares. Pero si yo comparo arteriola y capilar como unidad, siempre el capilar ofrece mayor resistencia que la arteriola. Si comparo arteriola – lecho capilar, obviamente la arteriola es la que ofrece mayor resistencia. Además la arteriola tiene otra característica que la hace que pueda ofrecer mayor resistencia. ¿Porque las arteriolas son los vasos que mas importantes generando resistencia al flujo? Porque tienen más músculo liso. ¿Pero vasta con que tengan mayor músculo liso para poder generar una mayor resistencia? ¿Cómo es la inervación de las arteriolas? Tienen muy buena inervación, por lo tanto el efecto del S.N.S sobre las arteriolas es muy acentuado. Cuando se aumenta la actividad del SNS sobre el SCV esencialmente el efecto se manifiesta a nivel de arteriolas, porque hay muchas terminaciones nerviosas y como hay mucho músculo liso el efecto que se puede generar sobre el tono, aumentando el tono del músculo liso va a ser fuerte y eso va a disminuir el diámetro de la arteriola, contrayéndose, disminuyendo así la perfusión y la presión hidrostática capilar.

Cuando un tejido necesita mayor cantidad de oxigeno, lo que se genera es un efecto de vasodilatación a nivel de arteriola. Se disminuye el tono, porque de esa manera llega mas flujo, aumenta le presión hidrostática capilar, aumenta el intercambio y eso es lo que el tejido en ejercicio necesita.

Cuando uno habla de vasoconstricción periférica, en el fondo, se cierra el esfínter precapilar y se aumenta el tono de las arteriolas, dejando aquellos tejidos que son menos sensibles a la falta de oxigeno, con baja irrigación.

La viscosidad de la sangre es un elemento que va a ser importante, porque para que haya transporte es necesario que la sangre se pueda mover. Además, cuando la sangre esta muy fluida, generalmente el efecto de rose que tiene con el vaso sanguíneo es menor, y cuando la sangre esta mas espesa, el efecto de rose que tiene sobre el vaso sanguíneo empieza a aumentar. Por lo tanto, un paciente que tiene, por ejemplo, policitemia (aumento de la cantidad de glóbulos rojos), porque esta sometido permanentemente a condiciones de hipoxia, por ejemplo, en individuos y animales que viven en las zonas altiplánicas, con excepción probablemente de aquellas especies que se adaptaron a ese tipo de hábitat, tiende a tener un aumento de la cantidad de glóbulos rojos como mecanismo de adaptación. Por lo tanto, también ellos tienden a tener hipertensión, porque una de las condiciones que aumenta la resistencia al flujo, es la viscosidad de la sangre. Así, siempre que haya policitemia, va a ver mayor resistencia al flujo de la sangre y se puede llegar a generar hipertensión con mayores posibilidades.

Vasos Sanguíneos:Los vasos sanguíneos son unidades periféricas, y ellos son los que transportan. Transportan en el sentido de llevar elementos que son importantes para la célula y sacar de ella algunos elementos que no le interesan, pero que les pueden servir a otras.Las arterias son vasos de resistencia, porque tienen mayor cantidad de músculo liso en general. Ahora, las arteriolas son los vasos que ofrecen mayor resistencia. ¿Por qué, cuando uno tiene que administrar un fluido, lo administra en la vena y no en la arteria? Una alternativa, es porque saldría del vaso, porque si lo administro en la arteria después viene el capilar, si le administro volumen a la arteria aumenta la presión en el capilar y empezaría a aumentar la filtración generándose edema. Pero pasa otra cosa además. La presión en la arteria aumenta. O sea, si uno administra algún fluido en la arteria va a aumentar la presión arterial. ¿Por qué no ocurre exactamente lo mismo en la vena? Porque la vena es mucho mas elástica y ofrece menos resistencia, por lo tanto, se va adaptando bastante mejor al incorporar volumen. ¿Por qué no va a aumentar la presión hidrostática y no se va a eliminar el volumen? Porque al primer capilar que va a llegar la sangre con el fluido, va a ser después de volver por la vena y llegar a lo mejor al corazón o al pulmón, y con eso ya se ha gastado gran parte de la presión en el avance de la sangre de vuelta al pulmón.Las venas son el lugar donde esta la mayor cantidad de la sangre. Por lo tanto, administrar un poco mas de volumen, no incide mayormente en la presión.

Los capilares son la zona donde el área total es máxima. Primero, el área total aumenta notoriamente y después vuelve a ser baja. La presión arterial va disminuyendo, sobre todo en la arteriola, que es el lugar donde más disminuye, porque es el lugar en donde hay mayor resistencia al flujo. En el capilar disminuye, pero disminuye poco comparado con lo que disminuye en la arteriola. Y lo otro, la velocidad de flujo. El capilar es la zona en la que hay menor velocidad de flujo ¿Por qué es importante que en los capilares haya baja velocidad de flujo? Para que pueda haber un buen intercambio, o sea, además de que tiene mucha área, al tener baja velocidad de flujo, finalmente hay buen intercambio. Alguien hace una pregunta y el profe responde:

Al pasar de la arteria al capilar, por la arteriola, ésta es el lugar donde disminuye más la presión. Pero no es que sea la zona que tenga la presión mas baja. Va disminuyendo más la presión, porque generalmente, la arteria puede llegar con 80mm de Hg y va a salir de esa arteria, a lo mejor, con 30mm. O sea, cayó 50mm de Hg en ese trayecto. A eso se refiere, que es el segmento donde más cae la presión, no el que tiene la presión mas baja.

Regulación del tono de los vasos sanguíneos:Cuando uno habla de regulación del tono de los vasos

sanguíneos, es importante recordar que hay un centro, que es el centro vasomotor, capaz de mantener el tono de los vasos sanguíneos. Cuando uno habla del sistema nervioso, centro vasomotor y regulación del tono de los vasos sanguíneos, es importante recordar lo siguiente: los vasos sanguíneos tienen gran cantidad de receptores para el SNS, pero tiene muy pocos receptores para el SNPS, por lo tanto, cuando uno dice que se genera vasoconstricción por aumento de la actividad del SNS, es correcto, porque eso es lo que aumenta el tono. Pero cuando uno, por ejemplo, administra un producto que estimula el SNPS, la verdad es que se disminuye levemente el tono y no se produce vasodilatación. En cambio, si uno inhibe la actividad del SNS, si produce vasodilatación. Por lo tanto, con eso uno concluye, que el tono del vaso sanguíneo esta fuertemente influenciado por el SNS. Si aumenta la descarga del centro nervioso simpático a través del centro nervioso vasomotor, se aumenta el tono. Si disminuye la descarga del SNS a través del centro vasomotor, en ese caso se produce vasodilatación. ¿Dónde tiene una importancia el SNPS? Fundamentalmente a nivel de corazón.

Aferentes al centro vasomotor:1. Cuando uno analiza la condición de cuales son los estímulos que llevan al centro vasomotor a mantener, aumentar o

disminuir el tono, generalmente debemos considerar que el estimulo mas importante para mantener la actividad del centro vasomotor, es la actividad de los barorreceptores, ubicados generalmente en grandes arterias. Su ubicación es muy lógica, están muy cercanos al corazón, lo cual esta detectando si el corazón esta expulsando la sangre con suficiente presión como para que llegue a los tejidos en cantidad adecuada y con presión suficiente como para que también pueda generar perfusión. Por eso, es que los barorreceptores están ubicados a nivel de arco aórtico y cuerpos carotídeos, de tal manera que están censando aquello que va a hacia la periferia, como también la presión con la que la sangre va a la circulación central.

2. Los quimiorreceptores también son importantes, sobre todo en aquellos casos en que hay déficit de oxigeno. En estos casos se puede estimular a los quimiorreceptores y que ellos también generen algún efecto sobre el centro vasomotor.

3. Mecanorreceptores a nivel de pulmón, pueden generar un efecto durante la inspiración. Durante la inspiración se tiende a producir un efecto como de vasodilatación, porque la inspiración lo que hace es generar presión negativa, y eso, es como si se tomara el vaso de afuera y se dilatara. Por lo tanto, durante ese leve momento, se tiende como a producir una caída de la presión arterial y eso, va a hacer que, a través del vago, se estimule el centro vasomotor para tratar de generar inmediatamente un aumento del tono, de tal manera de impedir la variación de presión.

4. La corteza cerebral es importante en la regulación del centro vasomotor y de la presión arterial, porque cuando se producen rabia o emociones fuertes, pueden perfectamente llevar a estimular el centro vasomotor. De ahí a que se dice, que las personas que son hipertensas, generalmente por pasar malos ratos, tener que ser sometidos a emociones fuertes o a sustos, puede llevarlos a una condición que les aumente mucho la presión. Incluso pueden llegar a generar algún problema a nivel del sistema nervioso central, como una ruptura de vasos, producto del aumento de presión.

5. También se va a generar un efecto sobre la presión arterial a través de la actividad de receptores del dolor. Por ejemplo, cuando una persona esta siendo sometida a un dolor muy intenso, ese dolor puede deprimir el centro vasomotor y llevarlo a que se produzca vasodilatación, incluso, la persona puede entrar en sincope. En cambio, el dolor moderado produce estrés, el estrés libera adrenalina y la adrenalina aumenta la resistencia de los vasos sanguíneos. Por lo tanto, cuando haya dolor moderado puede haber vasoconstricción y taquicardia, cuando haya dolor intenso va a haber vasodilatación, porque se inhibe el centro vasomotor.

Hay algunas condiciones, en que el dolor puede ser muy intenso y generarse vasodilatación y además de eso se produce bradicardia. Si se produce vasodilatación, disminuye la R.V.P, se produce bradicardia y disminuye el gasto. La presión cae fuertemente y en ese caso, es que se puede producir sincope, hablándose de sincope vaso-vagal, porque en el fondo el vago fue capaz de generar un efecto de inhibición de la frecuencia cardiaca, y el centro vasomotor al inhibirse, a través del vago, va a generar una disminución también de la resistencia vascular.

Alguien pregunta por el sincope y el profe responde:

La respuesta del sincope esta determinada por lo siguiente: se activa el nervio vago, estimula el centro cardioinhibitorio, lo cual va a llevar a que disminuya la frecuencia cardiaca y también deprime el centro vasomotor, por lo tanto, va a tener dos elementos que van a ser importantes. Se va a generar bradicardia, y se va generar menor resistencia en los vasos. Por lo tanto, si tiene bradicardia y tiene menor resistencia en los vasos, va a haber hipotensión, va a haber menor irrigación hacia el sistema nervioso central y eso, finalmente, va a ser lo que va a generar la isquemia y se va a producir el sincope.

Vasoconstricción:Cuando generalmente uno habla del tono de los vasos, es importante saber, porque hay un efecto de flujo, que uno lo puede controlar en forma local. O sea, fuera de todo lo que viene en forma general, hay una condición local en que uno puede inducir para que haya más o menos irrigación. Por ejemplo, cuando hay alguna hemorragia a nivel local y uno quiere disminuir el efecto de la hemorragia, una alternativa es generar un efecto vasoconstrictor, y eso podría ser generado a través de una sustancia que pueda ser vasoconstrictora local, que uno pudiera ponerla en la zona, o podría ser generado a través de algo tan simple como el frío. Aplicar frío en la zona, produce este efecto vasoconstrictor.

GeneralCuando uno lo mira desde el punto de vista general, vasoconstricción se puede producir por:

- aumento del tono simpático - aumento catecolaminas circulantes, en el caso del estrés - aumento angiotensina II

Local:Cuando uno lo mira desde el punto de vista local, la vasoconstricción puede ser producida por:

- aumento de serotonina- disminución de la temperatura

Lo que uno podría hacer para disminuir la vasoconstricción sería administrar, localmente, serotonina y lo que es mas practico, disminuir la temperatura. Eso produciría vasoconstricción y generaría un efecto de menor hemorragia.

Vasodilatación:General:

- disminución del tono simpático- aumento de catecolaminas, producen

vasodilatación en músculo esquelético e hígado. Producen vasoconstricción periférica, pero producen aumento de la irrigación en estos tejidos, lo que ocurre en estrés. ¿Por qué en estrés se irrigan los músculos esqueléticos y el hígado? Para prepararse para escapar, porque el hígado es un órgano metabólico, por lo tanto, necesita bastante energía para generar esa actividad.

- Aumento de cininas- Aumento de histamina. Es importante recordar la histamina, porque cuando hablemos de shock, vamos a hablar

del shock anafiláctico, y la causa de ese shock es la liberación de histamina. Local:

- hipoxia- hipercapnia- disminución de pH- aumento del acido láctico- aumento de temperatura. Cuando, por ejemplo, uno tiene las manos muy heladas, uno se las frota y siente que

se calientan un poco, y se vuelven cada vez más rojas, producto de que, alguna manera, con la fricción se generó calor, y de esa manera produce el efecto de vasodilatación. La exposición al sol también aumenta notoriamente la vasodilatación. La luz infrarroja es lo que habitualmente se usa para generar calor en una zona determinada. Cuando uno quiere aumentar la temperatura en una zona, aplica calor en ella, lo que además aumenta la irrigación a la zona.