Fisiopatologìa de Asma y EPOC (1)

7/23/2019 Fisiopatologa de Asma y EPOC (1)

1/54

FISIOPATOLOGA DELASMA Y EPOC

Dr. Carlos A. Saavedra LeveauMdico Neumlogo

Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de San FernandoUniversidad nacional Mayor de San Marcos


2/54

ENFISEMA

BronquitisCrnica

Asma

Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinicalepidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22.


3/54

Destruccin delparenquimapulmonar condatos deatrapamientoereo

tres mesesde tos pormas de 2aos

Trastornoinflamatorio de lasvas respiratorias

que condicionaobstruccinreversible del flujoareo

Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinicalepidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22.


4/54

Asma (Definicin actual)

Es una enfermedad inflamatoria crnica,caracterizada por episodios recurrentes dedisnea, sibiliancias, opresin torcica y

tos. Que traduce una hiperrespuesta bronquial,

dada por eosinfilos, mastocitos y otrasclulas inflamatorias.

Siendo esta reversible, con o sintratamiento.

Global Initiative for Asthma. GINA report: global strategy for asthma managementand prevention. Available at: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.aspAccessed September 26, 2006.


5/54

Epidemiologa (ASMA)

En E. U. afecta a 22millones de personas

Se registran cerca de480,000hospitalizaciones

1.8 millones de visitasa los departamentosde urgencias,habiendo unincremento anual de

2.3% de 1992 2006.

En Mxico tiene unaprevalencia de 9.5%,en el ao 2000 ocupoun 10 lugar enmorbilidad segnIMSS.

Per se estima 5 a10%

La tasa de mortalidad5.63 por 100 000 hab.

Se registran mscasos en menores de4 aos y adultosmayores de 60 aos

Sullivan A, Schatz M, et Al. A profile of US asthma centers, 2006.

Annals of allergy asthma and immunology 2007;99(5):419-423

Segura N, Hernndez L et Al. Asma y Obesidad

enfermedades inflamatorias relacionadas. Rev AlergiaMxico 2007;54(1):24-28


6/54

EPOC (Definicin actual)

Enfermedad caracterizada por lalimitacin al flujo areo, la cual no escompletamente reversible. Lalimitacin al flujo areo escomnmente progresiva y se asociaa una respuesta inflamatoria anormal

de los pulmones por la exposicin aparticulas nocivas o gases

Thimothy J, With M et al. Global Strategy for the diagnosis, managment and prevention ofchronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global initiative for chronic obstructive

lung disease (GOLD). Am J Resir Crit Care Med 163;2001:1256-1276


7/54

ASMA

Eosinfilos

HRB

Respuestaa esteroides


8/54

Epidemiologa EPOC.

Source: Menezes AM et al. Lancet2005


9/54

EPIDEMIOLOGIA DAOS USA1965-1998

Proportion of 1965Rate

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0

CoronaryHeart

Disease

Stroke Other CVD COPD All OtherCauses

1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 1998

59% 64% 35% +163% 7%

Source: NHLBI/NIH/DHHS


10/54

Source: Jemal A. et al. JAMA

2005

EPOC

COMOCAUSADE

MORTALIDAD

ENUSA


11/54

Epidemiologa EPOC

En los EstadosUnidos el EPOCafecta mas del 5%de los adultos, y seencuentra en lacuarta causa demuerte, la 12 enmorbilidad.

En Mxico secalcula que existeun 3 6 % deadultos afectados yel 50% estarelacionado altabaquismo y elresto a exposicin

a humo. Sexta causa de

mortalidad.

Amir Q, Vincenza S, et Al. Diagnosis and management ofStable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A ClinicalPractice Guideline from the American College of Physicians.

Ann Intern Med. 2007;147:633-638

Sansores MR, Ramrez-Venegas A. Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica y la celebracin de su primer Da Mundial (editorial). Rev Inst NalEnf Resp Mex 2002;15:199-200


12/54

Factores de Riesgo en el Asma

FACTORES DEL HUESPED: Atopia Deficiencia de alfa l

antitripsina Asma moderada

persistente a severa Infecciones

FACTORES AMBIENTALES:

Tabaquismo

Humo de lea

Polvos y qumicos

Contaminacin ambiental


13/54

Factores de riesgo del husped

Asma

Gnero 1.9-4.7:

4.8-8.3

Atopia

Alfa 1 antitripsina Asma (Lung Health Studyof COPD)

Koichi T, Masanori Y et al. ElevatedCirculating Plasma Adiponectin inUnderweight Patients With COPD. CHEST2007; 132:135140

Segura N, Hernndez L et Al. Asma yObesidad enfermedades inflamatoriasrelacionadas. Rev Alergia Mxico2007;54(1):24-28


14/54

Factores de riesgo

Tabaquismo Humo de lea

Contaminacin ambiental Polvos industriales

No.cigarros X tiempo (aos)/20 FR>20 Hrs exposicin (da) X aos de exposicin>100 hrs ao

Avila-Tang, E; McDermott, A; Samet, J M. Air Pollution and Risk ofDeath From COPD in the United States: A Case-Crossover StudyEpidemiology 2007, 18;(5):155


15/54

Etiologa del Asma.

PREDISPOSICIONGENTICA

FACTORESAMBIENTALES


16/54

CC

IgE

CCCC

ALERGENO Ep

Ep Ep

ML

ML ML

ML

N

FISIOPATOLOGIAASMA

HISTAMINA

LEUCOTRIENOS

PROTEASAS

PROSTAGLANDINA D2

CITOCINAS

QUIMIOCINAS

En

En

Eo

Eo

fisiopatologa

Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann

Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25


17/54

CCR3

CCR3

CCR3

IL-5

IL-4IL-

13

MCP-3(CCL7)

EOTAXINA(CCL11)

RANTES(CCL5)

EOTAXINA-2(CCL24)

EOTAXINA-3

(CCL26)IL-5

IL-13IL-4

Th2CD4+

CC

INFLAMACINLTC4

PAF

FIBROSIS

TGF-b

EOSINOFILIA

LESIN

TISULARPBP

PCE

POE

NDE

Metaloproteinasas

EPITELIOSENDOTELIOS

VCAM-1

VLA-4

CCR3

fisiopatologa

Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann

Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25


18/54

FISIOPATOLOGIAASMA


19/54

FISIOPATOLOGIAASMA


20/54

ASMA

Alteracinepitelial

Respuestainmunolgica

Alteracinneurolgica

Inflamacin

Alteracin del msculo liso

Mayor grosor y rigidez de la paredFACTORES

PREDISPONENTES

FACTORES

DESENCADENANTE

S

DE

CRISIS

FACTORES

CAUSALES

Crisis

asmtica

HIPERRE

ACTIVIDAD

?

Alergen

o

Virus

EjercicioRitmo

circadianoAlergeno

EmocionesAspirina

-bloqueadores

...otros...

GenticaHumo detabaco

...otros...


21/54

ASMA

Importancia de la inflamacin bronquial

Se ha comprobado que la inflamacin est

presente incluso en el asma leve

InflamacinSntomas

Funcin respiratoriaNecesidad de Tx


22/54

EPOC FISIOPATOLOGIA

TABAQUISMO

Epoxido hidrolasa Microsomal

Hiperexpresin de CD11b

Activacin de Neutrfilos

Aumento de Radicales libres

Neutrfilo

FNT

Linfocito T CD8

GRANZIMAS

PERFORINAS

Lasgranzimas

activan la vade las

caspasas

Apoptosis

Clulas alveolares

FAS

FAS L

LB4

IL 8

Proteasas

Serinas


23/54

Factores de riesgo.

Tabaquismo. Principal.

Deficiencia de 1-antitripsina (ATT). Raro (


24/54

Tabaquismo.

El 90% de los pacientes con EPOCson o fueron fumadores.


25/54

Contaminacin area.

El EPOC es ms comn, en personasno fumadoras, en reas concontaminacin ambiental.

Principalmente SO2 y partculas.


26/54

1-antitripsina.

Enzima glicoprotena producidaprincipalmente en hgado.

Inhibe a la elastasa neutroflica.

Normal de 20-48 mol/L. Concentraciones >11 mol/L son

protectoras.


27/54

Etiologa.

Estrs oxidativo. En el tabaquismo,

Produccin directa de radicales superxido ehipoclorito.

Hierro que cataliza la peroxidacin de lpidos. Formacin de NO que se oxida a

peroxinitritos. Inhibicin directa de la ATT. Quimioatrayentes (aumento de IL8 y TGF-b).


28/54

Etiologa.

Destruccin enzimtica. Inflamacin crnica.

Desbalance entre la accin de los neutrfilosy macrfagos y los inhibidores enzimticosdel tejido conectivo.

Disminucin de los inhibidores de elastasa,metaloproteinasas, etc.


29/54

Cambios histopatolgicos.

Metaplasia escamosa. Atrofia ciliar.

Hipertrofia glandular. Hiperplasia caliciforme. Edema.

Fibrosis peribronquial. Aumento del msculo liso.


30/54

Cambios histopatolgicos.

Aumento de las fenestracionesseptales.

Separacin alveolar del bronquiolo. Destruccin septal.


31/54

Enfisema.

Centroacinar. Involucra slamente los

espacios proximales albronquiolo terminal.

Panacinar. Involucra los espacios

proximales y distales albronquiolo terminal.

Paraseptal. Involucra slamente los

espacios distales debronquiolo terminal.


32/54

Limitacin del flujo areo.

Causas (por importancia): Estrechamiento de la va area

(aumento de resistencia).

Disminucin de la restauracin elstica(recoil).

Aumento de la colapsabilidad de la vaarea.


33/54

Flujo areo broncopulmonar.

Flujo areo=Presin/Resistencia

Flujo areo=

Restauracin elstica pulmonar

Resistencia area de los conductos


34/54

Sistema broncopulmonar

normal.

Conductos areos

Pulmn y caja torcica

Flujo areo =

Restauracin elstica (recoil)

Resistencia area de los conductos


35/54

Sistema broncopulmonar con

bronquitis.

Conductos areosestrechos

Pulmn y caja torcica

Flujo areo =


Resistencia area de los conductosdisminuido

aumentada


36/54

Sistema broncopulmonar con

enfisema.

Conductos areos

Pulmn y caja torcicacon movimientos reducidos

Flujo areo =


Resistencia area de los conductosdisminuido

disminuida


37/54

Hiperinflado.

Prdidad de la restauracin elsticadel pulmn.

Prolongacin de la expiracin (la inspiracin se inicia antes de llegar al

punto de balance elstico).


38/54

Alteraciones del intercambio

gaseoso. Alteraciones del ndice

ventilacin/perfusin. Hipoxemia. Alteracin de la sensibilidad a la

hipercapnia.


39/54

Circulacin pulmonar.

Prdida de capilares septales. Contraccin vascular por hipoxia.

Por defecto en la sntesis de NOendotelial.


40/54

Control de la ventilacin.

La relacin entre el impulsorespiratorio y la presin inspiratoriase denomina acoplamiento.

En el EPOC hay una desintegracindel acoplamiento.


41/54

Control de la respiracin.

Conforme progresa la disminucindel flujo areo, el impulsorespiratorio va encaminado a

aumentar el volumen tidal.

Cuando ya no es posible aumentar el

volumen tidal, se aumenta lafrecuencia respiratoria.


42/54

Control de la respiracin.

La taquipnea aumenta la hipoxia alaumentar el atrapamiento areo pordisminucin del flujo en la

exhalacin.


43/54

Disnea.

La percepcin de disnea se relacionapoco con la hipoxemia.

Se relaciona ms con la sensacin defatiga diafragmtica y de losmsculos accesorios.


44/54

Disnea.

Debido a la hiperinflacin,

La forma aplanada del diafragmadisminuye la motilidad del mismo.

Los msculos tienen que trabajar con

una longitud que limita sucontractibilidad.


45/54

Caractersticas clnicas.

Historia. Fumadores o exfumadores. >5ta dcada de vida. Esputo mucoso a purulento. Cefalea (por hipercapnia). Prdida de peso.

Hemoptisis. En las exacerbaciones,

fiebre de bajo grado.

disena.


46/54

Hallazgos clnicos.

Historiaclnica

Antecedente de tabaquismo.Historia familiar.Tos productiva.Disnea.Limitacin del ejercicio.Prdida de peso.Cefalea (por hipercapnia).>5ta dcada de vida.

En las exacerbaciones:fiebre de bajo grado.disnea.broncoespasmo.


47/54

Hallazgos clnicos.

Exploracinfsica.

Taquipnea (4 seg).Broncoespasmo.Asterixis.En cor pulmonale,Edema perifrico.Aumento de la presin venosa yugular.Dolor abdominal en regin heptica.


48/54

Hallazgos clnicos.

Laboratorio VEF1/CVF < 70%FEV1 disminuido.Disminucin de la capacidad de difusin de

CO.Hipoxemia.Hipercapnia.En teleradiografa de trax,Silueta cardiaca estrecha.

Figuras pulmonares alargadasRadiolucidez aumentada en pulmn.Bullas enfisematosas.Diafragma aplanado.


49/54

Clasificacin de severidadde EPOC.

BTS guidelines for the management of chronic

obstructive pulmonary disease. Thorax 1997

CategoriaEPOC FEV1

(% esperada) Signos y sntomas

Leve 6079 Tos de fumador

Poca o ninguna dificultad respiratoria

No hay signos patolgicos

Moderada 4059 Dificultad respiratoria ( jadeo) esfuerzomoderado

Tos ( esputo)

Algunos signos patolgicos

Severa


50/54

Curso Evolutivo del EPOC

Diferencias y Semejanzas entre


51/54

Diferencias y Semejanzas entreASMA y EPOC

EPOC

Neutrfilos No hiperreactividadbronquialSin respuesta abroncodilatadoresNo respuesta a

esteroides

Asma

Eosinfilos

Hiperreactividadbronquial

Respuesta abroncodilatadores

Respuesta aesteroides

10%


52/54

Neutrfilos Eosinfilos

Corhay J et al. Granulocyte Chemotactic Activity in ExhaledBreath Condensate of Healthy Subjects and Patients With COPD.CHEST 2007; 131:16721677

Clausen J, The diagnosis of emphysema, chronic bronchitis andasthma. Clin Chest Med 2000;11:405-416

Yan K, Salome C. Prevalence and nature of bronquialhiperresponsiveness in subjects with chronic obstructive pulmonarydesease. Am Rev Respir Disease 2005:152:77s-120S

No Hiperreactividadbronquial

Hiperreactividadbronquial


53/54

Sin respuesta abroncodilatadores

Sin buena

respuesta aesteroides PC negativas

Respuesta abroncodilatadores

Respuesta a

esteroides PC positivas

Dosman J et al. Relationship between airway responsivenes and thedevelopment of chronic obstructive pulmonary disease. Med clin North Am74:561-569

Jeffrey P. Pathology of asthma and COPD:a synopsis. Chest 2007;127:251S-260S

Oppenheimer J, Harold S, Nelson.et al. Skin testing: a survey of allergists. Ann.Allergy Asthma Immunol 2006; 96:19 23.


54/54

Fisiopatologìa de Asma y EPOC (1)

Documents

Transcript of Fisiopatologìa de Asma y EPOC (1)