FOLLETO DE BENEFICIOS MÉDICOS 2019 · • Para encontrar prestadores de servicios médicos...

Folleto de beneficios médicos 2019 1

Llame sin costo al (800) 252-8039 Atención de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., Hora Centro, y, sábados, de 7:00 a. m. a 3:00 p. m., Hora Centro

FOLLETO DE BENEFICIOS MÉDICOS 2019Cobertura del 1.o de septiembre de 2018 al 31 de agosto de 2019

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2018 Summer Enrollment Brochure i

ÍNDICE

4 Información importante

5 ¡No olvide su tarjeta de asegurado!

6 Recursos

7 En contacto

8 Cómo seleccionar un médico de cabecera

9 Salud mental y bienestar

10 Opciones de atención médica

11 Consultas virtuales

12 Explicación de Beneficios (Muestra)

14 Programa de control de peso

15 Recursos de bienestar

Información de las coberturas 16 HealthSelect of Texas

18 HealthSelect Out-of-State (fuera del estado)

20 Consumer Directed HealthSelect

22 HealthSelect Secondary

24 Tabla comparativa de coberturas


Nos complace servirle.La atención médica va más allá de saber dónde atenderse cuando se enferme. También es saber cómo mantenerse saludable. En este folleto de beneficios, encontrará información sobre sus beneficios médicos, programas de salud y bienestar, recursos y programas de incentivo. Estamos con usted, siempre.

El Sistema de Jubilación de Empleados (ERS, en inglés) administra las coberturas HealthSelectSM of Texas y Consumer Directed HealthSelectSM. ERS establece los beneficios incluidos y paga las reclamaciones. Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) gestiona la red de prestadores de servicios médicos, procesa reclamaciones y proporciona servicio al cliente.

El año de cobertura 2019 inicia el 1.o de septiembre de 2018 y termina

el 31 de agosto de 2019.


• Si tiene preguntas sobre su cobertura médica, dónde atenderse o sus reclamaciones, comuníquese sin costo con un Asistente personal de la salud de BCBSTX al (800) 252-8039, con horario de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. (Hora Centro), y, sábados, de 7:00 a. m. a 3:00 p. m. (Hora Centro).

• La red HealthSelect está compuesta por más de 50,000 médicos y otros prestadores de servicios médicos. Para tener derecho al nivel más alto de beneficios y mantener sus gastos médicos más bajos, corrobore que los prestadores de servicios médicos participen en la red de la cobertura.

• Para encontrar prestadores de servicios médicos (médicos, hospitales, laboratorios, profesionales médicos, etc.), visite espanol-healthselect.bcbstx.com y seleccione Buscar un médico/hospital o llame sin costo a un Asistente personal de la salud de BCBSTX al (800) 252-8039, con horario de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. (Hora Centro), y, sábados, de 7:00 a. m. a 3:00 p. m. (Hora Centro).

• Si tiene la cobertura HealthSelect of Texas, tiene que obtener órdenes médicas (referidos) de su médico de cabecera (PCP, en inglés) antes de recibir atención de especialistas.

• Hay ciertos servicios médicos incluidos que BCBSTX deberá autorizar antes de que usted los reciba. A esto se lo conoce como autorización previa. Más información sobre órdenes médicas (también, referidos) y autorizaciones previas en espanol-healthselect.bcbstx.com. Seleccione Beneficios médicos y, después, Referidos y autorizaciones previas.

• Usted tiene acceso a consultas virtuales sin costo si es participante de HealthSelect of Texas, HealthSelect Out-of-State o HealthSelect Secondary. Los participantes de Consumer Directed HealthSelect tendrán la obligación de cumplir con su deducible anual antes recibir cobertura para consultas virtuales, sujeto a coseguro una vez alcanzado el deducible.

• Los participantes de HealthSelect elegibles tienen acceso sin costo a los programas para el control de peso Naturally Slim® y Real Appeal®.1

• El portal Well onTarget® ofrece una variedad de recursos para el apoyo de su salud y bienestar mediante herramientas interactivas e informativas.

• Más información sobre la cobertura para medicamentos con receta disponible en espanol-healthselect.bcbstx.com, sección Beneficios para medicamentos con receta.

Busque estos íconos en el interior de este folleto

1 Requisitos de elegibilidad en la página 14.

Consejos para maximizar beneficios

Consejos para ahorrar

Actividades para sumar Blue PointsSM

INFORMACIÓN IMPORTANTE


Siempre lleve consigo su tarjeta de aseguradoDespués de solicitar una de las coberturas HealthSelect, recibirá una tarjeta de asegurado por correo en aproximadamente 7 a 10 laborables.

Las tarjetas no se envían anualmente. Estas únicamente se envían a participantes que recién solicitaron cobertura, cambiaron de póliza o actualizaron su nombre y a participantes de HealthSelect of Texas que seleccionaron o cambiaron el médico de cabecera que tenían en sus registros de BCBSTX.

Recibirá otra tarjeta de beneficios para medicamentos con receta del administrador de beneficios farmacéuticos. Tendrá que usar esta tarjeta cuando pague por medicamentos recetados en una farmacia. Visite espanol-healthselect.bcbstx.com para acceder a información sobre sus beneficios farmacéuticos.

¡NO OLVIDE SU TARJETA DE ASEGURADO!

Muestras de las tarjetas de las coberturas HealthSelect

Aviso: En la mayoría de las tarjetas de asegurado verá las siglas HME, esto indica que usted pertenece a la red HealthSelect. No quiere decir que tiene una cobertura HMO.


RECURSOS

Asistentes personales de la salud de BCBSTXLos Asistentes personales de la salud tienen la misión de ayudarlo a entender y usar los beneficios de su cobertura médica. Con gusto harán lo siguiente:

• responder sus preguntas sobre beneficios; • ayudarlo con autorizaciones previas y órdenes médicas; • brindarle información sobre programas y

beneficios disponibles; • ayudarlo a buscar prestadores de servicios médicos de la red; • explicarle los costos de la atención médica y las

opciones de atención; • proporcionarle cotizaciones para servicios médicos; • ayudarlo a programar o cancelar citas médicas; • ayudarlo con el autoservicio de recursos; • conectarlo con otros recursos.

Enfermería telefónica 24/7 Nurseline: respuestas a cualquier horaHable con enfermeros profesionales sin costo al (800) 581-0368. Si no sabe adónde acudir a recibir atención médica o si tiene alguna pregunta, la enfermería telefónica 24/7 Nurseline podría ser la solución. Atención disponible a cualquier hora, todos los días del año.1

1 En caso de emergencia, llame al 9-1-1. La enfermería telefónica 24/7 Nurseline no sustituye la atención de un médico. Hable con su médico sobre cualquier duda o inquietud que tenga sobre la salud.2 Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) gestiona beneficios relacionados a la salud mental para los participantes de HealthSelect Out-of-State y HealthSelectSM Secondary y para los participantes de Consumer Directed

HealthSelect que viven o trabajan fuera del estado de Texas.

Salud mental: número directo de atención 24/7 La cobertura médica ofrece beneficios relacionados a la salud mental en apoyo a su bienestar psicológico y emocional. Comuníquese al (800) 442-4093 para hablar con un consejero sobre problemas relacionados a la salud mental o abuso de sustancias. Magellan Healthcare gestiona los beneficios relacionados a la salud mental para los participantes de HealthSelect of Texas y Consumer Directed HealthSelect, por lo que, será transferido a Magellan para recibir información adicional sobre estos beneficios.2

Coordinadores clínicos de servicios médicosUno de los objetivos de los clínicos de BCBSTX es ayudarlo a lograr las metas que tenga sobre su salud. Podrán brindarle apoyo, indicar recursos en su localidad, coordinar con los médicos y responder preguntas para que usted pueda manejar su problema médico de forma informada y segura.

Al recibir los servicios de nuestros clínicos, usted contará con un recurso dedicado a su causa que le brindará el apoyo que usted y su familia necesiten.

Uno de los clínicos de BCBSTX podrá apoyarlo si tiene una cirugía programada y tiene preguntas al respecto, tuvo alguna cirugía recientemente y requiere apoyo de seguimiento o si se le diagnosticó o está lidiando con algún problema médico.

Comuníquese sin costo con los clínicos de BCBSTX al (800) 252-8039 si tiene preguntas sobre padecimientos como asma, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, en inglés), diabetes o enfermedades cardiovasculares.

Comuníquese sin costo con un Asistente personal de la salud de BCBSTX al (800) 252-8039: atendemos de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., Hora Centro, y, sábados, de 7:00 a. m. a 3:00 p. m., Hora Centro.


EN CONTACTO

Sitio web de HealthSelect Este sitio web está dedicado a los participantes de la cobertura HealthSelect y cuenta con la información más actualizada sobre beneficios, programas de valor agregado, recursos y herramientas. En el sitio web HealthSelect, usted podrá realizar las siguientes tareas:

• buscar médicos, hospitales y otros prestadores de servicios médicos de la red;

• iniciar sesión en Blue Access for MembersSM para consultar información de cobertura y beneficios, Explicaciones de Beneficios (EOB, en inglés), cambiar de médico de cabecera y chatear con Asistentes personales de la salud de BCBSTX;

• enterarse de noticias e información importante sobre su cobertura médica.

Blue Access for MembersBlue Access for Members es el portal protegido para participantes, con el que podrá hacer lo siguiente:

• consultar reclamaciones y Explicaciones de Beneficios; • buscar médicos, hospitales y otros prestadores de servicios

médicos de la red; • elegir y cambiar de médico de cabecera; • consultar costos de servicios incluidos en la cobertura; • descargar tarjetas provisionales de asegurado; • confirmar autorizaciones previas y órdenes médicas

registradas en su perfil.

Aplicación móvil BCBSTXCon la aplicación móvil BCBSTX, los beneficios de su cobertura están siempre en la palma de su mano:

Funciones principales: • buscar médicos, hospitales o centros de atención inmediata de

la red cerca de su localidad; • chatear con Asistentes personales de la salud de BCBSTX1; • consultar autorizaciones previas y órdenes médicas; • consultar el estatus o historial de reclamaciones; • solicitar tarjetas provisionales de asegurado o guardar una

tarjeta digital en el teléfono.

1 Los Asistentes personales de la salud de BCBSTX no sustituyen la atención del médico. Horario de atención por chat de los Asistentes personales de la salud: lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (Hora Centro). Si lo desea, solicite atención en español.

Use el servicio de chat para conversar con un Asistente personal de la salud a través de Blue Access for Members o con la aplicación móvil BCBSTX, atención de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., Hora Centro.

Envíe BCBSTX por mensaje de texto al 33633 para descargar la aplicación.


CÓMO SELECCIONAR UN MÉDICO DE CABECERA

Contar con un médico de cabecera (PCP, en inglés) puede ayudarlo a controlar sus gastos, ahorrar tiempo y mejorar su salud en general. Los participantes de HealthSelect of Texas tienen la obligación de elegir un médico de cabecera de la red para tener derecho al nivel más alto de beneficios y ahorrar más dinero. Los participantes de HealthSelect Out-of-State, Consumer Directed HealthSelect y HealthSelect Secondary podrían beneficiarse con un médico de cabecera de la red, aunque no sea requisito.

¿Por qué seleccionar un médico de cabecera? • Atenderse con un médico de cabecera es una de las opciones

más convenientes y de bajo costo. Si se enferma, será más fácil hacer cita como paciente ya establecido que buscar médicos que acepten pacientes nuevos. Además, las consultas a médicos de cabecera de la red son más económicas que acudir a centros de atención inmediata o con especialistas.

• Al contar con un médico de cabecera, usted tiene la ventaja de contar con un profesional que conoce su historial médico. El médico de cabecera podrá ayudarlo a atender sus necesidades de atención preventiva, además de tratar varios problemas de salud no considerados emergencias, como resfriados, gripes, sarpullido y alergias.

Médicos de cabecera para participantes de HealthSelect of TexasPara tener derecho a beneficios de la red, los participantes de HealthSelect of Texas necesitan obtener órdenes médicas del médico de cabecera antes de atenderse con especialistas. En caso de no contar con una orden médica en nuestros archivos antes de consultar a especialistas, usted pagará más, ya que la consulta se considera fuera de la red.

Recuerde que puede cambiar de médico de cabecera en cualquier momento. Si no ha seleccionado uno o desea cambiarlo, siga las instrucciones a continuación.

Cómo seleccionar o cambiar de médico de cabecera:

Sin necesidad de órdenes médicas: • consultas quiroprácticas; • servicios para la vista con cobertura, exámenes

rutinarios de la vista y de diagnóstico incluidos; • consejería en casos de salud mental; • consultas de ginecología y obstetricia; • terapia ocupacional, fisioterapia o

terapia del habla1; • consultas virtuales, centros de atención inmediata

o clínicas de conveniencia.

1 Autorización previa necesaria para planes de tratamiento que vayan más allá de la consulta inicial para terapia ocupacional, fisioterapia y terapia del habla.

Llame sin costo a un Asistente personal de la salud de BCBSTX al (800) 252-8039 o siga estas instrucciones en línea:

1. Visite espanol-healthselect.bcbstx.com2. Haga clic en Iniciar sesión, en la esquina superior derecha.

Si ya tiene una cuenta en Blue Access for MembersSM, inicie sesión. Si aún no tiene una cuenta, haga clic en Inscribirse ahora y use la información en su tarjeta de asegurado para crear una cuenta.

3. Una vez iniciada la sesión, diríjase a la sección Médicos y hospitales.

4. Haga clic en Seleccionar médico de cabecera e ingrese la información sobre su ubicación y las características que busca en un médico de cabecera.


Médicos de cabecera para participantes de HealthSelect of TexasPara tener derecho a beneficios de la red, los participantes de HealthSelect of Texas necesitan obtener órdenes médicas del médico de cabecera antes de atenderse con especialistas. En caso de no contar con una orden médica en nuestros archivos antes de consultar a especialistas, usted pagará más, ya que la consulta se considera fuera de la red.

Recuerde que puede cambiar de médico de cabecera en cualquier momento. Si no ha seleccionado uno o desea cambiarlo, siga las instrucciones a continuación.

Cómo seleccionar o cambiar de médico de cabecera:

SALUD Y BIENESTAR MENTAL

Las coberturas HealthSelect of Texas y Consumer Directed HealthCare ofrecen beneficios relacionados a la salud mental1 para su bienestar. Las coberturas HealthSelect incluyen tratamientos para pacientes internados y externos.

Ninguna de las coberturas HealthSelect exige órdenes médicas para recibir servicios de salud mental. Sin embargo, es probable que algunos programas de tratamiento intensivo y para pacientes internados requieran autorización previa.

Beneficios relacionados a la salud mental: • consultas presenciales con consejeros profesionales; • programas de tratamiento intensivo contra la adicción; • terapia intensiva para pacientes externos con trastornos

mentales agudos.Servicios de salud mental para atender distintos problemas, entre otros:

1 Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) tiene contrato con Magellan Healthcare para la gestión de beneficios relacionados a la salud mental. Magellan procesa reclamaciones de servicios relacionados a la salud mental, gestiona la red de prestadores de servicios de salud mental y opera un centro de atención al cliente de HealthSelectSM of Texas y Consumer Directed HealthSelectSM. Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) gestiona beneficios relacionados a la salud mental y procesa reclamaciones para los participantes de HealthSelectSM Out-of-State, HealthSelectSM SecondarySM y Consumer Directed HealthSelect que vivan o trabajen fuera del estado de Texas.

• consumo de alcohol y drogas,

• control de la ira, • ansiedad, • bipolaridad, • depresión, • violencia doméstica,

• estrés financiero, • duelo, • estrés postraumático

(PTSD, en inglés), • esquizofrenia y

trastorno esquizoafectivo, • pensamientos suicidas, • estrés.

Cómo recibir atenciónExisten diversos tipos de prestadores de servicios para la salud mental, pero el médico de cabecera es el mejor punto de contacto inicial. El médico de cabecera podrá compartir recursos en las cercanías, recomendar prestadores de servicios para la salud mental o, incluso, recetar medicamentos.

Aun y cuando la opinión del médico de cabecera sea útil, si usted sabe qué tipo de atención necesita, puede encontrar prestadores de servicios médicos de la red sin consultarlo con el médico de cabecera. Para aprovechar sus beneficios al máximo y poder ahorrar dinero, atiéndase con prestadores de servicios médicos de la red.

Si no sabe bien cómo iniciar, hable con el médico de cabecera de la red para que lo asesore sobre el plan de acción, le dé recomendaciones o, incluso, le recete medicamentos.

Hable con un consejeroUsted puede recibir ayuda en cualquier momento para problemas relacionados a la salud mental o abuso de sustancias. Comuníquese al número directo de atención 24/7 HealthSelect Mental Health Line al (800) 442-4093 para hablar con un consejero sobre problemas relacionados a la salud mental o abuso de sustancias.

Elija un prestador de servicios para la salud mental:

Visite espanol-healthselect.bcbstx.com y haga clic en Buscar un médico/hospital para acceder al directorio Provider Finder. Seleccione Salud mental y, luego, elija el tipo de prestador de servicios para la salud mental que desea buscar.

-O-

Comuníquese sin costo con un Asistente personal de la salud de BCBSTX al (800) 252-8039:

lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. (Hora Centro), y, sábados, de 7:00 a. m. a 3:00 p. m. (Hora Centro).


OPCIONES DE ATENCIÓN MÉDICAHay ocasiones en que es fácil decidir si debe dirigirse a una sala de emergencias (ER, en inglés), por ejemplo, si sufre dolor agudo en el pecho o si hay sangrado continuo. Hay otras ocasiones en que quizá no sea tan claro.

¿Dónde debe atenderse si se presenta una situación que requiera atención inmediata pero que no pone la vida en peligro? Hay opciones para recibir atención. Es importante saber cuándo elegir cada opción porque puede resultarle muy caro y podría tener que pagar facturas muy altas después de haberse recuperado.

Consultorio del médico: $Por lo general, es la mejor opción para recibir atención médica en casos que no sean de emergencia. Su médico ya lo conoce a usted y su historial médico y podrá atenderlo y, de ser necesario, expedirá órdenes médicas para acudir con especialistas.

Consultas virtuales: $0Si no puede consultar a su médico, una opción conveniente para recibir atención médica en casos que no sean de emergencia es mediante consultas virtuales. Estas consultas son gratuitas para los participantes de HealthSelect of Texas, HealthSelect Out-of-State y HealthSelect Secondary. Los participantes de Consumer Directed HealthSelect tendrán la obligación de cumplir su deducible anual antes de recibir cobertura para consultas virtuales y, luego, tendrán que cubrir un coseguro. Más información en la página 11.

Clínicas en locales comerciales: $$Las encontrará en farmacias y tiendas. No necesita hacer cita y podrán tratar problemas médicos menores, generalmente, a un costo más bajo que en clínicas de atención inmediata.

Prestadores de atención médica inmediata: $$$Si necesita radiografías o puntos y no puede acudir con el médico, los prestadores de atención médica inmediata pueden tratar problemas que no sean de emergencia.

Salas de emergencias en hospitales: $$$$Si su situación pone su vida en peligro, diríjase al hospital más cercano o llame al 9-1-1. Las emergencias reales tienen cobertura con beneficios de la red.

H

Si participa en HealthSelect of Texas o HealthSelect Out-of-State, usted pagará más por atenderse en salas de emergencias independientes fuera de la red que no estén afiliadas a hospitales:1 • Copago de $300. • Exento de deducible si se trata de una emergencia real, en

caso contrario, se aplica el deducible fuera de la red. • La cobertura paga el 80% de la cantidad permitida fuera de la

red si se trata de una emergencia real, y el 60% de la cantidad permitida fuera de la red si no se trata de una emergencia real.

• Aun y cuando se trate de una emergencia real, usted podría ser responsable de la diferencia entre la cantidad facturada por el prestador de servicios médicos y la cantidad permitida fuera de la red, que podría ser una cantidad considerable.

Salas de emergencias independientes, la opción más costosa: $$$$$$

Las encontrará en centros comerciales o en su barrio. La mayoría de las salas de emergencias independientes (ER, en inglés) y sus profesionales médicos no están afiliados a un hospital y están fuera de la red. Esto significa que usted pagará mucho más de su bolsillo.

Las salas de emergencias independientes se confunden con facilidad con centros de atención inmediata o pequeñas salas de emergencias en los hospitales. Aun y cuando aparentan ser de acceso conveniente, usted pagará más por los servicios.

En muchos casos, si su caso se trata de una emergencia real, las salas de emergencias independientes lo transferirán a un hospital verdadero. Esto significa que recibirá cobros de dos salas de emergencias, incluyendo los costos adicionales por traslado y ambulancia.

Respuestas a cualquier hora, con la enfermería telefónica 24/7 Nurseline

Si no sabe dónde atenderse, llame sin costo a la enfermería telefónica 24/7 Nurseline al (800) 581-0368 para hablar con un enfermero profesional. Atención las 24 horas, todos los días del año.2

1 Los participantes de Consumer Directed HealthSelect y HealthSelect Secondary deben de consultar el documento: Master Benefit Plan Document.

2 En caso de emergencia, llame al 9-1-1. La enfermería telefónica 24/7 Nurseline no sustituye la atención de un médico. Hable con su médico sobre cualquier duda o inquietud que tenga sobre la salud.


CONSULTAS VIRTUALES

HealthSelect ofrece opciones convenientes de atención. Con las consultas virtuales, usted podrá consultar médicos avalados por la junta de su especialidad a cualquier hora, en línea o por teléfono. Los médicos pueden diagnosticar problemas médicos menores que no sean de emergencia, y las recetas médicas pueden enviarse directo a la farmacia.1

1 En caso de emergencia, este servicio no pretende remplazar la atención en una sala de emergencias o un centro de atención médica inmediata. Los médicos de MDLIVE y Doctor On Demand no remplazan la atención de su médico de cabecera. Se requiere conexión a Internet/inalámbrica para tener acceso por computadora. Podría recibir cobros por transferencia de datos. Verifique los detalles del plan de su compañía de servicio móvil o de conexión a Internet. El servicio médico en Idaho, Montana y Nuevo México, que no sea de emergencia, está limitado a video/audio interactivo (solo por video). El servicio médico en Arkansas, que no sea de emergencia, está limitado a video/audio interactivo (solo por video) para una consulta inicial. Disponibilidad de servicio sujeta a ubicación a la hora de consulta. Consultas vir tuales sujetas a los términos y las condiciones de su cobertura médica, incluidos los beneficios, las limitaciones y las exclusiones. Los servicios de telemedicina disponibles a través de Doctor On Demand son ofrecidos por profesionales médicos que ejercen como parte de un grupo de profesionales propietarios independientes, denominados colectivamente como “Doctor On Demand Professionals”. Estos grupos profesionales ofrecen servicios mediante la plataforma de telesalud Doctor On Demand. Doctor On Demand, Inc., no ofrece por sí solo servicios médicos, de salud mental o de otros profesionales de la salud. MDLIVE y Doctor On Demand operan sujetos a normas estatales y podrían no estar disponibles en cier tos estados. Ni MDLIVE ni Doctor On Demand son productos de seguro ni un almacén para el surtido de recetas médicas. Ni MDLIVE ni Doctor On Demand garantizan la expedición de recetas médicas. Ni MDLIVE ni Doctor On Demand recetan sustancias controladas por la Administración para el Control de Drogas (DEA, en inglés), medicamentos no terapéuticos y algunos otros medicamentos que podrían ser dañinos por su potencial de abuso. Los médicos de MDLIVE y de Doctor On Demand se reservan el derecho de negar la atención médica por posible uso indebido de los servicios. MDLIVE y Doctor On Demand operan y administran el programa de consultas vir tuales y son enteramente responsables de sus operaciones y las de sus profesionales médicos contratados. MDLIVE® y el logotipo de MDLIVE son marcas comerciales registradas de MDLIVE, Inc., y queda prohibido su uso sin permiso por escrito.

Tratamientos:

• alergias,

• infecciones de la vejiga/tracto urinario,

• bronquitis,

• resfriados y gripe,

• dolores de cabeza,

• náuseas,

• conjuntivitis,

• dolor de garganta,

• sarpullido.

Abra una cuenta de consultas virtuales ahora para acceder a ella cuando lo necesite.

Doctor On Demand®

• Doctorondemand.com • (800) 997-6196

MDLIVE®

• Mdlive.com/healthselect • (800) 770-4622

TTY: (800) 770-5531

Las consultas virtuales están disponibles sin costo si usted participa en HealthSelect of Texas, HealthSelect Out-of-State o HealthSelect Secondary. Si participa en Consumer Directed HealthSelect, usted tendrá que cumplir con el deducible anual antes de recibir cobertura para consultas virtuales, sujeto a coseguro después de cumplir con el deducible.

Para realizar consultas virtuales:1. Usted tiene acceso a consultas virtuales a través

de dos proveedores: Doctor On Demand y MDLIVE. Usted decide.

2. Visite las páginas de Doctor On Demand o MDLIVE -O- descargue las aplicaciones en las tiendas virtuales Google Play o App Store.

3. Tenga su tarjeta del seguro a la mano para crear su cuenta.4. Elija un médico cuando esté listo para una consulta virtual.

Puede programar su consulta para recibir atención de inmediato o cuando sea más conveniente para usted.

5. Consulte por teléfono o video con médicos avalados por la junta de su especialidad.


MUESTRA DE LA EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS

La Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es una notificación que recibirá cuando Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) procese una reclamación de beneficios médicos. La Explicación no es una factura; le indica cómo se procesó la reclamación. El prestador de servicios médicos que lo atendió podría enviarle una factura por separado.

La Explicación de Beneficios tiene cuatro secciones principales:Información del asegurado principal y Total de reclamación(es)

Esta sección incluye el nombre, dirección postal y número del asegurado principal, y el número y nombre del grupo o empleador. La tabla Total de reclamaciones muestra el monto total facturado para todas las reclamaciones, así como los descuentos, reducciones y pagos, y el monto total que usted podría adeudarle al prestador de servicios médicos.

Detalle por servicio de cada reclamación, esto incluye: • información del paciente y del prestador de servicios médicos; • número de reclamación y fecha en que se procesó; • fecha y descripción de cada servicio; • monto facturado; • descuentos y otras reducciones restadas del monto facturado; • cantidad permitida de cobertura; • saldo que usted podría adeudar (su responsabilidad).

El Resumen muestra la cantidad que paga la cobertura por cada reclamación y su responsabilidad, esto incluye:

Estipulaciones de la cobertura: • cantidad que pagó la cobertura; • menos cualquier cantidad que podría adeudar, como

deducible, copagos o coseguro.

Su responsabilidad: • deducible y copagos; • porción del coseguro que le corresponde; • cualquier cantidad que no tuvo cobertura, de haber alguno; • cantidad que podría adeudarle al prestador de servicios

médicos. Es posible que ya haya pagado una porción de esta cantidad al momento de recibir el servicio, como, por ejemplo, su copago.


A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

EXPLANATION OF BENEFITSAn EOB is a statement showing how claims were processed.This is not a bill. Your provider(s) may bill you directly for anyamount you may owe. KEEP FOR YOUR RECORDS.

SUBSCRIBER INFORMATIONEMPLOYEES RETIREMENT SYSTEM OF TEXAS

Member ID#: JEA123456789 Group #: 000238000

TOTAL OF CLAIM

Amount Billed $3,400.00

Discounts, reductions and payments - $2,800.00

You may have to pay your provider $600.00

SERVICE DETAIL - CLAIM (1 )

PATIENT: SUSAN SMITH PROVIDER: FERNANDO G TORRES CLAIM #: 123456T14950X

SERVICE DATE: 10/01/2017 Processed: 10/18/2017

PLAN PROVISIONS YOUR RESPONSIBILITY

Service Description Amount billedDiscounts and

reductionsAmount covered

(allowed)*Deductible andcopay amount

CoinsuranceAmount not

covered

Emerg Accident Care 3,000.00 3,000.00 600.00

Emerg Accident X-Ray 200.00 (1) 200.00

Emerg Accident Lab 200.00 (1) 200.00

CLAIM TOTALS $3,400.00 $400.00 $3,000.00 $0.00 $600.00 $0.00

*Amount covered (allowed) reflects the savings we’ve negotiated with your provider for this service. Your deductible, coinsurance and copay are based on the allowed amount. Your share of coinsurance is apercentage of the allowed amount after the deductible is met.

(1) This service is considered part of another procedure performed on this date and should not be billed as a separate charge. No payment can be made. Based on our agreement with this provider, you arenot responsible for this charge.

Total covered benefits approved for this claim: $2,400.00 to FERNANDO G TORRES PA on 10-18-17.

SUMMARY (1)

PLAN PROVISIONS

Amount covered (allowed)* $3,000.00

Deductible and copay amount $0.00

Coinsurance - $600.00

Total $2,400.00

YOUR RESPONSIBILITY

Deductible and copay amount $0.00

Coinsurance + $600.00

Amount not covered $0.00

You may have to pay your provider $600.00

Fraud Hotline at 800-543-0867Health care fraud affects health care costsfor all of us. If you suspect any person orcompany of defrauding or attempting todefraud Blue Cross and Blue Shield ofTexas, please call our toll-free hotline. Allcalls are confidential and may be madeanonymously. For more information abouthealth care fraud, please go to bcbstx.com.

Patient: SUSAN FLUMEBenefit Period: 09-01-17 Through 12-31-17 To date this patient has met $2,735.49 of her/his $6,550.00 Out-of-pocket Expense.

Benefit Period: 09-01-17 Through 12-31-17 To date $3,095.49 of the Family $13,100.00 Out-of-pocket Expense has been met.

Jon Smith1234 Cedar RoadAPT #2Any Town, TX 76065

Log in at www.healthselectoftexas.com to see plan and claim details or to contact us through our secure Message Center.

Have questions about this EOB? Personal Health Assistants are here to help! (800) 252-8039

P.O. Box 660044Dallas, TX 75266-0044

1. Nombre y dirección postal del asegurado principal

2. Números de asegurado y del grupo

3. Tabla que resume todas las reclamaciones, con el monto facturado por el prestador de servicios médicos, los descuentos, pagos y otras reducciones, y el monto que usted podría adeudar

4. Información detallada para cada reclamación

5. Información del prestador de servicios médicos

6. Número de reclamación y fecha en que se procesó

7. Nombre del paciente y fecha del servicio

8. Descripción de los servicios

9. Monto facturado por cada servicio

10. La cobertura (cantidad permitida) para cada servicio y los descuentos o reducciones restadas al monto que facturó el prestador de servicios médicos

11. La porción de los gastos que le corresponde pagar

12. Resumen de cada reclamación, con el monto con cobertura, menos la cantidad que le corresponde a usted

13. Línea contra el fraude

14. Información de deducible y/o gastos de bolsillo


A muchas personas les puede resultar difícil controlar el peso, pero un sistema de apoyo podría ayudar. La cobertura HealthSelect le da acceso a dos programas de control de peso en línea.1 Si usted cumple con ciertos requisitos, podría solicitar matricularse sin costo en los programas Naturally Slim® y Real Appeal®.2

Elegibilidad:

1 Naturally Skim y Real Appeal están disponibles sin costo para empleados en activo, jubilados y derechohabientes con cobertura que reúnan los requisitos, mayores de 18 años, que participen en HealthSelect, con un índice de masa corporal (BMI, en inglés) mayor que 23 (los participantes con cobertura principal de Medicare no son elegibles).

2 Los participantes pueden elegir cualesquiera de los programas, pero solo pueden participar en un programa a la vez.3 Naturally Slim y Real Appeal son compañías independientes que ofrecen servicios para el bienestar a HealthSelect of Texas y Consumer Directed HealthSelect. Ambas son enteramente responsables por los productos y servicios que

ofrecen. Su participación no está garantizada.

• ser empleado o derechohabiente participante en una cobertura HealthSelect (los participantes con cobertura principal de Medicare no son elegibles);

• ser mayor de 18 años; • tener un índice de masa corporal (BMI, en inglés)

mayor que 23.3

Su enfoque es cambiar sus hábitos alimentarios para que usted pueda seguir comiendo lo que le gusta, mientras pierde peso y mejora su salud.

Ingrese cuando le resulte conveniente a una serie de 10 sesiones semanales presentadas por nutricionistas y especialistas en salud de Naturally Slim.

Matricúlese en www.naturallyslim.com/healthselect

Lo ayuda a dar pasos pequeños que lo llevarán a grandes resultados en la pérdida de peso. El programa se puede personalizar según sus metas, preferencias y estilo de vida.

Participe en sesiones grupales en línea moderadas por un entrenador en transformación.

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Entérese de los recursos y programas disponibles para ayudarlo a lograr sus metas para la pérdida de peso en la sección Programas de control de peso, en la pestaña Salud y bienestar/Incentivos, en espanol-healthselect.bcbstx.com.

PROGRAMAS DE CONTROL DE PESO


RECURSOS PARA EL BIENESTAR

Well onTarget®

Well onTarget es un portal que fomenta el bienestar con recursos e incentivos personalizados para ayudarlo a lograr sus metas. ¡Obtenga el apoyo que necesita para tomar decisiones saludables y reciba recompensas por su esfuerzo!

La experiencia Well onTarget comienza con un perfil personal.

1. Visite espanol-healthselect.bcbstx.com.2. Haga clic en Iniciar sesión en la esquina superior derecha. Si

ya tiene cuenta en Blue Access for Members, inicie sesión. Si aún no abre una cuenta, haga clic en Inscríbase ahora y use la información de la tarjeta del seguro para abrir una cuenta.

3. Una vez iniciada la sesión en Blue Access for Members, haga clic en Well onTarget, en el menú de Enlaces rápidos de la izquierda.

Well onTarget ofrece: • evaluación de salud; • identificador de síntomas; • consejería de bienestar;

• cursos de salud y bienestar autodirigidos en temas como pérdida de peso, dejar el tabaco, control del estrés.

Evaluación de saludPara conocerlo mejor, en la Evaluación de salud (HA o Health Risk Assessment, en inglés) se usan preguntas que se adaptan según las respuestas. Luego de completar la evaluación, recibirá un reporte sobre su bienestar personal. Este reporte es confidencial y le ofrece consejos para una vida más saludable.

Si la empresa para la que trabaja le permite recibir incentivos de bienestar por contestar la evaluación de salud, conteste la evaluación de salud OnMyWay y proporciónele al coordinador de Beneficios y Bienestar el certificado de finalización.

Blue PointsSM

Para mantener un estilo de vida saludable, motívese con Blue Points. Obtenga puntos por participar en actividades en favor de la salud. Los puntos son canjeables en una tienda virtual. El programa le otorga puntos al instante, para que los use de inmediato.

Programa de acondicionamiento físicoHacer ejercicio puede ser divertido, fácil y económico. El programa de acondicionamiento físico ofrece una membresía flexible que le da acceso a una red de más de 9,000 gimnasios a nivel nacional. Puede acudir a un gimnasio cerca de casa o del trabajo. También puede acudir a gimnasios si está de vacaciones o de viaje.

¡Inscribirse es fácil! Llame sin costo al (888) 762-BLUE (2583), con atención de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 9:00 p. m., en cualquier zona horaria de los estados contiguos de EE. UU.1

Otras ventajas del programa: • Sin contratos a largo plazo: La membresía es mensual. La

cuota mensual es de $25/asegurado, con una cuota única por inscripción de $25/asegurado.

• Blue Points: Obtenga 2,500 puntos por inscribirse en el programa. Obtenga puntos adicionales por ir al gimnasio semanalmente.2

• Recursos en línea: Encuentre gimnasios y dé seguimiento a sus visitas en línea.

• Programa de descuentos WholeHealth Living™: Ahorre dinero con una red nacional de medicina alternativa y complementaria de 40,000 profesionales de la salud y bienestar como masajistas terapeutas, entrenadores personales y nutricionistas.

1 Healthways, Inc., un contratista independiente que administra la red de gimnasios Prime Network, proporciona el programa de acondicionamiento físico. La red de gimnasios Prime Network está conformada por gimnasios cuya administración y operación corre por su propia cuenta.

2 Reglas del programa Blue Points sujetas a cambios sin previo aviso. Consulte las Reglas del programa y más información en el portal Well onTarget: wellontarget.com

¡Encuentre este ícono para saber cuáles actividades generan Blue Points!


HEALTHSELECT OF TEXAS

HealthSelect of Texas es una cobertura médica punto de servicio disponible para empleados en activo, jubilados no elegibles para Medicare y sus derechohabientes elegibles que vivan o trabajen en el estado de Texas. Si tiene cobertura HealthSelect of Texas, necesita elegir un médico de cabecera (PCP, en inglés) de la red. El médico de cabecera coordina los servicios que usted necesite y se encarga de emitir las órdenes médicas para consultar a especialistas. Si se atiende con un prestador de servicios médicos de la red, no es necesario haber cumplido con el deducible para que la cobertura comience a pagar por los servicios médicos. Se aplica un deducible de $500 por persona o $1,500 por familia si recibe atención de un prestador de servicios médicos que no participe en la red HealthSelect.

Selección de un médico de cabecera Usted tiene la obligación de elegir un médico de cabecera para que coordine la atención médica. Puede seleccionar o cambiar de médico de cabecera iniciando sesión en Blue Access for MembersSM o llamando sin costo a un Asistente personal de la salud de BCBSTX al (800) 252-8039.

Órdenes médicas Usted tiene que obtener órdenes médicas del médico de cabecera antes de atenderse con especialistas. Para tener derecho a beneficios de la red, el médico de cabecera necesitará presentar una orden médica a BCBSTX antes de acudir al especialista. En caso de no contar con una orden médica en nuestros archivos antes de consultar a especialistas, usted pagará más, ya que la consulta se considera fuera de la red.

1 Autorización previa necesaria para planes de tratamiento que vayan más allá de la consulta inicial para terapia ocupacional, fisioterapia y terapia del habla.

Sin necesidad de órdenes médicas para los siguientes servicios: • consultas quiroprácticas;

• servicios para la vista con cobertura, exámenes rutinarios de la vista y de diagnóstico incluidos;

• consejería en casos de salud mental;

• consultas de ginecología y obstetricia;

• terapia ocupacional, fisioterapia o terapia del habla1;

• consultas virtuales, centros de atención inmediata o clínicas de conveniencia.

Autorizaciones previasUsted necesita obtener una autorización previa para ciertos servicios con cobertura. Por lo general, el médico de cabecera de la red y otros prestadores de servicios médicos de la red solicitarán la autorización previa antes de prestar estos servicios. Sin embargo, en algunos casos, usted mismo necesitará solicitar la autorización previa.

Los servicios médicos que requieren autorización previa incluyen los siguientes, entre otros: • equipo médico

duradero y suministros de más de $1,000;

• radiología de alta tecnología (tomografías computarizadas, por emisión de positrones, imágenes de resonancia magnética y pruebas nucleares de estrés, entre otras);

• atención médica a domicilio;

• servicios de hospitalización para pacientes internados, incluidos tratamientos de salud mental para pacientes internados;

• procedimientos quirúrgicos para pacientes externos;

• servicios en asilos especializados.

Los asistentes personales de la salud de BCBSTX pueden ayudarlo si tiene preguntas sobre sus beneficios de HealthSelect, incluidos los servicios que requieren órdenes médicas y autorizaciones previas. Los asistentes también pueden colaborar con el consultorio de su médico para ayudar con la coordinación de órdenes médicas y autorizaciones previas.


HEALTHSELECT OF TEXASVigente a partir del 1.o de septiembre de 2018 (excepto el gasto máximo de bolsillo que entra en vigor el 1.o de enero de 2019)

5/26/2017Chart_2017_Comparison

Employee and Non-Medicare-Eligible RetireeHEALTH PLANS COMPARISON CHART

Effective September 1, 2017

Benefi ciosHealthSelectSM of Texas

En la red Fuera de la red

Deducible anual ninguno$500 por persona1

$1,500 por familia1

Gasto máximo de bolsillo en coseguro2

$2,000 por personapor año calendario1


Gasto máximo de bolsillo(deducibles, coseguro y copagos incluidos)4,5

$6,650 por persona1 $13,300 por familia1 ninguno

Médico de cabecera como requisito sí no

Consultas presenciales al médico de cabecera copago de $25 40%*

Salud mentala. Consultas a médicos

o profesionales en salud mental para pacientes externos

copago de $25 40%*

b. Estadía en hospital por salud mental9

copago de $150/día, más el 20% (copago máx. de $750, hasta 5 días por estancia en hosp., copago máx. de $2,250/año calendario/persona)

copago de $150/día, más el 40%* (copago máx. de $750, hasta 5 días por estancia en hosp., copago máx. de $2,250/año calendario/persona)

c. Atención médica en un centro para pacientes externos (hospitalización parcial/tratamiento de día y tratamiento exhaustivo para pacientes externos)7

20% 40%*

Exámenes físicos# sin cobro 40%*

Consultas presenciales a especialistas $40 40%*

Examen rutinario de la vista, uno al año por participante

$40 40%*

Atención preventiva de rutina# sin cobro 40%*

Diagnósticos por radiografías, análisis de laboratorio y mamografías

20% 40%*

Cirugía en consultorio yprocedimientos diagnósticos

20% 40%*

Radiología de alta tecnología (tomografías computarizadas,imágenes de resonancia magnética ymedicina nuclear)7,8,9

copago de $100más el 20%

copago de $100más el 40%*

Clínica de atención inmediata

copago de $50más el 20% 40%*



Maternidad: Solo cobros del médico#; copagos como paciente internada

Consultas prenatales de rutina sin cobroPrimera consulta posparto: $25 o $406

40%*

Servicios quiroprácticos

a. Coseguro20%; copago de $40 más el 20% por consulta presencial

40%*

b. Benefi cio máximo por consulta $75 $75

c. Máximo de consultas: Cada participante por año calendario

30 30

Hospital para pacientes internados(habitación semiprivada y comida por día, y unidad de cuidados intensivos)9



Atención médica de emergencia

$150 más el 20% (en caso de admisión, el copago se aplica en favor del copago del hospital)

$150 más el 20% (en caso de admisión, el copago se aplica en favor del copago del hospital)12

Cirugía para pacientes externos, que no sea en consultorio médico9



Cirugía bariátrica9,10,11

a. deducible: $5,000 b. coseguro: 20% c. máx. de por vida:

$13,000

Sin cobertura

Aparatos auditivos La cobertura paga hasta $1,000 por oído cada tres años (sin deducible).

Equipo médico duradero9 20% 40%*

Servicios de ambulancia (en casos que no sean de emergencia)9

20% 20%

*Aviso: Coseguro del 40% después de cumplir con el deducible anual fuera de la red.

1 Año calendario, del 1.o de enero al 31 de diciembre de 2019. Antes del 1.o de enero de 2019, se aplica el gasto máximo de la red de $6,550 por persona y $13,100 por familia. 2 No incluye copagos. 3 Año calendario, del 1.o de septiembre al 31 de agosto. 4 Los gastos máximos de bolsillo y otros límites de gastos de bolsillo no son mutuamente excluyentes. Esto signifi ca que, el gasto máximo de bolsillo de un participante podría incluir una combinación de coseguro y/o copagos. 5 Copagos, coseguro y deducibles para servicios médicos y medicamentos con receta incluidos. Servicios fuera de la red y bariátricos excluidos. 6 El copago varía si el tratamiento lo brinda el médico de cabecera o un especialista. 7 Pruebas para pacientes externos únicamente. No aplicable a servicios para pacientes internados. 8 Exento de copago si la radiología de alta tecnología se realiza al recibir atención en una sala de emergencias o durante una admisión como paciente internado. 9 Autorización previa obligada. 10 Empleados en activo únicamente; consulte requisitos/limitaciones adicionales de la póliza. 11 Deducible y coseguro pagados por cirugía bariátrica no se contabilizan como parte del gasto máximo de bolsillo. 12 Los benefi cios presentados no son aplicables para salas de emergencias independientes fuera de la red. Consulte toda la información sobre esta cobertura en el documento: Master Benefi t Plan Document. # Conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés), determinados servicios médicos preventivos y para la mujer se pagan al 100% (sin costo para el participante), según la facturación y el diagnóstico del médico. En algunos casos, el participante será responsable del pago de algunos servicios.


¿Vive o trabaja fuera del estado? HealthSelect Out-of-State está disponible únicamente para empleados en activo, participantes no elegibles para Medicare y sus derechohabientes elegibles que vivan o trabajen fuera del estado de Texas.

Características importantes de la cobertura HealthSelect Out-of-State: • No tiene que elegir un médico de cabecera. • No necesita órdenes médicas para atenderse con especialistas. • Los beneficios incluidos en HealthSelect Out-of-State y

HealthSelect of Texas son los mismos. • No tiene que cumplir con un deducible para que la cobertura

comience a pagar por los servicios médicos de la red que tienen cobertura.

• Tendrá que cubrir un copago para ciertos servicios, como consultas presenciales al médico de cabecera y especialistas.

Si se muda fuera del estado de Texas, comuníquese con la oficina del Sistema de Jubilación de Empleados (ERS, en inglés) para actualizar su domicilio y ser transferido a la cobertura HealthSelect Out-of-State: en línea en www.eras.texas.gov o llamando sin costo al (877) 275-4377.

Si vive en Texas, pero tiene un derechohabiente elegible que vive en otro estado, llame sin costo a un asistente personal de la salud de BCBSTX al (800) 252-8039 para transferir al derechohabiente a la cobertura HealthSelect Out-of-State.

Por qué debería considerar tener un médico de cabeceraAunque la cobertura HealthSelect Out-of-State no requiere que seleccione un médico de cabecera, contar con uno puede ser un refuerzo para su salud.

Un médico de cabecera (PCP): • Llegará a conocerlo mejor ya que estará al tanto de su historial

médico, los medicamentos que toma y su estilo de vida. • Puede tratar malestares que no requieran atención de

emergencia, como infecciones de oído, sarpullido, alergias, fiebre, resfriados, gripe, entre otros.

• Le brindará atención médica de rutina como exámenes físicos y otros exámenes anuales.

• Será su asesor de salud que puede darle consejos sobre lo que puede hacer para mantenerse más saludable.

• Puede determinar si necesita exámenes médicos adicionales o si debería consultar a un especialista.

• Puede ayudarlo a recibir atención especializada para tratar padecimientos crónicos como asma, diabetes o algún problema cardíaco.

Si consulta a un prestador de servicios médicos que no sea de la red, usted pagará hasta cumplir con el deducible de $500 por persona o $1,500 por familia.

HEALTHSELECT OUT-OF-STATE (FUERA DEL ESTADO)


HEALTHSELECT OUT-OF-STATE


(fuera del estado)




40%*



40%*



30 30












$13,000

sin cobertura

Aparatos auditivos La cobertura paga hasta $1,000 por oído cada tres años (sin deducible).

Equipo médico duradero9 20% 40%*


20% 20%

*Aviso: Coseguro del 40% después de cumplir con el deducible anual fuera de la red.



(fuera del estado)



$1,500 por familia1






Médico de cabecera como requisito no no

Consultas presenciales al médico de cabecera copago de $25 40%*



20% 40%*





20% 40%*


Consultas presenciales a especialistas $40 40%*


$40 40%*



20% 40%*


20% 40%*





copago de $50más el 20% 40%*

Vigente a partir del 1.o de septiembre de 2018 (excepto el gasto máximo de bolsillo que entra en vigor el 1.o de enero de 2019)


Consumer Directed HealthSelect Consumer Directed HealthSelect es una cobertura médica de deducible alto con una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, en inglés)1 disponible para empleados en activo, participantes no elegibles para Medicare y sus derechohabientes elegibles que vivan o trabajen en el estado de Texas.

Características importantes de la cobertura Consumer Directed HealthSelect: • No tiene que elegir un médico de cabecera. • No necesita órdenes médicas para atenderse con especialistas. • Debe cumplir con el deducible antes de que cualquier

servicio (aparte de la atención preventiva) sea pagado por la cobertura: deducible en la red de $2,100 por persona o $4,200 por farmilia e incluye gastos por servicios médicos y medicamentos recetados en la red.

• Los servicios preventivos, como chequeos anuales o vacunas, tienen cobertura del 100% al atenderse con prestadores de servicios médicos de la red, incluso sin haber cumplido con el deducible.

• La cobertura incluye una cuenta HSA para ayudarlo a cubrir los gastos de bolsillo más altos.

1 Los participantes con cualquier cobertura Medicare (Parte A, B, C o D) que reciben beneficios con TRICARE o TRICARE for Life o que tienen una cuenta de gastos flexible (FSA, en inglés) (como una cuenta TexFlex) en el mismo año calendario de cobertura no tienen derecho a una cuenta HSA. Información importante sobre las cuentas HSA: Las contribuciones a cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA, en inglés) y sus límites pueden cambiar cada año o según los requisitos de elegibilidad y la edad del participante. El Servicio de Rentas Internas (IRS, en inglés) establece las cantidades máximas para contribuciones a cuentas HSA, antes y después de deducciones tributarias. Las cuentas HSA tienen implicaciones legales y fiscales.

Prepárese para los gastos de bolsillo con una cuenta HSAPuede usar su cuenta HSA para pagar gastos médicos elegibles como el deducible o coseguro, entre otros.

• Cada mes, el estado de Texas depositará dinero libre de impuestos a su cuenta HSA. En el Año fiscal 2019, el estado contribuirá $45 al mes ($540 al año) a coberturas individuales y $90 al mes ($1,080 al año) a coberturas para familias.

• Usted puede realizar contribuciones libres de impuestos a su cuenta HSA mediante deducciones de nómina o de manera independiente si es un empleado en activo.

• Las deducciones de nómina no están disponibles si está jubilado, pero puede hacer contribuciones de manera independiente.

• Las cuentas HSA son portátiles. Puede usar su cuenta HSA para cubrir gastos médicos elegibles. Si cambia de cobertura o de empleo, el dinero en su cuenta HSA se traslada junto con usted.

• El saldo restante en su cuenta HSA siempre pasará al año siguiente, por lo que usted no perderá el dinero en su cuenta al finalizar el año.

• BCBSTX no administra las cuentas HSA, un banco aparte lo hace. Para obtener más información sobre las cuentas bancarias HSA, visite espanol-healthselect.bcbstx.com y seleccione Consumer Directed HealthSelect.

CONSUMER DIRECTED HEALTHSELECT

Si acude a un prestador de servicios médicos fuera de la red, se aplica un deducible de $4,200 por persona u $8,400 por familia.


CONSUMER DIRECTED HEALTHSELECT


Benefi ciosConsumer Directed HealthSelectSM



Consultas prenatales de rutina sin cobroPrimera consulta posparto: 20%**

40%*


a. Coseguro 20%** 40%*



30 30


20%** 40%*

Atención médica de emergencia 20%** 20%**12


20%** 40%*

Cirugía bariátrica9,10,11 sin cobertura sin cobertura

Aparatos auditivos La cobertura paga hasta $1,000 por oído cada tres años (después de cumplir con el deducible).

Equipo médico duradero9 20%** 40%*


20%** 20%**

*Aviso: Coseguro del 40% después de cumplir con el deducible anual fuera de la red. **Aviso: Coseguro del 20% después de cumplir con el deducible anual en la red.


Benefi ciosConsumer Directed HealthSelectSM


Deducible anual$2,100 por persona1

$4,200 por familia1

$4,200 por persona1 $8,400 por familia1

Gasto máximo de bolsillo en coseguro2 ninguno ninguno



Médico de cabecera como requisito no no

Consultas presenciales al médico de cabecera 20%** 40%*



20%** 40%*

b. Estadía en hospital por salud mental9 20%** 40%*


20%** 40%*


Consultas presenciales a especialistas 20%** 40%*


20%** 40%*



20%** 40%*


20%** 40%*


20%** 40%*

Clínica de atención inmediata 20%** 40%*



HEALTHSELECT SECONDARY

HealthSelect Secondary La cobertura HealthSelect Secondary está disponible para participantes y sus derechohabientes elegibles que tengan la cobertura Medicare, asimismo, para participantes que tengan documentado con ERS un domicilio fuera de Estados Unidos.1 Esta cobertura cuenta con una red diferente a la de HealthSelect of Texas porque coordina su póliza de cobertura médica con Medicare. Por lo general, HealthSelect Secondary únicamente paga por los servicios después de que Medicare haya pagado primero. Si a usted le corresponde pagar una porción de los costos, necesita cumplir con un deducible de $200 por persona o $600 por familia antes de que HealthSelect Secondary comience a pagar por los servicios (que no sean de atención preventiva).

Características importantes de la cobertura: • Los deducibles de las coberturas Medicare y HealthSelect

Secondary se aplican simultáneamente. • No necesita seleccionar un médico de cabecera

(PCP, en inglés). • No necesita órdenes médicas de su médico de cabecera para

consultar especialistas. • Los servicios de atención preventiva, como los chequeos

anuales y las vacunas preventivas, tienen cobertura al 100% si consulta a un médico que acepte la cobertura Medicare, incluso si aún no cumple con su deducible.

1 Los jubilados que regresen a trabajar podrían seleccionar la cobertura HealthSelect Secondary como su cobertura principal, a menos de que seleccionen la cobertura para empleados en activo.2 Si no es elegible para recibir gratuitamente los beneficios de la Parte A, envíe a Blue Cross and Blue Shield of Texas la documentación del Seguro Social (SSA, en inglés) que indica que no es elegible para recibir gratuitamente los

beneficios de la Parte A. Si cumplió 65 años y se jubiló antes del 1.o de septiembre de 1992, usted no es elegible para solicitar la cobertura de la Parte B.

Es importante saber cómo funciona la cobertura HealthSelect Secondary con Medicare.

Si se jubiló del estado de Texas y es elegible para recibir beneficios de Medicare (ya sea por su edad o una condición médica que ya no le permite trabajar), debería de solicitar la cobertura de las Partes A y B de Medicare.2 Si no cuenta con estas coberturas, usted tendrá que pagar cualquier cantidad que Medicare hubiese pagado si hubiera tenido la cobertura Medicare.

Es posible que usted y los miembros de su familia que participen en HealthSelect tengan diferentes coberturas, según la edad o si cumplen con los criterios de elegibilidad de Medicare. Por ejemplo, si usted y su cónyuge tienen la cobertura HealthSelect y usted se vuelve elegible para recibir beneficios de Medicare, pero su cónyuge aún no, Medicare sería la cobertura principal para usted y HealthSelect continuaría siendo la cobertura principal de su cónyuge. Este sería el caso hasta que su cónyuge cumpla 65 años y/o sea elegible para recibir beneficios de Medicare.

La administración de los beneficios para medicamentos con receta es aparte. Para acceder a la información sobre los beneficios para medicamentos con receta, visite espanol-healthselect.bcbstx.com y seleccione Beneficios para medicamentos con receta.

Por qué debería considerar tener un médico de cabeceraAunque la cobertura HealthSelect Secondary, no requiere que seleccione un médico de cabecera, contar con uno puede beneficiar su salud.

Un médico de cabecera: • Llegará a conocerlo mejor ya que estará al tanto de su historial

médico, los medicamentos que toma y su estilo de vida. • Puede tratar problemas de salud que no sean urgentes como

infecciones de oído, sarpullido, alergias, fiebre, resfriados, gripe, entre otros.

• Atenderá los cuidados médicos de rutina como exámenes físicos y otros exámenes anuales.

• Es su asesor de salud que puede sugerirle mejores maneras de mantenerse más saludable.

• Puede determinar si necesita exámenes médicos adicionales o si debería consultar a un especialista.

• Puede ayudarlo a recibir atención especializada para tratar padecimientos crónicos como asma, diabetes o algún problema cardíaco.


HEALTHSELECT SECONDARY


Benefi ts1 HealthSelect Secondary

Deducible por año calendario $200 por persona$600 por familia

Gasto máximo de bolsillo7

(incluye deducibles, coseguro y copagos)8, 9$6,650 por persona$13,300 por familia

Gasto máximo de bolsillo en coseguro $3,000 por persona

Consultas médicas en combinación con una enfermedad o lesión (en consultorio)

copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Consultas con especialistas (en consultorio) copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Pruebas y radiografías diagnósticas, incluyendo pruebas de alergias copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Mamografía diagnóstica copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Servicios de laboratorio diagnósticos copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Servicios preventivos†

(como mamografías, exámenes físicos, exámenes preventivos para la mujer, pruebas de detección de cáncer de próstata, etc.)

$0

Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos en un consultorio copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Vacunas† $0Radiología de alta tecnología(tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y medicina nuclear)


Inyecciones y suero para alergías copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Examen rutinario de la vista 30%2,4

Examen rutinario de la audición 30%2

Prueba diagnóstica del habla y de la audición copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Terapia del habla y de la audición copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Aparatos auditivos cobertura de hasta $1,000 por oído cada tres años

Atención quiropráctica copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Clínica de atención inmediata copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Atención médica de emergencia5 copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Servicios hospitalarios para pacientes internados(habitación semiprivada y comida diaria, y unidad de cuidados intensivos)

$06

Si el profesional no acepta la cobertura Parte A, entonces la cobertura es del 30%2,3.

Pacientes externos:Cirugías copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Asilo especializado • sin deducible• la cobertura paga el 100%

Atención médica en el hogar

copago de $0 / coseguro del 30%2, 3 para terapia de infusión en el hogarLa cobertura paga el 100% de todos los demás servicios de atención médica en el hogar con un máximo de 100 consultas por año calendario.

Asilo copago de $0 / coseguro del 30%2,3

Ambulanciacopago de $0 / coseguro del 30%2,3 Únicamente para casos de emergencia. No se aplica a los servicios de transporte en casos que no sean de emergencia.

Servicios privados de enfermería 30%2

• sin límite de horas

Benefi ts1 HealthSelect Secondary

Salud mental

a. Pacientes externos: Consultas al médico o profesional en salud mental


b. Pacientes internados: Consultas al médico o profesional en salud mental(habitación semiprivada y comida diaria, y unidad de cuidados intensivos)

$06

Si el profesional no acepta la cobertura Parte A, entonces la cobertura es del 30%2,3.

c. Pacientes externos:Atención en centros médicos(hospitalización parcial/tratamiento diurno y tratamiento extenso para pacientes externos)


1 Los benefi cios se pagan según las cantidades permitidas. Si acude a prestadores de servicios médicos que tienen contrato con Blue Cross and Blue Shield of Texas, evitará cualquier responsabilidad legal sobre las cantidades que superen las cantidades permitidas.

2 Después de pagar el deducible. Aviso de HealthSelect: Los deducibles de Medicare y HealthSelect se aplican simultáneamente. El asegurado podría ser responsable de algunos costos si el prestador de servicios médicos no acepta la asignación de Medicare.

3 La cantidad del pago depende de la coordinación de benefi cios (COB, en inglés) entre HealthSelect y Original Medicare. A veces esto signifi ca que su gasto es de $0, pero los cobros dependerán de la coordinación de benefi cios. Consulte el Resumen de Benefi cios.

4 Uno por año calendario. 5 Los benefi cios que se muestran no se aplican a las salas de emergencias independientes. Consulte los

detalles de esta cobertura en el certifi cado de benefi cios (Master Benefi t Plan Document). 6 En caso de que el profesional/centro médico no acepte la asignación de Medicare (de manera que los

costos no tienen cobertura de Medicare y, por lo tanto, no están sujetos a la coordinación de benefi cios), usted podría ser responsable de copago(s) y/o coseguro. Consulte el Resumen de Benefi cios.

7 Año calendario, del 1.o de enero al 31 de diciembre de 2019. Antes del 1.o de enero de 2019, no hay un gasto máximo de bolsillo.

8 Los gastos máximos de bolsillo y otros límites de gastos de bolsillo no son mutuamente excluyentes. Esto signifi ca que, el gasto máximo de bolsillo de un participante podría incluir una combinación de coseguro y/o copagos.

9 Copagos, coseguro y deducibles para servicios médicos y medicamentos con receta incluidos. Servicios fuera de la red y bariátricos excluidos.

† Conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés), determinados servicios médicos preventivos y para la mujer se pagan al 100% (sin costo para el participante), según la facturación y el diagnóstico del médico. En algunos casos, el participante será responsable del pago de algunos servicios.

Esta tabla comparativa es un resumen general de los beneficios y gastos de bolsillo relacionados con las coberturas HealthSelect. Comuníquese con un asistente personal de la salud si tiene preguntas específicas. Llame sin costo al (800) 252-8039, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., Hora Centro, o, sábados, de 7:00 a. m. a 3:00 p. m., Hora Centro, para hablar con un asistente personal de la salud.



TABLA COMPARATIVA DE COBERTURAS MÉDICAS


Benefi ciosHealthSelectSM of Texas HealthSelect

Out-of-State (fuera del estado) Consumer Directed HealthSelectSM

En la red Fuera de la red En la red Fuera de la red En la red Fuera de la red


$1,500 por familia1 ninguno$500 por persona1

$1,500 por familia1

$2,100 por persona1

$4,200 por familia1

$4,200 por persona1 $8,400 por familia1





$7,000 por personapor año calendario1 ninguno ninguno




**$6,650 por persona1 $13,300 por familia1 ninguno

Médico de cabecera como requisito sí no no no no no

Consultas presenciales al médico de cabecera copago de $25 40%* copago de $25 40%* 20%** 40%*



copago de $25 40%* 20% 40%* 20%** 40%*






20%** 40%*


20% 40%* 20% 40%* 20%** 40%*

Exámenes físicos# sin cobro 40%* sin cobro 40%* sin cobro 40%*

Consultas presenciales a especialistas $40 40%* $40 40%* 20%** 40%*


$40 40%* $40 40%* 20%** 40%*

Atención preventiva de rutina# sin cobro 40%* sin cobro 40%* sin cobro 40%*


20% 40%* 20% 40%* 20%** 40%*


20% 40%* 20% 40%* 20%** 40%*





copago de $100más el 40%* 20%** 40%*


copago de $50más el 20% 40%* copago de $50

más el 20% 40%* 20%** 40%*



TABLA COMPARATIVA DE COBERTURAS MÉDICAS


Benefi ciosHealthSelectSM of Texas HealthSelect

Out-of-State (fuera del estado) Consumer Directed HealthSelectSM

En la red Fuera de la red En la red Fuera de la red En la red Fuera de la red



40%*


40%*

Consultas prenatales de rutina sin cobroPrimera consulta posparto: 20%**

40%*



40%*20%; copago de $40 más el 20% por consulta presencial

40%* 20%** 40%*

b. Benefi cio máximo por consulta $75 $75 $75 $75 $75 $75


30 30 30 30 30 30






20%** 40%*






20%** 20%**12






20%** 40%*



$13,000

Sin cobertura


$13,000

sin cobertura sin cobertura sin cobertura

Aparatos auditivos La cobertura paga hasta $1,000 por oído cada tres años (sin deducible). La cobertura paga hasta $1,000 por oído cada tres años (después de cumplir con el deducible).

Equipo médico duradero9 20% 40%* 20% 40%* 20%** 40%*


20% 20% 20% 20% 20%** 20%**

*Aviso: Coseguro del 40% después de cumplir con el deducible anual fuera de la red. **Aviso: Coseguro del 20% después de cumplir con el deducible anual en la red.

1 Año calendario, del 1.o de enero al 31 de diciembre. Antes del 1.0 de enero de 2019, se aplica el gasto máximo de la red de $6,550 por persona y $13,100 por familia. 2 No incluye copagos. 3 Año calendario, del 1.o de septiembre al 31 de agosto. 4 Los gastos máximos de bolsillo y otros límites de gastos de bolsillo no son mutuamente excluyentes. Esto signifi ca que, el gasto máximo de bolsillo de un participante podría incluir una combinación de coseguro y/o copagos. 5 Copagos, coseguro y deducibles para servicios médicos y medicamentos con receta incluidos. Servicios fuera de la red y bariátricos excluidos. 6 El copago varía si el tratamiento lo brinda el médico de cabecera o un especialista. 7 Pruebas para pacientes externos únicamente. No aplicable a servicios para pacientes internados. 8 Exento de copago si la radiología de alta tecnología se realiza al recibir atención en una sala de emergencias o durante una admisión como paciente internado. 9 Autorización previa obligada. 10 Empleados en activo únicamente; consulte requisitos/limitaciones adicionales de la póliza. 11 Deducible y coseguro pagados por cirugía bariátrica no se contabilizan como parte del gasto máximo de bolsillo. 12 Los benefi cios presentados no son aplicables para salas de emergencias independientes fuera de la red. Consulte toda la información sobre esta cobertura en el documento: Master Benefi t Plan Document. #Conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés), determinados servicios médicos preventivos y para la mujer se pagan al 100% (sin costo para el participante), según la facturación y el diagnóstico del médico. En algunos casos, el participante será responsable del pago de algunos servicios.



POLÍTICA DE NO DISCRIMINACIÓN

La cobertura de atención médica es importante para todos.Les brindamos servicios y asistencia para la comunicación de manera gratuita a todas las personas que tienen una discapacidad o que necesitan asistencia lingüística. No discriminamos por motivos de raza,

color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad.

Para recibir asistencia lingüística o comunicativa de manera gratuita, llámenos al 855-710-6984. Si considera que no hemos brindado algún servicio o que hemos discriminado de alguna otra manera, comuníquese con nosotros para expresar su inconformidad.

Office of Civil Rights Coordinator Teléfono: 855-664-7270 (correo de voz) 300 E. Randolph St. TTY/TDD: 855-661-6965 35th Floor Fax: 855-661-6960 Chicago, Illinois 60601 Correo electrónico: [email protected]

Puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.:

U.S. Dept. of Health & Human Services Teléfono: 800-368-1019 200 Independence Avenue SW TTY/TDD: 800-537-7697 Room 509F, HHH Building 1019 Portal de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Washington, DC 20201 Formularios de queja: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html


ASISTENCIA LINGÜÍSTICA

bcbstx.com

Si usted o alguien a quien usted ayuda tienen preguntas, tienen derecho a recibir ayuda e información en su idioma sin costo. Para hablar con un intérprete, llame al 855-710-6984.

INFORMACIÓN DE CONTACTOEstamos a sus órdenesServicio al Cliente: Asistentes personales de la salud

Los Asistentes personales de la salud de BCBSTX están debidamente capacitados para ayudarlos a usted y sus derechohabientes a planificar de la mejor manera los servicios médicos que necesiten.

espanol-healthselect.bcbstx.com

Salud mental

La cobertura médica ofrece beneficios relacionados a la salud mental en apoyo a su bienestar psicológico y emocional. Comuníquese sin costo al (800) 252-8039 para hablar con un Asistente personal de la salud si tiene preguntas sobre beneficios o necesita ayuda para encontrar prestadores de servicios de salud mental de la red.

Medicamentos recetados

Mayores informes sobre beneficios para medicamentos con receta a disposición de empleados en activo y sus derechohabientes con el programa de medicamentos recetados HealthSelect Prescription Drug Program al (855) 828-9834.

Blue Cross and Blue Shield of Texas es el administrador externo de las coberturas HealthSelectSM of Texas y Consumer Directed HealthSelectSM.

Blue Cross and Blue Shield of Texas, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

Blue Cross®, Blue Shield® and the Cross and Shield Symbols are registered service marks of the Blue Cross and Blue Shield Association, an association of independent Blue Cross and Blue Shield Plans.

747987.0718

Llamada gratuita: (800) 252-8039: lunes a viernes, 7:00 a. m. a 7:00 p. m. (Hora Centro)sábados, 7:00 a. m. a 3:00 p. m. (Hora Centro)

-O-

Servicio de chat a través del portal protegido Blue Access for Members o de la aplicación móvil BCBSTX: lunes a viernes, 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (Hora Centro)

FOLLETO DE BENEFICIOS MÉDICOS 2019 · • Para encontrar prestadores de servicios médicos...

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