Form. 003 Anamnesis - Examen Fisico
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ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE
A C
B D
2 ANTECEDENTES PERSONALESCICLOS
GESTA ABORTOS CESÁREAS
FUM FUP FUC BIOPSIA
3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMASC P S P C P S P C P S P C P S P C P S P
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS
DESCRIBIR ABAJO, CON EL NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA
1. VACUNAS
5. ENF. ALÉRGICA
9. ENF. NEUROLÓGICA
13. ENF. TRAUMATOL.
17. TENDENCIA SEXUAL
21. ACTIVIDAD FÍSICA
MENARQUIA -EDAD-
MENOPAUSIA -EDAD-
VIDA SEXUAL ACTIVA
2. ENF. PERINATAL
6. ENF. CARDIACA
10. ENF. METABÓLICA
14. ENF. QUIRÚRGICA
18. RIESGO SOCIAL
22. DIETA Y HÁBITOS
PARTOS
HIJOS VIVOS
3. ENF. INFANCIA
7. ENF. RESPIRATORIA
11. ENF. HEMO LINF.
15. ENF. MENTAL
19. RIESGO LABORAL
23. RELIGIÓN Y CULTURA
4. ENF. ADOLESCENTE
8. ENF. DIGESTIVA
12. ENF. URINARIA
16. ENF. T. SEXUAL
20. RIESGO FAMILIAR 24. OTRO
MÉTODO DE P. FAMILIAR
TERAPIA HORMONAL
COLPOS COPIA
MAMO GRAFÍA
1. CARDIOPATÍ
A
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPER TENSIÓN
6.TUBERCULOSIS
8. ENF. INFECCIOSA
9. MAL FORMACIÓN
CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
MÚSCULO ESQUELÉTICO
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
7 EXAMEN FÍSICOC P S P C P S P C P S P C P S P CP SP
PIEL - FANERAS BOCA ABDOMEN URINARIO
CABEZA ORO FARINGE RESPIRATORIO
OJOS CUELLO INGLE-PERINÉ CARDIO VASCULAR ENDOCRINO
OÍDOS AXILAS - MAMAS DIGESTIVO HEMO LINFÁTICO
NARIZ TÓRAX GENITAL NEUROLÓGICO
8 DIAGNOSTICO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES
CODIGO
FECHA HORA FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO
PRESIÓN ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA min
FRECUENCIA RESPIRA. min
TEMPERATUR BUCAL °C
TEMPERATUR AXILAR °C
PESO Kg
TALLA
m
PERÍMETRO CEFÁLIC cm
R= REGIONAL S= SISTÉMICO
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
1-R 6-R 11-R 1-S ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
6-S
2-R 7-R 12-R COLUMNA VERTEBRAL
2-S 7-S MÚSCULO ESQUELÉTICO
3-R 8-R 13-R 3-S 8-S
4-R 9-R 14--R
MIEMBROS SUPERIORES
4-S 9-S
5-R 10-R 15--R
MIEMBROS INFERIORES
5-S 10-S
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
NOMBRE DEL PROFESIONAL
NUMERO DE HOJA