UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE

MEDICINA HUMANADEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Modelo de Historia Clínica

Derechos del Paciente

Normas de Bioseguridad para los Alumnos

Hoja de control de Registro de Actividades Diarias

Hoja de Evaluación de las Prácticas Clínicas

Hoja de Encuesta para los Alumnos

AÑO ACADEMICO: 2003-II

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE

MEDICINA HUMANADEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA

CLINICA

(GUIA ESQUEMATICA)

AÑO ACADEMICO: 2003-I-II

2 0 0 3

HISTORIA CLINICA(GUIA ESQUEMATICA)

I. ECTOSCOPIAII. ANAMNESIS

II.1 FiliaciónII.2 Enfermedad ActualII.3 Antecedentes personales generalesII.4 Antecedentes personales fisiológicosII.5 Antecedentes personales patológicosII.6 Antecedentes familiares

III. EXAMEN CLINICOIII.1 Examen Clínico generalIII.2 Examen Clínico regional

IV. RESUMEN DE SINTOMAS Y SIGNOS

V. ENUMERACION DE SINDROMES

VI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

VII. PLAN DE TRABAJO

VIII. EXAMENES AUXILIARES

IX. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

I. EVOLUCION

X. TRATAMIENTO

XI. PRONOSTICO

XII. EPICRISIS

Nota : Para el curso de “Introducción a la Clínica se considera hasta el número V

I. ECTOSCOPIAII. ANAMNESIS

2.1 Filiación : NombreEdadSexoRazaEstado CivilOcupaciónLugar de nacimientoProcedenciaDomicilioReligión Fecha de ingresoFecha de historia clínica

II.2 Enfermedad Actual Describir lo más exactamente posible el curso de la enfermedad.Tiempo de enfermedad. Estado previo de salud.Forma de inicio (brusco o insidioso)Causa aparente de la enfermedad (probable o desconocida)Describir en forma cronológica los síntomas presentes. Cada síntoma se investigará en todo su curso desde su aparición hasta el momento de la consulta.Variaciones de los síntomas durante el transcurso de la enfermedad Factores que intensifican o atenúan los síntomasConsultas previasTratamiento recibido por indicación médica. AutomedicaciónResultados de los tratamientos, nombre de los medicamentos utilizados, dosis y duración. Función biológica, apetito. Sed. Deposiciones. Orina. Sueño. Peso actual.

II.3 Antecedentes personales generalesOcupaciones anterioresViviendaAlimentaciónHábitos nocivos: alcohol, tabaco, té, café drogasGrado de instrucciónResidencias anteriores

II.4 Antecedentes personales fisiológicosNacimientoEdad CrecimientoRelaciones sexualesMenarquia, régimen catamenial, última regla, embarazos , menopausia

II.5 Antecedentes personales patológicos. Interrogar sobre enfermedades anteriores padecidas por el paciente. Describirlas cronológicamente .Diagnósticos y tratamientos recibidos. Enfermedades infectocontagiosas. Parasitosis.Diabetes. Bocio. Hipotensión arterial. Alergias. Neurosis. Psicosis. Convulsiones. Intervenciones quirúrgicas. Accidentes. Secuelas. Inmunizaciones. Vacunas sueros.

II.6 Antecedentes familiaresEdad y estado de salud de los padres, hermanos, cónyuge e hijosFallecidos, edad en que se produjo el fallecimiento, causa conocida e ignorada.Averiguar sobre enfermedad hereditariasSeñalar en forma cronológica las enfermedades que hubieran padecido los familiares

III. EXAMEN CLINICO

3.1 Examen GeneralSignos vitales, temperatura. Presión arterial. Pulso. Frecuencia respiratoriaPeso y TallaEstado General: Bueno o malo, lucidez, orientación en el tiempo, espacio y persona. Estado de nutrición. HidrataciónActitud: Indiferente, obligada, posición antálgica, en gatillo de escopeta. Opistótonos. Emprostótonos. Pleurotótonos.Facies: Características. No característica. Facies, renal, dolorosa, peritonealTipo constitucional: Leptosómico. Pícnico. Atlético. Displásico.Piel, anexos y tejido celular subcutáneo: Temperatura. Sequedad. Humedad. Elasticidad. Color: Ictericia, palidez, rubicundez, cianosis. Hemorragias: equimosis, petequias, telangiectasias. Eritema palmar y facial. Estrías. Nódulos subcutáneos, Tumoraciones. Escamas .Ulceraciones, cicatrices, fisuras, costrasPelo: color. Implantación. Distribución. Alopecia. Hirsutismo.T.C.S. Distribución . Edema. Enfisema. Celulitis. Trofismo. Aumento, difuso (obesidad), disminución (emación caquexia)Uñas: Color (palidez, cianosis) forma de vidrio de reloj. Coiloniquia consistencia, Pulso capilar. Fragilidad. Tamaño (microniquia, megaloniquia)Sistema ósteo –articular y muscularColumna Vertebral: Cifosis, Lordosis, Escoliosis, Movilidad. Sensibilidad.Articulaciones: Deformaciones. Dolor.MotilidadMúsculos: Tonicidad. Atrofia. Fuerza muscularSistema Linfático: Adenomegalia. Adenopatias cervicales, occipitales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales, poplíteas. Consistencia. Movilidad. Fijeza. Dolor. Secreciones. Cicatrices. Fístulas. Temperatura de la piel

3.2 Examen Clínico Regional Cabeza. Cráneo. Megalocefalia. Microcefalia. Hidrocefalia. TumoresOjos: Exoftalmos. Enoftalmos. Motilidad. Estrabismo.Pestañas: TriquiasisPárpados: Entropión. Ectropión. Edema. Enfisema. Mixedema. Blefaroespasmo. Chalazión. Logortalmos. Xantelasma. Ptosis. Conjuntivitis Palpebrales. Color. Secreción. LagrimeoConjuntiva Esclerocorneal: Ictericia. Quemosis. Hiperemia. Ulceras. Arco senil. Hemorragia. Nubéculas. Leucomaas Estafilocoma, Pupilas: acoria ,isocoria, anisocoria, midriasis. Miosis, Reflejo fotomotor.Reflejo de acomodación: Reflejo consesual. Reflejo corneal. Agudeza visual . campo visual. Sentido cromático.Fondo de ojo: Vasos retinados, papilas, Exudados, hemorragias, pigmentanción tumores.Naríz: Forma telangiectasias. Eritema. Secreción. Pólipos. Aleteo nasal, Perforación del tabique. Obstrucción. Senos paranasales: puntos dolorosos maxilares y frontales.Oído. Pabellón auricular. Macrotia, microtia. Poliotia, cianosis, tofos. Tumores.Conducto auditivo externo: eczema, secreción. Obstrucción Oído medio: Dolor, perforación del tímpano.Boca: alteración del aliento, halitosis, catónico. Alcohólico. Factor hepático.

Labios: Simetría. Cianosis. Queilosis. Herpes. Deformaciones. Pigmentación.Lengua: Humedad. Color. Seborrea. Depapilada. Ulceraciones. Fisuras. Macroglogisa. Microglosia. Desviaciones. Temblor .leucoplasia. Escrotal .Geográfica.

Mucosa lingual. Palidez, Ictericia. Eritema. Ulceras, Membranas Pseudomembranas. Tumores

Dientes: Forma. Estado de conservación e higiene. Piezas que faltan . Obturaciones. Prótesis. Caries. Implantación.Paladar :alteración en su morfología. Fisuras. Perforaciones. Glándulas salivales: Dolor, Tumefacción, sialorreaAmígadalas :Hipertrofia, exudado, criptas, pseudomembranosas.Faringe: eritema exudado. Membrana. GranularidadCuello. Posición. Desviaciones. Motilidad.Tortículosis. Ingurgitación yugular latidos. Danza arterial. Soplo. FrémitoTiroides: Tamaño. Tiroidomegalia. Dolor. Nódulos. Fijación Traquea: Posición. TracciónGlándulas mamarias: Desarrollo. Simetría. Pezón. Secreciones. Ulceraciones. Retracción. Dolor .Nódulos.

APARATO RESPIRATORIO

TORAX Y PULMONES.Inspección. Morfología: raquíticos, enfisematoso. Embudo. Zapatero, escoliolítico, piramidal, paralítico. Diámetro tipo respiratorio costal superior, abdominal. Amplitud respiratoria. Ritmo: Chayne –Stoke, Biot superficial y profunda. Frecuencia taquípnea. Bradípnea. Disnea: inspiratoria, espiratoria. Tos, circulación colateral, motilidad.

Palpación. Amplexación, sensibilidad, constracturas, enfisema subcutáneo. Vibraciones vocales, aumentadas, disminuidas, abolidas-

Percusión: sonoridad anormal, matidez, sumatidez, hipersonoridad, timpanismo

Auscultación. Respiración bronquial. Murmullo vesicular, intensidad aumentada, o disminuída. Abolida. Soplos respiratorios. Tubario Pleural, cavitarios, anfórico.

Estertores Bronquiales: Roncantes, sibilantes, subcrepitantes, medianos y gruesos. Estertores bornquiolo terminal, Subcrepitantes finos, estertores cavernosos, gorgoteo.Pleurales: Frote

Auscultación de la voz: Disminución, abolición, Broncofonía, Egofonía, Psotoriloquia, pectoriloquia áfona.

Auscultación de la tos: Aparición y desaparición de ruidos anormales.

APARATO CARDIVASCULAR

Cuello: Ingurgitación yugular, Latidos: arteriales y venosos. Soplos. Corazón. Región Pre-CordialInspección. Deformaciones. Latidos localizados. Retracciones. Palpación: Choque de la punta, localización extensión, choque en cúpula de bard. Intensidad, ritmo y vibraciones valvulares, chasquido de cierre de la válvula mitral. Thrill.

Auscultación Ruido cardiaco, taquicardia, y bradicardia. Intensidad aumentada o disminuida. Ritmo. Arritmia. Desdoblamiento. Reforzamiento. Soplo: su situación en el ciclo cardíaco., duración del ciclo cardíaco, intensidad (I-IV) irradiación, foco de mayor intensidad, tono, timbre, variaciones con la posición y las respiraciones.Epigastrio: Latidos epigástricos: positivos, negativos, transmitidos, hepático

ARTERIALES:

Pulso: Frecuencia. Amplitud: filiforme, saltón. Dicroto. Ritmo regular, irregular bigaminado. Asíncrónico. Paradojal.

Exploración de las arterias: Temporales, carótidas, radiales. Femorales, Poplítens, tibiales y pedias.Venas: Várices, Flebitis.

APARATO GENITO-URINARIODeformaciones de la región lumbar Puño.Percusión lumbar.Puntos dolorosos renoureterales. Región lumbar. Palpación manual bimanual de los riñones. Peloteo renal.Pene: Fimosis. Ulceraciones. Meato Urinario. Estenosis. Secreción. Escroto. Hidrocele. Varicocele. Hematocele.Testículos. Criptorquídea. Epidímo Dolor.Mujeres. Genitales externos desarrollo secreciones, Clitoris, Vestíbulo Uretral.Himen: Labios mayores y menores.Vagina: Profundidad, secreciones.Cervix: Leucoplasia, Pólipos, ulceraciones.Cuerpo Uterino: Posición. Tamaño fondo de saco: ocupados o libres. Anexos.Dolor. Tumor.

APARATO DIGESTIVO

Inspección: Abdomen: forma .Volumen. Asimetría. Cicatriz umbilical. Circulación Venosa Visible. Hernias. Hipersitaltismo Visible. Cicatrices. Eventraciones. Estrías atróficas.Palpación: Dolor localizado o difuso. Hiperestesia cutánea. Defensa muscular. Resistencia. Signo de rebote. Masas abdominales. Localización consistencia. Superficie. Tamaño forma, desplazamiento con las respiraciones, movilidad. Signo del témpano de hielo. Soplo signo de oleada. Anillos inguinales y umbillical. Conductos inguinales.Hernia irreductible. Hígado. Bazo.Percusión: Matidez. Timpanismo. Matidez Desplazable. Desaparición de la matidez hepática. Espacio de Traube.Auscultación: Ruidos intestinales. Aumentados o disminuídos . Silencio abdominal. Soplos.Ano y recto: Secreción. Orificios fistulosos. Hemorroides externos. Repliegues cutáneos mucosos. Prolapso de mucosa rectal. Hemorroides internos prolapsados. Ulceraciones. Condilomas acuminados y planos. Fisuras. Estenosis. Abscesos perianales . Dermatitis perianal

SISTEMA NERVIOSO

Examen General:Actitud: FaciesMarcha , Senil, pendular, flácida, espasmádica, hemipléjia, atáxica, cerebelosa.Lenguaje: Disartria, anartria, afasia sensorial y motora. PraxiaPares craneales:

I. Reconocer olores, AnosmiaII. Agudeza visual. Campo visual. Hemiasnopsias. Fondo de Ojo. Visión de colores.III. Apertura palpebral. Elevador del párpado superior. Pupilas .Movimiento de los globos

oculares (recto interno, superior o inferior, oblícuo menor, nistagmas)IV. Movimiento de los globos oculares (oblícuo mayor)vV. Masticación (músculos masticatorios) Porción Motora. Función sensitiva: sensibilidad de la

piel de la cara y mucosas.VI. Motilidad ocular (recto externo)VII. Parálisis facial, asimetría Sentido del gusto 2/3 anteriores de la lengua.

VIII. Rama coclear: Audición. Vestibular. Equilibrio.Alteración en la marcha.IX. Deglución.Fonación. Sensibilidad del 1/3 posterior de la lengua (gusto)X. Parálisis de la faringe, deglución, desviación de la úvula, voz bitonalXI. Músculo enternocleidomastoideo y trapecioXII. Nervio motor. Inerva los músculos de la lengua.

MOTILIDAD ACTIVA: Paresia. Parálisis. Fuerza muscular. Reflejos osteotendinosos (profundos) exaltados, disminuidos, abolidos orbicular medio pubiantar rotulismo, aquiliano, reflejo cutáneo mucoso (superficial) Reflejo plantar, abdominales superior e inferior, cremasteriano anal, corneal, conjuntival, faríngeo, palmonentonismo. Reflejos anormales: babinski y sucedáneos (Gordon, Oppenhimer, Schaffer)Motilidad pasiva: Tono muscular (Hipertronía, hipotomía) Movimientos involuntarios, convulsiones, corea, tics, temblor, mioclónicas.Sensibilidad:Superficial:Tactil, Hiiperestesia, Hipoestasia, Anestesia Tactil, dolorosa, (hiperalgesia, hipogesia, analgesia) térmico.Profunda. Vibratoria (parestesia), posición (batiestesia), presión (barestesia), peso (berobnosia)

Coordinación: Signos de Romberg, índice – nariz, talón – rodilla, taxis, adicocinesia. Sistema nervioso vegetativo: sudoración Dermografismo. Reflejo óculo – cardíaco. Reflejo píloro-motor. Reflejo del seno carotídeo.

IV. RESUMEN DE SINTOMAS Y SIGNOS:1................................................... 6............................................................2.................................................. 7............................................................3................................................. 8...........................................................4................................................ 9...........................................................5................................................ 10........................................................

V. ENUMERACION DE SINDROMES:1..................................................2.................................................3.................................................4..................................................5...................................................

...........................................FIRMA DEL ALUMNO

DERECHOS DEL PACIENTE

Los derechos del paciente han estado presentes de una manera u otra desde el inicio de la Medicina como puede observarse en los códigos iniciales que normaban su ejercicio.Sin embargo, los cambios que se han ido produciendo a través de los tiempos, como la institucionalización de la atención médica, el cúmulo creciente de conocimientos, el asombro desarrollo tecnológico, a pesar de la categorización de la salud como un derecho constitucional, se ha venido generando una suerte de intermediación entre el paciente y el médico.Todo esto ha creado la necesidad de establecer con claridad y cierto detalle las denominados “Derechos del Paciente”Hemos decidido adoptar una especie de decálogo que fue aprobado por la Asociación Nacional de Médicos del Ministerio de Salud, en 1995, en razón de que es producto de amplias discusiones en los que han participado muchos médicos de todo el país y porque abarca, prácticamente, todos los aspectos actualmente implicados.

1° Los pacientes tienen derecho a la atención integral de su salud, debiendo el estado garantizar el acceso universal a atención de calidad mediante servicios públicos, privados o mixtos.

2° A no sufrir discriminación en la atención de su salud por su condición económica, social, política, legal, de raza o sexo. A no ser discriminado en razón de cualquier enfermedad o padecimiento que le afectare.

3° A un trato humanitario, con respeto y afecto, en reconocimiento de su dignidad

4° A la información más completa sobre su estado de salud y las posibilidades de manejo diagnóstico y terapéutico para su restablecimiento

5° A la confidencialidad sobre su salud. Al manejo reservado de su Historia Clínica, garantizándosele el pleno acceso a la misma

6° A decidir - aceptando o rehusando – sobre los medios diagnóstico y terapéuticos que le sugiera su médico tratante.

7° A elegir el establecimiento de salud de su preferencia y el servicio de su confianza

8° Al acceso a medicamentos de calidad racionalmente utilizados.

9° A participar en todo lo concerniente a la protección y promoción de su salud, de su familiar y de la comunidad, funcionarios y responsables de los servicios de salud. A participar individual y colectivamente en la aprobación y seguimiento de la política de salud en el país.

10° A denunciar el irrespeto de sus derechos.

DERECHOS DEL PACIENTE

Evaluación de las competencias adquiridas por los estudiantes.

Al término del Curso de Introducción a la Clínica , el estudiante deberá ser competente en :

1.Reconocer que los pacientes tienen derecho a la atención integral de salud SI NO NA. garantizada por el Estado

2.Reconocer que los pacientes deben ser atendidas sin discriminación de SI NO NA de ninguna especie 3. Dar un trato respetuoso y con afecto a los pacientes SI NO NA

4.Dar información adecuada a los pacientes sobre su salud SI NO NA

5.Mantener en estricta reserva la información obtenida en la Historia Clínica SI NO NA

6. Aceptar las decisiones del paciente debidamente informado, sobre los SI NO NA los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propuestos

7. Reconocer la libertad del paciente de escoger los servicios de salud de SI NO NA,su confianza

8. Reconocer el derecho del paciente de acceder a medicamentos de cali- SI NO NAdad racionalmente utilizados

9. Estimular la participación del paciente en la protección y promoción de SI NO NAsu salud.

10. Vigilar el cumplimiento de los derechos del paciente SI NO NA.

Esta evaluación se realizará presentando a los estudiantes diversas situaciones reales o elaboradasAd hoc

NA= No aplicable

NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA LOS ESTUDIANTES CUANDO INICIAN SU CONTACTO CLINICO CON LOS PACIENTES

Al iniciar el curso de Introducción a la Clínica se dará a los alumnos las siguientes instrucciones que deben ser forzadas por los profesores durante las practicas, con el fin de reducir el riesgo de contagio de enfermedades transmisibles y observar las normas de asepsia.

1) Es obligatorio el uso del mandil blanco al entrar en contacto con los pacientes en los servicios de hospitalización, emergencia y consulta externa.La chaqueta corta no sustituye al mandilEl mandil debe ser lavado un mínimo de una vez por semana separado de otras prendas de vestir

2) El alumno deberá utilizar guantes quirúrgicos cuando realice el examen de los genitales externos, la región perineal, el ano y el tacto rectal.También cuando tenga que examinar heridas infectadas, supuraciones o secreciones en cualquier zona del cuerpo

3) El estudiante deberá lavarse las manos antes y después de examinar a cada paciente4) En el caso de pacientes con enfermedades infectocontagiosas del Aparato Respiratorio , el

alumno enseñará al paciente a cubrirse la boca con un pañuelo cuando tose o estornuda. Durante el examen clínico la posición ideal del examinador es al lado derecho del paciente, en dicho momento se le pedirá al paciente que gire su cabeza hacia la izquierda para evitar que su respiración o su tos de a la cara del examinador

5) Hay algunas situaciones específicas durante las cuales el examinador usará una mascarilla al interrogar y examinar al paciente ejm: pacientes con TBC pulmonar con baciloscopía positiva.

6) Si el alumno esta con gripe o resfriado evitará el contacto con los pacientes ya que estas enfermedades leves y autolimitantes en la persona normal pueden ser graves en pacientes inmunodeprimidos o con patología cardiovascular o respiratoria crónica o pueden interferir con intervenciones quirúrgicas programadas

7) El alumno tendrá un examen médico anual y estará atento a la aparición de síntomas o signos que indiquen deterioro de su salud.