HISTORIA CLINICA PEDIÁTRICA

Fecha ingreso a Emergencia: 01/04/2014 Hora: 2:00 pm Fecha ingreso Servicio de Pediatría: 01/04/2014 Hora: 5:30 pmFecha de Historia clínica: 10/04/2014 Hora: 4:30 pm

I. ANAMNESIS1. Informante:

Nombre: Bárbara Bocanegra Caro Edad: 31 años Sexo: FemeninoParentesco: Madre de la pacienteGrado de Instrucción: Primaria completa Ocupación: Ama de casaCredibilidad: Digna de crédito

2. Filiación:Nombre: Eduardo Silva Bocanegra Edad: 2 años y 1 mes Sexo: MasculinoDirección: Urb. Santa Rosa Mz H Lt. 14, Carretera Industrial km 4Procedencia: Santa Rosa, La Libertad.Fecha y Lugar de Nacimiento: 23/02/2012, Santa Lucía de Moche

3. Síntomas Principales: Tumoración submandibular

4. Tiempo de enfermedad:

TE: 9 días FI: Insidioso Curso: Progresivo

5. Enfermedad Actual:

Paciente lactante de 2 años y 1mes de vida, procedente de Santa Rosa.

7 horas antes del ingreso, madre percibe que paciente presenta una tumoración submandibular dolorosa a la palpación, no dolor al deglutir, acompañada de fiebre de 39,2°C (T° axilar) por lo que acude al Centro de Salud de Salaverry donde le indican dicloxacilina 18 mg/kg/día c/6h VO, dexametasona 0.3 mg/kg/día c/12h IM, ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/8h VO (T°>39°C). Además madre refiere que no le administra dicloxacilina, y el médico del C.S decide referirlo a este nosocomio.

En el servicio de emergencia del HBT ingresa con T°: 36,5°C, FC: 110 latidos/min, FR: 40 resp/min, Sat O2: 99%. Llegó en regular estado de salud, despierto, irritable, hidratado, posición indiferente, regular estado de nutrición. Al examen físico presentó tumoración submandibular semisólida, móvil, dolorosa a la palpación de aproximadamente 6x7 cm. Se plantea una adenopatía submandibular y le indican oxacilina 50 mg/kg/día c/6h EV, paracetamol 8ml jarabe PRN T°≥ 38,5°C.

Paciente ingresa a las 5:30 pm al servicio de Pediatría del HBT con problema de salud de tumoración submandibular.Actualmente paciente presenta signos vitales estables, no volvió a presentar fiebre, disminución de tamaño de la tumoración, y sin dolor a la palpación. Se encuentra al alta y terminó su tratamiento antibiótico.

Funciones Biológicas:Sueño: Conservado Apetito: DisminuidoSed: ConservadaOrina: Conservada Deposiciones: Normal, no sanguinolentas, de consistencia pastosa color amarillento.

6. ANTECEDENTES PERSONALES

A) FISIOLÓGICOS

a) Prenatales: Embarazo de 39 semanas de gestación.No tuvo complicaciones durante el embarazo. Recibió controles mensuales (9) en posta cercana a su casa. Madre niega haber presentado Diabetes gestacional ni preeclampsia durante el embarazo. No recibió otras drogas durante embarazo, ni estuvo expuesta a radiaciones.

b) NatalesTercer parto, cuya fecha es 23/02/2012, a término. Parto eutócico en el C.S Santa María de Moche. Peso al nacer: 3250 g, de 47 cm de talla, perímetro cefálico de 34 cm. Apgar: 1´(9) y 5´(10). Llanto inmediato. No requirió hospitalización.

c) PostnatalesNo hospitalización. Sin presencia de incompatibilidad sanguínea (madre O+ y paciente O+)

d) Desarrollo psicomotor (EEDP)- TEST DENVER II. Motora: Movimientos simétricos de brazos y piernas, salta, tira pelota

sobremano. Adaptativa: Construye torre de 6 cubos. Lenguaje: habla medio entendible, indica 4 dibujos, indica partes del

cuerpo, combina 2 palabras. Personal Social: Se lava y seca las manos, se cepilla los dientes con

ayuda, se pone la ropa solo.

e) Hábitos, comportamiento y reacción emocionalHoras de sueño: Duerme 10 horas en todo el día, de sueño continuo de 11 pm a 8 am; y tiene una siesta luego del almuerzo de 3 horas.Juego y entretenimiento: Juega con sus rompecabezas, le gusta que le lean cuentos, juega pelota. Se irrita ante la presencia de personas desconocidas.No tiene explosiones de llanto frecuentes, escasas cuando tiene hambre.

f) AlimentaciónLactancia materna hasta 1 año de edad únicamente por la madre, a partir de los 6 meses combinada con papillas y sopa.A partir del año consume leche evaporada: 4 onzas mezclado con 4 onzas de agua tibia (3 veces al día: al despertar: 8:30 am, a las 4 pm, y al acostarse: 10 pm).

Desayuno: 8:30 am

½ taza de leche evaporada (4 onzas de leche con 4 de agua) o avena (Quacker), un pan francés con mantequilla o Aceituna (2).

A las 9:30 am: frutas como: Mandarina, manzana o durazno y una botella de agua (5 oz).

Almuerzo: 12:30 pm.

Pollo, con ½ taza de arroz, ½ taza de menestra. Un vaso de chicha morada. Madre refiere que casi siempre come todo el almuerzo.

Tarde: 4:00pm

Toma leche evaporada (4 onzas de leche con 4 de agua).

Cena: 7:00pm

Pollo con arroz y papa sancochada (solo come la ½ del plato).

Noche: 10:00 pm

½ taza de leche evaporada (4 onzas de leche con 4 de agua)

Usa agua hervida para la leche, los biberones los lava con agua fría.

g) Inmunizaciones: Se observa la cartilla vacunación completa: BCG: 26/02/2012 APO: 26/04/2012, 09/06/12, 24/09/2012 DPT: 26/04/2012, 02/07/2012, 24/09/2012 Influenza: 27/10/2012, 27/11/2012 Rotavirus: 09/03/12, 26/04/2012 Triviral: 26/02/2013 Neumococos: 26/04/2012, 09/07/2012, 26/02/13

B) PATOLÓGICOS

No hospitalizaciones previas, no alergias, no contacto con tuberculosis, no asma.

REVISIÓN POR SISTEMAS: Ninguno positivo

7. HISTORIA FAMILIARPadres convivientes, padre de 36 años, con secundaria incompleta, trabaja en construcción, presenta un estado de salud conservado. Madre de 31 años de edad, secundaria incompleta, ama de casa con conservado estado de salud. Tiene 3 hermanas: Un hermana mayor de 12 años, nació prematura, con problemas de aprendizaje y atención, se encuentra en 4to grado de primaria. Una hermana de 6 años, en 1er grado de primaria, buen estado de salud. Una hermana menor de 4 meses de edad, parto eutócico a término, sin complicaciones ni hospitalizaciones.Otros familiares: Refiere a todos como sanos.

Refiere que ni el padre ni ella consumen tabaco ni drogas ilícitas.Madre colaboradora a la entrevista, amable en el trato, de mediano grado de instrucción y con trato amoroso y preocupado por su hijo. Refiere mantener buenas relaciones interpersonales con el resto de su familia

8. HISTORIA SOCIAL Y ECONÓMICA: Escala social según Graffar: IV (14 puntos)Padres convivientes. Viven juntos hace 12 años. Ingreso mensual de aproximadamente S/.800 soles únicamente por parte de padre. Habitantes: 6 personas. Madre refiere que vive con su esposo e hijos. Vivienda propia de adobe de aproximadamente 70 m2. Con 5 compartimentos: sala comedor, baño, cocina y dos dormitorios; uno donde duermen los padres con su hija de 4 meses y el paciente, otro donde duerme sus dos hijas de 6 y 12 años. Cuenta con luz eléctrica, desagüe, y el agua almacena en baldés de plástico bien cerrado. Almacenan la basura en bolsas de plásticas, las cuales son desechadas 1 vez por día en las mañanas, al camión recolector. Tienen un gato que vive en el techo y refiere que lo alimentan en la calle, sin vacunas.

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos vitales:

Tº: 36.6ºC oral a las 5:30 pmFR: 44 rpmFC: 120 lpm

2. Somatometría:

Peso: 11,5 kg IMC: 16.7 kg/m2Longitud: 83 cm IMC/E: 0.57 D (normal)PC: 48 cmPC/E: -0.32D (normal)T/E: -1.72D (disminuido)P/T: +0.32 D (normal)P/E: -0.69 D (normal)

3. Examen general

Aparente buen estado general, aparente buen estado nutrición, aparente buen estado de hidratación. Actitud irritable, estado de conciencia despierto, facies patológicas no características, posición preferencial indiferente.

4. Examen regional y por sistemas:

4.1 Piel y anexos: De color trigueño, normotérmica y normocrómica, de textura lisa, húmeda, turgencia y elasticidad conservada. Signo del pliegue negativo. No transparente. Zonas de hiperpigmentación por exposición al sol como brazos y piernas. Uñas de manos y pies limpias, con llenado capilar menor a 2 segundos, sin presencia de lesiones.

4.2 TCSC: Cantidad aumentada de manera uniforme en todo el cuerpo, con predominio de abdomen. Sin presencia de edemas ni tumoraciones.

4.3 Linfáticos: Palpación de gánglio submandibular derecho hipertróficas, móvil, semisólido, no lobulado, forma ovalada, de aproximadamente 2x1 cm, sin dolor a la palpación, no dolor al deglutir alimentos, de temperatura similar a la del cuerpo. Ganglios retroauriculares, yugulares, axilares y occipitales no palpables.

4.4 Cabeza:A. Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no dolor a la palpación ni presión del

cráneo, no se auscultan ruidos vasculares.

B. Cabello: Color marrón oscuro, no quebradizo, lacio de moderada cantidad, reseco, grueso, línea de implantación androgénica, no desprendible. Cuero cabelludo suave sin secreciones ni lesiones.

C. Ojos: Párpados sin lesiones ni tumefacciones, párpado superior, y su borde inferior llega a cubrir parte del iris. Presencia de pestañas superiores dirigidas hacia delante y arriba y las inferiores en escasa cantidad y pequeño tamaño Ceja en forma de coma de 3 cm de longitud, de color marrón oscuro, llega a tercio externo de ojo. Distancia de canto interno a canto externo de 3.5 cm. Conjuntiva palpebral rosada-rojiza, sin lesiones, con buena vascularidad. Conjuntiva bulbar transparente, húmeda. Esclerótica sin lesiones. Córnea de forma convexa transparente, húmeda, no se evidencias abrasiones ni opacidades.Fisura palpebral de 1.5 cm. Pupilas simétricas, isocóricas y fotorreactivas. Córnea sin opacidades. Movimiento ocular simétrico y de posición conservada. Presencia de reflejo rojo.

D. Oído: Pabellón auricular de buena implantación, simétrico, de 4 cm de longitud, 2.5cm de ancho y 3.5 cm de protrusión. No hay puntos dolorosos: preauricular ni mastoideo. Conducto auditivo externo con presencia de secreciones serosas en poca cantidad que permiten ver la membrana timpánica. Membrana timpánica sin signos inflamatorios, color blanco nacarado, traslúcido, se observa el triángulo luminoso.

E. Nariz: Central, sin aplanamientos, fosas nasales permeables, sin aleteo nasal, con mucosa nasal de color rosado, sin secreciones, ni signos de congestión.

F. Boca: Cavidad oral simétrica. Labios rosados en forma trapezoidal, de movilidad conservada y simétrica, sin fisuras ni grietas. Distancia entre ambas comisuras de 2.5 cm. Mucosa oral normocrómica, húmeda. Lengua no protruida, de color rosado-rojizo, simétrica de movilidad conservada, de aspecto liso y húmeda. 8 piezas dentarias, 4 arriba y 4 abajo. Encías de color rosadas sin lesiones ni úlceras. Faringe eritematosa, sin secreciones ni úlceras, amígdalas no inflamadas.

4.5 Cuello: Simétrico, central, móvil, sin lesiones ni tumoraciones. Conducto laringotraqueal central con movilidad de acuerdo a la respiración. Tiroides no palpable.

4.6 Tórax: Conformación torácica simétrica, de diámetro anteroposterior menor que el transversal, expansión torácica simétrica sin presencia de tirajes subcostales. Mamilas presentes, no hay mamas supernumerarias.

A. Aparato respiratorio: respiración abdominal, tipo periódica. Con simetría en tórax para la respiración. FR: 44 resp/min. No presencia de tirajes subcostales. Presencia de resonancia en ambos campos pulmonares. Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. No ruidos agregados. No soplos

B. Aparato cardiovascular: pulso de 120 latidos/minuto, es de ritmo normal y amplitud moderada. Pulsos radiales, femorales y pedios presentes. Corazón: choque de punta no visible, pero palpable en 4to espacio intercostal izquierdo por dentro de línea medio clavicular. Ruidos cardíacos R1 y R2, rítmicos y regulares, no desdoblamiento de ruidos. Sin soplos en los focos cardíacos. No hay frotes.

4.7 Abdomen: globuloso, sin lesiones ni signos de inflamación, movimientos abdominales acorde a respiración, sin masas visibles. Ombligo de apariencia normal, limpio, céntrico, evertido. Presencia de ruidos hidroaéreos, de 7 RHA/min, de regular intensidad. No soplos ni zumbido venoso.Timpanismo conservado. La altura hepática es de 6 cm.Abdomen blando y depresible a la palpación. Borde hepático no palpable. No se palpa el bazo ni riñones. No hay dolor a la palpación superficial ni profunda. No hay rebote ni signos de irritación peritoneal. Ausencia de ascitis.

4.8 Aparato genitourinario: Masculino

Ambos testículos descendidos, de aproximadamente 3,5cm cada uno, no presenta fimosis. No se evidencian lesiones ni secreciones.

4.9 Ano y recto: No evaluado

4.10 Extremidades: Longitud de extremidades superiores, de apariencia normal, simétricos. No se presentan deformidades características de pie. Extremidades inferiores en ligera rotación externa y abducción.

4.11 Músculos: Trofismo conservado. Tono conservado. Movimiento y fuerza conservados.

4.12 Articulaciones: Con movimientos activos y pasivos. Sin eritema, deformidad ni dolor a la palpación.

4.13 Columna vertebral: Posición central, sin escoliosis ni cifosis patológica. No dolor a la palpación. Movimientos activos conservados.

4.14 Sistema nervioso:a. Estado de conciencia: Despierto, con escala de Glasgow de 15 puntos.b. Función motora: movimientos corporales de amplitud y velocidad conservadas.

Movimiento pasivo de extremidades conservado, buen tono muscular. Reflejos:

Osteotendinosos: bicipital, cubital, rotuliano y aquiliano conservados. Superficiales: no evaluado Reflejo patológicos: Babinski negativo.

c. Función de coordinación: Presenta coordinación de movimientos. Presenta movimientos simétricos de brazos y piernas.

d. Función sensitiva: Sensibilidad superficial presente, al estimularlo con un lápiz.e. Pares craneanos:

I,Olfatorio : Reconoce olores desagradables, haciendo facciones de desagrado con la cara

II,Óptico: Dirige la mirada. Y sigue rostro de madre con la mirada. Presencia de reflejo rojo.

III n. MOTOR OCULAR COMÚN, IV n. PATÉTICO y VI n. MOTOR OCULAR EXTERNO: Posición primaria de la mirada normal. Movilidad en todas las direcciones. Pupilas fotorreactivas ante el estímulo de la luz de la linterna. Reflejo consensual presente.

V,n.Trigémino: masetero, temporal y m.pterigoideo con fuerza conservada. Percepción de estímulo en 2/3 anteriores de la cara. Reflejo corneal presente.

VII, n.Facial: arruga al frente, hace gestos. Tiene párpados inferiores simétricos, presencia de surco nasolabial, comisuras de la boca simétricas. Función sensitiva: no conoce los sabores aún, difícil de evaluar.

VIII: nervio AUDITIVO: Gira la cabeza cuando lo llaman. IX,n.Glosofaríngeo; nervio VAGO: paladar blando móvil y simétrico; llanto

resonante. Reflejo nauseoso presente. XI,n.Espinal: Movilidad del esternocleidomastoideo al momento de girar su

cabeza, presente. Músculos esternocleidomastoideos simétricos. Contorno entre hombro y cuellos, simétricos.

XII, Nervio hipogloso: no se observa atrofia ni fasciculaciones. Lengua: encuentra en la boca, no protuye, móvil, en línea media.

f. Signos meníngeos: Rigidez de nuca, kerning y Brudzinski negativos.g. Funciones nerviosas superiores: Presente memoria de corto plazo, habla semi

entendible.III. RESUMEN

Fecha de Historia clínica: 10/04/2014 Hora: 4:30 pm

Paciente varón de 2 años 1 mes de edad procedente de Salaverry, Trujillo; nacido a término, sin complicaciones, con vacunación completa. Hacinamiento y crían un gato que no posee vacunas. Presenta nueve días de enfermedad. 7 horas antes del ingreso, madre percibe que paciente presenta una tumoración submandibular dolorosa a la palpación, acompañada de fiebre de 39,2°C (T° axilar) por lo que acude al Centro de Salud de Salaverry donde le indican dicloxacilina 18 mg/kg/día c/6h VO, dexametasona 0.3 mg/kg/día c/12h IM, ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/8h VO (T°>39°C). No se le administra dicloxacilina, y es referido a este nosocomio.En el servicio de emergencia del HBT ingresa con signos vitales estables. Llegó en regular estado de salud, despierto, irritable, hidratado, posición indiferente, regular estado de nutrición. Al examen físico presentó tumoración submandibular semisólida, móvil, dolorosa a la palpación de aproximadamente 6x7 cm. Le indican oxacilina 50 mg/kg/día c/6h EV, paracetamol 8ml jarabe PRN T°≥ 38,5°C. Ingresa al servicio de Pediatría del HBT ese mismo día. Se planteó plan terapéutico, el cuál cumplió y finalizó. Actualmente la madre refiere haber disminuido el tamaño de la tumoración submandibular, no presenta dolor a la palpación ni deglución y presenta mejoría del apetito y ausencia de fiebre.Al examen físico se encontró: Tº: 36.6ºC oral, FR: 44 rpm, FC: 120 lpm, SatO2: 99%, Peso: 11.5 kg, longitud: 82cm. Faringe eritematosa. A la palpación se encontró gánglio submandibular derecho hipertrófico, móvil, semisólidas, no lobulado, de aproximadamente 2x1 cm, sin dolor a la palpación, no dolor al deglutir alimentos, de temperatura similar a la del cuerpo.

IV. PROBLEMAS DE SALUD, HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS, PLAN DIAGNÓSTICO Y PLAN TERAPEÚTICO

P1. Adenitis de glándula submaxilar derecha

H1. Adenitis por S.aureus. / S. pyogenes

-Adenopatías constituye uno de los motivos de consulta más frecuente en pediatría.-Hasta el 44% de los niños menores a 5 años que acuden a la consulta médica presentan linfadenopatías, porcentaje que asciende al 64% cuando acuden por alguna enfermedad.-Más del 80% de los casos de adenitis cervical unilateral de debe a S.vaureus y S. pyogenes.-El cuadro clínico se inicia con fiebre acompañado de tumoración evidente de ganglio submaxilar derecho, acompañado de dolor a la palpación, no sujeto a planos profundos ni a la piel, bien delimitado.-En niños menores de 3 años es secundario principalmente a infecciones de vías aéreo digestivas, en el examen físico se observa faringe con signos de flogosis, lo cual sería sugestivo de causar un aumento de la proliferación de las células del tejido linfático en respuesta a esta infección.-Responde al tratamiento antibacteriano.

Plan Diagnóstico:El diagnóstico es clínico, aunque se pueden pedir otros exámenes en casos de dudas diagnósticas.

-Hemograma -Hemocultivo -Serología: toxoplasma, CMV, VEB, hepatitis, considerar VIH, lúes, borrelia -Mantoux Frotis faríngeo: faringitis exudativa Punción aspiración con aguja fina (PAAF): es sencilla y poco molesta, pero

pocas veces permite establecer el diagnóstico de certeza y con frecuencia lo retrasa de forma peligrosa, ya que muchos diagnósticos precisan de más tejido que el obtenido por punción, y cuando aportan datos, en general no evitan la punción. A veces provoca trayectos fistulosos.

Plan terapéutico: Tratamiento antibiótico cubriendo S.aureus. Y S. pyogenes

1) Fármaco de elección: oxacilina (50-75mg/kg/día en 3 o 4 dosis) o amoxicilina clavulánico (40 mg/kg/día en 3 dosis)

2) El tratamiento antibiótico debe mantenerse de 10 – 14 días3) En caso que no mejora pasadas 48 horas de iniciado el tratamiento, se

recomienda realizar una ecografía, para descartar la presencia de abscesificación.

Prevención:

-Mantener un ambiente limpio, libre de contaminación (humo de tabaco, esmog o contaminación domiciliaria). -Evitar la exposición al frío. -Evitar el hacinamiento (contacto con enfermos). -Evitar aglomeraciones. -Ingresar a la sala cuna a la mayor edad del niño posible

H2. Enfermedad de arañazo de gato

- La enfermedad por arañazo de gato constituye una causa frecuente de linfadenopatía regional en niños y adolescentes.-Ganglios dolorosos, de un diámetro de 1 – 10 cm, pueden cursar con fiebre.-Dentro de los factores de riesgo : haber sido arañado, mordido o lamido por un gato.

Diagnóstico:-Cultivo de material del ganglio: Bartonella henselae-Serología-Punción aspiración con aguja fina (PAAF): es sencilla y poco molesta, pero pocas veces permite establecer el diagnóstico de certeza y con frecuencia lo retrasa de forma peligrosa, ya que muchos diagnósticos precisan de más tejido que el obtenido por punción, y cuando aportan datos, en general no evitan la punción. A veces provoca trayectos fistulosos.

**El diagnóstico de la enfermedad se establecía en presencia de 3 de los siguientes criterios: 1. Antecedentes de contacto previo con gatos y presencia de una lesión dérmica u ocular. 2. Prueba cutánea para EAG positiva.3. Exclusión de otras causas frecuentes de adenopatías (toxoplasmosis, tuberculosis, brucelosis, mononucleosis y enfermedades malignas)4. Biopsia de ganglio con histología característica.

Actualmente en pacientes cuyo cuadro clinicoepidemiológico nos sugiera este proceso es posible realizar un diagnóstico más rápido mediante la utilización de pruebas serológicas, como son las técnicas de inmunofluorescencia indirecta y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección del DNA de la Bartonella, técnicas que por su alto costo no están disponibles en todos los centros hospitalarios.

Tratamiento: Tiende a la resolución espontánea. En caso de evolución tórpida se trata con

azitromizina 10mg/kg/día 5 días. Los macrólidos, rifampicina, gentamicina, ciprofloxacino y las sulfas son los

antibióticos utilizados con mayor frecuencia

Prevención:-Vacunar al gato, si se quiere tener como mascota-Evitar el contacto de niños con estos animales.

A. DETERMINACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO:- Hacinamiento- Pobreza

- Bajo nivel de escolaridad de los padres- Déficit de verduras en la dieta

B. DETERMINACIÓN DE LOS FACTORES PROTECTORES:- Lactancia materna hasta el año de edad- Vacunas completas- Presencia de ambos padres en el hogar- Madre cuidadora por 24h - Madre preocupada por la salud de su hijo

C. ANALISIS NUTRICIONAL

APORTE CALÓRICO PROTEICO

Kilocalorías de ingesta: 969.1 kcal/día

Kilocalorías requeridas: 943.5 kcal/día

DISTRIBUCIÓN CALÓRICA RANGO NORMAL

Proteínas: 12.69% 10-15%

Grasas: 24.56% 30-35%

Carbohidratos: 51.44% 50-60%

APORTE DE MICRONUTRIENTES

Calcio: 463.5 mg 500 mg/día

Fosforo: 742.75 mg 460 mg /día

Zinc: 3.28 mg 3 mg/día

Hierro: 5.49 mg 7 mg/día

Vitamina C: 38.25 ug 20 ug/día

CONCLUSIÓN:

El aporte calórico de la ingesta cubre los requerimientos calóricos del niño, asimismo su distribución calórica de proteínas, grasas y carbohidratos es adecuada. El aporte de micronutrientes se encuentra dentro del rango normal, teniendo que hacerse hincapié en el aumento de consumo de alimentos que contengan calcio y hierro.

RECOMENDACIONES:

Continuar con la dieta y la cantidad de alimentos en cada comida del día dada al niño, tratando de no incrementar el consumo de kcal.

Aumentar el consumo racionalizado de carnes rojas e incentivar el consumo de pesca-do.

Promover la ingesta de verduras, con lo cual se aumentará el consumo de fibra y mejo-rará el tránsito intestinal.

Racionalizar los alimentos en 5 momentos del día en pequeñas cantidades.

Evitar la ingesta de alimentos acompañado de algún agente distractor como la tv.

Ofrecer alimentos nuevos sin forzar al niño a probarlos. Puede llevar entre 10 y 20 ve-ces hasta que el niño acepte un nuevo alimento. Debe tener paciencia.

Los alimentos deberán ser cortados en trozos pequeños con el fin de que el niño los pueda tomar con la mano. Evitar alimentos que no pueda masticar o tragar.

Emplear platos y cubiertos resistentes y de fácil manejo para el niño.

Permitir que el niño utilice el tacto, la vista, el olfato y el gusto, para identificar los ali-mentos.

Preparar los alimentos sin exceso de condimentos.

La presentación de los alimentos deberá ser atractiva, combinando colores, formas, sa-bores y texturas.

Involucrar al niño en la preparación de los alimentos, al igual que en las actividades co-tidianas (poner y quitar la mesa, lavar los trastes, etc.).

Fijar reglas de comportamiento en la mesa.

Crear un ambiente agradable y tranquilo, que invite a la convivencia familiar.

El apetito del niño en esta edad varía de un día a otro, por lo que no se deberá forzar al niño a comer cuando éste no tenga hambre.

D. ANALISIS DE CRECIMIENTO

DATOS EN ACTUALIDADPeso: 11.5 kg Longitud: 83 cmPC: 48 cm Edad: 2 años 1 mes

INDICES ANTROPOMÉTRICOS

P/T: Percentil 62,7, z score: +0.32 Peso para su talla normal

P/E: Percentil 24.4, z score: -0.69 Peso para su edad normal

T/E: Percentil 4.3, z score: -1.72 Talla para su edad normal

PC/E: Percentil 37.3, z score: -0.32 Perímetro cefálico normal para edad.

CONCLUSION: Según la Clasificación de WATERLOW:% de la mediana de P/T: 104% NORMAL% de la mediana de T/E: 94.31% BAJO

Por lo tanto:: Paciente DESNUTRIDO CRÓNICO LEVE

Al ver que su dieta actual es la adecuada para su requerimiento calórico, recomendamos continuar con la dieta y no descuidarla conforme pase el tiempo, esto debido a que se evidencia una talla baja en 0.69% de lo normal para la edad del niño.

E. ANALISIS DEL DESARROLLO

Paciente está dentro del desarrollo normal al cumplir con las características propias de su edadSe utilizó el Test de DENVER II y el Test Peruano

F. REQUERIMIENTO DE AGUA Y ELECTROLITOS Requerimiento de agua:

o Método de las calorías basalesPor cada 1100 kcal 1000- 1200 ml agua:: AGUA: 860-1030ml /día

o Método de Hollidey SegarPESO: 11.5 kg:: AGUA: 1075 ml/día

o Método de superficie corporalSC: 0.52 m2::AGUA: 783 ml/día

Requerimiento de sodio32.25 mEq/día

Requerimiento de potasio21.5 mEq/día

Requerimiento de cloro21.5 mEq/día

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Adenitis cervical. F. Baquero Artigao, T. del Rosal Rabes, M.J. García Miguel. Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid.

2) Adenopatías cervicales en niños. Neck´s adenopathies in children Gloria Paredes Guerra. Fernando Huerta Mesones. Jenny Gerónimo Meza. Mónica Oscanoa Gutiérrez. Ciro Liberato Ramón. Rev. peru. Pediatr. 62 (1) 2009

3) Manejo de las adenopatías en Pediatría J.L. Santos Pérez, R. Hoyos Gurrea. Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunodeficiencias. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

4) LVAREZ CARO, Francisco et al. Adenopatías en pediatría. Arch. argent. pediatr., Buenos Aires, v. 105, n. 4, agosto 2007 .

5) Adenomegalias en niños. Normas de diagnóstico y tratamiento Comité de Hematología*. Arch.argent.pediatr 2003; 101(3)

6)  Tordecilla J, Joannon P, Montenegro B. Adenopatías en la infancia. Rev Ped Elec 2005; 2(2).

7) ALVAREZ LAM, Ileana; PONCE BITTAR, Jorge; SILVA, Roberto. Enfermedad por arañazo de gato: Presentación de un caso. Rev Cubana Pediatr, Ciudad de la Habana, v. 75, n. 4, dic. 2003 .

8) M. Cruz. Nuevo tratado de Pediatria. 10ma edición. España Madrid 20119) ENNyS. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de resultados.

Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación. Buenos Aires; 200610) Meneghello J. Fanta E. Rosselet J. Pediatría 5º Ed. Editorial Santiago de Chile.

Editorial Mediterráneo, 2002.11) Behrman R.E, Kliegman RM, Jonson HB. Nelson Tratado de Pediatría. 18º edición.

España. Ed. El Sevier. 2009

“

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA

PEDIATRIA I

EXAMEN SEGUNDA UNIDAD

HISTORIA CLINICA

ALUMNA:

CRYSTEL YASMIN PRETELL VARGAS

DOCENTE: DRA. JANETH D’ANGLES

AÑO ACADEMICO: 5° AÑO

TRUJILLO – PERÚ

2014