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8/17/2019 Formato de Aplicacion Atuallizadov2

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VisionarisPremio UBS al Emprendedor Social

Decimotercera Edición, México 2016

Para ser llenado por UBS:

Fecha de recepción:

Solicitud de Candidatura

Importante

El documento deberá ser preparado en Adobe Acrobat PDF y no deberá tener una extensión mayor a 16 páginas. Elcandidato debe responder a todas las preguntas en la solicitud, y es recomendado responder en una manera sucintapero completa . Las solicitudes deberán ser enviadas por correo electrónico a la dirección [email protected] hasta el15 de abril de 2016. Los candidatos deben enviar el PDF junto con una foto adjunta al correo electrónico .

mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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Premio UBS al Emprendedor Social

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1. Criterios de Selección El tema del 2016 es "Diversificando recursos". La convocatoria para presentar candidaturas para el Premio Visionaris estádirigida a los miembros de la red de emprendedores sociales de Ashoka ( fellows ) así como a otros emprendedores socialesque no sean miembros de la red de Ashoka. Es muy importante que los candidatos lean las reglas en su totalidad antes de

completar este formulario.

Los candidatos serán evaluados sobre la base de los siguientes criterios:• ¿Ha logrado la organización un claro impacto social en sus actividades?• ¿Se ha logrado diversificar los ingresos de la organización, utilizando mecanismos innovadores de recaudación de fondos y

de financiación?• ¿Cuenta la organización con una estructura financiera sólida?• ¿Cómo se va a beneficiar el emprendedor social con el premio?

Adicionalmente, sólo los candidatos que trabajen a tiempo completo en sus iniciativas o causas y que hayan trabajado enellas al menos desde el 1 de enero de 2014 pueden participar. Además, estos emprendimientos deberán estar ya operando.

2. Informaciones personales

Nombre completo:

Domicilio particular:

Ciudad: Estado o provincia: Código postal:

País: Teléfono: Teléfono celular:

E-mail: Skype:

Lugar y fecha de nacimiento:

Nacionalidad: Estado civil:

Educación:

¿Se considera usted una persona creativa? ¿En qué áreas?

¿Qué idiomas habla de manera fluida?


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3. Datos de la Organización

Nombre de la organización:

Dirección:

Ciudad: Estado o provincia: Código postal:

País: Teléfonos:

E-mail: Página Web:

Dirección de preferencia para el contacto (marque con una X) : Particular Organización

¿Desde qué año se encuentra operando la organización?

¿Desde qué año se encuentra trabajando en ella?

¿Trabaja a tiempo completo en la organización?

¿Cuál es la naturaleza jurídica de la organización?

Brevemente, ¿a qué se dedica su organización? (50 palabras o menos)


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4. Modelo de Intervención e Impacto Social*Máximo de 300 palabras por pregunta

¿Cuál es el problema que se está intentando resolver? ¿Cuál es el contexto social y político en el que se encuentra esteproblema? ¿Cuál es su público objetivo, la magnitud de la población afectada por este fenómeno o el tamaño del mercadoobjetivo (estadísticas del país)?

¿Cuál es el impacto social de su modelo de intervención? ¿Cuántas personas se han visto beneficiadas desde la puesta enmarcha del mismo?


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¿Cuáles son los cambios en las personas y/o en la sociedad que se están alcanzando a través de esta estrategia de trabajo?

¿De qué manera es innovador su modelo de intervención? Explique detalladamente.


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¿Hasta qué punto le ha permitido su idea servir a poblaciones o segmentos tradicionalmente desatendidos por lasautoridades -tanto locales como centrales-, el sector privado y ONGs? ¿Cuáles son las alternativas al modelo de suorganización? ¿Cuál es su ventaja?

5. Diversificando ingresos, innovando financiación*Máximo de 300 palabras por pregunta

¿Cuál es el caso más innovador de captación de recursos que se ha implementado? ¿Cuánto representó éste del total de losingresos? Describa brevemente


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¿Está llevando a cabo la organización una estrategia venta de productos o servicios como parte de su modelo de operación?¿En qué consiste ella?

¿Ha participado la organización en modelos de crowdfunding (financiación colectiva a través del internet)?


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¿Se han diseñado mecanismos que permiten financiación a través de garantías, deuda o participación patrimonial por partede inversores?

¿Cómo está conformada su estructura de captación de recursos o de financiación? ¿Existe un departamento específico?¿Cuál es el perfil de los profesionales que trabajan en ella?


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¿Existe una estrategia para diversificar las fuentes de ingresos de la organización a largo plazo? ¿Qué medidas se hanadoptado para implementarla?


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6. Dimensión Económico-Financiera*Máximo 300 palabras por pregunta

Finanzas* (MXM) 2014 2015 2 16e 2 17e

Ingresos

Gastos

Ingresos Netos

*En miles (000) de MXM

Fuentes de financiamiento durante 2015:

Fuente Cantidad (MXM) Porcentaje (%)Empresas $ %

Donantes particulares/individuos $ %

Fundaciones internacionales $ %

Fundaciones nacionales $ %

Campañas (eventos, etc.) $ %

Generación de ingresos (venta de productos o servicios, otros) $ %

Fondos gubernamentales $ %

Inversionistas $ %Otros (favor precisar) $ %

Ingresos total 2015 $ 100%

Fuentes de financiamiento durante 2014:

Fuente Cantidad (MXM) Porcentaje (%)

Empresas $ %

Donantes particulares/individuos $ %

Fundaciones internacionales $ %Fundaciones nacionales $ %

Campañas (eventos, etc.) $ %

Generación de ingresos (venta de productos o servicios, otros) $ %

Fondos gubernamentales $ %

Inversionistas $ %

Otros (favor precisar) $ %

Ingresos total 2014 $ 100%


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En el caso de que se haya dado un cambio significativo de presupuesto de un año a otro, ¿podría indicar las causas de estavariación?

¿Su organización capta recursos en especie? ¿Podría detallar y valuar los recursos en especie más importantes recibidos en el2015?


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¿Cómo es la gestión financiera de su organización? ¿Hay un profesional/equipo único para esto? ¿Sus cuentas sonauditadas?


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7. Capacidad de Aprovechamiento do Visionaris * Máximo 300 palabras

En caso de resultar ganador, ¿de qué manera contribuiría el aporte económico de Visionaris a potencializar el impacto socialde su iniciativa? De igual manera, ¿cómo utilizaría esos recursos en caso de ser uno de los tres finalistas? ¿En qué áreas seinvertiría dicho dinero? Si ha recibido premios económicos en el pasado, por favor mencione en qué se utilizaron esosdineros y cómo ayudaron ellos a incrementar el impacto social de su modelo de intervención.


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8. Historia personal* Máximo 300 palabras por pregunta

Señale cuáles han sido las experiencias más importantes de su vida personal, desde su juventud, que han contribuido a sutrabajo en este campo en particular y al desarrollo de su idea. Incluya las experiencias familiares, laborales y comunitarias ymencione los nombres de las personas que han tenido mayor influencia en usted y su trabajo.

¿Cuál ha sido el mayor problema al que se ha enfrentado en su organización? ¿Cuáles fueron sus causas y cómo fueresuelto?


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9. Referencias

Indique los datos de dos personas que puedan proporcionarnos información sobre su organización.

A. Nombre:

Organización: Puesto:

Dirección oficina:

Teléfono: Fax: E-mail:

B. Nombre:

Organización: Puesto:

Dirección oficina:

Teléfono: Fax: E-mail:

10. Material Adicional

En caso de que lo considere necesario, incluya cualquier otro material en el cual se lo vea o se lo describa trabajando en suproyecto. Si usted tiene un manual de operaciones, de sistematización de procesos y/o informe 2014 de actividades, porfavor envíenos los documentos por correo electrónico.


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11. Información Adicional

En caso de que lo considere necesario, agregue aquí cualquier otra información.

Nombre: Firma

Fecha Ciudad y país:

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