8/17/2019 Formato Historia Clinica Practica Medicina Interna

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Historia clínica

Nombre: Nelson Inostroza

Edad: 67 años

RUT: 5.760.906-0 

Procedencia: Parral

Ocupación: Jubilado / agricultor

Fecha de ingreso: 27/09/2014 

Motivo de consulta: Disnea

 Anamnesis próxima:

Paciente masculino de 67 años con antecedentes mórbidos de EPOC hace 13 años entratamiento con Salbutamol, Bromuro de ipatropio, prednisona y montelukast, usuario de

oxigeno domiciliario nocturno (hace 5 años), con antecedentes de ortopnea ( 3 almohadas

hace 7 años) y reiteradas hospitalizaciones, por cuadros respiratorios, ingresa al servicio de

medicina , hace 3 días por exacerbación de su disnea basal (evoluciono de CF III a IV en 1 día)

asociado a sensación febril, disnea paroxística nocturna , dolor torácico opresivo difuso EVA

2/10 sin irradiación u otra característica , diaforesis, tos seca sin expectoración, menciona

presentar edema de extremidades inferiores, por lo que se decide hospitalizar para

observación y tratamiento en servicio de medicina.

Sergio Fierro Ramirez

Alumno Medicina Nivel 600

Practica Medicina Interna

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 Anamnesis remota:

1) Mórbidos:

Enfermedades previas o actuales: EPOC hace 13 años 

Hospitalizaciones: ultimas 2 11/03/14, 16/06/14 por exacerbación de EPOC  

 Antecedentes quirúrgicos: Negativo 

 Antecedentes venéreos: HTA - , DM -, TBC - , Obesidad + 

2) Hábitos:

Tabaquismo: 30 paquetes/años , durante 25 años ( no fuma hace 13 años)  

 Alcohol: Ocasional Drogas: Negativo 

Hábitos alimentarios: 3 veces al día  Ingesta de agua: 1 litro diario 

Habito miccional: 2 x dia , 2 x noche Habito evacuación intestinal: 2 x dia 

Deportes: No 

3)  Medicamentos: Salbutamol, bromuro de ipatropio, prednisona, montelukast, O2

domiciliario

4) 

 Alergias: No 

5) 

Inmunizaciones: al día 

6)  Antecedentes familiares:

Padre: -------------- Madre: DM 

Hermanos: asma  Hijos: 7

7)  Antecedentes sociales y ocupacional:

Vive con: Esposa , hija y nieta  Servicios básicos: completos 

Cocina y calefacción: gas Naturaleza del empleo: Jubilado 

Examen físico general:

  Posición: Fowler 45º

  Marcha o de ambulación: No evaluado 

 

Facie: Blue Bloater

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  Estado de consciencia: CLOTE . Glasgow:15/15

  Constitución: endomorfomorfo  peso:104 kg/talla:162cm  IMC=39.6

 

Piel: Color: normal/ Temperatura: Normal/ turgor, elasticidad y untuosidad: disminuida/

humedad: piel seca/ Lesiones: equimosis extremidades inferiores.

  Fanereos: Pelo y vellos: normal/ uñas: acropaquia y onicomicosis (extremidades

inferiores)/ Llene capila: 2 segundos (normal)  Linfaticos: sin adenopatías

  Pulso: FC: 76 x minuto/ ritmo y forma: regular/ amplitud: aumentada/ PULSO VENOSO:

yugulares planas 

  Respiración: FR: 18 x minuto diafragmática/ amplitud y ritmo: aumentadas

  Presión arterial : 141/86 mmHg

  Temperatura: 36,4 ºC  

Examen físico segmentario:CABEZA: Normo céfalo Ojos: Pupilas isocoricas reactivas a la luz. Conjuntiva palpebral pálida.

Escleras sucias, dentadura incompleta, lengua limpia, resto no característico

CUELLO: glándula tiroides de tamaño y consistencia normal, Sin adenopatías palpables

Yugulares planas, no se auscultan soplos carotideos

TORAX: En tonel, sin adenopatías axilares 

PULMONAR: inspección: expansión y elasticidad pulmonar disminuida. Percusión: normal

Palpación: VV: normales. Auscultación: MP: presente globalmente disminuido, sibilancias

espiratorias e inspiratorias generalizadas. crepitos bibasales 

CARDIACO: Ritmo Regular en 2 tiempos, sin soplos, choque de la punta negativo 

 ABDOMEN: configuración globosa, presencia de hernia umbilical y circulación colateral

Palpación: Abdomen distendido, poco depresible e indoloro, sin masas palpables, RHA (+),

 proyección hepática 3 cm bajo reborde costal.

resto no característico 

EXTREMIDADES:

Superiores: Normales y simétricas, sin limitaciones de movimiento

Inferiores : Normales y simétricas, sin limitaciones de movimiento, edema maleolar bilateral

(+), signo de Godet (+), Onicomicosis en ambos pies , equimosis bilateral en tibia

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Examen neurológico: No característico

Examen Articular : No característico

Diagnostico (s) sindromatico (s):

Insuficiencia Respiratoria crónica re-agudizada

Diagnostico (s) basal (es):

1- EPOC Exacerbado

2- EPOC

3- Cor Pulmonar

4- Usuario de O2 domiciliario

Exámenes:

1-Hemograma: VCM 95.3

segmentados 78

2- Electrolitos plasmáticos: No alterados

3- PCR: 21.09

4- Creatinina : dentro de valores normales

VFG 114

5- Nitrógeno ureico : dentro de los valores normales

6- Radiografía de Tórax: ensanchamiento peri-Bronquial, cardiomegalia, dilatación ventrículo

derecho

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7- Electrocardiograma : Hipertrofia Ventrículo Derecho

8- Eco cardiograma: insuficiencia tricuspidea , dilatación del ventrículo derecho

Manejo y tratamiento:

Reposo: Relativo, fowler 45º 

Régimen :Liviano

Oxigenoterapia: O2 para saturar sobre 90º, con naricera 3 L/min , sumado a oxigenación domiciliaria indicada

Suero: 1000 cc Suero fiosiologico

Ceftriaxona 2 gr/dia por 10 días

Claritromicina 500 gr cada 12 hrs por 10 días

Cortisol 100 mg cada 8 horas

Brexotide 2 puff cada 12 horas

Aerotrop 2 puff cada 4 horas

salbutamol 2 puff cada 4 horas

kinesioterapia respiratoria 2 veces al día