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Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.

DECLARACIN JURADADE VIDA DEL CANDIDATO

I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO

Distrito:Casero: Provincia:

Centro Poblado:

Casero: Distrito:

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato

Firma candidatoHuella dactilar(ndice derecho)

Firma y sello del personero acreditado

Da Mes Ao

Alcalde Regidor

4. Apellido paterno 5. Apellido materno 6. Nombres

3. Lugar al que postula:

7. Sexo: Femenino Masculino

1. Organizacin poltica:

2. Cargo al que postula:

Centro Poblado Distrito:

8. Documento de Identidad (DNI):9. Nmero de Celular:

10. Lugar de nacimiento: 11. Fecha de nacimiento:

12. Lugar de residencia/domicilio:

13. Tiempo de residencia: